CHAPITRE XII

DES GHANCRBLLBS DB i/aNUS

Le lecteur s'étonnera sans doute de me voir consacrer un chapitre spécial à l'étude de la chancrelle. C'est que son histoire ne peut trouver nulle part une place rationnelle dans notre cadre nosographique. Rien en effet dans ses aUures cliniques ne nous permet de classer la chancrelle à côté de telle ou telle autre lésion ulcéreuse. Elle est indépendante de toute diathèse, c'est une maladie essentiellement locale, j'ajouterai même sans analogue, puisque jusqu'ici c'est la seule affection locale, c'est-à-dire inoculable au porteur, dont on n'ait pas encore pu démontrer péremptoirement la nature parasitaire. Mais ce n'est point ici le lieu de discuter ces questions sur lesquelles les spécialistes eux-mêmes ont déjà peine à s'entendre. Bornons-nou« donc à dire que le chancre mou, maladie essentiellement locale, et se manifestant après une incubation de quatre ou cinq jours seulement, c'est-à-dire sans incubation, selon quelques auteurs, est toujours, à l'anus comme ailleurs, le résultat d'un acte contagieux. Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, il se développera par auto-inoculation chez des sujets déjà porteurs de chancrelles génitales (ici c'est le pus qui de la vulve s'écoule le long du périnée et vient cbancreliser une fissure, là, comme le dit Diday, la chan-

crelle est apportée par l'ongle d*un homme qui a une cbancrelle au pénis et qui après l'avoir pansée se gratte... où cela lui démange> sans s'être lavé les doigts) ; tantôt le chancre mou se développe après des actes sodomiques, ce qui du reste est assez rare, et je n'ai pas besoin de dire pourquoi ^ ou pendant les essais préalables d'un coït que rétroitesse de l'orifice normal rend difficile. Je ne discuterai pas non plus les causes, du reste très-complexes, de sa plus grande fréquence chez la femme*. Mais quelle que soit son origine, la lésion va nous présenter des aspects trèsvariés : 1* selon que, suivant pourtant son évolution normale, elle occupera tel ou tel siège ; 2" selon qu'occupant un même siège elle sera le point de départ de telle ou telle complication.

s 1. — Chancrellea non oompllqaéea.

Au point de vue du siège, nous diviserons les chancrelles de l'anus en trois catégories : A celles de la rainure interfessière, B les chancrelles margellaires, C les ulcères rectaux.

A Chancrelles de la rainure intey^fessière, — Les chancres de la rainure interfessière sont assez communs. Ils ne se développent guère que secondairement et succèdent en général à des lésions analogues siégeant soit sur l'anus, soit sur les organes génitaux. Ils se présentent avec un aspect tout particulier qui leur a fait donner la dénomination i' érosions chancreuses. C'est assez dire qu'ils

* Pour toutes ces question, V. Tardieu : Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs^ p. 171.

* Diday a vu deux fois la chancrelle anale chez une femme qjû arait couché dans les draps malpropres d'un des hôtels de quatrième ordre de Lyon. On reconnut le lendemain que les draps offraient des taches de put

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sont peu profonds, peu étendus, et que si leurs bords sont légèrement déchiquetés comme ceux de toutes les chancrelles, d ordinaire il n*y a pas de décollements. Leur marche e^t lente, il semble vraiment que, semée là sur on terrain peu propice, la graine chancrelleuse ne germera qu'ayec peine. L'érosion chancriforme n'est donc pas extensive et quoique le pus qu elle sécrète soit encore inoculable, elle tend à disparaître ; son extensibilité finit par s'épuiser spontanément, et ce n'est que dans de rares circonstances que, nées dans ces conditions, les chancrelles ont pris une marche maligne, détruisant les téguments dans une étendue plus ou moins considérable. Voilà pourquoi la virulence de ces chancrelles a été méconnue par des auteurs recommandables qui n'ont voulu voir dans ces ulcères que le résultat d'une irritation simple. Il importe pourtant de reconnaître de bonne heure la nature de ces érosions, afin d'éteindre au plus tôt par un traitement approprié leurs propriétés érodantes et prévenir de la sorte de nouvelles inoculations dont on ne saurait prévoir les conséquences.

Les érosions chancrelleuses de la région interfessière sont rarement isolées, car, lorsqu'elles existent en un certain nombre, elles sont très- souvent symétriques, ce qu'explique fort bien leur genèse par auto- inoculation.

