LOCALISATIONS DBS MALADIES GÉNÉRALES SUR L*ANUS ET LE RECTUM

Si nous devions exposer ici toutes les modifleations qui peuvent se produire soit sur Torifice anal, soit sur la muqueuse du rectum par suite des maladies générales, il nous serait difficile de condenser dans un seul chapitre tous les faits afférents à cette ardue et délicate matière.

En effet, de même que la muqueuse buccale, celle du rectum change promptement d'aspect sous l'influence des affections générales : il existe un état saburral du rectum, comme de la langue, et lorsque Ton étudie la séméiologîe du bol fécal (car c'est le seul moyen pratique de se reaseigner sur l'état du rectum) on constate des modifications d'aspect qui pourraient être comparées, avec grand avaiH tage pour l'étude, à celles que subissent les sécrétioDS de la muqueuse linguale.

Ne pourrions-nous pas aussi considérer comme des loctlisations des troubles généraux ces érythèmes de l'anus qui, chez les petits enfants, précèdent si souvent les maladies du tube digestif, mais surtout ces ulcérations à mardie rapide, que l'on ne saurait caractériser par aucun nom et que nous voyons se développer pendant le cours des nMdadies infectieuses (fièvre typhoïde, septicémie puerpérale.

pyohemie, érysipèle), ulcérations phagédéniques , qui s'étendent k toute la région interfessière et au pourtour desquelles on voit se détacher sous forme de larges escharres noirâtres, les téguments sphacellés. Ne sont -ce pas là réellement les manifestations locales d'une intoxication aiguë du sang? La solution de pareilles questions est encore absolument impossible dans l'état actuel de la science. En tout cas, elles sont du domaine de la pathologie générale, et nous n'avons point à les aborder dans ce traité spécial des maladies du rectum. Aussi nous bornerons-nous à étudier ici les altérations de Tanus et du rectum qui se produisent sous l'influence des afl*ections dites diathésiques : la syphilis, la scrofule, la tuberculose, Therpétisme.

• 1". — AffeottoBa ■jphlltttqaes da «otamtA de l'asas.

Accident primitif. — Le chancre primitif, premier symptôme de toute syphilis acquise *, ne se rencontre que très-rarement dans la région deTanus chez l'homme, mais chez la femme c'est une espèce morbide assez fréquente pour mériter une attention toute spéciale, surtout de la part des praticiens qui doivent donner leurs soins aux populations débauchées des grandes villes. Le rapport de fréquence entre les chancres indurés observés chez l'homme et chez la femme est assez indiqué par les chiffres suivants : sur 1,237 cas de chancres indurés de diverses régions, observés par Clerc, Bassereau et Fournier, chez l'homme.

' Sans vouloir entrer ici dans des discussions doctrinales, nous ferons pourtant exception pour la syphilis par conception, qu'a si nettement démontrée notre maître Diday, et pour certains cas de syphilis d'emblée. Je sais bien que la presque unanimité dos auteurs nient absolument la syphilis sans chancre, mais je ne voudrais pas avec eux m'inscrire d'avance contre lea démonstrations que nous réserve un avenir peut-être prochain.

il n'est noté que 7 chancres de Tanus, tandis qu'en réunissant les statistiques de Martin, h Saint-Lazare, et Carrier, à l'Antiquaille de Lyon, nous trouvons, sur 175 chancres indurés des diverses régions, observés chez la femme, 14 chancres de l'anus.

Il est inutile, ce me semble, de rechercher les causes de ces différences : d*abord les éléments de ces statistiques féminines ont été recueillis dans des services de prostituées chez lesquelles les rapports contre nature sont relativement fréquents, et, d'autre part, la proximité des organes génitaux et de Tanus chez la femme exposant aux erreurs loci, même involontaires, rend la contamination de cette r^on très-facile, même dans les conditions normales. Quoiqu'il en soit, le chancre syphilitique se présente à l'anus avec les mêmes caractères que dans les autres régions, quoique assez souvent il affecte l'aspect d'une simple papule brunâtre, parcheminée et plutôt en desquamation qu'excoriée (érosion chancriforme). Il se développe après une incubation en général assez longue. On le voit tout d'abord apparaître sous la forme d'une petite induration-, qui peu à peu augmente, puis s'ulcère. Elle siège ordinairement en avant, plus rarement sur les parties latérales ou en arrière. Ce qui caractérise cette petite ulcération, c'est d'être presque absolument indolente, de ne donner issue qu'à une trèspetite quantité de pus non inoculable au porteur, de présenter un fond rouge brun et des bords taillés à l'évidoir et qui ne sont jamais décollés à moins de certaines coexistences morbides dont nous aurons à nous occuper plus loin.

Le chancre induré anal, ordinairement unique, nous présente au point de vue de la forme et des dimensions, de nombreuses variétés.

Quelquefois en effet il est caché dans les plis radiés et

sa surface n'a que quelques millimètres de largeur ; elle est plissée et l'induration qui l'accompagne a une si petite étendue qu'elle peut facilement échapper à l'observation, d'autant qu'il est à peu près impossible de saisir entre deux doigts l'ulcère pour apprécier exactement la consistance de sabase. Mais, dans d'autres circonstances, l'ulcération est large et arrive rapidement à un diamètre de 2 et même de 3 centimètres. Alors l'induration soulève en quelque sorte le chancre qui fait saillie sous forme de tumeur, si bien qu'à première vue on pourrait se croire en présence d'un condylome ulcéré ou même d'un cancroïde de la marge de l'anus.

En interrogeant le malade sur ses antécédents, sur le mode d'apparition de son ulcère, sur la rapidité de l'évolution de celui-ci^ sur les circonstances qui ont accompagné son développement, on se mettra facilement à l'abri ^e l'erreur. On doit aussi examiner avec le plus grand soin l'état des ganglions inguinaux. Leur engorgement bilatéral, indolent et précoce, est tout à fait caractéristique.

La durée du chancre syphilitique de l'anus est à peu près la même que celle des chancres développés dans d'autres régions. D'une manière générale, ces chancres se cicatrisent spontanément au bout de trois ou quatre semaines, et il ne reste plus à leur place qu'une légère induration, qui n'a du reste été que très-rarement constatée et que nous admettons surtout en raisonnant par analogie. On comprend donc facilement qu'avec une évolution aussi rapide, aussi simple, avec des douleurs aussi minimes , le chancre syphilitique de l'anus doive souvent passer inaperçu. Voilà pourquoi les auteurs, embarrassés pour assigner une origine doctrinalement orthodoxe à certaines syphilis, dont la première manifestation ne peut être découverte en autre lieu, ne conçoivent et ne cherchent

pour leurs théories aucun retranchement plus inexpugnable que les plis radies de l'anus.

Comme il ne se développe en général que sur des êtres abjects, le chancre induré de l'anus se complique le plus souvent d'autres accidents. D'après Rollet, le chancre mixte de l'anus^ c'est-à-dire l'inoculation du pus chancrelleux à l'ulcération spécifique, est relativement fréquent. En pareil cas, l'ulcération prend un aspect sordide, elle sécrète un pus abondant. Ses bords durs, élevés, taillés à pic, sont décollés, et l'on a vu parfois ces décollements dégénérer plus tard en fistules. Ajoutons qu'alors, au lieu d'évoluer régulièrement, la lésion affecte une marche chro* nique et sans aucune tendance à la guérison spontanée. C'est alors aussi que le phagédénisme vient compliquer parfois les chancres indurés de l'anus ; malheureusement, comme nous avons eu l'occasion de le dire au chapitre des rétrécissements, on a si singulièrement abusé de l'expression chancre phagédénique du rectum^ qu'il serait impossible aujourd'hui de faire méthodiquement Thistoire de cette complication. Nous ne parlerons que pour mémoire du chancre syphilitique du rectum. Ricord en aurait, paraîtil, observé un cas. Il s'agit, dans son observation, d'une femme qui, à la suite de rapports contre nature, s'était présentée à cet illustre syphiligraphe. En pratiquant le toucher rectal, Ricord reconnut au-dessus du sphincter une induration caractéristique. Je crois qu'il n'y a pas dans la science un seul autre fait de chancre induré du rectum.

