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rextinction des phénomènes aigus et congesiifis, même quand la leucorrhée présente d'ailleurs tous les caractères de la simplicité.

Au reste, pour que Ton puisse admettre la nature biennorrhagique d*un produit, il faut que ce produit soit luimême susceptible de faire naître cette maladie ; or, cette propriété, les végétations dites blennorrhagiques ne Font pas. Sur ce point, les expériences nombreuses auxquelles se sont livrés les spécialistes ne peuvent nous laisser aucun doute. C'est ainsi que Melchior Robert a vainement introduit des végétations sous son prépuce après en avoir irrité répiderme, jamais il ne s'est rien inoculé par leur intermé*

(liaire (pas même la syphilis) !

Si donc la blennorrhagie doit être inscrite au nombre des causes des végétations, si même nous devons la considérer comme la plus active de toutes, nous sommes cependant en droit d'affirmer que ces productions ne sont pas de nature blennorrhagique.

Une question nous reste à résoudre au point de vue de la nature des végétations : sont-elles contagieuses î C'està-dire le contact des végétations avec une région saine d'un autre sujet peut-il déterminer la production d'une végétation analogue ? La plupart des syphilographes le nieot aujourd'hui et disent avec Ricord que si le coït avec une personne portant des végétations a quelquefois été suivi de la production de ces tumeurs, c'est parce que les végétations recèlent dans leurs replis un liquide irritant. Or, si la contagion est improbable lorsqu'il s'agit des organes génitaux et d'un acte aussi favorable que l'est lé coït à la transmission d'un contagium, elle est absolument inadmis sible lorsqu'il s'agit de la région de l'anus. Nous pouvons donc affirmer, ce me semble, que les végétations anales ne sont jamais le résultat d'une contagion directe.

En dehors de la blennorrhagie chez la femme, les leucorrhées chroniques amènent souvent la production des végétations anales, il en est du reste de même de toutes les maladies du rectum ou de Tanus qui s'accompagnent de suppuration ou de l'écoulement continu de sécrétions irritantes ; ainsi les hémorrhoïdes et la chute du rectum se compliquent souvent d'hypertrophie papillaire; nous avons également vu plus haut qu'au-dessus des fissures anales anciennes, il y a le plus ordinairement une petite végétation qui peut même guider le chirurgien dans ses explorations, tant son siège est constant. 11 n'est pas rare non plus de voir autour des orifices fistuleux anciens le corps papillaire entrer en prolifération, mais les végétations qui s'observent en pareil cas contiennent des vaisseaux très-développés et quoiqu'il soit toujours possible de démontrer anatomiquement qu'il s'agit bien là de papilles hypertrophiées, il y a pourtant une grande analogie entre la structure de ces tumeurs et celle des bourgeons charnus.

Enfin, de toutes les causes, celle qui est peut-être la plus fréquente, et en tout cas, celle qui agit avec le plus d'intensité, c'est la grossesse. Les végétations chez les femmes enceintes sont ordinairement très- abondantes, très-nombreuses, et surtout vasculaires. Elles remplissent parfois la rainure interfessière, mais dès que le produit de la conception a été expulsé, on les voit disparaître avec une extrême rapidité, quelquefois même spontanément, sans que l'art ait à intervenir.

Mais, me sera-t-il dit, si l'irritation seule est la cause de ces tumeurs, nous devrions les rencontrer chez tous les sujets dont l'anus suppure depuis longtemps ; tandis qu'au contraire le chirurgien rencontre tous les jours des végétations anales énormes développées sur des sujets qui observent pourtant les §oiuî? de propreté les plus minu-

504 DES TUMEURS BENIGNES

tieux, tandis qu'il voit rester indemnes des anus sans cesse baignés dans le pus et laissés en contact avec des linges sordides, renouvelés h peine tous les deux ou trois jours.

L*observatiou minutieuse des faits a donné l'explication <le ce phénomène. M. Diday, étudiant les antécédents de tous les individus qui sont venus se soumettre k son observation avec des végétations sur les orçanes génitaux, a en effet remarqué que presque tous ( quarante-sept sur cinquante) présentaient ou avaient présenté dans leur jeunes^^i^ des verrues sur les membres. Il faut donc admettre une prédisposition spéciale de ces sujets aux hypertrophies papillaires, et dans cette hypothèse que la structure histologique de ces tumeurs vient encore confirmer, les végétations ne seraient que de simples verrues de la région anale.

En tout cas, quelle que soit la nature de ces tumeurs, les symptômes auxquels elles donnent lieu varient singulièrement, suivant leur volume, leur siège, leur nombre el surtout suivant l'abondance des produits sécrétés à leur surface. En effet, au début, quand la végétation est située dans la rainure interfessière, à une certaine distance delà muqueuse marginale de l'anus, le patient n'éprouve que de légères démangeaisons, ou plutôt une sensation désagréable de corps étranger. Mais, k mesure que la production s'accroît, cette sensation devient de plus en plus pénible, car la verrue anale irrite par ses frottements incessants la région correspondante de l'autre fesse, et cette irritation a d'ordinaire pour résultat le bourgeonnement d'une végétation nouvelle au point de contact, qui, naturellement, es symétrique. Ce sont même des faits de cette nature que certains pathologistes ont invoqués pour démontrer lia contagiosité de la végétation, qui, suivant cette interprétation, serait inoculable au porteur. Mais, comme nous venons de

le démontrer plus haut, il ne s'agit là que d'un phénomène d'irritation.

Quand le développement est arrivé à son maximum, qui est parfois atteint très -rapidement, les tumeurs v^étantes comblent, en quelque sorte le sillon qui sépare les deux fesses ; alors à chaque mouvement et sous l'influence de la moindre pression, les régions internes des fesses, hérissées de ces productions, sont frottées l'une contre l'autre, d'où une irritation réciproque qui augmente encore leur puissance végétante, de là encore des érosions douloureuses et un suintement sanguin, assez abondant parfois pour simuler un flux hémorrhoïdal. Le sang, ainsi répandu, s'accumule dans l'interstice de ces végétations et se décompose très- rapidement au contact des produits de sécrétion altérés qui y sont sans cesse versés par les glandes sudori pares; alors la région, imprégnée de substances organiques putréfiées, souillée encore par les matières fécales que le malade ne peut enlever sans de vives souffrances, se tuméfie, s'enflamme et répand ses produits sur le périnée et sur les cuisses où ils provoquent des éruptions intertrigineuses et des ulcérations superficielles.

Avec de pareils accidents, si l'art n'intervient pas, le malade , en proie à de cuisantes douleurs , présentera bientôt des symptômes généraux graves et simulant dans une certaine mesure ceux que nous aurons a énumérer à pi'opos des dégénérescences malignes.

Si , par leur volume et leur inflammation, les tumeurs végétantes de l'anus ont parfois une certaine gravité, dans <rautres circonstances, au contraire, tous les symptômes doivent être rapportés à leur siège. Il arrive, en effet, que de très-petites verrues , situées immédiatement sur la marge de l'anus, au milieu des plis rayonnes, font éprouver aux patients des douleurs intolérables, comparables à

506 DES TUMEURS BENIGNES

celles de la assure anale. D'autres fois, il suffit d'une seule végétation pour amener la plus désagréable incom* modité, car à chaque défécation l'expulsion du bol fécal s'accompagne d'une sensation de prurit ou de cuisson, et le dernier temps, plus indispensable que jamais, pal<^e la région est couverte d'aspérités, devient une véritable torture.

Ce sont surtout les femmes enceintes qui ont à souffrir de ces accidents, car, exposées déjà par le fait de leur grossesse aux éruptions intertrigineuses, elles sont souvent au même momont hémorrhoïdaires. Est-il besoin de décrire le supplice atroce que subissent ces malheureuses quand, en proie à une attaque d*hémorrhoïdes, elles ont encore, par surcroît, l'anus hérissé de végétations ?

Et cependant, ces petites tumeurs, qui sont la cause de tant de souffrances, qui pullulent parfois avec une si grande rapidité , lorsqu'elles restent sèches et laissent indemne la marge de l'anus, ces petites tumeurs sont absolument indolentes, et c'est seulement lorsque les soins de propreté deviennent impossibles que les patients viennent réclamer une intervention chirurgicale.

Traitement. — Au temps de Dionis , il y avait à Rome un hôpital spécial, où étaient traités les hommes affectés de végétations anales. Ou appelait cette maladie mal de Saint- Fiacre, et Ton n'hésitait pas à l'attaquer par des cautérisations d'autant plus énergiques qu'elles devaient en même temps servir de punition. « J'ai vu passer ces malheureux, nous dit Dionis, à qui on n'épargne ni le fer ni le feu, et les cris qu'ils font quand on les panse ne touchent poiut de pitié ni les chirui^iens , ni les assistants, parce que ce mal est une suite du commerce infâme qu'ils ont eu avec

des hommes , et que ces tumeurs rebelles sont regardées

comme vin effet de la justice divine, qui punit ceux ffà

commettent de tela péchés ^ » Mais comme le Seigneur lous a dit par la bouche du prophète : Mihi vindictay ego *etribuam, laissons agir sa vengeance, et voyons par jnels moyens nous pourrons soulager les malheureux itteiats du mal de Saint-Fiacre dont nous avons du reste démontré plus haut Tinnocence. Et bien, en lisant i'énumêration des méthodes proposées par quelques auteurs contemporains, on pourrait croire que l'idée de punition n'est pas encore complètement éteinte dans leur esprit, car on a conseillé non-seulement les caustiques, mais encore l'écrasement linéaire. Et d'autres, non moins rigoureux quoique plus doux en apparence, n'ont pas craint de prescrire à l'intérieur les mercuriaux à hautes doses. Et pourtant, comme Ta si bien dit M. Diday, vous ferez en vain couler à flots le mercure dans les veines de vos patients, ces petites végétations résisteront à votre thérapeutique, tandis qu'en quelques jours elles vont être balayées par les lotions astringentes les plus anodines. Il n'y a donc pas lieu de nous occuper du traitement général, il ne peut être que nuisible.

Les moyens locaux que nous avons a notre disposition sont la ligature, la cautérisation , l'excision et la dessication.

1** La ligature, — Cette méthode, qui était préférée des anciens, n'est plus bien en honneur aujourd'hui. Elle n'est du reste applicable que dans certains cas particuliers, par exemple lorsque le chirurgien se trouve en présence de tumeurs isolées, longues, à pédicule relativement mince, et dans l'épaisseur desquelles il peut soupçonner la présence de vaisseaux volumineux. Mais par la ligature vous ferez

* Cours d'opérations de chirurgie démontrées au jardin Royal, p. 880. Par», 1777.

