CHAPITRE X

DJSS TUMEURS MALIGNES DE l'aNUS ET DU RECTUM

Nous décrirons dans ce chapitre les néoplasmes généralement désignés en clinique sous le nom de cancer du rectum, et dont le pronostic est suffisamment indiqué par cette seule dénomination. Ce sont ces dégénérescences que les auteurs anciens ont si souvent confondues avec les liémorrhoïdes et les fistules profondes et que les plus illustres chirurgiens du commencement de ce siècle ont considérées, dans des cas malheureusement fort nombreai» comme de simples rétrécissements fibreux. C'est également à de véritables cancers que Desault fait allusion le plus souvent dans le chapitre qu'il a consacré aux squirrhosilés du rectum ^

Malheureusement, comme nous avons eu occasion de le dire au chapitre des rétrécissements, nous ne saurions retirer aucun profit de l'étude de ces écrits, puisque nous d<? sommes pas nettement renseignés sur la nature même des lésions qu'ils ont pour objet ; autant vaudrait discuter de nouveau le dogme zot l^iv 1 Force est donc de nous

4 Œuvres chirurgicales de J.-P. Desault, \}9ivX, Ëichat. Paris, 1^' t» n> p. 42:?«

en tenir aux travaux modernes, qui, quoique nombreux et importants, nous laisseront pourtant bien des fois encore dans la même incertitude. C'est qu'en effet toutes les espèces morbides caractérisées par une marche envahissante et destructive, une tendance à la récidive sur place, lorsque l'extirpation a pu être pratiquée, par l'invasion des ganglions lymphatiques , enflii i)ar la généralisation presque constante aux viscères, peuvent prendre naissance primitivement à l'anus et dans le rectum.

Ces espèces anatomiques sont ;

A. L'ÉprrHÉuoME. — C'est de beaucoup le plus frèquent de tous les cancers dans la région du rectum au dire des anotomo-pathologistes contemporains, et c'est ce que semble démontrer l'examen des observations publiées depuis l'introduction des reclierclies microscopiques dans la clinique. Cruveilhiei', cependant, avait avancé que le cancer colloïde était celui dont il avait le plus souvent constaté la présence. Malheureusement, les rlounèes recueillies par cet illustre professeur n'ont pas eu le contrôle du microscope, et d'auti-es parts, l'on n'attaclie plus aujourd'hui à l'épithète de colloïde le sens qu'elle avait alors. Les bits observés par Cruveilhier conservent cependant leur valeur et nous prouvent une fois de ])lus que ce .sont les Cormes molles du cancer qui se développent le |>lus ordinairement dans le rectum. Or, l'èpithéliome à cellules cylindriques, tel qu'il bourgeonne a la surface de l'ampimle rectale, est en général un cancer mou et friable.

Presque tous les auteur» contemporains s'accordent donc pour affirmer que le cancer du rectum est le plus ordinal rementun épithéliome. Laplupartd'entreeuxcilentàl'jii,pui de celte assertion un relevé de Hecker', d'après le- ,

1 Hehmiddlê Johrlmchtr ia70>

5i8 DES TUMEURS MALIGNES

quel, sur trente -quatre cas de cancer du rectum , on aurait noté vingt et un épithéliomes ; c'est, je crois aussi sur Tautorité de cet auteur que s'appuie Esmarch.

Tout en acceptant ces statistiques anatomiques dont nul ne saurait contester l'exactitude, je serais cependant porté a croire qu'elles ne sont pas l'expression rigoureuse de la vérité. Il ne faut pas oublier, en effet, que le carcinome rectal est moins douloureux que l'épithéliome, et que par conséquent, il conduit le plus souvent les patients au tombeau avant que de les forcer à consulter l'homme de l'art; aussi, presque tous les malheureux dont le rectum est squirrheux ne se présentent-ils à nous qu'avec des lésions incurables, leur maladie est à sa dernière période, et l'humanilé nous prescrit de leur épargner alors des explorations inutiles et douloureuses , mais qui seules pourrait nous permettre d'établir un diagnostic rigoureux. Ces réserves faites, nous admettrons la plus grande fréquence de l'épithéliome, mais sans la vouloir exprimer par des chiffres. L'épithéliome se rencontre tantôt sous la forma lobulée, tantôt sous la forme cylindrique.

Lépithéliome lobule est le plus rare des deux et n'acquiert presque jamais un volume bien considérable dai»s cette région. Il est constitué par des amas de cellules épi* théliales pavimenteuses plus ou moins tassées les uue» contre les autres et au milieu desquelles on retrouve k» globes épidermiques caractéristiques.

11 présente à l'œil nu un aspect granuleux. 11 débute en général au niveau de l'anus, vers les bords de cet orifice, au milieu et souvent même aux dépens de ses plis rajounés. Il est encore difficile aujourd'hui de déterminer le point précis où il prend naissance. Mais soit que la prolifération ait son point de départ dans les glandules, soit qu'elle ait au contraire pour siège primitif l'épitliélium tégumentaire, elle

affecte la même marclie cliitîque que lorsqu'elle -siège au niveau de l'orifice buccal. U y a entre le cancroïde labial et le caucroïde anal les plus grandes analogies. A l'auua comme à la bouche, on voit se développer d'abord un petit bouton Terruqueux, indolent, plus tard lobule, dur, mais cependant friable et saignant au moindre contact. Ce bouton, recouvert d'abord comme aux lèvres par un épiderme solide, ne s'ulcérera qu'à une période beaucoup plus avancée, alors seulement que les tissus ambiants seront profoDdém'eQt altérés.

L'épitbéliome lobule de l'anus remonte rarement à une grande bauteur et s'arrête engéitéral au niveau du point oà commence l'épithélium à cellules cylindriques. Maisi, par contre, il ronge rapidement les téguments de l'anus, envahit le périnée et cliez la femme, se propage avec une désolante rapidité à la fourchette, aux petites lèvres, au vagin '. Cette invasion des organes génitaux est surtout k redouter quand l'épithéliome débute d'emblée par infiltratioD des tissus.

L'ulcération est rapide alors, elle survient dès le début et prend tous les caractères des nfcères sordides décrits par les anciens. C'est alors aussi que le cancer creuse, en s« propageant par leur canaux excréteurs aux glandules lie la région génitale dont quelques-unes, comme on sait, sonttoutà fait sous-cutanées.

L'épithélium lobule du rectum a une marclie beaucoup plus lente' que celle des autres cancers de cette régiftn, il est ordinairement dur et ne subit que rarement la dégénérescence colloïde. L'ulcération est tardive. Au point de vue clinique le diagnostic est facile, mais le diagnostic histolo-

' Cette morcha iftst-elle [las au»! cell<' de» ëjiitliéliomes de la lèvre inférieure qui (Ulruieeut pnrruix tur une large surface le» lé^meiit» de la fan, aiviit d» M (>ropii)rer A la faui^ute buccal^I

gique présentera parfois d'assez grandes difficultés. G*est que, dans certains cas, la substance interlobulaire est très-abondante, elle est constituée par un tissu conjonctif adulte ou fascicule, de sorte que l'on pourrait croire à la présence d'un tissu carcinomateux. Quand répithéliome a été irrité, quand la substance inter-lobulaire est formée par des amas de cellules embryonnaires ou de faisceaux plus ou moins réguliers d'éléments fusiformes, quand le tissu de nouvelle formation a subi en certains points la dégénérescence muqueuse, le diagnostic histologique présentera les plus plus grandes difficultés. Aussi, la question de siège aura-t-elle dans l'espèce une grande Taleur. 11 semble en effet démontré jusqu'ici que l'épithéliome lobule siège exclusivement à l'anus et n'est jamais primitif audessus du sphincter.

L'épithéliome cylindrique est beaucoup plus fréqueut et son histoire clinique est un peu mieux connue. Il débute par la muqueuse du rectum au-dessus du sphincter. Pour les uns, son point de départ serait la surface même de l'épithélium de l'ampoule rectale. Pour d'autres, la lésion initiale serait une prolifération des glandes de Liéberkunh. Cette opinion semble la plus probable, surtout m l'on se reporte aux descriptions des premiers micrograpbes français, qui souvent ont décrit l'invasion primitive de ces glandes en termes très-clairs et très-précis, alors qu'ils n'avaient en vue que de multiplier les exeoiples de tumeurs hétéradéniques.

Plus souvent encore que les épithéliomes lobules, ks épithéliomes cylindriques ont été confondus avec des carcinomes et surtout avec la forme encéphaloîde de cette espèce morbide. C'est qu'à l'œil nu le diagnostic différentiel est extrêmement difficile. En effet, ces tumeurs se déreloppent sous la forme de champignons, ou plutôt de tu-

meurs irrégulièrement lobulées, molles^ friables; c'est le cancer fragile des anciens. Mais comme en raison de leur siège, elles provoquent bientôt autour d'elles des phénomènes inflammatoires aigus et chroniques, leur base s'indure de telle sorte qu'au toucher elles donnent une sensation squirrheuse, qui pourrait faire penser à la présence d'un tissu carcinomateux avec prédominance des éléments fibreux interalvéolaires , si les parties superficielles de la tumeur n'avaient pas l'extrême friabilité dont nous venons de parler.

Il faut encoro être prévenu que dans l'épithéliome du rectum il y a du suc cancéreux. C'est que vous trouverez toujours quelques points ayant subi la dégénérescence mu queuse, lorsque des masses quehiue peu volumineuses se seront développées ; et comme, d'autre part, ces tissus sont infiltrés de sérosité, par une légère pression vous ferez sourdre à la surface de section de ces tumeurs un liquide blanchâtre et lactescent, comme le suc cancéreux décrit par les auteurs. Et l'examen microscopique ne vous permettra pas toujours de trancher la question, car si vous portez quelques gouttes de ce liquide sous le champ d'un appareil grossissant, vous y découvrirez de grandes cellulules plus ou moins déformées, et qui ne sont pas sans analogie avec les cellules dites cancéreuses qui se rencon trent dans le suc du carcinome.

Les foyers de dégénérescence colloïde ou graisseuse qui donnent lieu à ces phénomènes sont quelquefois assez étendus pour apparaître à la surface de la tumeur sous la forme de traînées blanchâtres.

De nouvelles causes d'erreur vous attendent encore lorsqu'après avoir pratiqué des coupes très-minces, vous cherchez à jeter un coup d'œil d'ensemble sur votre préparation. Ces amas cellulaires assez réguliers et ces coupes

plus OU moins obliques des papilles muqueuses dont le tissu fibreux encore très -apparent semble circonscrire les rangées d'épi thélium cylindrique, simulent assez bien la disposition alvéolaire du carcinome; aussi convient-il de multiplier les préparations, de pratiquer des coupes dans des directions variées, enfin, d'examiner, à un faible grossissement et avec un objectif à long foyer, quelques coupes un peu épaisses.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe de noter au point de vue clinique, c'est que ces tumeurs sont très-vasculaii%s, molles à leur surface, et que, pour peu qu'elles soient anciennes, leur base est indurée. Enfin, et c*est là le point capital à établir, ces tumeurs débutent par la muqueuM. Elles seront donc mobiles pendant leurs premières périodes, et libres de toute adhérence avec les tissus sous-jacents.

()n a beaucoup discuté sur le siège de ces épithéliomes. Pour les uns, c'est la partie supérieure du rectum qui serait le plus souvent envahie au début ; le cancer naîtrait dans ce point légèrement rétréci où tant d*auteurs, ont voulu décrire un deuxième sphincter ; pour d'autres, aa contraire, le cancer du rectum débute ordinairement à la région inférieure, au voisinage du sphincter. Il est difficile (le trancher aujourd'hui la question, aussi me bornerai-je, en attendant les faits, à citer ici les chiffres suivants qui ont été donnés par Hecker. « Le cancer primitif du rectum, dit-il, envahit neuf fois la partie inférieure, trois fois la partie moyenne et trois fois la partie supérieure. 9 Nous devons encore ajouter que, comme les cancers très-élevés ne sont que rarement diagnostiqués, ils sont probablement plus fréquents encore que ne semblent l'indiquer ces chiffres.

1^. Les sarcomes, -^^u dire U'Ëspiarch, on ne r^pcontrt

que très-rarement dans le rectum les formes malignes du sarcome ^ En général, cette espèce morbide, qui est caractérisée comme on sait, par des amas d'éléments embryonnaires, se présente sous la forme de champignons ou énormes végétations qui bourgeonnent à la surface de l'intestin, sans qu'il soit encore possible aujourd'hui de dire dans quels éléments anatomiques le néoplasme débute. Ce qu'il y a de certain, c'est que ces tumeurs ont une marche rapide, qu'elles sont dures et adhèrent aux tissus ambiants. Les organes qui entourent le rectum (graisse, muscles, péritoine) sont rapidement envahis, de sorte que, dès le moment où la lésion commence a déterminer des troubles fonctionnels, l'intestin est immobilisé dans une gangue cancéreuse.

Les sarcomes observés jusqu'ici dans le rectum se rapportent surtout aux formes dites myéloïdes. Cette forme de tumeur acquiert parfois des dimensions énormes, et c'est à cette espèce que doivent être rattachées, selon toute probabilité, ces productions gigantesques qui englobent dans leur masse la presque totalité des organes pelviens et détruisent non-seulement les tissus mous, mais encore le squelette de la région.

On a signalé aussi quelques cas de sarcomes méfaniques. I^s auteurs allemands citent surtout à ce sujet une observation de Maier. Nous en trouvons encore quelques exemples signalés par les auteurs anglais. Ainsi, Curling rapporte un fait de ce genre, dont les détails furent recueillis à Middlesex-Hospital par M. Moore. Il s'agissait d'un individu âgé de soixante-quatre ans, qui portait sur le coté

1 Nous avons dëjà vu au chapitre des polypes que ces tumeurs sont sou- Ten( constituées par un véritable tissu sarcomateux. Mais ce sont là des sarcomes bénins qui ne sauraient en aucune façon ^ice rapprochés des c«pc0ft qqe pous dècqvons 4aqfl c^ chapitre,

droit (le la marge de Tanus une tumeur mélanique de foK^m, lobulée et fongueuse. Elle était ulcérée et saignait fac^mle ment. C'est le seul cas qu'ait observé Curling ^ Aslxtoi parle aussi de ce même fait dans son ouvrage, mais cei auteur aurait, parait-il, observé d'autres cas de ce geim. L'un d'eux a été présenté devant la Pathological Society, les autres ont été rencontrés par lui dans les amphithéâtres de dissection .

Ashton signale l'extension rapide du cancer mélanique aux tissus que renferme la fosse ischio-rectale. Citons encore un fait signalé par Gross, et dans lequel la mélanoM était généralisée. Wirchow signale aussi une observation, mais sans le moindre détail ^.

Le lecteur comprendra facilement que, devant un aussi petit nombre de faits , nous n'insistions pas davantage sur la description de cette forme exceptionnelle du cancer du rectum.

Nous en pouvons dire autant des sarcomes ossifiants de cette région. Ce sont Ik des raretés pathologiques qu'il ôst bon de signaler, sans doute, mais dont l'histoire au point de vue pratique ne présente pas un bien grand intérêt. Eo tous cas, voici la seule observation de cancer ossifiant du rectum que j'aie pu trouver dans les auteurs, il s'agit peut-être même d'un fait unique, aussi je traduis textuellement :

Spécimen de cancer ossifiant du rectum. — La pièce » ^ recueillie sur le cadavre d'une femme Agée de cinquante-quatre tf* environ, morte entre les mains de M. Ck)llambell, de Lamb^, le 18 janvier 1869. Dans Tobservation de cette malade sont signalés des trooH^ de la défécation persistant depuis vingt années environ. (Pendant W* ce temps elle a souffert, Ips selles ont été irrégulièrement évacnéei»

* Observations on the dUeases of the rectum^ p. 164.

s Pathologie des rumeurs, traduction de Aronssohn, t. II, p. ^

toujours mélangées de mucus et de sang.) Mais oe n'est que depuis le mois de mai*s 1868 que les symptômea ont pris une certaine intensité. En octobre 1868, il y a eu, à la suite d'une longue péi'iode de constiation, une obstiniction absolue du rectum. Pendant trois ou quatre semainee, rien absolument n'est sorti par l'anus. Durant tout ce temps, douleurs rives dans le bassin et vomissements alimentaires dès que la malade essayait de prendre la moindre nourriture. On peut dire que, pendant ces trois semaines, elle n*a vécu que d'un peu d'eau glacée.

Vers la fin de cette péiîode, en novembre, quelques matières liquides ont été rendues, mais notons qu'il n'y a pas eu d'évacuation de pus. L'observation ne parle pas non plus de frissons. C'est en décembre qu'il survint, à trois ou quatre repi*ises, des fiissons intenses ; ils étaient probablement on rapport avec la formation de vastes abcès au niveau même de la lésion. L'anudgrisscment continua. La malade ne pouvait tolérer presque aucun aliment. Elle finit par succomber en janvier 1869. A aucune époque on ne put sentir de tumeur, ni par le toucber rectal, ni à la palpation alxlominale. Et pourtant la marcbe clinique de l'affection prouvait qu'il devait y avoir eu oblitération du calibre rectal. — Paa d'antécédents cancéreux dans la famille.

La pièce pi'ésentée comprend tous les visc^ères pelviens. Le rectum a été ouvert en arrière et un peu à droite, (^ette ouverture laisse voir une masse cancéreuse, saillante dans son calibre, à environ quatre on cinq pouces au-dessus de l'anus. La masse principale a environ le volume d'une noix. Elle est située immédiatement en arrière et remplit presque tout le calibre du rectum. Immédiatement au-dessus, la dégénérescence paratt avoir ^vahi presque toute la circonférence de l'intestin. Mais on trouve au-dessus de l'os iliaque, à envii*on douze pouces au-dessus du néoplasme, une petite ouverture à peine assez large pour admettre une plume d'oie. Elle conminnique avec des abcès circonscrits dans la cavité du péritoine, s'ouvrant directement dans le rectum et situés au-dessus dm viscères pelviens en arrière du pubis. Quand on fit l'autopsie, ces abcès ne contenaient qu'une très-petite quantité de liquide consistant en un pua mélangé de matières fécales. 11 y a aussi un vaste abcès, sordide, anfractueux, entourant de toutes paits le rectum au niveau de la lésion rt communiquant largement, soit avec sa caviti^, soit avec les abcès péritonéaux.

A l'ouverture, le cancer se présente avec une surface noduleuse d'une coloration rouge. La moitié inférieui*e de la masse principale de la tumeur est en quelque sorte hérissée de nombreuses petites aiguilles oeseuaes, sxdllantes à sa surface. La tunique musculaire épaissie entoure le néoplasme, de la base duquel on voit partir des tractus fibreux se perdant dans le tissu adipeux environnant, absolument conune ceux des umeura squirrheuses. La portion qui fait saillie dans le rectum est plus

molle. EUecoûUeut un nombre considérable d*aiguilles ossea^esqruela sphacèle de la muqueuse a mises à nu.

La lésion n*avait aucun rapport avec le sacrum qui, comme les autrei os du bassin, avait conservé son aspect normal. Les viscères étaient sains Rien du côté des ganglions lymphatiques qu*on a peut-être pas, il est vrai, examinés avec assez de soin. L*ulcération que noua afons signalée dans Tiliaque paraissait de nature simple. Aucune apparaice de cancer ailleurs qu*au niveau même de Tobstmction rectale.

Examinée dans le rectum, la tumeur fut trouvée adhéi'ente aux parties prafondes. Mais la muqueuse et le tissu sous-muqueux étaient enTahii. La structure de la tumeur, à Toeil nu semblait fibro-graisseuse, près de la surface, au niveau des points où se trouvaient les aiguilles osseoses. Elle n*avait cependant pas une bien grande dureté, même dans mi portions les plus denses. Les parties ossifiées et saillantes dana le recton avaient un aspect œdémateux et déchiqueté, indiquant que peu anpa- I avant il y avait eu du sphacèle.

A la section, il s*écoula un suc abondant qui fut porté sous le microicope. On y trouva un nombre considérable de noyaux libres et de cellules de forme et de gi*osseur variables, mais pour la plupart allongées ou ovoïdes, ayant environ la moitié du volume de Tépithélium cylindrique de la région. 11 y avait une quantité considérable de graniilationi granulo-graisseuses et les nucléoles ne se voyaient que trèsHudistin^ tement. La masse principale de la tumeur était formée par ces éléoMBti et ces noyaux, englobés dans une substance fondamentale granoleoM. Des tractus ou bandelettes, formés presque exclusivement par à» noyaux, se ramifiaient dans ce tissu, se continuant directement aTecles portions ossifiées. Plus on s*approchait de ces portions osseuses, pli^ les noyaux étaient foncés, granuleux, plus aussi leurs contours étaient nets. La eubàtance intercellulaire était plus fibreuse et Ton voyait 1^ aiguilles osseuses s'avancer dans ce tissu. Ces aiguilles contenaient de nombreuses lacunes, en général du même volume que les noyaux di reste de la tumeur. Elles avaient des formes variées, étaient phn o" moins ramifiées, mais il n'y avait aucune i^égularité dans leur disposition, comme cela se voit du reste dans tous les os de nouvdlB fot' mation^.