On ne saurait a priori formuler aucune règle spéciale pour le traitement des chancres indurés de l'anus, car, à moins de complications inflammatoires, ils ne réclament pas d'autres moyens que les chancres primitifs génitaux. Aussi, suivant nombro da spécialistes, devrait-:m, dès le début, prescrire le mercure. C'est ainsi que Rollet nous

dit: (c La nature syphilitique du chancre une fois reconnue, il ne faut pas hésiter, on doit administrer de suite les préparations mercurielles. » Mais est-il réellement bien avantageux d'instituer aussi hâtivement le traitement spécifique, et l'accident a~t-il en lui même assez de gravité pour justifier des moyens aussi énergiques ? Depuis les recherches de Diday sur l'évolution naturelle de la syphilis, depuis surtout les statistiques les plus récentes et , en particulier, celle de notre ami L. JuUien^ il semble acquis à la science que le mercure est, sinon contre -indiqué, du moins à peu près inutile pendant la première période de la syphilis, à moins d'éruptions exceptionnellement fortes et , comme telles, occasionnant une difformité ou entravant les fonctions. Mais ces indications n'existant pas le plus ordiDairement, en cas de chancre induré de l'anus, son traitement sera donc exclusivement local, à moins que, par son siège dans les plis radiés et par le volume exceptionnel de l'induration à sa base, l'accident primitif ne devienne l'occasion de douleurs vives ou d'une gêne considérable.

Le traitement local consistera en lotions astringentes ou faiblement caustiques (solutions clilorurées, tauniques, alcooliques, etc.). Quandarrivera la période de réparation, on réprimera les bourgeons charnus exubérants avec la pierre infernale. Mais il faut avoir soin de protéger la muqueuse margellaire contre l'action de ce caustique, car les accidents nervosiques se développent chez les syphilitiques avec une déplorable facilité.

Accidents secondaires. — « Les plaques muqueuses, nous dit RoUet, sont les seuls accidents syphilitiques consécutifs qui affectent l'anus, ou, du moins, qui l'affectent

* Recherches statistiques sur Vetiologie de la syphilis tertiaire, par L. JoIIien. Paris, Q. Masson, 1874.

assez communément pour qu'on les mentionne d'une manière spéciale dans une distribution de la syphilis, suivant les régions. » Il est incontestable qu'avant ou en même temps que l'apparition des plaques muqueuses^ dans d'autres régions, — et cela en particulier chez la femme, — on peut observer au pourtour de l'anus des accidents assimilables à la roséole syphilitique. U y a à l'anus, comme à la vulve, des syphilides éryihémateuses simples, sans élevure, sans sécrétions ; mais il est rare qu'on ait l'occasion de les voir, car elles sont absolument indolentes et ne donnent lieu à aucun symptôme. Aussi est-ce presque exclusivement sur l'anus des prostituées qu'elles sont visibles, et je veux parler ici des filles soumises qui, pour éviter leur arrestation, ne se présentent aux visites sanitaires qu'après de fréquentes ablutions. On peut alors observer sur la région, que l'eau froide a rendue plus pâle, de petites taches rouges situées immédiatement sur la muqueuse margellaire, ordinairement multiples, peu étendues et dont la surface est parfaitement sèche. Les syphilides érythémateuses chez les femmes grasses, sous l'influence de la transpiration, deviennent promptement humides. Elles se transforment alors en syphilides éf^osives. Dès lors, elles sont confondues sous la dénominatioo commune de plaque muqueuse, qui désigne aujourd'hui tous les accidents humides développés sur le système tégumentaire interne pendant la période secondaire de la syphilis. Les syphilides érythémateuses ou érosives précèdent souvent l'apparition d'accidents plus sérieux. Elles coïncident, en général, avec la roséole cutanée, et, comme elle, disparaissent rapidement, et les parties reprennent leur aspect normal. C'est donc à tort que quelques auteurs ont voulu les considérer comme le premier stade du développement des plaques condylomateusesi

Les syphilides érosives naissent quelquefois cV emblée sur rinduration du chancre primitif. Ce phénomène est désigné en syphiligraphie, je ne sais trop pourquoi, sous le nom de translbnnation in situ.

Les condylomes plats q\xi, de tous les accidents syphilitiques chez l'homme, sont les plus fréquents, se présentent à nous sous des formes variées. Tantôt vous verrez de petites taches blanchâtres sécrétant un liquide peu abondant, sans aucune élevure de la peau qui reste parfaitement souple au-dessous d'elle, tantôt, au contraire, vous aurez sous les yeux la plaque dite porcelanique , en raison de la blancheur éclatante de sa surface et de ses reflets nacrés. La plaque porcelanique est large, arrondie, sa base est relativement souple. Le condylome plat est quelquefois aussi fortement élevé ; c'est une éruption papulo-hypertrophique dure, mais adhérant à une peau souple. C'est alors surtout que l'on voit se développer en abondance les végétations simples. £nôn^ signalons les plaques fissiiraireSj qui ne se rencontrent qu'à l'anus et aux commissures labiales. Les plaques flssuraires sont fendillées à leur surface; elles siègent entre les plis radiés, ont une sécrétion peu abondante, mais sont douloureuses. Elles se compliquent même quelquefois de la contracture du sphincter. C'est surtout alors que l'on voit s'œdématier les plis de l'anus, qui simulent ainsi de petits condylomes. Les sécrétions des plaques muqueuses anales répandent, en général» une odeur très-fétide, très-pénétrante, qui est tout à fait caractéristique.

Les diverses formes éruptives dont nous venons d'esquisser la description sont le plus souvent la reproduction de celles qui s'observent simultanément sur la peau : aux macules de la roséole correspondent les syphilides érythémateuseset érosives. Les plaques muqueuses simples appa-

paissent en même temps que les papules cuivrées ; enfin, pendant la période secondo-tertiaire» alors que la syphilis plus ancienne se manifeste à la peau par des éruptions plus graves et plus tenaces (psoriasis» forme pustulecrustacée, rupia, etc.)* vous verrez sur la marge de l'anus des plaques arrondies et serpigineuses comme les éruptions psoriasiques. Alors, tandis qu'une squame sèche et nacrée se détachera de la peau, à Tanus un enduit humide et pultacé, mais blanc comme l'écaillé du psoriasis, recouvrira la surface de la plaque éruptive. Toutefois, le plus souvent, quand l'infection est de date peu ancienne, la plaque muqueuse anale apparaît isolément, sans que la maladie se manifeste en aucune autre région. Les plaques muqueuses de l'anus n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité; elles sont peu douloureuses et disparaissent assez facilem^t sous l'influence d*un traitement local convenablement dirigé. Mais, qu'on ne se le dissimule pas, même en l'absence de toute complication inflammatoire, les plaques muqueuses dans cette région n'ont que peu de tandance à disparaître spontanément : il faut donc prescrire des lotions désinfectantes avec la liqueur de Labarraque, l'eau de Goulard ou le permanganate de potasse , des pansements isolants avec les substances pulvérulentes, et cautériser les ulcérations plus ou moins énergiquement , suivant leur aspect, soit avec le nitrate d'argent, soit avec le nitrate acide de mercure. Lorsque l'on a recours aux caustiques, il faut se souvenir que les régions saines de la muqueuse margellaire doivent être soigneusement protégées, car les ulcérations que l'on produirait par une cautérisation maladroite pourraient facilement d^énérer en fissure. Je n'insisterai pas ici sur les règles qui doivent être suivies pour le traitement général. Â moins qu'il ne s'agisse d'accidents graves, oo fera bien de s'en tenir à l'administration des toniques et de

l'iodure de potassium, car le traitement local a tant d'efficacité et fait si rapidement disparaître ces éruptions, que Thiry a pu douter de la nature syphilitique des plaques muqueuses et professer qu'elles n'avaient pas d'autre ori • gine que la malpropreté I On prescrira un régime substan tiel et varié, et le mercure sera réservé pour certains cas particuliers. Ainsi, lorsqu'il s'agit de parer aussi rapidement que possible à des accidents locaux graves qui menacent l'intégrité des organes, ou lorsque Ton est en présence d'une femme grosse, l'usage du spécifique est nettement indiqué ' .

n paraît aujourd'hui certain que des plaques syphili- ^tiques, comparables à celles que nous venons d'énumérer, peuvent se développer dans l'ampoule rectale, au-dessus du sphincter ; mais le fait doit être bien rare, car la plupart des auteurs spéciaux sont muets sur ce point. Il m*a pourtant été donné de voir une éruption de ce genre, c'est-à-dire une petite plaque blanche, nacrée, arrondie, de 1 centimètre de diamètre environ, siégeant à 5 centimètres au dessus de l'anus. Le sujet qui en était porteur était manifestement syphilitique.

Lfes accidents secondaires dans le rectum ont probable^ ment beaucoup plus de gravité, puisqu'ils peuvent parfois donner naissance à des rétrécissements cicatriciels. Or, jamais, en aucun point de l'organisme, les plaques muqueuses ne sont suivies de cicatrices rétractiles. Il faut donc admettre qu'en pareil cas il y a dans le rectum de véritables ulcérations. Et jusqu'à plus ample informé, et tout en faisant les plus grandes réserves, c'est à la syphilis

A Pour tout ce qui a trait aux indications du mercure pendant la période secondaire de la syphilis, je renverrai le lecteur à la Thérapeutique des maladies vénériennes et des maladies cutanées ^ par P. Diday et A. Dojon. Paris, G. Masaon, 1876.

