CHAPITRE VIII
DES HEMORRHOIDES
Sous la dénomination dWiémorrhoïdes les anciens ont iôcrit les maladies les plus diverses. Pour les uns, le mot lièmorrhoïde signifiait hémorrhagie par le rectum ^ pour I^ autres, toutes les tumeurs de l'extrémité inférieure du tabe digestif étaient des hémorrhoïdes, enfin, l'on en vint * créer une maladie hémorrhoïdale, sorte de diathèse dont les manifestations extérieures auraient pour siège la vessie', l'estomac, T utérus (il existe même des descriptions ^'hémorrhoïdes nasales et buccales) ^ 1
Aujourd'hui le mot hémorrhoïde sert à désigner une lésion nettement définie au point de vue anatomique, et totw les auteurs sont d'accord sur ce point : les hémorrhoïdes ne sorti autre chose que des varices rectales
/ Oq Hi dans Hippocrate (De Alimento liber) la phrase suivante : Bxcre- "^«per ora venarum quœ sunt in ano hémorrhoïdes vocant,
^ ^07. Cœlius et Arëtée. Trnka a aussi fait l'histoire des hémorrhoïdes **«UYettie.
* Ariitote, de Partibus animal,^ I. IL (Voyez aussi le Traité des '^^rrhoides, deMoutègre, p. 308; -- Valescus de Tarente, Phiionium P^rmaceuticum et chirurgicum, et Marc-AurèleSeverin, De recundit ï ^iVium causA^ etc.)
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OU anales. Je ferai donc grâce au lecteur d'un historique qui, pour être complet, demanderait des développements interminables et sans aucun intérêt. Que me servirait en effet d'analyser ici des observations qui se rapportent tantôt au cancer, tantôt h de simples végétations, de rappeler, des préceptes obligeant à respecter ces dernières, parce que la cautérisation des cancers a été suivie de phénomènes de généralisation? Enfin, qui aurait la patience de me lire si j'en venais à exhumer les doctrines de cette fantastique pathologie de la veine porte, malorum porta^ dont les axiomes sont formulés en termes à peine compréhensibles de nos jours, dans les écrits de Stahl, de Michel Âlberti, deXrnka et dans d'innombrables dissertations plus ou moins philosophiques, dont la simple énumération demanderait plusieurs volumes. Mais, me dira-t-on, ces dissertations, ces descriptions minutieuses, que Lepelletier de la Sarthe, a si bien analysées jadis dans sa thèse de concours ', quel a été leur point de départ? Pourquoi l'histoire des hémorrhoïdes a-t-elle été si longtemps obscure et mystérieuse, s'il ne s'agit en réalité que de simples varices du rectum. C'est qu'il en esl des hémorrhoïdes comme des varices des membres. Elles se présentent les unes et les autres sous les aspects les plus variés, seulement, quand il s'agit de ces dernières, les causes qui amènent ces modifications ppth fondes dans leur structure se développent sous nos yeui. à ciel ouvert, et nous sommes h même d'apprécier leur action dans ses moindres détails. Il n'en est plus de même quand la scène se passe dans les profondeurs du rectum, et lorsqu'un malade se présente à nous avec une tumeur dure, sclérosée, charnue ou d'une dureté ligneuse, nous
* iiepelletier (de la Sarthe), Des itémorrfiotdes cl de la chute du rectum* Thèse de coucourspour la chaire de cliuique chiinirgicale. In-4, Paris, <^
DES HÉMORRHOIDKS 383
avons peine à croire qu'il ne s'agit que d'une varice modifiée dans sa structure. Ajoutons h cela que les hémorrhoîdes prennent naissance sous l'influence des causes les plus dissemblables, si bien qu'à ce point de vue j'ai cru devoir les diviser en deux grandes catégories : l** hémorrhoîdes idiopathiques ; 2^ hémorrhoïdes symptomatiques. S'agit-il des premières, la varice rectale est, dans l'ensemble des lésions que vous aurez à combattre, la plus importante; elle est la protopathie, dirait-on en pathologie générale. Dans le second cas, au contraire, elle n'est qu'un symptôme tout à fait secondaire, qui servira à nous faire découvrir la lésion première. S'attaquer alors uniquement à la tumeur variqueuse serait une manœuvre palliative et d'une utilité des plus contestables.
s 1". —Des Hémorrheldes Idiopaihiqnes.
Stahl avait divisé les hémorrhoïdes en deux grandes classes, 'les hémorrhoïdes externes et les hémorrhoïdes internes. Cette division n'avait pas seulement pour but de faciliter la description des symptômes qui, comme nous allons le voir, varient singulièrement suivant le siège de la lésion, mais encore de séparer nettement deux affections complètement difiérentes ; pour lui, les hémorrhoïdes externes ont pour siège le système veineux sous-cutané de l'anus qui appartient à la grande circulation, tandis que l'histoire des hémorrhoïdes internes appartient tout entière à la pathologie de la veine porte ^
Cette théorie devenait inadmissible après la découverte
^ Cette théorie iresi du reste que la reproduction de celle des commeiilateors d'Hippoctate, de Heurnius, pir exemple. Ou la trouve également éz potée dans le Traité de la fistule à Vanus de Lemonier, p. 175.
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des larges et nombreuses anastomoses qui unissent les deux systèmes veineux, considérés encore du temps de Stahl comme absolument indépendants, mais sa classification a survécu aux idées qui l'avaient inspirée, car, au point de vue descriptif, elle correspond à deux groupes symptomatiques très-nettement définis. C'est donc celle que je vais suivre à Texemple de la plupart des auteurs qui ont écrit sur la question.
HÉMORRHoiDES EXTERNES. — Les hémorrhoïdes externes sont des tumeurs variqueuses situées au-dessous du sphincter de Tanus, et par conséquent sous cette portion du tégument qui limite le contour de l'orifice anal. Elles sont donc recouvertes tantôt par la muqueuse, tantôt par la peau ; leur caractère distinctif est de rester toujours au dedehors. Elles ne peuvent pas être réduites au-dessus du sphincter. C'est sans contredit une des affections les plus communes et, nous disent les spécialistes anglais, peu d'individus traversent la période moyenne de la vie sans voir se développer au pourtour de leur anus des hémorrhoïdes externes. Les sujets les plus robustes et les plus vigoureux n'y sont pas moins exposés que les individus débiles et cachectiques ; le riche et le pauvre en souffrent également, et si certaines professions sédentaires semblent théoriquement y prédisposer dans une certaine mesure, nous verrons pourtant que l'affection n'est pas moins fréquente chez ce que l'on est convenu d'appeler les classes laborieuses. Il n'est donc pas étonnant qu'une maladie aussi fréquente, aussi universelle, pourrais-je dire, ait été rattachée aux causes les plus variées et les plus disparates. Ainsi, ai chapitre de l'étiologie, nous aurions sur la fbi des auteurs à inscrire successivement: la diarrhée et la constipation, l'abus des plaisirs de la table et les privations, les marches exagérées et les professions sédentaires, etc..., les maladies
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du foie et la nature plus ou moins irritante des papiers indispensables j etc... On a parlé aussi de l'alcoolisme, du nicotisme, etc...
Il m'a semblé tout à fait inutile de discuter ce qu'il peut y avoir de fondé dans toutes ces hypothèses; quant aux causes locales qui agissent mécaniquement en apportant un obstacle à la circulation veineuse J'aurai à les étudier plus loin à propos des hémorrhoïdes internes. Au reste, quelque évidente que puisse paraître leur action, je ferai remarquer que jamais on n'a pu l'observer directement et prendre pour ainsi dire la nature sur le fait. C'est que les phéno mènes qui accompagnent les premiers stades du développement des hémorrhoïdes externes sont peu douloureux et par conséquent nous échappent. Presque toujours, quand l'homme de l'art est appelé, la tumeur est complètement formée, et il a sous les yeux l'une des deux formes suivantes : 1* une tumeur bleuâtre, d'apparence veineuse, plus ou moins dure, plus ou moins résistante, mais dont le contenu est rarement réductible ; ces tumeurs sont recouvertes par des téguments amincis qui ont toutes les apparen ces d'une muqueuse ^; 2^ une petite excroissance ou tumeur ièche ou un peu œdémateuse, recouverte par la peau, par cette peau fine et délicate qui forme les plis radiés de l'anus. U semble donc de prime abord que les premières sont situées plus profondément, mais, comme nous allons le voir ^s un instant, il n'en est rien.
' M. Qosselin a admis des hémorrhoïdes externes flasques et turgeS' ^<«.* les premières peuvent être cutanées ou muqueuses y o\x présenter '^^Dément ces deux caractères. Au point de \ue de la structure, elles "^f^ient celluleuses ou érectiles. Je n'ai pas voulu suivre celte clussilica- »>0Q, car elle semble, contrairement au but que s'est proposé son auteur, ^^*^^ à distinguer des espèces morbides là où il ne s'agit que des divers *^U tous lesquels se présente une même lésion suivant la période à "I^lle elle esl observée.
MOLLUOIK. Rectum el Auus. ^
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Au début ou plutôt lorsque le patient s'aperçoit pour la première fois de son mal, il éprouve du côté de l'anus une sensation de pesanteur extrêmement pénible, et, lorsqu'il veut se livrer à l'acte de la défécation, cette sensation devient une douleur très-aiguë. Lorsque les fèces ont été expulsées, il constate que cette douleur a pour siège une petite tumeur arrondie, lisse et dont le volume est en général celui d'un pois ou d'un haricot. Les douleurs deviennent de plus en plus intenses, le malade redoute de s'asseoir, de changer de position, et si la plupart du temps ce malaise passager est absolument apyrétique il est bon dénoter qu'il s'accompagne parfois d'une fièvre assez forte avec anorexie, frissons, etc... •
Or, voici ce qui s'observe alors à l'examen direct de la région : sur les bords de l'anus, entre ses pli» rayonnes, se voit une petite tumeur bleue ou plutôt d'une coloratiou rouge très-foncée, qui ferait croire de prime abord que la tumeur a des parois d'une minceur extrême. Elle est arrondie, globuleuse, mais adhère à l'anus par une base d'implantation large, mal définie, en un mot, on a sous les yeux une ampoule variqueuse turgescente des mieux caractérisées et dont les limites vont se perdre du côté du rectum. Cette tumeur variqueuse est ordinairement unique et siège presque toujours sur un des côtés du rectum, moins firéquemment en avant ou en arrière. Il y a souvent deux hémorrhoïdes, quelquefois même on en observe trois, mais bien plus rarement; plus rarement encore on aura sous les yeux un véritable bourrelet. Les tissus autour de la tumeur sont légèrement gonflés, rouges et sensibles au toucher. Aa bout de deux ou trois jours, la tension diminue, les douleurs cessent, les symptômes généraux disparaissent, et le malade se considère et à juste titre comme guéri. Seulement ï partir de ce jour, toutes les fois qu'il vient d'exonérer son
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intestin, il sent en s'essuyant une petite excroissance indolente dans le point où il avait tant souffert ; c'est une hémorrhoïde sèche qui a pris naissance ; souple et presque imperceptible à l'œil nu, elle a tous les caractères d'un simple repli cutané.La plupart des hémorrhoïdaires n'éprouvent qu'une fois pendant leur vie ce qui vient d'être décrit. Quand cette congestion momentanée a cessé, ils sont guéris et guéris pour toujours. Malheureusement pour un grand nombre encore il n'en est pas ainsi, et chez certains individus on voit se répéter souvent (plusieurs fois même dans Tannée chez quelques-uns) ce qui a été décrit sous le nom d'attaque d'hémorrhoïdes.
L'attaque d'hémorrhoïdes n'est que l'exagération des symptômes dont il vient d'être question. Elle débute par l'apparition d'une petite tumeur globuleuse, bleuâtre, dure, excessivement douloureuse k la pression , au plus léger frottement. 11 est quelquefois possible pendant les premières heures d'en faire rentrer le contenu dans le torrent circulatoire à l'aide de pressions méthodiques entre le pouce et l'index (manœuvre qui, disons-le en passant, est très-démonstrative, mais n'a pour le patient aucune utilité et ne lui procure même pas un soulagement passager). Les douleurs dont ces varices sont le siège ne tardent pas à déterminer des phénomènes spasmodiques, des épreintes, et ces contractions incessantes du sphincter ont pour résultat, non-seulement d'augmenter l'afflux du sang veineux dans la tumeur, mais encore de l'attirer en haut, dans l'anus. C'est surtout à ces spasmes que doivent être attribuées les atroces souffrances qui caractérisent les attaques d'hémor- ''koïdes. En effet, le malade commence-t-il à reposer après ^ô longue nuit d'insomnie, ces spasmes, dont la chaleur du ^'t exagère la fréquence et l'intensité, viennent le réveiller, *3*^ant naître dans la région des élaixements douloureux»
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et quand ils s'apaisent, ce sont des battements qui leur succèdent, battements analogues à ceux que l'on éprouve dans les doigts en cas de panaris. Le malade alors se lève, il croit avoir des matières à expulser, mais son rectum est vide et ses efforts n'aboutissent qu'à le faire souffrir davantage. La réaction générale ne se fait pas longtemps attendre, et elle est d'ordinaire assez forte : fièvre intense avec frissons, langue saburrale, inappétence, nausées, constipation, etc.
S'agit- il là d'une simple hyperhémie ou faut- il au contraire admettre une véritable fluxion pour expliquer ces phénomènes ? telle est la question que se [sont longtemps posée les hommes de l'art. Montègre l'avait tranchée en donnant des hémorrhoïdes la définition suivante : « Nous n'entendons par hémorrhoïdes qu*tme fluxion sanguine établie à V extrémité du r^ecimn ^ »
Comme il est absolument impossible de définir dans la langue scientifique moderne ce que nous devons entendre par fluxion f je considérerai jusqu'à nouvel ordre les phénomènes qui viennent d'être décrits comme des phénomènes inflammatoires, et comme tels ils peuvent se terminer pat résolution, par induration, c'est-à-dire passage à l'état chronique ou par suppuration.
A. Par résolution. — C'est ce qui a lieu le plus so'iJ' vent quand l'inflammation n'a pas été très-intense, et j^te répète, beaucoup de sujets n'éprouvent dans leur vie qu'uiï^ seule attaque d'hémorrhoïdes. La résolution peut-être complète, et alors il ne reste bientôt plus le moindre vestige d^ ia tumeur, et les parties reprennent leur aspect normal. M^'^ le plus souvent Thémorrhoïde veineuse se transforme, \^^ le fait de cette attaque, en hémorrhoïde cutanée ; leniéca-
' Traité des hJnwrrhotdes, p. î.
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nisme de cette transformaâbn n'est du reste pas difficile à analyser. Sous l'influence de l'inflammation le sang que renferme l'ampoule variqueuse turgescente se coagule : ce caillot rouge au début ne tarde pas à être en partie résorbé ; il s'organise plus tard, les parois veineuses dans lesquelles il est contenu s'épaississent tandis que les téguments qui les recouvrent s'indurent ; si le caillot se résorbe complètement les parois veineuses enflammées se réunissent, s'accolent, et au bout de quelque temps, en pratiquant une coupe de la tumeur, il serait impossible de retrouver la moindre trace du vaisseau primitivement lésé. Le sang disparaît quelquefois par un autre mécanisme : les parois amincies de l'ampoule veineuse se déchirent pendant la défécation, et le caillot est expulsé en même temps que les fèces.
C'est aux hémorrhoïdes externes ainsi desséchées par l'inflammation que les anciens auteurs donnaient le nom de marisques.
Quand l'ampoule enflammée est volumineuse, quand la masse sanguine qu'elle renferme est considérable, la coagulation du sang n'est pas toujours complète, et comme la veine variqueuse ne communique plus en ce point avec la circulation générale, il se forme un kyste sanguin. (Ces kystes quelquefois prennent plus tard un volume considérable, de beaucoup supérieur à celui de l'hémorrhoïde qui l«ur a donné naissance, de sorte qu'il est assez difficile de démontrer alors leur origine. Cruveilher cite un cas de ce genre observé par Laugier. Le kyste dont ce chirurgien pratiqua l'ablation avait le volume d'une petite pomme*.)
Témoins de la facilité avec laquelle se forment ces cavi- ^ accidentelles, les anatomistes se sont demandé si elles ^^t toujours une origine vasculaire, si toujours leurs pa-
* Anat. Path., t. If, p. 817.
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rois sont des parois veineuses modifiées. Pour expliquer ce phénomène de séquestration d'une portion du système veineux, nombre d'auteurs ont avancé que Thémorrhoïde est primitivement une varice ampullaire^ c'est-à-dire constituée par une sorte de poche communiquant par un orifice rétréci avec la veine au dépens de laquelle elle a pris naissance. (Ce serait quelque chose d'analogue à un sac d'anévrysme sacciforme.)
La forme ampullaire se rencontre en effet très-souvent sur les varices rectales, il y a parfois aussi des diverticules on doigt de gants : c'est ce qui nous explique pourquoi l'hémorrhoïde cutanée a souvent pour base une veine variqueuse, très -apparente, bleuâtre sous la peau, située plus profondément et qui se perd dans l'anus. C'est ce qui a été appelé hémorrhoïde externe mixte.
L'évolution pathologique qui vient d'être exposée n'est pas admise par tous les chirurgiens et naguère encore iL existait une école nombreuse aux yeux de laquelle l'hémor — rhoïde externe n'était pas une simple varice mais bien uui. kyste hêmatiqxie du tissu cellulaire^. Ce kyste se forme — rait par rupture vasculaire et ne serait en somme qu'un», épancheraent sanguin incomplètement résorbé^. La rapidité" avec laquelle surviennent dans certains cas les symptôi de l'attaque d'hémorrhoïde semble venir à l'appui de cettfr*^ théorie, et nous devons reconnaître avec Allingham qu< pour nombre de circonstances elle doit être vraie. Ce n'es' pas cependant que nous voulions admettre l'argumentatioi de Ashton : pour lui, les hémorrhoïdes externes ne sont pa:
' C'était la théorie adoptée par Gullen, mais sans aucune preuve anc«' tomique à Tappui. Au commencement de ce siècle, Delarroque J« soutiis^ aussi à Texclusion de toute autre dans son Traité des hémorrhoïdes {i^xn*
* Cbaussier déjà comparait aux bosses sanguines les tumeurs ^i ooosU' tuent les hémorrhoïdes externes.
DES HÂMORRHOIDES 39!
des varices parce qu'elles sont susceptibles de disparaître spontanément, et les veines, dit-il, n'ont pas la propriété de revenir sur elles-mêmes quand elles ont été dilatées, même très-légèrement. Or, il s'agit comme nous l'avons vu, non d'une simple dilatation, mais bien de phénomènes inflammatoires. En ouvrant les hémorrhoïdes externes, ajoutet-il, on voit bien s'échapper un caillot, mais il ne s'écoule pas du sang comme lorsque Ton ouvre une veine : ici encore l'inflammation explique tout, c'est elle qui amène la coagulation du sang et la séquestration de la tumeur variqueuse. Comme les varices des autres régions, les hémorrhoïdes se compliquent donc parfois de thromboses et de ruptures veineuses ; comme les varices enflammées des autres régions, elles cessent à de certains moments d'être en rapport avec la circulation générale, mais ces phlébites, ces ruptures vasculaires ne se produiront jamais primitivement : la lésion initiale est toujours une dilatation variqueuse.
Les tumeurs hémorrhoïdales, qui se développent suivant le processus qui vient d'être indiqué, ont reçu le nom d*A^- ^norrhoïdes cellulaires.
On a donné le nom d\hèmorrhoïdes érectiles à d'autres t-umeurs dans lesquelles Laennec et Béclard avaient cru trouver un tissu analogue à celui des corps caverneux. Ces tumeurs sont constituées en effet par des vacuoles communiquant librement entre elles, et le microscope révèle dans leurs interstices la présence de fibres musculaires. (Ce ne sont que des fibres sphincteriennes qui du reste se retrou- ^^nt souvent dans les hémorrhoïdes sèches.) Ces tumeurs doivent-elles être décrites comme une espèce à part et dans ^^ chapitre séparé? diffèrent-elles essentiellement soit au P^int de vue étiologique, soit au point de vue de la nature, *^ celles dont il vient d'être question? On peut, je crois ré-
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pondre hardiment parla négative, car ces tumeurs érectiles veineuses ne sont aussi que des varices : ce sont des va rices capillaires, comme les a appelées Cruveilher, varices analogues à celles Hjue Ton retrouve parfois sur les membres, en même temps que des dilatations siégeant sur des vaisseaux plus volumineux. Elles ont peut-être pour siège les capillaires veineux, c'est-à-dire le réseau qui précède immédiatement les capillaires vrais, mais il existe aussi des dilatations variqueuses, des ramifications ultimes des troncs veineux formant des tumeurs qui, suivant Cruveilher, ne sont pas érectiles, et par là l'illustre professeur entendait dire qu'elles ne contiennent pas de vacuoles communiquant entre elles, pour former comme dans le cas précédent un système de lacunes, mais sont constituées par une série de veinules dilatées marchant parallèlement les unes aux autres, entourées d'un tissu cellulaire abondant.
Varices simples, varices ampuUaires, varices capillaires simples ou érectiles, varices avec thromboses et kystes, va* rices desséchées ou marisques, tels sont donc les types anatomiques sous lesquels se présentent les hémorrhoïdes externes ; mais ces types peuvent se combiner, de là des variétés dont le nombre est pour aipsi dire infini, dont on pressent aisément la nature complexe et l'aspect variable, mais qu'il est inutile de décrire en détail. Ce qu'il faut savoir c'est que dans ces hémorrhoïdes, sèches ou veineuses, peu importe, il se développe parfois sous l'influence de l'inflammation des artérioles volumineuses qui deviennent à certains moments la source d'hémorrhagies abondantes. Le volume de ces artères est quelquefois si considérable, si peu proportionné avec celui de la tumeur qu'elles alimentent, que l'on a cru devoir décrire cette disposition comme une variété particulière d'hémorrhoïde à laquelle on a donné le nom à* hémorrhoïdes artérielles.
DES HEMORRHOIDES 393
B. Par induration. — L'hémorrhoïde indurée, c'està-dire celle dans laquelle les phénomènes inflammatoires aigus ne se sont amendes que pour passer plus tard à 1 état chonique, se présente sous la forme d'une petite tumeur œdémateuse et dans laquelle l'examen anatomique ne permettrait plus, en général, de retrouver la veine primitivement dilatée. Si elle est encore visible, ses parois sont épaisses, sa cavité, en partie effacée, ne communique plus avec la circulation générale, tandis qu'autour d'elle on voit un tissu blanc, dur, dans lequel cheminent des vaisseaux de nouvelle formation plus ou moins nombreux, plus ou moins turgides.
Les téguments qui recouvrent ces tissus sont d'une coloration rosée, mais le symptôme dominant en pareil cas, «jmpt6me que l'on pourrait considérer comme caractéristique, c'est la persistance de la douleur alors que les autres phénomènes inflammatoires ont disparu . C'est une douleur peu intense, continue, sourde, mais qui s'exaspère toutes les fois que la région est soumise à une compression quelconque (par exemple, quand le malade veut s'asseoir ou 8e livrer à la défécation). C'est non-seulement dans l'inflammation chronique dont ces marisques sont le siège que nous devons rechercher l'explication de ces douleurs, mais encore dans la coexistence d'une autre complication fréquente en pareil cas, mais qui s'observe aussi quelquefois lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes encore veineuses, je veux perler de l'ulcération, ou, pour me servir de Texpression que l'usage a consacrée, de l'excoriation. M. Grosselin a lonnélenom cChémorrhoïdes excoriées à des tumeurs qui présentent à leur surface de petites fentes ou gerçures, plus ou moins nombreuses, plus ou moins larges, mais peu profondes. Ces gerçures sont excessivement douloureuses. Quelquefois elles deviennent le point de départ de spasmes
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analogues à ceux que nous avons décrits au chapitre de la fissure. Quand les sujets sont en puissance de syphilis, les hémorrhoïdes externes se compliquent quelquefois d'accidents spécifiques et chez la femme le pus des chancrelles génitales s'inocule assez facilement aux hémorrhoïdes sèches excoriées, à cause des contacts accidentels que l'irritation de l'hémorrhoïde amène presque fatalement. Ces ulcérations, quoique moins douloureuses en général, donnent lieu aux mêmes symptômes que les érosions simples.
Nous devons ajouter ici, en terminant ce que nous avons a dire au sujet de Tinduration des hémorrhoïdes, que l'inflammation redevient aiguë avec une extrême facilité, et sous l'influence des causes les plus insignifiantes en apparence ; et cette nouvelle inflammation est annoncée par le retour de tous les phénomènes qui caractérisent l'attaque d'hémorrhoïde. Quelquefois aussi l'inflammation est chronique, d'emblée l'hémorrhoïde veineuse se dessèche sans qu'il y ait eu rapixis inflammatoire aigu. Mais le patient n'est pas par cela mis à l'abri de cet accident, il n'est pas rare au contraire de voir la première attaque d'hémorrhoïde se manifester avec des tumeurs depuis longtemps indurées ^
C. Par suppuration. — Ce que nous avons dit au chapitre des abcès nous permettra d'être bref ici ; nous rappelerons seulement que lorsque les hémorrhoïdes externes suppurent, le pus se réunit assez rapidement en foyer, soit autour de la dilatation veineuse, soit dans son intérieur. Dans le premier cas, la suppuration est annoncée par une
^ n oe faudrait pas confondre les hémorrhoïdes indurés avec les tniiMVi décrites en 1894 par Howship et auxquelles il avait donné le nom d^MMr* rhoïdes séreuses. Ces hémorrhoïdes séreuses qui, diaprés Ini, aerji»! Tapana^^e des individus débiles et cachectiques, sont constituées par r<idM* du tissu celliflaire sous-muqueux de la ré^on anale. Ce ne sodI donc pt* des hémorrhoïdes.
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rougeur diffuse qui entoure Tampoule hémorrhqïdale. Au • tour d'elle, les tissus sont œdémateux, durs, et nous avons TU déjà avec quelle difficulté et au prix de quelles douleurs on parvient en pareil cas à constater la fluctuation.