508 DES TUMEURS BKNMONES

assez souvent une opération incomplète et après laquelle il y aura dans bien des cas récidive, car telle est la puissance de repuUulation de certaines végétations qu'avec elles il faut en agir comme avec des tumeurs malignes. Ajoutons encore que la ligature simple est fort douloureuse, aussi la réserverons-nous pour les cas exceptionnels. Au reste, quelles que soient les raisons qui vous déterminent à avoir recours à cette méthode, n'oubliez pas, pour éviter des douleurs à votre patient, de serrer le fil constricteur aussi énergiquement que possible.

2" La cautérisation, — Elle a été employée de tout temps. Tantôt, comme autrefois à Rome, c'est à l'aide du fer rouge que les tumeurs ont été détruites , tantôt on les a attaquées à l'aide de solutions corrosives ou de pâtes escharrotiques. Le feu a sans doute de grands avantages et permet d'agir avec beaucoup de rapidité, mais, dans l'espèce, est-il toujours possible de se mettre à l'abri des effets du calorique rayonnant qui se font sentir parfois! une assez grande distance du champ opératoire. Et, d'autre part, ou ne voit pas quelles indications spéciales doit remplir, en pareil cas, le fer ardent. Nous ne saurioD:!'. en effet, compter sur son action substitutive, à moins de détruire profondément les tissus , et quant à Thémorrhagi^. elle n'est jamais assez abondante pour justifier remploi d'un pareil moyen. Nous pourrions formuler les mêmes ar^ guments contre l'application des caustiques puissants. Cependant, ils ont été recommandés par des auteurs dool l'autorité fait loi en pareil matière. Ainsi , M. RoUetaécrit les lignes suivantes : « Pour les végétations, lorsqu'elles son! petites, i)eu nombreuses, ces moyens sont d'abord, en même temps que les soins de propreté, des cautérisatioosi légères avec l'acide acétique ou le nitrate acide de mercure. Lorsqu'elles sont volumineuses , confiuentes , la cautérisa-

iion a besoin d'être plus profonde (pâte de Vienne, chlorure ie zinc, fer rouge, etc.) ^ » Malgré l'autorité de cet illustre sjrphiligraphe, j'avoue que je ne serais guère disposé à xinseiller une méthode aussi rigoureuse.

N'oublions pas, en effet, que ces caustiques agissent trèsaiei^iquement et qu'il est souvent difficile , impossible oneme, de calculer d'avance jusqu'où pourra s'étendre leur action, d'autant que les prolongements en profondeur les végétations, ce que Ton pourrait appeler leurs racines, sont le plus souvent très-superficiels. On serait donc ex})osé k détruire inutilement la peau de la région et à voir suc- !3àder aux végétations de larges ulcères comblés plus tard par du tissu cicatriciel rètractile. Devons-nous donc alors donner la préférence à l'excision?

3" L'excision, — Dans le plus grand nombre des cas, ^'est évidemment le moyen le plus sûr , le plus rapide , et m somme, quoique provoquant un abondant saignement, le moins douloureux. Chaque végétation est successivement saisie avec une petite pince ^ et coupée à sa base avec des ciseaux courbes sur le plat. Quelques auteurs recommandent d'emporter en même temps une très-|)etite portion de peau saine ( précaution souvent inutile, mais qui met bien plus sûrement k l'abri des récidives). Après l'excision, les surfaces cruentées sont modifiées k Taide de caustiques légers, ou mieux, de solutions astringentes. Mais, comme ordinairement l'excision s'accompagne d'une perte sanguine» qui, sans être grave, est pourtant assez forte pour obscurcir le champ opératoire, mieux vaut, ce me semble,

* Dictionnaire encyclopi'dique des Sciences ou^dictles, l. V, p. 502î.

* Un chirurgien habitué à cette manœuvre n'a pas besoin de pincer. liSf ciiieaux bien maniés (à la manière de Ri(*ord) lui siifHsent pour saisir, ■voler, soulever et couper 1 1 vêgétution à sa racine et en moins de temp> qve je n'en mete à lecrire.

fixer immédiatûment dans la raiuure interfessière, à l'aide d'un bandage en T, un tampon d'ouate, qui, comprimant doucement les parties, arrête IHiémorrhagie et prévient les spasmes. En général, les petites plaies qui résultent de ces opérations se cicatrisent avec une grande rapidité, et quelques lotions astringentes complètent la cure. Mais chez certains sujets les végétations ont un tel développement, les pédicules sont implantés sur une base si large, et surtout les vaisseaux qu'ils contiennent sont en nombre si considérable que le chirurgien qui pratiquerait d'emblée l'opération dont nous venons de parler exposerait son patient à des hémorrhagies sérieuses, et n'arriverait qoe difficilement, au milieu du sang qui coule en abondance, à enlever toutes les végétations. Je sais bien qu'en appliquant après chaque coup de ciseaux, un petit cautère rougi sur la surface saignante, il ne serait pas impossible de terminer régulièrement l'opération, mais alors il faudrait nécessairement soumettre le malade à Tanesthésie ; aussi, à moins d*indications spéciales, est-il infiniment préférable d'avoir recours à la méthode suivante, que je désignerai par le nom de dessication.

4"* La dessication. — Cette méthode consiste à transformer les végétations humides en tumeurs sèches, dures, cornées, qui finissent par se détacher d'elles-mêmes sousl'infiuence des (dus légers frottements ; et si leur chute se Elisait trop longtemps attendre, rien de plus simple alors que d'en pratiquer l'excision, qui, dans ces conditions, peut être faite sans douleur et sans le moindre écoulement sanguin.

Pour obtenir la de<sication, on a proposé les substances les plus variées, les remèdes les plus énergiques, les applications les plus malpropres. Ainsi, nous lisons dans Bidloo: Ipsis injeci : empL de mucilagiwbtis, tnenses mmiebres cum spuio mixLos ceraque obduclos gum Sanda-

racum et similicb9 )> Mais, au milieu de toutes ces formules absurdes, il est une substauce que nous trouvons toujours citée à propos du traitement des végétations ; il en est ques tion même chez les auteurs les plus anciens et de nos jours encore ce remède est prescrit par les praticiens les plus recommandables. Je veux parler de la poudre de Sabine.

Avant d'appliquer cette substauce, à laquelle sont en général associés Talun ou le tannin, il faut avant tout nettoyer la région d'une manière aussi complète que possible et la débarrasser de tout ce qui pourrait mettre les végétations à Tabiù du contact de Tagent médicamenteux. On dirigera pour cela sur la masse papillaire un filet d'eau lancé avec assez de force pour entraîner toutes les sécrétions altérées et le^ détritus épithélianx, puis, à l'aide d'un . linge très -fin et par simple pression, les parties semnt soigneusement sécliées, puis saupoudrées avec un mélange départies égales de poudre de sabine <»t d'alun. Ces applications sert)nt rencmvelées une ou deux fois dans les vingtquatre heures jusqu'à complète dessication. On aura soin chaque fois de nettover minutieusement la région et d'enlever tcmt ce qui peut restei* encore de la précédente application. Si l'on néglige cette précaution, Talun et la sabine mélangés au pus formeront une pâte inerte qui protégera les interstices des végétations. Ces lavages seront faits avec de l'eau fraîche, mais si les tumeurs que Ton veut dessécher sont très-humides, et surtout si les produits de leurs sécrétions sont fétides, on se servira avec avantage d*<»au chlorurée (soit : liqueur de I^abarraque, 300 gr., eau, 700). Les solutions alcooliques d'extrait de ratanhia (alcool, 100 gr., extrait de ratanhia, 10 à 15 gr., eau, 500), ou de tannin (tannin, 20 gr., alcool, 100 gr., eau, 400), et le vin rouge pur peuvent aussi rendre de grands services, car

512 DKS TUMKURS BKNIGNES

leur action astringente favorise singulièrament TacUon à la fois siccative et cathérétique de la poudre de sabine.

A défaut de poudre de sabine, ou si elle provoquait de la douleur (ce qui est exceptionnellement rare) le praticien pourrait avoir recours a la poudre d'alun ou bien à un mélange d'alun et de tannin, enfin, s'il y avait des ulcérations douloureuses ou des sensations trop pénibles de prurit ou de cuisson, k un mélange de poudre d'amidon et d*» calomel.

La dessiôation des végétations s'obtient aussi a l'aide de certains liquides : nous venons de parler de la liqueur de liabarraque et de l'extrait de ratantiia ; l'écorce de chêne rt les roses de Provins ont une action analogue. Le jierchlorure de fer et h) nitrate d'argent ont été proposés aussi. Leur action est, dit-on, sure et rapide, mais beaucoup plw douloureuse, surtout si, par mallieur, quelques gouttes de caustique vienment k irriter la muqueuse margellaire. Le même accident est k craindre quand on se sert du nitrate acide de mercure ou des acides nitrique, chlorydrique ou acétique, qui pourtant rendent tous les jours de si grands services pour la cure des végétations génitales. Ces substances ont une action troj) énergique, et je ne vois aucune raison pour préférer leur emploi aux moyens de douceur que je viens d'énumérer. Au reste, ce n'est que pour éviter de trop nombreuses subdivisions que j'inscris ici au nombri* des siccatifs ces solutions cauiitiques. Et leur tn>p grande énergie n'est pas le seul reproche qu'il y ait à leur adresser. La cautérisation superficielle a encore le désavantage, quand elle n'est pas très- énergiquement appliquée, de créer k la surface des végétations une pellicule protectrice, sous laquelle l'épithélium prolifère k l'abri des médicaments. De toutes ces sul>slances, c'est le nitrate d'aiynl qui présenta au plus haut degré cet inconvénient ; et c'est

pourtant celui dont ou abuse le plus, qu'on trouve dans les mains de tous les niédicastres. Aussi le cri des maladeii découragés sera coostamment le même : Mais, docteur , j'ai tout employé, rien n'a réussi, pas même la pierre infernale.'

LfOrsque la dessication est complète, c'est-à-dire quand les végétations, devenues dures et cornées ne laissent plus suinter à leur surface de sécrétions séreuses ou purulentes, on pratique l'excision simple, soit à l'aide d'un Instouri (avec lequel on peut agir en raclant , comme s'il s'^ssait de raser la région), soit avec des ciseaux courbes sur le plat. Quelques lotions astringentes compléteront la cure, qui est en général très-rapide. Mais pour s'assurer contre les récidives, on fera bien de conseiller aux patient^ de contiauer pendant un mois environ des lotions quotidiennes avec la solution alcoolique d'extrait de ratanliia.