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que nous rattacherons ces ulcères douloureux du rectum, qui ont été si bien décrits par les chirui^ens anglais.

Ils sont anatomiquement caractérisés, nous disent-ils, par une véritable perte de substance; à leur niveau la muqueuse est détruite dans toute son épaisseur. Mais ils se compliquent de phénomènes inflammatoires , et leurs bords durs, taillés à pic, sont tuméfiés; ils sont entourés d'une zone inflammatoire, et le doigt qui les explore perçoit dans leur voisinage de petites nodosités, qui ne sont autres que des glandes intestinales hypertrophiées. Abandonnées à leur marche naturelle, ces ulcérations deviennent de plus en plus larges, mais gagnent aussi en profondeur. Od cite des cas dans lesquels la face antérieure du sacrum a , été dénudée. Dans d'autres circonstances, le péritoine a été ouvert, et les malades ont succombé à l'inflammation aiguë de cette séreuse. Les symptômes auxquels donnent lieu ces lésions sont malheureusement très-obscurs au début, et pourtant ce serait au début seulement que l'on pourrait instituer un traitement efficace.

Les douleurs qui permettraient de soupçonner la présence deTulcère sont, à cette périocte, peu vives, et cependant déjà le toucher ferait cruellem^it soufi'rir les malades. Le seul accident dont ils se plaignent alors est une diarrhée qui se manifeste surtout le matin. Cette diarrhée, suivant Allingham^ serait presse pathognomonique. Au 9i>Hir du lit, nous dit-il, le patient ressent on besoin impérieux d^allor du ventre, mais il ne rend alors que des vents, quelques itétritus noiritree analogues à du marc de café, quelques mucosités* rarement quelques fèces semi-liquides. A peino sa toilette est-elle terminée, qu'il lui faut encore une fe^is aller au cabinet* Cette fc^is la selle est un peu plus aK^uiaute^ luais souvent teintée de sang. Durant le reste de la journée » votre patient ne soaCrira filos, si ce n'est

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cependant après ses repas. Tout naturellement, on dia-: gnostiquera une diarrhée chronique, compliquée dé phénomènes dysentériques, on prescrira des opiacés à faibles doses, et comme ils procureront immédiatement du soulagement, on restera dans Terreur. Mais elle ne sera pas de bien longue durée, car la marche de ces ulcères est rapide, envahissante, et lorsqu'ils occupent un espace étendu, ils deviennent le siège de douleurs intenses, dont les irradiations se propagent dans les lombes, les cuisses et les organes génitaux. A une période plus avancée , le rectum perd sa contractilité ; ce n'est plus qu'un canal excréteur inerte à travers lequel sont chassées les matières ; de là des alternatives de diarrhée et de constipation qui ne sont pas sans valeur au point de vue du diagnostic. Puis surviendront les phénomènes inflammatoires de voisinage, les abcès, les fistules rameuses et profondes avec leurs orifices multiples au pourtour de Tanus. Enfin, les agents sphinctériens étant détruits à leur tour, il y aura incontinence des matières fécales; l'anus ne sera plus qu'une large ouverture ulcérée et anfractueuse , sécrétant un ichor fétide. L'ulcère du rectum ressemble alors à s'y méprendre à une dégénérescence cancéreuse, et le diagnostic est à peu près impossible.

Que cette forme redoutable d'ulcère du rectum reconnaisse réellement pour cause la syphilis ou qu'au contraire elle prenne naissance sous l'influence de circonstances qui nous sont encore inconnues^ ce que l'on peut affirmer au-, jourd'hui, c'est que les spécifiques n'ont presque aucune action sur elle. C'est en vain que l'on administre le mer« cure, l'iodure de potassium , à doses élevées et continues, l'ulcération n'en suit pas moins sa marche envahissante et finit par entraîner le malade au tombeau. Et ce fatal dénoùment on ne peut l'éviter qu^en instituant , dès le début , un

traitement local minutieux, dans lequel le repos de l'organe malade jouera le principal rôle. Voici, du reste, quelles sont les r^les posées par les chirurgiens anglais : Vous ordonnerez d'abord le repos absolu, dans la position horizontale, sur un lit assez dur pour que les fesses ne s'enfoncent pas dans les matelas, puis l'intestin sera débarrassé à l'aide d'un purgatif, et le malade sera soumis jusqu'il entière guérison à une diète lactée rigoureuse. Localement, on administrera, chaque soir, un lavement amidoné opiacé, qui doit être poussé lentement et à travers un long tube de aoutchouc, de façon à ne pas déranger le patient. Ce traitement doit être suivi pendant quinze jours ou trois semaines. Au bout de ce temps, le malade peut prendre jusqu'à trois litres de lait dans les vingt-quatre heures. Sous l'influence de tous ces moyens, la diarrhée cesse dès les premiers jours, et si l'on pratique l'examen de la région, au bout d'une quinzaine de jours, on trouve l'ulcère rétréci, ses bords se sont assouplis, il est en voie de cicatrisation. On ne reviendra que très-graduellement au régime ordinaire ; la récidive est, paraît-il , certaine quand le malade se lève trop tôt ou reprend prématurément ses occupations.

Dans quelques circonstances, au début même de la lésion, surviennent des souffrances si violentes que les moyens dont nous venons de parler sont insuffisants, et telle est l'exagération de l'irritabilité rectale, qu'en proie à des ténesmes incessants, les patients se présentent sans cesse à la chaise percée, et ces efforts stériles ne font qu'irriter l'ulcère et rendent impossible sa cicatrisation. Ces symptômes sont efficacement combattus à l'aide d'un mélange Je sous-nitrate de bismuth et de charbon, administré par la voie stomacale. Des suppositoires opiacés ou belladones et des injections de décoction de fleurs de sureau tenant en

suspension des substances pulvérulentes, du sous-nitrate de bismuth par exemple, seront d'utiles adjuvants.

Lorsque^ méconnu à son début, l'ulcère du rectum a produit des désordres tels qu'il n'est plus permis d'espérer le rétablissement des fonctions de l'organe, il ne nous reste plus à proposer, comme ressource ultime, que la création d'un anus artificiel, mais nous avons suffisamment insisté sur les résultats que l'on peut attendre de cette opération pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Accidents tertiaires. — La longue description, déjà faite au chapitre des rétrécissements, des itérations qui 86 produisent tardivement dans le rectum, sous l'influence de la syphilis tertiaire, nous dispense d'y revenir ici. Au reste, les productions gommeuses sont exceptionnellement rares à l'anus. M. Alfred Fournier affirme même n'avoir jamais rencontré dans cette région que des ulcérations qui, nées dans le voisinage, avaient secondairement envahi la muqueuse margellaire. Je me rappelle pourtant avoir vu chez une malade déjà âgée une gomme suppurée siégeant à l'anus où elle s'était développée primitivement. La lésion s'était ensuite propagée à la fosse ischio-rectale. Cette malheureuse femme présentait du reste d'autres lésions syphilitiques très-évidentes, du côté des téguments et du squelette, qui finirent par la faire succomber. En dehors donc de quelques cas exceptionnels, la syphilis tertiaire ne 86 manifeste pas à l'anus, mais comme nous l'avons dit plus haut, les accidents tertiaires du rectum sont beaucoup plus fréquents. Ils se présentent tantôt sous la forme de tumeurs gommeuses, tantôt sous la forme ulcéreuse, tantôt enfin sous la forme sclérosique.

Cette dernière forme a été étudiée d'une manière aussi complète que possible par Alfred Fournier, et nous ne saurions trop recommander au lecteur son remarquable travail.

Nous avons exposé déjà révolution de cette forme grave qui, envahissant d'emblée toutes les tuniques rectales et dans toute leur épaisseur, aboutit finalement au rétrécissement. C'est malheureusement cette période ultime qui seule nous est connue dans tous ses détails. Comme nous l'avons déjà dit, les spécifiques, au début, pourraient peutêtre arrêter la marche des accidents, mais les faits sont encore en trop petit nombre pour que l'on puisse ae prononcer sur Tefficacité du traitement.