Lorsque le pus est renfermé dans la cavité hémorrhoïdale, dans la veine enflammée, la douleur est également très-vive, la réaction générale encore plus intense peut-être que lorsqu'il y a périphlébite, mais localement les lésions sont moins étendues, et quoique en réalité l'on se trouve alors en présence d'une endophlébite siippurée, il n'y a pas lieu de tenir compte des menaces d'infection purulente formulées par certains auteurs. Il ne s'agit en somme que de la formation d'un de ces petits abcès auxçpels Chassaignac a do»né le nom de phlébitiqties cirmscritSj et le seul danger que court alors le malade est cdui de voir naître une petite fistule. C'est du reste un imger qu'il est facile de conjurer, comme nous l'avons vu *u chapitre des abcès. 11 suffit pour cela de donner issue au pus de bonne heure et par une incision suffisamment large.
Traitement. — Doit-on traiter les hémorrhoïdes externes ? Telle est la question que nombre d'auteurs se sont posée, «là laquelle, chose remarquable, tous ont répondu parla ûigalive. On ne doit pas traiter les hémorrhoïdes externes, <Hit-ils dit, à moins qu'il ne survienne des phénomènes iaSammatoires ou quelqu'autre complication douloureuse. Théoriquement ces auteurs ont raison, c'est évident; leurs ^wiseils sont excellents, mais vous n'aurez que bien rarelaent l'occasion de les suivre, car les hémorrhoïdaires qui ^ souffrent pas ne viennent pas réclamer les secours de J'art Si donc, consultés par quelque sujet inquiet dont le ï^s intellectuel est troublé par la présence d'une petite huneur anale, vous reconnaissez une hémorrhoïde indo-
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lente, vous n'aurez qu'à suivre les préceptes suivants formulés par Gosselin, en ces termes :
a !• Pour les hémorrhoïdes flasques, molles et indolentes, il n'y a absolument rien à faire ; 2* pour celles qui sont légèrement turgescentes, sans douleur, avec un peu de tuméfaction, rien à faire encore que quelques applications froides ^ »
Examinons donc maintenant les remèdes qui conviennent lorsqu'il y a de la douleur, c'est-à-dire en cas d'inflammation et d'ulcération. Pour mettre un terme aux atroces soufiTrances qui accompagnent l'attaque d'hémorrhoïdes, nombre de chirurgiens sont d'avis qu'il faut se borner à prescrire quelques applications émollientes ou antiphlogistiques et à administrer à l'intérieur des calmants et certains remèdes qui ont la réputation de décongestionner le bassin. D'autres, au contraire, professent qu'il y a lieu d'instituer immédiatement un traitement chirurgical susceptible de procurer une guérison déflnitive.
Parmi les premiers, nous devons citer M. Gosselin. & cas d'inflammation aiguë, il prescrit l'application de linge* mouillés d'eau froide, les cataplasmes de fécule froids, les bains de siège froids ou tièdes, enfin les sangsues. En même temps il fait prendre à l'intérieur des laxatifs, mais s'ils amènent des contractions spasmodiques, <c il faut, dit-il. se contenter d'un purgatif tous les quatre ou cinq jours. >
Tous les quatre ou cinq jours ! Ces quelques mots ne semblent-ils pas indiquer que, traitée selon ces préceptes, l'attaque d'hémorrhoïde n'est apsaiée qu'au bout de plusieurs jours, huit ou dix au minimum ? Et c'est là un aveu dont il est bon de prendre note, car le traitement chirurgical nous met à même de promettre un soulagement beau-
^ Leçons sur les Kémorrhoïdei^ p. >>4.
DES HËMORRHOIDES 397
coup plus rapide, et en même temps il nous permet de faire espérer une guérison définitive et complète, tandis qu'à l'aide des éraoUients on ne fait que favoriser la transformation des hémorrhoïdes veineuses en marisques.
Ce sont pourtant les préceptes de M. Gosselin qui ont été TefToiniisdainsIe Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques de Jaccoud *. Cependant, M. Lannelongue, auteurderarticle Hémorrhoïde dans ce recueil, semble peu partisan des bains. Je suppose qu'il veut parler des bains de siège, et surtout des bains de siège froids qui, s'ils exposent les patients à contracter des rhumatismes ne leur procurent qu'un soulagement passager suivi d'une période de réaction très-douloureuse. S'il s'agit au contraire des grands bains tièdes, il a tort de les proscrire, car nul ne saurait contester leur action sédative en pareil cas.
Dans ce même article sont formulées des objections trèsjustes contre l'usage des sangsues. Est-ce pour obéir à tme tradition transmise sans réflexion d'âge en âge que quelques auteurs les conseillent encore dans leurs traités ou monographies ? Il faut le croire ; en tout cas, ce n'est pas sans raison que d'autres, plus consciencieux obsersateurs des faits, les ont accusées d'exagérer les phénomènes inflammatoires qu'elles sont destinées à combattre. Si c'est *ur la tumeur elle-même qu'elles sont appliquées, elles ^terminent des douleurs excessivement vives, si c'est au pourtour de l'anus, à une certaine distance de l'hémor- Aoîde, elles ne produisent aucune détente, elles sont iautiles. Au reste, c'est un moj'en généralement abandonné •njourd'hui, et qui échouera certainement pendant l'attaque i iliêmorrhoïde, comme tous les moyens de douceur (appli- Cation de glace, pommades, narcotiques, etc.).
' T. XVn, p -i?4.
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Ces moyens de douceur ne réussissent que pendant cette période d'inflammation subaiguê qui précède l'attaque. Us peuvent donc la prévenir, la faire avorter. Voici à peu près dans quels termes ce traitement abortif est formulé par Allingham :
Le malade sera condamné au repos et à la diète, ou si vous aimez mieux, il fera maigre chère; son alimentation consistera surtout en légumes très-cuits. Il ne prendra ni bière, ni liqueurs et se privera même de vin si c*est possible. Dans le cas où il serait indiqué de soutenir ses forces par quelque stimulant, un mélange d'un peu de Madère oo de Sherry avec de Teau de Seltz ou de Vichy serait, sans contredit, le meilleur breuvage à prescrire. Si vous avez affaire à un fumeur, faites-le renoncer au tabac pour quelque temps. Puis, bains chauds ou bains turcs : faire bassiner Tanus nuit et jour avec de l'eau chaude. Vous ordonnez ensuite des fomentations avec un glycérolé au tannin ou une pommade au calomel. A l'intérieur, pilules de Plummer et, pour la nuit, préparations belladonnées. Prendre k matin à jeun, soit une dose plus ou moins considérable de citrate de magnésie, soit une verrée d'eau de Pullua, oa tout autre purgatif analogue.
Lorsque ces moyens ont échoué, lorsque l'inflammatioo hémorrhoïdale est déclarée, les émollients, le froid, te narcotiques sont inutiles. C*est donc en vain qu'à l'exemple de Curling, vous appliquerez sur Tanus de la glace ou même des mélanges réfrigérents, que vous emploierez des purgatifs, des antimoniaux à dose controstimulante, qoe vous appliquerez larga manu sur la région anale des pommades narcotiques, vous ne parviendrez pas à enrayer les phénomènes inflammatoires, vous n*obtiendrez même pas un soulagement passager, et malgré tous vos soins vous verrez votre patient souffrir de longues heures, et te
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hémorrhoîdes se transformeront en marisques , si l'inflammation ne passe pas à l'état chronique ou ne se termine pas par suppuration. Aussi la plupart des auteurs sont-ils d'avis, aujourd'hui, qu'il faut instituer le plutôt possible un traitement chirurgical.
On a proposé l'incision, l'excision et la cautérisation. !• La catUérisation. — Elle a été jadis employée par presque tous les chirurgiens, le plus grand nombre d'entre eux ayant eu recours à la méthode pour toutes les tumeurs hémorrhoïdales internes ou externes. Ils se sont servi, soit des caustiques, soit du feu ^, mais comme ces moyens ne sont indiqués en général que lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes internes, nous n'insisterons guère ici sur leurs divers modes d'application, nous bornant à rappeler que leur action doit être aussi nettement limitée que possible. Ainsi donc, lorsque vous aurez recours au fer rouge, vous ferez bien d'isoler la tumeur à l'aide d'un clamp, celui de Smith, par exemple, dont nous donnerons plus loin la description et la figure. Les pinces caustiques de Valette, quand on veut avoir recours à la cautérisation potentielle, peuvent être employées. Comme elles contiennent du chlorure de zinc, elles sont préférables, je crois, à celles d'Âmussat, qui se servait du caustique Filhos. Mais, en Bomme, comme méthode générale de traitement pour les kèmorrhoïdes externes, la cautérisation doit être rejetée. On la réservera pour certaines circonstances exceptionûdlfis dans lesquelles le volume de la tumeur et sa vascubrisation feraient redouter une hémorrhagie sérieuse au Dûment même de l'opération.
^1 2* Uincnsîon. — C'est la méthode la plus généralement
* U cantérisatioD destructive à l*aidti du cautère actuel était déjà la ***^ d*Hip|)Ocrate et tout porte à croire que c'était celle qu'il réservait i^^ iei hémorrhoîdes externes.
400 DES HEMORRHOIDES
adoptée ; c'est qu*eii effet, cette manœuvre opératoire simple, facile, expéditive, procure au patient un soulagemrat presque instantané. Elle consiste à ouvrir, avec la poiute d'un bistouri ou mieux d'une lancette, l'ampoule turgescente et a en faire sortir par expression le caillot qu'elle renferme ^ C'est, en définitive, un débridement que Ton pratique de la sorte, débridement complet, et d'autant plus efficace au point de vue de la sédation des phénomèmes douloureux, que, dans ces tissus étranglés et turgides, la tension a atteint sont maximum.
Lorsque le caillot a été expulsé, qu'on prescrive ou non des applications émollientes, la cicatrisation se produit en général avec une étonnante rapidité. Contre cette petite opération si simple et si peu douloureuse qu'elle pourrait à la rigueur être pratiquée à Tinsu des malades, des objections ont été formulées, qui, de prime-abord, sembleraient de nature à faire hésiter les plus hardis. Je ne veux parler ni de la phlébite ni de l'infection purulente ; en présence d'un patient qui soufire cruellement, tout praticien sensé aura bien vite oublié ces craintes chimériques, mais ce qui rendra sa main plus timide, ce qui l'empêchera d'agir en temps opportun, c'est la frayeur de l'hémorrhagie primitive. \o\xs allez ouvrir une veine, vous est-il dit! m» veine dilatée, variqueuse; comment pourrez-vous tous rendre maître de l'hémorrhagie ? Est-ce aux styptiquesque vous aurez recours, est-ce au cautère actuel? Ne sefe^ vous pas obligé de faire le tamponement du rectum? de pratiquer une ligature sur la tumeur? Mieux vaut cent fois, se dit- on, laisser soufirir son malade quelques heures oo
^ Il est bon de faire voir au malade ce caillot 8*il est expulsé : tenir « niaiu la cause de sou mal est toujours uue satisfactiou |H>ur le patient etW métiecin n'a aucun intérêt à le lui refuser.
DBS HÉMORRHOÏDES KH
quelqaes jours de plus, que de Texposer à un pareil accident, à une pareille thérapeutique.
Et cependant jamais Tincision des hémorrhoïdes externes n'a amené d'bémorrbagie sérieuse. Nous avons même vu plus haut que la perte sanguine est alors si minime^ qu'Âsthon argue de son peu d'abondance pour nier la nature veineuse de ces tumeurs. Du reste, si par exception rhémorrbagie prenait des proportions inquiétantes, rien ne serait plus simple que de s'en rendre maître, soit par une compression méthodique exercée à l'aide d'un tampon de coton appliqué dans la rainure interfessière, soit à l'aide d'une ligature ou de l'application d'une pince hémostatique. (Ce dernier moyen, disons-le, cependant, ne laisse pas que d'être très-douloureux.)
Eln tous cas, pour être sûr de ne pas voir cet accident se produire, condamnez votre malade à un repos absolu, pendant les deux ou trois premières heures qui suivront l'opération. C'est, nous dit (Curling, le meilleur moyen d*èviter toute complication désagréable, et de prévenir un saintement sanguin qui, sans être dangereux, est assez abondant quelquefois pour souiller les vêtements du malade et le plonger dans la terreur.
Lorsqu'il n'y a qu'une seule hémorrhoïde, lorsqu'elle est fnnehement veineuse, lorsque c'est pour la première fois lu'dle provoque les symptômes de l'attaque, l'incision doime des résultats immédiats excellents, procure souvent une guérison définitive, et c'est, je crois, l'opération a ^elle il faut donner la préférence. Mais quand vous «nreas au pourtour de l'anus une série de tumeurs enflam- ^, constituées par des tissus que des attaques anté- ^1^ auront déjà rendus durs et sensibles, n'attendez ^ de l'incision un résultat durable, à peine obtiendrez- 8 d'elle un soulagement passager, et foi*ce vous sera
MOLLIKRK, Rectum el Anus. %
402 DES HÉMORRHOiDES
bientôt d'avoir recours à une opération plus radicale, l'excision.
2^" V Excision. — L'extirpation des hémorrhoîdes externes en dehors des périodes d'inflammation, a été pra> tiquèe de tout temps, mais ce n'est que depuis quelques années que l'on a songé à enlever ces tumeurs au moment même où elles sont turgescentes, c'est-à-dire pendant l'attaque. C'est que dans ces conditions, l'opération, sans le secours de l'anesthésie, eût été atrocement douloureuse. Il ne suffit pas, en effet, de saisir la tumeur et de l'enlever d'un coup de ciseaux, comme le faisaient jadis la plupart des chirurgiens, mais il faut prendre certaines précautions afin d'éviter la formation d'un rétrécissement de l'anus, et le retard de la cicatrisation.
C'est pour cette raison que J. L. Petit recommandait d'épargner le plus possible les téguments qui avoisinent la tumeur. L'hémorrhoïde doit être saisie avec des pinces ^ attirée en bas et isolée au niveau de son point d'implantation. L'excision ne portera que sur une ou deux tumeurs, alors même qu'il en existerait un plus grand nombre et qu'elles seraient enflammées. C'est encore à l'excision partielle qu'il faut avoir recours lorsqu'il existe un bourrelet hêmorrhoïdal externe ; si sur l'un des points de ce bourrelet, ou sur une tumeur, vous observez des ulcérations, c'est à ce niveau qu'il faudra opérer. Au reste, Texcisioa est presque toujours indiquée lorsqu'il s'agit decequeGoâselin a appelé hémorrhoîdes externes excoriées.
L'excision est une opération innocente; en général, elle donne un soulagement immédiat et une prompte guérisoD, et point n'est besoin, {)our obtenir une cicatrisation rapide et régulière, de rapprocher les lèvres de la plaie à l'aide
* NuUb iudiquerunH plus loiu celles auxquelles pu doit doumer la |<«£rreuce.
DES UÉMORRllOÏDES 403
d'une suture, comme l'avait jadis proposé Velpeau. Le pansement doit, au contraire, être aussi simple que possible, et le meilleur consistera dans l'application d'un tampon d'ouate dans la rainure interfessière, tampon qui y sera maintenu à l'aide d'un bandage en T. Les jours suivants on appliquera des cataplasmes. Le pansement au coton suffit presque toujours pour prévenir ou arrêter l'hémorrhagie; cependant on est souvent obligé de faire, au moment de l'opération, une ou deux ligatures, non sur les veines intéressées, qui, en général, saignentpeu, mais sur ces artérioles qui, comme nous l'avons dit plus haut, se déveloi^ent si souvent dans l'épaisseur des tumeurs bémorrhoïdales enflammées.
Comme on vient de le voir, nous avons posé en principe que Texcision doit être faite pendant l'attaque, quand le volume des tumeurs, les ulcérations qu'elles peuvent présenter à leur surface, leur ancienneté enfin, permettent de supposer que l'opération radicale sera plus tard indispensable. La considération des douleurs atroces qu'une pareille opération infligerait au patient, si elle était pratiquée sans le secours de l'anestbésie, a seul retenu jusqu'à nos jours les chirurgiens ; mais, aujourd'hui, la plupart sont d'avis qu'il est inutile d'attendre, qu'il faut intervenir le plus tôt posible, car les phénomènes que Ton a à combattre mt des phénomènes d'étranglement, et l'excision n'est, ^Q réalité, qu'un débridement.
HÉMORRiioiDES iNTCRNEs. — Les héniorrlioïdes interne sont des dilatations variqueuses du réseau terminal des vâneshémorrhoïdales supérieures. Anatomiqueuient, il est *««z facile, malgré les nombreuses anastomoses qui unis- *^l toutes les veines de cette région, de délimiter le département veineux sur lequel elles se développent. 11 suffit pour cela d'avoir recours aux injections qui sont poussées
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soit par le tronc de la veine-porte, soit par les reines héniorrhoïdales, soit par les artères. C'est k M. Verneuil qne sont dues les premières notions exactes sur ce point, et les auteurs qui sont venus depuis, qui l'ont beaucoup copié et peu cité, n'ont fait que confirmer les résultats auxquels il était arrivé. Voici dans quels termes il les a formulés^ :
« Une injection poussée par la veine porte, remplit toujours la totalité des bosselures variqueuses, quand cellesci sont encore perméables ; quand elles ne renferment pas de sang coagulé, quand l'inflammation n'a pas oblitéré les vaisseaux variqueux. »
L'injection poussée par les artères mésentériqnes, les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens et inférieurs, ne gonfle pas les hémorrhoïdes.
« Sur la muqueuse saine, et dans les cas d 'hémorrhoïdes peu développées, l'injection poussée par la veine porte ne passe jamais dans les v£ines hémorroïdales moyennes et inférieures ^. »
D'après ces recherches, les hémorrlioïdes internes sont donc celles qui siègent exclusivement (au début du moimi, sur les ramifications des veines hémorrhoïdales supérieures. De cette notion, nous pouvons arriver à une deuxième qui en est la conséquence : les hémorrhoïdes internes auront pour limite^ supérieures le point où les troncs veineux abandonnent la muqueuse rectale. Or, à oe
1 Oerniain, Nature et traitement chirurgical des tumeurs hémorrhoîdales. Thèse de Paris, n» 47 ; i856.
< De ce que l'injection poussée par la veine-porie ue remplit pu Uwin les veines de Ja région anule, M. Verneuil a voulu conclura que Tesisleiict des anastomoses admises par les auteurs entre toutes les veines hémorrhoïdales est au moins douteuse, mais il ne faut pas oublier que les iiyfc^ tions dont parle Verneuil ont ete poussées du centre à la pétiphérie; lc« résultat}» no seraient probablement pas les mêmes si Ton aTail pu les ponifr en t«ens invene, c\'8t-à-dire des capill-iires ver» le coeur.
DES HÉMORRHbÏDES 405
niveau nous trouvons une disposition anatomique assez remarquable et qui joue certainement un rôle important dans le développement de cette maladie. « En effet, les veines hémorrhoïdales supérieures, d'abord situées dans le mésorectum, en dehors de l'intestin, perforent la tunique musculeuse pour arriver jusqu'à la muqueuse. Dans ce trajet, elles croisent perpendiculairement les fibres charnues, qui forment sur ce point de véritables boutonnières musculaires sans anneaux fibreux protecteurs et susceptibles par conséquent d'oblitérer momentanément les veines et de gêner la circulation en retour, d'où la congestion, la stase, la dilatation, Cette perforation, ce passage a lieu ordinairement à 10 ou 12 centimètres de l'anus, ce qui explique pourquoi les hémorrhoïdes se propagent rarcr ment à une grande hauteur. » (Verneuil.)
Pendant les premières périodes de leur développement, et chez certains sujets pendant toute la durée de la maladie, les hémorrhoïdes sont donc situées au-dessus du sphincter, et, par conséquent, restent cachées aux yeux de l'observateur. Aussi, malgré l'extrême fréquence de l'affection et les innombrables écrits qui ont été consacrés à son étude, nous ne connaissons encore que d'une manière très-incomplète les phénomènes qui en accompagnent le début.
L'aspect extérieur de ces tumeurs ne présente cependant pas toutes ces variétés qui ont été signalées à propos des hémorrhoïdes externes, et ce n'est en général qu'au moment où elles ne provoquent encore aucune douleur et, par conséquent, passent inaperçues que les hémorrhoïdes internes n'ont pas l'aspect franchement variqueux qui les caractérisera plus tard.
Allingham a donné à ces premières périodes de dévelop- P^Baent les noms de période oapillaireeifènode artérielle,
406 DES HéMORRHOÏDKR
réservant l'épithète de veineuse pour la tumeur arrivée k rétat de varice.
Nous allons examiner les symptômes propres à chacune de ces périodes.
A. Période capillaire. — Les varices rectales commencent par des dilatations capillaires analogues à celles qui se rencontrent parfois sur les membres ; seulement, ici, ces dilatations ont dès le début la forme de tumeurs assez bien limitées, ce que nous explique les dispositions anatomiques spéciales que les veines hémorrhoïdales supérieures présentent vers leur terminaison. Comme celles de la région œsophagienne inférieure, elles se divisent en houppes ou aigrettes isolées, indépendantes les unes des autres. Une seule de ces aigrettes peut donc se dilater, se transformer en tumeur variqueuse, et cela sans influencer immédiatement celles qui l'avoisinent. Cette particularité anatomique nous permet aussi de comprendre pourquoi ces tumeurs on une tendance remarquable k s'isoler et même à se pédicnliser comme de véritables polypes.
A cette période, l'hémorrhoïde se présente sous la forme d*une petite bosselure qui fait saillie sur la muqueuse, en général assez haut dans le rectum, et dont la forme et b coloration rappellent celle d'une framboise. Leur surface est donc granuleuse, spongieuse en quelque sorte ; an moindre contact elles saignent abondamment et, malgré leur exiguité, la perte sanguine dont elles sont la sourceest parfois assez forte pour mettre la vie des mialades en danger. Ils sont, selon Texpression d*Âllingham, qitite blanched.
Au point de vue de la structure, les hémorrhoîdes capillaires rappellent assez bien les tumeurs erectiles. Elles sont, en effet, formées par un tissu spongieux, constitué lui-même par un réseau capillaire trés-serré et recouvert
DES HÉMORRIÏOÏDES 40?
d'une enveloppe excessivement mince. Cedernier caractàrei qui nous explique la facilité avec laquelle se produisent les hemorrhagies, différencie nettement les hémorrhoïdes capillaires des tumeurs érectiles proprement dites, qui, au contraire, sont toujours protégées par une enveloppe résistante. Mais, avec le temps ou sous l'influence de médicaUons astringentes convenablement dirigées, ce caractère disparait, la tumeur perd son aspect primitif ; à sa surface, les téguments muqueux s'épaississent ; elle ne présente plus cette apparence granuleuse et veloutée ; elle cesse de saigner et peut rester ainsi à l'état latent pendant des périodes quelquefois très -longues.
Mais à la suite de ces temps d'arrêt vont survenir de nouvelles poussées ; leur caractère inflammatoire devenant de plus eu plus manifeste, et sous leur influence la muqueuse ou plutôt les couches sous-muqueuses vont s*épaissir, si bien que les réseaux capillaires primitivement dilatés seront oblitérés et finiront par disparaître. Mais, au-dessous d'eux et en raison même de cette oblitération, les veines se dilatent et se transforment en véritables varices ; ces varices très- superficielles et très-fines au début sont difficilement appréciables à l'examen direct, mais elles ne tarderont pas h se tuméfier, à grossir et à déterminer à leur tour des symptômes analogues à ceux des tumeurs capillaires qui les ont précédées.
Ces symptômes sont d'autant plus importants à étudier, qu'ils sont plus obscurs et peuvent plus facilement échap- |>er à l'observateur et au patient lui-même.
En efiet, les hémorrhoïdes capillaires donnent lieu à des hemorrhagies quotidiennes, quelquefois abondantes, mais î^i le plus souvent s'arrêtent spontanément, n'apparais- ^^t qu'au moment de la défécation et par conséquent Posent inaperçues. C'est la un accident dont les femmes
40^ DES HâMORRHOÏDES
ne se plaindront presque jamais ; habituées k perdre chaque mois des quantités de sang parfois considérables, elles ne font aucune attention aux quelques gouttes de ce liquide que peuvent fournir des tumeurs dont elles ignorent Texistence'. Mais le sang qui est ainsi répandu est du saug artériel, il ne le faut pas oublier ; aussi, tandis qu*à la suite de ces copieuses hémorrhagies veineuses, qui ont leur source dans les grosses varices rectales, les patients se sentent parfois soulagés et se rétablissent d'ordinaire assez rapidement, on observe, au contraire, en cas d'hémorrhoîde capillaire les phénomènes d'anémie les plus graves.
Ainsi, ces malades viendront à vous avec des lèvres pâles, les conjonctives blanches, avec la coloration jaune paille des téguments, et comme Tanémie les surprend en pleine santé, en plein embonpoint, leurs chairs auront un aspect blafard, flasque, parfois œdémateux. Le symptôme qui les amène en général auprès du médecin, c'est li dyspnée avec irrégularité des battements cardiaques. Alors, comme ils présenteront encore tous les attributs d*une robuste constitution, comme chez eux l'anémie aura précédé l'amaigrissement, vous pourriez, si l'âge y prête» être amenés à rattacher ces symptômes à quelque cancer interne, dont vous cherchez vainement le siège, ou à une de ces dyscrasies encore mal définies qui doivent trouver leur place dans le cadre nosologique à côté des diabètes^t. des albumineries ^. Et n'attendez pas que l'on vous parle d^* douleur, de gêne dans la défécation, etc... Les hémor-^
^ Sjrme rappelle, à propos du diagnostic, que, confiants en rantiq»^* théorie qui consiste à considérer les hémorrholdes comme salutaires -v certains individus cachent volontairement leurs pertes sanguines à leiB^ médecin, de peur que celui-ci cherche & les supprimer.
' Dans un cas de ce genre, l'analyse des urines m*a révélé non-seuleme«>^ la présence d'une quantité énorme de phosphates, mais encore des de glycose.
OKS HÂMORRHOÏDES 409
rhoîdaires n'éprouvent aucune douleur dans la région malade pendant la période capillaire.