Si les végétations anales sont presque toujours bénignes, si le chirui^ieu, dans la très-grande majorité des cas peut promettre à son malade une guérisou définitive , il doit cependant se rappeler que toute tumeur, quelle que soit sa structure anatomique, peut, ii un moment rlonné, prendre les caractères de la malignité. C'est ce qui arrive quelquefois pour les végétations, et j'ai été témoin d'un fait de ce genre il y a quelques années. II s'agissait d'un individu robuste, d'une quarantaine d'années environ, qui dans l'espace de moins de dix ans, fui opéré sept fois, soit par excision, soit par cautérisation, dans les divers services de DOS hôpitaux. Les végétations avaient pourlantctiezcet homme leur aspect ordinaire, mais leur repuUuIation était rapide et abondante. Ce malheureux a fini par succomber, sans que cependant les lésions locales fussent assez étendues pour expliquer la mort ; mais, ii l'autopsie, on trouva une altération profonde des reins.

molliAkb, iucwb t Aiu. 3:}

514 DES TUMEURS BENIGNES

Il faut donc être très-réservé lorsqu'il s'agit de formuler un pronostic, surtout loisque Tétiologie de la lésion reste obscure. Ce n'^est pas qu'il y ait bien souvent lieu de redouter la mort : le fait que je viens de citer est tout à fait excepti(.nnel ; mais on peut avoir affaire à des tumeurs végétantes qui récidivent après chaque extirpation et dont la guérison n*est obtenue qu'avec une lenteur désespérante.

Gardez-vous aussi de trop affirmer à vos malades que lexcision est le seul remède certain, si vous ne voulez pas être bientôt démenti par les faits, car souvent il arrive qu'après une première opération il y a récidive, et les végétations repullulent plus abondantes que jamais. Le malade se désespère, et cependant les causes qui cmt provoqué chez lui cette hypertrophie papillaire disparaissent. L^ tumeurs sont alors balayées en quelques jours par de simples lotions légèrement astringentes. Votre patient vouî« pardonnera -t il jamais de lui avoir fait subir ou même de lui avoir présenté comme indispensable une opération dont sa guérison rapide et spontanée vient lui démontrer l'inutilité ?

Sachez donc lui prescrire, ne serait-ce que pour le faire attendre et par condescendance pour sa pusillanimité, un traitement qui facilitera plus tard votre intervention opératoire , fera ( ertainement diminuer notablement le volume et le nombre des tumeurs à exciser et pourra, danj» bien des cas, procurer une guérison complète.

B. CoNDYLOMBs. — Sous le nom de condylome on a décrit les tumeurs les plus diverses. Tantôt cette dénomi" nati(m a été employée comme synonyme de marisque, pour désigner ces excroissances arrondies qui se forment aux dépens des hémorrhoïdes externes enflammées ; tantôt dl® a été appliquée aux tubercules qui surviennent pendant 1* période secondaire de la sypliilis, c'est-à-dire aux plaqu^^

muqueuses papulo-hypertrophiques. Ici, je m'en tiendrai à la définition de Celse : Condyloma est tuberculum quod ex quadam inflammatione nasci solet. Le condylome se présente en effet sous la forme d'une tumeur arrondie, à surface plus ou moins rugueuse, adhérente aux téguments par une base large et constituée par l'hypertrophie de la peau.

Le plus ordinairement , c'est un des plis rayonnes de Tanus ^ qui devient le point de départ de cette hypertrophie ; aussi retrouverons- nous dans ces tumeurs tous les éléments de la peau. Mais la plus grande partie de leur masse est constituée par le derme que recouvre une couche épidermique mince. Au milieu de ce derme hypertrophié qui forme, en quelque sorte, le stroma de la tumeur, on rencontre quelquefois de petits pelotons adipeux. Quand le oondylome est situé très-près- de l'anus, il peut contenir aussi quelques fibres musculaires, qui ne sont, du reste, que des fibres sphinctériennes englobées accidentellement dans la production nouvelle. Elles n'ont donc aucune signification au point de vue de la définition anatomique de la tumeur. La lésion est ici l'hypertrophie du derme, mais du derme dans sa totaliU', aussi, contrairement à ce que l'on observe dans les tumeurs qui ont fait le sujet du précédent paragraphe, l'hyperplasie du corps papiUaire ne reste pas exclusivement limitée au sommet des papilles, mais s'étend en surface. Sur cette large zoue de prolifératien y on remarque cependant vers la périphérie certains points limités où il y a une accumulation jdus considé-

^ I/un (l'entre eux, situé en avant, st* | erd int longitudinalemeut du côté do périnée et confundu vers sa partie untei ieure avec le raphë médian^ se tuméfie dm;* presque toutes les in lamniations anales, n est très-douloureux aa frottement et mérite, je crois, d'être signalé d*une façon toute particulière à l'attention des praticiens.

rable d'éléments globulaires du tissu conjonctif. Au niveau de ces points, dont Taspect rappelle les zones d'accroissenient des végétations, se développent des mamelons secondaires qui donnent plus tard à la tumeur son aspect bosselé et rugueux. Il n*est pas rare non plus de voif les condylomes vrais se hérisser de véritables végétations. Toutefois, ce qu'il importe de noter, et c'est là le caractère anatomique qui permet de distinguer nettement la végétation du condylome, c'est que, dans l'une, l'élément épithélial prédomine, tandis que, dans l'autre, la couche épidermique n'est représentée que par un épithélium très-mince.

Les vaisseaux dans ces tumeurs sont en petit nombre, et leur calibre est à peu près le même que dans les réseaux du derme normal.

Ce que nous avons dit dans les précédents chapitres nous dispensera, je l'espère, d'insister sur l'étiologie de la lésion. En énumérantles maladies inflammatoires de l'anus, en décrivant l'œdème de la région, le gonflement des plis radiés pendant les périodes de paroxysmes hémorrhoïdaux, nous en avons dit assez, ce me semble, pour éclairer la pathogénie des condylomes. Ce ne sont, en somme, que les résultats de l'inflammation chronique. Néanmoins , alors que les causes qui les ont engendrés ont depuis longtemps disparu , l'accroissement des condylomes continue, et vous les verrez, sous l'influence des frottements, devenir durs, mobiles, et prendre toutes les apparences des âbi*omes vrai». Parfois même, ils se pédiculisent et forment des tumeurs qu'il est très-difficile de distinguer de ce que Ton a décrit sous le nom de molluscum pendulum.

Si les condylomes restaient toujours à l'état sec et ut» gênaient les malades que par leur situation ou leur volonie, il est probal)le que jamais la chirurgie n'aurait à intervenir; mais il n'en est pas ainsi. Au ccmtraire, ces tumeurs hyper

DE L'AXUS ET DU BRCTUM 51T

Iropbiques soDt le si^e d'accideuts inflammatoires fréquents, et lorsqu'elles vienneot à s'ulcérer, la suppuration est pour ainsi dire intarissable, car elle prend sa source dans un derme irrité, un derme dans l'épaisseur duquel il y a formation incessante d'éléments jeunes. Et malgré cette sécrétion perpétuelle, le condylome ne diminue pas, il conserve son volume, quelquefois même il se tuméfie et l'obserA-ateur a sous les yeux une tumeur dure surmontée d'une ulcération ou creusée d'une excavation ulcéreuse.

Ces tumeurs sont fétides et douloureuses. Comme les soins de propreté sont presque toujours insuffisants, les ulcérations ont un aspect sordide, de sort*; que, pour peu que les condylomes soient nombreux ou volumineux , il sera difficile de distinguer la lésion d'une dégénérescence maligne. D'autant que, rapidement épuisés par la douleur et se privant de nourriture dans l'espoir de diminuer le nombre de leurs défécations, les patients se présenteront avec des traits altérés et cette teinte subictérîque de la peau que l'on considère trop facilement comme un signe certain (le cancer.

Toutefois, hâtons- nous de le dire, les condylomes sont ordinairement isolés et en petit nombre, et comme ils n'ont aucune tendance k la repullolatton on k la récidive, le jironostic e.'ft, k un certain point de vue, plus favorable que lorsqu'il s'agit de simples végétations, quoique, de prime abord, la lésion paraisse beaucoup plus grave. On peut donc, sans trop de présomption, promettre, en proposant l'opération, une guérison définitive. Aussi, les auteurs scmt-ils unanimes sur ce point ; le seul traitement qui [misse cfUivenîr pour les condylomes ulcérés, c'est l'extiriiatifin. Nous pouTons donc encore répéter avec Celse : Tubermfn quœ condylomala appellanlur, ubi indurtterunt , hac ratione citrantur ,- atvus ante ornnia dvcitvr, tum

volsella iuberculum apprehensum juœta radiées exciditur. Et je crois inutile d'en écrire davantage sur le manuel opératoire, me bornant à renvoyer le lecteur à ce qui a été dit dans le précédent chapitre (p. 402), à propos de l'excision des hémorrhoïdes externes.

fk II. — Tamaars da raotam.

A. VÉGÉTATIONS. — Les papillomes que nous venons de décrire dans le précédent paragraphe et dont la force végétative est si grande, se développent aussi quelquefois dans le rectum, au-dessus du sphincter. Mais il est rare que ces tumeurs verruqueuses y germinent en nombre aussi considérable qu'à Tanus. C'est ce qui explique pourquoi le plus souvent elles passent inaperçues, le» symptômes qu'elles déterminent étant alors attribués à d'autres maladies. Elles ne se rencontrent pas ncm plus d'ordinaire à une bien grande distance au-dessus de l'anus, mais siègent au contraire presque toujours immédiatement audessus du sphincter, au niveau de stm bord supérieur.

Leur consistance est dure et cornée , si bien que la dénomination de verrues leur convient encore mieux peutêtre qu'aux végétations anales. C'est, du reste, sous celta dénomination qu'elles sont désignées dans une des premières observations qui aient été publiées sur ce sujet. Le ftil auquel nous voulons faire allusion remonte déjà à une quarantaine d'années ; et comme la malade qui en fait k sujet fut observée par des chirurgiens dont nul ne saurait contester l'autorité, même posthume, comme, d'autre part, elle est extrêmement instructive au point de vue de» symptômes et de la marche de la lésion» j'ai cru devoir la reproduire ici in eœienw.