Quant aux syphilides ulcéreuses franchement tertiaires, elles aussi sont très -rares, et même tellement rares que leur existence a pu être contestée. Nous pourrions cependant rapporter ici, d'après les auteurs, quelques faits dans lesquels l'autopsie de sujets morts de cachexie syphilitique révélait la présence d'innombrables ulcérations disséminées non-seulement à la surface de Textrémité inférieure de l'intestin, mais encore dans l'S iliaque et le côlon. Mais la syphilis tertiaire se manifeste aussi quelquefois par des ulcérations dont le siège exclusif est le rectum. Leur surface est irrégulière, granuleuse, leur forme arrondie, leurs bords taillés à pic. Elles sont recouvertes de détritus pultacés et de mucosités plus ou moins adhérentes. Les symptômes auxquels elles donnent lieu sont obscurs et présentent, du reste, avec ceux des ulcères secondaires dont il vient d'être question, de nombreuses analogies. Notons pourtant que les douleurs sont infiniment moins vives. Le traitement ioduréest indiqué lorsque l'on est certain delà nature de la lésion, et, en y associant un régime convenable et quelques applications locales, on obtient assez rapidement la cicatrisation. Mais, répétons-le, ces vastes pertes de substance sont toujours comblées par du tissu de cicatrice, il y a donc toujours après la guérison un certain degré de rétrécissement.

La fonne gommeuse précède le plus souvent la forme ulcéreuse. Au rectum comme sur les autres muqueuses, comme à la peau, c'est dans les tissus sous-tégumentaires que prennent naissance ces tumeurs. Elles sont donc, au début du moins, limitées, molles, indolentes comme les ab-. ces froids, ce qui les a fait appeler par Bazin hydrosadénites syphilitiques. Ces tumeurs gommeuses ne déterminent que peu d'accidents et passent le plus souvent inaperçues. Suivant A. Fournier, les gommes du rectum seraient d'une rareté exceptionnelle. Mais peut-être l'assertion de ce savant syphiligraphe ne doit-elle pas être acceptée sans restriction, car ses observations ont été faites à l'hôpital de Lourcine et dans les hôpitaux spéciaux où l'on ne voit en général qu'un nombre relativement peu considérable <le syphilitiques arrivés à la période tertiaire. Dans le cas où Ton serait en présence d'une gomme rectale non ulcérée, o'est-à-dire encore sous-muqueuse, on pourrait, en administrant l'iodure de potassium, espérer une guérison définitive et sans rétrécissement.

H a. — Tub(

On doit établir une distinction absolue, au point de vue nosologique, entre les altérations tuberculeuses de l'extrémité inférieure du tube digestif et ces ulcérations, ces abcès, ces fistules qui se développent si souvent dans la région anale pendant les dernières périodes de la phthisie pulmonaire. Nous avons dit dans nos premiers chapitres quelle est la marche clinique de ces affections et quel rôle capital l'amaigrissement de la région ischio- rectale jouait dans leur étiologie. Ces ulcérations cachectiques n'ont donc aucun caractère spécifique. Ce ne sont pas des localisations

de la tuberculose. L'ulcère tuberculeux proprement dit se présente au contraire avec des attributs spéciaux et sa structure bistologique permet de le séparer nettement des autres lésions qui^ de prime abord semblent tout à fait identiques. L'ulcère tuberculeux siège tantôt au-dessus du sphincter, tantôt à Tanus.

Dans le premier cas, il présente une forme assez régulièrement arrondie et des bords indurés, mais en général sa surface est peu étendue et n'arrive que rarement au diamètre d'une pièce de 2 francs. Il aurait plus de tendance à gagner en profondeur, à creuser. Aussi d'après Curling, deviendrait-il souvent, en perforant les tuniques intestinales, le point de départ d'abcès profonds et de trajets fistuleux. Il sera donc prudent d'examiner avec soin l'état de la poitrine des sujets chez lesquels on trouve une fistule anale dont l'orifice interne est très-large. La lésion pourrait bien être franchement tuberculeuse et par conséquent absolument incurable.

Tantôt les ulcérations tuberculeuses se produisent sur la muqueuse rectale exclusivement, le reste de l'intestin restant indemne, tantôt les lésions que l'on peut constater par l'exploration du rectum ne sont que la continuation de celles qui siègent sur toute la longueur du tube digestif, lésions dont on trouvera la description dans les traités de pathologie interne. En pareil cas, l'ulcère est beaucoup plus petit, c'est y ulcère lenticulaire^ et les foyers caséeux dont la déhiscence amène ces ulcérations sont en rapport direct avec le système lymphatique. C'est ce que démontrent et l'altération des vaisseaux de cet ordre que l'on trouve» à l'autopsie, remplis de substance caséeuse, et la dégénérescence tuberculeuse des ganglions auxquels vont se rendre les lymphatiques de la région malade. Selon toute probabilité, c'est dans les follicules clos de la région que la lé-

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sion débute. Cependant, on a quelquefois aussi trouvé sous la muqueuse, ou même dans le tissu cellulaire qui sépare les divers faisceaux des fibres musculaires, des foyers tu-^ berculeux se présentant sous la forme de noyaux grisâtres entourés d'une zone hyperhémiée . Ces noyaux ne déterminent aucun accident grave; aussi soupçonne-t-on rarement leur présence^ d'autant plus que leur évolution paraît être assez lente. Lorsqu'ils sont quelque peu anciens, ils subissent des phénomènes régressifs de nécrobiose. Une coloration jaunâtre au centre du noyau est l'indice anatomique du début de ces transformations qui, lorsque les malades survivent assez longtemps, peuvent avoir pour dernier terme la crétification. Ces tubercules profonds peuvent aussi subir la fonte purulente. De là des accidents plus ou moins graves, suivant leur siège (péritonite aiguë, perforation vésicale, abcès, fistules, etc.).

Les symptômes auxquels les altérations tuberculeuses du rectum donnent lieu sont assez obscurs, à moins qu'Q ne s'agisse d'ulcération. Dans ce cas, ils ont avec ceux que nous venons de décrire à propos de la syphilis secondaire de nombreuses analogies. On observe, en efiet^ les selles sanguinolentes, les épreintes et même les alternatives de diarrhée et de constipation, ce que nous explique trèsbien l'altération des fibres musculaires du rectum. Tous 066 phénomènes sont aggravés par les efforts, la marche et les moindres écarts de régime. Les troubles généraux sont toujours graves, car l'amaigrissement est rapide, et quand les douleurs locales sont assez vives pour influer sur la digestion et faire perdre l'appétit, l'homme de l'art doit comprendre que le terme fatal n'est pas loin. Il ne faudrait cependant pas croire qu'en tant que lésion locale la phthisie rectale soit absolument incurable. Certains faits ont, au contraire, démontré à Esmarch qu'un processus franche -

ment inflammatoire venant à s*établir peut amener l'élimination des produits tuberculeux et qu'en pareil cas la cicatrisation est possible.

Selon toute probabilité, les ulcères tuberculeux du rectum sont toujours secondaires. Je ne sacbe pas qu'il existe un seul fait bien observé démontrant que la tuberculose puisse, au début du moins, avoir pour seule localisation dans l'organisme la muqueuse du rectum, Mais je ne saurais être aussi affirmatif pour ce qui est des manifestations anales de cette diathèse.

Ici, la question est des plus obscures et des plus importantes cependant, puisque, suivant toute une école, la taberculose pourrait être longtemps locale^ ou tout au moins localisée ; puisque, d'après l'école en question, cette lésion locale serait pour l'organisme un foyer d'infection susceptible de déterminer la genèse, en d'autres points et dans les poumons en particulier, de lésions tuberculeuses. Ce n'est point ici le lieu de discuter la question des pbthisies locales ; qu'il me soit cependant permis de rappeler un fait aujourd'hui démontré, c'est qu'en cas de testicule tuberculeux, la castration pratiquée hâtivement peut préserver l'organisme de l'infection générale. Si nous pouvions extirper aussi radicalement les ulcères tuberculeux de l'anus, en serait-il de même?

Dans tous les cas, cette extirpation n'a point encore été tentée et l'ulcère tuberculeux de l'anus est d'ailleurs une lésion si rare qu'on ne pourra peut-être jamais répondre à cette question. En effet, dans la plupart des observations qui sont publiées sous le titre d'ulcère tuberculeux de l'anus, il s'agit de lésions analogues aux ulcères buccaux des phthisiques. Or, si dans quelques cas la présence des tubercules a été constatée anatomiquement au niveau de ces ulcérations, il n'en est pas moins vrai que le plus sou-

DES MALADIES GENERALES ^(fii

yent elles ne doivent être considérées que comme des accidents âutophagiques. Cependant, malgré le petit nombre des faits, malgré le scepticisme des chirurgiens anglais les plus dignes de confiance, on ne saurait nier, ce me semble, la nature tuberculeuse de certains ulcères de l'anus qui se rencontrent chez des sujets sains en apparence, et l'observation suivante me parait de nature à prouver qu'ils peuvent prendre naissance avant toute manifestation pulmonaire.