Aux hémorrhoîdes capillaires se rattachent encore des troubles du côté des organes génitaux. Chez l'homme on a noté des douleurs dans le testicule et le cordon, s'irradiant jusque dans les régions inguinale et lombaire, et une diminution considérable de la puissance génitale. L'impuissance serait même, au dire d'Âllingham, une complication fréquente ; elle peut être absolue. Chaussier a aussi fait mention d'un autre accident, c'est l'expression du fluide spermatique ou pro^statique, lorsque les malades vont à la selle. Indi£férente en elle-même, cette évacuation inquiète les malades qui réclament alors avec insistance une médication spéciale pour leurs fonctions séminales.
Chez la femme, ce sont surtout des troubles menstruels
que nous aurons à signaler. La fonction, irrégulière d'abord,
finit par être supprimée, et comme, sous l'influence de
l'anémie, on voit bientôt apparaître de la leucorrhée, on
croit avoir affaire à une lésion utérine, contre laquelle sont
dirigés les efforts d'une thérapeutique qui doit fatalement
rester sans résultats. Au reste, dans les circonstances mal*
it^ureusement rares où l'examen direct est possible, on
^B rencontre que deux ou trois tumeurs au plus, mais
lorsqu'il n'y en a qu'une seule, elle a en général pour
siège la région périnéale. Il n'est donc pas étonnant que
1^9 douleurs soient rapportées aux organes génitaux.
h. Période artérielle. — Quand les hémorrhoîdes, sous l'influence des phénomènes que nous venons de décrire, lussent de l'état capillaire à l'état artériel, toute obscurité ^ns les symptômes disparaît, et les malades savent par- ^itement à quelles lésions ils doivent rapporter leurs souf- •ï^atices. Les phénomèmes locaux sont, en efiet, faciles à apprécier.
410 DES HEMORRHOiDBS
Plus volumineuses que les précédentes, leshémorrhoïdes artérielles sont constituées anatomiquement par un nombre considérable d'artères et de veines qui semblent s'anastomoser directement entre elles, mais qui, en tout cas, sont entrelacées si étroitement et si intimement unies par du tissu conjonctif, qu'il est à peu près impossible de déterminer avec certitude leurs rapports.
tt Lorsque les vaisseaux dilatés sont très-flexueux, très-coiiflueuts, a écrit Verneuil, la coupe d'une hémorrhoïde peut ressembler à une tumeur érectile veineuse ou à un tissu érectile normal (bulbe de l'urhètre ou du vagin). »
Déjà à cette période, la dilatation veineuse n'est plus simple, elle ne porte pas d'une manière uniforme sur tout le calibre de la veine ; on voit au contraire, lorsque celle-ci a été isolée à l'aide d'une dissection minutieuse après injection coagulable, qu'elle présente un aspect irrégulièrement mouiliforme avec am{)oules latérales arrondies ou en doigt de gant analogues à celles dont il a été question à propos des kémorrhoïdes externes.
Ces tumeurs qui s'ulcèrent, qui s'enflamment avec un» grande facilité, ne restent pas longtemps cachées dans lesrectum. Elles deviennent bientôt procidentes et alors les douleurs qu'elles déterminent sont moins en rapport avec^ leur volume qu'avec l'état de la contractilité du sphincter — Si elle est normale, les souffrances sont supportables, si a contraire, le muscle est contracture, la tumeur est étran glée par lui, et à cet étranglement passager, mais toujou très-douloureux, succède une inflammation plus ou moia^ aiguë, avec sécrétion abondante de mucosités irritantes ^ l)e là, des érosions, des excoriations au pourtour deTanu avec production de végétations analogues à celles qui renconti'ent si souvent sur les organes génitaux des p tituées. Quand le sphincter a en partie perdu sa contrat
DES HKUORRHOÏDES 411
tilite comme cela s'observe chez les sujets avances en âge, le moindre effort (toux, éternument, émotion) amène le prolapsus des hémorrhoïdes, prolapsus dont les symptômes sont tout à fait identiques à ceux que j*ai énumérés au chapitre de la chute du rectum.
Mais avant Tapparition du prolapsus hémorrhoïdal, il se léclare déjà certaines sensations qu'il est important de signaler. Le patient, nous dit Allingham, sent quil a un f*&etum. En effet, à Tétat normal, nous ne sentons pas plus un organe qu'un autre, et la présence de notre rate ou de notre foie ne nous préoccupe guère plus que celle de notre fflsiade pinéale. Eh bien, une sensation spéciale, qui n'est P«is une douleur et que l'on désigne d'ordinaire par le mot >**! propre de pesanteur, rappelle sans cesse à l'hémor- ^Hoïdaire qu'il a un rectum.
fie là, chez lui, une fixation constante de sa pensée sur l'état dans lequel doit se trouver cet organe, de là des ten- ^ tires de défécation qui ne font qu'augmenter la tendance *u prolapsus, la congestion des tumeurs, et par conséquent les phénomènes douloureux. Delà, enfin, des essais thérapeutiques fantaisistes et le plus souvent dangereux.
Pendant la période artérielle les hémorrhagies sont un peu moins fréquentes que i)endant la période capillaire, ïnais elles sont jdus abondantes. Le plus souvent elles ^^)Dt veineuses, mais les artères donnent parfois aussi <lu sang que Ton voit alors jaillir par jets saccadés quand 'es tumeurs sont procidentes.
C. Période vemeiLse, — Que les hémorrhoïdes capil- ^res ou artérielles se transforment en hémorrhoïdes ^'eîneuses, le fait n'est pas douteux, mais ce que Ton ne aurait non plus nier aujourd'hui, c'est que cette dernière "^rine peut apparaître d'emblée, et nous verrons que c'est Précisément le cas qui s'observe le plus souvent lorsqu'il
412 DES HÉMORRHO'iDBS
s*agit d*hémorrhoï4es symptoma tiques. Ce sont surtout ces tumeurs par dilatation primitive des gros troncs veineux que les auteurs ont étudiés au point de vueanatomique. Au début elles sont indépendantes les unes des autres, les veines facilement isolables par la dissection se laissent pénétrer sans peine par les injections. Elles sont moniliformes, bosselées et ce n'est que beaucoup plus tard et alors seulement que l'inflammatiom est venu en modifier la structure qu*on observe des ampoules, des diverticules, des ruptures veineuses enfin, et des cavités vasculaires séquestrées se transformant en kvstes.
Il n'est pas impossible non plus qu'à une période plus avancée et lorsque la dilatation est poussée très-loin, la phlébectasie i^e propage des veines aux capillaires et aux artérioles, mais c'est un fait dont nous n'avons pas encore la démonstration.
Quoi qu'il en soit, les hémorrhoïdes veineuses se présentent en général sous la forme de tumeurs molles, réductibles, bosselées ; ces bosselures sont lisses et arrondies, de sorte que leur coloration étant tout à fait identique à celle? des raisins noirs, la tumeur, lorsqu'elle est procidente etvolumineuse, ressemble à une grappe de raisin.
Les rapports de ces varices avec les tissus qui les avoi— sinent ont, au point de vue du traitement, une certaine importance. Eh d*abord, il faut se rappeler que les veines qui constituent les hémorrhoïdes internes, sont les veines de» la muqueuse rectale, que celles des autres tuniques intestinales restent indemnes. Ce sera donc dans la muqueuse? et le tissu cellulaire sous-muqueux que se passera toute 19 scène pathologique.
La muqueuse adhère peu, et n'adhère que tardivement aux hémorrhoïdes, car elle est épaissie et a perdu presqu tout rapport avec les troncs vasculaires sous-jacents quan
DES HEMORRUOÏDES 4i3
les périodes artérielle et capillaire ont précédé la période
veineuse, et lorsque la phlébectasie envahit d'emblée les
veines d'un certain calibre, il se forme entre elles et la
muqueuse de petites bourses séreuses accidentelles que
V'emeuil, le premier, a signalées et décrites. Et ce n'est
que lorsque ces bourses séreuses se sont enflammées, qu'il
V a eu phlébite ou inflammation aiguë des tissus ambiants,
que vous constaterez l'hypertrophie du tissu cellulaire et
l'induration du tissu périvasculaire.
Cette hypertrophie et cette induration ne s'observent jamais quand les hèmorrhoïdes sont toujours restées cachées dans le rectum, qu'elles n'ont jamais été procidentes. >Iais, hâtons-nous de le dire, la procidence est un accident qui ne se fait pas longtemps attendre, car, en raison nièine de leur volume qui est en général assez considé rable, et de leur peu de fixité, les hèmorrhoïdes sont trèstacilement expulsées hors du rectum par la déiécation; elles se réduisent, il est vrai, mais leur passage fréquenta travers l'anneau sphinclérien finit par en compromettre la contractilité. C'est ainsi que se produit le prolapsus- hémor-^ Thoïdaly c'est-k-dire une chute de la muqueuse rectale compliquée d'hémorrhoïdes.
Nous serons bref dans la description des symptômes Hw'entraîne un pareil accident, et nous renverrons le lecteurà ce qui a été dit au chapitre du prolapsus. Rappelons, cependant, que si certains individus ont pu, pendant des années, obtenir sans difficulté la réduction quotidienne de 'eurs hèmorrhoïdes et la maintenir, il n'en est pas moins ^raique le plus souvent le rectum variqueux perd de bonne '^wre son droit de domicile. Lorqu'il en est ainsi, la '^oude l'anus présente un double bourrelet, l'un cutané, 'autre muqueux. Le premier est formé par les téguments *** la région qui souvent alors se hérissent de petites végé-
404 DES HEMORRHO'iDES
soit par le tronc de la veine-porte, soit par les veines hèinorrhoïdales, soit par les artères. C'est à M. Verneuil que sont (lues les premières notions exactes sur ce point, et les auteurs qui sont venus depuis, qui l'ont beaucoup copié et peu cité, n'ont fait que confirmer les résultats auxquels il était arrivé. Voici dans quels termes il les a formulés^ :
« Une injection poussée i)ar la veine porte, remplit toujours la totalité des bosselures variqueuses, quand cellesci sont encore perméables ; quand elles ne renferment pas de sang coagulé, quand l'inflammation n'a pas oblitéré les vaisseaux variqueux. »
L'injection poussée par les artères mésentériqnes, les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens et inférieurs, ne gonfle pas les hémorrhoïdes.
« Sur la muqueuse saine, et dans les cas d'hémorrhoïdes peu développées, l'injection poussée par la veine porte ne passe jamais dans les veines liémorroïdales moyennes et inférieures ^. »
D'après ces recherches, les hémorrhoïdes internes sont donc celles qui siègent exclusivement (au début du moins), sur les ramifications des veines hémorrhoïdales supérieures. De cette notion, nous pouvons arriver à une deuxième qui en est la conséquence : les hémorrhoïdes internes auront pour limite^ supérieures le point où les troncs veineux abandonnent la muqueuse rectale. Or, à ce
< Qermain, Nature et traiteriMnt chv'urgical des tumeurs hémor' rhoîdales. Thèse de Paris, ii<» 47 ; 1856.
< De ce que rinjection poussée par la veine-porte ue remplit pas toutes les veiues de la région anale, M. Verneuil a voulu conclure que Texiskence des anastomoses admises par les auteurs entre toutes les veines hémorrhoïdales est au moins douteuse, mais il ne faut pas oublier que les injections dont parle Verneuil ont été poussées du centre à la péiiphérie ; les résultats ne scTaient ])robablement pas les mêmes si Ton avait pu les pousser en sens inverge, cVsl-à-dire des capiJhiws vers le coeur.
DBS fiÉMORRHbÏDES 405
niveau nous trouvons une disposition anatomique assez remarquable et qui joue certainement un rôle important dans le développement de cette maladie, ce En effet» les veines hémorrhoïdales supérieures, d'abord situées dans le mésorectum, en dehors de l'intestin, perforent la tunique musculeuse pour arriver jusqu'à la muqueuse. Dans ce trajet, elles croisent perpendiculairement les fibres charnues, qui forment sur ce point de véritables boutonnières musculaires sans anneaux fibreux protecteurs et susceptibles par conséquent d'oblitérer momentanément les veines et de gêner la circulation en retour, d'où la congestion, la stase, la dilatation, Cette perforation, ce passage a lieu ordinairement à 10 ou 12 centimètres de l'anus, ce qui explique pourquoi les hémorrhoïdes se propagent rarement à une grande hauteur. » (Verneuil.)
Pendant les premières périodes de leur développement, et chez certains sujets pendant toute la durée de la maladie, les hémorrhoïdes sont donc situées au-dessus du sphincter, et, par conséquent, restent cachées aux yeux de l'observateur. Aussi, malgré l'extrême fréquence de l'affection et les innombrables écrits qui ont été consacrés à son étude, nous ne connaissons encore que d'une manière trts-incomplèto les phénomènes qui en accompagnent le début.
L'aspect extérieur de ces tumeurs ne présente cependant pas toutes ces variétés qui ont été signalées à propos des hémorrhoïdes externes, et ce n'est en général qu'au moment où elles ne provoquent encore aucune douleur et, par ^nséquent, passent inaperçues que les hémorrhoïdes internes n'ont pas l'aspect franchement variqueux qui les caractérisera plus tard.
Allingham a donné à ces premières périodes de développement les noms de période ^«piWûrtr^et période artérielle,
400 DKS HÉltfORRHblfDES
réservant répithète de veineuse pour la tumeur arrivée à l'état de varice.
Nous allons examiner les symptômes propres à chacune de ces périodes.
A. Période capillaire. — Les varices rectales comniencentpar desdilatations capillairesanalogues à celles qui se rencontrent parfois sur les membres; seulement, ici, ces dilatations ont dès le début la forme de tumeurs assez bien limitées, ce que nous explique les dispositions anatomiques spéciales que les veines hémorrhoïdales supérieures présentent vers leur terminaison. Comme celles de la région œsophagienne inférieure, elles se divisent en houppes ou aigrettes isolées, indépendantes les unes des autres. Une seule de ces aigrettes peut donc se dilater, se transformer on tumeur variqueuse, et cela sans influencer immédiatement celles qui l'a voisinent. Cette particularité anatomique nous permet aussi de comprendre pourquoi ces tumeurs on une tendance remarquable à s'isoler et même à se pédiculiser comme de véritables polypes.
A cette période, l'hémorrhoïde se présente sous la formé d'une petite bosselure qui fait saillie sur la muqueuse, en général assez haut dans le rectum, et dont la forme et la coloration rappellent celle d'une framboise. Leur surface est donc granuleuse, spongieuse en quelque sorte ; au moindre contact elles saignent abondamment et, malgré leur exiguïté, la perte sanguine dont elles sont la sourceest parfois assez forte pour mettre la vie des malades en danger. Ils sont, selon l'expression d*AIlingham, qiàte blanched.
Au point de vue de la structure, les hémorrhoïdes capil — laires rappellent assez bien les tumeurs érectiles. Elle^ sont, en efiet, formées par un tissu spongieux, constitua lui-môme par un réseau capillaire tris-serré et r^couver* ^
DES HBMORRIÏOÏDES 40?
d'une enveloppe excessivement mince. Ce dernier caractère, qoi nous explique la facilité avec laquelle se produisent les hemorrhagies, difiërencie nettement les hémorrhoïdes capillaires des tumeurs érectiles proprement dites, qui, au contraire, sont toujours protégées par une enveloppe résistante. Mais, avec le temps ou sous l'influence de médications astringentes convenablement dirigées, ce caractère disparait, la tumeur perd son aspect primitif ; à sa surface, les téguments muqueux s'épaississent; elle ne présente plus cette apparence granuleuse et veloutée ; elle cesse de saigner et peut rester ainsi à l'état latent pendant des périodes quelquefois très -longues.
Mais à la suite de ces temps d'arrêt vont survenir de nouvelles poussées ; leur caractère inflammatoire devenant déplus en plus manifeste, et sous leur influence la muqueuse oa plutôt les couches sous-muqueuses vont s*épais$ir, si Uen que les réseaux capillaires primitivement dilatés seront <>blitérés et finiront par disparaître. Mais, au-dessous d'eux et en raison même de cette oblitération, les veines se dilatent et se transforment en véritables varices ; ces varices très-superficielles et très-fines au début sont difficilement appréciables à l'examen direct, mais elles ne tarderont pas i 86 tuméfier, à grossir et à déterminer a leur tour des ^vmptùmes analogues à ceux des tumeurs capillaires qui 1^ ont précédées.
Ces symptômes sont d'autant plus importants a étudier, <|u'iUsont plus obscurs et peuvent plus facilement échapper à l'observateur et au patient lui-même.
En effet, les hémorrhoïdes capillaires donnent lieu à des l^prhagies quotidiennes, quelquefois abondantes, mais 9^î le plus souvent s'arrêtent spontanément, n'apparais- *nt qu'au moment de la défécation et par conséquent Posent inaperçues. C'est la un accident dont les femmes
voyez-vous pas, ajoute-t-on, ces accidents terribles» qui surviennent k l'époque de la ménopause, disparaître immédiatement au moment ou des hémorrhoïdes fluentes se développent vers l'anus ? Enfin, chacun sait que les menstrues déviées s'écoulent fréquemment par les veines du rectum, qu'enfin les hémorrhoïdes sont une des voies les plus ordinaires des hémorrhagies supplémentaires des règles ^ .
A la première objection, je répondrai qu'il n'y a pas dans la science une seule observation indiscutable de menstruation anale régulière chez l'homme , et je ne crains guère que cette affirmation soit démentie, car de plus habiles que moi ont cherché dans les auteurs la même inconnue sans la trouver. Aussi M. Gosseliu n'a-t-il pas craint d'affirmer que jamais il n'a lu sur ce sujet que des récits obscurs dans lesquels les affirmations des malades sont données comme preuves scientifiques. Non, le fiux hémorrhoïdal ne préserve d'aucune maladie, et de ce que Ton peut citer « quelques hémorrhoïdaires qui n'ont eu ni catarrhe bronchique, ni folie, ni apoplexie, on n'est pas en droit de conclure que ceux qui ont eu ces maladies, n'ayant pas d'hémorrhoïdes, ne les auraient pas eues s'ils avaient été sujets au flux hémorrhoïdal. »
Reste à résoudre la question des règles déviées p^f l'anus. Ici encore les faits ne sont guère démonstratif^^ mais enfin admettons les observations telles qu'elles no "^ sont données. Eh bien, n'est-il pas facile de se convainc^re que presque toutes se rapportent à de malheureu^^se» femmes dont les règles ont été supprimées brusqueme j^bï^?
* Puecli, Académie des bciences, 1S61.
DES UÉMOREHOÏDES 419
cette suppression reconnaissant pour cause les hémorrhoïdes ^
Quant aux hémorrhagies supplémentaires des règles, qui s'écoulent par Tanus, je ne sais si l'on doit les admettre, car, en général, à ce sujet, on est obligé de s'en rapporter au récit des malades. En effet, examine-t-on jamais les organes génitaux pendant la période menstruelle, et surtout les examine -t-on jamais alors d'une manière assez complète pour se rendre compte exactement de la source du sang qui souille la région ano-périnéale? Enfin, serait-il démontré que ce sang vienne réellement de l'anus, rien ne Jious permettrait d'affirmer qu'il est de nature menstruelle.
En résumé, quoiqu'elle soit suivie dans quelques circx>nstances d'un soulagement immédiat, l'hémorrhagie n'en est pas moins, dans la plupart des cas, une complication lâcheuse, dont U importe de prévenir l'apparition et de combattre les funestes conséquences.
2* La Procidence. — C'est surtout pendant la période veineuse que s'observe cette complication qui, comme nous
1 II ne faut accepter qu*avec beaucoup de réserve les obsenralious des règles déviées, car de nos jours encore, des homineK d^uue incontestable Valeur, et qui même trouvent < les siècles précédents un peu trop enclins Vers le merveilleux, » ne craignent pas de publier des faits comme le suivant : « Je connais une vieille fille chez laquelle, pendant longtemps, l'hémorrhagie supplémentaire so faisait dans l'estomac. Mais le sang restait aooveut plusieurs mois sans ôtre rejeté au dehors. Il survenait à chaque époque des phénomènes critiques tout à fait caractéristiques (?) et des altérations profondes des fonctions digeslives. Après quelques mois, ces désordres prenaient une intensité plus grande, une petite saignée devenait nécessaire pour faire cesser le spasme ot provoquer le vomissement : or, tlans les matières vomies se trouvaient diverses couches évidemment sujHjr* posées, depuis le sang le plus pur jusqu'aux caillots les plus anciens, les plus denses ou It s plus altérés, dans un état analogue à la putréfaction. tl était difficile de douter que ces divei-s dè[)ùth ne provenaient pas de Pmccumulation successive d'hémorrhagies antérieures produites à diverses «puques qui, probablement, correspondent aux époques meustrueUes. »
420 DES HEMORRHOiDKS
rayons vu plus haut, sera la cause de presque toutes les souffrances qu'éprouvent les hémorrhoïdaires. Le mécanisme suivant lequel se produit le prolapsus Jiémorrhoîdal, est tout à fait identique à celui que nous avons exposé au chapitre de la chute du rectum. Aussi pourrons- nous abréger ici quelque peu notre description. C'est, en géné-^ rai, au moment de la défécation que les hémorrhoïdaires* sortent pour la première fois. D'ordinaire il ne s'agit que d'un prolapsus partiel, qui se réduit spontanément ou sous l'influence de quelques heures de repos. S'il n'y a point alors de phénomènes de contracture du côté du sphincter ou si ce muscle a perdu quelque peu de sa toni cité normale, cette issue au dehors d'une tumeur variqueuse se reproduira à chaque défécation. Mais ainsi expulsée, la tumeur entraîne après elle celles qui sont situées profondément, elle entraîne aussi la muqueuse. Celle-ci s'édœmatie, s'épaisssit, devient moins sensible, et le phénomène se reproduisant presque quotidiennement, les patients apprennent assez vite à faire rentrer eux-mêmes leurs hémorrhoïdes, chaque fois qu'ils sont allés du ventre.
Cet état de chose peut donc durer pour ainsi dire indéfiniment. Mais alors la région anale perd son aspect ordinaire, et Ton voit se former les trois bourrelets concentriques auquel il a été fait allusion plus haut.
Avant que l'hémorrhoïde procidente ait ainsi déformé la région, qu'elle ait acquis un degré assez considérable pour rester presque continuellement au dehors, avant qu'elle ait, en un mot, perdu son droit de domicile^ la lésion aura passé par diverses phases, que Gosselin a très-clairement indiquées, sinon décrites dans ses leçons. D'après lui les hémorrhoïdes internes peuvent être :
1** Proeidentes et facilement réductibles. Elles ne constituent alors qu'une légère infirmité que les malades sup-
DES HRMORRHOIDES 421
portent quelquefois pendant des années sans se plaindre. Mais n'oublions pas cependant que l'enveloppe des hémorrhoîdes internes est extrêmement mince et que, par conséquent, elle peut se rompre au moment de la procidence sous l'influence des moindres efforts. Aussi, même avec les hémorrhoïdes procidentes facilement réductibles, et surtout lorsqu'elles ne sont pas très-anciennes, vous observerez des hémorrhagies. Notons que comme ces pertes sanguines se reproduisent au moment même où la tumeur rentre, les malades et quelques médecins ont voulu établir un rapport de cause à effet entre les deux phénomènes. C'est là encore une des raisons qui ont fait croire Skux bienfaits de Thémorrhagie !
2* Les hémorrhoïdes procidentes, quoique facilement récluctibles sont quelquefois douloureuses. Je veux parler ici de cJouleurs vives, cuisantes, superflcieDes et ne ressemblant en i^ien à celles qui sont la conséquence de l'inflammation et de la turgescence des tissus. Les malades les comparent à une Sensation de brûlure ou k celle que déterminerait l'application d'un fer chaud. Elles sont exaspérées par un contact léger, par un simple frottement plus encore que par une pression énergique. Après la réduction du prolapsus, elles persistent pendant un temps plus ou moins long, détermi nant des symptômes analogues à ceux de la fissure dtf l'anus. Un examen minutieux fait découvrir en pareil cas, à la surface; des tumeurs prolabées, de petites érosions ou excoria^' lions très-superflcielles et qu'il suffit de faire disparaître pour mettre fin presque immédiatement aux souffrances des malades.
3* M. Gosselin a encore décrit un prolapsus hémorrhoîdal lentement ou difflcilement réductible. En pareil cas, les patients éprouvent, lorsqu'ils viennent d'aller du ventre, une sensation spéciale qui leur fait croire que la défécation
tôS DES HËMORRHOÏDES
n'est pas terminée. Delà, des ténesmes et des efforts impuissants, qui n'aboutissent qu'à augmenter Tafflux sanguin dans les veines de la région et, par conséquent, le* volume des tumeurs. Leur augmentation rapide est encore favorisée par les contractions du sphincter, qui amène un étranglement passager, et par l'effusion rapide d'une certaine quantité de sérosité dans les mailles du tissi^ cellulaire. Ce n'est qu'au bout de plusieure heures, lorsque le sphincter s'est relâché, ou quelquefois lorsque la tumeur s'est rompue et a donné issue à un peu de sang, que le prolapsus se réduit spontanément ou sous l'influence de légères pressions. Les malades qui sont sujets à cet accident savent très-bien qu'ils abrègent leurs souffrances en se mettant au lit pendant quelques heures, aussi s'arrangent-ils de manière k n'exonérer leur intestin que le soir, avant de se coucher.
Malgré les douleurs et la présence d'un bourrelet volumineux, certains individus se livrent encore à la marche pendant les périodes de procidence. Mais alors le frottement des fesses ou des vêtements détermine la production d'érosions douloureuses, ou bien il se développe une inflammation catarrhale, chronique d'emblée, qui se traduit par une leucorrhée anale très-pénible, très-persistante. C'est au prolapsus ainsi compliqué qu'avait jadis été donné le nom à' hémorrhoïdes blanches. Ajoutons en terminant que la dysurie, la dysparémie et les troubles nerveux généraux (gastralgie, hypochondrie, etc.) s'observent surtout en cas de prolapsus difficilement réductible.