B. Chancvelle margellaire, — Les chancrelles de la rainure ne seront donc le plus ordinairement que des lésions satellites, mais l'astre autour duquel elles gravitent mérite une tout autre attention. C'est qu'en réalité il n'est pas de région dans l'organisme où le virus chancrelleux puisse trouver un refuge plus caché, plus inexpugnable que l'anus. A l'anus, en effet, la chancrelle envahit de préférence les sillons qui séparent les plis radiés ; elle aura donc la forme flssuraire. C'est une petite érosion à fond

&IOLLIBRB, R^tum «t Anu». 43

jaunâtre à bords très-nettement tailles, très-douloureuse et qui peu à peu ronge à leur base les replis qui la recèlent. Ces chanorelles, essentiellement souples à leur base, sont très -petites, ce qui les ferait méconnaître facilement, mais d'autre part, la souffrance qu'eUes causent empêche à coup sûr les malades d'en ignorer la présence. Il n'y a donc vraiment pas lieu de tenir compte des argumentations interminables d'il y a trente ans dans lesquelles on invoquait la possibilité de cbancrelles anales invisibles et inconnues pour expliquer la formation et l'inoculabilité de certains bubons d'emblée ! Ah ! je sais bien que l'on va me dire : Mais dans la savante brochure de MM. Péan et Malasses ^ on lit, page 56 : « Nous avons vu quelques malades porter des chancres de l'anus . sans s'en douter ; mais c'est là un fait exceptionnel. » Mais alors si l'on reconnaît l'autorité de ces auteurs, que diraient mes très -orthodoxes contradicteurs si je venais l'invoquer à mon tour pour répéter aussi le passage suivant : « A ne considérer que les faits cliniques, nous répondrons sans hésiter : oui, no chancre mou peut être suivi de vérole *. » Ajouterai-je en passant que ce n'est pas le seul point sur lequella description de MM. Péan et Malasses me semble criticable. Il v

est en effet sans cesse question de condylomes, de saillies, de tumeurs formant aux chancres mous une base indurée. Il ne s'agit donc pas de simples végétations, et pour ma' part je n'ai jamais vu ces condylomes plats chez les sujets vierges de syphilis. Je serais donc tenté de considérer comme de vrais chancres parcheminés ou plutôt comme des plaques muqueuses, chancrelli fiées peut-être, toutes les prétendues chancrelles suivies de véroles auxquelles il est fait allusion dans le travail dont je viens de parler.

^ Étude clinique »ur les ulcércUions anales, Paris, DeUbaje, 1871 » Ibid., p. 61.

Les chancres margellaires ont donc en général la même forme que les fissures décrites dans un précédent chapitre. Ils empiètent, et très-largement parfois sur les téguments, tandis qu'ils ne se propagent que difficilement du côté du rectum. Lorsque cette propagation a lieu, la partie sphinctérienne du chancre reste stationnaire, étroite, et'comme l'ulcération, au-dessus et au-dessous de l'anneau musculaire, peut s'élargir librement, eUe prend la forme d'un sablier. Le fond de ces ulcères est grisâtre et le pus qu'ils sécrètent est relativement abondant. Quelquefois il y a contracture spasmodique du sphincter ; les patients éprouvent alors les 'mêmes symptômes qu'en cas de fissure simple.

Abandonnée à sa marche naturelle, la chancrelle margellaire ne guérit que tardivement, mais elle est peu extensive et reste stationnaire, conservant cependant une faculté variable de persistance et d'extension suivant qu'il y a plus ou moins d'inflammation. Ajoutons que, lorsque ces dernières viennent à s'éteindre complètement, l'ulcération ne guérit pas toujours, mais se transforme soit en fissure, sous l'influence de la contracture sphinctérienne, soit en ulcère variqueux simple sous l'influence des hémorrhoïdes.

Le chancre fissuraire, qui n'est en général qu'un produit d'auto-inoculation, est plus fréquent chez la femme que chez l'homme ; il siège le plus ordinairement vers le périnée oa.directement en arrière. 11 est plus rare de le trouver sur les côtés. On voit donc qu'en somme il occupe les mêmes régions que les fissures simples. N'est-ce pas là une nouvelle preuve de la rareté du chancre mou par inoculation BodoDodque ' ?