Observation. — Le nommé Michel L., âgé de vingt-huit anâ, entre dans mon service le 1 1 août 1875. Cet homme nous raconte qu'ayant toigours joui, jusqu*à cette époque, d'une très-bonne santé, il ressentit, il 7 a quatre ans, un peu de douleur dans la région anale. Une ulcération prit naissance alors en ce point, sans qu*il y eût aucun symptôme tolfaunmatoire aigu, sans qu*il y eût surtout aucun signe permettant de •onpçonner la présence d'un abcès. Cette ulcération, peu douloureuse, saignait quelquefois. Elle n'a jamais amené aucun trouble du côté de la défécation, jusqu'il y a deux mois. — La santé générale n'a décliné que depuis peu de temps, et depuis peu de temps le malade commence à touner. — Jamais d'hémoptysies.

A ion entrée, le malade présente des accidents graves. Dyspnée. Expectoration purulente. Toux. Amaigrissement. L'anus est le siège d'une vaste ulcération remontant à quelques centimètres dans le rectua et occupant la moitié environ de la circonférence de l'anus. Cet nlcère infundibuliforme présente une surface rougeâtre, sanieuse, parsemée de végétations. Les bords sont durs et saillants, taillés à pic, non décollés.

Le malade mourut trois jours après son entrée. — A l'autopsie, on eoDStata une éruption confluente de granulations tuberculeuses dans le poumon droit. Masses caséeuses vers les sommets. — Rien dans les autres viscères. — Gaséification des ganglions inguinaux ; les ganglions lonâiaires sont indemnes. L'examen histologique de la lésion de l'anus permit de constater la présence, dans le tissu cellulaire et dans l'épaisseoT de la peau, de granulations tuberculeuses parfaitement caractérisées.

Comme on le voit par cette observation , la marche des ulcères tuberculeux de l'anus est essentiellement chronique, mais elle est progressive. La surface de Tulcère conserve

66e LOCALISATIONS

toujours son aspect jaunâtre, mais les bords sont durs, ils sont infiltrés de granulations grises, que l'on retrouve, du reste , sous les téguments à une certaine distance de la lésion principale, disséminés comme les nodules cancéreux cutanés autour des tumeurs du sein. Ces granulations subiront à leur tour la dégénérescence caséeuse, et c'est ainsi que l'ulcère va s'élargir en même temps que, par un processus analogue, il gagnera en profondeur» envahissant non-seulement le tissu cellulaire sous -tégumentaire» mais détruisant encore les fibres sphinctériennes ; aussi, quand les malades résistent un certain temps, a-t-on presque toujours à noter l'incontinence des matières fécales.

Des éry thèmes douloureux, des éruptions intertrigineuses, des érosions superficielles de la peau du périnée, des végétations papillaires viennent le plus souvent compliquer les ulcères tuberculeux.

Ces ulcérations ont été jusqu'ici considérées comme audessus des ressources de l'art ; cependant, alors même que les altérations pulmonaires sont très avancées, le chirurgien ne doit pas rester inactif. En instituant un traitement général convenable par les toniques, l'alcool, les arsenicaux, en multipliant les soins de propreté, les lotions désinfectantes, en cautérisant la lésion méthodiquement et avec assez de prudence pour ne pas allumer des phénomènes fébriles, on peut amener une amélioration rapide. Esmarch cite à ce sujet l'histoire d'une malade qui, grâce à des soins assidus, quitta la clinique de Kiel assez améliorée pour se croire guérie.

Quanta moi, dans le cas où je me trouverais en présence d'un ulcère certainement tuberculeux développé chez un individu dont les poumons seraient sains, je n'hésiterais pas à pratiquer une cautérisation destructive.

DES MALADIES OÉNERALBS 653

S S. — Sorofiil^s.

Les manifestations de la diathèse scrofuleuse sur Tanus sont encore peu connues, car elles sont extrêmement rares. On a remarqué cependant que chez quelques enfants scrofuleux il y a parfois des inflammations chroniques de l'anus caractérisées par une certaine rougeur avec tuméfaction légère au niveau des plis radiés et suintement séro -purulent. Ces accidents sont comparables à ceux de la vulvite qui se rencontrent si souvent chez les petites filles lymphatiques. Ce n'est pas à dire pour cela, cependant, que Tanite scrofuleuse pût jamais êlre assez intense pour en imposer au médecin légiste, comme la vulvite spontanée, et lui faire croire à l'existence d'un attentat criminel. Cette manifestation de la scrofule que nous signalons ici en passant et sans avoir la prétention de la décrire, car les documents font presque absolument défaut, est sans aucune gravité. n suffit d'administrer des toniques, des antistrumeux, et de prescrire des lotions astringentes (solutions de ratanhia, de tannin, de sulfate de cuivre, etc.), et pour les trèsjeunes enfants des bains dans la décoction de feuilles de noyer, pour voir l'anus reprendre rapidement son aspect normal. Mais il n'en serait plus de même s'il s'agissait des scrofulides graves, du lupus anal, par exemple. 11 est vrai que cette redoutable afiection ne se développe presque jamais primitivement à l'anus. Elle a presque toujours pour point de départ les organes génitaux externes , et la région anale n'est envahie que secondairement. Aussi n'observera-t-on presque jamais le lupus anal chez l'homme. Chez la femme il se présente tantôt sous la forme éry thémateuse, tantôt sous la forme tuberculeuse ou ulcéreuse d'emblée. On le voit alors envahir la cloison recto-vaginale.

qui est rapidement détruite, et cela quelquefois même avant que la région marginale' de l'anus ne soit attaquée. Ces ulcères, qui sont connus aujourd'hui sous le nom d^esthiomène S ont une marche qui est à la fois aiguë et chronique. On les voit, en effet, détruire les tissus avec une extrême rapidité, et pourtant ils résistent à tous les efforts de la thérapeutique, et leur durée est, pour ainsi dire, indéfinie. Ajoutons que d'ordinaire il n'y a pas la moindre réaction générale , et , chose singulière , les douleurs sont peu intenses. Cette indolence est un des caractères les plus frappants du lupus ano-génital, aussi la plupart des observateurs l'ont- ils signalée. Il est, en effet, surprenant de voir marcher, courir librement , et sans manifester la moindre souffrance, des femmes dont la région périnéale, complètement détruite, n'est plus qu'un vaste cloaque ulcéreux. On ne saurait donc admettre avec M. Hardy que la plupart des cas d'esthiomène signalés par les auteurs doivent être rapportés à d'autres affections, et en particulier au chancre phagédénique, puisqu*en dehors de certaines formes de cancer, toutes les lésions ulcéreuses de l'anus sont douloureuses. Au reste, la marche de l'ulcération scrofuleuse n'est pas celle de ces chancres, car, tandis que les bords de ' ces derniers sont anfractueux et décollés, ceux de Testhiomène sont durs et mamelonnés. De plus, on voit, au pourtour de l'ulcération, apparaître des tubercules violacés analogues à ceux qui entourent les cancers, tubercules qui, développés dans l'épaisseur de la peau, sont durs, ne s'ulcèrent que tardivement, tandis que les lésions qui avoisinent les chancres phagédéniques ont d'emblée le

^ Je n^insisterai point ici sur la description de Testhiomène de la région valvo -anale, renvoyant le lecteur pour plus amples détails aux traita généraux de gynécologie et à l'excellente monographie de M. Fiquet (Essai sur Vesthiomène, thèse de Paris, 1876).

DES MALADIES QÉNÉRALES 655

caractère ulcéreux , sont d'emblée des ulcérations dues à des inoculations accidentelles.

La thérapeutique ne mérite ici qu'une brève mention. Le lupus analy comme celui des autres régions, résiste à la plupart des moyens connus, et s'il semble quelque temps s'arrêter dans sa marche sous l'influence d'un traitement approprié, on doit prévoir les récidives. C'est en général la cautérisation qui réussit le mieux à procurer un soulagement temporaire, et quelquefois même une guérison définitive. Elle sera pratiquée soit à l'aide des caustiques (chlorure d*or, nitrate d'argent), soit par le fer rouge. Ce dernier moyen aurait, paraît-il, l'avantage d'agir, non-seulement en détruisant les tissus morbides, mais encore en excitant, dans les régions sous-jacentes^ une inflammation substitutive.

Ces derniers temps ont vu la fortune naissante d'une nouvelle méthode de traitement, le raclage. Cette méthode, née dans le sein de l'école dermatologique de Vienne, consiste à racler énergiquement les surfaces malades avec un instrument d'acier ayant plus ou moins exactement la forme d'un ongle. Il est probable que le grattage opère comme la cautérisation, par inflammation substitutive. jy autre part, en avivant la surface malade, en mettant à nu les tissus où siège la lésion^ il facilite l'action plus directe et partant plus efficace des caustiques. Je dois dire que les fauteurs de la méthode n'accordent pas une grande valeur à cette cautérisation. Mais je dois ajouter qu'ils ne se font point faute de l'employer et, dans tous les cas, trois fois plutôt qu'une. En tout cas, malgré tout ce qui a été promis par ses inventeurs, la méthode du raclage est encore trop récente pour qu'il nous soit possible de la juger.