Observation. — a Le 33 août 1833, une jeune fille de

vingt-trois ans, graveuse de profession, de constitution lymphatique et habituellement bien portante, fut reçue à THôtel-Dieu, salle Saint-Jean, pour être traitée d'une très-petite tumeur de rintestin rectum, qui sortait à chaque garde- robe et qui l'incommodait singulièrement. Il est bon de dire d*abord que, six mois auparavant , cette jeune personne avait été opérée et guérie d'une fissure à l'anus par Dupuytren.

« La tumeur en question ayant donc été constatée à l'aide du toucher, elle fut excisée à l'aide de ciseaux courbes portés sur le doigt. Cette tumeur, qui était implantée par un pédicule étroit, à quelques pcmces de l'anus et sur Tun des côtés latéraux de l'intestin, avait exactement le volume, la figure et la consistance d'un teton de mamelle d'homme. Divisée en deux avec un bistouri, sa substance parut blanche et consistante comme celle du col de la matrice à l'état normal, ou plutôt comme celles de certaines verrues. Ainsi que cela s'observe dans les véritables poireaux, cette tumeur était aussi couverte d'une sorte d'enveloppe épider mique. L'opération fut suivie d'un petit écoulement de sang, de douleurs intrarectiles pendant quelques jours ; mais enfin la malade guérit et sortit peu après bien portante de ITiôpital.

« Trois ou quatre mois plus tard, cette jeune fille rentra dans la même salle, accusant une reproduction de la même tumeur, avec plus de gêne que la première fois. On en fit l'excision pour la seconde fois h l'aide d'érignes et de ciseaux courbes ; l'opération fut plus difficile , car le sphincter était spasmodiquement et douloureusement resserré, et la tumeur n'avait qu'exactement le volume et la forme d'un petit pois. Sa texture était précisément la même que celle de la première observation. Après cette excision, douleurs très-vives, tantôt lancinantes, tantôt d'une autre

r»80 DES TUMEURS BENIGNES

nature , qui persistent pendant plusieurs jours, surtout pendant les garde-robes ; petites hémorrhagies passagères. Ces symptômes se dissipent peu à peu et, vers le quinzième jour, la malade semble guérie. Elle était sur le point de quitter Tliôpital, lorsqu'elle s'aperçut de Texistonce d'une troisième tumeur semblable aux précédentes : celle-ci' paraissait avoir pour siège un autre endroit de la muqueuse rectale; troisième excision , même douleur, même guéri son, sortie de la malade del'bôpital.

« A peine un mois s'était-il passé depuis cette guérison que la jeune malade rentra pour la troisième fois h l'Hôtel- Dieu, à cause d'une quatrième reproduction delà tumeur. Dupuytren était alors en Italie; M. Breschet d'aboni, ensuite M. Sanson, puis ensuite M. Breschet de nouveau, excisèrent tour à tour deux ou trois fois chacun les tumeurs verruqueuses rectales de cette fille, car il y en avait maintenant plusieurs. Ces petites tumeurs semblaient se multiplier a mesure qu'on les enlevait; le spéculum lui fut appliqué un grand nombre de fois, et la malade éprouvait continuellement de vives douleurs pendant et après chacune de ces oi)érations. Les bains de siège, le repos au lit, Ift* lavements émoUients et opiacés calmaient cependant assez bien les souffrances. Ces souffrances étaient exaspérées par l'acte de la défécation ; mais la malade semblait les exagérer *. Du reste, le calibre de l'intestin n'était pas rétiwi ; sa texture semblait saine et la santé générale était bonne. Après avoir, dans l'espace de dix mois, vu opérer

cette jeune personne dix ou douze fois de la maladie que je viens de (lé(*rire, je l'ai perdue de vue et j'ignore ce quesoii mal sera devenu par la suite. Son état cependant n'offrait

' Cette appréciation nous est confirmé i par M. Diday, alors interne de cette saUe, et qui ct^nserve très-présent le soqvenir des lamentations hypoçliondriaques de cette malade.

rien d'inquiétant lorsque j'ai cessé de la voir ^ » Dans cette observation, tous les symptômes sont, pour ainsi dire, à leur maximum : le volume des tumeurs est relativement considérable, elles déterminent de la douleur, des phénomènes de rectite, des empreintes ; elles entraînent la mu queuse, elles repullulent enfin avec une fréquence et une ténacité déplorables. Mais ce ne sont pas là les phénomènes qui s'observent le plus souvent. Le seul symptôme qu'accusent les malades et qui les inquiète d'autant plus que sa véritable cause leur échappe, c'est la rectorrliée séreuse avec prurit et ténesme.

Les liquides qui s'écoulent en pareille circonstance n'ont pas toujours le même aspect. Le plus souvent, c'est une sérosité onctueuse qui suinte à travers le sphincter, entretenant dans la région de l'anus une perpétuelle humidité. Quelquefois même l'anneau musculaire se laisse traverser par des mucosités filantes analogues à celles qui sont excrétées par le col utérin. Cependant, les produits de cette nature séjournent ordinairement dans le rectum, et ce n'est qu'au moment de la défécation qu'ils 8ont entraînés.

En examinant, à l'aide du spéculum, le rectum des sujets qui présentent ces symptômes d'irritation chronique, vous ti-ouverez une muqueuse rose, lisse, relativement sèche, et ee ne sera que dans les cas, heureusement rares, où les îjécrétions sont très-abondantes et les douleurs extrêmement vives que vous découvrirez un peu de rougeur anormale en certains points. Lorsque, guidé par l'ensemble ssymptomatiquequeje viens d'exposer, le chirurgien soupçonne l'existence de verrues rectales, il fera bien de ne se

< Des Verrues de Vintestin rectum^ par le doc^ur Ro^netta, \n Gazette métiica^e dé Paris, juin 1835, p. 385.

5» DES TUMEURS BENIGNES

fier qu'à l'exploration faite par le toucher, car les végétations sont parfois si petites qu'elles échapperaient facilenient, même à l'œil le plus exercé. L'index explorateur doit être introduit d'emblée à une grande hauteur, puis ramené lentement en bas et retourné en tous sens, de manière à scruter minutieusement tous les replis muqueux qu'il rencontre ; alors il sentira une petite excroissance du volume d'une lentille, mobile, dure, peut-être même cornée, et en appuyant sur cette végétation il déterminera parfois un peu de douleur. Eh bien, c'est à cette petite verrue, si insignifiante en apparence, qu'il faut attribuer tous les accidents dont se plaint votre malade. Et si vous en voûte la preuve, enlevez cette végétation , et avec elle vont disparaître presque instantanément cette rectorrhée et ces ténesmes que vous avez en vain combattus par les médications les plus énergiques et les plus rationnelles.

Pour pratiquer cette opération, on introduit à travers l'anus un petit spéculum univalve, puis la tumeur saisie avec des pinces est excisée a sa base. L'hémorrhagie est toujours légère ; en tout cas, si elle ne s'arrêtait pas immédiatement, il suffirait de laisser dans le rectum un petit tampon d'ouate, qui serait expulsé plus tard au moment de la première évacuation alvine.

B. Tumeurs villeuses. — Les auteurs anglais décrivent sous ce nom des tumeurs assez rarement observées pour que leur nature ait donné naissance à de nombreuses hypothèses. Ainsi, Rokitansky les aurait, paraît-il, considérées longtemps comme des tumeurs malignes, d'autres ont supposé qu'elles sont de nature glandulaire ; enfin, on a voulu les classer dans le groupe morbide que nous avons décrit sous le nom de polypes du rectum. Mais lorsqu'on se reporte aux descriptions qui ont été données par Curling et les chirurgiens de l'hôpital Saint -Mark, il devient évident

ue les tumeurs villeuses doivent trouver leur place dans » cadre nosologique, à côté des productions morbides dont ous venons de faire Thistoire. La lésion, en effet, a son oint de départ dans le derme muqueux, dans son corps apiUaire et,, par conséquent, peut être rapprochée des égétations humides de la région de Tanus.

D*après un examen microscopique relaté par Curling, e sont les vaisseaux et le tissu fibreux qui prédominent lans ces tumeurs. Ces tissus, recouverts d'une couche îpithéliale dont les cellules les plus superficielles appartiennent au type cylindrique, forment des prolongements rabanes, aplatis, mais enroulés sur eux-mêmes, de manière a simuler des cylindres creux. Ces prolongements viUeux, que Ton a comparés à ceux des fungus vésicaux, forment les masses qui, à la longue, deviennent très -volumineuses. Us sont d*une coloration rouge, saignent facilement et adhèrent au rectum par un pédicule aplati formé probablement par un simple repli de la muqueuse.

Malgré leur grande richesse vasculaire, leur accroissement est relativement peu rapide, puisque chez un malade observé par Gowland à Thôpital Saint-Mark, la lésion remontait déjà à plusieurs années. Les symptômes qui déterminent ces tumeurs sont à peu près les mêmes que ceux dont j*ai donné la description au chapitre des polypes. L'hémorrhagie pourtant n'est pas constante, puisque chez les trois malades observés par Allingham, cet accident n'a pas été noté une seule fois. Ce chirurgien signale seulement une perte glaireuse, filante , analogue à du blanc d'œuf. Mais il faut dire aussi que Quain a cru devoir donner à l'observation de tumeur villeuse que nous lui devons le titre de : tumeur saignante (peciiîiar bleeding iumour). Ajoutons encore qu'à en croire Curling, la perte sanguine serait le symptôme le plus important.

524 DES TUMEURS BENIGNES

Chez presque tous les sujets dont on a publié TobserTatiou, les tumeurs villeuses avaient fini par entraîner la muqueuse an dehors, de manière à amener un prolapsus. Ces singulières productions n'ont encore été rencontrées que chez les adultes et les vieillards.

AUinghara, Curling, Quain, ont guéri leurs malades en pratiquant l'extirpation et n'ont pas observé de récidives. Comme ces tumeurs ont un pédicule, que ce pédicule contient des vaisseaux, assez volumineux quelquefois pour qu'il soit possible de percevoir leurs battements, le procédé le plus sûr serait la ligature. Âureste, nousne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit au chapitre des polypes.