A RoUet professe que la sodomie est la cause ordinaire des chancrelles anales, et cela parce quon les observe sur des prostituées qui ontsabi des approches anormales. Son raisonnement n^est pas rigoureux. C'est le post

Lorsque ces chancrelles se développent sur un anus très-serré, chroniquement enflammé, fissuraire, elles se 'multiplient, chaque repli cutané devient un nouveau chancre. On voit alors quelque chose d'analogue à ces couronnes de chancrelles préputiales décrites dans les traités spéciaux sur les maladies vénériennes. Un matin, à Fhôpital du Midi, Ricord restait en extase devant un groupe de quatre chancrelles occupant régulièrement chacun l'extrémité de deux diamètres se coupant à angle droit. « En voilà aux quatre points cardinaux, s'écria le professeur. — C'est la rose des vents, x> insinua Diday, présent à la scène. Cette forme curieuse n'est pas absolument rare.

C. Chancrelles sus-sphinctériennes, — Je ne parlerai pas de leur rareté. Qu'il me suffise de dire qu'elle est telle que leur existence a pu être contestée. On a voulu considérer la muqueuse rectale comme réfractaire à l'inoculation chancrelleuse. Et pour le démontrer, non-seulement on a invoqué le manque presque absolu d'observations, mais on a fait aussi remarquer que, malgré la marche extensive de certaines chancrelles, on voit l'ulcération s'arrêter presque toujours en haut, au niveau où Tépithélium pavimenteux disparait pour faire place à l'épithélium cylindrique, tandb qu'en bas elles suivent une marche progressive sur le tégument externe.

L'interprétation de ces phénomènes est probablement inexacte, et si les faits que je viens de rappeler sont bien démontrés, ils trouvent leur explication toute naturelle dans la contraction anale qui met un obstacle mécanique à l'eu-

hoc erço proptcr hoc. JjSl sodomie ne fait que fissurer l*anus et pr^f«iv le terrain. Quant à la grandt^ fréquence de lu sodomie chez les sujets porteurs de chancrelles anales, je me lexplique par Tespéce des malades obic^ ▼es. Hier encore la chancrelle était avouable. £lle ne ^rmine plua anjowd*hui que dans les classes sociales ou la sodomie est eo usa^.

DBS CHANCRELLES DE L'ANUS 677

vahissement en hauteur, en fermant le rectum comme une ligature fortement serrée. Et d'autre part, le bol fécal en s'échappant à travers Tanneau malade ne Tentr'ouvre qu'en essuyant en quelque sorte ses bords, aussi le pus contagieux, entraîné au dehors avec lui, ne peut-il aller contaminer l'ampoule. Néanmoins le chancre mou du rectum existe, et même on lui a vu prendre dans cette région profonde d'effroyables proportions. C'est ce qui nous explique pourquoi quelques auteurs américains ont pu dire que la chancrelle était peut-être une cause fréquente de rétrécissement rectal*.

Au point de vue de l'évolution clinique, la chancrelle sus- sphinctérienne a les plus nombreuses analogies avec les ulcérations extensives que nous avons eu à signaler plus haut, mais lorsque l'origine plus ou moins avouée de la maladie fera naître chez vous des soupçons, ici, du moins, vous aurez un critérium certain, l'inoculation. N'hésitez pas à y avoir recours, car la chancrelle du rectum, même compliquée^ peut guérir, tandis que nous avons noté plus haut l'incurabilité presque absolue des ulcérations qui pourraient être confondues avec elle. Et la confusion est &cile. Comme ces ulcérations, en effet, la chancrelle présente des bords taillés à pic et plus eu moins déchiquetés. C'est également au niveau de ces bords que se produit le travail extensif. Le fond est grisâtre, le pus est abondant, sanieux, irritant, et comme il fait naître dans la rainure interfessière une éruption éry thémateuse, intense et diffuse, les chancrelles de voisinage seront méconnues. D'ailleurs il y a ici, pour éclairer le diagnostic, le chapitre des concomitants; presque toujours il existe ou il a existé simul-

A Horalio Bridge : A case of chancroidal ulcération and stricture of the rectum treatéd by lombar colotomy, with remarks (Archiv. ofDermatology, U. S. n" 11, N^^w-York, janvier 18*6).

tanément d'autres chancrelles intra ou sous-anales, soil qu'elles aieut été l'origine, soit qu'elles soient devenues l'effet de leur grande sœur sus-sphinctérienne. En raisonnant par analogie il ne serait pas irrationnd d'admettre que la chancrelle rectale peut devenir le point de départ de trajets fistuleux, borgnes internes. On a noté paiement la destruction des fibres musculaires sphinctériennes, la propagation en profondeur de ces ulcérations. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et les observations jusqu'ici rapportées sont tellement sobres de détails que je me borne à signaler la possibilité de ces accidents sans avoir le mmos du monde la prétention de les décrire.

g 9. — GhaBor«ll«B ooBipllq«é«s.