C. Myxome. — A en croire les observations qui nous ont été laissées par Gruveilhier , on serait tenté de penser

que le myxome ou cancer mûqueux est très -fréquent, si

« Wagstafip, Transactions of the pathological Sorioti/ of LondO'^%

t, XX, p. m, \sm.

inèmâ il n'est pas la forme la plus fréquente du cancer rec tal. Mais, je le répète, il ne faut pas attacher h l'épithète de colloïde, que donnaient à certains cancers les aiiatomistes du ttiiDpa <le Cruveilhier, le sens que nous lui attribuonii aujourd'hui'. En eflet, tous les cancers, les carcinomes, comme le» épithéliomes et les sai-comes peuvent, a un moraeut douoé, devenir colloïdes , c'est-à-dire subir la dégénérescence muqueuse, et cela e^t surtout vrai pour les cancers du rectum. Mais, malgré cette dégénérescence, ces tumeurs ne sont {tas constituées par ce que l'on appelle le tiasu muqueux. Aussi, dans l'état actuel de la science, ne saurions-nous affirmer ni la fréquence, ni la rareté du myxome primitif de l'intestin; l'observation de Hulke a donc à ce poîut de vue une grande valeur, quoique, selon toute probabilité, la tumeur n'ait pas eu pour point de départ le rectum, mais se soit développée autour de cet organe qui n'a été envahi que secondairement.

La voici, du reste, telle qu'elle a été publiée par l'auteur. Je traduit texlnellement :

Mtiohb pÉRi-REfTAL. — Un laboiii'Cur, flgi! de qiiainnle ans, fut admU à Handpl Ward, daas le ncrvice de M. Hulke, le 17 avi'il 18~0, porteur d'une lésion qui avait son 9i%i) nu pJi'inée et dans les fosses ischio-rectalca. Toute la région correspondante a ce» l'égione était couverte de tumcui'H volumincugea et durcj ai'pnréea par des sillons profonds. Sur cea tumeurs et dans ces Billuna s'ouvraient de petits orifices, mais MUB dëpretsions ni saiJlica analogues à celle:; qui en gL-néral condui- •nit le stylet sur les séquestres de nécrose, A li'avers les plus larges it ces oi'ilîces on ape^ce^'ait une eub^lance gélatiiiiroi'jnc, trniuiparcDle <t que l'on pomutt faire sortir par pre!>sion en quantité assez eonsidénUe. C'était une substance visqueuse, colloïde, analogue à de la glu, ■dhéreot« aux doigts et filante. En fait d'élcincnts figures on trouva dans ce tiasu des cellules sphériques mais d'un volume environ deux

' Cependant l'obiiervalion qui est relatée ù la page (û du lonie V de ï'Âitatomit paUiologique gr/nèruie, de Cruveilhier ne rop|iorle bien cer'

558 DKS TUMEURS MALIGNES

fois plus considérable que celui des corpuscules blancs du sang, et quelques éléments fusifoimes ayant à peu près la même grosseur, quelques cellules irrégulièrement ramifiées. Un stylet ordinaire s*enfonçait sans difficulté dans cette masse gélatineuse, que Ton sentait entourant le rectum comme uu collier, et effaçant son calibre à tel point que Ton avait peine à faire pénétrer à travers Tauus la première phalange de Tindex. La muqueuse cepeudant était parfait^nent lisse, souple et molle, et semblait avoir été inspectée par le néoplasme, même dans les points où ses bosselures faisaient saillie dans la cavité du rectum. — Le (latient faisait remonter le début de sa maladie à une opération qa*il avait dû subir dix-huit ans auparavant i)0ur une fistule à Tanus. La plaie ne s'était jamais cicatrisée complètement, mais il n'en avait éprouvé que peu d'incommodités durant de longues années. Il B*était milié et avait eu des enfants bien portants. Onze ans après Topératioo les tumeurs et les .sinus que nous voyons aujourd*hui commencèrent à se former. Quelque temps plus tard la défécation devint difficile. Djspepsie flatulente, constipation ; aggravation progressive mais lente de tous les symptômes. Ce malade affirme n'avoir jamais eu la syphilii, et du reste lien dans ses antécédents ne permet de le supposer. — Cet homme, jugé inopérable, quitta l'hôpital au bout de quelques jours '.

1). Le carcinome. — 11 .se développe dans le rectum sous la forme encéphaloïde et sous la forme squirrheuse. Signalons en même temps le carcinome colloïde.

Le carcinome encéphaloïde^ à en croire certains anatomistes, serait assez fréquent, mais, commenças venons de le voir, les tumeurs qui, à l'œil nu, semblent appartenir i cette variété, sont le plus souvent des cancers épithéliauXi dont la masse a subi la dégénérescence muqueuse. Ls forme squirrheuse, au contraire, est très-fréquente, et même, au dire de quelques auteurs anglais, ce serait ta plus fréquente de toutes.

Le squirrhe du rectum est caractérisé par le développement d'un tissu dur, constitué par des éléments fibreux, qui circonscrivent dans des alvéoles plus ou moins larges de grandes cellules à forme irrégulière. Le plus ou moins

» Médical Times and GoUlUjL II, ii» 1006, ikcembre I^ÎIS |k t^^i•

de dureté de la tumeur dépendra de la prédominance dans sa masse de l'élément cellulaire ou de l'élément fibreux. En général, quand le squirrhe prend naissance dans le rectum, il est d'une excessive dureté, et l'épithète de ligneux suffit à peine à indiquer ce caractère. En même temps que sa dureté, nous devons signaler aussi sa rétractilité. Aussi, à une période plus ou moins avancée de la maladie, observe-t-on presque toujours le rétrécissement du calibre de l'intestin. Ces squirrhes rectaux ont été très-souvent décrits comme de simples rétrécissements fibreux.

En général, quand les malades viennent se soumettre à l'examen du chirurgien, ces rétrécissements cancéreux ont déjà une étendue considérable et remontent à une grande hauteur dans l'intestin. Les observe-t-on au contraire à leur début, ils se présentent sous la forme de plaques irrégulières, dures, mais mobiles et assez nettement circonscrites. Calvert a même vu des carcinomes naissants, qui s'étaient pédiculisés comme des polypes bénins, et même étaient venus faire saillie au dehors, à travers le sphincter. I^e squirrhe cependant, selon toute probabilité, n'a pas pour point de départ une altération de la muqueuse. Tout porte à croire, au contraire, que la lésion initiale est une prolifération anormale des éléments du tissu cellulaire sousmuqueux. C'est ce que nous explique l'aspect tout spécial que présentent les rétrécissements cancéreux du rectum à leur début. La muqueuse saine, qui glisse sur le tissu de nouvejle formation, n'ofi're aucune apparence morbide, mais elle est comme froncée autour de la lumière rétrécie de l'intestin. Le cancer naît dans quelques circonstances par infiltration, envahissant d'emblée une longueur considérable d'intestin. Toutes les tuniques intestinales semblent alors prises simultanément; aussi cette forme de cancer ressemble- t-elle singulièrement aux rétrécisse-*

ments syphilitiques dits quaternaires par quelques auteurs, et dont nous avons déjà parlé dans un précédent chapitre. Dans d'autres cas, on voit le long des parois de Tampoule rectale de longues traînées carcinomateuses dures et rectractiles, mais qui laissent intacts la moitié ou les deux tiers de la circonférence de Tintestin. La rétraction se produit alors dans le sens vertical.

D'après Allingham, le squirrhe se développerait le plus ordinairemeut vers la partie antérieure du rectum, au niveau de la prostate chez l'homme. Presque toutes les tumeurs squirrheuses qu'il m'a été donné d'observer jusqu'ici occupaient précisément cette situation.

En tout cas, ce qu'il importe de signaler au point de vue clinique, c'est que le squirrhe débute profondément au-dessous de la ^nuqueuse, qu'il envahit presque d'emblée les tissus périrectaux, et que par conséquent il est dès le début adhérent, immobile et le plus ordinairement diffus, malgré les quelques exceptions que nous avons signalées. Notons enfin qu'un de ses caractères distinctifs, mais non constant, c'est la rétraclilité. Le squirrhe ne se présente presque jamais sous la forme de champignon ou de tumeur végétante comme l'épithéliome et le sarcome.

Le carcinome colloïde, — Dans cette forme, les cellules que renfermaient les alvéoles fibreux ont subi la dégénérescence muqueuse. C'est ce qui donne à la tumeur un aspect gélatiniforme tout à fait caractéristique. Mais il ne s'agit point ici d'une simple transformation régressive, analogue k celles dont nous avons parlé à propos des autres formes de cancer. Il s'agit au contraire d'une variété anatomique très-nettement définie, car lorsque l'on trouve en pareil cas, dans les viscères, des tumeurs secondaires consécutives a la généralisation delà tumeur rectale, elles ont aus5?icet aspect gélatiniforme, tandis qu'avec l'épithéliome

devenu gélatineux par dégénérescence, vous n'observerez pas de tumeurs secondaires gélatiniformes, elles présenteront au contraire tous les caractères qu'avait à son début l'épi théliome du rectum.

Le carcinome colloïde primitif du rectum n'est pas extrêmement rare. Il se présente sous là forme de tumeurs volumineuses, lobulées, fongoïdes, mais molles, friables et diffuses. Dans l'épaisseur de ces masses se trouvent des foyers nombreux de ramollissement qui, parfois à la longue, finissent par se transformer en kystes. C'est là ce que Ton pourrait appeler, dans le langage scientifique moderne, dégénérescence muqueuse du carcinome muqueux.

Au voisinage de ces tumeurs vous verrez quelquefois se développer des masses gélatineuses indépendantes de la lésion première. Elles naissent aux dépens de l'épithélium cylindrique des glandes de Lieberkiihn, qui, dans ce cas, subissent d'emblée la dégénérescence muqueuse, avant même d'avoir été envahies par le néoplasme.

Au point de vue clinique, le carcinome colloïde du rectum est donc mou et diffus. 11 débute par infiltration des tissus, et ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles qu'on l'a vu se présenter sous la forme d'un champignon pédicule. Encore, les faits de cette nature demanderaient-ils une nouvelle confirmation.

SYMFroMATOLooiK. — Le cancer du rectum, quelle que soit sa structure au point de vue histologique, se présente au clinicien sous deux formes principales : 1"" sous la forme d'une tumeur molle, friable, fongueuse ; 2^ sous la forme d'un néoplasme dur, végétant ou infiltré dans l'épaisseur des tissus. Comme les symptômes sont extrêmement variables, suivant que l'on a à examiner et à combattre l'une ou l'autre de ces deux formes, nous décrirons séparément les accidents auxquels chacune d'elle donne naissance.

MOLLIERE, Reelum et Adu». 36

è62 DES TUMEURS MALIGNES

1° Forme molle, — Le cancer mou du rectum est constitué tantôt par l'épithéliome à cellules cylindriques, tantôt par le carcinome encéphaloïde ou colloïde, tantôt enfin par le sarcome, mais beaucoup plus rai^ment.

Les symptômes du début i^nt extrêmement obscurs ; ils font même absolument défaut dans maintes circonstances, si bien que la lésion s'infiltre dans les tissus, et cela dans une étendue considérable, avant qu'aucun signe extérieur soit Tenu donner Téveil au patient. Ceci est surtout trai, quand le néoplasme a son siège à une grande hauteur dans le rectum. Le premier symptôme est alors une diarrhée fétide avec téhestnes, de sorte que si les sujets sont âgés, on attribue tous les accidents à une diarrhée seûile. Cependant, en examinant les matières, il serait possible de voir, mêlés aux déjections alvines^ des caillots fibrineux anciens, altérés, des substances dont l'aspect glaireux rappelle celui des sécrétions utérines, enfin, des fragments sphacellés de la tumeur, dont l'élimination est quelquefois suivie des phénomènes que nous avons décrits au chapitre des rétrécissements, sous le nom de débàde.

Les hémorrhagies , quoique assez fréquentes, n'ont en général que peu de gravité. Le sang s'accumule dans l'ampoule rectale, de sorte qu'il est plus ou moins altéré lorsqu'il est rejeté au dehors. Son aspect rappelle parfois celui des mœlena du cancer stomachal.

Tantôt, la tumeur bourgeonne dans le calibre même du rectum, qu'elle obstrue plus ou nloins complètement, mais rarement assez pour que l'on observe des phénomènes de rétention , tantôt elle se propage aux organes qui l'entourent. Ainsi, en avant, les culsnle^ac du péritoine sont fréquemment envahis, et cette séreuse est alors ouverte paf suite des progrès du néoplasme. Elle leur oppose cependant une barrière beaucoup plus résistante qu'on ne le

pourrait croire tout d'abord, et lorsque l'on ouVre les cadarres des sujets morts de cancer mou du rectum, on est surpris de l'excessive ténuité des tissus qui ferment encore la cavité péritonéale; Pour empêcher les matières fécales de s'y répandrej il ne reste souvent plus que le feuillet séreux. Aussi, les exemples de ruptures spontanées sont-ils assez fréquents ; mais n'oublions pas non plus que le chirurgien, en examinant la région à l'aide du toucher, et même agissant avec une grande prudence, a quelquefois provoqué cette rupture. A quels dangers n'exposerait-il donc pas son patient, s'il cherchait, suivant le conseil d'Esmarch, à pratiquer en pareil cas l'exploration manuelle selon la méthode imaginée pendant ces dernières années par Simon?

La vessie est souvent envahie. Sa paroi postérieure est détruite et l'uriïie se répand dans l'ampoule rectale, où elle détermine, en se décomposant, des phénomènes inflammatoires et gangreneux auxquels les malades ne sauraient longtemps résister. Mais on a noté aussi, quoique tout à fait exceptionnellement, le phénomène inverse, c'est-à-dire la pénétration des matières fécales dans la vessie, et leur écoulement par l'urèthre, ainsi que l'issue des gaz intestinaux par ce canal ^

La propagation du cancer mou à la prostate et aniivési' cules séminales est moins rare, mais les symptômes auxquels cette invasion donne lieu sont moins graves qu'on le pourrait penser ; au reste, ils ne surviennent guère que pendant les périodes ultimes de la maladie.

Chez la femme, le cancer mou envahit de très-bonne heure la paroi recto-vaginale; c'est même à ce niveau qu'il débute le plus souvent. Cette paroi dst bien vite traversée

* Gurlingi loc. cit,^ p. 150^

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vers sa partie moyenne, car elle est peu épaisse à ce niveau ; aussi l'issue des matières stercorales à travers la vulve estelle souvent le premier symptôme dont on viendra se plaindre auprès de vous. Gruveilhier cite même des cas dans lesquels le col de Tutérus en antéversion, passant à travers ces fistules cancéreuses, avait été senti par le toucher rectal, et de prime-abord confondu avec une masse squirrheuse. L'envahissement de Tutérus est rare, ce que, du reste, nous explique assez la structure de l'organe ; mais, par contre, il est très-souvent englobé dans ces masses sarcomateuses qui, nées dans le rectum, remplissent le petit bassin.

En arrière, l'invasion des cancers fongueux n'est pas moins à redouter, mais le champ est plus libre pour leur développement, et c'est en écartant les feuillets adossés du mésorectum et en refoulant en haut les culs-de-sac latéraux du péritoine que se forment ces énormes masses morbides. Le péritoine est donc alors éloigné de l'anus par le cancer ; aussi la longueur invraisemblable que l'on a donnée à certaines incisions palliatives, et cela sans compromettre l'intégrité de la séreuse, ne doit-elle pas nous surprendre.

La propagation aux os du squelette est beaucoup plus rare. Cependant, durant les dernières périodes, les cancers mous du rectum adhèrent assez souvent à la face antérieure du sacrum, dont le tissu est plus ou moins altéré au voisinage de la lésion.

L'os iliaque lui-même peut être compromis. Nous citerons à ce propos une observation de Smith, qui, chez un malade atteint de cancer du rectum, vit éclater tout d'un coup les symptômes d'une coxalgie aiguë. Par suite des progrès de l'ulcération cancéreuse, l'articulation coxofémorale avait été ouverte.

Nous devons signaler aussi la propagation possible des cancers mous du rectum auœ parties molles et aux tégxi^ ments de la région lombaire. Je n'ai pu trouver aucun feit de ce genre dans les auteurs, mais j'ai eu l'occasion d'observer une fois cette effroyable complication. Il s'agissait d'une jeune fille âgée de vingt ans à peine , chez laquelle un cancer primitivement développé dans le rectum avait suivi une marche rapidement ascendante et s'était propagé le long de l'intestin dans la région de l'S iliaque. Là, le néoplasme avait envahi tous les tissus, et quand il me fut donné d'examiner la patiente» une tumeur diffuse, d'une coloration rouge sombre, d'une consistance moyenne, mais indolente, faisait saillie en arrière, au-dessus de la crête iliaque , précisément au niveau où se pratique la colotomie lombaire. La peau était sur le point de s'ulcérer, et nous allions probablement assister à la production spontanée d'une fistule stercorale cancéreuse, quand la malade quitta brusquement le service pour retourner mourir dans son pays. Elle ne présentait aucun accident susceptible d'être rattaché à la rétention des matières fécales.

La propagation des cancers mous aux organes voisins, les ulcérations larges et profondes qui se creusent à leur surface, les phénomènes de rectite ou de dysenterie auxquels ils donnent lieu sont autant de causes de mort dont l'action est assez facile à comprendre pour qu'il soit inutile d'indiquer ici comment meurent les malades atteints de cancer fongueux du rectum. Ce sont , le plus souvent , les désordres locaux qui les font succomber, avant qu'il y ait, à proprement parler, cachexie cancéreuse, avant, surtout, que les généralisations viscérales aient eu le temps de se produire.

Cette question de la généralisation des cancers a, au point de vue pratique, une importance capitale. En effet, le

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temps n'est pas encore bien éloigné de nous, où l'on professait que les tumeurs épithéliales, ou, pour me servir des expressions d'alors, les cancroïdes, ne se généralisent jamais. On admettait bien leur malignité au point de vue àe la repuUulation sur place, de la récidive après ablation complète ; leur tendance à envahir les ganglions, à ronger les tissus était parfaitement connue, mais leur généralisation d'emblée, c'est-à -dire par formation de tumeurs secondaires dans d'autres points de l'organisme plus ou moins éloignés, on la niait absolument. De là, le précepte d'attaquer hardiment les épithéliomes toutes les fois que l'étendue des lésions locales le permet. Vous pouvez craindre la récidive, nous disait-on, mais on nous garantissait l'intégrité des viscères.

Malheureusement, les faits sont venus démontrer que les épithéliomes sont de véritables cancers, susceptibles de généralisation comme les carcinomes. Les observations sur ce point ne peuvent nous laisser aucun doute. Au reste, Virchow avait écrit déjà, dans sa Pathologie des tumeur^y que le cancer épi Lhélial de Tintestin a souvent pour conséquence la genèse de tumeurs secondaires dans le foie et les autres viscères abdominaux.

Mais comme on n'a pas encore publié beaucoup d'observations ayant trait à des épithéliomes du rectum, j'ai cru devoir rapporter ici le fait suivant, qui me semble des plus concluants. Au reste, Tobservation n'est pas sans intérêt au point de vue de la marche clinique de l'affection qui nous occupe.