3® L* étranglement et V inflammation. — Quand les hémorrhoïdes procidentes n'ont pas encore, par leur passage répété à travers les sphincters, compromis la tonicité normale de ce muscle, il arrive parfois qu'elles sont étranglées par lui. Alors s'observent tous les symptômes que
nous avons énumérés à propos de rétranglement de la muqueuse prolabée ; ils ont seulement une beaucoup plus grande intensité. U est rare toutefois que cet étranglement par contracture soit de longue durée et se prolonge assez pour amener la gangrène des parties. Mais il est presque toujours assez persistant pour faire éclater des accidents inflammatoires. Pour l'expliquer, les anciens avaient admis une hypérémie essentielle, une fluxion. ^ous nous sommes expliqué plus haut sur ce point : on ne peut définir bien exactement dans le langage scientifique moderne ce qui doit être entendu par le moi /luœion. Mais C5e que Ton peut affirmer, c'est qu'à la suite de quelques heures d'étranglement par le sphincter, il se développe souvent sur les veines hémorrhoïdales internes des phéno- Knènes de phlébite, et c'est à cette phlébite qu'il faut attriliuer toutes les modifications destructives, et tous les accidents immédiats qui compliquent les hémorrhoïdes procidentés et dont l'ensemble constitue ce qui a été appelé une €^rise ou plutôt une attaque d'hémorrhoïdes internes.
Les symptômes généraux de cette attaque ont une certaine analogie avec ceux que nous venons de décrire à propos des hémorrhoïdes externes, mais ils sont infiniment plus graves. En efiet, la langue se recouvre presque d'emblée d*uii épais enduit saburral; il y a des nausées, souvent inême des vomissements, et la fièvre s'allume avec une très-grande intensité. Localement, sous l'influence de l'inflammation, les tumeurs étranglées deviennent énormes, tendues, et sur leur circonvolution bleuâtre apparaissent bientôt des plaques de sphacèle blanchâtres ou grises. Toute la région est tendue, douloureuse, les téguments qui avoisinent l'anus sont rouges, œdémateux, et s'il y a des hémorrhoïdes externes concomitantes eUes devieniient elles-mêmes turgescentes et douloureuses. Inutile
424 DKS HÉMORRHOÏDKS
d'ajouter que la défécation dans de pareilles conditions est absolument impossible. Aussi l'abdomen est-il gonflé, ballonè, douloureux, si bien que l'on pourrait croire alors à l'existence d'une péritonite. Je ne sais si jamais pareil accident a été observé, mais il y a dans la science plusieurs observations d'attaques d'hémorrhoïdes internes suivies de mort. Heureusement, ce sont là des faits exceptionnels, et la phlébite hémorrhoïdaire se termine en général par résolution, induration ou suppuration.
La résolution qui est très-rarement complète est la ter* minaison la plus ordinaire quand les phénomènes inflammatoires n'ont pas une grande intensité. Elle est quelquefois aussi favorisée par l'hémorrhagie, et alors, sous l'influence du repos ou de quelques pressions méthodiques, le prolapsus se réduit dans le rectum et le patient se croit guéri jusqu'au jour ou survient une nouvelle attaque.
La suppuration s'observe assez fréquemment, tantôt c'est le tissu cellulaire qui suppure tout autour des vaisseaux dans lesquels le sang se coagule, tantôt ce sont les bourses séreuses accidentelles qui entrent en suppuration, tantôt enfin, le pus se forme dans le calibre même des veines enflammées et peut être entraîné dans ]e torrent circulatoire, si des manœuvres intempestives viennent à faire détacher les caillots qui séquestrent ces cavités veineuses. Telle est l'origine des abcès du foie, par embolie, qui ont été trouvés à l'autopsie de certains hémorrhoïdaires.
Dans quelques cas, rares il est vrai, c'est la totalité du bourrelet étranglé qui suppure, et dans ces conditions, après l'évacuation du pus, vous constaterez parfois roblitèration des veines et la disparition complète des hémorrhoides. Il y a donc alors guérison spontanée par suppuration. C'est grâce à un mécanisme analogue que dispa-
DES HKMjDRRHOÏDBS 425
raissent parfois les varice^ des membres. Lorsqu'au contraire la suppuration se produit par petits foyers plus ou moins nombreux et nettement séparés, la présence du pus est facilement méconnue, et quand s'éteignent les phénomènes généraux de l'attaque, quand, l'étranglement disparaissant, le bourrelet hémorrhoïdal se réduit, ces petits al)cès s'ouvrent dans le rectum ; ainsi se forme l'orifice iaterne d'une fistule borgne ou complète, tel est aussi parfois le début des grands abcès du fondement. Enfin, la suppuration des hémorrhoïdes internes est encore le point de départ d'accidents plus graves : érysipèle, phlébite infectieuse, pyohémie.
L'induration, troisième terminaison possible de la phlébite hémorrhoïdale, c'est-à-dire le passage à l'état chronique de cette inflammation, est rare, et ce n'est que dans tes cas exceptionnels, que vous verrez un bourrelet quelque P^U volumineux se tranformer tout entier en une tumeur œdémateuse, dure, comparable aux hémorrhoïdes externes "^durées. En général, vous ne trouverez qu'un ou deux ^bules plus ou moins volumineux dont la résolution n'aura P^ se produire. A la longue, ces lobules se pédiculisent ^nime de véritables polypes, et entraînant un repli de ^Uqueuse, ils traversent le sphincter. Rien n'est plus ^"ïïiple alors que d'en pratiquer l'ablation à l'aide de Tun tes procédés décrits au chapitre des polypes.
•4® La gangrène, — C'est une des terminaisons natu- "^lles des hémorrhoïdes internes. Tantôt elle a pour cause '^iqûe la contracture du sphincter, ce qui, avons-nous ^it, est très-rare, tantôt et c'est le cas le plus fréquent, il ^ ^git d'un étranglement inflammatoire. La gangrène alors ^*t, annoncée par les signes généraux précédemment aêorits, mais auxquels il faut ajouter des douleurs intenses ' ^^ des phénomènes spasmodiques (contracture des extré-
426 DES HEMORRHOIDES
mités, trismus, etc.) ; cet ensemble symptomatique a même parfois une telle intensité que les patients accablés par la douleur finissent par succomber. Âsilion a insisté sur la gravité de ces accidents qui, plus d'une fois, lui ont lait redouter la mort de ses malades. Au reste, Boyer avait déjà signalé la gangrène des hémorrhoïdes comme une complication très- grave, souvent mortelle.
Il y a loin, comme on le voit, de cette opinion à celle qui veut faire de la gangrène un événement beureux et le plus souvent suivi d'une guérison radicale et définitive. Opinion vraie cependant, mais quand il ne s'agit que d'un prolapsus peu volumineux et ne comprenant pas toute la circonférence de Tintestin.
Cette gangrène est annoncée localement par l'apparitioD sur la tumeur étranglée, qui prend alors une couleur rouge sombre, de petites plaques grises d*abord, noirâtres ou jaunâtres plus tard, qui ne sont autre chose que des eschares. Leur odeur fétide est presque caractéristique. Lorsqu'elles se détachent, le contenu des veines enflammées (caillots, sang altéré, pus) s'échappe au dehors, et la tumeur en partie détruite se réduit spontanément dans l'ampoule rectale. 11 n'est pas rare qu'une légère hémorrhagie survienne à ce moment, et il importe de la prévoir puisqu'alors c'est d'une perte interne qu'il y a lieu de s'occuper.
L'ulcération qui succède à la chute des eschares, se répare d'ordinaire assez rapidement, [mais c'est une cicatrice rétractile qui lui succède, cicatrice curative si elle est peu étendue, mais qui pourra devenir plus tard un anneau cicatriciel incurable, si c'est un bourrelet circulaire qui a été frappé de mortification.
Traitement — Les indications thérapeutiques sont, * assurément, nombreuses et variées dans le traitement de!^ hémorrhoïdes internes idiopathiques, mais las moyens quc^
mn avons à notre disposition le sont aussi, et parmi ces nombrables procédés qui encombrent les annales de la {énce, il n'en est peut-être pas un seul qui ne puisse à un ODonat donné trouver son application utile. Que le lecteur lartant se rassure, point n*est mon intention d'eu faire le revue complète, car presque tous ont rapport au traiment opératoire. Or, ce traitement, dans la grande marite des cas, n'est pas indispensable ; la plupart des îmorrboïdaires peuvent guérir de leur vifimiité sans lération.
Au reste, que devons-nous entendre par guérison des îmorrhoîdes internes ? Peut-il être question de guérison idicale ? Pouvons-nous avoir la prétention de faire dispa- Itre toutes les varices rectales, de rendre aux veines ivironnantes leur calibre normal ? Un pareil résultat n'a mais été obtenu, n'a surtout jamais été démontré anato • iqoement. C'est qu'il en est des hémorrhoïdes internes mme de ces varices des membres inférieurs qui récidivent ïùB les parties profondes alors que l'on a réussi à les ditérer dans les couches superficielles. Toute notre amtion doit donc se borner à faire disparaître les symptômes inibles auxquels l'aflfection donne lieu. Le plumier de tous, lorsque l'évolution de la maladie it régulière est, avons nous dit, V hémorrhagie . Nous oyons le sang apparaître tout d'abord pendant la période apillaire, alors que le doigt ne rencontre dans le rectum [ae des tumeurs petites et peu nombreuses. Hâtez-vous, en pireil cas, de tarir cette source qui chaque jour laisse perdre du sang artériel, et n'attendez pas le moment ou •^olre malade profondément débilité ne pourra plus sup- Wter même votre thérapeutique. Il faut immédiatement ••odifler son régime, et arriver en quelquesjoursàlui proorer des selles quotidiennes et molles. Vous obtiendrez
ce résultat : 1* en administrant chaque matin une Terrée d'eau de PuUna ou mieux d'eau de Frédérichsall ; 2* en supprimant dans l'alimentation tous les mets de haut goût» les fromages putréfiés ^ les gibiers faisandés, certains légumes qui ont la propriété de donner naissance dans l'intestin à un dégagement gazeux abondant , enfin les vins généreux ; 3<» en conseillant au contraire une alimentation copieuse mais très-simple j les fruits cuits en hiver, les raisins* en automne, le lait, le beurre doivent être pris en abondance. Comme boisson, eaux de Vichy ou de Vais. Peu de vin. Exercice modéré, mais quotidien.
Le traitement local consistera dans l'emploi simultané du froid et des astringents. Ainsi, lorsque c'est au moment de la défécation que se produisent les hémorrhagîes, cet acte doit être immédiatement suivi d'une injection d'eau très-froide, ou plutôt d*eau glacée.
D'eau glacée!.., mais, m'a-t-il été dit, si vous injecteas de l'eau glacée, vous allez impressionner avec une telle violence les nerfs g^glionnaires qui se distribuent au rectum, que par action réflexe vous provoquerez une syncope! Et la gangrène, ne craignez -vous pas de la voir s'emparer de ces tissus enflammés sur lesquels vous appliquerez de la glace!... Eh bien, malgré ces menaces j'ai prescrille lavement glacé , non-seulement aux hémorrhoïdaires, mais dans une maladie avec laquelle la syncope est bien autremtfït
' n existe dans certains fromages, le roquefort en partiouUer, un ooqifi gras qui nVst autre qu*un amide. Ce produit de décompoeiiion, auquel et fromage doit son goût, se retrouve aussi d ins le gras de cadavre.
* La cure de raisin a été plus particulièrem'^nt préconisée par Betfi^ de Metz, dans son Ampêlothérapie, Herpin, de Genève, avait aussi recommandé tout particulièrement les fraises et les dattes fraîches. Le lâxilif 1* meilleur, au dire du même auteur, serait un mélange de parties égalM de soufre, magnésie et sucre de lait, dont on prend une cuillerée à ctfê 1^ matin.
redoutable, je veux parler de la fièvre typhoïde. Je pourrais citer entre autre l'histoire d'une jeune fille frêle et délicate, à laquelle je n'ai pas craint de faire administrer plus de cent lavements glacés dans le cours d'une dothynenterie. Elle a guéri sans autre remède, sans suites fâcheuses et h'a jamais eu même unemenace de syncope ^
J'ai souvent aussi fait prendre le lavement glacé à des vieillards, dans le but d'agir sur la prostate hypertrophiée *, jen'ai jamais eu d'accidents. Ces faits ne suffiraientils pas pour vous prouver que la gangrène n'est pas plus à redouter que la syncope. Mais les preuves ne manquent pas. Ainsi je mets quotidiennement en usage les suppositoires de glace dans le traitement des maladies des voies urinaires, ^ c'est un moyen que j'ai vu beaucoup employer autour de moi. Je ne connais pas un seul exemple de gangrène, t^t accident ne serait à redouter qu'en cas d'étrangleiQent. Mais alors l'emploi de la glace n'est pas indiqué.
Si l'action du froid ne suffisait pas pour arrêter l'hémor-
'"hagie on ordonnerait une injection d'eau de Pagliari
glacée, ou comme le conseillait Gopeland, d'une solution de
Quelques grains de sulfate de zinc, injection d'une verrée
®ûviron, et poussée très-lentement afin de ne pas dépasser
'es limites de la région où rampent les veines dilatées. On
^n viendrait au tamponnement du rectum que dans les cas
extrêmes. J'en indiquerai plus loin le manuel. Tandis
qu'on agit ainsi par la réfrigération sur le calibre des
Veines du rectum et que Ton obtient une déplétion momen-
^née du système vasculairede la région, il faut chercher
' Tii aussi pour pratique de prescrire un lavement glace toutes les trois ^^ures, dans les cas de septicémie ou dVrysifH'Ie IrnUmatique, toutes les fois V^ U température se maintient entre 39 et iO degrés.
' M. Diday m*a dit avoir souvent employé la glare en vue de la même iQdicatiou et jamais sans 1 ombre d*arcident.
430 DES HEMORRHOÏOES
à modifier les tumeurs naissantes à Taide des préparations astringentes. Elles sont, en général, prescrites sous forme de pommade ou de suppositoires. Nous devons citer en première ligne les préparations martiales. Une des plus efficaces et des plus inofiensives est la persuUate de fer. Ce sel, en efiet, jouit de propriétés hémostatiques trèsprécieuses dans Tespèce, et il a de plus l'avantage de ne pas cautériser les tissus comme laperchlorurede fer, dont l'application inflige aux malades de cuisantes douleurs. Uo peut l'employer eu suppositoire, en pommade ou eo poudre. Dans ce dernier cas, il faut user d'un spéculum fenêtre sur le côté. Lorsque l'hémorrhoïde vient faire hernie dans la fenêtre de l'instrument, elle est saupoudrée i l'aide d'une petite spatule. On peut donc agir d'une mar uiêre beaucoup mieux limitée qu'avec de simples suppositoires *.
Dans ces dernières années on a beaucoup vanté les vertus de la poudre d'iodoforme. Cette substance aurait, parait-il, la propriété de flétrir assez rapidement les hémorrhoïdes internes naissantes, et, d'après ce que j'ai tu jusqu'ici, je serais tenté de croire que c'est un médicament appelé à i^endre de grands services. C'est sous forme de suppositoire (une partie pour dix) qu'il est introduit dans Tampoule rectale. N'oubliez pas de reconmiander k vos malades de ne prendre ce remède que le soir, car son odeur est détestable, pénétrante et... compromettante*. Votre
^ Citons emx>re comme remède antihëmorrhagiqae Tergol de vé^t administré à l'intérieur et déjà mis en usage à Bologne, dés 1845, par Gaoolo CAiiuti. C'est du reste un moyen infidèle sur lequel on ne peut compter. §• tMi Allemagne il a réussi, c^est parce que Tergot administré en ÎJyedioii liv|HHienuique a déterminé des phénomènes inflammatoires.
• Depuis quelques années on a beaucoup employé la poudre d'ioMf^ dans le traitement des chancres vénériens, et ches les gens du moodi <* ne connaU |Vi^ a cet agent thera|»eutiqoe d*aatret indications.
DES HEMORRHOÏDES 431
client ne yons pardonnerait jamais de l'avoir exposé, sans l'en çréyenir, à des soupçons immérités.
Les infusions de rhatania, d'écorce de chêne, de roses de Provins, le tannin ^ en un mot, tous les astringents végétaux ont été employés delà même manière. Leur action est à peu près la même. Elle est pourtant un peu moins sûre.
Au bout de quelques semaines de ce traitement, lors* que vous examinerez de nouveau le rectum, vous ne retrouverez plus ces petites excroissances rutilantes qui, lors du premier examen, avaient frappé votre vue. Les hémorrlioîdes capillaires se sont flétries, et si des veines plus volumineuses doivent ultérieurement se développer audessous d'elles, les accidents qu'elles détermineront apparaissent dans un avenir si lointain que vous n'avez pas à les prévoir et surtout à les annoncer.
Lorsque les hémorrhoïdes internes deviennent procidentes, il est encore permis d'espérer la guérison sans opération chirurgicale, à moins, cependant, qu'il ne survienne des phénomènes d'étranglement. L'important, alors, est de ne pas laisser perdre à la tumeur son droit de domicile^ il faut, par conséquent, la réduire immédiatement toutes les fois qu'elle franchit l'anus. Cette précaution, cependant, serait insuffisante si l'on avait affaire à une tumeur très-volumineuse, ou si le sphincter n'avait plus une tonicité suffisante pour que la réduction se puisse maintenir *; chez un très-grand nombre d'hémorrhoïdaires cette
^ Citons à ce {>ro{H)s lu formule indiquée il y a environ quinze ans par Herpio, de Genève, et qui est une des plus simples: tannin, de 1 à 3 (pr.; culdcrMOD, 15 gr.
' Dans ce cas, Laugier avait conseillé de provoquer un rétrécissement artificiel de Panus par Texci^iion des plis rayonnes de la marg:e de cet orirtoe. On falBait donc, iK)ur maintenir la réduction de la tumeur hémorrhoï- ^1 11 même opération que Dupuytreu appliquait |K)ur prévenir la chute •iu rectum.
\32 DES llËMORRHOÏDES
réduction est obtenue, ai~je dit, par le malade lui-même, mais lorsque le prolapsus est lentement ou difficilement réductible, il faut venir à son secours.
Les préceptes que l'on a donnés à ce sujet varient singulièrement. Soyez patients, disent les uns, il suffit de savoir attendre ; pour les autres, au contraire, il faut absolument réduire le plutôt possible, et réduire par la violence, si les procédés ordinaires ne réussissent pas. Pressez énergiquement sur la tumeur, nous disent-ils, serrez-la entre vos doigts pour refouler le sang que contiennent les varices étranglées et, une fois ce résultat obtenu, faites du taxis forcé! De pareilles manœuvres ne sauraient être proscrites avec trop de sévérité. Il en est, cependant, de plus dangereuses encore, et qui néanmoins ont été préconisées pair des hommes dont nul n'aurait osé contester la valeur. Je veux parler des applications de sangsues, des mouchetures, des incisions enfin.
Cette déplorable pratique des émissions sanguineslocale^, sur la tumeur elle-même, a été inspirée par la théorie des kémorrhagies salutaires. Nous voyons rentrer spontanément les hémorrhoïdes qui ont saigné, s'est-on dit, eh bien! provoquons cette perte sanguine, et nous réduirons ensuite sans difficulté le prolapsus. Mais, que réduirez-TOUS alors ? Vous réduirez une plaie veineuse, plaie qui va échapper à votre observation et donner lieu peut-être à une hémorrliagie formidable que vous ne pourrez soupçonner que lorsqu'il sera trop tard pour orter secours à votre patient... Non, on n'incise par une hernie étranglée pour faciliter sa réduction ^ !
C'est k un taxis modéré et méthodique qu'il faut avoir
*■ La pratique des Hcarifications était dc^à condamnée par Mont«ggi«« P^ Bushe, et Colvert rapporte qu'il a vu périr un malade d*hémorrhagie t u suite de cette o|M.'rat on.
DES HEMORRHOiDES 433
recours en cas de prolapsus difficilement réductible : pour le pratiquer on fait coucher le malade sur le côté, le siège élevé àTaide de coussins, ou dans l'une des positions indiquées au chapitre de la chute du rectum, observant les mêmes précautions qui y sont conseillées, on introduit dans l'anus la pulpe de l'index gauche préalablement huilée. Chose remarquable, alors même que la réduction semble matériellement impossible, ce toucher rectal est pratiqué sans trop de difficulté. Ce doigt servira de guide, de conducteur à vos manœuvres de réduction qui consisteront à refouler lentement les parties du côté du rectum ^
Quelques auteurs sont d'avis qu'il faut profiter du moment où les tumeurs sont au dehors pour faire directement sur elles des applications astringentes ou caustiques. Agir de la sorte, serait s'exposer à rendre la réduction plus difficile, et cela sans aucun avantage, car lorsqu'elles sont rentrées dans l'ampoule les tumeurs hémorrhoïdales n'ont pas échappé pour cela à notre intervention, et rien n'est plus simple que d'aller porter des topiques directement sur elles à travers l'anus. Mieux vaut avoir recours aux émoUients et à l'administration de certaines substances dont l'action peut indirectement faciliter la réduction. Ainsi, le froid, en amenant la contraction des vaisseaux capillaires, peut rendre de grands services, surtout lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes récentes ou de celles qui ont été api)elées érectiles ou artérielles. Le froid agit encore comme anesthésique, ce qui facilite dans une certaine mesure les manœuvres de taxis. Mais il ne- faudrait pourtant pas, dans le but d'obtenir ce dernier résultat, envelopper le
4 Je dois rappeler en passant que, vers 1851, le D' Gassier de MarseiUe a e«8.ivé avec succès de réduire un l)Ourrelet hémorrhoïdal à l'aide d'un
simple badigeounage au colodion. C'est un moyen qui pourrait encore être t«»nté iUiM le cis où le patient refuserait toute autre intervention.
IIOLI.IKnK, R*clain cl Anui. 28
4361 DES HEMORRHOIDES
jfcrv^Iai>!^us dans de la glace pilée ou dans un mélange réfri- ^nxut vx>aime cela a été conseillé ; cette manœuvre ferait ,vuKr la chance d'une gangrène totale ou partielle. Il tuuc doue ^ borner à l'usage de cataplasmes froids ou de ooiiit»re!j^{*es froides, qui pourraient être au besoin trempées • latit^ de Teau blanche laudanisée, et n'appliquer la glace Hu'à une certaine distance de l'anus, sur le sacrum ou vers le périnée, par exemple. Enveloppez-la dans une vessie de l>orc ou un petit sac de caoutchouc et, s'il survient quelque contre-indication à son emploi avant la disparition de la tumeur (douleurs vives, menstruation, affections thoraciques intercurrentes), il faut laisser la glace fondre et les parties reprendre graduellement leur température normale, au lieu de s'exposer par une suppression brusque à provoquer une réaction fâcheuse.
Quand le froid estcontre-indiqué, c'est aux applications tièdes que l'on a recours, aux cataplasmes de fécule ou de farine de lin, aux lotions fréquemment répétées avec l'eau tiède, aux solutions dites calmantes (dix grammes d'extrait de belladone dans un litre d'eau ou décoction de tètes de pavots, enfin, savons médicamenteux).
A l'intérieur, on donnera le chloral ou le bromure de potassium et, comme il faut avant tout éviter la constipation, l'opium ne sera prescrit que dans les circonstances exceptionnelles où d'excessives douleurs font redouter le tétanos, complication rare mais possible de l'étranglement hémorrhoïdal. Je donne la préférence en pareil cas aux gouttes noires ou gouttes* des quackers. Ce vinaigre d*opium est administré à la dose de deux à quatre gouttes dans une cueillerée à café d'eau , le soir à l'heure où le malade a coutume de s'endormir.
Lorsque les accidents locaux ne sont pas trop violents^ il est bon de faire intervenir quelques laxatifs. C'est encore
DES HEMORRHO'iDES 435
aux eaux de Frederichsall ou de Pullna qu'il faut avoir recours, mais que l'on se garde bien de les ordonner à doses purgatives, ce serait s'exposer à faire naître des phénomènes inflammatoires, là où il n'y a encore qu'une gêne mécanique de la circulation en retour ^
Au reste, le meilleur auxiliaire de la réduction, le seul qui soit réellement sûr, et les patients le savent bien, c'est le repos dans la position horizontale.
Une fois cette réduction obtenue, le chirurgien aura à iustituer un traitement par la méthode astringente et la réfrigération, comme lorsqu'il s'agissait d*hémorrhoïdes capillaires et fluentes.