Si la marche du lupus est chronique et si d'incessantes récidives viennent tromper toutes les espérances du chirurgien, on peut affirmer cependant qu'à moins à»

cafiOQS exceptionnelles, cette affection n'entraîne jamais la mort. Mais il est une autre forme d'ulcération anale que je crois devoir rapporter à la scrofule et qui non-seulement est rebelle à toute tentative thérapeutique, mais encore présente une telle malignité que l'on peut considérer comme presque fatalement perdus tous les malades qui en sont affectés. Les auteurs anglais ont décrit cette forme sous le nom de rodent ulcer ou lupoïd ulcer * . Cet ulcère galopant^ puisque tel est son nom, a en général pour siège la muqueuse margellaire et la muqueuse rectale, quelquefois cependant il envahit secondairement la peau de Tanas. Sa forme est en général irrégulière, mais ses bords sont remarquablement nets. On croirait qu'ils ont été traces à l'aide d'un instrument tranchant. Il n'y a pas le moindre décollement : la base de l'ulcération est parfaitement souple et tout autour d'elle la muqueuse présente son aspect normal. L'ulcère galopant se propage surtout en lai^geur, envahissant seulement la muqueuse et restant toujours superficiel. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on le voit creuser. Parfois il semble s'arrêter dans sa marche, sa surface se recouvre de bourgeons charnus rouges et vermeils, mais alors que vous croyez la cicatrisation assurée, vous voyez en quelques heures ces bourgeons charnus fondre comme la neige au soleil, pour me servir de la pittoresque expression d'Allingham, et la surface morbide reprend sou aspect ulcéreux, sordide. Contrairement à ce que l'on observe en cas d'esthiomène vulvo-anal, l'ulcère rongeant est une lésion atrocement douloureuse. Les patients éprouvent une sensation persistante, continue, de brûlure, de morsure. Il leur semble que leur anus est di-

^ The patients attacked by this disease I think 1 maj say are neartf alwajs of a markedly scrofulous diathesis (AUiogham, on Disectses oftii rectum^ p. 24S. London, iS73).

lacéré par des tenailles rougies au feu. La défécation vient encore ajouter à l'intensité de ces supplices, aussi peut-on dire sans exagération que la mort arrive par excès de douleur. Tous les médicaments émoUients, tous les narcotiques ont été vainement essayés. Les caustiques les plus puissants, le feu lui-même n'ont pas amené la moindre mo-^ diflcation favorable. Tous les cas connus jusqu'ici ou près • que tous se sont terminés par la mort.

L'anatomie pathologique de l'ulcère galopant et cepen • dant encore mal connue, car heureusement l'affection est très-rare ^ Ce que l'on peut seulement affirmer, c'est qu'il ne s'agit pas là d'un simple épithéliome, c'est qu'anatomi quement cet ulcère n'est pas un cancer. Jamais, en effet, Ton a constaté la généralisation aux ganglions ou aux viscères, il s'agit en somme d'une se rofulide maligne. À moine peut-être que ce ne soit une chancrelle phagédénique extensive, maladie à laquelle M. Didaj m'a dit avoir vu qUelques-uns de ces caractères, et qui, elle aussi, a une extrême gravité.

Ajoutons que, de prime abord, nul ne saurait se douter de cette gravité et dans la plupart des cas, on a cru, au début du moins, qu'il s'agissait de syphilides tardives, de chancrelles simples, de chancres pliagédéniques, et presque toujours un pronostic favorable a été imprudemment formulé, pronostic auquel l'insuccès absolu des spécifiques et rinutilité de tous les moyens locaux sont venus bientôt donner un cruel démenti *.

^ Dans UU6 statistique portant sur quatre mille cas de maladies du recbim observés à Thôpital de Saint-Mark, Allingham n*a signalé que deux cas de ce genre.

t G*est aussi un caractère propre à la chancrelle phagédénique (mal très-rare) que de déjouer au même degré les prévisions du médecin et les efforts du thérapeutiste. I/inoculatiou seule pourrait éclairer ce doute, que ja n*èmet8 d'ailleurs qu'avec la plus grande réserve.

MOLMÈRE, Rectum et Anut. 42

Nous ne saurions formuler ici aucune i^le dQ traite ment, puisque, comme nous venons de le dire, tout ce qui a été tenté jusqu'à ce jour a échoué. Je n'oserais donc conseiller qu'un traitement général énergique par les toniques -(quinquina, arsenic, fer (?) ). Quoi qu'il en soit, il y aura toujours avantage à combattre par les opiacés et les astringents les phénomènes diarrhéiques qui se manifestent assez souvent pendant les périodes ultimes de la maladie et sont un des signes avant-coureurs de la mort.

D'après le D' Rouse *, la scrofule pourrait encore se manifester, non plus à l'anus, mais sur le rectum, par de petites ulcérations qui ont pour siège les follicules de la muqueuse intestinale. Le premier stade de la lésion consisterait en une inflammation chronique avec dégénérescence granulo-graisseuse de ces follicules. Ainsi prendraient naissance de petits boutons caséeux qui tôt ou tard finissent par se rompre et se transforment en ulcérations larges de quelques millimètres à peine, mais dont le fond est jaunâtre et les bords taillés à pic et plus ou moins décollés. Ces ulcérations sont le plus souvent multiples et peuvent, à un moment donné, devenir confluentes ; il en résulte des pertes de substance sur la muqueuse, assez étendues pour que le calibre rectal soit rétréci lors delà cicatrisation.

Les ulcères folliculaires des scrofuleux ont quelquefois perforé dans toute leur épaisseur les parois du rectum. De là la production de fistules borgnes internes, d'abcès des fosses ischio-rectales, de là enfin la possibilité de l'ouverture des culs-de-sac péritonéaux.

Quand l'ulcération folliculaire scrofuleuse est ancienne, on observe presque toujours des phénomènes de reclite chronique, et ses bords sont hérissés de papilles hypertro-

^ Communication à la socié^ de Saint-Qeorgês ffospital^ à Londres.

phiées. Ces ulcères folliculaires de Tintestin coïncident, non-seulement avec d'autres manifestations cutanées de la diathèse scrofuleuse, mais souvent aussi avec les altérations chroniques du poumon, que quelques auteurs ont désignées sous le nom de phthisie scrofuleuse. Les symptômes auxquels donnent lieu ces lésions sont, du reste, assez obscur. Notons pourtant la diarrhée irrégulièrement intermittentes, les selles sanguinolentes, leshémorrhagies, la sensation spéciale de brûlure, que les patients ressentent soit dans le rectum, soit au périnée, les ténesmes et la dysurie.

Abandonnée à sa marche naturelle, la lésion a pu guérir dans quelques circonstances rares. Mais , en général , il y a peu de tendance à la guérison spontanée, et de longues portions de la muqueuse seront tour à tour envahies et détruites. Il faudra donc absolument intervenir, mais ici encore nous devons avouer que Tart ne possède pas de bien nombreuses ressources. C'est surtout en modifiant rétat général des malades que Ton pourra influer sur la marche des ulcérations. Il faudra donc instituer un traitement par les toniques. Localement, on se bornera à l'administration de petits lavements amidonnés opiacés destinés à calmer les douleurs, et plus tard on les remplacera par des injections astringentes. Dans quelques cas, il sera peut-être nécessaire d'agir directement à l'aide des caustiques sur les surfaces ulcéreuses, à travers la fenêtre latérale d'un spéculum ani.

En tout cas, le pronostic doit toujours être formulé avec une extrême prudence, car il est aujourd'hui démontré que les sujets chez lesquels on observe l'ulcère folliculaire du rectum sont prédisposés à la phthisie pulmonaire.

§ 4. — H«rpétlSBi«.

Les lésions de l'anus qui naissent sous Tinfluence de rherpétisme sont à peine connues aujourd'hui, et cela» par ce que les dermatologistes ne s'entendent pas encore parfaitement sur le sens qu'il convient d'attacher à l'expression de diathèse het^pétique ; aussi le lecteur ne s'étonnerat-il pas, je l'espère, de trouver réunies dans ce paragraphe les descriptions de toutes les maladies de l'anus vulgairement appelées dartreuses et qui peuvent être rattachées soit à l'arthritis de Bazin, soit à l'herpétisme de Hardy.

