IL — Polypes mous

Les polypes mous du rectum sont loin d'être aussi rares que lescorps fibreux. Cesont de petites tumeurs, très-vascolaires et par conséquent très-rouges, dont la surface quelquefois lisse est le plus souvent inégale et mamelonnée. Aussi, au point de vue de la forme, du volume, de la coloration, ont-elles été comparées tantôt à une fraise, tantôt à une cerise, tantôt à une framboise. Ces variations dans Taspect extérieur ne correspondent cependant pas toujours kdes différences de structure, quoique au point de vue histolopqueil y ait lieu peut-être de distinguer certaines variétés ; dles dépendent le plus souvent de Vélat vasculaire de la

* OnlitàU page 498 des Bulletinsde la Société anatomique de Paru ^ IWï, les lignes suivantes, que je crois devoir citer, car elles démontrent b curabilité radicale des polypes fibreux du rectum :

< M. Houel : Velpeau regardait les fibromes du rectum comme rares ; je ï**» uiistë, ii y a quinze ans environ, dans Textirpalion d'un fibrome du '^ctem chez une dame de trente-trois ans, at{iourd'hui vivante et bien 9^ic de sa tumeur. Celle-ci avait le volume d une des plus grosses ^""BKOtei (1 api, elle occasionnait d'abondantes hémorrhagies. »

tumeur dont les vaisseaux contiennent une quantité de sang plus ou moins considérable suivant l'état de plénitude ou de vacuité du rectum, suivant le plus ou moins d'énergie de ses contractions.

Le pédicule des polypes mous s'insère le plus souvent à la partie postérieure presque toujours à peu de distance de l'anus. On a pourtant observé des pédicules implantés à sept ou huit pouces au-dessus du sphincter et je puis rappeler en passant qu'il se développe parfois des polypes dans toute la longueur du gros intestin, même jusque dans le cœcum non loin delà valvule iléo-csBcale.

Le pédicule n'est pas non plus toujours en rapport, au point de vue du volume, avec la tumeur ; il est d'ordinaire gros et court, on ne voit pas, comme lorsqu'il s'agit de corps fibreux, une masse très -volumineuse suspendue à un cordon très-long et très-grêle. C'est qu'ici encore le pédicule se forme par traction ; mais comme la tumeur est molle et compressible, cette traction est presque nulle et le polype échappe à ces efforts expulsifs qui trouvent au contraire un point d*appui si solide sur les corps fibreux. Cependimt il n'est pas absolument rare de rencontrer des polypes moas appendus à des pédicules longs et grêles dont la rupture spontanée a été notée dans plusieurs observations ; il a même été dit que certaines hémorrhagies rectales» considérées comme essentielles en raison de leur disparition spontanée, ne devaient être que le symptôme de ces polypes qui, après avoir échappé à l'exploration digitale, auraient étééliminés naturellement au moment des selles et k Tinsu des malades.

Nous devons, pour être complet, citer la possibilité de Fexistence d'un pédicule double (Smith est, je crois, k seul à avoir observé cette disposition). Quant aux pédicules ramifiés, ils n'appartiennent pas aux tumeurs dont il s'agit

ici, mais bien aux papillomes dont il sera question dans un autre chapitre.

Quels que soient du reste le volume, la forme, la longueur du pédicule, il ne faut pas oublier qu'il contient les vaisseaux nourriciers de la tumeur, c'est-à-dire, en général, une artère et deux veines satellites, quelquefois deux artères et un plexus veineux important, que si le polype est gros, ces vaisseaux ont un calibre considérable, et que par conséquent ils peuvent donner lieu à des hémorrbagies'sérieuises.

Nous avons dit au commencement de ce chapitre que les polypes du rectum étaient tous formés par l'hypertrophie des éléments de la muqueuse rectale. Lorsque, il y a quelques années, parurent les premiers travaux sur la question, ces néoplasmes étaient considérés comme de simples replis de cette muqueuse, replis étranglés œdémateux et hypertrophiés ; c'était du reste ce que les recherches cli^niques de Stoltz avaient permis de supposer a priori^ et quelques examens histologiques institués à l'époque démontrèrent que pour certains cas il avait raison. Mais, quand la fréquence des polypes muqueux de l'enfance eut été dénoncée aux hommes de l'art par les travaux de l'éminent professeur strasbourgeois S les chirurgiens livrèrent à rétude microscopique un plus grand nombre de ces tumeurs, et force fut alors d'admettre une tout autre structure.

Presque tous les polypes du rectum se développent en effet aux dépens des glandes de l'intestin. C'est ce qui ressort de la lecture des diverses analyses microscopiques que nous possédons. Malgré l'obscurité extrême de la nomen- ^ture histologique de cette époque, n'est-il pas facile de

* ^< n*ai pas cru devoir parler ici des discuâsions de priorité soulevées ^Oigoii, Bourgeois, etc... Elles ii*ont aucun intérêt, ce me semble, et ^^*^^ Sait à quoi É'en tenir aiyo'ird'hui.

reconnaître dans les descriptions publiées par Robin *, des adénomes. Il le dit du reste lui-même, la partie principale du polype est formée presque exclusivement par les foDi cules du rectum qui sont hypertrophiés, et quelques-uns sont un peu dilatés en kystes. Les deux ou trois bosselures que l'on retrouve normalement au fond des follicules de rintestin sont ici allongées et donnent à la glande Taspect d'acini à plusieurs culs-de-sac plus ou moins bien développés.

Kœberlé vers 1859^ publie l'examen histologique d'une tumeur enlevée par Stoltz. Ici encore, c'est l'hypertrophie des glandes qui est la lésion principale. Leurs orifices di-latés sont visibles même à l'œil nu à la surface du polype. Dans son épaisseur il y a des canaux mucipares dilates par du mucus transparent. En un mot, cette analyse est absolument identique à celle de Robin, sauf les termes dont s'est servi Kœberlé. Morel, à la même époque, obtint des résultats analogues en examinant un polype qui lui parut formé par Vhypertrophie des glandes de Lieberkuhn et l'hypergénèse de leurs culs-de-sac. Paget f'Sur^ica/ pathch logy) décrit aussi un polype rexîtal formé par les glandes on tubes hypertrophiées et dont quelques-unes sont remplies de mucus. Verneuil a fait également un bon nombre d'examens histologiques de polypes enlevés par lui ou ses collègues des hôpitaux de Paris. Ses résultats s'accordent assez bien avec ceux dont je viens de parler.

Enfin, je dois citer ici les observations microscopiques de Cornil ^, dans lesquelles il s'agit encore de néoplasmes* formés par des glandes en tubes énormément hypertro-

' Gazette des hôpitaux, 1852.