Les moyens qui viennent d'être exposés réalisent en général leur but, c'est-à-dire neutraliser les symptômes des hémorrhoïdes internes, mais dans certaines circonstances ils sont insuffisants, les phénomènes de procidencese renouvellent sans cesse et il faut en arriver à une opération radicale, à la destruction des tumeurs ; pour obtenir ce résultat on a mis en usage les méthodes suivantes :
A. L excision, — C'est la plus simple et la plus expéditive de toutes ; la tumeur hémorrhoïdale est saisie avec une pince, attirée au dehors et sectionnée à sa base, soit à l'aide d*un bistouri, soit d'un coup de ciseaux. Cette méthode, malheureusement, compte des succès, et nombre
* Je i>ourrais citer ici un {jT.mil nombre de formules médicamenteuses
prQ|X>Nëes à liivers^vs époques contre 1 1 fluxion hémorrhoïdide. Quelle est
ieur eftioacilé / C'est ce qtie nul ne saurait dire avec certitude; mais le \>yx-
ticieii, dont la thérapeutique est neutralisée par la timidité du patient, est
bien en droit dessijer les i>jliile.s de i)oi>; de cordonnier (deux ou trois par
jour), les infusions do millefeuille, les noix «le Cyprès ('ni fus et extra), le
Vimeut (le mode d'a<Imin;strat:on le plus simple est l'emploi des pilules
d'AUegie ou de la i>âte de W'ard), enlin Thiûle de lin, dont Van Ryn de
Vlodslov n'a p;is craint d'ordonner deux onces ! I (Citons en dernier lieu le
copjliu, dont les propriétés ont été vantées par tous les auteurs qui ont
♦rrit «ur le sujet et qui aj^-it un i>eu eoninie lax itil»
436 DES HEMORRUOÏDES
de malades, nous devons l'avouer, ont guéri grâce à elle, aussi fera-t-elle encore de nombreuses victimes. C'est, nous ditÂshton, une méthode dangereuse et contre laquelle on doit prémunir les jeunes chirurgiens, contre laquelle lui-même aurait voulu avoir été prévenu lorsqu'il débuta. Au reste, voici sa confession, « Astley Cooper avait écrit : « Quant à l'excision, j'en ai été l'avocat passionné pendant « la première partie de ma carrière, mais en prenant de (( l'expérience j'ai dû changer d'opinion et je ne considère (( plus l'excision comme une opération innocente. » Astley Cooper cite trois cas de morts. Brodie, fait à ce sujet les observations suivantes : « Pour ce qui est des hémorrhoïdes « internes, je ne vois aucune objection à leur ablation par « la ligature, mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit « de leur simple excision. »
(c Everad Home professait une opinion analogue alors que je suivais comme étudiant son service d'hôpital. Malheureusement, il me tomba sous les yeux un mémoire de Cline, dans lequel il s'agissait d'hémorrhoïdes internes enlevées par simple excision. Après l'exposé des faits, Cline ajoutait : « Les chirurgiens timides enlèvent ces tumeun> « par la ligature. » Connaissant Cline pour un praticien prudent, je crus l'excision absolument innocente et je suivis ses préceptes. Mon premier malade s'en trouva fort bien, mais, chez un autre, j'eus une hémorrhagie profuse, un troisième faillit périr exsangue entre mes mains ; un dernier, enfin, perdit une telle quantité de sang, que je me demande encore comment il a pu survivre.
« Aussi, depuis cette époque, je n'ai jamais enlevé de tumeurs hémorrhoïdales volumineuses autrement que par la ligature ^ »
* Ashton, loc. vit , y. lOi.
Syme a fait des aveux analogues, et lui aussi a absolument renoncé à l'excision. Bushe, après s'être vu sur le point de perdre un malade, et dans la nécessité d'avoir recours au fer rouge et au tamponnement rectal, l'a sévèrement condamnée.
De pareils exemples m'ont semblé plus que suffisants, aussi, le lecteur peut -il être sûr que ce ne sera jamais par expérience que je parlerai de cette méthode.
B. La cautérisation. — Elle se pratique soit avec le fer rouge soit par les caustiques.
Par le fer rouge. — Comme nous l'avons vu, le Père de la médecine avait déjà recours au cautère actuel pour traiter les hémorrhoïdes. Le fer incandescent était introduit dans le rectum à travers une canule de roseau, à l'aide de laquelle il protégeait les parties et pouvait faire une cautérisation très -nettement limitée. Son exemple fut suivi par presque tous les chirurgiens de l'antiquité, et tous se conformèrent assez servilement à son manuel opératoire, dont les détails furent le sujet d'interminables commentaires. Les Arabes et les restaurateurs de la chirurgie en Occident ne firent que reproduire les préceptes des anciens, ce dont il est facile de se convaincre en lisant Guy de Chauliac et Fabrice d'Aquapendante. Cependant, dans la Pyrotechnie chirurgicale de Marc-Aurèle Severin, il y a quelques détails de plus, et V Arsenal de Scultet nous montre un spéculum fenêtre sur le côté, qui a été copié de nos jours par Fergusson, et à l'aide duquel on allait profondément porter le feu sur les hémorrhoïdes fluentes. Citerai-je encore l'observation de Lobstein , qui, comme on le sait, cautérisa et guérit Meckel en 1784, pour prouver que le fer rouge a été employé de tout temps, même aux époques où les abus commis par certains chirurgiens avaient fait prendre la méthode en horreur par tous. Je dois faire remarquer,
Î33 DES HÉMORRHOÎDKS
cependant, que jusqu'au commencement de ce siècle le cautère actuel a été appliqué, non pas dans le but de détruire les tumeurs , mais seulement pour arrêter Thémorrhagie, soit spontanée, soit consécutive à d'autres opérations. Au reste, Dupuytren lui-même ne prenait encore le fer ardent en main que pour arrêter le sang après avoir enlevé les tumeurs avec l'instrument tranchant. Bégin, peu après lui, l'appliqua d'emblée. Ph. Boyer suivit son exemple, et fit la cautérisation totale ou destructive. Après avoir traversé la base des tumeurs à l'aide d'un fil pour les attirer et les fixer au dehors, il cautérisait puissamment etcirculairement, détruisant ainsi tous les tissus avec le cautère rougi à blanc et parfois même il le portait nu à travers l'anus. Cette cautérisation, suivie d'accidents inflammatoires intenses et d'une violente réaction générale, avait pour résultat ordinaire la guérison radicale des hémorrhoïdes, mais aussi la production fatale d'un rétrécissement fibreux incurable.
Personne, aujourd'hui, ne songe plus à ce mode opératoire aussi douloureux que grossier, et le feu n'est employé que pour cautériser superficiellement les varices rectales et coaguler le sang qu'elles contiennent, ou pour dessécher le pédicule des tumeurs étranglées à l'aide d'une ligature ou d'unclamp.
La cautérisation superficielle des bourrelets hémorrhoïdaux, méthode à laquelle Demarquay avait souvent recours, n'est pratiquée volontairement que dans des circonstances rares. Mais beaucoup la font involontairement, car tous ceux qui enlèvent les hémorrhoïdes par le fer rouge n'ont pas un outillage parfait. Le calorique rayonnant autour du point d'application donne, par conséquent, a la cautérisation une étendue plus grande que ne le suppose l'opérateur, et ce n'est pas sans surprise que, les jours
suivants, il voit se détacher les nombreuses et profondes eschares qu'il a produites au voisinage de la lésion. -^ Lorsque l'on veut avoir recours à la cautérisation superficielle, le malade doit être couché sur le côté, les tumeurs sont amenées au dehors à l'aide des pinces ou par des efforts de défécation, puis un cautère en roseau (température rouge cerise) est rapidement promené sur la surface du prolapsus ; la tumeur, arrosée ensuite pendant quelques instants avec de l'eau froide et soigneusement huilée, est réduite dans le rectum.
La cautérisation superficielle des hémorrhoïdes est un moyen sûr et ses états de service sont assez respectables, mais c'est un procédé douloureux qui ne saurait être employé qu'avec une extrême prudence. 11 importe, en effet, de ne pas cautériser circulairement Tintestin, même d'une façon superficielle, et c'est pourtant une faute opératoire qu'il n'est pas facile d'éviter, car il est impossible de calculer d'avance jusqu'où s'étendront les effets du raj^onnement de la chaleur.
La cautérisation des hémorrhoïdes préalablement étranglées a l'aide d'un clamp, est une opération dont l'origine première n'est pas parfaitement connue, car de tout temps on a cherché à isoler les tumeurs avant d'appliquer sur elles le fer incandescent. En Grande-Bretagne, la méthode est née à Dublin, il y a trente ans environ ; mais les tentatives faites à cette époque ne furent pas très-heureuses, paraît-il, car elles tombèrent presque immédiatement dans l'oubli pour y rester de longues années. Ce fut Henri Lee qui réhabilita l'usage du clamp à Londres, et les résultats qu'il obtint alors à l'hôpital Saint-Georges furent très-satisfaisants. A peu près vers la même époque, Henry Smith, proclama bien haut la supériorité du clamp sur tout les autres modes de traitement,
\kO r>ES HKMORRHOÏDES
et dernièrement encore il a publié de brillantes statistiques dont nous aurons à parler dans un instant. A Lyon, la cautérisation a été souvent pratiquée par des procédés qui ressemblent beaucoup a celui dont il s'agit ici. Comme chacun le sait, le fer rouge est employé presque quotidiennement par les chirurgiens de notre Hôtel-Dieu, et dans la plupart des cas, lorsqu'ils attaquent par ce moyen les tumeurs hémorrhoïdales, ce n'est qu'après les avoir au préalable étranglés entre les mors d'une pince. On peut encore assimiler aux opérations qui vont être décrites, l'application des pinces hémorrhoïdales de Guersant. Ces pinces, dont la forme est celle des tenailles que les menuisiers ont entre les mains pour arracher les clous, sont chauffées jusqu'à la température rouge sombre. Elles sont destinées à saisir et à faire tomber les varices rectales en agissant autant par pression que par cautérisation. Quand les parties ambiantes sont suffisamment protégées par de petites planchettes ou mieux par des plaques de cartons trempés dans l'eau froide, on peut, avec l'instrument de Giiersant, pratiquer d'une manière sûre et rapide l'extirpation des hémorrhoïdes.
Les pinces de Richet qui ressemblent aux fers à friser des coiffeurs, ont aussi, dans maintes circonstances, rendu de réels services. Mais aujourd'hui nous avons des instruments qui sont infiniment préférables, et pour mon compte, lorsque je crois devoir recourir à la cautérisation, je m'en tiens toujours au manuel opératoire suivant. C'est celui qui a été proposé par H. Lee, par Smith; il est également suivi par Allingham dans certaines circonstances.
Premier temps. — Le rectum du patient doit être soigneusement nettoyé à l'aide d'un purgatif administré la veille ou quelques heures avant l'opération, qui doil êtr» précédée d'un ou plusieurs lavements d'eau tiède.
DES HÈMORRHOÏDES 4U
Detiœiètne temps, — Les tumeurs hémorrhoïdàles sont amenées en procidence. Pour obtenir ce résultat, le meilleur moyen serait de provoquer des efforts de défécation, mais, en général, comme le malade est endormi, il y faut renoncer. On#pourrait à la rigueur songer au procédé dont il a été question au chapitre de la chute du rectum, et qui consiste à introduire dans l'ampoule rectale un sac de baudruche ou de caoutchouc qui est ensuite insufflé, puis retiré brusquement, afin d'entraîner avec lui la muqueuse, mais il est beaucoup plus simple de dilater l'anus avec un spéculum et d'aller saisir les tumeurs à l'aide d'une pince ou d'un crochet. Le choix de l'instrument est ici d'une grande importance, car de ce choix va dépendre peut-être le succès de l'opération. En effet, les crochets aigus saisissent trèssûrement les hémorrhoïdes. Curling en a même figuré plusieurs dans son traité ; de petites pinces de Museux seraient cependant préférables ; mais tous ces instruments ont un défaut capital, celui de perforer les tissus et de les déchirer (car ces tissus sont souvent très-friables), et par conséquent d'ouvrir une source sanguine. Or, au milieu du sang qui s'échappe, l'opérateur ne voit plus les parties sur lesquelles il doit agir et termine son opération sans aucune précision. Pour éviter ces accidents, ne suffirait-il pas, me direz-vous, de se servir d'une pince à pansement ordinaire? M. Gosselin avait déjà reconnu l'insuffisance de cet instrument, aussi abaissait- il les hémorrhoïdes avec des pinces à polype. Je dois avouer que maintes fois aussi j'ai vu fuir entre mes doigts les tumeurs que je venais de saisir, les plus volumineuses rompues par les mors de ïûes pinces, les plus petites glissant sous la moindre près-
sion et remontant brusquement au dessus du sphincter. A^ussi ne saurais-je trop conseiller l'usage de la pince ^^mulaire représentée par la figure 13.
442 DRS HKMORRHOÏDES
Cette pince, comme en Angleterre sous le nom de Ring
hœmorrhoidal forceps ^ , a des mors en formes d'anneaux qui sont creuses circulairement d'une rainure, comme si Tinstrument était destiné à recevoir des caustiques. L'hêmorrlioïde saisie par lui ne peut donc glisser, et les bords de la rainure n étant pas tranchants , elle reste intacte et ne saigne pas.
Troisième temps. — Quand la tumeur à été attirée au dehors, il est bon de faire quelques légères tractions et de petits mouvements df^ torsion afin de la pédiculiser et de^ rendre l'application du clamp plus facile.
Quatrième temps. — La base on le pédicule de la tumeur est saisi dans les mors d'un clamp et étranglé. Pour accomplir ce quatrième temps, vous pouvez vous servir de l'entérotome de Dupuytren ou d'une pince à phimosis, si vous n'avez pas à votre disposition des instruments plus parfaits. C'est à l'aide àe l'entérotome que j'ai vu maintes fois opérer Desgranges à THôtel-Dieu de Lyon. H. Lee se sert en pareil cas d'un clamp de son invention ; c'est un instrument très-simple, consistant en une pince dont la forme serait celle de ciseaux non tranchants et courbes sur le plat, et qui sont maintenus fermés à l'aide d'une vis ou d'un cran d'arrêt. Les
Fia. «.
* Cette pince a été construite par Matthews, Garey-street, 27, àlx)ndr«. et c'est grâce à son obligeance que j'en puis donner ici la figure ainsi (p"* celles des deux clamps que l'on trouvera plus loin.
clamps de Smitb sunt beaucoup plus perfectionnes. Ce sont des pinces munies de plaques d'ivoire, destinées à empêcher le calorique d'agir sur les tissus qui aroisinent les tumeurs et qui doivent être respectés. On en a construit de diverses formes de divers volumes ; les figures 14 et 15 représentent deux de ces instruments.
Sur le plus petit de ces deux clamps, qui est ici figuré ^nlKouYert, le lecteur remarquera, vers l'extrémité des °nitches la plus rapprochée du point où elles se croisent, One petite pointe destinée à empêcher la fuite de l'hémor- •"h'nde lie ce côté.
Cinquième temps. — Quand la tumeur a été saisie et étranglée à l'aide de ces pinces, on en pratique l'excision, ^is il importe de ne pas faire passer la section trop près
des mors du clamp et de laisser un pédicule aussi long que possible ; surtout si Ton se sert des pinces isolantes qui viennent d'être décrites.
Sixième temps, — A l'aide d'un petit cautère en forme de roseau et chauffé à la terapératre rouge cerise, on dessèche l'extrémité du pédicule. Le clamp est ensuite graduellement desserré ; s'il s'écoule du sang, on le referme pour cautériser de niveau, et l'on répète cette manœuvre jusqu'à siccité absolue du point sectionné. Quand le pédicule est parfaitement desséché et qu'il ne s'écoule plus une seule goutte de sang, les parties sont soigneusement arrosées avec de l'eau trèsr-froide, puis huilées et réduites.
Immédiatement après l'opération, faite donner un lavement d'amidon opiacé et froid.
L'application du clamp ayant pour but délimiter l'action du feu, de donner à l'opération faite par le fer rouge la précision de celles que l'on pratique par l'instrument tranchant, le lecteur comprendra, sans doute, qu'il ne feut jamais saisir à la fois deux hémorrhoïdes. D'abord, ce serait s'exposer à l'hémorrhagie, accident que l'on prétend éviter par la cautérisation, et d'autre part on ferait sur la paroi reclale une large plaie dont la cicatrisation pourrait se faire attendre longtemps peut-être. Mieux vaut donc opérer chaque tumeur isolément.
Cependant, quand les bourrelets sont mal limités, quand les tumeurs n'ont, pour ainsi dire, pas de pédicule, on pourrait saisir dans les mors du clamp un repli de la muqireuse malade pour le détruire, mais alors gardez-vous d'en faire l'excision et bornez- vous à l'application du cautère actuel. Vous pourrez ainsi, grâce au clamp, faire avec une précision mathématique la cautérisation linéaire ou radiée.
Quelque parfaite que puisse en théorie paraître cette opé-
DES HEMORRHOÏDES .445
ration, elles est pourtant passible de graves reproches, et ne saurait être adoptée comme méthode générale. Ainsi, sans être dangereuse, elle n'a pas l'absolue innocuité qui lui a été attribuée par quelques auteurs, je n'en veux pour preuve que les statistiques publiées par un de ses avocats les plus passionnés, M. H. Smith, statistique présentée en avril 1875 devant \dL Médical Society o/' Lonrfon et qui ne porte pas sur un ensemble de moins de 400 cas, chiffre véritablement énorme quand on songe qu'il s'agit d'une statistique personnelle. Sur ce nombre considérable d'opérés il y a un seul cas de mort (par péritonite survenue à la suite d'une application trop énergique du feu dans un cas d'hémorrhagie grave), mais on a noté aussi deux cas d'érysipèle. Dans une autre série publiée quelque temps auparavant par le même auteur, il était question de trois morts sur trois cents opérations. Pourquoi Smith fut-il moins heureux alors, nous l'ignorons ; en tout cas nous devons rappeler que, de son aveu même, l'hémorrhagie secondaire est à craindre. Elle survient, tantôt quelques heures seulement après l'opération, tantôt au bout de plusieurs jours (5 ou 0 environ).
Pour prévenir cette complication, le meilleur moyen serait de cautériser avec une extrême lenteur et ne laisser rentrer les surfaces de section qu'après les avoir absolument desséchées. On aurait aussi la précaution de prescrire un repos prolongé, mais c'est un assujettissement auquel les malades ne se soumettent qu'avec une extrême répugnance, car ils ne souffrent pas et se considèrent presque d'emblée comme guéris.
H. Smith affirme aussi qu'il n'a jamais vu la pyohémie se développer à la suite de l'opération par le clamp. La cautérisation mettrait-elle donc réellement à l'abri de cette redoutable complication. A. I]onnet a eu, comme Smith,
440 liKS HEMORRUOÏDES
cette illusion, comme lui, il a guéri nombre de malades par l'application du fer rouge, mais il a essuyé des revers, et comme ses successeurs, du reste, il a vu périr des malades par infection purulente. Il ne m'appartient pas de rapporter ici les cas de mort dont j'ai pu être le témoin ^ mais les observations de ce genre ne sont malheureusement pas très-rares dans la science. Ainsi, Âllingham cite plusieurs cas de pyohémie, dont l'un est dû à Dundas, de Bruxelles, un autreà Gowlland, un troisième à Th. Holmes ; je pourrais rappeler aussi ceux qu'ont publiés Demarquay et Nélaton. 11 faut donc se tenir sur ses gardes et savoir avant d'opérer formuler un pronostic prudent, surtout s'il s'agit d'un sujet alcoolique ou cachectique. L'infection purulente est encore à craindre quand les tumeurs à enlever sont volumineuses et mal limitées. C'est en pareil cas qu'il se produit parfois aussi des rétrécissements ; et je n'exprime point ici une crainte théorique, puisque Smith lui-même a inscril au passif de sa méthode .trois observations dairèsie rectale.
Enfin, dernière objection, l'application du clamp n'est pas toujours possible. C'est que les hémorrhoïdes ont souveul une base tellement large et si difficile à pédiculiser qu'on ne peut arriver à Tétreindre entre les branches plus ou moins parallèles des clamps. Dans d'autres circonstances, elles sont situées si haut dans le rectum que leur pédicule est inaccessible. En vain, chercherez^-vous à les amener enprocidence, vous serez obligé d'y renoncer à moins d'en arriver à des tractions qu'aucun chirurgien prudent n'osera jamais exercer.
Malgré ces quelques restrictions, l'ablation des hémorrhoïdes internes à l'aide du clamp, n'en est pas moins une
* Il est vrai qu'il ne s'agissait pas du clamp ])errectionué de Smitli** que, jusqu'ici, je n'ai eu qu'à me louer de -son usage.
DES HEMORRHOÎDKS 447
méthode précieuse qui a rendu et doit rendre encore de grands services. A de certains moments, en temps d'épidémie traumatique ^ par exemple, on pourrait à la rigueur la mettre en usage comme méthode générale; mais en temps ordinaire, elle n'est applicable que lorsque les tumeurs sont peu volumineuses, nettement limitées, facile à pédiculiser et peu nombreuses. Il faut encore que les téguments au pourtour de l'anus soient à l'état normal, car pour l'excision de ces replis de peau hjpertrophiée que les Anglais appellent penrfu/ou5 flaps^ le clampest un instrument défectueux. Renoncez encore à son usage lorsqu'il y a complication d'hémorrhoïdes externes. L'expérience a démontré que l'opération, en pareil cas, n'est pas innocente. Il faut enfin savoir qu'une cautérisation un peu trop énergique, infligée à des tumeurs situées en avant, c'est-àdire près de la prostate, amène presque fatalement des accidents de dysurie. Si vous avez affaire à des bourrelets hémorrhoïdaux volumineux, et surtout si vous sentez battre dans leur pédicule ou si vous voyez ramper à leur base des vaisseaux d'un certain calibre, ne vous fiez pas au clamp pour Thémostase, car, après avoir enlevé l'instrument, vous pourriez être obligé d'appliquer le feu larga manu et de détruire profondément les tissus, au risque d'amener une atrésie rectale.
Dans ces dernières années, on a essayé une nouvelle méthode de cautérisation ignée, qui ne saurait être assimilée ni à l'application du clanip, ni à la cautérisation superficielle, c'est la galvano-caustie. Je ne veux point ici faire allusion seulement aux deux opérations pratiquées en 187;] par E. liottini (de Novare), qui s'était
* Cest-à-dire pendant ces périodes joù, sans cause connue elquel que soit I« milieu, toutft incision pratiquée avec Tinslrument tranchant devient le Nul de départ d'un érysijHîle^ «l'une pyoliémic ou d'une septicémie.
448 DES HEMORRUOÏDES
servi de l'anse galvanique ^ Grâce à la précision presque mathématique avec laquelle il sait graduer le calorique dans ses appareils, ce chirurgien put enlever, sans verser une goutte de sang, de gros bourrelets veineux. Je veux parler surtout de la cautérisation interstitielle, dont la première mention se trouve dans le traité de M. Onimws sur l'électricité, et dont le manuel opératoire a été décrit dans la thèse d'un des élèves de M. Verneuil, E. Lartisen ^. Il s'exprime à peu près dans ces termes :
ce L'opérateur s'emparant d'un cautère galvanique ou autre, porté à un beau rouge, il en applique la pointe sur la tumeur et il l'introduit lentement et progressivement à une profondeur variable de dix à quinze millimètres. Lorsque la pointe de feu se trouve ainsi dans l'intérieur de la tumeur hémorrhoïdale, il lui imprime un mouvement de circumduction, la laisse en place quelques secondes et finit enfin par la retirer. 11 répète les mêmes manœuvres avec les mêmes précautions et la même lenteur pour toutes les bosselures. Quand les tumeurs sont étendues, mal limitées, accompagnées d'une tuméfaction considérable de la mu- (jueuse, les pointes incandescentes doivent être enfoncées obliquement dans les tissus, et parallèlement aux parois rectales, afin de ne pas les perforer. »
D'après Verneuil, la cautérisation interstitielle aurait les avan'ages suivants. En première ligne, elle est peu douloureuse, ce qui rend l'anesthésie inutile dans bien des cas. En second lieu, elle met à l'abri de l'hémorrhagie primitive; enfin, elle n'expose pas aux rétrécissements consécutifs. Je ne chercherai point à analyser ici l'action que le
* La GcUcano-Caustica nélla pratica o/iirur^xca per BoUini KnrifO. Novare 1873.
* Du traitement chirurgical des héniorrhoides^ de la catUérisatio* interstitielle en pa^icMer, Paris, 1873.
DES HÊMORRHOÏDES 149
feu exerce en pareil cas sur les tissus. Agit-il en coagulant le sang, ou fait- il naître des phénomènes de phlébite ? Peu importe, seulement ce que Ton peut constater anatomiquement, c'est que ces ignipunctures sont suivies plus tard d'une sclérose de la muqueuse, c'est-à-dire d'une infiltration de tissu inodulaire dont la rétraction finit par oblitérer les vaisseaux variqueux. L'ignipuncture, ou plutôt la cautérisation interstitielle a été appliquée au traitement des tumeurs érectiles des autres régions, et lorsqu'il s'agit d'angiomes situés vers le bord des orifices naturels, cette méthode donne des résultats parfaits, au point de vue de la conservation des formes et des fonctions. Je puis donc, en raisonnant par analogie à défaut de faits, prédire que la cautérisation interstitielle n'amènera pas d'atrésie anale. Nous mettra-t-elle à l'abri delà pyohémieî 11 est probable qu'elle ne sera guère plus innocente, ace point de vue, que la méthode du clamp. Nous trouvons, en effet, déjà un cas de mort par infection purulente, relaté en grand détails par Verneuil dans la thèse de Lartisen. Il est vrai de dire que l'opération n'avait pas été faite dans des conditions bien favorables, puisque le malade qui la subit était déjà cachectisé par la syphilis.
Les fonctions vésicales furent compromises chez cet individu presque immédiatement après l'opération ; c'est, du reste, un des reproches que l'on peut adresser à ce procédé. 11 y a très-souvent dysurie à la suite de son application. Et comme cet accident est très-grave chez les sujets âgés, réservant la cautérisation interstitielle pour certains cas liarticuliers qui seront indiqués au paragraphe des hémorrlioïdes symptomatiques, nous la repousserons comme méthode générale.
Tels sont les divers modes d'application du cautère ao*
MOLLUOIIi, Rectum el Anus. ^
4B0 DES HEM0RRH0ÏDE8
tuel ; grâce aux nombreux procédés qui t^ rattachent à cette méthode, nOus pouvons donc presque toujours déli vrer les patients de leurs varices anales, à l'aide d'une opération sûre et rapide.
Par la cautérisation potentielle, on arrive aux mêmes résultats ; mais moins rapide que le feu, dans son action, elle est toujours infiniment plus douloureuse. Les procédés qui dépendent de cette méthode ont, avec ceux qui viennent d*ètre exposés, de nombreuses analogies. Tantôt, en effet, le caustique est appliqué sur la tumeur de manière à la détruire complètement, tantôt on enduit la surface de cette dernière avec des pâtes escharotiques ou des solutions corrosives, de manière à produire une cautérisation ^^uperficielle. Nous aurons à parler aussi de la ligature caustique, dont le mode d'action peut être assimilé à celui du clamp ; enfin, rappelons en passant qu'avec des sétons et des flèches caustiques on a fait quelques tentatives de cautérisation interstitielle.