C. FuNGus BÉNIN. — Nous devous, pour être complets, comprendre dans cette énumération certaines excroissances molles et vasculaires, qu'il n'est pas rare de trouver dans l'extrémité inférieure du rectum à la suite du prolapsus rectal chez les enfants en bas âge et que certains auteurs ont. décrites sous le nom de fungus bénin. Ces tumeurs sont constituées par un tissu mou, friable, vasculaire, et dont la structure histologique est absolument identique à celle des bourgeons charnus qu'on observe sur les plaies en voie de cicatrisation.

Dans la classification moderne, le fungus bénin n'est donc qu'un granulome. Il se présente à nous sous la forme d'un bourrelet rouge, réductible, à surface inégale et dont la base est sillonnée par de petites veinules irrégulièrement dilatées. La masse morbide est d'un aspect sanieux, die est recouverte d'un enduit pultacé.

Chose remarquable, et c'est là un des caractères qui permet de distinguer nettement le fungus bénin des polypes, les petits malades sur lesquels on l'observe ne souffrent presque pas, même lorsque après la défécation la turoeaf reste longtemps en proçidence.

L'hémorrbagie, par contre, est toujours copieuse, et les malades seraient bien vite réduits au dernier degré de rèpuisement si l'art n'inteirenait pas.

C'est la crainte de provoquer cette hémorrhagie, toujour» redoutable chez les très-jeunes enfants, qui doit nous faire njeter l'excision simple, méthode qui, sans ce danger, serait , sans contredit , la meilleure de toutes. Aussi , n'hésiterions- nous pas à la conseiller si le fungus, situé très-près de l'anus, présentait un volume peu considérable.

(juaud l'excision est iiiiposâible, c'est à la cautérisation et aux astringents qu'il'faut avoir recours. Grâce a cette méthode, Lectuyse de Piiperiiiglie a pu jadis guénr trois petits enfants, chez lesquels il n'aurait jamais osé faire la ligature ou l'excision. Le caustique mis en usage fut le nitrate d'ai^ent, et le succès obtenu ne doit pas nou.t surprendre, car chacun sait combien grande est l'efScacitè île la pierre iureruale lorsqu'il s'agit de réprimer à la surface des plaies les bourgeons charnus exubérants.

Il est inutile de dire ici qui*, lorsque l'on emploie ce caustique, il faut protéger avec le plus grand soin les plis rayonnes de l'anus. Nous avons déjà plusieurs fuis signalé les atroces douleurs que provoque dans cette région une cautéiisation maladroitement pratiquée.

D. Lipome. — Les tumeurs graisseuses du rectum sont d'une grande rareté. .\ peine en trouve-t-on quelque.-^ {diiiervatîons éparses dans les annales de la science, aussi fitut-il renoncer à donner une description didactique de cette affection. Nous devons rappeler cependant que , d'une manière générale, les lipomes intestinaux n'ont pas le même aspect que ceux des autres régions. Lorsqu'ils viennent faire saillie à l'extérieur à travers l'anus, ils se préiieDtent sous la forme d'une masse dure, dont la colo ration sur uue coupe est iituge sombre, si bien que. de

S2Ô DES TUMEURS BENIGNES

prime abord, on pourrait croire à Texistence d'un sarcome ou d'un lyomyome.

C'est que le tissu adipeux qui, au début, constitue la masse de ces tumeurs, subit, sous l'influence de Tioflammation des transformations qui modifient presque complètement sa nature. Ainsi, Wirchow a observé qu'à la suite d'irritations répétées auxquelles sont soumises ces productions morbides dans le tube digestif, on voit se former à leur surface une croûte scléreuse, dure, fibreuse au début et qui, plus tard, devient cartilagineuse. Et telle est la dureté de certains lipomes intestinaux qu'on a pu les confondre quelque temps avec les pierres stercorales.

Dans d'autres circonstances, au lieu de se durcir, ces tumeurs se creusent à leur centre d'une cavité plus ou moins considérable, dans laquelle on trouve de la graisse altérée, libre, à l'état liquide ou semi-fluide. Lorsque la tumeur est ancienne, au lieu d'un kyste huileux on peut rencontrer des masses crétacées. Quant aux symptômes qui trahissent la présence de ces produits morbides, malgré leur analogie avec ceux que font naître les polypes, ils sont extrêmement obscurs; on en pourra juger, du reste, en lisant les deux observations qui vont suivre.

Observation 1. — M. M , âgé de quarante-trois

ans, jouit ordinairement d'une bonne santé. Il a cependant besoin de prendre de grandes précautions de r^ime, car ses digestions sont toujours lentes, quelquefois pénibles, et les selles sont rares et difficiles. Ces troubles cèdeat ordinairement aux laxatifs et aux purgatifs légers. Dans les derniers jours de novembre, M . . . , éprouvant un malaise plus prononcé, fit appeler le docteur Castelain, qui constata les symptômes suivants : inappétence extrême, nausées fréquentes, sensibilité de l'abdomen à la pression, douleurs lombaires , constipation avec ténesmes , pouls petit. —

Prescription : limonade magnésienne concentrée , boissons délayantes.

Le 30 novembre et le 1*' décembre, la médication purgative a amené une amélioration^ mais le ventre est sensible. Le 2 décembre, la fièvre est prononcée ( 100 pulsations). La prostration générale plus accentuée; malgré remploi des opiacés, les jours suivants la situation s'aggrave : il y a des symptômes dysentériques; rejet de mucus blanchâtre et sanguinolent ; puis^ du 7 au 13, il y a amélioration progressive^ diminution des douleurs, mais persistance de la constipation. Le 14 décembre, après un repas léger, M. M... éprouva le besoin d'évacuer et, après quelques légers efforts, il expulsa sans peine Ténorme lipome qui fait l'objet de cette observation. Le docteur Castelain crut d'abord k l'expulsion d'un tampon de matières stercorales durcies... En y regardant de plus près, ou constata qu'il s'agissait d'une tumeur de forme ovoïde, mesurant i2 centimètres de haut sur G d'épaisseur. La consistance est ferme et, sur une coupe, la coloration est d'un rouge brunâtre. L'examen de la surface de section laisse distinguer un grand nombre de lobules et permet de voir que cette tumeur est entourée d'une enveloppe assez résistante. A une des extrémités de cette production morbide, on remarque un pédicule assez mince et long de 2 à 3 centimètres.

... L'examen microscopique démontre que la tumeur était composée d'un nombre considérable de vésicules adipeuses avec quelques fibres de tissu conjonctif et des vaisseaux ^

Observation IL — G . . . Marie, âgée de quatre-vingt-trois

t Gasette fuihdomadaire, mai 1870, j>. 318, et Bulletin médical du nord de la France ^ mors 1870.

ans (hospice des Ménages, service de M. Cl. Bernard). Antécédents. — Dans sa jeunesse, cette dame a eu des hémorrhoïdes. Depuis sa dernière couche, en 1814, eUe avait une déviation de Tutérus, qui fut soignée plus tard par Velpeau. — Aussi éprouvait-elle à peu près constamment des troubles digestifs, tels que des coliques et des alternatives de constipation et de diarrhée.

Il y a deux ans, la constipation commença à devenir pins opiniâtre. La veuve C... sentait un véritable poids à Tanus. — Elle ne pouvait aller à la selle que par lavements. Jamais elle n'a rendu de sang. — Deux années se sont passées, et le }>oids qu'elle sentait à Tanus ne faisait qu'augmenter. — Les envies d'aller à la garde- robe devenaient plus fréquentes; mais, malgré tous ses efforts, la malade ne pouvait rien évacuer sans lavements.

Au 17 décembre 1874, la malade entra à l'infirmerie l)our une pneumonie droite bien caractérisée et qui guérit parfaitement. — Pendant la convalescence de sa pneumonie, la malade était toujours très-constipée, elle était tourmentée par des épreintes douloureuses plusieurs fois dans la journée. — En même temps, elle éprouvait des coliques et des douleurs sourdes dans tout l'abdomen.

On n'accordait pas beaucoup d'importance à ces troubles digestifs, et l'on pensait qu'ils disparaîtraient à l'aide de quelques laxatifs. Cependant, on essaya sans succès la rhubarbe prise journellement à petite dose.

La malade sortit de l'infirmerie le 15 février, bien guérie de sa pneumonie, mais souffrant toujours de coliques sourdes et d épreintes très-fréquentes. La sensation d'un poids à l'anus persistait , et ce poids semblait même augmenter. Du 15 au 27 février. M"" G... a pris des lavements presque tous les jours.

Le 27 février , elle a même essayé de prendre trais

lavements coup sur coup, mais le liquide ne pouvait pénétrer. — Elle sentait elle-même un obstacle au-dessus de l'anus ; et toute la journée elle éprouva un besoin pressant d*aller à la selle. — Ne voulant pas faire part au médecin de ce qu'elle éprouvait, elle introduisit elle-même profondément l'index dans Tanus et sentit au bout du doigt quelque chose de mou. A deux heures, elle fit un dernier eflfort pour aller à la garde-robe et rendit un petit corps ovoïde un peu mou, d'aspect rougeâtre et un peu plus gros

qu'un œuf de pigeon. Ce corps fut évacué tout seul, sans écoulement sanguin, sans mélange de matières fécales.

Immédiatement, elle se sentit soulagée, et depuis ce moment elle n'a plus besoin de lavement pour aller à la selle et n'éprouve plu.^ ni coliques ni épreintes.

Ce petit corps ovoïde, de consistance un peu molle, fut d*abord pris pour un polype du rectum. — Le pédicule était, en effet, bien apparent sur la petite extrémité. — Mais en pratiquant un(» coupe on a vu clairement que la tumeur était constituée uniquement par du tissu adipeux. — Poids du lipome : 20 grammes *.

En rapprochant ces observations de celles qui ont été analysées par Wirchow (*t des faits analogues observés parSaugalli, on voit qu'en général les tumeurs graisseuses naissent à uen assez grande hauteur au-dessus de l'anus, et que, par conséquent, il faut, au moment où on doit sectionner leur pédicule, s'assurer s'il ne renferme pas un prolongement périlonéal. Ajoutons encore que la fréquence relative de ces productions dans la partie supérieure de l'intestin doivent toujours faire soupçonner une invagination, quand une tumeur lipomateuse vient se présenter à lanus.

* A^«fuu, Jiulletins delà iiorU't': a nalu unique, t»eam« du 26 mars 1875.