La chancrelle, comme toutes les ulcérations de la région a no-rectale, peut devenir le point de départ de diverses complications qui modifieront singulièrement son aspect, son évolution, son pronostic.

A. La chancrelle peut se compliquer d* inoculation ^ philitique concomittante. Je fais ici allusion à ce que l'on a appelé le chancre mixte, c'est-à-dire à la superposition, en un même point de l'organisme, de deux maladies, l'une locale, la chancrelle, l'autre générale, la vérole. La chancrelle qui précède le chancre induré ne présente do reste alors aucun caractère particulier pendant les premières semaines; elle suit son évolution ordinaire, quelquefois même elle peut se cicatriser, mais, dans d'autres cas» au contraire, au lieu de rester stationnaire et de conserver son aspect fissuraire, on la voit à un moment donné s'élai^ir à sa base et s'indurer. Elle prend l'aspect du chancre syphilitique décrit dans un précédent chapitre, mais avec cette diffê*

rence que la suppuration est beaucoup plus abondante et qu'elle conservera toujours sa propriété caractéristique d'être inoculable au porteur.

Comme les cbancrelles germinent souvent sur des anus obroniquement enflammés, hémorrhoïdaires ou plus ou moins hérissés de végétations, l'induration inflammatoire sera prise souvent pour la dureté spécifique et réciproquement ; aussi ce signe si précieux pour le diagnostic des chancres génitaux n'aura-t-il qu'une valeur secondaire et, dans les cas obscurs, c'est encore l'examen des ganglions inguinaux qui donnera les meilleurs renseignements. S'ils sont engorgés dans les deux aines à la fois et s'ils sont indolents, vous êtes presque en droit d'affîrmer l'existence de la sy.philis.

B. La chancrelle complique les accidents syphilitiques secondaires. En pareil cas le diagnostic est encore d'une grande difficulté. Car, ainsi que nous Tavons dit plus haut, les plaques muqueuses se développent parfois sur l'anus sans qu'il y ait d'autres accidents visibles sur les tégu ments^ et parfois aussi elles n'apparaissent là qu'en tréà petit nombre. Comment reconnaître alors la présence du pus chancrelleux en ce point, s'il n'y a pas de cbancrelles au voisinage ? — N'avez-vous pas l'inoculation ? me dirat-on. — Sans doute, mais si elle me révèle l'existence du chancre simple, elle ne m'apprendra rien au point de vue de la syphilis coexistante. Heureusement en pareil cas il n'est pas indispensable de formuler immédiatement le diagnostic, car il ne doit influer que plus tard sur la thérapeutique.

C. Quand la chancrelle se développe sur un anus hémorrhoïdaire^ l'ulcération prend un aspect rouge violacé. Elle est plus sanieuse et s'élargit plus rapidement, puis reste stationnaire et sans avoir la moindre tendance à se cicatriser spontanément. Alors même que le pus qu'il se-

crête a cessé d'être inoculable, l'ulcère persiste ; la chan crelle siest transformée en ulcère variqueux.

D. Mais, de toutes les complications, la plus redoutable c'est sans contredit \e phagédénismeK Malheureusement les auteurs qui ont écrit sur cette importante question ODt souvent donné la dénomination de chancres phagédéniquet à des accidents que Ton ne saurait rationnellement rattacher à l'histoire de la chancrelle. Nous l'avons, du reste, déjà dit plus haut au chapitre des rétrécissements ; mais ce que je dois répéter ici c'est que l'extension des chancrelles phagédéniques à la muqueuse sus-sphinctérienne est un fiât très-rare et que les ulcérations serpigineuses qui dilacèreot cette muqueuse ont en général une tout autre nature.