Je ne dirai qu'un mot de la cautérisation destructive, qui est presque absolument abandonnée aujourd'hui. Le seul procédé qui mériterait une mention à ce sujet est celui de Jobert. On sait que ce chirurgien, pour pratiquer la cautérisation destructive, avait fait construire, sous le nom de capsules hémory^hoïdales^ de petites pinces composées de deux lames courbes sur le plat et articulées entre elles à Tune de leurs extrémités. Lorsque ces lames sont rapprochées, elles ont Taspect d'une capsule de laboratoire dont le fond ferait défaut. Jobert embrassait dans l'écartement de ces lames un paquet hémorrhoïdal plus ou moins volumineux et l'isolait ainsi des parties environnantes, en fermant ces pinces. Rien n'était plus simple ensuite que d'appliquel* sur les tumeurs soit de l'acide sulfurique» soit d^ la potasse ou de la pâte de Vienne. Lorsque laction du
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caustique était épuisée, c'est-à dire quand tous les tissus isolés dans les cupules avaient été transformés en escharesy les parties, soigneusement lavées et huilées, étaient réduites dans le rectum. Les eschares devaient, dit-on, se détacher plus tard et s'éliminer avec les matières fécales. Mais ces eschares, il ne faut pas l'oublier, ont elles-mêmes une action caustique et vous aurez par conséquent, en agissant ainsi, à redouter des désordres consécutifs comparables à ceux que produit le rayonnement de la chaleur. Sous ce rapport, Vacide nitrique fumant présente de grands avantages, car on arrive sans peine à délimiter nettement les régions sur lesquels il doit agir. Mais il est utile surtout quand il s'agit de faire une cautérisation superficielle. Suivant Asthon, l'emploi de cet agent dans le traitement des hémorrhoïdes aurait été proposé pour la première fois par Gusack, de Dublin ; cependant la plupart des auleursconsidèrent Houston comme l'inventeur de la méthode. Houston publia, en effet, en 1843, un mémoire dans le Dublin Journal^ pour préconiser l'usage de l'acide nitrique fumant, et malgré la défiance avec laquelle sa proposition fut accueillie alors, quelques années plus tard, l'acide nitrique était le caustique le plus généralement employé par les chirurgiens anglais. Citons entre autres Lee, Fer gU8son, Dowel, Curling, etc. M. Gosselin fit connaître en France les succès obtenus par nos confrères d'outre - Manche, et, dans ses leçons sur les hémorrhoïdes, il donna la cautérisation par l'acide nitrique comme la méthode la plus généralement applicable et lapins innocente. (î'estpar Billroth qu'elle fut beaucoup plus tard vulgarisée en Allemagne, il y a quelques années à peine. J'ignore si la méthode est généralement acceptée par les praticiens croutre-Rhin, mais en Angleterre, ce n'est plus aujourd'hui l'opération à la mode^ pour me servir de l'expression d'un chirurgien
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de rhôpilal Saint- Mark. Elle a même été presque complètement abandonnée par celui qui avait peut-être contribué le plus à sa vulgarisation, M. H. Smith. Nous venons de voir, en effet, que les dernières statistiques de ce chirurgien ont rapport a une tout autre méthode. C'est que la cautérisation par lacide nitrique, sans donner plus de sécurité que le cautère actuel, est une méthode lente et surtout douloureuse. En voici, du reste, le manuel opératoire.
Premier temps. — Ije patient, auquel on a préalablement injecté de l'eau tiède dans le rectum, provoque par des efforts de défécation la procidence de ses hémorrhoïdes et se couclie sur le coté, dans la position généralement adoptée pour l'opération de la fistule k l'anus.
Deuxième temps. — Les tumeurs sont maintenues au dehors soit avec des pinces, soit à l'aide d'une anse de fil qu'on a passée à travers leur base.
Troisième temps. — Les tumeurs sont minutieusement essuyées à l'aide d'un linge très-fin, car le caustique doit .être appliqué sur une surface parfaitement sèche.
Quatrième temps, — Toutes les régions environnantes sont enduites avec de l'huile ou du cérat, afin que si quelques gouttes d'acide venaient par hasard à tomber du pinceau de l'opérateur, elles ne pussent pas brûler les tissus. Il ne suffit pas de protéger ainsi le pourtour de lanus, toute la surface des fesses doit être recouverte d'huile.
Cinquième temps. — A l'aide d'une baguette de verre ou mieux d'un pinceau d'amiante, on étale à la surface des tumeurs prolabées de l'acide nitrique fumant. Les cautérisations ainsi pratiquées seront plus ou moins larges suivant les circonstances. Le chirurgien attend alors jusqu'au moment où les points touchés par le caustique prennent une coloration jaunâtre ou noire.
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Sixième temps, — Les tumeurs plusieurs fois lavées à grande eau et avec de l'eau très-froide sont soigneusement huilées et réduites dans le rectum.
Immédiatement après l'opération, lavement opiacé froid. Les souffrances que cette opération fait éprouver au mo^ ment où le caustique est appliqué et pendant les deux ou trois heures qui suivent sont très-vives, et si l'on interroge les patients qui ont dû se soumettre ultérieurement à d'autres interventions opératoires (clamp, ligature, etc.), ils vous répondront unanimement que, de toutes les méthodes, la cautérisation par l'acide nitrique, faite suivant les règles qui viennent d'être données, est celle qui leur a laissé le plus triste souvenir. Plus tard, c'est-k-dire quand les parties modifiées se détachent, les hémorrhoïdaires ont encore de vives douleurs à supporter, car les eschares que produisent les caustiques, et l'acide nitrique en particulier, sont dures et adhérentes, de sorte qu'au moment de leur élimination, elles restent quelquefois attachées par une de leurs extrémités et flottent dans le rectum, plus ou moins tiraillées au moment de l'expulsion des fèces.
Si encore la cautérisation par l'acide nitrique était une méthode sûre, si avec elle la guérison radicale était la règle, la douleur ne serait qu'une objection de peu de valeur, car avec le secours des anesthésiques et des narcotiques on peut n'en pas tenir compte. Malheureusement , nous voyons souvent, très-souvent même les individus opérés par l'acide nitrique venir réclamer ultérieurement un remède contre la récidive des mêmes incommodités. Ce n'est donc pas tout à fait sans raison que Ashton a pu écrire que la cautérisation par l'acide nitrique ménage autant de déceptions à l'opérateur qu'à l'opéré.
, Ce jugement est un peu sévère, je l'avoue ; mais il faut bien savoir d'autre part que la méthode ne met pas certaine-
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ment à Tabri des hémorrhagies secondaires, qu'elle ne donne pas au point de vue de l'infection purulente une absolue sécurité, qu'enfin le rétrécissement consécutif du rectum est à craindre quand l'acide a été trop énergiquement appliqué. Faut-il rappeler encore que les eschares, en tombant, laissent à découvert des ulcérations dont la cicatrisation est toujours fort lente et qui, dans maintes circonstances, se sont transformées en fissures.
Est-ce à dire pour cela que nous devions renoncer absolument à ce mode de cautérisation et condamner définitivement une méthode adoptée avec enthousiasme par tant «rhommes émiueuts ? Non, sans doute ; mais, à l'exemple d'Allingham, je rayerai sur la liste des opérations proposées pour la cure des hémorrhoïdes la cautérisation par l'acide nitrique, me bornant à la considérer comme le plus efflcace et le plus sûr des moyens palliatifs à l'aide desquels nous devons chercher à éviter l'intervention chirurgicale proprement dite. Mais alors, que Ton se garde d suivre le manud opératoire indiqué précédemment; qu Ton se borne au contraire, à l'exemple de Smith, à porter 1 caustique sur les hémorrhoïdes comme on y porte les sub stances astringentes dont il a été question plus haut, c'est h-diiv h travers un spéculum fenêtre, et surtout, sansavoi piwoqué la procidence.
Pratiquée avec de telles précautions, cette cautérisât ioirr: est absolument indolente, et au moment où le caustiqu est appliqué, les patients n'éprouvent qu'une simple sen sation de contact. I/usage de l'acide nitrique n'est, du reste indiqué qu'à une j>ériode où les hémorrhoïdes internes son ^ rai^ement pi\Kidentes, c'est-à-dire pendant la période ca — piUaire. CVst (ju'en efiet, il coagule le sang dans les varice?-:^ naissantes et les détruit avant leur entier developpemei) t g laissant à leur place une petite ulcération qui est comblé**
plus tard par du tissu inodulaire. Les petites cicatrices qui résultent de ce travail de réparation empêcheront, à une époque plus éloignée, la production du prolapsus, si de nouvelles varices viennent à se développer.
L'acide nitrique n*est pas le seul caustique qui ait été mis en usage pour la cautérisation superficielle des bourrelets hémorrhoïdaux. On s'est aussi servi du nitrate acide de mercure, du beurre d'antimoine, de l'acide chlorhydrique, de l'acide sulfurique, etc. L'action de ces substances est à peu prés la même que celle de l'acide nitrique ; mais comme elle est moins bien connue, il vaut mieux, ce me semble, donner la préférence à ce dernier.
On a proposé, il y a quelque temps, pour la cure des hémorrhoïdes, un nouveau mode de cautérisation potentielle auquel on a donné le nom de cautérisation radiée. Les inventeurs de cette méthode ont, paraît-il, la prétention d'opérer les hémorroïdaires sans les obliger à garder la chambre et à suspendre leurs occupations. I^ cautérisation radiée consiste à appliquer sur les tumeurs pendant leur période de procideuce des traînées linéaires de pâte de Vienne disposées parallèlement aux plis cutanés de l'anus. La pâte escharotique est laissée en contact avec les tissus pendant dix à quinze minutes. Le prolapsus est ensuite lavé, huilé, puis réduit dans le rectum.
L'action de la pâte de Vienne est incomparablement plus énergique que celle de l'acide nitrique, elle détruit profondément les tissus, aussi les douleurs qu'elle détermine sontelles atroces, et les malheureux soumis à ces sortes d'opérations, soi-disant bénignes, ne songent guère en effet à l'exercice de leur profession lorsqu'ils sortent d'entre les mains de l'opérateur. Ils n'aspirent qu'au repos qui ne leur procure pas toujours le soulagement désiré. J'ai été témoin de quelques-unes de ces tentatives, et je ne crains |>as d'af-
firmer que le clamp et le feu, même appliqués sans le secours l'anesthésie , font inâoiment moins souffrir. Ur, comme la cautérisation radiée ne donne pas plus de garantie que Tapplication du fer rouge, je ne vois pas quelles indications pourrait remplir cette méthode. Tout ce que nous venons de dire est également applicable à ces cautérisations au canquoin qui ont été tentées à diverses reprises et n'ont eu d'autre résultat que de produire lentement et douloureusement ce que nous obtenons en quelques minutes par le feu.
La ligature catistiquey d'après Sédillot, aurait été imaginée par Barthélémy (de Saumur) en 1844. Mais c'est en réalité k Âmussat que nous sommes redevables de cette méthode. Tout le monde, en effet, connaît aujourd'hui la forme et la disposition des pinces que ce célèbre chirurgien fit construire pour pratiquer plus facilement la cautérisation. (Elles sont figurées dans le Traité de pathologie eœterne de Vidal de Cassis ^) Entre leurs branches creusées d'une rainure et garnies de caustique Filhos, Âmussat étreignait, selon le cas, soit la base, soit le pédicule, soit la totalité des bourrelets procidents. La pince était laissée en place jusqu'à complète destruction des tissus.
Cette méthode ingénieuse et sûre a donné nombre de succès à son auteur. Mais, employée sans discernement et dans des cas où l'intervention même en était contre-indiquée.-elle a été abandonnée, son application ayant déterminé des accidents graves.
On a observé des rétrécissements, des abcès, des ulcérations persistantes, mais surtout des douleurs excessives, dues le plus souvent à la striction maladroite des tégumeots de la marge de l'anus, ou aux tractions que l'on est obligé
« T. IV, p. 5SS, 540«»t54J.
DES HEMORRHOIDRS 457
d exercer pour maintenir les tumeurs au dehors pendant toate la durée de la cautérisation.
Valette, à Lyon, a donné un procédé beaucoup plus simple pour pratiquer la ligature caustique. Les pinces qu'il met en usage, et qui sont garnies de pâte de cauquoin (dont le maniement est plus facile et l'action plus sûre que celle du caustique de Filhos), ont la forme d'un compas dont les branches seraient creusées d'une rainure en dedans. Bien n'est plus facile que d'appliquer cet instrument à travers l'anus, à l'aide d'un spéculum, sans qu'il soit besoin de pro- Toquer la procidence comme dans le procédé d'Amussat.
Je renverrai pour plus de détails k la Clinique chirnr-gicalede A. Valette ^ p. 178 et suivantes.
Les résultats que l'on obtient par la ligature caustique ne diffèrent en rien de ceux que nous sommes en droit d'espérer en appliquant le clamp et le fer rouge ; aussi, comme la méthode est plus lente et plus douloureuse, je donnerai la préférence au clamp, même dans le cas où Tanesthesie serait contre-indiquée ^.
En résumé, si l'on veut avoir recours à la cautérisation potentielle, c'est encore avec l'acide nitrique que l'on agira le plus sûrement, pourvu que ce caustique ne soit appliqué que dans certains cas spéciaux et à travers la fenêtre d'un spéculum de verre.
C. La ligatui'e, — Je n'oserais affirmer que la ligature des hémorroïdes remonte à Hippocrate. Néanmoins dans presque tous les auteurs^ vous pourrez lire que le père de la médecine pratiquait cette opération a l'aide d'un fil de
« Pari». J.-B. Bailliére; in-'', i875.
' J*ai op^rë par le clamp pluKiours malade» qui n avaient pas voulu ^tre ^'Wlonnia, et je puis affirmer que l«'s «lonleurs qu'ils ont ëprouve^es ne "•Upaient ^tre comparées, ni au point de vue de la dnrt^e, ni au iK)int de ^^•» de rmtensité. A cellefi qu'inflifre la l'^rature cau.stique.
458 DES HRMORRHOÏDES
laine. Son texte est-il clair? Uinterprétation qu'on Ima donnée est-elle inattaquaUe ? Je laisse à d'autres le soin d'élucider ces questions plus historiques que chirurgicales, et le lecteur me pardonnera, j'espère, de passer d'emblée d'Hippocrate à Jean-Louis Petit. C'est qu'en eflfet, dans les descriptions antérieures aux écrits de ce chirurgien, nous ne trouvons, au sujet de la ligature, que des notions tellement vagues et tellement obscures qu'il n'y a vraiment pas lieu de s'y arrêter.
C'est pour faire connaître les dangers de cette méthode que J.-L. Petit en a tracé l'histoire. L'illustre chirurgien avait été conduit à la suivre par des faits malheureux dont il avait été témoin. 11 avait vu, entre d'autres mains, des patients mourir d'hémorrhagie à la suite d'une excision simple. Mais ses espérances furent, paraît-il, trompées, car, dans les observations qu'il rapporte, on voit que peu après l'application du lien constricteur qui devait le mettre à l'abri de la perte sanguine, les symptômes les plus effrayants éclatèrent soudainement, symptômes qui furent comparés par lui à ceux de l'étranglement herniaire, il est même question d'un cas qui se termina fatalement.
Ces observations de J.-L. Petit eurent un très-grand retentissement et furent reproduites ou analysées par la plupart des chirurgiens de cette époque, elles suffirent même pour jeter en France un tel discrédit sur la méthode que de nos jours encore on en redoute les dangers. Ainsi on peut lire dans les leçons de Gosselin : « Je rejette absolument to ligature, malgré la préférence que Curling et Holmes lui accordent ^ »
Il n'en fut pas de même en Angleterre. Ainsi Earle, dans son édition des Œuvres de Potl^ affirme n'avoir jamais eu
DES HKMORRHOÏDES 450
d'insuccès, et Gopeland est peut-être le seul qui ait osé contester, à Tépoque dont nous parlons, l'absolue innocuité attribuée à cette opération. Mais comme pour son argumentation il en fut réduit à reproduire et à commenter les observations de J.-L. Petit, il n'est pas étonnant que son opinion soit restée sans influence sur celle de ses contemporains. Quelques nouveaux faits malheureux ont été depuis lors consignés dans les annales de la science ; mais leur notoriété même prouve assez leur rareté. Ainsi l'on retrouve citées presque partout les deux observations de Kirby, qui perdit un malade par tétanos et craignitlsi mort d'un autre patient qu'il parvint cependant à guérir.
Aussi, de nos jours encore, la ligature est-elle en Angleterre l'opération le plus généralement proposée par les auteurs. Pour Curling, il n'est pas de méthode plus sûre ; entre les mains de Fergusson et d'Holmes elle a presque constamment réussi. AUingham enfin, auquel on ne saurait adresser le reproche d'être laudator iemporis acli, considère la ligatui'e comme le moyen le plus expéditif, le plus innocent, le moins douloureux. Voici, du reste, les statistiques de l'hôpital Saint-Mark que nous trouvons dans son ouvrage et qui me semblent d'une force péremptoire > ;
« En 1805, j'ai, dit-il, publié dsius le Médical Times and Gazette^ des statistiques ayant trait aux opérations pratiquées à l'hôpital Saint-Mark, et montrant que ^\xv dix-sept cent soiœanie-trois cas dr ligature, on avait note* cinq fois le tétanos, (^ette complication s'est déclarée quatre fois pendant le printemps de l'année 1858, deux fois en mars et deux fois en avril. Depuis cette époque, il ne s'est pas pratiqué moins de quatorze cent cinquante opérations de liga ture a l'hôpital Saint-Mark, et il n'y a pas eu un seul cas de tétanos.
* IjOT, rit., p. 10;^,
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« Chose remarquable, la pyohémie ne s'est montrée chez aucun de ces trois mille deux cent dix opérés. »
A l'époque où AUingham écrivait ces lignes, il avait déjà pratiqué lui-même la ligature plus de cinq cents fois, et sans perdre un seul malade. Tels sont les faits; et cependant parmi les dangers dont on menace nos opérés, nou:$ trouvons la plilébite et l'infection purulente. Et les auteurs qui ont observé ces complications sont ou ne peut plus dignes de foi.
Ashton a, je crois, trouvé la véritable explicsftion de ces divergences d'opinion. C'est que la ligature n'est pas applicable a tous les cas sans distinction et peut être suivie d'accidents formidables si elle est mise en usage intempestivement. B. Brodie lui aurait, paraît-il, raconté qu'il perdit trois malades pour avoir opéré malgré certaines contreindications, et Brodie était aussi un chaud partisan de la ligature.
11 est donc indispensable, avant d'intervenir, d'analyser les dispositions individuelles du patient et les conditions étiologiques de la lésion. Recommandons en passant, et d'une manière toute spéciale, l'analyse des urines. Mais c'est au paragraphe des hémorrhoïdes sy m ptoma tiques que nous aurons à aborder ces questions.
Reste donc a savoir quel manuel opératoire nous devons , suivre, car il ne suffit pas, comme on pourrait le croire, d'attirer la tumeur au dehors et de Tétreindre dans uœ anse de fil, comme cela a été pratiqué pour la cure du prolapsus partiel de la muqueuse.
Pour séparer plus sûrement les tumeurs des parties voisines, Fergusson est d'avis de traverser leur base avec une forte aiguille enfilée d'un double fil, ce qui permette faire deux ligatures. D'autres ont eu recours pour segmenter plus facilement les bourrelets veineux au procàlê
DES HEMORRHOÏDES 461
;iné par Rigal de Gayac pour la ligature des tumeurs tiles. Ashton lie aussi le pédicule eu deux fois ; il se pour cela d'une aiguille spéciale, montée sur un she et dont le chas, qui est double, est situé près de la te. Le nœud de sa ligature est serré aussi fortement possible, dans le but de détruire en même temps les ections vasculaires et nerveuses de la tumeur. C'est, ît-il, le seul moyen d'éviter les douleurs. Quand la tien est insuffisante, elle agit comme l'étranglement tané, c'est-à-dire par inflammation. Les hémorrhoïdes mnent alors turgescentes, et les patients ont à endurer ts les souffrances précédemment décrites. Ashton cite jujetles observations de Majo et d'Howship,qui sont e peut plus concluantes.
land la ligature est bien faite, les tumeurs doivent se r immédiatement après son application. On comprendra sment toute l'importance de ces détails opératoires, !S les différences qui séparent l'opération dans laquelle irurgien comprend dans un nœud peu serré, peau et lur, de celle où la peau est respectée et la tumeur pée de l'organisme par une énergique constriction. i comme c'est dans ces détails qu'il faut rechercher lison des succès des uns, des insuccès des autres, ru devoir reproduire ici le manuel opératoire tradilel de l'hôpital Saint-Mark.
femier temps. — L'opérateur saisit un lobule hémorlai a l'aide d'une pince ou d'un crochet, et l'attire
18. Chaque hémorrlioïde doit être opérée séparément ; is la ligature ne doit comprendre plusieurs lobules h
fuxième temps. — A l'aide de forts ciseaux pointus il re la tumeur de ses connexions avec les couches musires et celluleuses sous-jacentes. Cette incision doit
462 DKS HEMORRHOÏDES
être faite au niveau du point où la peau se transforme en muqueuse, c'est-à-dire où les téguments changent de coloration. Elle doit être dirigée en haut, mais parallèlement aux tuniques intestinales et de telle façon que rhémorrhoide n'adhère plus au rectum que par ses vaisseaux et un lambeau de muqueuse. Cette incision est sans dangers, car les vaisseaux ne pénètrent dans les tumeurs et n'en émergent que par leur partie supérieure.
Troisième temps. — Un fort cordonnet de soie cirée est appliqué dans le sillon qui vient d*ètre creusé, et tandis qu'un aide tire la tumeur en dehors, la ligature est serrée aussi fortement que possible. On pourrait à la rigueur exciser ensuite une portion de l'hémorrhoïde si elle était très-volumineuse, mais il ne faut pas alors sectionner trop près de la ligature car on serait exposé à la voir glisser et tomber.
Quatrième temps, — La tumeur préalablement huDêe est réduite dans le rectum. La réduction doit être complète.
Cinquième temps. — Excision simple à Taide de ciseaux des marisques, des plis cutanés hypertrophiés ou végétations qui coexistent si souvent avec les hémorrhoïdes internes. Lavem(Mit opiacé. Immédiatement après l'opération, disposez sur la région de l'anus un tampon d'ouate et un bandage en T fortement compressif . C'est le moyen Xmpêcher presque absolument le» ténesmes.
Les ligatures se séparent en général entre le dixième el le douzième jour. Elles sont éliminées en même temps que les tumeurs flétries et les matières fécales. La petite plaie qu'elles laissent à découvert en tombant est infiniment moins large que celle qui aurait pu résulter d'une excision. C'est que la ligature agit comme une suture en gousset, et Velpeau l'avait si bien compris qu'il proposa de faire l'excision suivie immédiatement de l'application d'une su-
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ture très-serrée. Ce procédé n'est pas entré dans la pratique, et je le crois beaucoup moins sûr que la ligature, puisque nous pouvons lui reprocher, théoriquement il est vrai, de prédisposer aux infiltrations sanguines.
D. La torsion. — Il est certain qu'Hippocrate a enlevé des hémorrhoides avec les doigts, c'est du moins ce que semble indiquer le verbe afshiv, que les latins ont traduit par le mot au ferre, A en croire les commentateurs, il espérait, en agissant ainsi par lacération, imiter les animaux qui, dit-on, pour éviter l'hémorrhagie, coupent avec les dents le cordon ombilical de leurs petits.
Je me dispenserai de donner un jugement sur cette méthode grossière, mais rien n'empêche de suivre l'exemple de certains auteurs qui ont arraché des tumeurs hémorrfaoîdales à l'aide de pinces à polypes et en exécutant des mouvements de torsion analogues à ceux que nous avons décrits au chapitre des polypes.
E. Uécrasement linéaire, — Une des premières applications de la méthode de Chassaignac fut faite à l'extirpa-* tion des tumeurs hémorrhoïdales. Comme en substituant la chaîne de Técraseur à l'instrument ti*anchaut chacun croyait alors mettre son malade à l'abri de la pyohémie, de l'hémorrhagie primitive et secondaire, de la douleur enfin, les opérations se multiplièrent et l'on ne tarda pas à s'apercevoir que la méthode, loin d'être absolument innocente comme le prétendait son inventeur, était au contraire plus dangereuse encore que toutes celles que l'on avait tentées jusqu'alors. Il faut dire cependant qu'à l'époque dont nous parlons, le procédé mis en usage était V écrasement annulaire^ procédé auquel son auteur lui-même a dû renoncer. Il consistait à saisir le bourrelet héniorrhoïdal procidant, à l'enfermer dans l'anse de Técrnseur et à le faire tomber «u une seule séance. A en croire les thèses de Tépoque^ les
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résultats immédia ts étaient déplorables , et notez bien que je ne fais allusion ici qu'à des écrits rédigés par des élèves deChassaignac, qui ipsi vider unt et 7ninisiri fuerunt sermonis, pour me servir des paroles de saint Luc. Ainsi nous lisons dans la thèse de M. Lemariey^ quel'écraseur appliqué de la sorte, ferme l'anus ; il y a agglutination des lèvres de la plaie circulaire qu'a produite l'écraseur, de sorte que le sang, les gaz, les matières fécales s'accumulent au-dessus du sphincter. Sans «loute il suffit de pratiquer le toucher rectal pour faire cesser ces accidents, mais, en agissant de la sorte ne seriez-vous pas exposé à provoquer une hémorrliagie ?
La dysurie est rare, nous dit-on. Cependant sur quarante-sept malades opérés par Chassaignac, quatre ont dû subir le cathétérisme (ce qui donne déjà plus de 80/0), et remarquons que bien souvent il y a dysurie sans que Ton soit obligé d'avoir recours à la sonde. Quant à rhémorrhagie, elle n'est pas rare, quoi qu'on en dise. Tantôt c'est une perte interne, tantôt une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire. Et sans vouloir faire allusion à trois obse^ vations de Richard, je signalerai à mes lecteurs la phrase suivante que je trouve encore dans la thèse de Lemariey^: « 11 faut bien le savoir, ce résultat (l'absence d'hémorrhagie) quoique réel le plus souvent, n'est quelquefois qu'apparent, et si les faits n'ont pas été complètement licrés à la publicité, nous savons que quelquefois on a trouve à V autopsie une hémorrhagie interne... »
Enfin quand le cliirurgien a saisi à la fois une trop grande épaisseur de tissus, il est exposé à ne pas pouvoir terminer son opération. C'est ce qui est arrivé le 7 mars
* Du Traitement des tumeurs hétnorriioïdales par Vècrasefne'^^ Unr'aire, thèfe de Paris, a" 31. 1800.