* Gazette médicale de Strasbourg,

^ Gazette médicale de Paris, décembre 1805, et thèse de Lfvesqie' 9 numéro 160, p. 18. Paris, 1866.

phiéesy variqueuses, à culs-de-sac multiples et venant presque toutes s'ouvrir à la surface du polype, soit isolément, soit par des ouvertures communes. Ces glandes, conservant cependant leur forme de glandes en tubes, mesuraient clans un cas 5 à 8 millimètres, en longueur, de 15 à 25 mil* limetres, en largeur, et l'hypertrophie ne portait pas seulement sur l'ensemble de la glande, mais sur tous ses élémenta. Ainsi, les cellules épithéliales cylindriques, du reste très-régulièrement disposées dans la cavité glandulaire, toutes identiques, et dans le fond des culs-de-sac et vers leurs orifices, n'avaient pas moins de 27 à 32 millimètres.

En 1871 et 1872, parurent dans les Bulletins delà Sobriété anatomique de Paris deux nouvelles observations de pcilypes du rectum avec examen histologique. Je vais en oiter ici textuellement les détails. La première a trait à un j^une garçon de douze ans. La tumeur avait la forme et l^ volume d'une cerise. (Ce polype fut extirpé à Taide d'un U noué autour de son pédicule et examiné de suite.) « Des <ïoiipes pratiquées dans toute son épaisseur montrent, au iKiilieu d'une trame grisâtre et molle, des ilôts jaunâtres et ^^ petits kystes remplis d'une matière muqueuse et demi- ^**ai8parente. Par la pression' et surtout par le raclage, on ^l>tient un suc analogue au précédent. L'examen microscopique y décèle la présence de cellules caliciformes et de S^obules arrondis et finement granulés. Sur des coupes fï'aîches, on trouve, au milieu d'un stroma embryonnaire, ^es débris de culs-de- sac tapissés d'épythélium analogue ^ celui que donne le raclage.

« La tumeur plongée dans l'alcool se durcit en quelques jours, et des coupes fines peuvent être pratiquées dans ^ute sa largeur. Ces préparations, éclaircies par la glycérine, montrent, de la façon la plus évidente, même à un feible grossissement (100 diamètres), la structure de l'adé-

nome k cellules cylindriques. Sur chaque coupe, en effet, on obsen'e un grand nombre de tubes tapissés d'épithélium caliciforme...

(( Pour ce qui est du stroma de la tumeur, en quelque endroit qu*on Texamine, il se présente sous Taspect d'un pointillé trés-uniforme, dans lequel on peut, avec de Tattention, distinguer des éléments figurés. Avec un grossissement plus fort (280 diamètres), on voit très-clairement qu'il est constitué exclusivement par des cellules sphériques, petites et finement granulées, en un mot, par des éléments embryoplastiques. Vues à ce même grossissement, les cellules caliciformes apparaissent avec des dimensions énormes et des contours très-nets.

a Après les quelques détails dans lesquels je suis entré sur la structure de ce polype, il est inutile, je crois, d'insister sur sa nature ; seul, l'épithélioma tubulé à cellules cylindriques pourrait rappeler l'adénome qui nous occupe, et encore n'a-t-il que des analogies lointaines. En effet, la disposition régulière des tubes glandulaires, l'uniformité de leur calibre, la présence de petits kystes bien limités, la forme pédiculée de la tumeur, sa délimitation aux parties superficielles, enfin l'absence complète d'adénite inguinale sufiisent à faire rejeter l'idée d'une tumeur maligne.

« Que si, d'autre part, on se rappelle la structure des culs-de-sac glandulaire de l'intestin, on verra qu*il s'agit ici d'une hypertrophie des glandes tubulées du rectum, qui. après avoir séjourné dans l'intestin, a fini par se fidre jour au dehors sous forme de tumeur pédiculée. »

Le deuxième fait a été recueilli sur un patient opéré par Verneuil à Lariboissière ; et les détails qui vont suivre ont d'autant plus de valeur qu'il s'agit d'une tumeur volumi — neuse observée chez un sujet âgé déjà de quarante-quatre? ans.

DBB POLYPKS DU RECTUM 3M

Voici dans quels termes M. Tbaon, interne du service, rendit compte à la Société anatomique de Texamen histologique de la tumeur :

c Des fragments de la tumeur sont placés successivement dans le liquide de Millier, la gomme, Talcool. Des coupes, pratiquées sur les pièces convenablement durcies, sont colorées par le picro-carminate et placées dans la glycérine ; ^es montrent les détails suivants :

<c La préparation représente un tout petit lobe : à un grossissement de 20 diamètres, on aperçoit une série de bourgeons très-déliés, se détacbant d*un centre commun. L-es bourgeons contiennent dans toute leur longueur une ou deux cavités, et dans le centre on remarque également un grand nombre d'orifices de diamètres difiërents. A un plus fort grossissement, 80 diamètres, cavités et orifices Kmt tapissés d'une rangée de cellules épithéliales calicibrmes. Le stroma paraît composé de cellules embrjonnai- 1^. A un grossissement de 250 diamètres» on peut saisir tous les détails et le développement de la tumeur. Ainsi l'on ^<St les cellules embryonnaires se disposer en groupes ar- ^Qdispour constituer un cylindre plein ; celui-ci se creuse ®n se dilatant, les cellules embryonnaires deviennent cylindriques, et enfin on saisit très-nettement-la transformation

^ ces cellules en cellules caliciformes. Le groupement de

Jeunes cellules donne lieu également à la formation de ^Aisseaux embryonnaires très-nombreux qui sillonnent ^ tumeur et se portent jusqu'à l'extrémité des bour- Seons.

t En somme, la définition anatomique du produit est facile k donner. Les cavités représentent des acini ; ceux-ci ^ dilatent quelquefois au point de représenter de petits ï^ystes. La tumeur est un adénome. Elle s'est développée ^^ dépens de la muqueuse normale par bourgeonnement;

elle conserve quelques caractères de cette moqueuse, tel est l'épithélium calidifôrme des acini ^ »

Presque tous les polypes mous du rectum sont donc des adénomes développés aux dépens des glandules de Tintastin, qu'ils soient formés par l'hypertrophie des glandes da Lieberkuhn et l'hypergénèse de leurs culs-de-sac (polypet glandulaires) ou par hypertrophie simple des follicules intestinaux (polypes folliculaires).