Le phagédénisme, qui n'est en réalité qu'âne gangrène interstitielle envahissante, se présente tantôt sous la forme aiguë, tantôt sous la forme chronique. Dans le premier cas, le pronostic est d'une extrême gravité, car le mal se propage avec une grande rapidité et détruit les téguments, et cela sur une étendue parfois considérable ; les ganglions de la région inguinale se tuméfient et cette inflammatioo aboutit souvent à des suppurations di£fuses^. En

' « En inoculant du pus de chancrelle phagédéniq[ue à un sujet sain, où ne lui donne qu'une chancrelle simple et non phagédènîq[ue : d*aiitr« paît en inoculant du pus de chancrelle non phagédénique à un Bigel actoeUeneot porteur de chancrelle en cours de phagédénisme, on fait déTelopper as point inoculé une chancrelle phagédénique. Ce double fait pctrava dair^ ment que le phagédénisme provient, non éTun principe mMrkidê f^* cialf mais d'une cause inhérente à V individu, » (Thérapeutique des maladies vénériennes et des maladies cutanées, par P. Didaj al h» Doyon, p. 1S4. Paris, Masson, 1876.)

* M. Rollet et quelques auteurs avec lui donnent l'épithéte de sympo' thique aux adénites suppurées consécutives aux chancrelles, lorsque 1* pus qui se produit à leur surface n^est pas inoculable au porteur. Ne seiait il pas plus rationnel de dire : bubon inflammatoire simple. Car, an Dut de sympathie, le bubon chancrelleux me parait en avoir une plus ^Tsn*!* encore avec Pacoident initial, puisqu'il va jusqu'à s'identifier avec lai!

temps une fièvre ardente s'allume, fièvre continue, rémittente dont la courbe thermique est tout à fait analogue à celle de l'érysipèle des blessés. Lorsque le phagédénisme âfiecte la marche chronique, son allure est tout autre. Et d'abord la maladie est apyrétique et l'état général reste toujours satisfaisant. S'il part de l'anus, le phagédénisme à marche chronique abandonne bientôt cet orifice, se propageant graduellement au tégument externe. A mesure que la cicatrisation se produit sur un point, sur un autre l'ulcération étend sa conquête ; c'est ainsi que de proche en proche elle envahira serpigineusement les bourses, le périnée, les cuisses, l'abdomen, etc... Nous avons vu précédemment que ce phagédénisme serpigineux affecte les mêmes allures que les.scrofulides malignes de l'anus, connues sous le, nom d'œsthiomène. Ici encore Tinoculation au porteur permettra de formuler un diagnostic certain au chirurgien qui n'aura pas su reconnaître les petites chancrelles satellites qui ne manquent presque jamais en pareil cas. Les chancrelles phagédéniques serpigineuses sont toujours ino~ culables, même lorsque leur début remonte à plusieurs années.

TRATrEMENT. — En ne cherchant à se renseigner que dans les traités généraux de syphiligraphie, on serait singulièrement embarrassé si Ton avait à formuler un traitement dans l'une des diverses circonstances que nous venons de supposer ; le lecteur ne trouvera des indications précises et des formules que dans la ThérapeiUique des maladies vénériennes de Diday, à laquelle nous avons dû par conséquent faire, pour ce chapitre, de nombreux emprunts.

Le traitement de la chaucrelle, considéré en général, a été divisé par Diday en deux catégories : 1"" le traitement aboriif; 2* le traitement morateur. C'est ce dernier qui seul sera possible dans la plupart des cas de chancrelle

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anale. Il consiste à neutraliser peu à peu la propriété contagionante de la chancrelle, à prévenir et à combattre à mesure qu'ils se produisent les accidents qu'elle détermine et à empêcher les inoculations de voisinage, en un mot à suivre pas à pas dans sa marche Tulcére et à favoriser son évolution naturelle dont le dernier terme, après un temps voulu par la nature même du mal, est la guérison spontanée. Â. Lorsqu'il ne s*agit que d'érosions chancreuses sié* géant dans la rainure, on obtiendra la cicatrisation sans trop de difficulté. Ce qu'il importe surtout alors c'est d'iso- 1er les lésions d'avec les régions envahissables. La chancrelle, en efifét, est un ennemi qu'il faut bloquer. Recherchez donc avec soin, soit à la verge^ soit dans les replis de la vulve, la citadelle qui peut envoyer des renforts, c'està-dire le foyer infectieux primitif. Détruisez-le, si faire se peut, ou tout au moins interceptez toutes les communications. Quant à la lésion anale^ elle sera traitée par des lotions astringentes et des cautérisations pratiquées à l'aide du crayon de nitrate d'argent promené lestement à leur surface {gently^ diraient les Anglais), car il importe de ne pas faire saigner si l'on veut éviter les bubons (Diday). S le patient n'a pas à marcher, s'il peut rester étendu sur une chaise longue, appliquez sur les ulcères des boulettes de charpie imbibée dans la solution suivante :

Eau 20 grammes.