* Lac cit., I». ?3.
Des HëMORRHOÏDëS ^ 4^
1864 à Robert, alors chirurgien de l'hôpital Beaujon. « L'instrument arriva au dernier cran sans que la section fut achevée, et dans un dernier eflfort il fut brisé... » Le malade mourut ^
Les suites éloignées de l'opération sont plus désastreuses encore. Le rétrécissement cicatriciel du rectum est la règle ^. Quant aux troubles de la défécation, ce ils ont cédé après deux ou trois mois au plus !!! » nous dit encore M. Le-mariey.
Mais enfin je le répète, il n'est plus aujourd'hui question de ce procédé barbare, et quand l'écraseur est mis en usage pour la cure des hémorrhoïdes, c'est suivant le procédé de M. Gosselin. Dans ce procédé les hémorrhoïdes externes et cutanées sont respectées, et Ton n'enlève qu'une partie du bourrelet procident. Le procédé de M. Gosselin est connu sous le nom à! écrasement partiel ou latéral. Il est incontestablement préférable au procédé primitif, mais comme lui cependant il expose à l'hémorrhagie primitive ^ et secondaire, à la phlébite, au rétrécissement. C'est aussi à la suite de cette opération que se développe le plus souvent la rectite parenchymateuse aiguë, qui est toujours mortelle, et que du reste nous connaissons surtout par les écrits de Cbassaignac. Notons enfin la lenteur extrême de la cicatrisation.
Néanmoins Técrasement linéaire a été très-favorablement accueilli aii début par la plupart des chirurgiens
' Thèse de J. Ouyot ; n» 293. Paris, 1850.
* Voir à ce sujet une discussion de la Société de chirurgie (janvier et ft»rier 1859).
^ M. Cbassaignac opéra à Larihoissiére, le 24 septembre 1855, une femme
•éteinte d'un bourrelet hémorrhoïdal én<>rme. I/opération dura trente-cinq
« Qiinutes, et, bien que M. Cbassaignac «e fit marrher l'écraseur que toutes
^ trente secondes, la plaie se couvrit rapidement de sang après Tablation
^« U tumeur (Lemariey, loc. cit,, p. 20 1.
MOLLIKRB* Rtcttun «t Anu«. 3^
.i(K5 , DES HKMORRHOÏDES
français, aussi, j'ose à peine reproduire ici les termes rigoureux dans lesquels les Anglais ont condamné la méthode. Ainsi nous lisons dans Âshton : « Un autre traitement, applicable aux hémorrhoïdes et autres tumeurs, et émané de Paris, a été quelque temps à la mode ; heureusement, en Angleterre du moins, il n'est guère suivi de nos jours ^ » Curling, un peu plus modéré dans ses expressions, fiiit remarquer qu'il a entendu parler d'hémorrhagies graves, que l'opération par l'écraseur est longue, laborieuse, pénible, à peine possible quand il y a des lobules multiples et surtout lorsque leur procidence est incomplète ; il parie aussi des rétrécissements consécutifs, etc... En définitive, il proscrit absolument l'écrasement linéaire.
Il n'en est même pas question dans le livre de Fergusson. a L'écrasement linéaire, nous dit Allingham, je crois être en droit de le considérer comme une méthode barbare el antichirurgicale dans son application à l'extirpation des hémorrhoïdes^. »
Il est inutile, ce me semble, de multiplier des citations, toutes univoques, comme on le voit, et je laisse au lecteur le soin déjuger l'écrasement linéaire, n'ayant et ne voulant avoir aucune expérience personnelle sur ce point.
Quel que soit le mode opératoire mis en usage, après l'extirpation des hémorrhoï4es, vous verrez survenir certaines complications que vous devez prévoir car elles nécessitent une intervention rapide.
1** Des ténesmes violents avec contracture du sphincter
* / allude to their ablation by that crushing, lacerating a^^ unscientific machine, the écruseiir, which^ in appearotice and opération, suijgests the idea of belonging rather to the (oriure chambero/^ bygone âges than of being an ytstiumerU of modem surgerf' (Loc. cit., p. 122.)
* Loc. cit.^ p. \iii
DES HKMORRHOiDES 467
se manifestent quelquefois pendant les premières heures qui suivent l'opération. Les douleurs qu'ils occasionnent rappellent par leur forme et leur intensité celles de la fissure anale. Ces ténesmes, que les efforts de la défécation exaspèrent au plus haut degré, ont souvent une assez longue durée, et le supplice de vos patients pourra se prolonger pendant toute la nuit qui suivra l'opération. Dans d'autres circonstances plus rares, les accidents ne s'observeront que plusieurs jours après votre intervention.
Quand vous avez affaire à des sujets débiles, impressionnables, à ce que l'on appelle vulgairement des individus nerveux, vous pouvez être à peu près certain qu'ils auront des ténesmes ^ Vous ferez bien par conséquent de pratiquer en même temps que l'ablation des hémorrhoïdes quelques manœuvres de dilatation, afin de neutraliser d'avance l'action du sphincter, et surtout n'oubliez pas l'application du bandage conipressif dont il a été question plus haut. Si les ténesmes surviennent tardivement, c'est-à-dire un ou deux jours après l'opération, ils seront combattus soit par des lavements d'opium ou de belladone, soit par des narcotiques administrés par la voie stoniachale (chloral, bromure de potassium, opiacés, etc.). Néanmoins parées médicaments vous n'obtiendrez que bien rarement la sédation désirée, tandis que vous soulagerez à coup sûr, et d'ordinaire im médiatement, en faisant le cathétérisme du rectum à l'aide de l'index introduit lentement et profondément dans l'anus.
* Ce nVsl pas toujoui*s ruiin dang-er que Tmii soumet à ranesthésie de pareils smetK, même Ioi*squ'<>n a recours aux vapeurs d'ether. Je n*ai ])a^ fie cas de mort à citer, mais Topërateur doit être )»réveiiu qu'il peut survenir des Sf^asmes dans les muscles de la res))iration avec menace d'asphyxie. Aussi doit-il s'entourer toujours d'aides ex])érimentés et en nombre snfKsant. Ces remarques sont également ap])lical>les aux malades affectés de fissure anale. Pour moi. le cldorolorme est lormellement contre-indique en pareil cas»
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Il va sans dire que dans cette manœuvre le doigt ne devra jamais suivre la paroi rectale sur laquelle on a' opéré. Après ce cathétérisme il est bon de laisser dans le rectum un suppositoire antispasmodique et de faire administrer plus tard des lavements froids.
2® Vous avez encore à prévoir Thémorrliagie. Tantôt elle est primitive et survient au moment même de l'opération, tantôt la perte sanguine est secondaire, tardive même qeulquefois et vient menacer les jours du malade alors que la guérison semblait assurée. L'hémorrhagie primitive est rare quand on a recours à certaines méthodes, et s'il n'a pas affaire à un sujet hémophile, le chirurgien qui les emploie ne sera que rarement aux prises avec de sérieuses difficultés. L'hémorrhagie secondaire, fréquente surtoutchex les sujets âgés, est beaucoup plus redoutable car malheureusement il s'agit presque toujours d'une perte interne, aussi ne saurait-on examiner trop souvent la région malade et prescrire pendant les premiers jours un repos trop absolu.
Si malgré ces précautions l'accident se produit, vous er aurez facilement raison à l'aide d'injections astringentes et froides, quand le sang qui s'échappe est du sang veineux. Mais en présence d'une hémorrhagie artérielle et assez abondante pour menacer les jours du malade, il n'y a que deux partis à prendre : isoler le vaisseau divisé et en pratiquer la ligature ou faire le tamponnement du rectum.
Je sais bien qu'en appliquant le fer rouge larga manu, brutalement pour ainsi dire, il est possible de conjurer les accidents immédiats, mais pour réussir ainsi, en pareil cas, il faut produire de tels désordres, détruire si profondément les tissus que le chirurgien ne sauvera son malade qu'en le condamnant irrévocablement aux soufifrances qu'inflige k rétrécissement du rectum. Et, d'autre part, ces cautérisations seraient presque toujours impraticables, car il feu-
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drait opérer sur des sujets exsangues qu'on ne saurait sans imprudence soumettre à Tanesthésie et auxquels l'applica • tion du fer ardent infligerait des douleurs qu'ils rie sauraient supporter ; on doit donc renoncer à ce moyen , renoncer également aux rfemi-m^5ur6?6\ toujours nuisibles en pareil cas, car elles font perdre un temps précieux, et aller résolument à la recherche du vaisseau par lequel s'échappe le sang. Il faut pour cela placer le malade dans une position convenable, c'est-à-dire le faire coucher sur le côté comme lorsqu'il s'agit d'opérer une fistule anale, puis dilater le sphincter à l'aide d'un spéculum. Les caillots qui ren/plissent le rectum sont enlevés à l'aide d'un courant d'éau tiède et dès que l'opérateur aperçoit le point d'où jaillit le sang, il y applique une ligature. Si la source de l'hémorrhagie est située trop haut dans le rectum pour que cette opération soit possible, les lèvres de la plaie vascu laire seront saisies entre les mors d'une pince hémostatique qui sera laissée en place pendant plusieurs jours. Mais lorsque l'opéré perd son sang par des orifices multiples, lorsqu'il y a hémorrhagie en nappe, il ne vous reste qu'une seule ressource, le tamponnement du rectum.
Dans quelques circonstances on a réussi en insufflant un pessaire (rariel introduit dans l'ampoule rectale, mais en général cet appareil est insuffisant et, surtout mal toléré. C'est que pour agir efficacement sur les orifices saignants, à l'aide de ce corps élastique mais lisse, il faut lui donner un volume considérable, c'est-à-dire le gonfler outre mesure, et alors il comprime la prostate ou le col de la vessie, d'où strangurie et douleurs vives. On provoque aussi des ténesmes rectaux tellement intenses parfois que le pessaire est expulsé au dehors a travers l'anus. Le tamponnement doit donc être fait à l'aide d'un corps mou, élastique, susceptible de pénétrer dans toutes les anfractuosités du
rectum, et dans une certaine mesure de s'y fixer» de telle sorte qu'il puisse y séjourner un certain temps. Il doit encore' être susceptible de s'imprégner de substances hémostatiques.
Pour remplir ces diverses indications on se servira d'une éponge entière ayant la forme d'un cône creux, ou pour mieux dire, d'une cloche. Au fond de cette éponge (là où serait attaché le battant delà cloche) fixez aussi solidement que possible un fort cordonnet de soie. L'éponge humectée et soigneusement exprimée est ensuite saupoudrée de sulfate de fer ou d'alun. Puis l'index gauche étant introduit dans le rectum pour servir de conducteur, l'éponge placée au bout d'une sonde rigide ou de n'importe quelle tige inflexible capable de lui servir de mandrin est enfoncée à travers l'anus. Elle doit être portée à une hauteur de cinq ou six pouces au-dessus du sphincter. Ceci fait, remplissez avec du coton tout l'espace qui sépare l'éponge du sphincter, et tandis que votre main gauche poussera fortement leî tampons en haut, votre main droite agissant en sens inverse exerce en bas une énergique traction sur le cordon net auquel est fixée Téponge. Sous l'influence de cette manœuvre, celle ci se déploie, s'ouvre en quelque sorte comm< un parapluie et comprime les tampons qui sont situés audessous d'elle.
Grâce à ce procédé, dont les préceptes sont empruntés au livre d'Allingham, il est presque toujours possible de s( rendre maître de Thémorrhagie. Les tampons accumulés de la sorte peuvent séjourner pendant une semaine entière dans^ lampoule rectale sans déterminer le moindre accident, pourvu que l'on ait soin d'administrer l'opium à doses assezfortes pour amener une constipation absolue. Quant aux gaic: intestinaux ils finissent toujours par se frayer spontanément:une voie à travers les tampons. Au reste, si leur abon—
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(lance fatiguait par trop votre patient, il suffirait de traverser, à l'aide d'une sonde, Tappareil que nous venons de décrire ^ L'expérience a démontré que, grâce à cette petite manœuvre non-seulement on facilite la sortie des vents, mais on ouvre une voie qui a permis, dans certains cas, l'issue des matières fécales liquides et des caillots dissociés et liquéfiés par le mucus intestinal.
J'ai cru inutile de rappeler ici quelles précautions doivent être prises contre le retour de l'hémorrliagie, soit au point de vue de l'alimentation, soit au point de vue des médicaments et du repos. Je ne ferais que répéter ce qui a été dit dans les précédents chapitres. Rappelons seulement que si certaines substances stimulantes, comme l'alcool et le.s vins généreux, sont contre- indiquées pendant les premiers jours à cause de la réaction générale qui se manifeste parfois après leur administration, il ne faut cependant pas oublier que l'on se trouve eu présence de sujets débilités et dont il importe de relever les forces au plutôt. 3^ La rétention d'urine. — Quand, à la suite de l'opération que vous avez pratiquée pour le délivrer de ses hémorrhoïdes, votre malade se plaint de ne pas uriner, il importe d'examiner minutieusement ses organes pelviens, car Une intervention trop hâtive pourrait avoir des dangers. C'est que tantôt il y a anurie parce que les fonctions reinalçs sont momentanément arrêtées, tantôt au contraire le liquide excrété par les reins et qui distend la vessie ne peut être i*ejeté parce qu'U y a spasme de Turèthre, ou d'après certains auteurs, contracture du col vésical. Enfin, la rétention d'urine a quelquefois pour cause le tamponnement du rectum qui comprime directement la région membraneuse.
^ On obtient alors quelque chose d'analogue à la canule de Dupuytren ^n* ropé ration de la taille.
Dans le premier cas, à la palpation abdominale on ne sent pas la vessie, toute la région suspubienne est sonore à la percussion. Il faut alors savoir attendre, car toute intervention est dangereuse, et le cathétérisme, d'ailleurs inutile, serait suivi d'accidents formidables, mortels même dans bien des cas, tandis que, sous l'influence de tisanes dites rafraîchissantes, les fonctions uropoétiques se rétablissent assez rapidement.
La rétention d'urine n'est également que passagère e\ sans gravité lorsqu'elle reconnaît pour cause des spasmes uréthraux ou vésicaux. Ici encore le cathétérisme est le plus souvent inutile. Quelques applications émollientes et des suppositoires belladones auront bien vite triomphé de ces obstacles dynamiques.
Mais lorsqu'il s'agit d'une compression mécanique, de celle qui est exercée par les tampons accumulés dans l'ampoule rectale, il faut intervenir et vider au plus tôt la vessie. Faites le cathétérisme, nous disent la plupart, ou plutôt tous les auteurs, laissez même une sonde à demeure, si, d'après vos prévisions, vous devez avoir plusieurs fois recours au sondage. Gardons-nous de suivre ces préceptes, car en pareil cas le cathétérisme est une opération trèsdangereuse et très-souvent mortelle lorsqu'il s'agit de viaillards, à moins qu'il n'y soient déjà habitués. Quanta la sonde à demeure, elle ne serait pas tolérée. Il faut toujours, alors, substituer au cathétérisme les ponctiims capillaires aspiratrices par la méthode de Dieulafoy. Nous sommes en mesure d'affirmer aujourd'hui, et cda sans restriction, leur absolue innocuité. Et d'autre part, quoi de plus simple et de moins douloureux que cette opération î Elle peut être répétée sans danger deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures et pendant plusieurs jours de suite ; et lorsque l'on donne des soins à des malades in-
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telligents il n'est pas impossible de leur apprendre à se ponctionner eux-mêmes.
Grâce aux ponctions capillaires, nous pouvons donc con sidérer aujourd'hui la rétention d'urine comme une com plication de peu de gravité et dont le chirurgien est toujours certain de neutraliser immédiatement les effets.
S'A — D«B hémorrhoïdes BymptomatiqueB.
Les hémorrhoïdes surviennent, dit-on, chez les individus pléthoriques. Elles ont été observées très-souvent, paraît-il, chez les herpétiques et seraient extrêmement utiles aux individus qui ont des prédispositions h être goutteux, c'està-dire qui sont sous l'influence de ladiathèse urique^ Ce ne sont pas ces hémorrhoïdes que l'on pourrait appeler dia thésiques, dontje veux aborder l'étude dans ce paragraphe. Laissant à d'autres le soin de démontrer comment les dia thèses agissent sur les varices rectales, démonstration qui ne deviendra possible que lorsque la nature de ces états morbides sera connue, je me bornerai k énumérer ici les lésions organiques, qui, mettant obstacle au cours du sang veineux, ont une influence directe, une influence mécanique
* Ijen rapports des hémorrhoïdes avec les maladies générales ont été l*objet d%ia nombre incalculable d'écrits. Cependant nous n'essayerou» même pas d'en donner Tanalyse ici, car il s*agit de doctrines qui n*ont iMareusement plus nigourd'hui de défenseurs sérieux, et si nous les voyons encore lutter contre Touhli, c'est eu rai:«on de l'excessive violence a\e(: laquelle elles ont éU^ jadis soutenues. Pourtant si le lecteur veut consulter ces *CfiU, et je ne fais même pas d'exception pour des travaux presque contemporains, je tiens à le prévenir qu'il n'aura sous les yeux que des paraphrases sur les écrits de Stahl et son Mctaschcmatisme, dont Texprossion Ia plus exagérée et la plus absurde, on peut dire le mot, et un chapitre •ywjlpour titre : De hemorrhoidum concensu cum calctUo et podagra. Publié, vers 1722, par Michel Alberti, dans un recueil de dissertations sur '«• hémorrhoïdes.
sur la dilatation des veines du rectum. Ces lésions ont pour siège :
A. Les oroaxes pelviens. — 1" Le rectutn. — Il est inutile de répéter ici que les hémorrboïdes compliquent îrés-M:»uTeat les rétrécissement du rectum. En effet, le tissu okatrlcûl etrangl*^ en pareil cas les veines aii point où -llr> j^rrf :'rvL.i lt-> tuniques intestinales pour entrer dans le zijes:— rectum. U est donc naturel que celles-ci se dilatent II— is^'iis de celte coustriction. De là le précepte de praliTZrf-r ::==.^»:'urï!> le toucher rectal en explorant le^ parties iLàcs. : r:f -^■jièaaent que le permettra la longueur du doigt, :ar jf rrCrsci&waieat est parfois situé à une certaine hau- :f(Lr, fî ;ize exploration incomplète vous ferait croire à J :*i::*OB*cjc>* i'bècicTrhoïdes idiopathiques. Dernièrement en- :• rv. il r.'i rfc- ix^nné d'observer une malade chez laquelle ^-fCji ^r«-ur ATai: été commise. 11 s'agissait d'une femme ri-, me fi: ^ir^ssee comme hémorrhoïdaire, elle portail en -ïfcr 'f rs Li ziAr^e de Tanus plusieurs lobules veineux JÀf*«a.rr*î:> T« v^rpjsoents. mais en l'examinant avec soin je "-r*:a-j-.. i t*> oe:::in:êtres au-dessus du sphincter, un rètré- .:S5î*î!xw£i: :;f-ll'fî:::'ei:t serré qu'il n'admettait même pas la ;al5«? hz y:z:ifx. Au-dessous de ce rétrécissement, l'am- 'V al»; r^ lilrf iv-u: côiiservé son aspect normal. Tous les •Jî.r^ i»* li *j-rrrAre'à:ique doivent être, en pareil cas, dirif^!^ oaiTr- 1-* T*r-:rvci>s<?meat. Cependant s'il s'agissait de ces ,*-ii^:vaL\t:c<. :r*5-:uTVs, très-élevées, très-étendues et ^vccrt: ifîf;: ^tCIt^ l'irt est absolument désarmé, vous seriez ii;Xcrs^> 1 irte-rreiir, mais alors choisissez une méthode >-ai.^irf. ;ji:-i i!wv:l:vin?ase, et surtout repoussez les opéra- .V oij^ 25ti^ljLiîfs>v vJLr la plaie qui resterait après elle, serait XX 5<»- j xe uzuLÎs se cicatriser. La cautérisation par i:'r?mw ;«f<i: À>ac trouver ici son application. Mai? *-»n ui«fu.v. j'najw Sa chose est possible, avoir recours
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aux moyens palliatifs, et en particulier aux suppositoires astringents (sulfate de fer, iodoforme, etc.)-
L'inflammation chronique du rectum et la dysenterie sont également des causes d'hémorrhoïdes, et les ténesmes incessants que font naître les polypes, du rectum amènent parfois aussi la stase sanguine dans les veines de l'organe. En pareil cas, ne cherchez pas à soulager votre malade en agissant directement sur la phlébectasie, Tinsuccès serait certain, mais guérissez la rectite, guérissez la dysenterie, extirpez le polype et vous verrez bientôt après disparaître les tumeurs hémorrhoïdales.
Mais de toutes les maladies du rectum, celle qui se complique le plus souvent d'hémorrhoïdes, c'est le cancer. Souvent en effet les tumeurs bleuâtres que vous verrez à la marge de l'anus, qui seules vous seront signalées par les patients, auxquelles ils rattacheront toutes leurs soufi*rances, ces tumeurs ne seront qu'un épiphénomène, et si vous explorez le rectum au-dessus du sphincter, dans le but de reconnaître les limites supérieures de la phlébectasie, vous y trouverez une dégénérescence.
On ne saurait trop insister sur ce point, car Terfeur est facile ; elle est commise tous les jours. En pareil cas, en effet, le toucher rectal est douloureux et les lésions que l'on peut constater de visu suffisent amplement à expliquer les douleurs dont se plaint le patient, d'autant que ces hémorrhoïdes symptomatiques du cancer se compliquent comme les hémorrhoïdes idiopathiques des phénomènes inflammatoires dont l'ensemble a été décrit sous le nom d'attaque. Récemment encore j'ai pu voir un jeune homme qui, opéré quelques semaines auparavant par un chirurgien de grand Btiérite, vint se présenter à moi parce que, disait-il, ses hémorrhoïdes avaient récidivé. Elles avaient été pourtant brûlées au fer rouge. Un cancer dur, ligneux, diff'us, avec
adhérences multiples aux organes pelviens, arrêtait ledaigt explorateur à quelques centimètres au-dessus du sphincter. Il est vrai qu'il s'agissait d'un sujet âgé seulement de Tingtcinq ans et présentant, d'ailleurs, tous les attributs d'une robuste santé, ce qui expliquait la méprise.
Leshémorrhoïdessymptomatiques du cancer ne survieonent en général que tardivement: il faut, en efiet, que le néoplasme soit assez développé pour agir par compression sur les vaisseaux, aussi les observez-vous le plus souvent sur des sujets porteurs de dégénérescences diffuses, adhérentes aux parties voisines, en un mot, absolument audessus des ressources de l'art. Ce sera donc une médication exclusivement palliative que vous aurez à instituer, et si, dans quelques circonstances rares, les applications astringentes ou caustiques nous semblent susceptibles de procurer un soulagement d'une certaine durée, le plus soavent, néanmoins, vous n'aurez à prescrire que des narcotiques.
2** La vessie. — Chez l'homme, la plupart des affectioi» vésicales s'accompagnent de dilatations dans les plexus veineux du petit bassin. Or, comme ces plexus sont unis par de nombreuses anastomoses avec les veines hémorrhoïdaks, il est rare que l'on n'observe pas alors dq^ varices rectales. Ainsi les hémorrlioïdes coexistent le plus souvent avec la cystite chronique, et ce n'est pas seulement en raismi des phénomènes inflammatoires que la stase sanguine se produit alors, mais bien encore et surtout à cause des lênesmes. Les efforts inutiles auxquels se livrent les patients pour vider leur vessie, alors qu'elle ne contient pas une goutte d'urine, amènent une augmentation dans la tensk» veineuse, aussi, de toutes les affections vésicales, celle qui se complique le plus souvent d'hémorrhoïdes, c'est raffec tion calculeuse. Si l'on fait abstraction des sujets trb-
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jeunes, on peut dire, sans trop d'exagération, que presque tous les calculeux ont des liémorrhoïdes. Or, ces hémorrhoïdes sont d'autant plus susceptibles de s'enflammer, qu'elles deviennent presque d'emblée procidentes. Cette inflammation est quelquefois très-aiguë et par conséquent très-douloureuse, et les souffrances que les patients ont à sndurer venant s'ajouter à celles que leur fait éprouver léjà le calcul, on comprendra sans peine combien le diagnostic peut être obscur en pareil cas.
Comment, en effet, le chirurgien pourra-t-il reconnaître n les ténesmes vésicaux sont liés à la présence d'une pierre ians la vessie ou s'il doit, au contraire, les considérer seulement comme consécutifs aux liémorrhoïdes ? Ce n'est que par un interrogatoire minutieux du malade que vous arriverez à résoudre ces questions. Heureusement, au point de vue thérapeutique^ lorsque de pareils cas se présentent, on peut, sans danger, s'abstenir de toute intervention directe et attendre , en prescrivant les émollients, le repos et les narcotiques, le moment où la sédation des phénomènes inflammatoires permettra l'exploration directe de la vessie. 11 va sans dire que l'on ne doit jamais opérer les hémorrhoîdes des calculeux et que le seul moyen, mais le moyen certain de les faire disparaître, c'est d'enlever leur cause, c'est-à-dire la pierre vésicale.
