DES PHLEGMONS ET ABCÈS

cause, et ce n'est pas là le cas le moins fréquent. C'est même par la description de ces phlegmons dits spontanés que nous allons commencer l'histoire clinique des abcès profonds de la région rectale. Elle peut, du reste, servir de type pour tous les autres.

Ces abcès symptômes se divisent en deux catégories : 1" Ceux qui se développent au-dessus du muscle releveurde l'anus, oit abcès de V espace pelvi-rectal supérieur :

2^ Ceux qui sont situés moins profondément et qui ne dépassent pas les limites de la fosse ischio-rectale.

Les premiers ont donc pour siège ce tissu cellulaire qui entoure la partie supérieure du rectum et qui se confond latéralement avec la couche celluleuse sous-péritonéale des fosses iliaques, c'est-à-dire cette région si bien décrite par M. Richet sous le nom d'espace pelvi-reotal snpé rieur^.

Rien n'est plus obscur que les signes cliniques qui annoncent au début ces inflammations profondes. Les douleurs n'ont aucun caractère spécial; elles sont peu intenses, les malades ne se rendent pas même très-bien compte de de leur siège, ils n'accusent qu'une sensation de pesanteur plus ou moins vague et des douleurs lombaires. Us ne souffrent réellement qu'au moment de la défécation.

Nous n'avons rien non plus de bien caractéristique à signaler au point de vue des symptômes généraux. La fièvre, qui peut manquer complètement, n'est pas continue et les frissons s'observent surtout au moment de la fonte purulente des tissus, c'est-à-dire quand l'abcès se forme. Notons encore un peu de céphalalgie, la perte de l'appétit, en un mot cet appareil symptomatique bien connu qui ac-

* Traité fVanaiomie médico^hirurgical^. p. S28.)

compagne presque toujours la formation du pus dans l'or-

ganisme.

Lorsque ce liquide s*est réuni en foyer au-dessus du releveur, que va-t-il se passer ? Si l'inflammation est trèsaiguë, si le sujet, encore jeune, a des muscles puissants, (les aponévroses solides, c'est du côté des fosses iliaques et de la région périnéale supérieure que la lésion va s'étendre. La propagation de la phlegmasie étant arrêtée en avant par l'aponévrose prostato-i>éritonéale, le pus entoure donc complètement la prostate et la comprime. Le calibre de l'urèthre est en partie effacé et aux symptômes de ténesme rectal vont s'ajouter des phénomènes de rétention d*urine que parfois on voit disparaître brusquement au moment où le pus est parvenu à se faire jour à l'extérieur. Quant à l'inflammation des fosses iliaques, il suffit de réfléchir un instant sur l'extrême laxité du tissu cellulaire de celte région pour se faire une idée des immenses décoll«*roents qui vont s'y produire. C'est ainsi que, né au voisinage du rectum, le pus, dans quelques circonstances, est venu se faire jour au dehors, au niveau de Tépine iliaque antérieure. Hâtons-nous de dire qu'une pareille terminaison ne s'observe que très-rarement et qu'elle a lieu plutôt chez la femme que chez l'homme. Or, le phlegmon [«Ivi-rectal supérieur est beaucoup plus fréquent chez ce dernier. Chez ce dernier, le pus arrive assez rapidement à perforer les plans musculo-aponévrotiques qui le séparent de l'extérieur ; il fuse le long du rectum, envaliit la région ischio-rectale et finit par s'ouvrir une voie à tra vers la peau de la région fessière à quelque distance dt* Torifice anal.

C'est alors qu'il y a en même temps abcès de la fosse ischio-rectale et abcès de l'espace pelvi-rectal, ces deux abc-ès communiquant par une boutonnière percée a travers

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le rfileveui- de l'anus. C'est ilimc un véritable abcrs t^i hissnc, ou plutôt en nablier ; et il importe île ue pas oublie]- la possibilité de cettti diiipOMtion, car une méprise ''xpi>serait à une opéralioa incomplète ({ui ue (^uèrifail pas le patient et aggraverait encoi-e sa situation.

(Juand, au contraire, riiiflamniatiuu est moins aiguë, quand la période d'induration qui précède, la fonte purulente se prolonge, les graisses de la fosse iscliio-i-ectale 8'indurent, se sclérosent en quelque sorte et se transforment en un tissu grisâtre, dur, lardacé, au milieu duquel le pus se creuse plus tard un li'ajet étroit qui suit en général les parois du rectum et vient .s'ouvrir par un orifice fistuleux en un point toujours plus ou moins rapproché de l'anus. On observe donc, en pareil cas, une sorte de cavité profonde ayaiit pour limites celle de l'espace pelvi-rectal et munie d'un long canal excréteur ([ui n'est autre qu'une Hstule permanente.

L'abcès pelvi-rectal s'ouvre aussi quelquefois du côté de l'intestin, et le pus est évacué au moment des selles. Suivant que l'ouverture s'est produite vers la partie supérieure du foyer, le pus précède ou suit les matières fécales. Dans le bassin où elles viennent d'être rendues, ces dernières sont donc situées sur le pus quand l'oriSce est à sa partie déclive, elles sont recouvertes par le pus quand l'abcès s'est rompu vers sa partie supérieure. Cette remarque, que nous empruntons à J.-L. Petit, est également applicable au diagnostic de la direction des fistules boi^nesintemes. Signalons en passant la possibilité de la rupture de la poclie purulenle dans le vagin, l'utérus, la vessie ou même les culs-ile-sac pérîtonéauï. Ou trouve fies faits dt> cette nature dans les traités spéciaux d'obstétrique, et en particulier dans les observations de Simpson, Bourdon, H. Couturier, etc.