OBSERVA.TION. — Épithéliome du re.ium. Phénomènes diarrhéi' gués chroniques. Mort, Généralisation au foie. — Le nomoé Claude S..., figé de soixante-quatre ans, cuUivateui*, entra le 28 décembre 1875 dans mon service. Ce malade, qui avait toujours joui d*une bonne santé, fut pris il y a deuœ ans d'une diarrhée, simple m début, mais qui ne tarda pas à doTenir sanguinolente. A oe moment û

alli(i( à la selle trois ou quatre fois par jour. Trois ou quatre mois plus tard ces selles se multiplièrent tellement que toutes les dix minutes il était pris d'un besoin impérieux d*aller du ventre ^t rendait par moment des fèces teintées de sang. Il y aurait même qu, à cette époque, de véritables bémorrbagies. Jamais de constipation. Le malade, amaigri par cette diarrbée, resta dans cet ét^t dix-buit mois environ, mangeunt com^e à son ordinaire, fie ressentant aucune àQi^leur, même ptcndant la défécation^ s; ce u*estune légère cuisson au niv^u de Tanus, qu'expbquait du reste fort bien Textrême fréquence des évacuations alvines. Il y a six mois seulement qu*il a dû renoncer à ses travaux. A partir de ce moment : inappétence, faiblesse, amaigrissement plus rapide ; les selles conservaient toujours leur caractère diarrbéique et 'anguinolent. \jQ malade ne prouvait de soulagement que d^ns un repps absolu, mais la moindre fatigue faisait renaître tous les acQJdeuts. TpHr jours très-peu de douleurs. Quelques coliques de temps à autre, mais sans point fixe et s*irradiant dans tout Tabdomen.

Le 28 décembre le malade entra à Thôpital présentant les symptômes suivants : aipaigrissement considérable, diarrhée abondapte (une selliB environ toutes les heures). Les fèces sont sanguinolentes. Le b^in d'aller est impérieux, le malade ne peut se retenir que quelques instants, mais pourtant ne va pas sous lui. La défécation n^est pas douloureuse. Quelques coliques. Œdème de la jambe gauche. A Texamep direct on trouve, à Taide du doigt introduit avec précaution dans le rectum, à environ dix centimètres au-dessus du sphincter, une masse de tissus ramollis, inégale et occupant toute la circonférence du rectum. Sa limite supérieure ne peut être atteinte par le doigt. — Expectatioh, Le 12 janvier, mort. Autopsie : Les parois du rectum soi^t le siège d'une mastse néoplasiquc qui, vue à la surface de cet intestin préalablement ouvert, apparaît rouge, noirâtre, sanieuse, molle, remontant en haut à plus de 10 centimètres. A la coupe, la paroi intestinale est dure, sa coloration est blanchâtre. La paroi du rectum, épaissie ep quelques points, est tellement amincie vers d*autres, et notamment à la partie supérieure, immédiatement au dessus de Tampoule, qu'une pression très-légère du doigt suffit pour amener une déchirure intestinale avec ouyerture du péritoine. Celui-ci est intimement accolé à cette masse néoplasiquc. Au-dessus de |a lésion, les plis transversaux du rectum, fortement hypeihémiés , sont d'un rouge foncé . Sur le côté droit de la colonne lombaire, au-dessus de la veine cave, se trouve un ganglion très-hypertrophié, atteignant le volume d'un œuf de pigeon. Nous trouvons encore plusieurs autres ganglions malades dans la régiqn pré^ vertébrale. Dans la veine cave inférieure on rencontre, remplissant presque totalement son calibre, un caillot grisâtre et mou. Ce caillot fibrineux, ramolli vers son centre, se prolonge jusque dans

la veine iliaque externe, sur une longueur de 2 à 3 centimètres environ.

Le foie présente sur sa face antérieure une tache grisâtre, large comme une pièce de 1 franc, déprimée, et présentant à Toeil nu Taspect d*un tissu de cicatrice. A la coupe on constate la dégénérescence cancéreuse du foie vers sa périphérie sur une étendue égale à celle do cette tache. Le volume de cette tumeur secondaire peut donc êti e comparé à celui d*une noisette. Le reste du foie a Taspect graisseux. Rien d'important à noter du côté des autres viscères.

L'examen histologique de ces tumeurs a démontré à M. le I> Morat, chef des travaux anatomiques à Técole de Lyon, qui a bien voulu s'en charger, qu'il s'agissait d'un épithéliome à cellules ci/lindrique% ayant débuté, selon toute probabilité, dans les glandes de Lieberkiihn. I^ tumeur hépatique était également un épithéliome à cellules cylindriques.

En même temps qu'elle démontre la généralisation des cancers épithéliaux, cette observation nous éclaire encore sur la marche que suit en général l'invasion ganglionnaire. C'est le long de la colonne vertébrale et dans les ganglions prévertébraux qu'il faut chercher ces engorgements secondaires, car c'est dans ces ganglions et non dans les ganglions iliaques que vont aboutir les lymphatiques du rectum.

Il ne faut donc pas attacher une trop grande importance aux observations dans lesquelles il est parlé de tumeurs ganglionnaires découvertes à l'aide de la palpation dans la région iliaque. Les tumeurs que l'on perçoit dans ces conditions sont presque toujours des amas de matières stercorales, et les malades eussent-ils la diarrhée, cette interprétation serait toujours la plus vraisemblable, comme nous aurons l'occasion de le démontrer à propos de la coprostase.

Un signe qui aurait beaucoup plus de valeur au point devue du diagnostic de l'invasion ganglionnaire, serait l'œdème localisé à un des membres inférieurs, œdème qui ne diminuera pas, qui même ne disparaîtra ja-

mais comme ces sufifusions séreuses passagères que l'on Toit exceptioDiiellemeiit apparaître sous l'influence de la compression exercée sur les veines iliaques par des tempons stercoraux accumulés '.

2** Formes dures, — Les symptômes auxquels donnent naissance les formes dures du cancer rectal sont tout différents. Quand c'est à Tanus que débute la lésion (et il s'agit alors en général d'un épithéliorae lobule), elle présente, comme nous venons de le dire, les plus frappantes analogies avec le cancroïde de la lèvre inférieure. La lenteur ordinaire de sa marche, son indolence presque absolue au début, la dureté de sa base, l'aspect tout spécial des ulcérations qui se développent à sa surface , enfin, les antécédents du malade dans lesquels on ne trouvera pas d'accidents inflammatoires permettront en général de distinguer cette forme de cancer des condylomes ulcérés anciens. Le diagnostic sera plus difficile avec le lupus anal, mais nous aurons à revenir ultérieurement sur les caractères de cette dernière afifection.

C'est surtout lorsqu'une grande partie de la circonférence marginale de l'anus est envahie que Tépithéliome est douloureux. Le sphincter ne peut plus alors se laisser dilater par le bol fécal, ou se contracter après son passage sans que la base rigide du néoplasme soit tiraillée. De là des déchirures, ou plutôt des crevasses plus ou moins profondes, par lesquelles s'échappe du sang en quantité parfois assez considérable et qui peuvent elles-mêmes devenir le point de départ de phénomènes inflammatoires. On voit donc qu'il est assez facile de confondre le cancroïde

< Cet œdème pourrait encore avoir pour cause la phlébite ^i n*e8t pas rare en pareil cas. Notons encore l'inopexie qui chez tous les sujets cachectiques amène des coagulations Teineuses étendues.

anal avec les hémorroïdes, si Toi^ a le tort de s'en tenir aux récits du malade pour éviter les ennuis d'un examen direct.

Lorsque cette exploration aura révélé la ^présence d'un cancroïde, avant de vous déterminer à entreprendre une opération curative, n'oubliez pas d'interroger leç ganglions inguinaux internes, où vont se rendre les lymphatiques de la marge de l'anus. Si le cancer les envahit quelquefois, souvent aussi leur engorgement bilatéral, caractéristique par sa forme et sa longue durée, vous empêchera de méconnaître un chancre syphilitique.

Le cancer dur du rectum , c'est-à-dire ayant son point de départ primitif au-dessus du sphincter, donne lieu en général aux mêmes phénomènes que les rétrécissements fibreux du rectum, et comme cette dernière affection, il n'est reconnaissable que tardivement, c'est-à-dire quand les lésions sont absolument au-dessus des ressources de l'art.

Cependant, le bourgeonnement du carcinome a quelquefois une marche tellement rapide qu'il éveille presque dès le début l'attention du patient. C'est qu'alors les douleurs sont vives, car le cancer encore peu adhérent tend à descendre, et les ténesmes rectaux le pressent sans cesse contre le sphincter. Dans ces conditions, le toucher rectal nous fait reconnaître plus haut des éminences irrégulières, bosselées, mamelonnées, et dont on ne peut atteindre la limite supérieure. Bientôt envahi à son tour, le sphincter devient rigide et ne se contracte plus. Il y a incontinence des matières fécales, puis ces masses dures viennent faire saillie en forme de chou-fleur à travers son orifice, etbieDtôt ulcérées laissent écouler une sanie sordide qui, mélangée aux fèces et à du sang décomposé, exhale une odeur effroyable. Le cancer dji j*ec|uin présefttp §lors tpu^ Jes ca-

ractères du cancer utérin, que son extrême fréquence nous permet malheureusement de prendre comme terme de comparaison.

Les douleurs sont vives, dans cette forme de cancer, mais l'organisme ne peut longtemps supporter de pareils désordres. On voit au contraire les malades s'amaigrir rapidement, la teinte jaune paille caractéristique se répand sur leurs téguments et si les phénomènes locaux ne les font pas immédiatement périr, on les voit bientôt succomber avec cet ensemble symptomatique connu sous le nom de cachexie cancéreuse.

Quand, au contraire, on se trouve en présence du squirrhe proprement dit, c'est-à-dire de cette forme spéciale de carcimone dans laquelle les éléments fibreux sont extrêmement abondants, tandis que les alvéoles allongés, rétrécis, ne contiennent qu'un nombre relativement peu considérable de cellules, la marche de l'affection est beaucoup plus lente, mais elle est obscure et insidieuse. Comme Esmarch l'a fait remarquer, les premiers symptômes observés n'ont, dans bien des cas, pour siège que des organes très-éloignés du rectum. Ainsi, les malades accusant des douleurs erratiques dans les pieds , dans les jambes et les cuisses, vers la partie supérieure de l'abdomen, ou, plus rarement, du côté de la vessie et des organes génitaux. Et cependant les fonctions du rectum restent normales en apparence et les patients n'éprouvent absolument aucune gêne pendant la défécation. A une période plus avancée, quiM^d l'obstruction du calibre intestinal est plus accusée, les seuls effets observés sont des phénomènes de constipatiq^ avec alterQatives de débâcles. Ce sont absolument les mêmes syn^ptômes que lorsqu'il s'agit de rétrécissements simples du rectum, seulement ils ont une beaucoup moins grande intensité. C'est que les rétrécissements fibreux ont

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pour siège primitif la muqueuse. C'est elle qui se transforme en tissu fibreux . inextensible et l'ulcération est Texorde ordinaire de tout rétrécissement de cette espèce. En cas de squirrhe rectal, au contraire, la muqueuse reste longtemps indemne, et quelquefois même conserve pendant des années sa mobilité normale. Les phénomènes d'ulcération n'apparaissent que tardivement et seulement alors que les limites du néoplasme ne peuvent plus être déterminées cliniquement.

Il y a donc lieu de distinguer deux périodes dans Thistoire clinique des atrésies cancéreuses. Pendant la première, c'est-à-dire avant l^ulcération, les seuls troubles fonctionnels observés sont des pliénomènes de rétention des matières fécales, caractérisés surtout par une constipation opiniâtre que les purgatifs ne font que rendre plus douloureuse. N'oublions pas non plus que, dans certains cas, l'atrésie rectale a été telle que l'intestin s'est rompu audessus d'elle. Gruveilhier a cité un cas de ce genre. C'est en général sur le colon ou la partie la plus élevée du rectum que s'observent ces déchirures. Au contraire, du jouroà la muqv£use s'est ulcérée, vous verrez survenir des symptômes beaucoup plus alarmants. Le premier de tous, c'est le changement de la qualité des matières expulsées. Au lieu de matières plus ou moins dures, mais normales, et de quelques flocons glaireux, le patient verra s'écouler, au moment de la défécation, du sang d'abord, puis un liquide jaunâtre et fétide. Cet écoulement puriforme, on pour mieux dire sanieux, sera d'abord intermittent, paît» malgré l'intégrité apparente du sphincter, il deviendra continu. De là des éruptions érythémateuses et des érosions au pourtour de l'anus, sur les fesses, aux cuisses ; de là b production de végétations papillaires, assez abondantes parfois pour masquer la véritable nature du mal. Notons

encore le développement des hémorrhoïdes externes, qui, elles aussi, s'ulcèrent, s'excorient, s'enflamment. Mais nous avons suffisamment insisté sur ce point dans un précédent chapitre.

En somme, ce qui caractérise au point de vue clinique la période ulcérative, c'est la douleur, c'est l'hémorrhagie, c'est la suppuration. Tant que la muqueuse reste saine, le patient se plaint de digestions pénibles, de constipation prolongée, de diarrhée avec expulsion de matières dont l'abondance et la fétidité Tétonnent ; mais il ne soufi're pas dans la région malade, et le plus ordinairement ne soupçonne même pas que sa maladie a pour siège le rectum. Au contraire, dans la seconde période, les douleurs sont vives, continues, la défécation est pénible, il y a des hémorrhagies, et quant à la rétention des matières, elle est encore plus absolue. C'est ainsi qu'un malade, observé par Stadel, ne resta pas moins de cent quarante jours sans aller du ventre. Notons encore l'accumulation des gaz intestinaux. Elle aurait été telle chez une malade observée par Amussat qu'elle ne pouvait pas se tenir plongée dans un bain, tant elle avait perdu de son poids spécifique. Quelquefois aussi la mort survient au milieu des symptômes de la colique de miserere si le chirurgien n'ouvre pas promptement une issue artificielle aux matières accumulées.

Les débâcles cependant peuvent se produire, même en cas de squirrhe , par sphacèle de la région rétrécie. On voit alors s'échapper par l'anus des tampons stercoraux anciens très-durs, mais dont le caractère distinctif est, je le répète, la fétidité.

Je n'insisterai point ici sur les lésions qui se développent au-dessus et au-dessous de ces rétrécissements cancéreux : ce sont absolument les mêmes que lorsqu'il s'agit de rétrécissements simples. Je renverrai donc le lecteur à ce

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qui a été dit à ce suj^t dans le chapitre consacré à cette affection.

En résumé, à part Tulcération et ses suites, la marche clinique des squirrhes du rectum est absolument la même que celle des rétrécissements non cancéreux. Elle sera donc souvent d'une lenteur extrême. C'est ce qui nous explique pourquoi, malgré la malignité plus grande de l'espèce morbide ( il n'existe peut-être pas dans la science un seul fait certain de guérison permanente du carcinome), le squirrlie du rectum tue moins rapidement que les sarcomes et les épithéliomes de cette région (Gross, AUingham) dont cependant on pourrait à la rigueur espérer la guérison définitive si leur extirpation totale était assurée.

Néanmoins , quelle que soit la différence des diverses espèces de cancer au point de vue de la marche clinique et la lenteur relative du développement des squirrhes, il n'en est pas moins vrai que la durée moyenne de la maladie, chez les sujets atteints de cancer rectal, ne dépasse pas quatre ans. Elle oscille le plus ordinairement entre six mois et deux ans pour les formes molles. Il est, du reste, assez difficile de donnera ce sujet des notions bien précises, car il n'est pas toujours possible de dire si le cancer est dur ou mou : telle tumeur déclarée squirrhe pendant la vie, à l'autopsie est trouvée encéphaloïde. L'exploratiwi du rectum peut donc donner les résultats les plus contradictoires. Il suffit, en effet, que le doigt explorateur déchire les régions superficielles de la tumeur pour que celle-ci soit confondue avec des fèces accumulées. On méconnaît alors la présence d'énormes fongosités, qui constituent la masse principale de la tumeur, et Ton ne sent que leur base indurée, que l'on croit être une traînée squirrhease ulcérée h sa surface.

Le toucher i^ctal sera donc insuffisant dans bien des

cas. N'oublions pas non plus qu'il est extrêmement dahgereux. Et je tiens à le répéter, car, de tout temps, on a donné à ce sujet les préceptes les plus audacieux. C'est ainsi qu'Amussat émettait le conseil de pousser le coude qui correspond à la main exploratrice avec la main libre, et même de faire pousser ce même coude par un aide! Mais que dire alors de ces manœuvres brutales dont certains chirurgiens allemands se sont fait gloire de prendre l'initiative pendant ces dernières années? On ne saurait, ce me semble, les proscrire trop absolument dans le diagnostic des cancers du rectum. En effet, si le toucher rectal, pratiqué prudemment et avec lenteur, ne nous permet pas de reconnaître immédiatement les limites supérieures du néoplasme, c'est que la lésion est au-dessus des ressources de l'art. Pourquoi donc alors débrider le sphincter et introduire votre main tout entière dans l'anus dilaté, comme le fait Simon, comme le conseille Esmarch? Oseriez-vous donc attaquer, par le fer ou les caustiques, une dégénérescence dont vous ne pourriez atteindre les limites supérieures qu'à l'aide de ces manœuvres? Quel bénéfice alors votre patient pourrait- il retirer d'une pareille opération ? La sphinctérotomie ne ferait qu'ajouter aux souffrances de ce mallieureux une infirmité de plus : l'incontinence des matières fécales. Au reste, le souvehir des effroyables délabrements que l'on a produits en pareil cas, et qui ont été presque immédiatement après constatés à l'âutopsie, arrêtera désormais ceux qui voudraient encore s'engager dans cette voie téméraire. Nous nous bornerons donc k répéter ici ce que nous avons dit à propos des rétrécisse ments, c'est que le toucher rectal doit être pratiqué avec la plus grande prudence et les plus gt'ands ménagements, que le malade doit être couché, soit sur le côté, soit sur le dos) suivant les circonstances, et que^ pour peu que le

doigt ressorte de Tanus souillé de sang, il faut prescrire pour le reste de la journée un repos absolu au lit.

Le toucher vaginal, nous disent les auteurs, est le complément du toucher rectal qu'il doit suivre immédiatement. On devrait, ce me semble , prescrire la manœuvre inverse. En effet, quoi de plus répugnant pour votre cliente que rintroduction dans son vagin d'un doigt qui sort de son rectum , et qui sera toujours à ses yeux d'une propreté douteuse, en dépit de toutes vos ablutions. Au reste, de quelle utilité peut être l'examen par le vagin pour qui a pratiqué déjà l'exploration directe du rectum? Par le toucher vaginal, en effet, vous ne sentez qu'à travers des tissus épaissis par la maladie, et toujours médiatement, des détails que vous avez pu percevoir d'une façon beaucoup plus sûre par le contact immédiat de votre doigt, kn contraire, fait en premier lieu, avant l'exploration du rectum, le toucher vaginal non-seulement vous permettra d'apprécier les limites probables du néoplasme, son siège, son étendue, et jusqu'à un certain point sa consistance, mais encore il vous indiquera suivant quelle direction votre doigt devra pénétrer à travers l'anus. Grâce au toucher vaginal, vous pourrez donc abréger l'examen du rectun» qui est toujours plus douloureux, et prévoir les dangers auxquels il vous peut exposer.

On a aussi parlé du cathétérisme de ruréthre, chei l'homme, comme adjuvant du toucher rectal. C'est, àm l'espèce, une manœuvre inutile et non sans quelque danger. Les autres moyens d'exploration ne sont pas non plas d'une inocui té absolue. Ainsi, le spéculum ne doitjamab être introduit à une grande profondeur, à moins qu'au préalable le toucher n'ait révélé la présence d'un néoplasar dur, non ulcéré et relativement limité. L'instrument k plus commode pour cette exploration, eu cas de rétrécisse-

ment squirrheux, est un spéculum de verre étamé, ayant la même forme que le spéculum fabriqué par Ferguson pour l'exploration de l'utérus. Avec cet instrument, vous pourrez examiner la région dans ses moindres détails sans déchirer la tumeur et sans infliger à votre patient de trop vives douleurs.

Je ne parlerai que pour mémoire des injections comme moyen de diagnostic. Elles sont peu employées aujourd'hui et du reste, ne donnent jamais que des indications tout à &it incertaines. Lorsqu'un rétrécissement cancéreux est trop serré pour que l'exploration digitale des parties situées immédiatement au-dessus de lui soit possible, le seul moyen de se rendre un compte exact de son épaisseur, et partant, de son degré de curabilité, c'est d'employer l'appareil imaginé par Laugier, et dont nous avons donné la des cription au chapitre des rétrécissements (p. 314). Nous avons vu dans ce même chapitre combien les autres modes d'exploration sont incertains (bougies à boule, bougies porte-empreinte, etc.). Ils seraient, en outre, très dangereux aans l'espèce, ce qui se comprend facilement, car ce serait substituer au doigt explorateur qui, déjà, n'est pas inoffensif, mais qui sent le danger et sait s'arrêter à propos, un doigt rigide dur , d'une longueur indéfinie, et avec lequel il est impossible de se rendre compte de tous les désordres que l'on produit. Les perforations rectales seront d'autant plus à craindre, quand on aura recours à ces divers modes de cathétérisme, que le rectum cancéreux est le plus souvent dévié, et cela sans qu'il soit possible de prévoir avant d'agir quelle sera la direction de cette déviation.