Les premiers sont le plus souvent isolés, les derniers le plus souvent multiples. Mon collègue A. Fochier an a enlevé plusieurs centaines ^ chez une malade âgée de dix-

^ Bulletins de la Société anatomique de Paris^ 1872.

* « Antoinette Ch., âgée de dix-huit ans, entre dans mon service à rhûfMtal de la Croix-Rousss en septembre 1873. A Vàge de doose ans, qaeSqnci mois après la première menstruation, cette jeune fille, qui aoaifrait è^ depuis quelque temps, en allant à la selle, remarqua une mane volimineu8'3 qui sortait pendant les efforts de la défécation. Depuis, à chaque noivelle selle, les excréments étaient plus ou moins ensanglantés, la tumetir lainil hernie, mais rentrait spontanément. Plus tard elle devint plus volumioMM et il fallut la réduire avec 1 1 main. La douleur et la quantité de sang péris ont augmenté progressivement... Sous cette inRuence, la menitrattioi devint très-irréguliére, la malade restait de deux à dix mois sans règks.

« A son entrée, elle présente les attributs d*une bonne constitatioo, ntii les symptômes de Tanéniie profonde des hémoirholdaires. ïm tainsv, qui fait saillie à travers Tanus par les etiforts de défécation, {irésente k volume du poing. Ce n*est qu'en essuyant les mucosités et les caillots fà la l'ecouvrent qu'on la voit constituée par la muqueuse rectale en proliysM sur les quatre cinquièmes postérieurs de la circonférence de rintestin. GsMi muqueuse est couverte de tumeurs variant du volume d^ine petita Boii A celui d*une lentille. Les plus grosses sont pyriformes, pëdiciû^es, moOfli. recouvertes d'une couche muqueuse continue, mais saignant flicils—l; leur pédicule est trés-mince et il se sectionne (acilemeni par un fll i liftture. Les plus petites sont d'autant plus sessiles qu^elles sont moins développées, et il est impossible de découvrir un point de la muqueuse qii ■> {irésente des mamelons correspondant au premier stade de développenot. Les tumeurs péd:culées sont au nombre de vingt au moins, les autrssiost bien plus nombreuses. Deux doigts introduits dans le rectum tentent fK Il muqueuse de Tintestin a subi la même dégénérescence et n*att«igMift pas la limite supérieure de cette dégénérescence. Les tumeurs sont ptai nombreuses à la paroi i>ostérieure qu*à la paroi antérieure.

« pans une première séance opératoire, voulant aTaqt tout énftr ■»

huit ans, et ayant dû dans le cours de ses opérations exciser un lambeau de muqueuse, il eut ainsi l'occasion d'étudier le développement initial de ces néoplasmes. « En faisant une coupe, dit-il, sur les plus fins bourgeonnements de la muqueuse, on s'assurait que l'élément glandulaire (la glande en tube) était bien le premier atteint par l'irritation forma- Uve, que secondairement le tissu conjonctif ou adénoïde

liémorrhagie qui aurait pu être grave dans Tétat d^anëmie de la malade,

je fis, après anesthésie, la ligature de la totalitë du prolapsus en en divisant

là Ittse en cinq pédicules par autant d'anses de fil. J'excisai la plus grande

psirtie de la tumeur et je laissai se réduire les ligatures. Les douleurs ne

/arent pas très-vives et ne durèrent qu^ jusqu'au soir. On fit des lavages

t'^icrsifs et désinfectants dans le rectum les jours suivants, et la malade,

^^«c Taide du fer et d'un bon régime, revint rapidement à un état général

^I que, six semaines après la première opération, ayant remarqué que

' ^■ttdieiDent ne donnait pas lieu à une hémorrhagie tenace, je I*endormis

^ tioQTeaa et j*arrachai avec les doigts ou des pinces à polypes tous ceux

f*>« je pus atteindre au-dessus de la bride saillinte que laissait, à la face

^^^^tèrieure du rectum, 3 centimètres au-dessus du sphincter, la ligature

te proUpaus. L'hémorrhagie fut modérée et s'arrêta rapidement sous

I ^<4iieiic6 dNm lavement avec de l'eau de Pagliari. Elle quitta Thôpital

^'^c^ semaines après, n*ayant plus de douleurs, ne faisant plus de sang,

^^ présentant au toucher quelques petites tumeurs sessiles et un aspect

^"^^melonné de la muqueuse qui faisait prévoir une prompte récidive.

«En avril lS74,elle rentre dans le service et j'arrache encore]tout ce que J^ puis saisir. Enhardi par Tinnocuité des premières opérations, je déchire ^^^ les ongles les tumeurs sessiles que je puis sentir. Suites simples. A ^^tte époque encore on ne pouvait pas atteindre, en introduisant quatre ^gts et le métacarpe dans l'anus, la limite supérieure de la dégénères- ^^ate. La bride succédant à l'excision faisait une saillie très-sensible, mais ^wift—êPt gênante pour les fonctions.

* Quelques douleurs et quelques pertes légères de sang ramènent la ^Nidê en novembre 1874. Cette fois, on atteint avec deux doigts, dans la P*>tis 11 plus profonde du rectum, une muqueuse lisse ne présentant ni Polypes, ni mamelons. Il faut connaître Texistence de la cic:i triée conserve pour en retrouver les traces. Après anesthésie j'enlève quelques tu- ^^f*n |)édiculées, je broie et j'amène par raclage avec les ongles toutes les ^VBsvrs lessiles. Suites très-simples. Lorsque la malade part dix jours 'Nsi OD sent bien quelques petites surfaces mamelonnées, mais l'état de lAisiMjQeoae rectale n'est plus la même qu'à ses précédentes sorties. De ^'^ à son entrée on pouvait constater que le développement des masses ^^"^^1^ était arrêté et c'est par prudence que j'ai engagé la malade à ^«mrdansun an. »

péri-glandulaire se mettait h s'hypertrophier, mais que néanmoins le polype glandulaire du rectum méritait bien, dans une classification histologique rigoureuse, le nom d'adénome ^ »

C'est aussi à cette variété folliculaire qu'appartiennent très -vraisemblablement certains polypes kystiques qui sont loin d*être rares. On pourrait même dire que tous les polypes folliculaires contiennent des cavités kystiques infiniment petites, susceptibles de prendre à un moment donné un volume considérable. Ce sont des follicules distendus par un liquide visqueux et transparent. Le phénomène pathologique est du reste tout à fait identique à celui dont résulte la formation des œufs de Naboth dans l'utérus.