En tout cas, ces ouvertures internes sont l'exception, et, en général, le pus se fraie un passage en donnant nais sance à une fistule cutanée. Jusqu'à ces derniers temps, ces fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur avaient été très-mal décrites; on peut même dire que leur véritable nature était restée inconnue, et cela pour une raison bien simple, c'est que toutes les fistules profondes étaient considérées comme incurables et n'étaient attaquées que par quelques chirurgiens ignorants ou audacieux. Il est probable que presque toutes les observations dans lesquelles il est fiait mention d'hémorrhagies graves au moment de l'incision doivent être rapportées à la variété qui nous occupe. Nous verrons, en efiet, dans un prochain chapitre, que cet accident est extrêmement rare à la suite de l'opération de la fistule à l'anus. Je ne citerai donc pas ici les chirurgiens qui ont probablement traité des fistules pelvi-rec taies, les remarques de Velpeau, de Roux, de Smith ne doivent pas non plus nous arrêter. Ces auteurs nous donnent de sages enseignements sur tous les dangers auxquels on expose, en les opérant par les procédés ordinaires, les malades porteurs de fistules profondes.; mais il n'est pas question dans leurs écrits de l'espace pelvi-rectal supérieur, et Gerdy lui-même, quand il vint en 1853 faire connaître sa méthode du pincement, n'avait en vue que les fistules à orifice supérieur profond ou compliquées d'un décollement qui remonte très-haut.

Il faut arriver, en réalité, à l'époque où Richet lut à la Société de chirurgie une observation intitulée : Abcès de V espace pelvi-rectal supérieur; fistule ano-périnale avec décollement profond y pour trouver un fait clinique bien observé se rapportant certainement k la variété qui occupe, et c'est l'étude de ce fait et les leçons de ce savant professeur qui ont inspiré la thèse de M. Pozzi, monogra-

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pliie très-claire et très -complète, où la description anatoinique et clinique des fistules pelvi-rectales est donnée pour la première fois.

Si nous insistons ici sur l'étude de ces fistules, c'est que leur existence même va nous mettre sur la voie de l'histoire physiologique des abcès pelvi- rectaux ; il est, en efiet, surprenant de voir l'orifice de ces abcès persister après l'évacuation du pus, sans qu'il paraisse y avoir aucune tendance à la cicatrisation. Pourquoi ce foyer purulent ne s'oblitère-t-il pas ?

C'est dans lextrême mobilité des parois de la cavité pelvi-rectale qu'il faut chercher l'explication du phénomène. En effet, suivant que l'abdomen se trouve à l'état de plénitude ou de vacuité, que la vessie est plus ou moins distendue par l'urine, la tension dans la cavité de l'abcès est plus ou moins grande ; et, d'autre part, comme le releveur de l'anus se contracte sans cesse pour lutter contre la pression intra-abdominale et s'accommoder en quelque sorte k toutes ses variations, les parois de l'abcès sont incessamment mobilisées, de sorte que leur recollement est presque imiK)ssible. Ce qui vient encore empêcher la rétraction de la cavité morbide, c'est l'étroitesse de l'orifice par lequel le pus s échappe et la structure même de cet orifice, qui rend l'écoulement intermittent. L'orifice de l'abcès est, en effet, creusé dans une plaie musculaire. C'est une boutonnière qui se ferme complètement à chaque contraction du releveur.

Il est rare, très-rare même, que le praticien soit appelé au début de l'affection qui nous occupe, de sorte qu'il n'a presque jamais a intervenir sur l'abcès pelvi-rectal avant son ouverture spontanée. C'est donc lorsqu'il existe une fistule qu'il y a lieu de diagnostiquer l'existence d'une cavité purulente profonde. Ce diagnostic peut présenter de

1)K LA RÉOIOX DE I/AXUS *7

^iêrieuHAs ilifficulfâs ; disonB cependant qu*en général les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur se présentent avec des caractères qui permettent de soupçonner à première vue leur nature.

1*" Elles sont presque toujours borgnes externes, à moins que l'abcès pelvi-rectal ait eu pour origine une rectite ulcérew^e ; 2° elles ont un trajet très-long, de dix centimètres au moins ; {V la cloison qui sépare le doigt introduit dans le rectum du stylet conduit dans la fistule, est trèsépaisse, et elle est épaisse dans toute sa longueur ; ce caractère est presque pathognomonique ; 4"* les fistules, trèsrares dans le sexe féminin, ont des parois dures et calleuses qui, dans quelques circonstances, ont pu se revêtir d'une néoformation épithéliale, de sorte qu'elles saignent peu ; 5" le toucher rectal s'accompagne de douleurs beau coup plus vives que lorsqu'il s'agit des fistules onlinaires.

Le chirurgien, en présence de ces signes, doit souj)çonner l'existence d'un foyer purulent de l'espace pelvirectal. Pour arriver à la certitude, il lui suffira d'examiner minutieusement comment se produit l'écoulement du pus. Cet écoulement est intet^mittent ; il précède le bol fécal quand le patient va à la selle. Enfin, si, au moment de l'examen, le malade n'a pas rendu ses matières depuis un certain temps, le toucher rectal permet de constater, à une hauteur considérable, une tumeur molle, située le plus souvent en arrière, et qui disparaît sous la pression du doigt, tandis qu'une notable quantité de pus s'écoule par l'orifice cutané du trajet. Si, dans un examen ultérieur ou tandis que vous pressez sur l'abcès, vous voyez s'échaj)per des gaz fétides par la fistule, vous n'êtes point en droit d'en conclure qu'il s'agit d'une fistule complète et qu'il n'y a pas d'ampoule terminale ; au contraire, c'est une raison de plus pour croire à Texist^^nce de cette ampoule.