Azotate d'argent SO centigramméa.

Ces boulettes doivent avoir exactement les dimensions de l'ulcère et vous les ferez pénétrer sous les bords s'ils sont décollés. Par-dessus le tout placez un plumasseau de charpie sèche et soutenez l'appareil à l'aide d'un bandage en T, ou mieux d'un caleçon de natation tricoté, neuf et par conséquent bien élastique.

DES GHANGRELLBS DE L*ÂNUS 663

Si VOUS ne pouvez astreindre votre sujet à cette thérapeutique cherchez à isoler les chancres par d'autres moyens. Conseillez alors de fréquentes ablutions avec les solutions alcooliques de ratanhia et de tannin que nous avons formulées plus haut : mais recommandez toujours de ne pas faire saigner. En incorporant le nitrate d'argent à del'axonge, soit 1 gramme pour 60, on peut faire une pommade à la fois caustique et isolante, qui, dans les circonstances que nous venons de supposer, c'est-à-dire quand le malade est obligé de marcher, pourra rendre de grands services.

Lorsque la surface de la chancrelle aura été modifiée par les caustiques, qu'elle aura perdu son aspect sanieux grisâtre, il suffira de panser avec le vin aromatique ou avec le baume du Samaritain. Notons du reste que ces simples applications suffiront dans les cas légers à faire disparaître les érosions chancrelleuses et cela en fort peu de temps et sans qu'il soit besoin d'avoir recours aux caustiques proprement dits.

B. La cliancrelle margellaire est beaucoup plus difficile à guérir et surtout à traiter. Ici encore c'est le traitement morateur qu'il faudra suivre, mais son application sera sojivent fort délicate, aussi nous faut-il entrer dans quelques détails. Ainsi, pour appliquer sur le point malade la solution lunaire modificatrice, introduisez dans la fissure chancreuse quelques brins de charpie trempés dans cette solution, et cela en dilatant très- légèrement l'anus. Ils se maintiendront en place d'eux-mêmes, tandis que si vous recouvrez d'une mèche épaisse la région, il faudra la maintenir à l'aide de bandes, etc. Cet appareil s'imbibera de pus inoculable, et vous comprenez sans peine quels seront les résultats de ce topique d'un nouveau genre, l'inoculation des surfaces mêmes qu'on voulait préserver. Votre

patient devra donc se borner à passer plusieurs fois par jour une petite éponge imbibée d'eau fraîche sur rorifice anal, de façon à ce que la région soit toujours parfaitement propre, mais assez légèrement toutefois pour ne pas déplacer la charpie médicamenteuse ^

Vous aurez encore à vous occuper des fonctions de l'organe malade. Il faudra procurer des selles molles, mais sans avoir recours aux purgatif proprement dits, car en pareil cas la diarrhée n'est pas moins nuisible que la constipation. (V. au chapitre de la fissure, p. ITTetsuiv. les moyens à employer en pareil cas.) On a aussi écrit qu'U faut alors prescrire des lavements... Mais comment les donnera-t-on ? Qui conduira le bec de la canule? Car enfin, ce n*est pas un instrument aussi inofiensif qu'on le pourrait croire, et maladroitement dirigé, il pourra porter dans les profondeurs du rectum le germe infectieux. Si l'on ne prescrit pas l'usage d'une sonde.de petit calibre, très-molle, lentement introduite dans l'anus, le lavement ne sera pas pris parce qu'il sera trop douloureux, ou si le malade supporte ces souffrances, vous verrez l'ulcère irrité s'étendre avec une intensité nouvelle.

C. Dans quelques cas, relativement rares, les chancrdles anales sont horriblement douloureuses. Il est impossible de les penser. Même en écartant les fesses pour explorer l'anus, vous arrachez des cris aux patients. Faut il alors agir comme s'il s'agissait d'une fissure et dilater le sphincter ?