Étiolooie. — Nous avons assez rapidement passé, comme on le voit, sur la question des comméraoratifs ; n'existe-t-il donc par des conditions d'âge, de sexe, d'hé-

MOLUBRB, Reeium «t Anus. 37

redite, de coexistence morbide, susceptibles de nous faire soupçonner la présence du cancer ?

Dans les antécédents du malade, on note d'ordinaire la constipation y aussi nombre d'auteurs ont- ils considéré cet état habituel de l'organisme comme une cause prédisposante. Nous citerons entre autres Wbite, ce qui prouve du reste que l'opinion n'est pas nouvelle. Mais comme presque tous les sujets afifectès de cancer rectal sont constipés et que cette constipation est le résultat direct de la lésion organique, je crois que cette prétendue cause n'est en réalité qu'un effet. Vabiùs des drastiques^ au dire d'O'Beim, ne serait pas sans influence. A priori, la chose n'est pas impossible, mais hâtons -nous d'ajouter que depuis O'Beim elle n'a pas encore été démontrée. Si le malheureux chez lequel vous constatez une tumeur oblitérant en partie l'extrémité du tube digestif vous raconte qu'il a souvent eu recours aux purgatifs pour aller du ventre, qu'il a peutêtre même abusé de ce moyen, c'est que très-probablement cette tumeur dont il ignorait la présence rendait cette médication nécessaire. La consti[ ation n'est donc qu'un symptôme, rien ne nous autorise encore à la considérer comme une cause de cancer. Que dirai- je enfin de ce que Vidal appelle une « usurpation de fonction de la part de l'intestin.» Pour établir l'influence de cette cause, l'auteur est obligé 1° d'admettre la plus grande fréquence de la sodomie cheï la femme, 2" la plus grande fréquence du cancer rectal chez la femme. Il serait facile de démontrer à quel point la conclusion tirée de ces deux propositions serait peu logique. iVt7 sequitur geminis ex particularibus unquami Mais je préfère m'attaquer au prémisses elles-mêmes, et, laissant à d'autre la tâche délicate de démontrer que la majeure est vraie, nego mtnorem! Non, le cancer du rectum n'est pas plus fréquent chez la fenune que cfaex

l'homme. Ainsi, sur huit observations avec autopsie rapportées dans le livre de Bayle, nous trouvons? hommes et une femme. Sur 67 cas de cancer du rectum observés par lui, Curling en compte 44 chez l'homme, et si Hecker a, sur les 34 cas dont il a fait le relevé, noté 17 hommes et 15 femmes, ce qui rendrait la différence entre les deux sexes bien moins sensible, il a noté que dans ces 15 cas la dégénérescence née dans d'autres organes n'avait envahi que secondairement le rectum. C'est du reste ce qui a lieu le plus ordinairement chez la femme, mais nous n*avons pas à nous occuper dans cet ouvrage des conséquences possibles des néoplasmes utérins et vaginaux.

Si notre réfutation est vraie au point de vue de la sodomie, elle le sera a fortiori au point de vue des maladies vénériennes proprement dites. C'est sur le rétrécissement simple du rectum qu'elles peuvent avoir une certaine influence, mais les maladies vénériennes ne peuvent pas engendrer les cancers. Quant à la dégénérescence consécutive de rétrécissements primitivement simples, elle est possible, puisque les cicatrices dans d'autres régions deviennent souvent le siège de tumeurs épithéliales ; mais je ne sache pas qu'elle ait encore été démontrée par des observations inattaquables.

Enfin devons-nous admettre comme cause la syphilis? On s'étdhnera sans doute de me voir poser une pareille question, car la réponse ne saurait plus être douteuse aujourd'hui pour personne. Mais hier encore, l'influence de cette diathèse était affirmée \ et, n'en doutons pas, elle le serait encore sans les remarquables travaux de M. Fournier, sur le syphilome du rectum. C'est que

t Obsenratioos et Réflexions sur le cancer du rectum, par Bassereaui in OazeU€ médicale de Paris, p. 305. 193^»

580 DES TUMEURS MALIONES

les accidents tertiaires delà région anale ressemblent d'une manière si frappante aux cancers que le diagnostic exclusivement basé sur les signes physiques peut être absolument impossible dans certains cas. Nous avons cité plus haut (p. 306) une observation de Zappula qui, à ce point de vue, est aussi concluante que possible.

Le cancer du rectum s'observe surtout après la quarantième année. Malheureusement les exceptions à cette règle sont nombreuses. Ainsi Godin a vu un squirrhe chez un enfant de quinze ans, Mayo chez un enfant de douze ans, Âllingham cite un cas analogue. Je l'ai vu moi même chez un jeune homme de vingt ans. Vidal cite aussi une observation de Laberge (le malade avait dix-huit ans). Et ces quelques faits sont loin de nous donner une idée exacte de la fréquence du cancer chez les jeunes sujets. Au-dessus de trente ans, les exceptions deviennent infiniment plus nombreuses.

Au point de \ue de l'hérédité, nous ne pourrions que reproduire ici ce qui a été dit par les auteurs sur le cancer en général, aussi nous tairons-nous en attendant les faits, nous bornant à répéter avec Vidal :

« 11 n'y a qu'une véritable cause de cancer, et celle-là, je ne puis pas la direl » — Ajoutons que ce n'est pas par discrétion qu'il se tait.

Traitement. — Le plus ordinairement, quand le chirurgien constate la présence d'un cancer rectal, la lésion par sa nature et son étendue est déjà absolument au-dessus des ressources de l'art. L'étude de la thérapeutique palliative aura donc dans l'espèce une très-grande importance, car on peut beaucoup pour le soulagement de ces pauvres condamnés. Les mojens auxquels on a recouru varieront du reste suivant l'étendue de la lésion et l'espèce morbide. Mais ce sera surtout la forme du mal qui déterminera

le choix de la méthode à suivre, car les indications varient singulièrement suivant que Ton a à pallier les symptômes d'un cancer dur ou ceux d'un cancer mou.

1** Traitement palliatif du cancer mou. — Comme en général il n'y a pas rétention des matières, le traitement consistera surtout en prescription médicales, ayant pour but de régulariser les fonctions alvines et de calmer les douleurs. Il importe donc alors de savoir, par un régime approprié, mais suffisamment réparateur, procurer aux patients desselles molles. Je dis molles et non liquides ; on ne saurait en effet conseiller les purgatifs sans augmenter les souffrances et aggraver tous les symptômes , car en faisant passer brusquement sur une muqueuse dégénérée les produits qui sont évacués sous l'influence des drastiques, vous hâteriez l'ulcération, si elle ne s'était pas encore produite, vous pourriez amener des hémorrhagies, allumer des phénomènes inflammatoires et peut-être même déterminer ainsi la rupture du péritoine. Au reste, nous savons trop bien quels tourments endurent les pauvres cancéreux quand il prennent la diarrhée pour songer à la leur donner artificiellement. Aussi, à moins que le toucher rectal ne permette de constater une dégénérescence étendue, mais sans saillies, en un mot un cancer peu fragile, qu'on me passe l'expression, il faut proscrire les purgatifs. En tous cas, s'il surgissait quelque indication urgente, le moins dangereux, le plus facilement toléré d'entre eux serait l'eau de Pullna prise chaque matin à la dose d'une verrée.

C'est qu'il n'y a pas lieu d'épargner seulement la sus-^ ceptibililité intestinale, car l'estomac du cancéreux, comme l'a fort bien dit Ashton, n'est presque jamais normal, il y a toujours une altération au moins fonctionnelle de ses glandules à pepsine et les digestions sont extrême-

582 DES TUBfEURS MALIGNES

ment pénibles. Les laxatifs quotidiens pourraient donc avoir les plus sérieux inconvénients au point de vue de la nutrition générale. On se bornera par conséquent à faciliter les digestions prescrivant soit quelques prises de pepsine (50 cent, à 1 gr. par jour), soit certaines eaux minérales (Vichy, Vais ou Saint-Galmier) mais le vin de Champagne, quand il n'y a pas contre-indication pécuniaire à son usage, est peut être encore la meilleure. On en prescrivait un ou deux verres après chaque repas.

Quand le suintement sanieux devient abondant, il faut en arriver à une intervention plus directe. Le malade est alors soumis à des injections quotidiennes, froides, faites soit avec de Teau pure, soit, si la sanie est sanguinolente, avec de Teau de Pagliari ou des solutions plus ou moins concen« trées dejsulfate de fer. Mais pour combattre l'odeur infecte qui suit partout ces malheureux, faisant fuir tous ceux qui les doivent approcher, la meilleure préparation est sans contredit le permanganate de potasse. Une solution dans les proportions de 10 à 20 grammes de ce sel dans un litre d'eau est suffisamment concentrée. Le permanganate de potasse a le très-grand avantage d'être inodore et de n'amener aucune espèce de cuisson à la surface des plaies. Le malade pourra prendre chaque jour plusieurs lavements avec cette solution. Lorsqu'à la suite de la destruction du sphincter, Tanus sera transformé en un vaste cloaque, on pourra panser cette plaie en maintenant sur elle des plumasseaux de charpie imbibés de la même solution.

Pendant les périodes ultimes, quand vous verrez saillir dans le cloaque cancéreux un repli de muqueuse en prolapsus, vous ferez bien de conseiller comme Gross à votre patient de rester dans la position couchée au moment des selles. Vous lui épargnerez ainsi beaucoup de souffrances. Quand ces moyens seront devenus insuffisants, quand à la

perte sanieuse et sanguinolente viendront s'ajouter les dou* leurs, les épreintes, les ténesmes, il faudra en venir à une opération, et comme en pareil cas les accidents n'ont pas pour origine la rétention des matières, c'est la surface ma < lade qu'il faudra modifier aussi profondément que possible. On a proposé pour cela le raclage et la cautérisation .

Le Raclage. — C'est l'opération que pratiquait Récamier à l'aide du doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet. Elle a été surtout mise en usage dans ces der-> nières années par Simon et Wolkmann, qui se servent pour cette sorte d'évidement d'une cuiller à bords tranchants. La manœuvre consiste à dilater l'anus à l'aide d'un spéculum et à enlever en grattant toutes les parties saillantes du néoplasme. La surface cruentéé est modifiée ensuite par l'application de substances à la fois hémpsta tiques et caustiques, ou mieux par l'emploi du fer rouge. C'est une opération analogue à celle que l'on pratique à l'aide de la curette de Récamier pour retarder la marche de certains cancroïdes intra-utérins. Le raclage a, paraît il, donné dans bien des cas des résultats immédiats trèssatisfaisants ; les souffrances se sont apaisées, la défécation est devenue facile, la perte sanieuse moins abondante et moins fétide. Mais, je le répète, ce n'est là qu'une opération palliative.

On peut en dire autant de la cautérisation. Seulement le choix des caustiques n'est pas sans importance. Quand les portions exubérantes du néoplasme sont situées trèsbas, quand elles sont très-rapprochées de l'anus, une application de pâte de Canquoin pendant sept ou liuit heures peut amemer une mortification très-étendue, et cela sans compromettre aucun organe important. En agissant ainsi, vous provoquerez, je l'avoue, des douleurs intenses, mais vous obtiendrez un soulagement d'une certaine durée.

Vous ne serez donc point obligé de renouveler presque quotidiennement vos applications corrosives , comme lorque Ton met en usage d'autres caustiques.

La disposition du cancer en bourgeons irréguliers, les mucosités glaireuses qui les recouvrent sans cesse, enfin leur fragilité et le voisinage trop immédiat du péritoine rendront souvent l'application de la pâte de Canquoin tout à fait impraticable, et dans l'état de faiblesse extrême où l'on trouve certains malades, la douleur pourra devenir une contre-indication formelle. Je vous engage alors, suivant l'exemple d'Allingham, à vous servir de l'arsénite de cuivre. On fait mélanger ce sel pulvérisé avec une substance mucilagineuse, jusqu'à consistance de pommade. Avec une spatule, on étale cette pommade à la surface des néoplasmes rectaux, et contre cette application caustique, on protège les parties voisines à l'aide d'un plumasseau de charpie ou d'un petit tampon d'ouate. L'arsénite de cuivre est un modificateur assez puissant et cependant il ne détermine que des douleurs relativement légères.

Les injections d'acide acétique dans le parenchyme des tumeurs n'ont donné que des résultats déplorables. Elles sont inefficaces et douloureuses.

Dans quelques circonstances rares, vous aurez à pratiquer la sphinctérotomie pour combattre la contracture et les épreintes. Cette indication opératoire s'imposera surtout lorsqu'une traînée cancéreuse étendue, mais diffuse, n'aura envahi qu'une partie de la circonférence du sphincter, n faut alors, à tout prix, neutraliser l'action de ce muscle, car les tiraillements qu'il fait subir à la masse cancéreuse sont la cause principale des douleurs. L'expérience a démontré qu'il est préférable en pareil cas de faire porter l'incision sur les portions saines de l'anneau musculaire.

La colotomie palliative, destinée à permettre le libre écoulement des matières fécales en cas de rétention absolue n'est que très-rarement indiquée quand il s'agit de cancer mou. Au reste, révolution de la maladie est si rapide dans les conditions que nous venons de supposer que le malade ne retirerait qu'un bien court, qu'un bien mince bénéfice de cette opération.

2® Traitement palliatif du cancer dur, — Les moyens que l'on peut diriger contre le cancer dur du rectum se rapprochent singulièrement de ceux qui ont été exposés à propos des rétrécissements fibreux. Mais ici, ne l'oublions pas, il n'est question que d'un traitement palliatif, aussi les contre-indications à telle ou telle méthode, tirées des suites éloignées, sont-elles sans aucune valeur dans l'espèce. Ici l'on doit agir sans espoir, sans illusion, exclusivement pour l'heure présente.

Parmi les méthodes proposées pour le soulagement de ces rétrécissements incurables par nature, les unes ont en vue la lésion elle-même, c'est au rétrécissement qu'elles s'attaquent, les autres, au contraire, abandonnant à sa marche naturelle la lésion rectale, n'ont qu'un seul but, celui de créer une nouvelle voie à l'écoulement des matières, et c'est le plus souvent aux moyens de la première catégorie qu'il y a lieu de recourir. Ces méthodes sont : la dilatation, l'écrasement, la cautérisation, l'incision, la colotomie.

A. La dilatation, — Nous nous sommes, ce semble, suffisamment étendus au chapitre des rétrécissements * sur les divers procédés qui se rattachent à cette méthode, pour qu'il soit inutile d'en entretenir de nouveau le lecteur. Rappelons cependant en deux mots tous les dangers aux-

i V. ci-4eMU8, p. 315.

quels elle expose, la facilité avec laquelle on produit des déchirures étendues et profondes, on éveille les phénomènes inflammatoires diffus, la lésion possible du péritoine, les hémorrhagies, les douleurs. Mais ces reproches s'adressent surtout à la dilatation brusque, ou pour mieux dire à la divulsion, méthode à laquelle n'aura jamais recours un chirurgien prudent. La dilatation lente et progressive, c'est-à-dire pratiquée à l'aide de bougies de plus en plu« volumineuses, peut au contraire donner des résultats assez satisfaisants. Si Ton a soin de se servir de bougies dures et lisses, on écrasera, on aplatira les bourgeons can* céreux et l'on rétablira, pour quelques heures au moins, le calibre rectal.

Mais pour qu'il soit efficace, le cathétérisme ne doit pas être pratiqué trop souvent. Les bougies, introduites quotidiennement ou seulement tous les deux jours, ne seront jamais laissées en place que pendant quelques minutes. En prolongeant plus longtemps les séances de dilatation, vous feriez naître des phénomènes inflammatoires qui rendraient alors l'application de la méthode absolument impossible.

Je ne parlerai que pour mémoire de la dilatation permanente. Quel que soit l'appareil mis en usage, il ne peut guère être supporté au delà de quelques heures. An reste, l'expérience a depuis longtemps démontré que le malade ne peut attendre aucun soulagement des manœuvres pénibles auxquelles on le soumet en pareil cas ^

* Voici, à titre de curiosité historique, la description abrégée de Tappareil dilatant de Bermond : « Cet appareil se compose de deux ramile^ longues d'environ six pouces, l'une interne, lisse, terminée en cul-de-^K supérieurement, Tautre externe, ouverte aux deux extrémités, et cremét en dehors, d^espace en espace, de rainures circulaires pour y ihrar nt chemise. On les poi-le engalnées dans l'organe. Avec de longues pionfot glisse de la chnriiie entre elle^ cl leur enveloppe de linge, de manière I refouler oelle-ci en bourrelet annulaire jusqu'au niveau de leur tomiDil» ér

En résumé, la dilatation progressive et temporaire est une méthode assez inoffensive, et qui, dans les cas d'atrésie squirrlieuse du rectum, peut procurer aux patients un soulagement durable. Son emploi est surtout indiqué quand le squirrhe n'est pas trés-élevé, quand la muqueuse n*est point encore ulcérée et quand le rétrécissement est d'une certaine longueur.

Se trouve-t-on, au contraire, en présence d'un simple anneau squirrheux, ou pour mieux dire d'un de ces rétrécissements dont la forme rappelle celle des diaphragmes d'instruments d'optique, mais que l'on ne saurait extirper complètement en raison de leur trop grande hauteur au-dessus de l'anus, alors il vaut mieux avoir recours à récrasement.

B. L'écrasement. — Pour pratiquer l'écrasement, il (aut, à l'exemple d'Amussat, introduire sur l'indicateur, à travers l'anus, une forte et longue pince à mors dentelés de la largeur du pouce. L'instrument est dirigé sur le rétrécissement qui est écrasé peu à peu et circulairement. Immédiatement après cette opération, qui n'est pas très-douloureuse, on fait une injection d'eau froide. Le lendemain, les tissus écrasés se gonflent, se tuméfient, mais quelques

manière aussi à comprimer plus fort dans telle direction, moins dans telle aotre, suivant qu*on Je trouve convenable. On ûxe le tout à Textérieur. Qaand le malade a besoin de rendre ses garde-robes^ on retire Itf canule intime sans déranger Tautre, qui peut avoir jusqu'à six lignes de diamètre. I/) cul-de-lampe, formé supérieurement par la chemise, y ramène presque nécetsairement les matières, qu'on rend plus fluides et qu*on délaye , 8*il le faut, à Taide d'injections ou de lavements. On remet ensuite la canule centrale, qui s'engrène par un éperon latéral dans une cchancrurc que porte la canule engainante près de son extrémité libre.

L*appareil de Costallat était encore plus compliqué. « C'est également vna chemise, dit Velpeau, mais en forme de condom, qu'un long stylet boutonné précède et qu'une sonde en gomme élastique conduit, puis qu'on transforme en mèche au moyen de fils de coton qu\iu stylet fourchu glisse à ion intérieur. »

jours suffisent pour leur élimination. La réaction générale est nulle ou presque nulle. Grâce à cette manœuvre, Amussat a pu rétablir momentanément le cours des matières fécales. L'écrasement peut d'après lui remplacer avantageusement la cautérisation dans certaines circonstances.

C. Cautérisation. — C'était la méthode la plus généralement employée dans l'antiquité. C'est du moins ce que semblent prouver les lignes suivantes que je copie dans Celse : Fungo qiioque simile ulciis in eodem sede

nasci solet deinde spuma œris aspergenda^ su-

praque et myrteo factum, oui paulum squamœ fuliginis, calcis sit adjectum. Si id hac ratione non ioUitur, vel medicamentis vehementioribus , vel ferro adiiren* dum est ^ On conçoit que depuis lors les procédés ont dû singulièrement se multiplier et que par conséquent la méthode a été expérimentée assez largement pour que ses partisans n'aient plus le droit de réclamer Fessai loyal ! D'autant que nous avons vu plus haut que, forts d'un certain aphorisme, les chirurgiens des temps passés n'avaient aucune réserve quand il s'agissait de pourrir on de brûler le longaon.

Et bien, de nos jours encore, la cautérisation, quit fait son temps comme méthode curative, peut et doit être appliquée dans certains cas de rétrécissement cancéreux. Pour .agir plus directement et avec plus de précision, Sanson avait fait construire un appareil analogue an portecaustique dont on se sert pour cautériser rurèthre. Ce porte-caustique consistait en un cylindre de six lignes de diamètre, percé latéralement d'une grande ouverture à pei près elliptique, dans laquelle, à l'aide d'un mécanisme fort simple, un gros crayon de nitrate d'argent venait

* Z>f Ue medican lib, Vî. cap, xviii,

présenter plus ou moins de surface en hauteur et en largeur suivant le besoin C'est à l'aide d'un instrument analogue qu'Amussat a jadis cautérisé le cancer de Broussais. Il s'est aussi servi de potasse caustique dans d'autres cas. L'observation de son illustre malade vient une fois de plus nous prouver que la méthode ne produira jamais qu'un soulagement passager, que plus tard même la coarctation n'en sera que plus serrée. Nous devons donc nous borner a des applications caustiques peu fréquentes.