Cependant Woodman Bathurst cite un cas de polype kystique dans lequel la cavité morbide était tapissée par* une membrane absolument identique au péritoine ; toutes» les tuniques intestinales se retrouvaient dans ses parois, d sorte qu'il y a lieu de se demander si cette tumeur ne s'étai pas formée par l'étranglement d*un prolapsus partiel d rectum. En tout cas, c'est un fait exceptionnel *.

Cette dernière observation et les faits observés jadis » que j'ai mentionnés plus haut, sont-ils dénature à noxs faire admettre la théorie proposée par M . Stoltz pour ex — pliquer la formation de ces polypes ?

On sait que cet illustre professeur, dans le premier m^ — moire qu'il publia sur la question en 1841, avança que ]0^ polypes du rectum, constitués exclusivement par la ma ^ queuse, étaient peut-être la conséquence du prolapsus 4^

* Lyon médical, t. XVIII, p. 365.

^ Citons en passant et pour mémoire une observation dn même antev {V* aurait vu dans le rectum un polype muqueux, analogue à oeoz qui, •* développent dans les fosses nasale (soft geUuinaus). D'après loi, tout poc*^ rait à croire que cette espèce anatomique n'est pas très-rare et peut au*^ contenir des kyste».

œite muqueuse. Les polypes ne seraient donc d'après cette théorie que des prolapsus partiels étranglés.

Dans son article rectum du Dictionnaire en trotte volumes^ Laugier fit justice de cette hypothèse, mais en des termes qui paraissent bien sévères en présence des sages réserves de M. Stoltz^

Il n'en est pas moins vrai que le polype muqueux se ren-

■ contre très-souvent chez les enfants qui n'ont jamais eu de

chute du rectum et que si les deux affections existent par*

fois sur un même sujet, la première est cause et non effet.

Les conséquences ordinaires de l'étranglement des tumeurs

formées par le prolapsus du rectum sont l'inflammation,

la gangrène, les malades éprouvent toujours de la douleur,

de la fièvre souvent, mais il n'y a aucun phénomène néo-

ptcuique.

Au reste, il n'est plus nécessaire aujourd'hui de démon- ^i^r l'inexactitude de cette interprétation que les recherches histologiques ont rendue insoutenable dans la plupcirtdes cas. Malheureusement, elles ne nous ont rien appris «'ir l'étiologie de l'affection qui nous occupe. Force est donc Ab suivre la méthode inductive avec toutes ses incertitudes ot d'examiner l'influence des causes dites prédisposantes. Et d'abord existe-t-il une maladie générale, une dia*

^ Voici comxnenk M. Stoltz a dû répondre aux auteurs qui, s'emparant de wt idées, If s avaient exagérées pour les combattre plus facilement.

« NtUle part je n*ai avancé que la chute du rectum est la cause principe des polypes chez les enfants, comme on me le fait dire. Après avoir ^^cUré que les circonstances qui peuvent prédisposer les enfants aux *^cit)iMaDces polypeuses du rectum sont peu appréciables, j*ai ajouté plus ^ *• • Les Cluses déterminantes ne sont pas faciles ù saisir. » A propos

^ ciQses déterminantes, je dis que la formation du polype rectal me

MU eooore probable par les chutes réitérées du rectum ou de la muqueuse

^^^^^ auxquelles peu de personnes ont échappé dans leur enfance.

^ijoBte aussi. « Il n'est guère possible de saisir la nature sur le fiit. »

^^^}tft$ médicale de Strasbourg, fi 7. 1800.)

thèse en un mot qui puisse être considérée comme une cattte de polype. Meissner a dit que la scrofule jouait un certain rôle. Les enfants scrofuleux seraient, d'après lai» prédisposés aux polypes du rectum. Les faits sont venus donner un démenti formel à cette assertion, les écrouelleux ne figurent que pour une faible proportion dans les statistiques.

Bathurst Woodman a aussi affirmé dernièrement que Tafiection polypeuse se rencontre plus fréquemment chei les enfants des arthritiques, des syphilitiques des tubercu* leux et des cancéreux. Si pour ces derniers la chose était bien démontrée, ce serait une preuve de plus en faveur de la loi de Paget sur la dégénérescence des tumeurs dans ThMdité. Mais nous n'avons sur ce pointque des données tellement incertaines que nous devons passer outre en attendant ks faits. Ce que nous savons seulement, c'est queles polypesdu rectum en général et les polypes mous en particulier sont beaucoup plus fréquents chez les jeunes sujets '• Gertaiu auteurs sont même allés jusqu'à dire que c'est presque exclusivement une affection de Tenfance. C'est qu'en eftt les premières recherches de Stoltz, de Gigon, de Bourgeois, avaient été faites presque toutes sur de petits enfants, et, d'après la plupart des statistiques, c'est surtout entre trois et quinze ans (Forget), entre dix et douze ans (Stoltz), que Tafiection s'observe. Il n'y a pourtant rien là d'abscda, puisqu'un malade de Schlegel n'avait que trois mois, cebi de Denonvillers six, et ce ne sont pas les seuls &its qie l'on puisse citer ; rappelons néanmoins que Marjolinn'aunil

i Qiraldèfl, Leçons sur Us maladies des enfants» Ghassai^iiac, Galette hebdomadaire. Les anteun du IHcHonmin encyclopédique ciienX aussi l'opinion de Bokai de PesihquI, sur cinqonlt* six mille neuf cent soix inte-dix enfants observés, aurait reoconlré vingtcinq cas de |X)Iypes du rectum.

ditron, jamais vu de polype rectal sur des enfants âgés de moins de deux ans.

a Dans la période de trois à quinze ans que nous indiqfuons, l'observation montre que c'est à partir de la quatrième année jusqu'à la huitième ou dixième que Ton rencontre le plus de polypes du rectum (M. le professeur Bach). A partir de la quinzième année, ces polypes s'observent un peu à tout âge ; il parait cependant y avoir une période où ils se présentent en plus grand nombre, c'est de trente-cinq à quarante-deux ans.

Quoi qu'il en soit, il ne faut pas oublier que chez l'adulte il y a des polypes mous du rectum, et cela plus souvent que ne s^nblent l'indiquer les chiffres que je viens de donner, puisque sur quarante cas de polype du rectum observés par Allingham, on ne compte pas moins de dix-sept sujets âgés déplus de quatorze ans.