3** La prostate. — Si les hémorrhoïdes sont fréquentes chez les calculeux, on les rencontre plus fréquemment encore chez les individus atteints d'hypertrophie de la prostate. C'est qu'en efi*et lorsque cette glande augmente de volume, la circulation veineuse dans les plexus vésieoprostatiques est singulièrement modifiée. Tantôt les vais^ seaux sont mécaniquement comprimés et alors il y a stase sanguine autour de l'organe hypertrophié, tantôt au contrair^l y a d'emblée phlébectasie, et alors quand on injecte
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le système veineux de la région, soit en poussant rinjec* tion par la veine dorsale de la verge, soit en faisant pénétrer le liquide coagulable par les branches de la veine porte, on voit que la prostate et le bas-fond de la vessie sont en quelque sorte enlacés dans un réseau variqueni k mailles inextricables. C'est cette phlébectasie qui se prupage par les veines amastomotiques aux plexus veineux do rectum. Et comme, pour pouvoir uriner, les malheureux dont la prostate est hypertrophiée se livrent sans cesse à des efforts considérables qui gênent la circulation des veines hémorrhoïdales, celles-ci ne tarderont pas à se transformer en tumeurs variqueuses. Ces hémorrlKNdes symptomatiques se produisent donc en quelque sorte d'emblée et sans passer par les périodes capillaire etartéridle; souvent ce sera d'elles que les patients viendront se plaindre auprès de vous, négligeant de vous tenir au courant de l'état de leurs voies urinaires. Cependant rinflammation hémorrhoïdale s'accompagne presque toujours alon de rétention d'urine.
Au point de vue thérapeutique» en pareil cas, il faut encore attendre, et malgré la plénitude de la vessie, s'abstenir de la sonder par l'urèthre. N'oubliez pas, en effet, qae si la muqueuse rectale, que vous voyez, est sillonnée de veines tortueuses, l'urèthre, que vous ne voyez pas, eslpwbablemeiit aussi variqueux dans la région prostatique, et ces varices qui rampent dans sa muqueuse, votre soode sera exposée à les déchirer. Si les émollients, le repos, k froid ne rétablissent pas immédiatement le cours des uriMii c'est encore aux ponctions capillaires qu'Q faut avoir recours alors, et ne craignez pas de les répéter toutes lesbii que la vessie sera pleine. A l'heure où j^écris ces lignes ^ trouve encore dans mon service un vieiUard qui n'a Jt^ subi moins de trente ponctions vésicales dau8 l'esiifcede
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quelques jours ; il urine aujourd'hui librement et les hémorrhoïdes volumineuses qu'il portait ont cessé de le faire souffrir.
En même temps que vous palliez de la sorte les accidents de rétention, il faut agir sur la phlébectasie. Ce sont les lavements glacés ou très-froids qui vous donneront alors les meilleurs résultats, et ce n'est que plus tard, lorsque vous aurez rétabli la liberté du cours des urines qu'il y aura lieu d'agir sur les hémorrhoïdes à 1 aide des astringents ou des caustiques. Mais l'intervention opératoire proprement dite ne serait pas alors sans dangers. Cependant elle peut devenir indispensable et je crois qu'en pareille circonstance il faut avoir recours à la cautérisation. C'est la méthode que j'ai suivie chez un vieillard de quatre-vingts ans, que dix-huit ponctions capillaires avaient guéri d'une rétention d'urine assez grave. Deux petits bourrelets hémorrboîdaux ulcérés et procidents le faisaient atrocement souffrir. J'en pratiquai l'extirpation à l'aide du clamp de Smith. La guérison fut rapide et deux mois après sa sortie de i'hôpital j'ai revu mon malade jouissant toujours d'une excellente santé et pouvant, sans la moindre douleur, se livrer à la miction et la défécation.
4*» Ijurêthre, — Les maladies de cet organe ne deviennent que très -rarement la cause du développement des hémorrhoïdes; on doit être prévenu cependant que les individus porteurs de l'êtrêcissenients anciens, serrés et amenant une gène considéi-able dans la miction, deviennent parfois hémorrhoïdaires, mais alors c'est seulement contre la lésion causale que doit être dirigée le traitement. Quel-* ques suppositoires opiacés ou belladonnés et les grands bains pourront cependant être prescrits s'il survient du côté du rectum quelque C()mi)licalion douloureuse.
•V L'utcru^. — U faudrait passer eu revue toutes les
afifections utérines, en étudiant leur déyeloppement et leurs symptômes, pour arriver à tracer d'une manière à peu près complète l'histoire des hémorrhoïdes qui se produisent sous leur influence. Presque toutes les maladies de matrice amènent en effet, du côté du système vasculaire pelvieD, une stase sanguine dont la conséquence est la dilatation des vaisseaux. Il faut donc toujours, lorsqu'on se trouve en présence d'une femme hémorrlioïdaire, l'interroger avecsoin sur rétat de sa menstruation, les produits de sécrétion qui s'écoulent de ses organes génitaux, enfin sur l'origine et le mode de développement de ses varices anales. Souvent, à U suite d'un pareil interrogatoire, c'est du côté de ruténis et de ses annexes que le chirurgien devra diriger les efforts de sa thérapeutique.
Néanmoins, parmi toutes ces affections, celles qui agissent mécaniquement, c'est-à-dire par compression, sur les vaisseaux, sont les plus nombreuses, et pour bien apprécier leur action il suffira d'étudier ce qui se passe chez les femmes enceintes.
Les hémorrhoïdes symptoma tiques de la grossesse, dont nul n'ignore la fréquence, ont, en effet, les plus grandes analogies avec celles qui se développent sous l'inflaenoe des tumeurs abdominales. Elles se présentent toujoan d'emblée avec la forme veineuse. Ce sont des varices tOQt à fait identiques à celles qui apparaissent en même tonp du côté des -membres inférieurs. Ajoutons qu'elles saigneal rarement, mais que souvent elles s'enflamment, qii*eUei sont ordinairement douloureuses ou tout au moins péniUei et que la dilatation envahit aussi bien les veines anales qae celles du rectum, de sorte que dans ces circonstances tow observerez en même temps des hémorrhoïdes internes et externes.
On ne saurait a pno/û tracer la i*ègle de conduite à suirw
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en présence de ces tumeurs. Sans doute, si votre cliente enceinte de quelques mois souffre cruellement, et s'il n'est question que de l'inflammation d'un lobule hémorrhoïdal externe, vous pouvez sans danger, vous devez même, pratiquer immédiatement l'incision. L'opération est nettement indiquée alors, et selon toute probabilité la grossesse suivra son cours ultérieur. Mais s'il s'agissait d'un bourrelet interne, volumineux, à base étendue, étranglé>on ne saurait sans témérité en entreprendre l'extirpation. En pareil cas, il faut se borner à prescrire les émoUients, le repos, les opiacés, les grands bains, à appliquei* sur la région des cataplasmes belladonnés, k modifier le régime, entin à essayer, mais avec prudence, quelques manœuvresde taxis. Mais l'intervention par le fer ou le feu ne serait légitimée que dans les cas heureusement très-i'ares où éclaterait une inflammation aiguë, phlegmoneuse, diffuse, s'accompagnant de phénomènes généraux graves.
Il faut alors intervenir rapidement, lulo sans doute, mais cito^ et pratiquer des débridements d'une suffisante étendue pour prévenir toute stagnation du pus, tout décollement, car ce qu'il importe d'éviter avant tout pendant la grossesse, ce sont les accidents fébriles.
Les hémorrhoïdes des femmes enceintes peuvent-elles, comme l'ont avancé quelques écrivains, leur être salutaires, suppléer en quelque sorte le flux menstruel pendant la grossesse et les préserver ainsi des congestions et des hypérémies passives ?
Que la rupture spontanée de varices rectales, en amenant une abondante déplétion sanguine, ait pu prévenir, guérir même dans quelques cas exceptionnels des accidents éclamptiques, la chose, en principe, n'est pas absolument invraisemblable, cependant, en attendant des faits démonstratifs, je crois pouvoir répéter encore avec Tissot : liaru
MOLLI EliK. Uecluiu el Auu<». 31
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beneficium et flebile quidem bene/tcium sunt henioi^ rhoides !
Chez un très-grand nombre de femmes, lorsque le produit de la conception vient d'être expulsé, il survient du côte de l'anus des phénomènes douloureux qui sont occasionnés par l'inflammation d'un ou plusieurs lobules hémorhoïdaux, dont la présence même avait été ignorée jusque-là par la malade. Ces tumeurs sont alors enflammées, turgescentes, tendues et souvent très-volumineuses.
Dans les anciens traités d'accouchement cet accident est à peine signalé, et de la Motte fut le premier, je crois, k attirer l'attention des hommes de l'art sur cette complication. La plupart des écrivains l'avaient attribuée après lui au traumatisme même de l'accouchement, c'est-à-dire à la compression exercée par la tête du fœtus sur le rectum et son appareil vasculaire. Mais Hrachet^ fit remarquer, en vrai praticien, qu'en général, lorsque ces hémorrhoîdes s'enflamment et deviennent douloureuses, ce n'est que plusieurs jours après l'accouchement, et le plus souvent au moment où s'observe cet ensemble symptomatique qu'on a appelé fièvre de lait. Il eut alors l'idée de rattacher l'inflammation de ces hémorrhoîdes puerpérales à la constipation et au repos absolu dans lequel on confine les femmes, leurs fes. ses s'enfonçant profondément dans les matelas et toute la région pelvienne restant ainsi soumise à une température plus élevée que le reste du corps.
Ses déductions pratiques ont, paraît-il, donné raison à ces vues théoriques, car en administrant dès les premiers Jours des lavements tièdes aux nouvelles accouchées, ob peut presque à coup sûr prévenir ces douloureuses attaques d'hémorrhoïdes.
* UecueU p'Jéiodù^ue de la tiociêtè de médecine de Pari,^. t. LX uiiuée i817j \u iOU.
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B. Oroanes abdominaux. — U Les ganglions mésen" tériques et prèverièbrauœ. — Quoique ces ganglions ne soient pas directement en rapport avec les origines des veines hémorrhoîdales, les tumeurs dont le tissu de ces organes devient le point de départ acquièrent cependant, dans cei*taines circonstances un volume assez considérable pour gê« ner la circulation veineuse intra-abdominale et amener des dilatations variqueuses dans le rectum. J. L. Petit affirme avoir constaté ce fait à l'autopsie. Au reste, le cancer primitif des ganglions prévertébraux n'est pas chose exceptionnelle, surtout si nous voulons laisser la dénomination de cancer aux tumeurs désignées de nos jours sous le nom de lympliosarcome. Quant au cancer secondaire, il est relativement commun. En général, le foyer primitif se trouve alors dans les organes génitaux ou les membres inférieurs. Les hémorrhoïdes pourront donc dans certains cas de cancers externes être considérées comme un signe probable de généralisation.
2** Le foie, — « L'obstruction du foie est, par rapport aux veines hémorrlioïdales, ce que... les jarretières trop serrées sont aux veines des jambes et ce que la ligature est à la saignée ^ » Ces quelques mots de J. L. Petit résument encore aujourd'hui presque tout ce que nous savons sur les rapports des maladies du foie avec les hémorrhoïdes et force est, même en 1876, de nous contenter de la désignation vague d'obstruction. Vainement, en effet, chercherions-nrms dans les auteurs des notions plus précises à ce sujet, car la plupart d'entre eux sont muets à cet égard, et si vous inten*ogez les médecins auxquels leur situation hospitalière aurait permis d'élucider cette question, tous, Invariablement, vous répondent : Oui, nous avons vu
1 J.-L. Petit, Oùucre6 poalkumcs, l. 11, |». )1.
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souvent les hémorrlioïdes coïncider avec les altérations hépatiques, mais nous ne saurions dire dans quelle proportion. On comprend facilement du reste, qu'un symptômede cet ordre échappe le plus souvent à un observateur dont l'attention doit être détournée par des lésions plus importantes. Un seul fait cependant semble acquis, c'est que, contrairement k ce que l'on aurait pu croire a priori^ les hémorrhoïdes ne sont pas très -fréquentes chez les malades atteints de cirrhose. Frerichs Ta affirmé, et les observation:» de Monneret avaient conduit cet auteur à des conclusiomi analogues. Ce serait donc plutôt dans les maladies qui s accompagnent d'hypérémie active du foie que l'on observerait la dilatation des veines rectales.
Toutefois, hâtons-nous de le dire, ce n'est pas seulement en opposant au cours du sang un obstacle matériel que les lésions hépatiques influent sur la genèse des hémorrhoïdes, « mais, a dit encore J. L. Petit, si le foie est obstrué de manière que la bile ne se filtre point..., les excréments seront durs , et les intestins n'étant point agacés par la bile, le ventre sera paresseux. » De là constipation et, par conséquent, prédisposition aux hémorrhoïdes.
Les ramifications des veines hémorrhoïdales supérieures ne subissent pas seules le contre-cx)up des maladies du foie, mais la cirrhose, en particulier, et d'une manière générale toutes les afifections hépatiques qui sont compliquées d'ascite, déterminent des dilatations pathologiques du côte des veines anales. C'est qu'en effet la circulation visoénk tend à se rétablir aussi bien par les parois pelviennes que par les veines de la paroi abdominale antérieure. Aussi voyons-nous en pareille circonstance toutes les veinas superficielles du segment inférieur du tronc acquérir un développement considérable. Notons ici, au point de vue du diagnostic, que ces hémorrhoïdes externes synp-
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tomatiques de la cirrhose, sont ordinairement œdéma-
De tout ce qui précède nous ne pouvons, ce me semble, tirer qu'une conclusion, c'est qu'en présence d'un hémorriioïdaire il faut toujours reporter son attention sur l'état du foie. Comme ces hémorrhoïdes symptomatiques sont en général veineuses d'emblée (c'est du moins ce que semblent indiquer la théorie et les faits malheureusement en petit nombre), il importe de savoir si le malade a eu avant l'apparition de ses tumeurs, des hémorrhagies par le fondement. Si sur ce point il répond par l'affirmative à vos ques tions, insistez d'une façon toute particulière dans votre interrogatoire, sur les qualités du sang qui a été rendu. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans les maladies du foie tout le système veineux intestinal peut-être engorgé, et à tel point qu'il se produit des hémorrhagies assez abondantes pour s'échapper par les voies basses, hémorrhagies qui ont pourtant leur source à une grande distance de l'anus, dans l'intestin grêle par exemple.
Je me borne à signaler le fait, et à rappeler au praticien que le flux hémorrhoïdal peut être facilement confondu avec les méléna et surtout avec ce que Ton a appelé le ffuœ hépatique.
De ce que le foie est volumineux ou même sensible à la pression chez un hémorrhoïdaire, vous n'êtes cependant pas en droit de conclure qu'il s'agit d'hémorrhoïdes symptomatiques. Il paraît en effet démontré aujourd'hui que, dans certaines circonstances, rares à la vérité et en tout cas encore mal déterminées, le foie est, à son tour, influencé directement par les hémorrhoïdes. En quoi consiste celte» influence ? S'agit- il d'une congestion, comme le supposaient les anciens lorsqu'ils affirmaient que supprimer le flux hémorrhoïdaire c'est faire naître le flux hépatique, ou bien
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est-ce une altération plus profonde, une dégénérescence graisseusequi se produit alors? c'est ce qu'il est absolument impossible de dire dans l'état actuel de la science. Dernièrement néanmoins, M. Verneuil a formulé de nouTeauce problème, mais la solution n'en est pas encore trouvée.
En tout cas, ce que nous savons sur ce point doit nous rendre très-circonspect lorsqu'il s'agit d'opérer. Que la lésion hépatique soit primitive ou consécutive, il faut toujours temporiser. En efiFet, dans cette dernière hypothèse, en opérant nous aurions à redouter de provoquer dans le système de la veine-porte les phénomènes inflammatoires les plus graves et si, au contraire, l'action mécanique de l'obstruction du foie est nettement déinontrée^ toute opération est formellement contre-indiquée, car elle pourrait être suivie d'accidents redoutables, ou bien la plaie resterait atonique, sans aucune tendance à la cicatrisation ; votre intempestive intervention aura donc créé dans le rectum tm ulcère variqueux incurable.
3* Les reins, — L'altération de ces organes peut agir de deux manières sur la production des hémorrhoîdes. 1 en amenant l'ascite, 2^ en faisant naître du côté des intestins des phénomènes d'inflammation ou pour mieux dire (l'irritation. Ces accidents sont produits, comme on le voit, par l'élimination à travers la muqueuse intestinale, des substances excrémentitielles dont l'appareil rénal ne peut plus débarrasser l'organisme. Le carbonate d'ammoniaqoe qui prend alors naissance à la surface de la muqueuse digestive provoque une diarrhée dont nul n'ignore la gravité au point de vue du pronostic et dont les produits irritants déterminent vers l'extrémité inférieure du tube digestif des ténesmes continuels qui finissent par amener la dilatation des veines rectales. Les hémorrhsïdes nées sous cette influence sont veineuses d'emblée, œdémateusast
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souvent procidentes et presque toujours très-douloureuses, ce que nous explique assez leur mode de formation ; aussi les patients viennent-ils fréquemment réclamer auprès de rhomme de l'art des secours chirurgicaux.
C'est alors que Ton se félicite de voir régner encore dans le monde le préjugé des hémorrhoïdes salutaires, qui ne sont, hélas 1 que les hémorrhoïdes incurables. Au moins, s'il désarme le chirurgien, pourra-t-il souvent consoler le malade !
En tout cas, à moins de circonstances exceptionnelles, et malgré les supplications de vos patients, considérez toujours l'albuminurie comme une contre-indication absolue à l'ablation des hémorrhoïdes. En effet l'expérience a démontré que les opérations qui sont pratiquées en pareil cas, sont d'un danger extrême. Presque toujours il y a hémorrhagie primitive, et Thémorrhagie secondaire n'est pas moins à redouter. Il y encore défaut de cicatrisation, douleurs vives, ténesmes. Au reste, le plus souvent il survient, .S4nt une pldébite avec pyohémie, soit une rectite gangreneuse rapidement mortelle.
B. Brodie aurait, paraît-il, perdu de la sorte deux malades albuminuriques qu'il opéra à une époque où les symptômes de la maladie de Bright étaient encore mal connus, et, à l'auptopsie, il constata la dégénérescence des reins. 4" La rate. — Le lecteur sera surpris sans doute de ne voir consacrer ici que quelques lignes à l'étude de l'influence que peuvent exercer les lésions de cet organe sur la maladie qui nous occupe. Malheureusement nous ne possédons, à cet égard, aucun document sérieux. 11 est probable, très-probable même, que Thypertrophie de la rate et les tumeurs qui se développent à ses dépens sont autant de causes susceptibles d'amener la production des tumeurs hémorrhoïdales. Au reste, quand on examine les rapports
de la veine hémorrhoïdale supérieure avec la veine spléni que, on comprend facilement que tout obstacle au cours du sang dans cette dernière doit amener une gêne dans la circulation veineuse abdominale. Mais je le répète, il n'y a pas, sur ce sujet, dans la science de données précises. On trouve bien, il est vrai, dans le Recueil de dissertatiom sur les hémor^^hoïdes, de Michel Alberti * une thèse de vingt pages environ ayant pour titre : De hemorrhoidwn concensu cum morbis splenis. Malheureusement ce travail, écrit dans le but unique d'apporter de nouvelles preuves à la doctrine de Stahl, ne renferme que des divagations plus ou moins obscures et des suppositions physiologiques qui n'ont même pas le mérite d*être vraisemblables ou ingénieuses.
C. Organes thoraciques. — !• Le cœur. — Quand l'analyse des urines dénote chez un hémoi*rhoïdaire la présence d'une certaine quantité d'albumine, on n'est pas pour cela en droit de conclure que la lésion primitive a pour siège le rein : il faut encore, avant de se prononcer, examiner avec soins l'état du cœur. On voit souvent se développer, chez les sujets porteurs d'affections cardiaques, (les varices anales , et elles apparaissent pi^écisément au moment où commencent les altérations secondaires di^ viscères abdominaux. Veineuses d'emblée, ces hémorrhoïdes symptomatlques des affections cardiaques ont ordinairement un aspect œdémateux , mais elles saignent facilement, et, ici du moins nous devons l'avouer, cette hémorrhagie peut être réellement salutaire. Nous savons. en effet, que les émissions sanguines amènent toujours un amendement passager dans les phénomènes dyspnéiquesau
* MichaeliR Alhc^rti : Tractntus rfe Hrmorrhoiilihtts, *\eux\èm^ |»arfii». p. «3 (1719).
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milieu desquels se débattent les cardiopathes pendant les dernières périodes de leur existence. Ce n'est donc pas tout à fait sans raison que l'on a considéré en pareil cas les héraorrhoïdes comme de véritables soupapes de sûreté. 11 faut, par conséquent, les respecter, mais nous devons rappeler ici que le diagnostic présentera parfois de grandes difficultés. En effet, nous avons vu plus haut que les battements du cœur deviennent extrôment irréguliers chez certains hémorrhoïdaires qui, convaincus de l'utilité de leurs maux, ont supporté sans se plaindre des hémorrhagies répétées. Et comme alors l'anémie est extrême, l'oreille appliquée sur la région cardiaque perçoit des bruits de souffle dont le timbre est doux, il est vrai, mais dont l'intensité est telle parfois qu'ils peuvent simuler des bruits organiques. L'erreur sera d'autant plus difficile à éviter que l'on observe quelquefois en même temps de Tœdème des membres inférieurs tandis que l'analyse des urines décèle la présence de l'albumine. Ce n'est que par une étude minutieuse des commémoratifs qu'en cette conjoncture vous arriverez à la vérité, et si vous n'êtes pas trompé par votre patient vous y arriverez sûre ment, caries hémorrhoïdes ne peuvent amener un individu à ce degré d*anémie sans qu'il y ait eu d'abondantes hémorrhagies.
Est 'il utile de répéter encore que l'extirpation des tumeurs hémorrhoïdales symptomatiques des maladies du cœur serait une opération irrationnelle et pour le moins aussi dangereuse qu'eu cas d'albuminurie. 11 faudrait donc, s'il survenait dans ces circonstances des attaques d'hémorrhoîdes ou des douleurs vives du coté de l'anus, pi'escrire seulement quelques émollients, de légers laxatifs, et l'usage de suppositoires de beurre de cacao ou de simples embro cations huileuses propres à faciliter le glissement des matières fécales.
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2*" Les poumons. — S!il est vrai que la goutte prédispose aux hémorrhoïdes, il n'est pas étonnant qu'elles coexistent souvent avec l'asthme et l'emphysème. Ce n'est point ici le lieu d'examiner les rapports que Ton peut découvrir entre ces manifestations symptomatiques et leur cause supposée, la diathèse urique, mais il est infiniment probable que si les emphysémateux sont fréquemment hémorrhoïdaires, c'est parce que leur affection thoradque amène en général une gêne considérable dans la circula* tion veineuse. Il n'est donc pas impossible que chez ces sujets le flux sanguin hémorrhoïdal procure quelquefois comme chez les cardiopathes un soulagement momentané. list-ce à dire pour cela que les hémorrhoïdes des emphysémateux doivent être respectées? Non, sans doute, et comme en pareil cas l'opération n'est pas très-dangereuse, comme il n'y a k redouter qu'un peu de lenteur dans la cicatrisation et une certaine tendance aux hèmorrhagies qui peut être facilement combattue, il n'y a pas de raisons sufâsantes. ce me semble, pour refuser une opération curative à des malades dont la lésion rectale devient souvent le point de départ de complications douloureuses ou pénibles.
Si les hémorrhoïdes des sujets emphysémateux peuvent, dans une certaine mesure, leur être de quelque utilité, en peut-on dire autant de celles qui s'observent quelquefoii chez les phthisiques ? Le problème est difficile à résoudre, car des auteurs recommandables ont affirmé qu'en pareil cas les .varices rectales ont un rôle physiologique important, et qu'en les supprimant on expose le patient à dat congestions très-dangereuses, comparables à celles qii surviennent chez la femme lorsque la menstruation est brusquement arrêtée.
Les considérations dans lesquelles nous sommes entfii
DKS HÉMORRHOÏDES 491
à propos de la fistule à Tanus sont applicables aux hémorrhoïdes : ce qu'il y a de plus dangereux pour les plithisiques c'est le repos au lit ; si donc on pouvait opérer leurs hémorrhoïdes sans exiger d'eux un décubitus horizontal prolongé, sans les confiner dans leur chambre, en un mot, sans rien changer à leur mode d'existence, il est probable que l'opération n'aurait que rarement des suites fâcheuses. Malheureusement, il n'en est pas ainsi, puisque, comme nous l'avons dit plus haut, abréger le repos auquel sont condamnés les opérés, c'est les exposer à l'hémorrhagie. N'oublions pas d'ailleurs la disposition toute particulière que présente l'anus des phthisiques, disposition sur laquelle déjà nous avons appelé l'attention et qui oppose à la cicatrisation des plaies, dans cette région, un obstacle presque absolu. Aussi sans admettre de rapports entre la phthisie pulmonaire et les hémorrhoïdes, entre les accidents qui surviennent quelquefois après les opérations et la suppression du flux hémorrhoïdal, je ne proposerais cependant une opération radicale à un tuberculeux que dans le cas où les complications amenées par les hémorrhoïdes deviendraient le point de départ d'accidents fébriles.
Mais on est allé beaucoup plus loin dans la voie de l'absention. On a même été jusqu'à proposer de faire naître artificiellement des hémorrhoïdes chez les phthisiques pour prolonger leurs jours. Faut-il retracer ici les récits des anciens, décrire ces supplices atroces infligés au non! de la théorie humorale à de pauvres poitrinaires par les médecins des temps passés ? La chose est heureusement inutile aujourd'hui, mais hier encore j'aurais été dans la nécessité de faire cette description. C'est que l'influence exercée par les doctrines de Stahl fut telle qu'encore, en 1835, Trousseau lui-même ne craignit pas d'écrire un mémoire sur le meilleur moyen de provoquer ou de rappeler
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le flux hémorrhoïdal ^ On sait qu*à cette époque, certain<i médecins appliquaient dans ce but des ventouse<^ sur Tanus. Trousseau leur substitua les suppositoires stibiés. Mais une pareille méthode de révulsion ne saurait être acceptée aujourd'hui. Introduire dans l'anus des phthisiques l'émêtique ou le garou, c'est les exposer sans profit aux abcès, aux phlegmons , aux fistules incurables ; aussi , celte médication n'est-elle plus conseillée aujourd'hui par j>ersonne.
^ Des Suppositoires stibiés comme moyen de rappeler la fluxion héiDorl'hoïdale (Jourival des connaissances médico^hit^rgicales, p. iOi, Paris, 1836-37).
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