Les résultats temporaires obtenus de la sorte son trèssatisfaisants. Les malades sont immédiatement soulagés et i tel point que plusieurs d'entre eux ont pu croire quelque temps à uneguérison définitive. Ces résultais seront maintenus à l'aide du cathétérisme exécuté suivant les régies indiquées plus haut, ou mieux encore à l'aide du toucher rectal pratiqué tous les jours. Ajoutons cependant en terminant qu'il ne faut pas porter dans le rectum les caustiques destructeurs, lorsque le malade a lieu de compter sur une existence longue encore, car c'est créer des cicatrices dont la rétraction pourrait aggraver plus tard ses souffrances. La cautérisation destructive ne sera donc jamais qu'une manœuvre de la dernière heure.

D. Incision. — La rectotomie interne est quelquefois indiquée. Quand le rétrécissement est situé à moins de 10 centimètres de hauteur, quand il est d'une dureté ligneuse, quand il est très -serré, quand son étendue n'est pas trèsconsidérable, il y a lieu ce me semble de pratiquer l'incision interne. Je vous engage alors à la faire à ciel ouvert, c'est-à-dire après avoir introduit un spéculum. On peut 86 servir soit d'un simple bistouri boutonné, soit du lithotome caché de Frère Côme. Au reste, pour ce qui est du manuel opératoire, nous renverrons le lecteur à ce qui a été dit au chapitre des rétrécissements, page 329.

Dans ces dernières années, M. VerneuU a proposé la rectotomie linéaire comme moyen palliatif dans le rétrécissement cancéreux du rectum. Pour M. Verneuil, l'opération est indiquée dans les cas où c'est le rétrécissement luimême qui détermine les accidents, étant fait abstraction de sa nature incurable.

Dans bien des circonstances, il suffira de pratiquer une seule incision, en arrière, sur la ligne médiane, suivant le procédé dont nous avons indiqué les détails, page 337. Mais cette opération, quelque radicale qu'elle puisse paraître, est souvent insuffisante. En efiet, quand les masses morbides qui obstruent le rectum sont volumineuses, elles se tuméfient après l'opération et les lèvres de la plaie sa rapprochent. Les phénomènes d'obstruction persisteront donc, malgré l'incision de la région coarctée. C'est pour remédier à cet accident que M. Verneuil, en 1874, a modifié son procédé, substituant à l'incision simple, Texcision d'un segment postérieur du rectum. Les résultats obtenus par cette nouvelle méthode ont pleinement répondu aux prévisions de l'auteur. (Les premières observations de M. Verneuil ont été consignées dans un article publié par M. Petit, dans la Gazette hebdomadaire^.) Voici du reste le manuel opératoire qui doit être suivi en pareil cas : 1° pour pouvoir pratiquer en arrière l'excision d'une bandelette rectale, il faut mettre à nu la face postérieure du rectum. Pour cela, l'opérateur taille dans la région coccygienne un lambeau cutané dont la base correspond à la pointe du coccyx, et le sommet à la commissure postérieure de l'anus. Ce lambeau a la forme d'une demi-ellipse dont l'axe longitudinal mesure de 4 à 5 centimètres et qui eo présente environ 5 à la base.

A Qatette hebdomadaire, p. 106. 1874.

2^ Ce lambeau est disséqué d'avant en arrière et de bas en haut, et relevé du côté du sacrum. La loge celluleuse ischio-rectale postérieure est ainsi largement ouverte, et la face postérieure du rectum est à nu ; 3^ à l'aide d'un trocart enfoncé de dehors en dedans et dont la pointe est guidée à Taide du doigt introduit dans le rectum, on passe successivement deux chaînes d'écraseur, Tune à droite, l'autre à gauche. Les deux points où elles perforent le rectum doivent être distants l'un de l'autre de 3 centimètres environ ; 4*^ la bandelette ainsi circonscrite est enlevée, ou plutôt détachée à sa partie supérieure a l'aide d'une troisième chaîne. Cette dernière section doit autant que possible porter sur des tissus sains. Le petit lambeau que l'on a ménagé retombe de lui-même et recouvre en partie le fond de la plaie. 11 est inutile de dire les avantages de cette méthode, non moins inofifensive qu'efficace, et qui du reste a été assez souvent expérimentée pendant ces dernières années pour que l'on puisse la juger. Malheureusement les cas dans lesquels elle est applicable ne sont pas les plus nombreux. Les limites du cancer sont presque toujours trop élevées. Souvenez-vous seulement qu'en présence des masses cancéreuses, dures et obstruant le rectum au point d'amener ces phénomènes de rétention, vous pourrez, grâce à la rectotomie linéaire palliative, « obtenir un bon résultat à peu de frais. »

On pourrait encore pratiquer cette rectotomie externe à Taide du couteau ou de l'anse galvanique. Mais les appareils pour la galvanocaustie sont encore trop peu répandus pour que nous puissions j uger la méthode d* après un nombre de faits suffisants.

E. Colotomie, — Quand les matières fécales sont accumulées au-*dessus d*un rétrécissement squirrheux, qu*on ne saurait plus attaquer par les moyens dont nous venons de

parler, et qu'elles ne peuvent plus franchir ce rétrécissement ; quand on voit survenir le ballonnement du ventre, les douleurs abdominales, les vomissements, quand l'haleine des malades exale l'odeur des matières fécales, quand la fièvres'allume et que l'on observeces symptômes d'intoxication auxquels on a voulu donner, dans ces dernière années, répithète de stercorémiques, il faut à tout prix créer une nouvelle voie à l'écoulement des fèces, il faut en un mot faire un anus artificiel. La colotomie serait également indiquée dans le cas où l'on aurait affaire à un cancéreux incurable chez lequel la défécation serait par trop douloureuse. Il ne faut pas oublier en effet que la colotomie n'est pas une opération curative. Le seul but que l'on puisse se proposer c'est de soulager. On ne peut même pas sa flatter de prolonger notablement l'existence, les faits sont venus k démontrer (nous faisons abstraction bien entendu du casoo la colotomie a pour but de remédier à des phénomènes aigus de rétention).

Ce n'est point ici le lieu d'étudier en détailles origines de l'opération de l'anus artificiel. Tout le monde, du reste, sait que l'idée première en est due à Littre, mais que c'est Pillore, de Rouen, qui, vers 1770, pratiqua pour la première fois la colotomie. Chose remarquable, il la pratiqua pour remédier aux accidents qu'avait amenés un cancer du rectum, tandis que Littre n'avait songé qu'à pallier Timperforation congénitale de l'anus. Je pourrais également citer un rapport lu par Dumas à la société de médecine de Paris en 1797, dans lequel l'auteur se demande si une telle opération « ne serait pas un bienfait dans cette maladie presque toujours incurable, qui consiste dans un rétrécissement da rectum, à quelques pouces au-dessus du sphincter, lequel ne laisse passage qu'aux excréments liquides. » Mais aujourd'hui, les indications de l'anus artificiel sont suffisam-

ment établies, il ne nous reste plus qu'à discuter à quelle méthode on doit donner la préférence. Par un singulier hazard les deux méthodes qui se trouvent en présence et que Ton a l'habitude de comparer portent toutes deux le nom d'un inventeur inconscient. Ainsi Littre n*a jamais pratiqué l'opération qui porte son nom, et Callisen n'a parlé du procédé qu'on lui attribue que pour exprimer le peu de confiance qu'il lui eût inspiré ^ 11 serait donc plus juste ce me semble de donner, comme le font les auteurs anglais, le nom d'opération d'Amussat à la colotomie lombaire, mais mieux vaut encore se servir des mots : anus inguinal et anus lombaire.

Colotomie lombaire. — Pendant de longues années, en France du moins, les chirurgiens ont pratiqué presque exclusivement l'ouverture d'un anus artificiel dans la région inguinale gauche, et cela, en ouvrant largement le péritoine. Le peu de difficulté de l'opération, la certitude avec laquelle on peut agir presque dans tous les cas, l'avantage de pouvoir opérer un sujet étendu sur le dos, enfin la facilité avec laquelle le malade peut, une fois le cours des matières régulièrement établi, se donner lui-même tous les soins de propreté désirables, sont des avantages réels. Et si nous ajoutons à cela que les règles suivant lesquelles on doit agir pour ouvrir l'intestin en arrière sont restées longtemps incertaines, on ne s'étonnera pas de l'oubli dans lequel était tombée cette opération jusque dans ces dernières années. Elle avait été, du reste, sévèrement condamnée par

' Voici dms quels termes s*était exprimé Callisen : <t L'incision do cœé'um et du colon descendant, qui a été proposée dans cet état de choses an moyen d'une section pratiquée dans la région lombaire gauche^ sur le bord du muscle carré des lombes, pour établir un anus artificiel, présente une chance tout à fat incertaine, et la vie du petit malade pourra à pelnd être sauvée. Toutefois, Tintestin peut être atteint plus facilement dons ce lieu ^'au-dessus de la région iliaque »

MOI.LIÊRB, Rectum cl Anui.

Vidal de Cassis dans une thèse de concours qui eut k rèpo que un grand retentissement et qui n'a pas peu contribué à jeter sur elle le discrédit. « Le raisonnement serait plutôt du côté de la méthode de Littre, avait écrit Vidal, et les autorités sont contre celle de Callisen. »

Et bien les autorités d'alors se trompaient, car elles ne raisonnaient que sur des faits peu nombreux et essentiellement disparates. Il faut avouer aussi qu'Âmussat aurait pu mettre plus de netteté dans l'exposé des résultats obtenus par lui et plus de précision dans celui de ses procédés opératoires. Ainsi, parmi les points de repaire qu'il indique, nous trouvons la ligne latérale du corps (?)

On lit plus loin dans cette même description : « Les apophyses épineuses lombaires, la dernière fausse côte et la crête de l'os des iles sont les points osseux qu'on peut prendre pour se diriger...» Il est évident que des points de repaire aussi vaguement désignés ne devaient pas donner une bien grande sécurité au chirurgien qui aurait voulu tenter l'opération conseillée par Amussat. Aujourd'hui, au contraire, on agit avec une certitude à peu près aussi absolue que lorsqu'il faut ouvrir un anus inguinal.

Voici du reste le procédé qui est suivi en Angleterre, oà la colotomie lombaire est devenue une opération courante dans le traitement du cancer rectal. « Le point de repaire anatomique pour découvrir le colon ascendant ou descendant, c'est le bord externe du muscle carré des lombes; mais il n'est pas toujours facile de le trouver, aussi ai-je cherché un point de repaire plus sûr et je l'ai trouvé en marquant un trait à un pouce en arrière du milieu d'une ligne mesurée d'une épine iliaque à l'autre...

Après plus de cinquante dissections et trente opérations pratiquées sur le vivant, je crois pouvoir affirmer que le colon se trouve toujours situé normalement à ce niveau.

Avant d'opérer, j'ai toujours soin démarquer ce point, sur la crête iliaque, avec de la teinture diode ou de Téncre. Ce sera un guide précieux, surtout lorsque, après avoir incisé les parties molles, vous chercherez à reconnaître les organes, manœuvre qui, chez les sujets gros et fortement musclés, est toujours très-difficile. Je préfère de beaucoup rincision oblique proposée par Bry ant. Elle part de la dernière côte et se dirige vers Tépine iliaque antéro-supérieure. Le milieu de cette incision, à laquelle on donne environ quatre pouces de longueur, doit correspondre au point marqué à Tencre sur la crête iliaque.

Le patient, incliné légèrement sur le côté droit, doit être couché sur un lit dur. On place un coussin sur le côté gauche, de manière à mettre en saillie la région lombaire du côté correspondant. J*ai vu souvent l'opérateur se placer en arrière du patient ; je préfère de beaucoup me placer en avant. On est moins exposé de la sorte à faire son incision trop en avant et par conséquent à ouvrir le péritoine.

Les parties doivent être divisées avec précaution et sur une sonde cannelée ; il faut agir lentement, se rendre maître de Thémorrhagie à mesure qu'elle se produit, de manière à toujours apprécier très-exactement la disposition des parties. Je crois qu'il faut autant que possible, quoique la chose ne soit pas absolument indispensable, décourrir complètement l'aponévrose lombaire et mettre à nu le bord du muscle carré des lombes. Dès qu'on le voit, on introduit au-dessous de lui un bistouri boutonné et on divise le muscle» On se trouve alors immédiatement sur le colon. Il est en général enveloppé dans un tissu graisseux que Ton pourrait confondre avec l'intestin lui-même, mais Terreur est facile à reconnaître* elle est également facile à réparer*

<K II est de la plus grande importance que les incisionsprofondes aient les mêmes dimensions que les incisions cutanées. Si vous ne vous conformez pas à cette règle, pour la recherche de l'intestin , vous serez obligés d'opérer aa fond d'une plaie étroite et profonde, et vous n'arriverez pas à trouver le colon, eussiez- vous fait votre incision précisément à son niveau. D'après mon expérience personnelle et ce que j*ai pu observer en voyant d'autres opérateurs à Tœuvre, c'est là tout le secret pour surmonter les difficultés inhérentes à l'opération. Si, comme je viens de l'indiquer, vous découvrez largement l'intestin, vous n'aurez aucune peine à le reconnaître, même s'il est revenu sur lui-même et s'il vous faut en quelque sorte l'aUer pêcher au fond de la plaie ^ »

On pourrait croire qu'après une longue période de constipation, et lorsque la rétention des matières fécales est tout à fait absolue, le colon doit toujours être distendu par ces matières, et par conséquent facile à reconnaître. Et bien, c'est une erreur; si le plus ordinairement il y a dilatation de l'intestin au-dessus du rétrécissement, quelquefois aussi les fèces sont accumulées beaucoup plus haut dans le tube digestif, et l'on trouve le colon, vide quelquefois depuis longtemps , complètement revenu sur lui-même . C'est pour cette raison que les auteurs ont proposé de le distendre avant d'opérer en injectant de l'eau par l'anus. Sans doute cette injection rendrait la recherche de l'intestin plus facile, mais si par malheur le péritoine est ouvert pendant l'opération, le liquide se répandra dans sa cavité. Vous^urez alors, inévitablement une péritonite. C'est pour cette raison qu'AUingham préfère distendre l'intestin en injectant de l'air.

* Al ingham, p. 840.

<c Dès que l'on a reconnu le colon, il faut Tattirer en dehors de la plaie et l'ouvrir longitudinalement sur une longueur d'un pouce environ. Les lèvres de cette ouverture sont suturées à la peau. Ces sutures doivent être passées à travers le colon avant de l'ouvrir afin d'écarter toute chance de voir son contenu s'écouler dans la plaie. J'emploie généralement pour cette suture de forts cordonnets de soie. Ils m'ont semblé préférables aux fils métaliques, car ils ne coupent pas aussi vite les tissus que ces derniers. La suture est laissée en place jusqu'au moment où les fils commencent à ulcérer la peau, mais en somme mieux vaut ne les pas laisser trop longtemps. En général, ou peut les enlever au bout de quarante-huit heures ^ »

AUingham, comme on le voit, n'hésite pas à donner la préférence à la colotomie lombaire, et Cnrling, qui se vante d'avoir à ce sujet une longue expérience, est absolu ^ lumentdu même avis. D'après lui, la colotomie lombaire est infiniment moins dangereuse que la colotomie ingui nale, et cela parce que, dans cette dernière opération, on ouvre forcément le péritoine. Cette ouverture du péritoine, dont quelques chirurgiens français semblent faire si bon marché, est donc aux yeux des auteurs anglais la principale cause de mort, et la pratique de la colotomie lombaire est là pour démontrer qu'ils ont parfaitement raison, caries malades qu'ils ont vus succomber rapidement à la suite de cette opération sont précisément ceux chez les lesquels on n'a pas pu ménager rintégrité de la séreuse. C'est une erreur en effet que de vouloir, comme Vidal, dans la thèse que nous venons de citer, assimiler la dénudaliou du péritoine à son ouverture : ue voyons-nous pas au contraire tous les jours dans la pratique chirurgicale combien celte

< Âil^Dgham, p. 2A2,

assimilation serait inexacte ? Que de fois n'ai-je pas vu daus les hôpitaux de Lyon mes maîtres et mes collègues mettre à nu largement le péritoine pariétal, soit pour enlever des tumeurs, soit pour débrider des abcès profonds. Que de fois l'ai-je moi-même découvert, mais ne l'ouvrant pas, et cela sans qu'aucun accident phlegmasique éclatât dans la cavité abdominale. Je pourrais même citer à ce propos un cas dans lequel la séreuse formait à elle seule la paroi interne d'un énorme foyer purulent, diffus, contenant un pus acre et fétide : la malade, épuisée par une longue suppuration, succomba avec de larges eschares au sacrum, et l'autopsie démontra la parfaite intégrité du péritoine.

Dans quelques circonstances rares, au lieu d'avoir à ouvrir le colon descendant, le chirurgien se trouvera dans la nécessité d'ouvrir un anus sur le gros intestin, dans le flanc droit. Les règles opératoires sont alors les mêmes, mais on doit se rappeler cependant que les rapports du péritoine sont beaucoup plus étendus de ce côté qu'à gauche; il faudra donc redoubler de précautions pour ne pas ouvrir sa cavité ^ Allingham signale aussi l'amaigrissement rapide des sujets chez lesquels on est forcé d'inciser le caecum, ou la partie supérieure du colon. Ces faits, d'après lui, seraient même de nature à nous faire penser que les fonctions d'absorption du gros intestion ont beaucoup plus d'importance que ne le professent généralement les physiologistes.

Les suites immédiates de la colotomie lombaire sont en général très-simples ; ainsi Allingham m'a dit en 1875 avoir

1 II faut aussi savoir que Thypertrophie du foie peut, en déplaçant les viscères, rendre la colotomie lombaire droite absolument impossible. Je pourrais citer à Tappui de cette assertion un fait dans lequel un tréshabile chirurgien, habitué, du reste, à ces sortes d*opération8, a incisé le duodénum, croyant, mVt-il dit, ouvrir le colon. L'autopsie lui démoutra plus tard que la colotomie eût été absolument impraticable.

pratiqué déjà vingt-cinq fois cette opération, sans avoir à regretter un seul cas de mort rapide, c'est à dire de nature à être imputée directement h l'acte opératoire. Dans dixsept cas, l'opération a été pratiquée pour pallier des cancers rectaux; plusieurs de ses patients ont vécu des mois, des années même ; chez dix d'entre eux seulement la durée n'a été que de dix jours.

Les résultats obtenus par Curling ne sont, paraît-il, pas beaucoup moins heureux. Les succès de Heath sont moins brillants et moins nombreux, il a pourtant réussi sept fois sur douze, et, il faut bien le dire, il a plusieurs fois opéré dans des conditions déplorables, dans des cas tout à fait desespérés ^

Je dois rappeler ici que la colotomie lombaire est égalelement indiquée quand le rétrécissement rectal n'est pas de nature cancéreuse, a plus forte raison devons- nous agir de la sorte quand, la nature de la lésion restant douteuse, les accidents qu'elle détermine seuls menacent l'existence. En remédiant ainsi par cette dérivation des matières fécales aux accidents locaux, on peut espérer alors une guérison définitive, et même le rétablissement ultérieur des fonctions de l'anus normal, après oblitération de l'anus artificiel. Cet heureux résultat a été obtenu une fois par AUingham .

Au reste, il ne faut pas s'exagérer les inconvénients de l'anus lombaire permanent. Quand on a soin de pratiquer l'incision oblique dont il vient d'être question plus haut, la saillie de l'intestin à travers la plaie et le prolapsus de sa muqueuse sont beaucoup moins h redouter. L'orifice finit

' Quant aux faits récemment mis an jour par Mason et qui seraient

assez peu encourageants, je ne les rappellerai point id; il s'agit en efînt

d'opérations mal faites ; les causes des insuccès ne sont que trop évidentes ;

ils De sauraient donc être imputés à la méthode (The atnerican Journed of

he médical science, october 1S73).

alors par prendre les caractères d'un véritable anus, et grâce à certaines précautions (purgatifs, injections, habi tude), on peut arriver à neutraliser presque complétemenl les phénomènes d'incontinence. C'est ce que j'ai pu constater chez une malade opérée un an auparavant par Erichsen, pour un rétrécissement syphilitique très-étendu et absolument incurable. Un peu de coton et une bande suffisaient pour prévenir l'écoulement continu des matières, et il n'y avait k peu près pas d'invagination de la muqueuse. Au pourtour de cet anus, la peau avait son aspect normal. Enfin, pour démontrer mon dire, je pourrais rappeler l'histoire d'une malade de Bridge, de New -York, qui, après avoir subi l'opération de la colotomie lombaire, sortit de l'hôpital si bien guérie et si peu incommodée par ce nouvel anus , qu'elle reprit ses anciennes habitudes et s'adonna de nouveau à la prostitution.

