DES PHLEGMONS ET ABCÈS

c'est une simple saignée locale, diraient quelques-uns ; mais, dans quelques circonstances, elle peut prendre les proportions d'une véritable hémorrhagie, dont il importe de se rendre maître au plus tôt. A la période de crudité, c'est-à-dire quand le pus n'est pas encore formé, il suffit, pour arrêter le sang, d'introduire dans l'orifice qui vient d'être créé une petite mèche imbibée d'une substance styptique (eau de Pagliari ou perchlorure de fer). Quand, au contraire, il s'agit d'une poche purulente, et le cas s'observe beaucoup plus rarement, en introduisant un peu de charpie dans sa cavité et en exerçant une légère compression, l'hémorrhagie est bien vite arrêtée.

Un moyen beaucoup plus sûr encore consiste à introduire dans l'ouverture saignante une petite boulette de coton.

Quant à la ligature, elle est inutile ou impossible ; inutile, parce que, le plus souvent, ce sont les veines hémorrhoïdales qui donnent du sang ; impossible, parce que les tissus, dans les régions phlegmon euses, sont à la fois durs et friables, de sorte que, si la pince réussit à saisir lorifice vasculaire sans le dilacérer, les tissus que la ligature doit étreindre se déchirent dès qu'elle est un peu serrée, et l'hémorrhagie recommence.

Quand l'abcès a été ouvert, le traitement consécutif consistera en pansements méthodiques dirigés de manière à favoriser l'écoulement du pus. Quand il s'agit d'un abcès très-volumineux, on fera bien d'introduire dans sa cavité une anse de drainage ; mais, en général, le drain et la mèche ne seront appliqués que tardivement. Dans les cas ordinaires, s'il n'y a pas d'hémorrhagie primitive, il faut s'abstenir de tout pansement.

11 suffit, pendant les premiers joui-s, de faire des applications émoUientes, puis, lorsque la tuméfaction a en partie

disparu, il conviendra d'attendre et d'attendre longtemps, en se bornant à prescrire des soins de propreté. On se se hâte trop, je l'ai déjà dit, de croire à la formation d'une fistule à la suite des abcès de Tanus, et ce n'est guère qu'au bout de quinze ou vingt jours, lorsqu'il s'agit de l'ouver» tare d'un abcès de moyenne grosseur, que l'on est en droit de douter de la cicatrisation.

ABCES PHLÉBiTiQUES CIRCONSCRITS. — Lcs abcès décrits j)ar Cbassaignac sous le nom de phlébitiques circonscrits ont pour origine l'inflammation suppurative d'un lobule hémorrboïdal enflammé. Nous verrons, en efiet, au chapitre des hémorrlioïdes, que parfois une ampoule veineuse se sépare, pour ainsi dire, du réseau hémorrboïdal pour former une sorte de petite poche qui contient du sang plus ou moins altéré, et dont la cavité cesse d'être eu rapport avec le reste du système circulatoire. Monteggia avait déjà signalé ces abcès ^ et fait remarquer qu'ils ne se compliquent pas, comme les abcès sous-muqueux ordinaires, de décollements ramifiés.

Ces collections purulentes' siègent, en général, assez haut ; il n'est pas rare de les rencontrer au-dessus du sphincter; en tous cas, elles sont toujours plus rapprochées de la muqueuse que de la peau. Elles se présentent, en général sous la forme de tumeurs globuleuses, tendues, rénitentes, mais toujours très -nettement circonscrites. Leur volume n'est jamais aussi considérable que celui des abcès phlegmoneux ; il dépasse rarement celui des abcès tubéreux. Quand l'art n'intervient pas, les abcès phlébitiques circonscrits s'ouvrent spontanément, mais leur orifice reste longtemps fistuleux, souvent même on est obligé d'agir tardivement ; aussi vaut-il mieux les inciser dès que le

* IttstitHzioni rhiruroirhi'. l. IV. p. 5^S. Miluiio, 1805.

>|oLLIfc:UE. Rectum cl Anu«. '^

18 DKS PHLKOMONS ET ABCES

diagnostic est étiibli et ouvrir largeiiieiit Tampoule veiueuse enflammée. On est, en pareil cas d'autant plus autorisé à débrider, même avant la formation du pus, que l'opération serait indiquée alors même que la résolution serait certaine, car les hémorrhoïdes enflammées, qui ne suppurent pas, se transforment le plus souvent en petites tumeurs plus ou moins dures, mais qui sont toujours très-géuantes, s'enflamment avec une extrême facilité et peuvent devenir le point de départ des accidents de la Assure a 1 anus, qui seront étudiés plus loin.

«i 2. — Aboès profonds.

(les abcès ont été décrits par les auteurs sous le nom {ï abcès de la fosse ischio-reciale, abcès gangreneux, abcès phleymoneiur, de, (le sont les grands abcès auxijuels il est fait allusion dans les Mémoires de V AcadéaUe roj/aLe de chirurgie: ils diff'èrent essentiellement des précédents par leur étendue, leur profondeur et leur gravité. En général, quand le pus est formé, la loge qu'il s'est creusée a pour parois en dedans le rectum, en dehors la partie correspondante du bassin , en haut le muscle releveur de l'anus au-dessus duquel la phlegmasie peut cependant prendre naissance quelquefois, en bas les téguments et le tissu cellulaire sous-cutané, qui ne participe pas toujours à l'inflammation et, en tous cas, n'j^ participe jamais d'emblée.