Ce conseil a été donné par M. Péan. Il est vrai de dire

' Le grand obstacle à ce traitement est la difHcultë de trourer on aide qô sache exécuter un pansement aussi délicat et qui consente A venir rappliquer deux ou trois fois par Jour, car, à moins d'une habileté exceptioane^le, les malades, même avec Paide du miroir, sont en général incapables de k faire eux-mêmes.

qu'il a proposé cette opération comme efficace, mais dan-^ gereuse. Nous avons vu plus haut que ces dangers ne sont pas imaginaires... Témoin les accidents qui arrivèrent jadis à une malade de M. Gosselin chez laquelle il avait dilaté un anus cbancrelleux, croyant n'avoir à faire qu'à une fissure ! 11 faut donc renoncer à la dilatation^ et sans compter sur les bains et les applications dites émollientes ou sédatives qui ne procurent qu'un soulagement insignifiant, essayez d'abord les injections deux fois par jour d'une solution au trentième de nitrate d'argent comme pour les chancrelles siégeant sous un phimosis, et ce n'est qu'après l'emploi infructueux de ce traitement continué avec régularité pendant huit jours, qu'on recourrait à des moyens plus violents, au traitement abortif. Pour ce, le malade sera soumis à l'anesthésie par l'éther, et suivant l'étendue de la chancrelle et sa profondeur, vous agirez soit par le feu, dont l'application est assez difficile à cause du rayonnement du calorique, soit par les caustiques. Celui qui mérite la préférence est sans contredit la pâte au chlorure de zinc de Canquoin. Prenez une plaque de ce caustique et taillez avec des ciseaux une lamelle de 3 ou 4 milli* mètres d'épaisseur, ayant rigoureusement la forme et les dimensions de la surface 'profonde du chancre. Alors en la pliant, vous la ferez pénétrer dans l'ulcère, sous ses bords. Appliquez par -dessus un pinceau de charpie. Introduisez dans l'anus un petit tampon d'ouate, appliquez aussi un rouleau de coton volumineux dans la rainure interfessière. Il y sera maintenu très-exactement et de manière à exercer une action compressive, à l'aide d'uu • bandage en T. Cet appareil sera laissé en place pendant une ou deux heures suivant les cas. Ainsi pratiquée, la cautérisation destructive est très-douloureuse; aussi est-il indiqué de prolonger l'action des anesthésiques en prati-

(VSC DES GHANGRELLES DE L*ANUS

quant des injections hypodermiques de morphine. Mais l'effet est certain, et lorsque l'escharre est formée, le malade cesse de souffrir. Les germes chancrelleux sont détruits ; il ne reste plus qu'à favoriser la chute de l'escharre en conseillant les bains, les cataplasmes émollients. Plus tard la plaie sera traitée comme uno plaie simple.

D. Le traitement de l'ulcère chancrelleux du rectum est extrêmement difficile à cause de la profondeur delà région. On ne peut en effet songer à détruire dans l'ampoule, à l'aide de caustiques puissants, un chancre dont on ne saurait affirmer l'unicité, dont on ne pourrait non plus se vanter de découvrir tous les replis. Ce serait donc s'exposer à voir se réinoculer presque fatalement la chancrelle sur toute la surface cautérisée. Il est inutile d'insister sur les funestes conséquences que pourrait entraîner un pareil accident. Nous avons en effet rapporté plus haut qu'une chancrelle étendue du rectum avait nécessité, en amenant Tatrésie de cet organe, la création d'un anus artificiel dans la région lombaire. Il faudra donc se comporter, en présence de ces ulcérations, comme s'il s'agissait d'ulcères simples, atoniques. On prescrira le repos, la diète lactée, on interdira les boissons alcooliques, on fera prendre des lavements astringents d!abord (nitrate d'argent, extrait de ratanhia) et même légèrement caustiques, comme dans la dysenterie chronique. Puis, lorsque, voyant diminuer les douleurs, le chirurgien aura lieu de croire l'inoculabihté de l'ulcère à peu près épuisée, il prescrira les lavements quotidiens, tenant en suspension des poudres isolantes: * 1** lavement d'eau tiède d'un demi-litre, pour débarrasser l'intestin ; 2** lavement amidonné d'un quart de litre tenant en suspension 8 ou 10 grammes d'un mélange de parties égales de sous -nitrate de bismuth et carbonate de chaux. On ne permettra pas au patient de reprendre son régime

ordinaire, tant que la cicatrisation de Tulcère ne sera pas complète^ tant qu'on ne l'aura pas constatée de visu. Si la chancrelle n'était pas très-étendue, il serait possible, pendant la période de réparation, de porter directement sur elle les topiques pulvérulents, à travers la fenêtre d'un spéculum. Mais je croirais la méthode des lavements plus sûre, en ce qu'elle n'expose pas aux tiraillements, aux déchirures, et là encore,. là surtout, il importe de ne pas faire saigner.