Après la colotomie lombaire, quand la constipation a été très-longue, il faut, pendant les premiers jours, prescrire des purgatifs. Il sera quelquefois aussi nécessaire d'aller, à l'aide d'une curette, débarrasser l'intestin au-dessus de son ouverture, car sa surface interne est parfois encroûtée de matières dures, adhérentes et qui empêchent le rétablissement de la perméabilité intestinale. Plus tard, on pourra faire des injections non-seulement dans le bout supérieur, mais encore dans le bout inférieur. Il est facile de comprendre combien on peut soulager le patient en nettoyant par cette voie les régions ulcérées et sanieuses qui sont situées immédiatement au-dessus de son rétrécissement.

Dans quelques cas aussi, vous pourrez pratiquer par cet orifice des injections médicamenteuses destinées à calmer les douleurs, car malheureusement la colotomie ne fait pas toujours disparaître les ténesmes. Quand le

néoplasme s'est propagé aux régions voisines de Tanus, la contracture musculaire persiste encore, alors même que les matières passent toutes par la nouvelle voie, mais alors elle est beaucoup plus efficacement combattue par les injections d'eau tiède.

Colotomie inguinale, — Voici dans quels termes Velpeau a décrit cette opération :

<c Le sujet étant couché sur le dos, les cuisses étendues, est contenu par un ou deux aides. L'opérateur, placé commodément, fait au-dessus du ligament de Fallope, entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis, une incision d'environ deux pouces, divisant, couche par couche, la peau, le fascia super ficialis, l'aponévrose de l'oblique externe, les fibres inférieures du muscle petit oblique, le fascia transversalis et le péritoine, dont on agrandit ensuite l'ouverture, en donnant au bistouri une sonde cannelée pour conducteur. L'intestin distendu (?j livide ou verdâtre (?) se présente de lui-même derrière la plaie et se reconnaît en outre à l'aspect de son enveloppe externe, à la disposition de ses fibres. L'indicateur va le chercher et l'amène à l'extérieur en agissant à la manière d'un crochet ou bien en s'aidant du pouce pour le saisir. Une anse de fil, que Ton passe aussitôt a travers son mésentère, l'empêche de rentrer. On l'ouvre dans le sens de la plaie du ventre ; les matières s'échappent et se vident. On place une tente ou une mèche dans la division, si on en craint le resserrement trop prompt ; des adhérences ne tardent pas à s'établir entre la surface du colon et les bords de la plaie du ventre. On retire le fil mésentérique du troisième au cinquième jour, et le nouvel anus, aloi's définitivement formé, ne réclame plus que les soins nécessités par un anus accidentel quelconque. »

Ou conçoit facilement avec quelles incertitudes et par

conséquent avec quelles appréhensions le chirurgien, guidé par des règles aussi vagues, commençait son opération. D avait à se demander en effet pourquoi on lui prescrivait d'aller avec Tindicateur « agissant k la manière d'un crochet » rechercher un intestin qui cependant devait, lui disait-on, « se présenter de lui-même derrière la plaie. » Et dans quel point avait -il à fixer le fil qui traverse le mésentère ? mais ce sont là des questions de détails, passons donc... ; car ce qui doit surtout être reproché au procédé décrit par Velpeau, c'est : 1** d'attirer inutilement au dehors toute la circonférence de l'intestin ; 2^ de ne pas assurer suffisamment Tunion de l'orifice intestinal nouveau avec la paroi abdominale. En attirant ainsi l'intestin hors du ventre, Velpeau créait un éperon, il le créait de propos délibéré; or, tout le monde sait aujourd'hui que les anus contre nature avec éperon entraînent des incommodités infiniment plus nombreuses, et pour ne parler que de l'une d'entre elles, signalons le prolapsus de la muqueuse. Cette longue portion d'intestin exposée k l'air pourrait aussi devenir le point de départ de phénomènes inflammatoires diffus, dont on ne saurait plus tard arrêter la propagation du côté de l'abdomen.

Mais l'insuffisance des moyens de fixité est un inconvénient bien plus grave encore. Au reste, les chirurgiens qui les premiers ont mis à exécution l'opération conçue par Littre avaient si bien compris l'importance de fixer solidement aux lèvres de la plaie le colon divisé, que presque tous avaient assuré cette union en faisant une suture. Nous pourrions citer coYnme exemples les opérations de Martland (1814), de Freer, de Birmingham (1817), enfin dePring(1820).

C'est qu'il est extrêmement imprudent de se fier aux adhérences inflammatoires des premiers jours. Souvent, elles

ne sauraient résister aux causes qui tendent à faire rentrer le colon dans l'abdomen, et surtout à la traction exercée par le mésentère. L'histoire naturelle des anus contre nature accidentels nous prouve assez combien puissante est cette force lente et continue. J'ai même vu dans un cas ces adhérences se rompre tardivement chez une femme que l'on avait opérée pour une hernie intestinale gangrenée. Elle mourut, vers le dixième jour environ, d'un épanchement stercoral dans le péritoine. Comme l'intestin, au moment de de l'opération, avait été trouvé adhérent au collet du sac, l'opérateur s'était cru par la dispensé d'appliquer une suture.

Si donc il y avait lieu d'ouvrir un anus inguinal, on se conformerait aux préceptes suivant dont j'emprunte du reste les détails au tome IV de la Pathologie externe de Nélaton.

« La paroi abdominale est incisée à droite ou à gauche sur le trajet d'une ligne parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de cette ligne et en dehors de l'artère épigastrique. Cette incision peut avoir 7 centimètres dans la partie superficielle et 4 dans sa partie profonde... Arrivé sur le péritoine, on pratique en dédolant une petite ouverture qui est agrandie sur la sonde cannelée. On a préalablement bien étanché la plaie et lié les artérioles qui donnent du sang. Les anses du bout supérieur, très-dilatées par les gaz et par les matières, seront facilement reconnues, le gros intestin offrira à considérer ses bandes longitudinales. L'intestin se présente d'ailleurs de lui-même ^ dans la plaie à travers laquelle il tend à faire hernie. »

^ II ne faudrait pas croire cependant qu*il Roit toujours aussi facile de trooTer l'intestin que ces lignes semblent Pindiquer. Quand le chirurgien wt Toit dans la nécessite d'en venir à la colotomie inguinale, les parties ii*ODt plut leur aspect normal, et la distension du colon est telle parfois que.

e04 DES TUMEURS MALIGNES

« Le temps le plus délicat de l'opération est celui de l'incision de l'intestin ; on y procède de la manière suivante : l'anse intestinale se présentant d'elle-même à la plaie, on ne doit pas chercher à la faire sortir au dehors, ni à l'inciser tout d'abord comme dans le procédé ordinaire. On devra commencer parla fixer à la plaie abdominale par deux points de suture établis aux deux extrémités de l'incision. L'intestin ainsi assujetti est alors perforé au milieu et à distance égale des deux angles de la plaie, par une aiguille courbe munie de son fil, lequel traverse ainsi la paroi antérieure de l'intestin de dehors en dedans, puis de dedans en dehors, revient perforer une des lèvres de la plaie abdominale pour sortir à quelques millimètres dans l'épaisseur de cette lèvre ; on forme ainsi un point de suture qui comprend dans son anse une partie du calibre de l'intestin et le rebord profond de la plaie abdominale. Avec une autre aiguille, on en fait autant sur la lèvre opposée, mais en faisant passer cette dernière aiguille sur le même point que la première a traversé pour perforer l'intestin

loin de guider le chirurgien, elle peut Tégarer. GVst ce qui arriva dans le cas suivant dont j*ai été témoin. Une malheureuse femme fiit apportée à Thôpital un soir, avec des symptômes aigus d*étranglement interne. Le ventre était effroyablement ballonné, mais elle affirmait qu*il avait un volume assez considérable depuis longtemps déjà. On se décida à pratiquer d*urgence la colotomie inguinale, car la mort était imminente, et des ponctions cipillaiies sur les anses intestinales, que Ton voyait se dessiner soos les pirois de l'abdomen, n'avaient amené aucun soulagement. A peine llocision du péritoine fut-elle pratiqués qu'une certaine quantité de liquide ascitique 8*éjouIa, et une énorme tumeur, blanche, nacrée, ayant Taspect aponévrotique, vint se présenter. Cette fumeur jouissait d*une certaine mo* hilité. L'opérateur crut reconnaître un kyste ovarique, et, désetpérant d'atteindre le colon, lit un anus sur l'intestin grêle, par lequel il s'èconU, du re^te, une très-grande quantité de matières. L'autopsie démontra plo» tard que cette tumeur était le colon lui-même, prodi,:jrieuseroent diUté autiessus d'un rétrécissement causé par des brides cicatricielles dans le petit bassin. La malade avait succombé à une péritonite généralisée de nalun tuberculeuse.

de dehors en dedans ; on fait un nombre suffisant de points de suture à droite et a gauche, k la distance d'un demi-centimètre environ, et Ton divise l'intestin entre les deux rangs de points de suture, dans l'étendue de 2 centimètres au plus ^ »

C'est à un procédé analogue qu'a eu recours récemment encore M. Richet. Cet habile chirurgien ne met pas moins de dix à quatorze points de suture autour de la plaie intestinale. Il se sert de fils métalliques *, mais, à moins d'ur gence, avant d'ouvrir l'intestin, il attend cinq ou six heures, afin de laisser à l'inflammation adhésive le temps d'unir le péritoine pariétal au péritoine viscéral.

L'établissement d'un anus inguinal est indiqué dans les cas où l'on soupçonne une dégénérescence étendue de l'intestin et quand on a lieu de craindre que le colon ne soit envahi par le néoplasme au point où l'on devrait l'inciser dans la colotomie lombaire. C'est aussi pour cette raison que l'opération a été pratiquée quelquefois sur le caecum, comme dans le cas de Pillore. M. Chassaignac serait même d'avis de toujours opérer à ce niveau. Mais ce serait là, il me semble, diminuer et sans profit le champ des fonctions d'absorption intestinale. Ajoutons enfin que Fine et Dupuytren ont proposé d'établir l'anus artificiel au devant de la région lombaire. Fine a même fait, paraît-il, un anus sur le colon trans verse. Quelles que soient les raisons qui aient pu déterminer ces célèbres opérateurs à

^ On a propose jadis de pratiquer la colotomie en deux temps , toit en diTitant petit à petit la paroi abdominale, pour laisser à des adhérences le temps de se former, soit en cherchant, à Taide des caustiques, à déterminer é&B adhérences entre rintestin et le péritoine pariétal. Cette méthode, défendue cependant par Beyre et Marchai de Calvi, n*est pas restée dans la pratique, car les faits ont prononcé contre elle.

• De V Opportunité de Vanus artificiel dans les cas de tumeurs du rectum, par E. Richard. Paris, 1875.

opiner de la sorte, je crois que leur exemple n'est pas à imiter, surtout quand les patients sont de pauvres cancéreux, car ce que nous recherchons en faisant la dérivation des matières stercorales chez ces incurables, c'est Yeuthanasie, or, quand le cancer né dans la région inférieure du rectum s'est propagé déjà à une distance telle qu'tt en faut venir à de pareils moyens, la mort est assez prochaine pour rendre inutile même au soulagement toute tentative opératoire.

3<» Traitement curatif, — 11 en est des cancers du rectum comme de ceux des autres régions : le seul moyen de les guérir consiste à les enlever aussi complètement que possible. Quand la tumeur a pour siège la marge de l'anus, qu'elle se présente avec ces caractères de bénignité relative qui nous l'ont fait comparer au cancroïde labial, il faut en pratiquer hardiment Texcision, soit à l'aide du bistouri, soit avec Técraseur linéaire, ou mieux, à Taide de deux ligatures élastiques ; on peut ensuite tenter la réunion, ou, s'il y a lieu de craindre un rétrécissement consécutif de l'anus, on pratiquera certaines opérations anioplastiques, dont il est impossible d'indiquer les règles, a priori, mais qui presque toutes consisteront à suturer II muqueuse rectale à la peau. Nous ne saurions trop recommander au chirurgien qui se déciderait à pratiquer «ne opération de ce genre de s'assurer, avant de faire la sa ture, d'une hémostase aussi parfaite que possible. Autrement, il verrait se produire, sous la muqueuse rectale et dans le tissu cellulaire ambiant, de vastes infiltrations sanguines qui plus tard pourraient devenir le point de départ d'accidents phlegmasiques diffus.

L'extirpation du cancroïde anal est une opération en général de peu de gravité, son effet immédiat est satisfaisant. Quant aux résultats définitifs, nous ne sommes point en

mesure de les indiquer d'une manière précise, mais quelques faits bien observés prouvent qu'il peuvent être du râbles. On cite plusieurs malades qui, revus plusieurs années après Topération, n'avaient encore pas de récidive ^ Malheureusement, je le répète, le cancroïde anal est la forme la plus rare des cancers de cette région ; sa rareté est même telle que Boyer, après de longues années de pratique, a pu se demander si jamais on avait opéré dans les conditions qui viennent d'être supposées et qui d'après lui sont les seules dans lesquelles l'intervention opératoire soit rationnelle.

Quand les tumeurs malignes ont pour siège le rectum lui-même, c'est-à-dire lorsqu'elles sont situées au-dessus du sphincter, l'extirpation du néoplasme seul, en respectant l'organe malade, est encore possible dans bien des circonstances ; pour les déterminer plus aisément, on a voulu créer un grand nombre de variétés, décrire des cancers annulaires, en plaque, en noyaux, en gimblette, etc.. Mais quelle que soit la fécondité de leur imagination, les auteurs n'arriveront jamais à concevoir autant de types que la nature en a créés ; aussi, de toutes ces descriptions qu'il serait fastidieux de reproduire, ne ferons-nous ressortir qu'un seul enseignement, c'est que l'extirpation des tumeurs malignes du rectum est formellement indiquée toutes les fois qu'elles sont encore mobiles sur les parties profondes et que la tunique musculaire n'est pas envahie. Pour les enlever, il suffira parfois de dilater le sphincter avec un spéculum, h travers lequel on pratiquera, selon les cas, soit une ligature simple ou élastique, soit une dissec-

* n est probable que, parmi le» trente cas d*extirpalion du rectum que IHefTenbacli mentionne comme ayant été couronnés de succès, il doit y avoir un grand nombre de cancroïdes enlevés dans les conditions que nous venons d'indiquer.

lion minutieuse k l'aide du bistouri (en liant, au moment même où ils sont divisés et avant d'avoir complété la section, les vaisseaux sanguins), soit rapplication d'une chaîne d'écraseur ou de l'anse galvano -caustique.

Quelquefois vous pourrez tenter une suture profonde, dans d'autres cas vous aurez à faire le tamponnement da rectum immédiatement après l'excision, pour arrêter une hémorrhagie en nappe.

Mais, dans des cas malheureusement beaucoup plus nombreux, l'ablation du néoplasme ne sera possible qu'après avoir largement débridé le sphincter et provoqué artificiellement le prolapsus de la muqueuse malade. En pareille circonstance on fera bien de sectionner l'anneau musculaire soit à l'aide de l'écraseur, soit à l'aide de la galvanocaustie. C'est en combinant ces deux méthodes que dernièrement Verneuil a pu pratiquer l'excision de lambeaux très- étendus dans le rectum.

Mais dans la plupart des cas, la lésion est diffuse, étendue, et la muqueuse dégénérée adhère aux parties profondes. On ne pourra donc alors dépasser les limites du mal qu'en extirpant l'organe tout entier, en un mot en faisant l'ablation du rectum.

Cette opération audacieuse, dont les auteurs anciens avaient même nié la possibilité, a été conçue pour la première fois par Lisfranc, qui en a fixé les indications, r%lé le manuel opératoire, qui enfin Ta mise à exécution sur le vivant et plusieurs fois avec succès.

J'ai déjà dit, à propos des grands abcès du fondement, que d'après certains auteurs le célèbre chirurgien de la Pitié n'aurait fait que réhabiliter une opération pratiquée jadis par Faget. Nous avons cité (p. 39) les termes dans lesquels Faget lui-même fit le récit de son opération devant l'Académie royale de chinirgie. Or, en relisant ce passage.

si court, si obscur, et surtout en dous reporlant à ce qui est écrit quelques lignes plus loin dans le mémoire original, il est facile de se convaincre que non-seulement Faget n'a pas eu l'intention qu'on lui prête, mais qu'il n'a même pas extirpé le rectum comme on se plaît à le répéter ; il n'a fait que l'exciser incomplètement, et probablement sur un de ses côtés seulement. Au reste, il nous le dit lui-même : « Presque tout le sphincter ou le plan des fibres circulaires qui entourent le rectum a été amputé. » Là où Faget a écrit presque^ pourquoi donc vouloir lire tout ^ ?

Au reste, on ne se borna pas à contester à Lisfranc la priorité de sa découverte, on déclara que l'opération proposée par lui était presque toujours impraticable, et l'on insinua qu'il l'avait préconisée par la bouche de ses élèves dans des cas où il serait absolument impossible de la terminer. Les audaces de la chirurgie contemporaine ont démontré qu'il n'est pas toujours facile d'être prophète, même en pays ennemi ^.

Puis sont venues les objections au point de vue des suites éloignées de l'extirpation du rectum, et avant même qu'il fût possible de savoir si la récidive est à craindre après l'opération, on discutait déjà dans de longues dissertations

A C*ëtait là, du reste, im procédé assez à la mode à l'époque dont nou» larlons. On se rappelh encore à Lyon que certains professeurs parisiens cherchèrent ù contester à Gensoul la priorité de Textirpation totale du maxillaire supérieur, parce que d*autre savant lui avaient^ en arrachant pièce k pièce certaines tumeurs, enlevé des portions plus ou moins considérables lie cet os.

< Nous lisons, v\\ effet, dans la thèse de concours do Vidal : « 11 n*y aurait pas seulement de grandes difâcultés dans l'opération , il y aurait impossibilité chirurgicale de l'achever si le cancer avait envahi la cloison reclo-vajrinale ou l;i prostate et rurèthre. » Et bien, Demarquay a enlevé eu même temps que le rectum la prostate et Turètlire, et le malade a résisté à Topératiou, et l'observation de Demarquay est loin d'être unique dans la science. Nous aurons à parler plus loin de ceUe de Nussbœum.

MOLLtERB, Rectum et Aniu. 30

sur les inconvénients de l'incontinence permanente des matières fécales, sur la probabilité des rétrécissements consécutifs, etc., etc.

Aujourd'hui, en dépit de toutes ces attaques, ropération de Lisfranc est journellement pratiquée par la plupart des chirurgiens français et allemands^ et dans des circonstances où Lisfranc lui-même n'avait pas osé conseiller l'intervention. Mais, à vrai dire, les procédés opératoires se sont singulièrement multipliés et perfectionnés depuis lors. Pour les décrire plus facilement je les rangerai sous cinq chefs, à l'exemple de M. Marchand *, qui a publié sur ce sujet un travail très-remarquable, et que nous ne saurions trop recommander à l'attention de. nos lecteurs. 11 renferme, en effet, exposés avec concision et clarté, des documents nombreux et assez importants, mais que nous n'oserions accumuler dans ce chapitre déjà trop long peutêtre. Ces méthodes opératoires sont : 1** l'extirpation par l'instrument tranchant; 2** la ligature; 3** l'écrasement linéaire ; 4° la ligature extemporanée ; 5® l'extirpation par l'anse galvano-caustique combinée avec l'écrasement linéaire.