1® Ulcérations herpétiques. — Elles ont les plus nombreuses analogies avec celles que l'on rencontre si souvent sur lés organes génitaux et qu'il faut parfois quelque attention pour distinguer d'avec les chancres. Les érosions herpétiques ont pour siège la rainure interfessière ; on ne les verra que rarement se développer sur la muqueuse margellaire. Elles sont ordinairement multiples et affectent une forme plutôt demi- circulaire qu'arrondie^ si bien qu'elles semblent être le résultat d'un coup d'ongle; ajoutons que le plus souvent elles sont coniluentes et existent avec d'autres éruptions de même nature, au pli génito-crural, sous l'aisselle, au bas des jambes, sur la face dorsale de la main et des doigts.

Ainsi prennent naissance de petits ulcères à forme •serpigineuse et qui sont le siège d'une sensation de brûlure dont l'intensité est fort bien exprimée par le nom de feux que les patients assignent en général à ces lésions.

Ces ulcérations ont pour origine la déchirure de vésicules initiales, très-petites que l'on ne voit du reste que rarement, car, dès leur naissance, elles sont détruites par les frottements. Leur couleur est rouge, leurs bords arrondis

sont taillés à l'évidoir comme ceux du chancre induré, et les sécrétions qui s'en écoulent et qui consistent en sérosités plus ou moi&s louches sont très-peu abondantes. 11 n'y a presque jamais de suppuration, à proprement parler. A moins de complications inflammatoires on n'observe pas d'engorgement ganglionnaire, mais, quand il existe, cet engorgement est plus ou moins sensible à la pression. On n'observe surtout jamais Tadénopathie indolente bilatérale qui accompagne toujours le chancre induré.

Tels sont les caractères qui permettront en général de reconnaître facilement les ulcérations herpétiques de l'anus. Nous ne sommes point encore en mesure de dire si ces herpès se rencontrent plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, si quelquefois ils sont en rapport avec les phénomènes menstruels ou certains accidents vénériens ; mais, soit au point de vue de la forme, soit au point de vue de l'évolution clinique, ils peuvent être assimilés à l'herpès vulvaire et à l'herpès préputial, en particulier à cette forme que Diday puis Doyon ont si bien décrite sous le nom d'herpès récidivant des organes génitaux. Ce n'est pas à dire pour cela que ces ulcérations succèdent le plus souvent à des chancrelles anales ^ mais à l'anus comme sur les organes génitaux, l'herpès est récidivant, il est douloureux et résiste à tous les efforts de la thérapeutique, tant que Ton ne s'est pas adressé à la maladie générale.

Ce serait une erreur cependant que de négliger les moyens locaux, car il suffît le plus souvent, pour obtenir la disparition rapide de l'éruption, de prescrire l'usage de

* On sait en effet que, suivant M. Diday, Therpés récidivant des organes génitaux sa développerait surtout chez les individus qui ont eu des chancrellet, mais la chincrelle ne Jouant en ce cas, comme M. Diday le professe lui-même, que le rôle d'une cause occasionnelle, il y a, bien entendut da nombreuses exceptions à cdtte loi.

d6S LOCALISATIONS

lotions astringentes (solutions de ratanhia, de tannin, etc.) et surtout de poudres isolantes (calomel et amidon, poudre de lycopode, sous-nitrate de bismuth). Mais je le répète, ces moyens ne mettent pas à Tabri des récidives, aussi faut-il savoir prédire ces récidives et surtout chercher à les éviter. En pareil cas, prescrire l'usage des alcalins et des arsenicaux, mais surtout conseiller un traitement thermal sulfureux (Uriage, Cauterets, Bagnères de Luchon).

2* Vherpès névralgique s'observe quelquefois aussi dans la région de l'anus en même temps que sur les organes génitaux. C'est le zosier sucro-ischiaticus de Baerensprung. L'éruption du zona anal occupe simultanément la rainure interfessière et le périnée. Elle est précédée par des douleurs très-vives qui ont tous les caractères des névralgies. Leurs irradiations dans la région périnéale et suivant le trajet des branches du plexus sacré pourraient à la rigueur faire songer à l'existence d'une fissure, mais l'apparition de petites vésicules caractéristiques viendra bientôt dissiper tous les doutes. Notons également que, même en leur absence, il est encore un autre sjmptôme pathognomonique quand on peut l'apprécier bien nettement, c'est l'anesthésie de la peau dans les régions douloureuses. Cette ariesthésie est absolue. Elle s'étend parfois à toute une fesse, si bien qu'il y a des malades qui ne sentent que la moitié de la lunette lorsqu'ils viennent à s'asseoir pour aller du ventre; d'autres, au contraire, croient avoir entre les fesses un corps étranger volumineux, et M. Mauriac, auquel on doit une étude très-<;omplète ^ de l'herpès névralgique des organes génitaux, a découvert aussi chez certains sujets des plaques hyperesthésiques.

* Gazette des hôpitaux, 1876.

L'herpès névralgique n'apparaît que rarement à ranu3 comme lésion isolée. Toujours, ou presque toujours, on Tobserre comme complication de Therpès génital dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Rappelons cependant que si ces phénomènes douloureux dont nous venons de parler sont sujets à récidiver, on ne les verra pas toujours réapparaître sur la région priinitivement affectée. C'est même sur des points assez éloignés de l'anus qu'il faudra rechercher les traces des crises névralgiques qui auraient pu précéder celle dont on sera témoin. Ainsi le plus souvent on apprendra que précédemment le patient a éprouvé soit des douleurs articulaires (et c'est là- ce qui a fait assigner par nombre d'auteur une origine arthritique au zona), soit des névralgies lombaires ou sciatiques, soit enfin des éruptions de zona autour du tronc ou même dans la région cervicale.

L'apparition des vésicules herpétiques, fussent-elles même en très-petit nombre, doit être considérée comme un'phénomène critique favorable, car elle coïncide toujours avec la cessation des crampes anales et la sédation immédiate de presque toutes les irradiations douloureuses. Liettsom avait du reste déjà noté ce phénomène. t

Je n'insisterai pas sur le traitement de cette affection, si mal connue encore dans sa nature, me bornant à conseiller d'une manière générale les moyens qui réussissent, dit-K)n, contre le zona des autres régions (sulfate de quinine pendant la période aiguë des douleurs, et localement poudres isolantes tant que les vésicules seront intactes ; topiques émoUients dès que, par déchirure, elles se seront transformées en érosions) ^ Mais en réalité on ne saurait compter

' Diday recommande, avec beaucoup d*auteurs, rapplication à demeure d*un linge imbibé d'une solution au vingtième de nitrate d'argent, topique souverain, dit-on, contre les douleurs à toutes les périodes de la maladie.

sérieusement sur aucun de ces moyens, et c'est le temps seul qui jugera l'affection définitivement.

3** Eczéma. — Le plus ordinairement c'est reczémà lichenoïde qui se développe sur l'anus, mais il n'affecte que rarement la forme aiguë dans cette région, et s«'il débute brusquement dans quelques circonstances rares, c'est pour passer presque immédiatement après à l'état chronique, ou pour laisser après lui des lésions extrêmement rebelles à tout traitement, si même elles ne sont pas absolument incurables.

A l'anus, comme dans les autres régions, Teczéma débute par une éruption 'de vésicules très -petites , mais coiifluentes, dont le contenu, limpide d'abord, se trouble presque immédiatement, puis se coagule lorsqu'elles Tiennent à se rompre. Ainsi se forment des squames humidas plus ou moins molles qui sont arrachées par les frottements et sous lesquelles se trouve une surface érjthématéiiae d'un rouge très-foncé. Cette rougeur n'est pas le seul résultat de cette hyperhémie temporaire de la peau, car celleci peu à peu s'épaissit, se sclérose, pour ainsi dire, et làoà il n'y avait tout d'abord qu'une macule, va se développer bientôt une saillie dure, diffuse et essentiellement persistante.

C'est ainsi qu'après quelques jours de suppuration el lorsque l'eczéma, en tant que lésion hiimide, sera considéré comme guéri, vous trouverez l'anus recouvert d'une peau rouge, luisante, sèche, et se assurant sous l'influenoe des moindres tractions. A une période plus avancée cette peau devient dure, épaisse, rigide, inextensible; il y a exagération dans les saillies que forment les plis cutanés normaux qui prennent un aspect en quelque sorte condylomateux. Les poils s'atrophient, le pigment disparait par places, souvent aussi le sphin<^r entre en contracture et

DES MALADIES GÉNÉRALES d65

raQUS devient le siège d'un prurit insupportable sans cesse renaissant et s'exaspérant sous Tinfluence de la marche, de la chaleur ou de l'ingestion de certains aliments. Ceci nous amène à décrire le prurit anal, qui n'est le plus sou- Tent que la localisation d'une diathèse herpétique ou de la goutte.