L'influence du sexe est douteuse, nulle même, d'après Giraldès. Cependant Forget, Kronembergde Moscou, Bokai, Bourgeois, Bryant croient à la plus grande fréquence chez l'homme. 11 est vrai que ce dernier fait allusion aux adultes. Pour ce qui est des polypes mous des enfants, je crois que l'on peut répéter avec Stoltz : « A un âge aussi tendre» l'organisation ne diffère pas encore assez chez les deux sexes pour qu*elle puisse favoriser le développement de telle maladie plutôt que de telle autre. Seulement les petites filles sont en général délicates, les garçons plus disposés aux maladies irritatives, aux productions accidentelles par conséquent. »

Et encore ne faut-il pas prendre ces paroles à la lettre. Rien, en effet, n'est venu prouver que les polypes soient ^uie maladie irritative. La dysenterie, la diarrhée, même *& Vètat chronique, sont sans aucune influence. Q but donc le confesser^ nous ignorons absolument les

causes sous l'influence desquelles les polypes du rectum peuvent se développer.

Les symptômes que déterminent les polypes mous du rectum n'ont rien de bien caractéristique, et Ton pourrait leur attribuer, en grande partie, ce que nous avons énoncé au sujet des polypes durs. Un seul, en effet, est constant, c'est rhémorrhagie, et tellement constant que Ton a pu dire, non sans quelque raison, que toute perte sanguine rectale observée chez un enfant est un signe certain de polype. C*est donc un symptôme presque pathognomonique, et qui, en clinique, doit, d'autant plus attirer notre attention que c'est le seul qui puisse mettre sur la voie du diagnostic K

Au reste, presque tous les symptômes généraux ont ici pour origine l'hémorrhagie. C'est que si les pertes sanguines sont rarement assez abondantes pour mettre immédiatement en danger la vie des malades, elles se reproduisent sans cesse et l'organisme ne les peut longtemps supporter. L'anémie qui en résulte est parfois des plus graves : dyspepsie, vertiges, lypothymie. La faiblesse a été telle dans certain cas que les enfants ne pouvaient plus marcher ni même se tenir debout, et, en présence d'accidents aussi effrayants, l'attention du praticien est souvent détournée de la véritable cause du mal. Il faut donc examiner avec sdik dans quelles circonstances se produit l'hémorrhagie.

Aucuns prétendent qu'elle a toujours lieu au moment d< selles, que, par conséquent, elle a pour cause les efforts la défécation. Sans doute, c'est surtout dans ces condition^

> Les symptômes de la fissure à Vanus. cVsk-à-dire la conlractare ê\ modique du sphincter avec douleurs excessives, compliquent souvent

polypes du rectum, je dis les véritables polypes^ ceux qui ne'peoreDti

confondus avec la végétation qui côtoie en général les fissurât nmJimiDtf Et ce quMl importe de noter ici, c*est qu^il suffit en pareil cas d enlever 1«^ polype pour faire disparaître la contracture.

qu'elle s'obsenre. Les parents signalent des taches k la chemise de leurs enfants; ils ont vu, disent- ils, du sang mâle aux fèces. Mais ce sang, à quel moment a-t-il été répandu ? c'est ce qu'ils ignorent. Ëh bien I d'après un trèsremarquable travail lu par Bryant devant la Société médicale de Londres, en 1859, tantôt l'hémorrhagie est continue, tantôt elle n'a lieu que par intervalles variables et revenant sans cause appréciable, tantôt, enfin, elle est provoquée par l'expulsion des fèces. Il n'y a donc rien d'éton* nant à ce que des praticiens inexpérimentés aient pu croire, en pareil cas, à l'apparition prématurée des règles, en voyant souillé de sang le périnée de petites malades pré^ sentant d'ailleurs les apparences d'une excellente santé. L'erreur, du reste, n'a jamais été commise qu'après un examen insuffisant (observation de Stoltz et de Schneider). Il nous resterait à parler de la source de l'hémorrhagie. Est-ce la tumeur elle-même, est-ce la muqueuse sur laquelle elle s'implante qui fournit le sang ? La question est encore discutée aujourd'hui, mais ce qu'il importe de savoir, au point de vue pratique, c'est que le polype est la cause de l'hémorrhagie et que, comme pour ceux de l'utérus, en l'extirpant on fait disparaître ce symptôme.

k côté de la perte sanguine, mentionnons aussi une perte glaireuse^ aqueuse même, et qui pourrait facileineût se confondre avec les produits d'une diarrhée simple (épiphénomène fréquent des polypes du rectum). Cette perte exhale une odeur excessivement fétide, comparable à ^edes polypes utérins (Bathurst Woodman). Allingham * paiement insisté sur cette fétidité.

Cette perte est intermittente ou continue et paraît être Complètement indépendante de la défécation, mais elle ne P^^t durer longtemps sans enflammer la muqueuse rectale

^'^^LUKEK, Reclma e| Anui. 24

et déterminer une dysenterie ou tout au moins une diarrhée symptomatique dont le diagnostic est parfois des plus difficiles à établir et qui résiste à tous les e£forts de la thérapeutique, tant que sa véritable cause n'a pas été découverte.

Nous n'avons pas à insister sur le diagnostic. U est, en général, facile, malgré les écueils qui viennent d'être signalés. U suffit, en effet, au chirurgien, de se souvenir que les polypes du rectum ne sont pas très-rares et que la région doit être examinée toutes les fois -qu'il y a des symptômes généraux insolites et qui ne sauraient être rapportés à aucune lésion bien nettement définie.

Quant au diagnostic différentiel, il ne mérite guère de nous arrêter. Les polypes mous ont été confondus chez l'adulte avec des hémorrhoïdes. On comprend difficilement une pareille méprise. Elle serait à peine possible chez les enfants. Le prolapsus de la muqueuse peut aussi, dans une certaine mesure, donner le change au praticien, car alors il y a hémorrhagie comme en cas de polype, mais nous avons suffisamment insisté sur les symptômes de cette affection dans un précédent chapitre, pour qu'il soit inutile d'en parler plus longuement ici ; nous y renverrons donc le lecteur pour tout ce que nous aurions à dire sur cette conséquence fréquente des polypes du rectum. Nous pourrions aussi signaler la dysenterie, le cancer du rectoiOt les végétations, les tumeurs vasculaires et même la henû^ périnéale, qui pourraient être, à la rigueur, confondus avec j les polypes du rectum ; ce sont là des erreurs que l'on pe*^ signaler, prévoir, mais que l'on ne commettra jamais aprè* un examen consciencieux ^

^ La Gazette medi-ale de Paris, 1837, a rapporté ane observati'^ trés-curieuse de polype développé dans le colon lombaire gmuche, oonfi»'^

Traitement. — Le seul traitement rationnel est l'extirpation, cai' les symptômes que déterminent les polypes du rectum ne sont pas de nature à être palliés ; ils persisteront^ s'aggraveront même, tant que leur cause n'aura pas été supprimée; seule la possibilité d'une guérison spontanée pourrait arrêter le chirurgien ; mais tandis que l'on attendra, et l'attente sera longue parfois, les bémorrhagies épuiseront le malade, ou bien il se produira un prolapsus rectal contre lequel il faudra plus tard diriger une thérapeutique énergique. Il n'y a donc pas lieu de discuter les indications

«vec «n polype du rectum. Ce cas intéressant a été présenté à la Société de médecine de Gand par M. Meulewater.