A. Exlirpation par V instrument tranchant. — Lorsque pour la première fois Lisfranc tenta d'enlever le rectum cancéreux, il essaya d'en provoquer préalablement le prolapsus. Pour y arriver, U introduisit dans sa cavité une compresse pliée qu'ensuite il bourra de charpie, puis retira brusquement. Cette manœuvre ayant échoué, il attira le rectum au dehors à l'aide du doigt recourbé en forme de crochet, et l'excisa avec de forts ciseaux. U y eut immédiatement une très-forte hémorrhagie; plus tard Lis-

* Étude sur ^extirpation de V extrémité inféi'ieure du r€Ct%Êm, pâf A.-H. Marchand. J.-B. Baillière. Paris, 1873.

franc créa son procédé et le fit connaître à l'Académie de médecine dans les termes suivants :

Le malade est placé comme si on voulait pratiquer Topératiou de la taille latéralisée. Le chirurgien fait, à un pouce environ de Tanus, deux incisions semi-lunaires, qui, divisant les parties jusqu^aux couche» superficielles du tissu cellulaire, se réimissent en arrière et en avant du rectum ; on dissèque ensuite en dirigeant le histouri perpendiculairement sur Tintestin qui est isolé de toutes parts. Le doigt indicateur, à demi fléchi, est introduit dans sa capacité : il exci'ce sur lui des tractions qui le font saillir en bas et qui peuvent mettre la membrane muqueuse seule ou presque seule malade, dans un grand état de procidence. Ainsi, il est fort aisé avec les ciseaux courbes sur le plat, ou avec le bistouri, d'en réséquer une très-grande étendue ; et lors même qpe le cancer occuperait toute Tépaisscur des parois de Tintestin, pourvu qu*il ne s*élève pas à plus d*un pouce au-dessus de Tanus, on pourrait encore renverser le rectum sur lui-même, de manière à mettre toute la maladie à découvert ; on incise alors parallèlement à Taxe du tronc, la portion renversée de Tintestin, et Ton excise avec de forts ciseaux courbes sur le plat.

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques de Tintestin, et fuelques couches des tissus qui Tenvironnent ? Il faut api'ès avoir fait les deux incisions semi-lunaires et après avoir disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa cii*conférence, pratiquer avec de forts ciseaux droits, dirigés sur le doigt indicateur introduit dans Tintestin, une incision parallèle à son axe et qui, intéressant toute son épaisseur, est prolongée jusqu'au-dessus des limites du mal ; ou la fait sur la partie postérieure du rectum où Ton rencontre moins de vaisseaux et où Ton a moins à craindre de blesser le péritoine ; cette incision a le grand avantage de permettre de dérouler rintestin et de montrer la maladie dans toute son étendue ; si trop de sang le masque, on met dans la plaie, pendant deux ou trois minutes, une éponge imbibée d'eau fix)ide, et on peu opérer ensuite comme sur le cadavre : plusieurs érignes sont fixées sur la pai'tie inférieure du canal intestinal afin de la tenir abaissée. Lorsqu'on opère chez la femme, les doigts d'im aide, placés dans le vagin, sont très -utiles : chez l'homme, une sonde est introduite dans la vessie, on la confie û un chirurgien intelligent; on procède ensuite à la dissection du cancer, bien plus difficile sans contredit, sur le vagin et sur Turèthre ; elle est longue, laborieuse, elle exige un gi aude patience et beaucoup d'habitude des opérations. Autant que possible, je lie les vaisseaux à mesure que je les ouvre, mais quand la maladie bien disséquée ne tient encore à l'économie que pai* la pai*tie saine de Tintes*

612 DES TUMEURS MALfONES

tin, il parait beaucoup plus simple de Tenlever en un ou deux coups de ciseaux: toujours alors le rectum, soustrait aux tractions que Ton exerçait sur lui, remonte très-haut et les artères renfermées dans &on épaisseur fournissent une hémorrhagie inquiétante, qui peut exiger le tamponnement, dont il serait inutile de signaler les inconvénienta et les dangers. Voulez-vous d*une manière certaine vous rendre maître du sang? Coupez circulairement par petites parties, au fur et à mesure qu'un vaisseau est ouvert, liez-le pendant que vous tenez Tintestin abaissé : lorsque la section est presque achevée, comprimez, avec le pouce et l'indicateur, les tissus sur lesquels elle doit être terminée, 8*îl y a une artère vous la sentirez battre, vous la mettrez à découvert, vous ferez la ligature et vous couperez au-dessous *.

En suivant le procédé de Lisfranc, ce qu'il y a le plus à redouter , comme le dit si bien son auteur , c'est le retrait de rintestin, après sa section, du côté de la cavité abdominale. Quel que soit, en effet, le soin minutieux que Ton ait pu mettre à lier les vaisseaux, on doit supposer néanmoins la possibilité des liémorrhagies secondaires, contre lesquelles on serait absolument désarmé en pareil cas. Certaines autopsies ne l'ont, du reste, que trop bien prouvé a l'époque dont nous parlons. On devait aussi se demander comment serait comblée cette immense plaie annulaire étendue entre les bords des incisions cutanées semi-lunaires et la section de l'intestin. La cicatrisation ne devait-elle pas être fatalement suivie d'un rétrécissement incurable?

Procédé de Velpeau. — C'est pour obvier à ces inconvénients que Velpeau eut l'idée de réunir les bords de la plaie intestinale à la peau à l'aide d'un certain nombre de points de suture. Pour cela, après avoir, suivant les préceptes donnés par Lisfranc , terminé la dissection du rec tum, il le fendait en arrière ; puis, s'armant d'une aiguille courbe, il passait une série de fils de haut en bas ou du

* Mémoire sur Vexcision di la partie inférieure du rectum devenue carcinomateuse^ par Lisfranc; in Mémoires de VAccLdémie royale de médecine^ t. II r, p. 296. Pari«, 1833.

rectum vers la peau, au-dessus de la région dégénérée, qui était réséquée à Taide du bistouri ou des ciseaux. On complétait ensuite la réunion de la plaie en rapprochant et nouant ces fils. En Allemagne, on se sert, pour pratiquer cette suture, de fils absorbables (corde à boyaux phéniquée).

Procédé de Denonvilliers. — Pour faciliter la dissection du rectum, aux deux incisions elliptiques qui doivent circonscrire l'anus, Denonvilliers en ajoute une troisième, rectiligne, partant de la commissure postérieure de l'anus pour venir se terminer au niveau de la pointe du coccyx. L'intestin était ensuite disséqué comme dans le procédé de Lisfranc, puis on le fendait, suivant sa longueur et en arrière, à l'aide de forts ciseaux, afin de mettre à nu toutes les parties malades. Après s'être exactement rendu compte des limites et du degré d'adhérences de la dégénérescence, Denonvilliers terminait en séparant les parties malades à l'aide d'une section transversale. Grâce à l'incision anococcygienne, l'opérateur se trouve en présence d'une plaie largement ouverte, au fond de laquelle il peut agir à ciel ouvert, lier sans difficulté les artères immédiatement après leur division.

B. Ligature lente. — Cette méthode a été inaugurée par Récamier. Elle est extrêmement ingénieuse et doit donner, au point de vue de l'hémorragie, une grande sécurité au chirurgien ; mais elle inflige au patient des douleurs telles qu'on Ta absolument abandonnée. Au reste, que le lecteur en juge par ce qui se passa chez l'unique opérée de Récamier , qui finit cependant par s'en tirer. « L'opération dura près d'une heure et arracha à la malade des cris si aigus, si multipliés, qu'ils ressemblaient à de la frénésie... Les douleurs nerveuses furent si considérables que la malade se tordait, criait sans cesse et avait

des moments de délire. En douze heures, elle avait pris yingt-cinq gouttes de laudanum, et ses douleurs ne cessaient pas. L'afflux qu'avait déterminé ropération vers les organes génitaux déterminait une dysenterie et un besoin d'uriner qui obligeaient à la sonder à chaque instant , mais ses urines coulaient à peine ^. . »

C'en est assez, je suppose, sur ce malheureux procédé, auquel Chassaignac devait substituer bientôt l'écrasement linéaire , qu'on a pu considérer pendant de nombreuses années comme la méthode la plus expéditive et la plus sûre pour l'extirpation du rectum.

C. Écrasement linéaire. — Avant d'en arriver à ce résultat, M. Chassaignac a été longtemps arrêté par la trèsgrande difficulté qu'il yak pédiculiser les parties qui doivent être emportées par l'écraseur. On sait, en effet, que l'écrasement linéaire n'est applicable qu'après pédiculisation préalable . Voici quel manuel opératoire l'auteur a suivi dans la plupart de ses opérations : 1** s*armant d'un fort trocart très- courbe, il l'a plongé immédiatement en avant de la pointe du coccyx. L'instrument, après avoir pénétré dans le rectum, au-dessus de la région malade, l'a traversé de part en part pour venir ressortir au périnée à quelques centimètres en avant de la marge de l'anus. Il est quelquefois impossible, quand le cancer remonte très-haut, de traverser ainsi de part en part le rectum à l'aide d'un seul trocart. L'auteur conseille alors de faire passer à travers la canule du trocart, introduit jusque dans la cavité rectale, une bougie fine destinée à entraîner un fil que Ton fait ressortir par l'anus et qui, de la sorte, se trouve à cheval sur la .moitié postérieure du rectum par une manœuvre analogue, et, à l'aide d'un deuxième trocart,

* Thèse de Massé. Paris. 1842.

on place en avant uu second âl , qui est à cheval sur la moitié antérieure de l'intestin. On a donc deux anses, dont chacune a un chef qui pend à travers Tanus. Ces deux chefs sont réunis, et ainsi se trouve formée une anse unique à l'aide de laquelle on peut entraîner la chaîne de récraseur ; 2^ introduction de la chaîne de Técraseur, qui est graduellement serrée jusqu'à division complète du rectum en deux moitiés latérales ; 3"^ chacune de ces deux moitiés sont à leur tour pédiculisées à l'aide d'aiguilles ou trocarts introduits à leur base, et au-dessus desquels, on place un lien constricteur ; 4° application de la chaîne de l'écraseur et excision de toutes les portions pédiculisées. Grâce à ce procédé, M. Chassaignac a eu, paraît-il, de très-nombreux succès, c'est, du moins, ce que semble indiquer la phrase suivante que je lis dans son Traité des opérations chirurgicales : « L'excellent résultat que m'a donné ce mode opératoire, dans ce cas et dans une foule d'autres opérations faites depuis, me paraît de nature à fixer définitivement ce point de pratique. » 11 est à regretter, assurément, que nous n'ayons pas de détails sur cette foide d'opérations ; mais il n'en est pas moins vrai que l'application de l'écrasement linéaire à l'ablation du cancer rectal a réalisé un véritable progrès. En effet, sans donner à l'opérateur une absolue sécurité, l'instrument met cependant suffisamment à l'abri des hémorrhagies pour permettre de mener l'opération à bonne fin, et comme la plaie est large et béante, il serait presque toujours possible, en cas d'hémorrhagie secondaire, de pratiquer à ciel ouvert la ligature du vaisseau divisé.

Mais n'oublions pas d'un autre côté que la pédiculisation est impossible dans des cas où la dégénérescence, quoique très-élevée, pourrait cependant encore être attaquée avec succès. ËUe est également impraticable quand le cancer

affecte avec la prostate ou le vagin des rapports trop intimes, car il faut faire alors des dissections minutieuses et pour lesquelles le bistouri est indispensable. Il faut aussi se rappeler que les culs -de -sac du péritoine se rencontreront parfois dans votre champ opératoire, que par conséquent vous aurez à décoller la séreuse tout en ménageant son intégrité, toutes manœuvres qu'il est absolument impossible d'exécuter avec une chaîne d'écraseur. Enfin, lorsque le cancer est diffus, lorsque ses limites sont incertaines du côté du tissu -cellulaire, ambiant, l'écrasement linéaire est encore contre-indiqué, car il faut voir les tissus que Ton enlève et surtout ceux qu'on laisse ; il faut apprécier leur couleur, leur consistance. Mais, me sera-t-il répondu, ne pourrez-vous pas après l'opération, en explorant à l'aide du doigt le fond de la plaie, vous rendre compte de l'état des tissus ? Rien ne sera plus simple alors que d'enlever ce qui paraîtra suspect. Et bien, cette exploration après l'écrasement linéaire ne donnera jamais que des résultats incertains . L'action essentiellement irrégulière de la chaîne de l'écraseur amène inévitablement la production de nodules plus ou moins durs et rénitents, de sorte que souvent les tissus écrasés ont la même consistance que les tissus cancéreux.

D. Ligature extemporanée. — Cette méthode, qui appartient à Maisonneuve, ne diffère en rien de l'écrasement linéaire. Ce n'est qu'une question de manuel opératoire qui distingue la ligature extemporanée. Au lieu d'une chaîne, Maisonneuve emploie une forte ficelle de chanvre. Voici par quel procédé fort ingénieux il arrive à étreindre la base de la tumeur : l"" le malade étant couché sur le dos les cuisses relevées, une incision circulaire ne comprenant que l'épaisseur de la peau est conduite tout autour de l'orifice anal; 2° à l'aide d'un stylet aiguillé ou mieux d'une

aiguille de Récamier, le chirurgien passe en dehors de la tumeur une série de fils distants les uns des autres de 2 centimètres et dont rextrémité est ramenée au dehors par rorifice anal, l'autre restant pendante dans l'incision circulaire ; 3® ces fils, qui constituent une série d'anses qui embrassent de distance en distance la tumeur, servent à guider le cordon constricteur. — Pour cela le chirurgien prend une forte ficelle sur laquelle il attache, tous les 40 centimètres, un des chefs internes de ces fils conducteurs. En exerçant ensuite une traction sur le chef externe de chacun d'entre eux, on entraîne la ficelle dans le rectum et on la fait ressortir au dehors dans la plaie, sous forme d'anse. Cette anse est immédiatement coupée. Il en résulte, quand chacun de ces fils a entraîné de la sorte une anse de ficelle, une série d'arcades à concavité inférieure, qui circonscrivent de toutes parts la tumeur ; 4** les chefs de ces anses sont passés dans des serre-nœud, et, graduellement, successivement et avec lenteur, chaque anse est petit à petit resserrée jusqu'au moment où la tumeur se détache tout entière, laissant une profonde excavation. Cette méthode a donné jusqu'ici des résultats tout à fait analogues à ceux de l'écrasement linéaire.

E. Oalvanocaustie, — On peut se servir soit de l'anse galvanique, soit du couteau, soit enfin d'un écraseur dont la chaîne est traversée par un courant électrique pendant toute la durée de l'opération ; je crois même que, d'une manière générale, on ferait bien de se servir toujours d'un écraseur galvanique toutes les fois que l'on aura recours à l'écrasement linéaire.

L'introduction des fils de platine de l'anse galvanique destinée à segmenter la tumeur en un certain nombre de tronçons, qui sont ensuite détachés avec le même instrument, se fait au moyen de manœuvres analogues à celles

dont il vient d'être question à propos de la ligature extemporanée. Mais n'oublions pas que l'opération doit être conduite avec une extrême lenteur, et que jamais il ne faut laisser rougir à blanc l'anse métallique qui divise les tissus. Ce serait exposer le patient à des hémorrhagies aussi redoutables que lorsque Ton opère par l'instrument tranchant. Avec récraseur galvanique, dont la chaîne peut donner passage^ soit à un courant thermique, soit à un courant purement chimique, ou avec l'anse de Middeldorf, oo peut opérer avec sécurité, et les suites immédiates de l'opération sont le plus ordinairement très-simples, mais au point de vue de la précision ces deux procédés n*ont pas une bien grande supériorité sur l'écrasement et la ligature, aussi est-il préférable de se servir du couteau galvanique, avec lequel le chirurgien dissèque les tissus à sec, et avec autant de sûreté que s'il tenait en main l'instrument tranchant. Voici, du reste, le procédé suivi par M. Verneuil, qui a combiné l'écrasement linéaire avec la galvanocaustie.

Premier temps. — A l'aide d'un ou deux trocarts courbes, une chaîne d'écraseur passant au-dessus des limites supérieures du cancer est introduite immédiatement en avant de la pointe du coccyx et vient ressortir au périnée. A l'aide de cette chaîne, le rectum dégénéré est divisé en deux moitiés latérales (comme dans le procédé de Chassaignac).

Detiœième temps. — A Taide du couteau galvanique, porté à une température hémostatique, le chirurgien dissèque à petits coups et lentement chacune des deux moitiés du rectum malade. Cette dissection peut se faire presque sans verser une goutte de sang.

Troisième teyyips. — Lorsque les deux moitiés de la tumeur n'adhèrent plus aux parties ambiantes que par deux lambeaux de tissus sains, une chaîne d'écraseur est appli-

quée à la base de chacun de ces lambeaux et Ton achève ainsi leur excision.

On comprend facilement tous les avantages de cette méthode opératoire à la fois sûre et précise ; aussi devons nous, jusqu'à plus ample informé, la considérer comme la meilleure. Peut-être, cependant, serait-il possible, à l'aide de la ligature élastique, d'opérer avec la même sécurité, tout en infligeant au patient un moindre traumatisme. Je n'ai fait jusqu'ici que des excisions partielles à l'aide du fll de caoutchouc. Dans un cas, j'ai même enlevé toute la cloison recto-vaginale et deux ligatures embrassant la tumeur ont été suffisantes : les suites immédiates ont été très -simples, il n'y a presque pas eu de réaction générale, mais pendant les deux ou trois premières heures les douleurs ont été assez vives.

En présence des nombreuses méthodes dont nous venons d'exposer les principes, il est évidemment difficile de porter un jugement sur la valeur de l'extirpation du rectum, surtout s'il nous fallait exprimer par dos chifi'res le coefficient de mortalité de cette opération. 11 est en efiet démontré que, pratiquée à l'aide de l'instrument tranchant, par les pro cédés de Lisfranc ou de Velpeau, l'ablation du rectum est extrêmement dangereuse, car l'hémorrhagie primitive est considérable et il rest(î une plaie vaste et anfractueuse. Aussi les premiers résultats furent -ils assez peu satisfaisants : sur neuf opérés, Lisfranc en perdit trois, et ses contemporains ne furent guère plus heureux. Mais déjà les modifications apportées au manuel opératoire par Velpeau et Denonvilliers diminuèrent beaucoup cette mortalité, et, grâce au perfectionnement des méthodes modernes, l'extirpation du rectum est aujourd'hui une opération assez innocente pour que l'on n'hésite pas à la pratiquer toutes les fois qu'elle est possible.

620 DES TUMEURS BENIGNES

Mais c*est là précisément le point sur lequel la pratique n'est pas encore fixée. Les uns en efiet se refusent à entreprendre, pour remédier à une lésion qui doit récidiver presque fatalement, une opération chanceuse et dont les suites peuvent être rapidement mortelles, aussi ne tentent* ils d'enlever que les cancers situés très-bas, et qui, par conséquent, sont facilement accessibles aux divers moyens opératoires. Les autres, au contraire, comme Nussbaum, Demarquay, Simon, etc., attaquent audacieusement les tumeurs les plus élevées, les plus difi^uses, emportant au besoin les organes voisins s'ils sont atteints par la dégénérescence, et ne sont arrêtés ni par la vessie, ni même par le péritoine.

Eh bien, si nous nous reportons au texte du premier mémoire de Lisfranc, si nous examinons les conditions dans lesquelles il conseillait l'opération, celles dans lesquelles il la croyait seulement possible, nous voyons que les règles tracées par lui sont encore celles auxquelles il sera le plus sage de se conformer : « 1° Il faut, qu'avec le doigt indicateur, on puisse dépasser les limites supérieures du mal qui a résisté à l'usage de tous les autres moyens ordinaires et qui menace le malade d'une mort certaine; 2^ on s'assurera autant que possible de l'épaisseur du cancer autour du rectum. Quand le tissu cellulaire qui environne la partie inférieure du canal intestinal est sain, l'intestin est mobile et se laisse abaisser : notre opinion est qu'alors on doit opérer. Lorsque au contraire le cancer s'étend beaucoup plus loin et qu'il remonte d'ailleurs assex haut, je laisse à V expérience le soin de décider la question *. »

Accidents et complications, — Les accidents qui peuvent survenir pendant l'extirpation du ^tum sont :

* Lisfranc, loc. cit,, p. 294.

Uhèmorrhagie. — Elle est surtout à redouter lorsque l'on s'attaque à des tumeurs mal limitées et dont les prolongements s'étendent à une certaine hauteur dans l'intestin. En pareil cas il faut disséquer le néoplasme in silu^ car il est absolument impossible de l'abaisser et de l'attirer au dehors ; on conçoit combien alors il doit être difficile d'aller au fond de la plaie anfractueuse que Ton vient d'ouvrir, saisir et lier les vaisseaux d'où s'échappe le sang. Ajoutons qu'en pareil cas ces vaisseaux déjà très-volumineux à l'état normal, prennent un développement considérable, et qui n'est pas toujours en rapport avec le volume et rétendue de la dégénérescence. Lisfranc et plus tard Dolbeau ont signalé des cas dans lesquels ces artères avaient acquis un volume tel que si leur ligature n'avait pas été promptement exécutée, l'hémorrhagie eût été rapidement mortelle.