4? Prurit ancU. — Cette maladie est caractérisée par. des démangeaisons incessantes au niveau de Tanus et qui ne laissent pas un seul instant de tranquillité aux malheureux patients. Ce prurit est continu, mais avec des exacerbatioDS, et pendant ces sortes d'accès les individus, même les plus courageux, ne peuvent résister au besoin de se gratter, et de se gratter à outrance. Il va sans dire que le soulagement momentané qu'ils obtiennent de la sorte ne fera qu'aggraver la maladie. Et pourtant ce besoin est tellement impérieux que certains sujets, qui ont eu assez de force de caractère pour y résister pendant la journée, se déchirent l'anus sans en avoir conscience durant les quelques heures de sommeil qu'ils obtiennent par l'ingestion de larges doses hypnotiques.

Lorsque, en pareil cas, l'on examine l'anus, on trouve en général les traces d'une éruption eczémateuse récente, mais bien souvent aussi la seule altération appréciable sera la dépigmentation de l'anus. Ce symptôme est tout à fait pathognomonique ; il est le signe certain de la gravité de la lésion, on pourrait même dire de son essentialité. C'est que dans maintes circonstances les démangeaisons accusées par vos clients seront symptoma tiques, mais de lésions essentiellement différentes, et le diognostic a d'autant plus d'importance dans l'espèce, que suivant qu'il sera né sous telle ou telle influence, le prurit anal sera incurable ou susceptible de guérir en quelques jours.

Ainsi, le prurit anal reconnaît pour cause fréquentei

66t LOCALISATIONS

surtout chez les jeunes sujets , la présence des oxyures (ascarides vermiculaires de Guvier). Quoiqu'en général il aoit assez facile de les découvrir, car ils sont d'ordinaire en très-grand nombre et font à travers le sphincter des excursions dans les plis radiés de l'anus, vers le périnée, à la vulve, dans le vagin, dans certaines circonstances on ne les trouvera qu'après de patientes recherches, il faudra même avoir recours au spéculum ani. Lallemand, dans son Traité des pertes séminales involontaires^ a donné de nombreux détails sur les symptômes déterminés par ces parasites. Indépendamment du prurit, il y a en effet un satyriasis perpétuel, avec douleurs lancinantes dans la verge et le périnée, éjaculations involontaires. Chez les jeunes sujets, et même chez Tadulte, comme le démontrent les faits observés par Wichmann et ceux que Ton peut lire dans le Traité des Vers de Bremser, les oxyures font naître les habitudes d'onanisme les plus fâcheuses. Chez les petites âUes surtout cet accident est presque constant, car les oxyures vont le long des petites lèvres jusqu'au niveau du clitoris que leurs innombrables piqûres viennent exciter sans cesse. Rappellerai-je aussi tous les accidents éloignés que déterminent ces parasites. On a noté des accès ^ileptiformes de l'hystérie, etc., etc. Eh bien! tout cet ensemble symptoma tique effrayant, vous le ferez disparaître en quelques jours et par les moyens les plus simples, quand vous en aurez reconnu la cause. Lors donc que vous aurez vu au niveau de l'anus ou dans les excréments de petits vers blancs d'une longueur de 1 à 2 millimètres, ténus et s'agitant avec plus ou moins de rapidité, rappelez-vous qu'ils ont le rectum seul pour repaire, qu'il est à peu près certain que jamais ils ne remontent plus haut dans l'intestin. 11 sera donc inutile d'administrer les anthelmintiques prescrits en général dans la plupart des affections verrai -

neuses et qui malheureusement ne sont pas tous inoffensifS) il suffira d'employer des moyens locaux . On a proposé les sels mercuriaux, les huiles empyreumatiquess l'eau salée, vinaigrée, l'huile camphrée, les décoctions d'ail, d'absinthes..

En général bornez-vous aux moyens les plus simples. II faut se garder en efiet de confier des substances toxiques à ses clients, quand la chose n'est pas indispensable, aussi vous conseillerai*je l'usage d'infusions de quassia amara en lavements, c'est un remède auquel je dois quelques succès rapides et durables. En tout cas si le patient, comme cela s'est vu^ se trompe et boit son lavement, vous n'aurez pas à redouter les accidents auxquels vous exposent les sels mereuriaux prescrits parfois à si hautes doses.

Le prurit anal est encore un symptôme commun à toutes les affections du rectum qui amènent la congestion de œt. organe. Citons en première ligne les hémorrhoïdes ^, les polypes, les végétations rectales. Il en sera de même et pour des raisons analogues, de la constipation, des affections hépatiques, vésicales, utérines. On comprend donc avec quel soin minutieux doivent être interrogés les malades qui se plaignent de démangeaisons à l'anus. KTotons aussi les causes provenant de l'alimentation. Il est incon^ testable en effet, que, d'une manière générale, la bonne chère prédispose à cet accident. On devra donc prêcher aux patients la sobriété et surtout la simplicité du régime. Ajoutons cependant qu'il y a sur ce point de singulières idiosynchrasies ; ainsi Allingham rapporte l'histoire d'un individu qui ne pouvait manger du saumon sans expier sa gourmandise par plusieurs heures d'un intolérable prurit:

A Ld prurit hémorrhoîdal cède très-rapidement aux onctions mercurielles^ loco dolenti.

chez un autre, c'était la langouste qui produisait ce singulier effet.

Il serait inutile d'exposer quel doit être le traitement dans un cas aussi bien déterminé ; on est sûr de toujours réussir^ mais il n'en est plus de même quand le prurit est réellement diathésique, et l'on doit s'estimer heureux lorsqu'à la suite d'un traitement prolongé Ton arrive à procurer un léger soulagement. Et cependant les démangeaisons sont continuelles, elles reviennent par accès, sont exaspérées parla chaleur, et c'est en général la nuit qu'elles atteignent leur maximum d'intensité. C'est à tort cependant que l'on a voulu donner à ce caractère nocturne une valeur absolue au point de vue du diagnostic, le prurit vermineux le présente aussi, et parfois même avec tant de régularité que des praticiens éminents, dévoyés par cette parfaite périodicité, l'ont combattue par la quinine.

Il 7 a dans le prurit essentiel des rémissions absolues et pendant lesquelles le patient n'éprouve pas la moindre douleur ; mais alors les récidives sont fréquentes, rappro* chées, elles surviennent brusquement ; et la maladie, sui* vant cette marche intermittente, va durer des mois, quelquefois même des années. On ne sera donc pas surpris que le prurit anal ait pu conduire parfois les patients au sui • cide.

Les remèdes qui ont été proposés sont pour ainsi dire innombrables. On a vanté tour à tour le soufre> intus et extra, le mercure, l'antimoine, l'opium, la belladone. Les bains, conseillés par les uns, ont été proscrits par d'autres. (£n tous cas> ils ne doivent pas être donnés pendant la période aiguë des éruptions.) Paletta, qui croyait à la transmissibilité de la maladie, avait conseillé l'application des sangsues. Curling les préconise aussi dans les cas où l'hyperhémie de l'intestin est manifeste. Les auteurs ita-

liens, suivant le maître que nous venons de nommer, conseillent l'introduction de la glace dans le rectum et le vagin simultanément. C'est un excellent moyen pourvu qu'on l'emploie avec une certaine durée, et parmi les nom breuses formules de traitement accumulées dans les Institutioni chirurgiche de Monteggia, c'est bien à cette dernière qu'il faudra donner en général la préférence.

Cependant il ne faut pas perdre de vue le principe morbide que l'on doit combattre ; les longues énumérations de remèdes locaux auxquelles nous venons de faire allusion, ne sont-elles pas là pour le démontrer ? Aussi conseillerai-je en pareil cas : 1° de prescrire un régime doux dans lequel les alcooliques seront sévèrement interdits, dans lequel on défendra surtout les aliments épicés^ les sauces savantes : proscrivez aussi le poisson de mer ; 2* d'indiquer les moyens généraux ordinairement mis en usage pour combattre Therpétisme : bains sulfureux, boissons alcalines, préparations arsenicales, etc., selon les distinctions si précises de la dermatologie moderne; 3** pendant que vous chercherez ainsi à modifier l'état diathésique, vous emploierez localement les pommades calmantes, soit la pommade au chloroforme, soit les lotions avec l'acide cyanhydrique médical plus ou moins dilué, soit les fumigations avec le chloroforme. Rappelez-vous cependant que, contrairement & la théorie, on peut réussir avec les astringents. Ainsi je dois d'assez nombreux succès à la formule suivante :

Eau 400

AlcooJ 100

Extrait de ratanhin 10

Un linge imbibé de cette solution est placé entre les fesses et laissé en place pendant une heure ou deux.