Void robservation :

« Le nommé Zwartelée, Âgé de vingt-huit ans, cultivateur et père de famUle, haMtent le polder de Kœyvacht, entre à l'hôpital de Oand le 16 novembre 1836, se plaignant de douleurs intolérables au ventre, de ténesmes fréquents et très-douloureux chaque fois qu*il se présente à la garderobe. Une tomeur dure, de la grosseur d'un poing d*adulte, d'une couleur bleuâtre et de la forme d'un rein, franchit l'anus et rentre dans le rectum après révacuation. Voilà bientôt six mois que cette tumeur sortit pour la première fois ; mais, deux ans auparavant, Zwartelée avait souffert continuellement dans le ventre : tantôt des constipations opiniâtres, tantôt des ^rrhées rebelles le tourmentaient. 11 indiquait, depuis cette époque, un symptôme assez singulier, c'était celui d'une boule qu'il sentait rouler ?«8 le bas du dos. Aujourd'hui, il sent ce corps descendre vers l'anus et en sortir par les efforts de la défécation.

€ M. le professeur Kluyskens, en examinant cette tumeur, diagnostiqua in polype du rectum et proposa au malade de le lui enlever. Voici le procédé qn*il mit en usage. Gomme la base de la tumeur était assez large, il «mya de la détacher de la paroi intestinale au moyen du doigt indicateur : «ci se faisant sans beaucoup de peine, il continua à promener le doigt ôrculairemeDt, jusqu'à ce qu'il éprouvât de la diftlcultè par la résistance ^ présentait le pédicule de la tumeur, qui somblnit prendre racine dans b tunique musculaire de l'intestin. Ce fut alors qu'il lit appliquer une liga- ^ lor le pédicule et qu'il le divisa avec des ciseaux. S'étant assuré qu'il B*7 avait point d'hémorrhagie, il coupa les extrémités du fil â une distance ^vsnable, et Tintèstin rentra. Le malade (ùt pansé au moyen du tampon ^ dn bandage en T. La tumeur pesait cinq onces et offrait une texture

< Cinq â six heures après l'opération, le malade commença â se plaindre ^ dotdeurs abdomln-iles ; le ventre se ballonna et devint douloureux au

ni même roi)portuQité de l'opération ; l'emploi des moyens palliatifs est irrationnel ou dangereux, il ne nous reste donc qu'à rechercher le mode d'ablation qui mérite la préférence.

Nombre de procédés ont été proposés et, qui plus est, presque tous ont réussi ; c'est assez dire qu'en général la cure des polypes rectaux ne présente pas de bien sérieuses difficultés, nous allons les passer successivement en revue.

A. La ligature simple. — Conmie nous l'avons vu plus haut, les premières ablations de polype furent pratiquées

toucher ; on appliqua des fomentations ëmoliientes sur rabdomen. Le lendemain, Tétai du malade est aggravé, la face est grippée, le pouls filiforme, et une sueur froide et abondante recouvre tout le corps ; le ventre est encore plus métêorisé et plus sensible, on prescrit un lavement émollient, et, par ce moyen, il rend des matières stercoroles mêlées à des caillots ds sang exhalant une odeur insupport ible. On continue les fomentations et on donne à Tintérieur une ])otion calmante. L état de l'opéré empire de pfoi en plus, et il 8Uccom])e à si^ heures du soir, trente-six heures après Topération.

a A Tautopsie, en ouvrant la cavité abdominale, une odeur de gangrène se dégage, les gros intestins sont très-distendus de matières et on est ëtoonè de voir du sang noir et fétide ainsi que des matières stercorales épanchés dans le flanc et la fosse iliaque gauches. En continuant les investigatioDS, on est surpris de trouver Tissue i)ar laquelle ces matières sont sorties dis* le sac péritonéal, à la Hn du colon lombaire gauche, au-dessus de Toc iltaipe. G:ci constaté, il n'était plus douteux que le polype ne se fût développé eo cet encUroit ; pour s'en assurer, on enleva une partie du gros intestin, depiis le colon descendant jusqu'à Textrémité inférieure du rectum, Tanus y oooprÎR. En Tincisant longitudinalenient, nous trouvâmes cette partie renqifo d*un sang noir très-épais, exhalant une odeur semblable à celle des matièiw épanchées dans la cavité abdominale. Les caillots ayant été enlevés per des ablutions répétées, on put s'assurer du siège précis du polype, qd m trouvait fixé au-dessus de TS romaine du colon, à une profondeur de ^va^ pouces, et de Tétat de l'intestin, dont la paroi était amincie tout autour ds pédicule, ce qui explique la déchirure qu'on y a rencontrée. En deçà de It tumeur, l'intestin était épaissi et particulièrement près de Tanus, doot ^ sjihinc'.er avait l'épaisseur d'un demi-pouce.

« A l'intérieur de Tintestin il n'y avait aucune trace d'autre polype, Il partie tlu pédicule sur laquelk> la ligature fut appliquée avait une orgtni' satiou libreuee très prononcée, qui ne i)ermettait pas de sup|)06er que k polype se détachât s])onlanémenS ainsi que Portai dit Tavoirvu deux fois. >

par cette méthode. Elle consiste à étreindre le pédicule du polype à l'aide d'un fil fortement serré. La masse morbide, privée ainsi du sang que lui fournissaient les vaisseaux, doit se sphacéler et tomber au bout d'un temps plus ou moins long suivant son volume.

Quand la tumeur sort de l'anus et se présente à l'extérieur, rien de plus facile que d'en faire la ligature. Il faut cependant avoir la précaution de ne pas exercer de traction sur cette masse et surtout d'explorer auparavant le pédicule, afin de s'assurer qu'il ne renferme pas de prolongement péritonéal, de vaisseaux trop volumineux, etc., etc. Mais ce n'est pas là le cas le plus fréquent, au contraire, le chirurgien se trouve presque toujours en présence d'une tumeur cachée dans le rectum et dont il est souvent difficile d'atteindre le point d'implantation. Nous examinerons donc successivement : 1** le manuel opératoire applicable aux polypes en procidencey 2** les divers procédés à l'aide desquels le lien constricteur est porté à travers l'anus sur le pédicule des polypes.