S'il est difficile de lier les vaisseaux quand l'abaissement du rectum ne peut être obtenu, cette ligature peut encore présenter de sérieuses difficultés alors que cet abaissement est possible. C'est qu'en tirant sur l'intestin préalablement disséqué, le chirurgien suspend involontairement la circulation dans les artères divisées ; l'hémorrhagie semble alors s'arrêter et l'on ne peut plus en découvrir la source, mais à peine les parties sont-elles abandonnées à elles-mêmes que l'intestin remonte dans le bassin et le sang coule de nouveau au fond de la plaie ^ 11 faut alors absterger rapidement la région malade et aller, à l'aide de pinces hémostatiques, saisir in .silu le vaisseau divisé. On ne serait autorisé à pratiquer le tamponnement qu'en cas de mort imminente. Mais alors gardez-vous d'accumuler dans

* Raison puissante pour pré.erer les aj^ents d'attraction au-dehois avec lesquels Topera teur peut, à son ^rë, amener et laisser remonter alternativement l*ioiestin.

622 DBS TUMEURS MALIGNES

rextrémité inférieure de l'intestin des tampons hémostatiques. En agissant de la sorte vous ne feriez qu'aggrayer la situation. L'écoulement des liquides pathologiques et des matières fécales ne pourrait plus se faire librement, et souvent vous transformeriez l'hémorrhagie externe que vous pouvez voir et combattre en une perte interne que vous ne soupçonneriez que trop tard, ou bien il se produirait de vastes suffusions sanguines dans le tissu cellulaire pelTien. C'est pour cette raison que les chirurgiens se sont efforcés de pallier l'hémorrhagie sans obstruer le rectum, et pour remplir cette indication, nombre de canules ont été imaginées (canules de Mandt, de Péan, etc.), qui toutes sont copiées sur celle que Dupuylren introduisait dans le périnée après la taille.

Dans quelques cas aussi Ton a dû recourir au cautère actuel pour combattre l'hémorrhagie, mais avant d'en venir à l'application du feu, le chirurgien doit explorer aiec soin la région, et au besoin, protéger, à l'aide d'un tampon de charpie imbibée d'eau froide, les parties profondes de la plaie, car ce ne serait pas impunément que l'on cautériserait au fer rouge les culs-de-sac péritonéaux.

La blessure des organes voisins, — Dans quelques circonstances relativement fréquentes, le chirurgien se verra dans la nécessité d'emporter une partie de la cloison recto-vaginale, car très- souvent la dégénérescence l'envahit dans toute son épaisseur, mais souvent aussi c'est en disséquant le néoplasme qu'involontairement il ouvrira h cavité vaginale.

En général, cet accident n'a que peu de gravité, et si, pour extirper plus complètement la lésion, on n'avait pas d'autres risques à courir, je crois qu'il n'y aurait pas lien d'hésiter, car on peut toujours alors, si la perte de shIk stance n'est pas trop étendue, pratiquer immédiatement

une suture pour éviter la formation d'une fistule stercorale.

Mais il est arrivé aussi, à nombre d'opérateurs, de bles- •sp soit l'urèthre soit la vessie chez l'homme. A ne juger les choses que par le raisonnement, on pourrait croire qu'un pareil accident doit avoir les conséquences immédiates les plus funestes ; et bien, l'étude des faits nous démontre qu'il n'en est rien. S'agit-il de la blessure de l'urèthre, la cicatrisation de ce canal s'opère rapidement, et si Ton a soin de pratiquer le cathétérismeen temps opportun, on peut même prévenir le rétrécissement et le cours normal des urines est assez promptement rétabli *. Si, au contraire, la perte de substance étant trop considérable, il persiste une fistule uréthro -rectale, la muqueuse du rectum se modifie et la miction s'exécute par l'anus, volontairement et sans plus de douleur que si la fonction s'accomplissait par ses voies naturelles. Le malade accroupi remplit d'abord d'urine son rectum, puis cet organe, réagissant à son tour, expulse au dehors le liquide excrémentiel, quelquefois même sous forme de jet. Cependant, hâtons-nous d'ajouter que si les choses se passent de cette manière le plus ordinairement (s'il est permis de se servir d'une pareille expression quand il s'agit de faits aussi rares), il n'en est pas moins vrai que le contact de l'urine avec la plaie qui résulte de l'opération suffira dans bien des cas pour faire éclater les phénomènes phlegmasiques les plus graves et déterminer rapidement la mort.

La blessure de la vessie est sans doute beaucoup plus

* Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, il peut y avoir des phénomènes de rétention d'urine, et cela sans que les organes urinaires aient été blessés* Je crois qu'en pareil cas il vaut mieux recourir aux ponctions capillaires qu'au cathétérisme^ et cela pour les raisons que nous afons exposées au chapitre des hëmorrhoïdes.

62\ DES TUMEURS MALIGNÉS

dangereuse, mais elle n'est point incompatible avec la conservation de l'existence. Faut-il, pour le prouver, rappe* 1er ici que Nussbaum a vu survivre pendant trois années un homme chez lequel il avait dû extirper, en même temps qu'une longueur d'environ quatre poucesde rectum, la prostate tout entière avec la partie du canal de Turèthre et une portion de la vessie correspondant à son col. D'autre part, plus d'un opérateur a blessé involontairement cet organe pendant la dissection du rectum malade , et malgré cet accident, les suites immédiates n'ont pas été aussi désastreuses qu'on aurait pu le craindre. Rappelons à ce sujet que lorsque, après la blessure de la vessie, on voit tardivement se rétablir le cours normal des urines, il n'y a pas lieu de s*en réjouir, car cette apparente oblitération de la fistule peut être due à une récidive cancéreuse, les bourgeons de nouvelle formation venant momentanément combler rorifice recto-vésical.

Nous devons encore signaler en passant la blessure de ruléruSy qui n'est, du reste, possible que dans les cas .où le diagnostic n'ayant pas été établi avec une suffisante précision, le chirurgien a entrepris une opération impraticable. On sait, du reste, que sur la matrice il suffit parfois d*un traumatisme léger et tout à fait insignifiant en apparence pour faire éclater soudainement des phénomèDes nerveux graves ou une inflammation aiguë généralisée du péritoine.

Quant à la blessure de cette séreuse, c'est sans contredit, (le tous les accidents immédiats inhérents à l'extirpation (lu rectum, celui qui entraîne les conséquences les plus funestes.

Je sais bien que, dans certains cas exceptionnels, quelques chirurgiens ont eu le bonheur de voir survivre leurs patients malgré l'ouverture et même l'excision d'une partie

des culs-de-sac péritonéaux, mais, je le répète, ce sont là des exceptions, et dans presque tous les cas publiés jusqu'ici, partout où Ton voit écrit : blessure du péritoine, on est sûr de pouvoir lire aussi, quelques lignes plus loin : péritonite aiguë et mort rapide. Aussi, quand on doit enlever des portions considérables de rectum et pratiquer ces opérations hardies auxquelles nous avons déjà fait allusion, fera-t-on bien de suivre l'exemple de Kocher qui, pour attaquer à ciel ouvert l'organe malade et assurer le libre écoulement du pus, a réséqué le coccyx avant de s'attaquer au rectum, imitant ainsi le procédé créé par Verneuil, pour faciliter Touverture d'un anus périnéal chez les enfants imperforés.

C'est qu'il est d'autant plus indispensable de ménager l'intégrité de la séreuse, que son ouverture n'entraîne pas seulement la péritonite, mais encore l'issue des anses intestinales à travers la plaie. On conçoit facilement qu'un pareil accident, contre lequel l'art resterait presque absolument désarmé^ serait fatalement suivi de mort.

Quant à la simple dénudation de la séreuse^ nous avons vu plus haut qu'elle était loin d'avoir la même gravité, et pour le prouver encore mieux, je rappellerai que Nussbaum a vu chez deux malades les culs- de-sac péritonéaux déprimés par des anses intestinales, faire saillie au fond de la plaie, tandis qu'il tirait sur le rectum excisé pour réunir ses bords à la peau. Et malgré cette complication, ces deux malades ont échappé à la péritonite et ont fini par guérir.

Les accidents consécutifs sont beaucoup plus redoutables, ainsi, parmi les causes de mort, nous aurons à signaler la pyohémie, dont le développement n'a du reste rien de surprenant quand on songe à la profondeur de la plaie, à sa forme anf ractueuse , et surtout à l'abondance et au volume considérable des veines qui sillonnent cette région.

MOLLIKRB, RoctttB tt Anos. 40

La pyohémie a été signalée dans des cas relativement nombreux. On a noté quelquefois aussi la phlébite purulente des plexus pelviens. Dans une observation consignée dans la thèse de Pinault, élève de Lisfranc, il est dit que le pus remplissait toutes les veines du bassin. Mai3 la complication la plus redoutable est la cellulite pelvienne. L'inflammation gagne alors de proche en proche tout ce tissu cellulaire lâche qui remplit l'espace pelvi-rectal supérieur et les fosses iliaques, et les fusées purulentes remontent le long de la colonne vertébrale jusqu'au niveau des piliers du diaphragme ; on a observé en pareil cas la fonte purulente de l'atmosphère graisseuse du rein. Ces phlegmons diffus du tissu cellulaire abdominal ont parfois une telle acuité que les malades succombent avant même l'établissement de la suppuration. C'est ce que l'on a pu constater chez une malade dont M. Péan avait extirpé le rectum pour un rétrécissement syphilitique, et qui succomba le huitième jour. De violents frissons, une fièvre ardente avec délire et anxiété accompagnent en général le début de la cellulite pelvienne, qui se termine presque toujours par la mort.

Malgré la gravité et la fréquence de ces complications, la mortalité immédiate de l'extirpation du rectum n'est pas encore très -effrayante, car lorsque des auteurs recommandables viennent affirmer, comme Dieffenbach et M. Chassaignac, qu'ils ont enregistré l'un trente, l'autre quarante succès, il faut bien au moins admettre, malgré le septicisme que peut inspirer le vague de pareils chiffres rondsi qu'ils ont d(i réussir dans un très-grand nombre de cas; d'autant que sur ce point leurs résultats s'accordent assez biea avec ceux qu'ont obtenus d'autres opérateurs. Âinsi^ Simon et Nussbaum ont réussi chacun quatre fois sur cinq, et le dernier n'a pas craint d'opérer dans des conditions

exceptionnellement mauvaises. Sur sept opérés, Verneuil n'en a perdu que deux, dont Tun a succombé à un érysipèle, accident, qui, comme on le sait, peut compliquer les traumatismes les plus légers. En somme, la mortalité, abstraction faite des méthodes, serait d'environ un sur quatre. Il ressort donc clairement de l'étude des faits que, malgré toutes les difficultés qui entourent son exécution, l'extirpation du rectum n'est pas plus dangereuse qu'un grand nombre d'autres opérations que Ton pratique journellement et sans hésiter, pour remédier à des infirmités bien moins graves et surtout bien moins douloureuses que le cancer du rectum.

Serait-ce donc en raison de ses conséquences éloignées que l'extirpation du rectum a été si sévèrement proscrite par les chirurgiens anglais même les plus audacieux ^ ? En

i Plusieurs auteurs anglais, sans se montrer beaucoup moins sévères qjBm leurs concitoyens, ne proscrivent pourtant pas l'extirpation des épithéliomes, mais considèrent la nature carcinomateuse de la tumeur comme une contre-indication opératoire formelle. L observation suivante, dont les détails ont été recueillis par le docteur Leflaive, de Beaune, semble prouver que Topération peut rendre service au patient, môme lorsquMl s'agit d\m squirrhe.

M. X..., Agée de cinquante-deux ans, éprouvait, depuis environ huit ans, des douleurs passagères du C(^té de Tanus toutes les fois qu'elle allait du ventre* Depuis six mois, d'autres douleurs sont survenues sous forme d'élancements, qui se renouvellent sans cesse et sont, depuis quelque temps, tout à fait insupportables.

Au 21 janvier 1800, le docteur Leflaive constata des tumeurs de deux espèces : les unes molles, globuleuses , élastiques, tendues , se laissèrent réduire et la malade se sentit soulagée ; les autres, irréductibles, étaient dores, globuleuses, douloureuses au toucher. La masse morbide, située à gauche, était irrégulièrement triangulaire. La base de ce triangle correspondait à Tanus. Le sommet pouvait être assez facilement atteint par le doigt* Le docteur Leflaive proposa l'extirpation.

La malade ne consentit k s'y soumettre que le 21 mais 1860. L'opération

fut pratiquée par M. Desgranges. La malade, préalablement éthérisée, fut

couchée sur le côté gauche, la cuisse droite fortement fléchie. L*opérateur

circonscrivit d'aboriJ , dans une première incision , la partie gauche de

*anas, pai8> portant le bistouri le long de Tindicateur, il fit une incision

un mot, les résultats définitifs de l'opération sont-ils dénature à la justifier? Et d'abord, la récidive est- elle à craindre? Est -elle rapide? Sans doute, comme tous les cancers, quel que soit leur siège, le cancer du rectum récidive presque toujours. Mais enfin, cette triste perspective, le chirurgien ne l'a-t-il pas toujours aussi lorsqu'il attaque un néoplasme malin, et la presque certitude de cette récidive arrête-t- elle jamais sa main lorsqu'il doit extirper un sein cancéreux, un épithéliome de la langue ou amputer un fémur sur lequel siège un ostéosarcome? En tout cas, dans la région du rectum comme partout ailleurs dans rorganisme, plus l'opérateur s'éloignera des limites du néoplasme plos la récidive sera tardive. Qui saurait dire, du reste, si, dans bien des cas où le cancer a reparu peu de temps après l'opération, il ne s'est pas agi d'une simple repullula tion due à une extirpation incomplète et non d'une véritaWe récidive. Peut-être la réapparition des bourgeons néoplasiques serait-elle moins fréquente et sui*tout moins rapide si Ton pouvait pratiquer des opérations plus radicales. Quoi qu'il en soit, les résultats obtenus jusqu'ici sont assez

verticale antérieure pour séparer la masse principale de la tumeur (f^ partie du néoplasme qui adhérait intimement à Ja cloisoD recto-Taginale. La tumeur put alors être attirée en bas et fut détachée à Taide d*an coop de oiseaux. Les doigts d*un aide, introduits dans le vagin, tendirent la ckwson, et Textirpation des parties adhérentes fut achevée à Taide de ctaeaix courbes. — Tamponnement , opium à Tintérieur. La tumeur, trèt-darr. criait sous le bistouri. Elle était constituée par un tissu gris ei lanbcf. Le 15 mai, la cicatrisation, était complète et les fonctions a'etecutaient tréf^ bien. Le 28 mars 1862, le docteur Le^aive fut appelé de nouvean «t constata une récidive déjà avancée, avec œdème 'des petites lèvres et au membre inférieur gauche. Le néoplasme avait envahi tout le vagin et le cvî de lutérus. 11 y avait des tumeurs secondaires dans les fosMS iliaqaes. Mais les selles ont toujours été régulières jusqu*à la mort, qui tsrvini k A mai 1862. — Dans ce cas, malgré la nature squirriieote du néopltsa^t cette malade a obtenu, grâce à l'opération, deux années de vie traDqiiiil<' et, grâce encore à Topération, les fonctions alvines ont pu s*exécuter oaro^. lement jusqu'à la fin.

encourageants, et Ton peut citer aujourd'hui nombre d'observations dans lesquelles il est question d*opérés revus en parfaite santé au bout de plusieurs années. C'est ainsi que Velpeau et Verneuil ont vu, paraît- il, la guérison persister assez longtemps chez quelques-uns de leurs malades pour la pouvoir considérer comme définitive.

Les cas dans lesquels la guérison s'est maintenue trois et quatre ans sont encore beaucoup plus nombreux. Ainsi, une opérée de Schuh fut retrouvée par Billroth quatre ans plus tard, elle était encore en parfaite santé. Parmi les malades qu'a opérés Chassaignac, il en est plusieurs que ce chirurgien a revus six ans plus tard et chez lesquels la guérison ne s'était point encore démentie. Enfin, Ton rapporte aussi qu'un malade auquel Marjolin avait enlevé un cancer rectal fut opéré de nouveau par M. Richet pour une récidive, et cette deuxième extirpation lui procura encore quatre années de tranquillité. Les faits de cette nature seraient encore bien plus nombreux si nous voulions citer tous les cas dans lesquels on a dû pratiquer seulement une ablation partielle du rectum.

En résumé, le cancer du rectum ne récidive pas plus rapidement que celui des autres organes, et quand le mal est enlevé aussi complètement que possible, on peut espérer une guérison définitive, ou tout au moins compter sur un résultat assez durable pour compenser les chances défavorables attachées à l'acte opératoire.

On peut aussi se demander quelle forme doit prendre plus tard l'orifice anal, en supposant qu'il n'y ait pas de récidive. À ce point de vue, deux accidents sont également à redouter : le rétrécissement rectal et l'incontinence des matières fécales.

Lorsqu'on a soin de réunir la muqueuse k la peau, d'inciser profondément en arrière dans la direction du

coccyx, on est à peu près certain d'éviter la production d'un rétrécissement ; mais, pour la prévenir plus sûrement encore, la plupart des auteurs sont d'avis qu'immédiatement après l'opération l'on introduise dans le rectum soit une grosse mèche, soit une canule de gutta-percha destinée à régulariser la canalisation du nouvel anus. Ce mode de pansement a encore pour but de diriger les liquides qui sont sécrétés à la surface de la plaie et de faciliter leur écoulement.

Quant à l'incontinence des matières fécales, il est bien difficile de l'éviter. Règle générale, toutes les fois que l'on aura excisé le rectum sur une étendue considérable, le patient sera ipso facto privé du pouvoir de retenir les matières liquides; mais, en général aussi, les matières solides seront retenues presque comme à l'état normal, et la plupart du temps, si vous savez prescrire un régime convenable à votre opéré, si surtout il sait se créer des habitudes régulières au point de vue de l'exonératioû intestinale, il ne souffrira pas beaucoup de son infirmité. Au reste, quand les malades guérissent définitivement et qu'ils peuvent être observés longtemps après l'opération, presque tous répondent , quand on les interroge sur leurs fonctions alvines, qu'elles s'accomplissent normalement. On a donc dû chercher à analyser par quels agents s'opère alors la contention des matières. Pour les uns, il faudrait adopter la théorie d'O'Beirn et admettre l'existence d'un troisième sphincter que personne n'a jamais pu constater. Pour d'autres, le gros intestin aurait la forme d'un Z, et, pour faire franchir au bol fécal les sinuosités de ce canal inflexe, l'effort abdominal serait indispensable ; enfin, nous aurions à examiner la question de la sphinctérisaiion de l'extrémité inférieure du rectum. Cette sphinctérisation . sur laquelle M. Chassaignac surtout a attire l'attention,

consisterait dans l'hypertrophie d'une zone annulaire des fibres rectales circulaires. Il se formerait ainsi un sphincter nouveau présentant les mêmes caractères physiologiques que le sphincter normal. Malheureusement, comme Ta fort bien fait observer M. Richet à la Société de chirurgie en 1861 y la sphinctérisation n*est pas la règle et ne s'observe qu'assez rarement.

En général, quand les malades , privés de rectum , peuvent retenir leurs matières , c'est : 1® parce qu'il reste encore quelques fibres du sphincter ; 2» parce qu'il y a un certain degré de'rétrécissement cicatriciel ; 3® enfin parce qu'il se forme des replis muqueux valvulaires qui oblitèrent le calibre de l'intestin et qui ne se laissent abaisser que lorsque le bol fécal est poussé avec une certaine force. Malheureusement, ces valvules ne ferment pas assez hermétrquement l'anus pour empêcher l'issue de matières glai* reuses, leucorrhéiques, dont le contact irritant détermine la production d'éruptions très -pénibles dans les régions ano-périnéale etfessière.

On voit donc que, s'il y a le plus ordinairement incontinence des matières fécales après l'extirpation du rectum cette incontinence n'entraîne pas des inconvénients aussi Nombreux qu'on aurait pu le croire, qu'elle diminue progressivement et peut être facilement palliée à l'aide de bandages ou d'appareils prothétiques. En tout cas, cette infirmité n'est pas assez pénible pour nous faire renoncer à une opération qui , içalgré les difficultés et les dangers de toute nature qui viennent compliquer son exécution, est pourtant la seule chance de salut que nous puissions offrir à des malheureux voués à une mort non moins douloureuse qu'inévitable.