MOLLIEUE, Hcvtuiii ci Aiiut ^^

530 DES TITMEURS BKMGNES

E. Enchondrome. — De même que les lipomes, les enchondromes du rectum sont d'une excessive rareté, et Ton peut même se demander si les observations publiées sous ce titre doivent être admises sans réserves. En effet, le tissu cartilagineux, qui prend alors naissance, ne se développe pas d'emblée dans les tissus normaux de Tintes tin comme les tumeurs dont nous venons de parler : il n'envahit au contraire que le tissu glandulaire hypertrophié, de telle sorte qu'aiT début, du moins, la tumeur n'est qu'un adénome. C'est assez dire que les enchondromes du rectum ne présenteront que rarement , comme ceux des autres l'égions, cette forme arrondie et bosselée et œtte consistance dure qui permettent de les reconnaître si facilement ; ils affecteront, au contraire, la forme diffuse de cette dégénérescence.

11 y a quelques années, M. Dolbeau a présenté à la Société anatomique * une tumeur de ce genre, qu'il avait extirpée chez un jeune homme de vingt-sept ans. Elle était dure, mobile et indolente, ruais à sa surface la muqueuse s*était ulcérée. Le fibro -cartilage était l'élément qui prédominait dans cette masse morbide, mais un quart environ du volume de la tumeur était formé par des éléments glanda laires ; si bien que M. Ch. Robin, qui assistait à la présentation de cette pièce, crut y retrouver la structure de ce qu*on appelait jadis, d'après lui, tumeur /tétèradéniqitc.

^ lit. — TumeurB de la région ano-ooGoyclenné.

lies tumeurs de la région ano-coccygienne sont d'uD(* extrême rareté chez l'adulte. Elles se rencontrent le pl"î* souvent chez les enfants qui viennent de naître et pré-

* Hulletina delà Société anatomique ^ ^ série, I. V, p. 6i

sentent parfois un volume si considérable que leur seul aspect a longtemps désarmé les chirurgiens, même les plus audacieux. Cependant, comme les opérations tentées depuis quelques années ont donné des succès brillants et relativement nombreux, ce n'est plus à titre de simples curiosités tératologiques que nous aurons à décrire ces tumeurs. 11 importe, au contraire, de préciser à quelles espèces pathologiques elles peuvent être rattachées et dans quelles circonstances Tintervention chirurgicale aura quelque chance de succès.

Dans une excellente monographie, qui est et sera longtemps encore le meilleur document sur la question , le docteur Molk ^deColmar, a divisé les tumeurs ano-coccy giennes en six groupes : 1° les cystosarcomes et sarcomes ; 2* les tumeurs enkystées; 3" les tumeurs supposées provenir de la glande coccygienne de Luschka ; 4° les lipomes et tumeurs caudales ; 5"" les inclusions fœtales; 6** les tumeurs de nature très-complexe ; et dans cette catégorie il a réuni les observations incomplètes ou obscures, dans lesquelles il est impossible de reconnaître la véritable nature de la lésion. Celles qui font partie des deuxième et troisième groupes sont, on le devine, le plus souvent au-dessus des ressources de l'art ; les premières surtout, car ce sont, en réalité, de véritables cancers congénitaux, dont la marche est extrêmement rapide et qui renferment des vaisseaux abondants et volumineux. Au reste, dans la moitié des obseiTations connues, ou a peu près, il s'agit d'enfîuits mort-nés. C'est que ces néoplasmes ont souvent un volume énorme qui rend le travail de l'accouchement long et difficile. Ce volume, comparé à celui de la tête du sujet

* Des tumeurs congénitales de Vextrcmite infei'ieure du tronc% rhè86 d« Skra8!?oury:, \S6\ uo 100.

b32 DES TUMEURS BENIGNES

dani< la plui>art des observations, a bien des fois atteint celui d'une tête d'adulte. « L enfant semblait à cheval sur sa tumeur, » lisons-nous dans quelques auteurs. Ces niasses, que recouvrent cependant des téguments dont rapi)areDce est normale, ont une consistance molle. EUes sont renfermées dans une coque de tissus durs, fibreux, et à la coupe leur aspect rappelle celui de la substance cérébrale. Mais lorsqu'on cherche à dissocier entre ses doigts cette pulpe grisâtre , on voit qu'elle est soutenue par une sorte de îstroma ou squelette fibreux et que, dans son épaisseur, rampent un grand nombre de vaisseaux. Ces sarcomes sont d'ordinaire creusés de kystes, ou plutôt de cavités sans pari>i propre qui renferment un liquide tantôt limpide, tantôt visqueux et filant, et dont le volume varie entre celui d'un grain de mil et celui du poing. Notons encore que Ton peut rencontrer dans ces tumeurs tous les produits qui résultent d'une hyperplasie exagérée ou d'un processus ivgressif rapide (os, cartilage, substance caséeuse, dépô s calcaires).

Au point de vue histologique, les tumeurs qui font partie du premier groupe doivent être rangées dans la classe des sarcomes. Elles sont, par consétiuent, constituées par des éléments cellulaires qui présentent de nombreuses variélês au point de vue de la forme et du volume. Nous trouvons, en efifet , tantôt des cellules allongées, fusiformes covme dans les sarcomes fascicules, tantôt, au contraire, ce sont des éléments arrondis analogues à ceux qui se rencontivût dans les sarcomes mvéloïdes. La substance intercellulaire est peu abondante, surtout dans les noyaux cartilagineux que nous avons signalés plus haut.

Ces productions sont en général piriformes; elles sont attachées à la région ano-coccygiennepar un pédicule large, adhérent par l'intermédiaire du périoste, à la face antérieure du sacrum et plus rarement k la face j^stérieure

du coccyx. On trouve parfois cet os fortement repoussé en arrière ; dans quelques cas, il est dévié en avant, mais le plus ordinairement il reste dans sa situation normale. — L'anus s'ouvre presque toujours en avant, au -dessous de la symphyse pubienne, à la région inférieure de la vulve, ou immédiatement en arrière du scrotum ; il est béant, ses plis sont effacés et les fibres musculaires du sphincter sont atrophiées. Le rectum, fortement comprimé d'arrière en avant, reste pourtant perméable. Chose remarquable, les prolongements profonds sont rares. Le néoplasme se développe en bas, il distend le périnée, fait saillie entre les cuisses, dévie le sacnim, mais il ne remonte presque jamais du côté de Tabdomen. Presque jamais non plus on n'a renc<mtré de spina bifida coexistant avec ces tumeurs. Lorsque les enfants qui naissent avec ces masses caudales ne succombent pas pendant le travail ou immédiatement après leur naissance, on voit la néoformation s'accroître avec une grande rapidité, atteignant en peu de temps des proportions considérables, puis arrivent la période d'ulcération et les hèmorrhagies auxquelles les petits malades ne peuvent longtemps résister. C'est ainsi que mourut de cachexie, deux mois après sa naissance, un enfant observé par Lehmann, tandis que celui dont Stanley ^ a rapporté l*histoire et dont la tumeur ne s'était pas ulcérée, n'a pas Hurvécu moins de deux ans. La mort reconnaît donc alors pour cause les progrès de la lésion locale, mais il n'y a pas d'infection (c'est, du reste, ce qui s'observe souvent avec les cancei*s infantiles) ; c'est aussi ce qui a encouragé les chirurgiens a attaquer ces tumeurs. Déjà, dans le mémoire de Molk, nous trouvons trois observations d'extirpation qui ont donné deux «(uérisons et un(» mort. Le malade qui

* Mf'^icof'hii'urfficçU Transc^tiont tt?4l.

534 DES TUMEURS BENIGNES

succomba et qui avait été opéré par Gruber avait subi Textirpation de sa tumeur immédiatement après sa naissance. Les deux autres faits qui appartiennent à Snell età Stoltz ont trait à des enfants un peu plus âgés. Ces tentatives hardies, faites à l'aide de l'instrument tranchant, sont d'autant plus encourageantes que l'on opère sur des enfants voués à une mort certaine si la maladie est abandonnée à sa marche naturelle.

Le troisième groupe décrit par Molk comprend, avonsnous dit, les productions dues au développement anormal de la glande coccygienne de Luschka. Mais la structure (le cet organe est encore si peu connue qu'il est assez hasardé, ce me semble, de décrire les transformations pathologiques dont elle peut devenir le siège. Ajout<»s qu'au moment où l'organe fut décrit pour la première fois, on accueillit avec peut-être un peu trop d'enthousiasme tous les faits qui paraissaient venir donner à la découverte un intérêt pratique. Aussi la science est-elle encombrée d'observations dont l'interprétation est absolument inadmissible. On est même allé dans une thèse de l'époque ^ fort intéressante du reste et fort bien écrite , jusqu'à affirmer que la glande coccygienne est le point de départ de presque toutes les tumeurs de l'extrémité inférieure du tronc fœtal. Or, pour admettre qu'un néoplasme a réellement cette glande pour point de départ, il faut que l'on retrouve dans sa trame au moins quelques-uns de ses éléments, qu'en quelques points au moins le microscope révèle une structure glandulaire, des vésicules et des cavités closes, etc... Et bien, en lisant la description histd(H gique des tumeurs que l'on cherche à classer dans cette

* E. Perrin, de la Glande coccygienne et des tumeurs dont elli peut être le siège. Skra^bouf^^ IMO» ih»s« ii» 39«;

catégorie, nous ne retrouvons ces particularités que dans un très- petit nombre de faits. Et si l'on veut m'objecter que le néoplasme a bien pu faire disparaître toute trace du tissu normal, au moins faudrait-il, répondrair-je, que les connexions auatomiques de la tumeur en vinssent démontrer le siège , qu'elle reçût ses vaisseaux , comme la glande ooccygienne, de l'artère sacrée moyenne et des ramifications terminales de la fessière et de l'ischiatique ; que, comme elle aussi , elle fût en rapport intime avec les plexus pelviens du grand sympathique. Or, ce sont la des particularités qu'on ne voit signalées que dans quelques rares olwervations. Nous lisons cependant dans une description écrite par Braune les lignes suivantes : <c Les derniers filets du grand sympathique pénétraient d'une façon évidentd jusque dans le centre de la tumeur. Du côté gauche, on ne parvint pas à trouver les derniers ganglions sacrés. Par contre, à droite, le cinquième ganglion sacré envoyait quelques filets à la tumeur; plus bas, un autre ganglion lui était accolé et envoyait des ramifications dans son intérieur. »

On comprendra facilement qu'avec de pareilles connexions les tumeurs de la glande coccygienne de Luschka sont absolument au-dessus des ressources de l'art. Toute opération tentée en pareil cas resterait fatalement inachevée.