E. La coexistence de la syphilis avec la chancreUe commande d'ordinaire un traitement par les toniques et riodure de potassium. Ce traitement est nettement indiqué quand il s'agit d'un chancre mixte de cette région. Quant aux indications et contre-indications du mefcure, elles ne peuvent, dans l'espèce, être formulées d'une manière générale. Car si d'une part on peut, à l'aide du spécifique, faire rapidement disparaître des lésions syphilitiques chancrelliflables, il ne faut pas perdre de vue l'action débilitante du médicament qui, administré à doses trop élevées, prédispose au phagédénisme. Il faudra donc combiner le traitement morateur de la chancrelle avec l'administration des antisyphilitiques, mais en ayant toujours soin d'éviter ou du moins de modérer l'emploi des agents débilitants.

F. Les chancrelles compliquées de phagédénisme réclament des moyens variables suivant que les accidents sont aigus ou chroniques. Dans le premier cas, il faut agir avec rapidité, car la lésion, essentiellement destructive, amène en peu de temps des désordres irréparables. Qu'on n'oublie donc pas qu'il s'agit là de phénomènes gangreneux, avec cette différence qu'ici la gangrène n'a pas pour cause l'étranglement, mais bien quelque chose d'infectieux qu'il resterait à définir, et surtout l'état général du sujet.

Prescrivez tout d'abord des applications émollientes et des bains de siège désinfectants (verser dans un bain de siège tiède un demi-litre d'une solution violet foncé de permanganate de potasse), puis, lorsque la plaie sera détergèe, après avoir endormi le patient (et la chose ne sera pas toujours possible, car l'état général est menaçant dans bien des cas), promenez larga manule fer rouge sur toute la surface malade. Fouillez les bords avec la pointe du cautère, appuyez fortement, ne craignez pas de détruire ! Et si la chancrelle extensive remonte à travers l'anus, protégeant les parties saines de cet orifice à l'aide d'un gorgeret de bois (ou d'une cuiller à salade, si vous n'avez rien de mieux sous la main) cautérisez aussi dans le rectum tout ce qui vous paraîtra ulcéreux. Un aide, armé d'un irrigateur, lancera rapidement dans l'anus des jets d'eau froide, chaque fois que vous retirerez le fer brûlant, pour neutraliser les effets du calorique rayonnant. Séchez ensuite les parties à l'aide d'une petite éponge fine montée sur un manche et appliquez de nouveau le cautère sur tous les points de la surface malade qui auraient pu lui échapper.

Cette large plaie qui va résulter de votre énergique intervention sera pansée pendant les premiers jours avec des plumasseaux de charpie arrosés de laudanum et disposés de manière à isoler les parties.

Le traitement général consistera en toniques (alcool, thé au rhum, 80 grammes pour un demi -litre de thé, ou décoction de quinquina). Si la fièvre est forte, on administrera, comme en cas d'érysipèle traumatique infectieux, le sulfate de quinine et la potion de Tod. S'il survenait des accidents ataxo-ady namiques , le musc serait indiqué. Knfin, quand vous serez obligé d'administrer des hypnotiques, ayez encore ici recours aux gouttes noires, et celi

pour les raisons que nous avons indiquées déjà dans un précédent chapitre. Lorsque l'état général devenant meilleur, la plaie commencera à se déterger, qu'elle soit pansée avec Tonguent digestif ou le baume du Commandeur. A cette période, la médication interne doit clianger, et les malades se trouvent fort bien d'une potion composée de :

Extrait de quinquina 6 à 8 grammes

£au-de-vie vieille 10 à 15 —

Sirop simple 10 —

Infusion de café 120 —

En même temps, prescrivez le bouillon américain ou, à son défaut, le thé de bœuf.

La liste des remèdes qui ont été proposés pour arrêter les progrès des chancrelles phadégéniques à marche serpigineuse et chronique est véritablement interminable, c'est qu'en effet il est peu de lésions aussi rebelles. Mais comme ici la médication que vous aurez à instituer n'emprunte rien de spécial au siège de la lésion, je me bornerai à renvoyer le lecteur à la page 189 de la Thérapeutique des maladies vénériennes de Diday, rappelant seulement ici en terminant qu'une cautérisation au fer rouge brutalement appliquée a souvent triomphé en quelques jours de chancrelles invétérées qui pendant des années avaient déjoué tous les efforts de la thérapeutique et résisté à l'emploi de tous les agents pharmaceutiques.

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