Pour faciliter la description, Ghassaignac a cru devoir distinguer plusieurs espèces d'abcès profonds. Sa classification comprend quatre vaiiétés : 1" les abcis qui prennent naissance par phlegmasie directe du tissu celluloadipeux pelvi- rectal ou ischio-rectal ; 2"" les abcès pro-

UK LA REGION UK 1/ANUS IV

[onda dépendant de lésions du rectam (rectite pareuchymateuse, ulcéreuse, phlébitique, trauinatique, etc.) ; 3* le» abcès dèTeloppês sous l'inâuence de lésions des voies urinairea ; 4* les abcès ostéopattiiques.

Cette classification est éTidemmeot aussi complète que possible ; elle vaut à elle seule toute une description, mais elle a le défaut d'être trop compliquée et de ne pas conduire assez directement à des déductions pratiques. M. Chassaignac n'a, du reste, tracé ce cadre qu'avec l'intention formelle de n'en pas décrire tous les compartiments. 11 nous le dit lui-même.

C'est qu'il est difficile de prévoir toutes les voies que le caprice de l'inflammation, comme disait Malgaîgne, peut ouvrir au pus dans les r^ons profondes du bassin, ce qui n'a, du reste, rien d'ètoimaiit, eu présence des nombreui^es causes qui engendrent ces abcès.

Étiologie. — Citons en premier lieu les Oaumatismes. In coup violent porté sur la région de l'anus i>eut déterminer la formation d'un phlegmon ; mais, en général, ce l>hlegmon restera superficiel; aussi, en inscrivant les trauniatismes au nombre des causes étiologiques, sont>ce plutôt les traumatismes internes que l'on veut signaler. Ainsi, quand une main peu exercée, au lieu de diriger convenablement la canule d'une seringue, l'enfonce directement du bas eu liant, l'instrument traverse la paroi jiostérieui-e de rectum et le liquide est j>oussé dans le tissu cellulaire; heureusement les douleurs qu'éprouve alors le patient arrêtent le plus souvent l'opérateur avant que de graves désordres aieut été produits. Il n'en e.st jias toujours ainsi cependant, et Maigaigne ' a vu un cas oii l'întîltratiun des liquides injectés dans le tissu cellulaire

■ Anatamic ':hiritrgkiUe. [. Il, i<. Vii.

2(i DKS PHLEGMONS Et ABCES

avait amené une vaste suppuration des régions lombaire et iliaque.

La tête du fœtus peut aussi jouer un rôle considérable, (»t les abcès profonds sont loin d'être rares à la suite des accouchements. Toutefois il est difficile, en pareil cas, de distinguer les efiets directs du traumatisme fœtal des conséquences possibles de la lymphangite utérine et autres phlegmasies puerpérales.

Les corps étrangers sont assez souvent le point de <lépart des abcès de la fosse ischio-rectale. Il est d'observalion que des fragments osseux, des arêtes de poisson, etc., ot autres objets volumineux, après avoir parcouru sans tlèterjniner le moindre accident toute la longueur du tube digestif, ne peuvent franchir l'anus et s'arrêtent au-dessus du sphincter. Ils sont, ea quelque sorte, saisis par les muscles puissants qui constituent l'ampoule rectale et enfoncés dans ses parois, de sorte qu'il y a perforation nonstîulement de la membrane muqueuse, mais encore de la couche musculaire. 11 arrive même parfois que ces corps étrangers sont complètement expulsés du l'ectum et retrouvés flottant dans la cavité de l'abcès au moment de son ouverture a l'extérieur.

Les maladies des voies urinaires ont aussi leur place dans rétiologie qui nous occupe ; ainsi, l'inflammation aiguë de la prostate, quand elle se termine par la suppuration, devient parfois la source de collections purulentes qui, se creusant une loge dans le triangle recto-uréthral, font saillie dans le rectum. Quand l'urèthre se rompt der iîère un rétrécissement ou un calcul enchatonné dans son calibre, l'infiltration urineuse gagne quelquefois la fosse ischio-rectale et y détermine des phénomènes phlegmasiques gangreneux. Le diagnostic de la lésion uréthrale n'est pas toujours t!*ès-lacile dans ces circonstances, l'at-

tention du chirurgien étaDt complètement détournée par les vastes délabrements dont la région anale est le siège, délabrements qui suffisent amplement pour expliquer les phénomènes de rétention urinaire que peut présenter le malade.

La redite aiguë parenchymateuse, dont on ne possède encore qu'un nombre restreint d'observations, quoiqu'elle soit assez fréquente, cette rectite suraiguë, qui éclate à la suite des opérations graves pratiquées sur la région rectale (ablation de tumeur, ligature d'hémorrhoides, etc.), se termine quelquefois par la formation d'abcès profonds ; mais, en général, comme il s'agit alors d'une inflammation diffuse, se propageant rapidement du côté du bassin en envahissant le tissu cellulaire dans lequel sont plongés les organes pelviens, la mort survient avant que le pus se soit réuni en foyer, avant même que l'on ait eu le temps de songer à intervenir.

L'inflammation aiguë des veines du rectum se termine aussi quelquefois par suppuration. C'est alors que l'on observe les abcès avec double décollement ou double foyer, l'un ayant pour siège le tissu sous-muqueux, l'autre la fosse ischio-rectale, et tous deux communiquant entre eux par un orifice plus ou moins rétréci.

II nous reste maintenant à signaler les abcès consécutifs à une perforation spontanée du rectum par rectite ulcéreuse ou rupture d'un petit abcès phlébitique dans les parois de l'organe ; il s'agit alors d'un véritable épanchement stercoral dans le tissu cellulaire. C'est une complication fréquente des rétrécissements du rectum.

Citons aussi les lésions osseusesy dont l'histoire sera faite au chapitre des fistules ossifluentes.

Enfin, l'inflammation phlegmoneuse profonde naît quelquefois d'emblée, sans qu'il soit possible jd'en découvrir la