Les tumeurs ano-coccygiennes qui font partie du deuxième groupe de Molk, c'est-à-dire les tumeurs enkystées , se présentent aussi sous la forme de masses volumineuses, mais elles sont pédiculées et adhèrent au tronc vers la pointe du coccyx, ou, plus rarement, au niveau de l'hiatus du canal sacré; les téguments qui les recouvrent sont minces et vasculaires, et l'on voit ramper à leur surface des veines volumineuses. Quant à la membrane propre du kyste, elle est plus ou moins épaisse, mais toujours dé

536 DES TUMEURS BENIGNES

nature franchement fibreuse. Tantôt la tumeur est uniloculaire, tantôt, au contraire, il y a des poches multiples, mais qui ne communiquent entre elles que rarement. Le contenu est un liquide gélatineux, filant, d'une coloration jaunâtre. Quelquefois cependant, on a trouvé une sérosité citrine , mais jamais ces liquides, quelles que soient leur consistance ou leur coloration, ne contiennent de sucre ui d\irée. Ce détail chimique n'est du reste pas sans importance au point de vue de la pathogénie, car il tend à prouver que, conformément à l'opinion professée par Depaul et Verneuil, ces kystes sont indépendants du canal rachidien et ne se sont pas développés aux dépens de la cavité céphalorachidienne pendant la vie intra-utérine ^ Néanmoios, le diagnostic entre le spina-bifida et les kystes ano-coccy • giens est parfois très-obscur. On cite même un cas dans lequel, à l'hôpital Saint-Georges, de Londres, une injection iodée fut pratiquée dans une tumeur que Ton croyait indépendante de la moelle et fut suivie d'accidents méningitiques rapidement mortels.

La forme de la tumeur, sa transparence, comparable à celle des hydrocèles de la vaginale, son irréductibilité, l'absence de signes de compression médullaire pendant que la main de l'explorateur presse sur la tumeur, enfin, Timpossibilité de ressentir au niveau des fontanelles les chocs imprimés au kyste, sont autant de symptômes qui permettront le plus souvent d'établir le diagnostic avec certitude. Notons enfin que, si les enfants qui viennent au monde avec une bifurcation de la colonne vertébrale, sont en général chétifs et d'apparence misérable, les sujets chez lesquels on

i Nous devons dire cependant que le sucre et Turée ont été retioQ^^' dans des kystes parfaitement indépendants de la cavité céphalo-rachidieno^' I) ne serait donc pas prudent de se fier à Tanalyse des liquider extr^'M par ponction exploratrice pour établir up diag-noetic.

a observé les tumeurs enkystées étaient presque tous, au contraire, bien conformés et relativement robustes.

Lorsque, à la suite d'un examen minutieux, et après avoir exploré le rectum et la vessie, le chirurgien s'est assuré qii'il n'a sous les yeux qu'un kyste congénital, le meilleur traitement qu'il puisse proposer c'est l'extirpation. On a bien tenté, quelquefois même avec succès, les ponctions suivies d'injection iodée; mais, si le kyste est volumineux, ce traitement n'est pas sans danger, car l'inflammation consécutive est alors d'une extrême intensité. D'autre part, si la cavité kystique suppure, on verra longtemps i)ersiRter des fistules qui, peut-être, nécessiteront plus tard de nouvelles opérations. Cette méthode ne met pas non plus à Tabri des récidives : une observation publiée par Buman ^ est là pour le prouver ; elle a trait à une jeune fille qui dut encore subir une opération h l'âge de quinze ans. C'est que lorsque le kyste est multiloculaire, les cavités secondaires qui n'ont point encore acquis un volume considérable, peuvent passer inaperçues et, par conséquent, échapper aux agents modificateurs. Elles restent cachées soit dans répaisseur du périnée, soit au fond de la fosse ischiorectale et lorsque l'on a obtenu la guérison des parties saillantes de la tumeur, celles-ci se développent lentement sous la cicatrice pour venir quelquefois , au bt)ut de plusieurs années, faire saiUie au périnée.

Les kystes dits parasitaires ou par inclusion fœtales sont loin d'être aussi rares que l'indiquent généralement les auteurs, et les observations qui ont été publiées à ce suje^ seraient même en assez grand nombre aujourd'hui pour que l'on pût tenter une classification ; mais ce n'est point ici le lieu de faire l'histoire de ces tumeurs, dont la

4 HuHeiin d^ la Société mé<Hicale <i^ la SiiUie romande^

538 DES TUMEURS BKNMGNES

description ne serait guère à sa place dans un traité des maladies du rectum; aussi me bornerai -je, pour donner au lecteur une idée des bizarreries que Ton peut rencontrer, à reproduire ici l'énumération des parties fœtales que les auteurs ont trouvées dans ces kystes : « Wagner trouya un bras muni de deux doigts , Himly une main et un pied bien conformés, Pauri deux jambes et un os iliaque, Naudin deux pieds et une main avec des pbalanges encore à l'état cartilagineux , enfin Fattori observa deux fœtus inclus dans un troisième : celui qui était renfermé dans le kyste périnéal avait deux pieds munis de cinq orteils avec les ongles, et dont Tun s'articulait avec une jambe formée par

un tibia recouvert par la peau Le crâne et la cdonae

ont été rencontrés dans ces tumeurs, mais sans les extrémités. » Citons encore une observation de Fattori, qui a trouvé dans un kyste un long intestin bifurqué, celle de Meyer, qui a rencontré une masse intestinale avec son mésentère, et nous devons des faits analogues à Fleischmann et Wirchow ; enfin le cerveau, la moelle et des fragments nerveux ont également été signalés. Certaines analyses chimiques tendraient, paraît-il, à démontrer que le liquide dans lequel nagent ces débris a une composition analogue à celle du liquide de Tamnios. Le lecteur comprendra facilement que, lorsque leurs connexions le permettent, le seul traitement

qui puisse convenir à ces tumeurs est l'extirpation ^ C'est, du reste, ce que les faits sont venus démontrer.

Nous ne parlerons que pour mémoire des tumeurs dites caudales. Ce sont de véritables queues rudimentaires anagues à celles des animaux. Ou en peut juger par Tobser-

^ Le lecteur pourra consulter pour plus de détails un mémoire de Gob*" tantin Paul : Kludi pour servir A Thistoire des monstruosités parasitaire (Arch, gdii, de médecine, t. XX, 18G2, et le livre de LoUbeck, Die ançebornen GeschvoiUste der hintern Kreuzbemçegend, Munich, i^%

vfttion suivante : « Thirk rapporte l'observation d'un enfant qui portait a l'extrémité inférieure du coccyx un appendice caudal long de plus de quatre pouces et large de quatorze lignes, formé par quatre petits os juxtaposés. Cet appendice était entouré de masses graisseuses, de sorte que la tumeur avait plus de trente-trois pouces dans sa plus grande circonférence. »

Avant de terminer ce cliapitre, il nous reste encore h décrire les kystes dermoïdes et les lipomes.

Les lipomes de la région ano-coccygienne sont tantôt pédicules^ rappelant par leur forme les tumeurs enkystées et les cystosarcomes dont nous venons de parler, tantôt sessiles. Les premières s'observent surtout cliez les trèsjeunes enfants. Molk en cite quatre observations dues à Langenbeck, Middeldorf et Canton. 11 s'agissait de tumeurs peu volumineuses qui furent extirpées soit à l'aide du bistouri, soit avec l'anse galvanique ; dans ces quatre cas, on a obtenu la guérison. Quant aux lipomes sessiles, ils sont infiniment plus rares, ot je n'en pourrai citer ici que deux observations : Tune est reproduite dans la thèse de Molk et a trait à un enfant mort -né qui vint au monde avec une gigantesque tumeur périnéale, descendant jusqu'aux mollets, remplissant tout le petit bassin, et qui n'était formée que par des masses lipomateuses ; l'autre a été recueillie chez l'adulte, et voici dans quels termes elle ® été exposée :

OBaBRVA.TiON. — Le nomme R., âgé de quarante-cinq ans, de bonne constitution, ancien maître d*équitation dans un régiment de cavalerie, est entré à Thôpital pour uno tumeur qu'il portait depuis plus de vingt ans à la marge de Tanus, précisément du côté gauche et empiétant sur la tese avec les apparences de la hernie ischiatique dessinée dans les planches de Scarpa. M. Rob.'^rt décrit de la façon suivante la position de la tumeur : « côté gauche de Texcavation ischiurectalc, s*étend en dehors jusqu'à Tischion qu'elle contourne et recouvre un peu ; en dedans,

540 DKS TUMEURS BENIGNES

i<* juBqu*à Tanus, dont les plis sont effacés et les téguments altérés en dehors et amincis; 2"* jusqu*à la rainure interfessière et jusqu'au niveiu de la pointe du coccyx; 3" dépasse un peu le niveau de Tanus et descend jusqu'au périnée proprement dit. Elle était du volume d'un gn» citron, de forme oblongue et un peu aplatie, à surface lobulée, terminée par un gi'os bout en avant et un petit bout en arrière. Longueur : 10 centimètres ; largeur, 7 centimètres ; sans changement de couleur à la peau, indolore, mollasse, élastique au toucher, mais offrant partout une ceilaine consistance lorsqu on la serrait entre les doigts. En circonsciivant et serrant fortement la base avec les doigta^ on déplaçait presque entièrement la masse, mais on y sentait une sorte de pédicule qu'on pouvait croire émaner de Tintérieur du bassin. En essayant de U réduire, on Tapplatissait on l'écrasait et on l'élargissait un peu ; elle était en outre repoussée vers le bassin. Un doigt passé dans le rectam pendant ces manœuvres ne recevait d'autre impulsion que celle de la pression exercée sur le plancher périnéal. L'acte de tousser n'augmentait pas le volume de la tumeur, mais il imprimait k celle-ci une certaine secousse qui la faisait légèrement trembler et osciller, par l'intermédiaii'e sans doute de la réaction éprouvée par le périnée. Aucune fluctuation n'était sentie dans la masse. A ces détails de l'état présent se joignait le commémoratif suivant : le mal s'était, au dire du patient, déclaré en 1821, à la suite d'un clou occasionné par de longs exercices à cheval. Ce clou avait suppuré trois mois, puis une tumeur a oommencé à paraître, laquelle rentrait par la compression à volonté au dire du malade. Plus tard, cette réduction était devenue impossible. Le malade éprouvait souvent des coliques, des éniptions, dos maux de cœur, des tiraillements à l'estomac. Ces indices conduisaient à Tidée d'une hernie. M. Piorry, ayant percuté la tumeur, l'a tmuvée mate partout.