Dans le premier cas, si le polype est petit, si le pédicule est long, il suffit de choisir un fil solide et de serrer énergiquement en évitant toutefois de sectionner instantanément. C'est un accident contre lequel il faut savoir se mettre en garde, surtout chez les enfants, car les tissus dont Is pédicule est formé sont quelquefois très- friables. Si le fi Tenait à glisser au moment où la ligature doit être ser- 1^, on le retiendrait à l'aide d'une pince pendant ce temps de l'opération au point où doit s'exercer son action. Quand lepédicnle est volumineux, la ligature en masse est contrebdiqnée, car elle pourrait être insuffisante ou exposer à dfli hémorrhagies secondaires, comme lorsqu'il s'agit du cordon dans la castration. Il faut alors, à l'exemple de Roux ^ d'Hugier, avoir recours à la ligature multiple.

Le pédicule est traversé à l'aide d'une aiguille portant un âl double, soit deux fils avec lesquels on lie ses deux moitiés, à l'aide d*une deuxième aiguille ; le pédicule du polype sera, s'il y a lieu, lié en quatre segments.

Je ne citerai ici que pour mémoire le procédé de Manec, qui, pour segmenter le pédicule des tumeurs, se servait de deux aiguilles, l'une femelle, percée d^un chas en son milieu, l'autre mâle, destinée à faire passer à travers le chas de l'aiguille femelle, préalablement enfoncée dans le pédicule, un double âl. Ce procédé a l'inconvénient d'être a$8ez compliqué et d'exiger une instrumentation spéciale.

Après que la ligature a été serrée, le polype préalablement huilé est réduit dans le rectum.

Lorsque le polype est encore dans le rectum, quelquesuns sont d'avis qu'il faut eu provoquer la procidence afin de le lier plus facilement. Kn général, il suffît pour cela d*administrer un lavement purgatif ou un léger laxatif à rintérieur lorsque la tumeur est petite. C'est un moyea qui réussira toujours ou à peu près, chez les enfants^Maii quand il échoue, est-il sans danger d exercer des iractiops sur le néoplasme avec des pinces pour Tamener au, dehors' Si le pédicule est long et grêle, s'il s'insère à peu de distance du sphincter, sur la paroi postérieure du rectiUDi rien de plus rationnel. Mais si au contraire vous voitf trouvez en présence d'un pédicule volumineux, cottA inséré en un point voisin des culs-de-sac pérîtoïiéaitff gardez-vous d'exercer la moindre violence, car, en abai»sant un pareil polype, vous abaisseriez aussi le péritoi98i et le traumatisme infligé par le lien constricteur serait d'autant plus dangereux que vous l'opéreriez sur des tissus déjà lacérés par le traumatisme de la traction. Hieax vaut donc porter ce lien sur la base de la tumeur à travers l'anus. Le malade étant couché sur le côté comme pour

>pération de la fistule à l'anus, le sphincter est dilaté à dde d'un spéculum bivalve, ou mieux avec un petit spéilum américain univalve, et une anse de fil est portée à lide du doigt au-dessus de la tumeur, puis ses deux chefs int ensuite engagés dans l'écrou d'un serre-nœuds. Jadis i se servait de celui de Levret (c'est à l'aide de cet insument que fut opéré le malade de l'observation d'Énaux), ais les instruments de Grœfe, Mayer, ou Roderic, sont un maniement plus commode. Au reste, on en a imaginé 1 grand nombre que je n'ai pas cru devoir décrire ici. dm de Mayer, qui est constitué par un chapelet de petites >ules, a l'avantage d'être parfaitement flexible. Quand les >lypes sont presque sessiles, certains auteurs ont proposé ) faire la ligature sur une épingle préalablement introdite à travers la base de la tumeur et dont l'extrémité HDtue est ensuite sectionnée à l'aide de longs ciseaux wrbes, dirigés sur la pulpe de l'index. Ce procédé n'a ig encore été mis bien souvent en usage ; il doit être urement praticable.

B. La figatio*e suivie i7nmèdiate/nent d'excision. — oor la ligature avec excision, les mêmes procédés opéitoires qui viennent d'être exposés sont applicables ; il rfflt de couper le pédicule après l'avoir lié. 11 faut cepenant se tenir en garde contre deux accidents. Le premier i*est pas impossible, quoiqu'il ne s'agisse que d'une quesm. de dextérité ; mais qu'on en soit bien prévenu, il est iMàle de couper, en même temps que le pédicule qui vient Ktre lié, la ligature elle-même, surtout si Ton n'opère pas k ciel ouvert. En second lieu, il faut savoir que si l'on coupe k pédicule trop près de la ligature, celle-ci peut glisser et tomber quelques minutes après l'opération, et alors il y a ■ne hémorrhagie secondaire d'autant plus grave que ce tera une perle interme. Si la ligature est serrée avec trop

de force, sa chute prématurée donnera lieu quelques jours après l'opération au même accident.

Lorsque le pédicule est gros et le polype procident, ce qu'il y a de plus sûr, c'est de le sectionner petit à petit en liant les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés, absolument comme lorsqu'il s'agit du cordon en cas de castration. Gensoûl se servait du fil de la ligature mise en place, nouée et serrée, pour tenir attiré au dehors le polype dont il coupait ainsi le pédicule sous ses yeux.

C. L'excision simple. — Elle se pratique en général avec des ciseaux mousses, courbés sur le plat et dirigés sur la pulpe de l'index, quand le polype n'est pas procident ; parfois le pédicule est si peu résistant qu'on le sectionne avec les ongles. S'il est court, l'opération sera singulièrement facilitée par l'application d'un spéculum.

On a donné quelque part le conseil de couper non-seulement le pédicule, mais un petit lambeau de muqueuse aa niveau de son insertion.

En pareil cas on ferait bien de suivre l'exemple de Ghassaignac et de suturer immédiatement les lèvres de la plaie * .