« M. Rob3i't s'est décidé à fendre longitudinalemeut la tumem* et oouchp par couche, comme une hernie étranglée. Un aide a porté un doigt dan' le rectum pour repousser la tumeur en dehors. A peine l'opératioa a-t-elle été commencée que Ton a vu jaillir de petites grappes lipomateuses. L'opérateur a fendu longitudinalemeut les parties, circonscrit la base, examiné le fond, et s'étant assuré de l'absence de complication, a poursuivi le pédicule jusqu'à l'excavation ischio-rectale. Peu de sang. La masse du lipome était grenue, blanche et comme albumineiise. U malade a guéri on quinze jours * . »

Les kystes dermoïdes se développent le plus souvenlcb^*^

* Robert : Lipome de l'anus simulant une hernie périnênle (Annelff (i^ ^hérapeutiçiue^ octobre 1844)^

lais il est rare qu'ils présentent un volume bien le. Ils siègent tantôt dans le rectum, au-dessus sr, ce qui est tout à fait exceptionnel ^ tantôt dans uio-coccygienne. Leur marche est extrêmement difiere en rien de celle des atheromes que l'on lis les autres régions. Ils resteront donc quelitionnaires pendant de longues années, plus ou plétement cachés au fond de la rainure interfeslomme de Tart ne serait presque jamais appelé à eur présence et à étudier leurs caractères, si les 1 frottements ne venaient à de certains moments prendre brusquement une marche plus rapide. , la période stationnaire, ces kystes se présentent rme de petites tumeurs molles, pâteuses, indodcouvertcs d'une peau saine. Tels sont du moins sres que j'ai pu observer chez une jeune fille qui 8 la pointe du coccyx une tumeur de cette nature imeune petite noisette. Mais quand le kysteaété cène pathologique change et les symptômes acné intensité telle, que l'intervention devient uren pourra juger, du jeste, par les trois obser - 1 vont suivre et que j'emprunte à la thèse de

Tons & ce sujet, diaprés les auteurs du Dictionnairii ency» * *ob8ervation du docteur Barker qui présenta à la Société chirlande une tumeur enlevée au Bengale, par MuUen, sur une anent accouchée. C >tte tumeur, dont left parois présentaient des m plusieurs points, é'ait remplie de matière sébacée et de — Citons encore une observât ions de Danzel qui observa chez M lumeur implantée sur la paroi antérieure du rectum, grosse uf et recouverte par de- la i>eau saine hérissée de longs poiis à travers Tanus. On trouve aussi dans les auteurs anciens nrations plus ou moins vraisemblables de défécation pileuse. ■ curieuses et des plus authentiques est celle que Ton peut I 979 des Ménwires de médecine et de chirurgie pratique Bune , ancien chirurgien en chef de la Charité de Lyon.

5i2 DKS TUMKURS BENIGNES

M. Perriii. Elles me dispenseront de donner ici une description dont les éléments sont encore en trop petit nombre pour qu'elle puisse être complète.

Observation I (M. Michel). — Tumeur stéalomateuse siégeant à la pointe du coccyx. Extirpation deux ans après son apparition. — Dans le courant d'octobre dernier, M"'<'X... nous a consulté pour une tumeur siégeant au coccyx. Voici les renseignements qu'elle nous a transmis et le résultat de notre examen : âgée de trente ans, elle a eu deux enfants. C'est quelques mois à la suite de sa dernière couche qu'elle s'est aperçue d'une petite tumeur siégeant à la pointe du coccyx. Indolente au toucher, elle devint un peu plus sensible au moment des époques et dans la position assise. La première fois que nous vîmes cette tumeur, dans le courant d'octobre 1859, elle avait la grosseur d'une noix. Elle était ronde, élastique, bien limitée, adhérant assez fortement à la surface postérieure de la pointe du coccyx. Nous crûmes à l'existence d'un kyste séreux et nous conseillâmes à la malade de ne rien faire, sauf à l'extirper si elle augmentait.

L'année suivante, 26 octobre 1860, nous revîmes celte dame. La tumeur avait considérablement augmenté de volume. Elle s'étendait dans la rainure interfessière, de l'anus à la face postérieure du sacrum. Elle offrait son plus grand diamètre près de l'anus, qu'elle débordait un peu plus à droite qu'à gauche. Elle était toujours fortement fixée au coccj^x, mais elle était libre de toute adhérence avec la peau. Elle donnait à la palpation une sensation de mollesse, mais pas de fluctuation.

La tumeur gênait la malade lorsqu'elle était assise^ 6t surtout à l'époque menstruelle. La défécation était plus difficile. N'étant pas sûr de la nature du contenu, nous pratiquâmes une ponction exploratrice. La sonde ramène de b

DK I/ANUS ET DU RECTUM 5i3

bouillie stéatomatèuse. Les jours qui suivirent cette ponction, la tumeur fut douloureuse et parut même prendre de l'accroissement, selon la malade. Aussi se décida-t-elle à l'extirpation.

Le 27 octobre, la malade étant chloroformée, nous faisons une incision longitudinale de 5 centimètre dans la rainure interfessière. Cette première incision comprit la peau et le tissu cellulaire. Nous arrivâmes sur le kyste que nous fendîmes à peu près dans le tiers de sa longueur. Il s'écoula une masse sétatomateuse considérable^ à odeur forte de graisse rance. Après avoir débarrassé le kyste de son contenu, nous en saisîmes les parois avec une pince à dissection, et nous procédâmes avec le doigt à son énu-* déation. Cette partie de l'opération se fit assez facilement dans toute l'étendue de la tumeur, à l'exception de la portion qui touchait à la pointe du coccyx. Là nous fûmes obligés de couper quelques adhérences fibreuses... La guérison ne tarda pas h s'effectuer.

Examen anatomo-pathologique de la tumeur. — Cette tumeur avait la forme et le volume d'un œuf de poule. Sa grosse extrémité était tournée vers le rectum. On remarquait à sa surface externe quelques saillies formées par des bosselures. Elle se composait d'une enveloppe et d'un contenu. L'enveloppe se composait elle-même de deux couches bien distinctes : l'une fibreuse, externe, élastique, donnant au microscope les éléments du tissu cellulaire, et l'autre sous forme de lamelle, mince, transparente, fragile et ressemblant, pour l'aspect, à une lame cartilagineuse très-fine. Au microscope , cette lamelle transparente était formée par des cellules épithéliales, polygonales, aplaties, tassées, transparentes et mesurant en moyenne 1/40 de millimètre. Le contenu était formé d'une matière blanchâtre, disposée en lamelles sur la circonfé-

544 DES TUMEURS BENIGNES

rence et confondues en une masse suifeuse au centre. L'examen microscopique de ce contenu prouve qu'il se imposait de lamelles épithéliales polyédriques entremêlées de matière grasse en grains.

Observation II (M. le professeur Stoltz). — NoU (Béatrix) âgée de vingt-sept ans... Entrée à Thôpital de Strasbourg (service d'accouchements de la maternité), le 9 juillet 1860, affectée d'une tumeur à la fesse gauche. Cette tumeur a débuté il y a environ cinq ans par un petit tubercule indolent qui se développa au côté gauche de la partie inférieure du sacrum et du coccyx, un peu au-dessus de la marge de Tamis. Ce tubercule était, quand la malade s*en aperçut, d'abord de la largeur de 1 centimètre à 1 cent. 1/2, très-dur, indolore. La malade le prit à son début pour une excroissance de Tos de cette région. Les trois premières années de son apparition, cette tumeur ne gêna pas beaucoup la malade ; ce n'est que depuis deux ans que cette femme ressent quelques douleurs danscette régioo, d'abord, seulement quand la tumeur était froissée ou comprimée ; ces douleurs deviennent peu à peu plus vives, le volume delà tumeur, qui était jusque-là s ta tionnaire, augmente, les parties environnantes furent à plusieurs reprises le siège d'accidents inflammatoires ; enfin la douleur devint àpeu près continue avec des rémissions et des exacerbatioDs. Les douleurs cuisantes, au siège même de la tumeur, mais sans élancement, se propageaient le long du dos et surtout de la partie postérieure de la cuisse gauche et de la jambe gauche, suivant assez bien le trajet du nerf sciatique. Le décubitus dorsal devient impossible, la station assise mème,douloureuse à la longue, la marche pénible, et k diversesépuques correspondant aux exacerbations inflammatoires que nous avons mentionnées, claudicante ou même impossible.

A l'époque de son entrée , la malade présente à la

partie gauche du coccyx et sur le ligament sacro-sciatique une tumeur du volume d'un poing d'enfant, recouverte par la peau... La peau est saine, ainsi que le tissu cellulaire graisseux sous-jacent ; elle n'est pas adhérente k la tumeur.

La tumeur elle-même est dure, elle présente pourtant à la superficie une certaine élasticité. Elle est rénitente et très-âdhérente aux parties subjacentes. Ou peut l'examiner, la palper sans que le malade éprouve de douleurs notables. . .

AblcUion de la tumew le 39 juillet . — Latumeurayant été complètement isulée par l'énuclèation et la dissection des parties voisines, l'opérateur la coupe au moyen de ciseaux courbes, en ayant soin de raser la partie osseuse autant que possible dans le sens longitudinal. La partie excisée de la tumeur présente une coque fibreuse comme celle d'un kyste, renfermant vers la partie supérieure une substance grisâtre, comme caséeuse, athéromateuse , qui prend de plus en plus de la consistance à me.sure qu'on arrive à la base, où elle devient de consistance et d'apparence âbreuse , puis fibro-cartllagineuse ; et tout k fait a. la base, là où elle adhérait k l'excroissance osseuse du coccyx, est elle presque cartilagineuse. L'intérieur de la tumeur est criblé de vacuoles canaliculés, renfermant une matière liquide ressemblant à du pus... Guériaon.

Observation III (M. le professeur Ehrmann). — En 1832, époque à laquelle M. Ehrmann disait la clinique chirurgicale, il enleva chez un jeune homme de vingt-quatre ans une tumeur située à la région coccygienne. Cette pièce se trouve déposée au musée d'anatomie pathologique. Le kyste a été enlevé avec une partie de la peau qui le recouvrait. Son volume égalait celui d'un œuf de pigeon. Le contenu, au rapport de M. Ehrmann était liquide, et la meinbraue d'enveloppe, fibreuse. Le malade a bien guéri.