D. L'écrasement linéaire. — Il a été proposé parChas-

^ Voici dans quels termes Tauteur décrit le procédé qu*il a employé. Il s'agissait d\ine petite tumeur formée par des végétations vascnleases qni lui donnaient Tapparence d'une fraise. Elle était retenue par un pédicule assez volumineux. « M. Ghassaignac procède à son ablation..., il porte d*abord une ligature circulaire sur le pédicule et conduit des ciseaux cmà^ de manière à faire la section de celui-ci, inmiédiatement au-dessous de 1* ligature qui vient d'être appliquée; mais cette ligature, elle-même, qui a** servi de moyen que pour l'exécution et qui ne doit point rester en ptao^t est enlevée. On la remplace par deux points de suture entrecoupée qui b^^ destinés non plus à étreindre circulairement, mais à rapprocher l'une à» Tautre les deux lèvres de la plaie qu'a laissée l'ablation du polype... ^ 14, il y a plusieurs selles dans lesquelles on trouve une grande quantité de sang provenant des hémorrholdes. » (Traité de Vécrtisement linéaire' p. 158.)

apnac. La chaîne de Técraseur est conduite autour du [icule et graduellement serrée. Rien n'est plus simple I l'application de cet instrument quand le polype est proent, mais lorsqu'il siège à une certaine hauteur, il doit B auparavant pédiculisé à l'aide d'une ligature simple, issaignac insiste beaucoup sur cette ligature préalable, il conseille de pratiquer avec le serre-nœud de Levret, polype étant maintenu immobile à l'aide de petites pinde Museux.

Pour écraser le pédicule, Rizzoli s'est servi d'une pince oase, analogue aux clamps des chirurgiens anglais/ et pratiqué avec cet instrument l'écrasement extemporané pédicule. Gensoul employait des pinces analogues pour ever les polypes utérins.

B. U arrachemefit et la torsion, — Dans bien des cas sont d'une exécution facile et^ûre. Le polype est saisi )C des pinces à arrêt que l'on tourne entre ses doigts jus- "à ce qu'il tombe; il suffit parfois d'un très-petit nombre tours, de sorte que l'on cueille le polype comme un fruit, ir employer l'expression de Giraldès. L'arrachement iple n'est applicable que lorsque le pédicule est grêle. On irrait, à l'exemple de Richet, cautériser au fer rouge la lie qui résulte de l'opération par arrachement. Le savant olesseur de clinique mit en usage ce procédé dans un cas polypes multiples. Il se servit d'un spéculum de bois l'il retirait petit à petit à mesure qu'il avait extirpé les imeurs et desséché par le feu leurs insertions. ?• La galvanocatistie. — Elle est appelée à rendre ici ft grands services. Que l'on ait recours à la galvanocaustA thermique ou chimique, on fera bien de la combiner Q'Qloars avec l'écrasement. Le manuel opératoire sera donc

' Voj. Bulletin de thérapeutique^ t. LX, p. 178.

le même, seulement le fil constricteur servira en même temps à faire la cautérisation électrique.

G. La cautérisation. — Cette méthode irrationnelle et douloureuse a été jadis proposée et peut-être essayée (?). On comprendrait à la rigueur la ligature caustique du pédicule, mais ce n*est que dans une intelligence maladive qu'a pu naître l'idée de détruire petit à petit un polype du rectum à l'aide de substances corrosives.

H. Le clamp. — On saisit dans le mors d'un damp analogue à ceux que nous décrirons à propos des hémorrhoïdes le pédicule du polype dont on a au préalable provoqué la procidence. Les mors sont serrés, le pédicule coupé avec des ciseaux, près du clamp, mais de manière à en laisser un tronçon qui est cautérisé avec le fer rouge, jusqu'à arrêt complet de toute hémorrhagie.

I. La ligature élastique. — Nous ne possédons encore qu'un nombre trop restreint de faits pour qu'il nous soit possible de parler de l'application de la ligature élastique à la cure du polype du rectum, mais il semble a priori que ce doit être un excellent moyen.

Telles sont les méthodes proposées jusqu'ici. En est-il une qui mérite réellement la préférence dans tous les cas? Evidemment non. Ainsi, la ligature simple qui, entre les mains de Gigon, a donné des résultats excellents chez les enfants, la ligature simple a été suivie d'accidents mortels, au dire de Chassaignac, et dans d'autres circonstances a déterminé des douleurs tellement vives que l'on a dû renoncer à son usage et achever la cure par une autre méthode. L'excision simple suffit en général chez Tadulte quand il s'agit de polypes très -petits; cependant, entre les mains de Serres et de Manec, l'excision simple a été suivie d'hémorrhagies très-graves, et le même accident serait, paraît-il, arrivé à Guersant. Aussi, quoique la durée de l'opé-

ration soit quelque peu allongée par cette manœuvre, mieux vaudrait faire toujours précéder l'excision d'une ligature. C'est cette méthode du reste qui paraît applicable dans le plus grand nombre des cas. Mais il faut se souvenir que le malade doit-être condamné à un repos à peu près absolu jusqu'à la chute de cette ligature, autrement il s'exposerait aux hémorrhagies secondaires, mais surtout à l'inflammation . Allinghara a vu se former des abcès chez des patients qui ne s'étaient pas conformés assez rigoureusement à ses prescriptions sur ce point. Pendant les trois ou quatre premiers jours, l'immobilité de l'intestin sera assurée en prescrivant de larges doses d'opium ou quelque autre substance susceptible d'amener la constipation.

En pratiquant la torsion et l'arrachement, on réussira presque toujours chez les petits enfants à opérer sans hémorrhagie, mais je crois devoir proscrire l'arrachement simple. La muqueuse du rectum jouit en effet d'une trop grande mobilité, et ses adhérences sont trop faibles pour résister à une traction quelque peu énergique. Tirer avec force sur un polype du rectum ce serait s'exposer, comme Va très-bien fait remarquer M. Alphonse Guérin, à produire des déchirures ou un prolapsus. Quant à l'écrasement linéaire, il convient seulement lorsqu'il s'agit de polype volumineux, avec pédicule gros, dur et difficilement accessible. Mais, comme l'ont dit les auteurs de l'article Rectum , h Dictionnaire encyclopédique, l'écraseur est en général inutile. Ils ont même vu dans un cas le polype se détacher et rester dans les doigts de l'opérateur, tandis qu'il cherchait à passer la chaîne autour du pédicule.

L'arrachement suivi de cautérisation, tel que l'a pratiqué Richet, n'est indiqué que dans quelques circonstances exceptionnelles. Et cependant, quoi de plus rationnel que d'ar- '^r par le feu l'hémorrhagie ? C'est ce qui s'obtient par

l'application du clamp. Grâce à cet instrument, le pédicule est isolé de toutes parts, et lorsqu'après sa section il est réduit dans le rectum, il n'y a plus lieu de s'en préoccuper. Cette méthode, du reste, a donné d'excellents résultats et nous semble mériter la préférence toutes les fois que, la simple torsion paraissant insufBsante, le peu de longueur du pédicule ou son volume ne commanderont pas l'usage de l'écraseur.

DES HEMORRHOIDES 381