S DES PHLEGMONS ET ABCÈS

En effet, soumise à une pression énergique, elle se vide ; mais si ses parois sont indurées quand la compression cesse, elle reprend brusquement son volume primitif, comme Tampoule d'une ventouse de caoutchouc, et elle aspire en quelque sorte l'air extérieur. La proximité de l'intestin suffit amplement à expliquer la fétidité des gaz qui ont séjourné quelque peu dans ces cavités profondes.

Le pronostic de ces abcès est très-grave. Non-seulement ils sont la source d'une suppuration intarissable qui compromet l'existence des malades, mais, si leur orifice vient à s'oblitérer, le pus va se frayer une voie du côté du bassin. Alors se produisent ces effroyables décoUemeats dont il a été question plus haut et contre lesquels on est absolument désarmé.

Au point de vue de Tétiologie, les abcès'de la foxse ischio-rectale reconnaissent à peu près les mêmes causes que ceux dont il vient d'être question. Disons aussi qu'au début ils s'annoncent par des symptômes tout à fait analogues, de sorte qu'il est excessivement difficile de déterminer à ce moment le siège précis de l'inflammation. Mais, à une période plus avancée, la scène change, et le praticien se trouve en présence d'un vaste phlegmon qui, de la région périnéale antérieure, s'étend jusqu'au niveau du coccyx, tandis que, sur les côtés, la tuméfaction va se perdre vers les ischions. La peau est rouge, œdémateuse, dure, et, comme les douleurs sont extrêmement vives, on ne peut faire à ce moment aucune exploration. Le toucher rectal, en particulier, serait impraticable.

Quant aux symptômes généraux, ils n'ont rien de caractéristique : ce sont ceux qui accompagnent toutes les phlegmasies aiguës ; du reste, ils s'amendent assez rapidement, plus rapidement même que l'état local ne permettait de l'espérer, car, au moment où la fièvre tombe, le chirurgien,

en explorant la région enflammée, ne constate pas le moindre ramollissement, la moindre tendance à la suppuration. C*est en vain qu'il cherche, en pressant sur les parties de-venues moins sensibles, la sensation de fluctuation qui doit lui indiquer la présence et le siège du pus, les téguments sont toujours durs, le phlegmon semble passer à l'état chronique.

Et cependant, dans la profondeur de la région, le pus, qui s'est réuni en foyer, fuse de tous côtés, le tissu cellulaire étranglé se sphacèle, les plans aponévrotiques sont traversés, et la cavité purulente s'agrandit tantôt du côté du périnée, ce que des symptômes de dysurie viennent parfois faire soupçonner, tantôt du côté du releveur de Tanus, l'espace pelvi-rectal se trouvant ainsi envahi secondairement, tantôt enfin du côté de la région fessière, vers les ischions.

Ce sont là, en effet, les trois directions suivant lesquelles se produisent le plus souvent les décollements. M. Chassaignac a donné à ces trois embranchements du foyer principal les noms de diverticules pérnnéalj fessier et pelcien.

Ils s'observent parfois simultanément tous les trois sur le même sujet, de sorte que l'abcès a pour parois le rectum décollé, le releveur de l'anus, la face interne de la tubérosité sciatique, l'obturateur interne. C'est à cette période qu'il finit par s'ouvrir h lextèrieur par un orifice étroit situé dans le rectum à quelques centimètres au-dessus de l'anus.

Toutefois la peau n'a pas changé d'aspect, elle est tou jours rouge, tendue, œdémateuse, et si l'on plonge alors un bistouri dans la tumeur, il traversera une couche épaisse, dure, lardacée, une véritable carapace inflammatoire.

Quand, a\ec des lambeaux de tissu cellulaire gangrenés,

3^, hKS PHI.KGMONS ET ABCK8

]e iHis. inm^sè par uû doigt inli'oduit dans le i^ectum, aura è^i oomplèteiuent évacué, la tumeur conservera toujours N(Hi aspect primitif, la rigidité de la peau, qui ne peut s'affoiss«r« «t la structure même des parois profondes du foyer, qni s(>Dt Axes (i>H;tum, ischion), mettant à la rétraction de kl cjivilé puridente un obstacle insurmontable à cette pé~

1^^ alHW de la fosse ischio -rectale s'ouvrent parfois Mmst la muqueuse du rectum et la décollent dans une assez #niiHh» ôlendue avant de la perforer ; on a ainsi un abcès ^ hisismOft un abcès en bouton de chemise, dont un des A^>^i^^'*t sui>erflciel, sous-tégumentaire, tandis que l'autre ^1 lu^U'^^id ; nous avons vu plus haut qu'il existe une autre \«iii«^lô d^alicès en bissac, dans laquelle un des foyers \HVUl^» lu fosse ischio-rectale tandis que l'autre a son siège ,<^^ do^siiM du roleveur, dans l'espace pelvi-rectal ; il nous i^vil^» il Hi|(nah5r une ti'oisième espèce d'abcès en bissac, ^MM* Tôt» pourrait aussi appeler circulaire ou en fer à ^>4i»««o/i mais je préfère la première dénomination, car elle osprliiM* mieux la disposition anatomique qui va être dév»ito. I«««H d(4ix foyers de l'abcès en bissac dont il s'agit ici M^il nltuès sui* le même plan et occu{)ent les deux fosses lM»hlo-r«Hîtales; h point rètn»ci par lequel ils communi- \\W\\\ <^Mt situé immédiatement au niveau de la i)ointe du v*H*»M'N' I«<^ V^^^* P**ur i>asser d'une fosse ischio-rectale à l^imllMi, a donc du décoller la portion du sphincter qui s'intioht ii (*<^t os« et, connue les parties n'ont que très -peu ^|*i\|miKNOur h ce niveau, il s'ensuit que le canal de commuuioalion di»s deux abcès est tout a fait superficiel. (Juand \s\^ |iéri(Ml(^s d'intlanunation suraiguë sont passées, on peut ln»H \\m\ faire refluer le pus d'une iK)che dans l'autre et ii|ili(iiir iiiiini une tlurtuation tout à fait caractéristique. |,i«i gruudK abcès de la marge do Ta nus sont très-sou-

DK LA RÉGION J)K I/ANCÎS 3I

vent euvallis par la gangrène, nous dit Boyer ; c'est cette remarque qui a amené certains auteurs à décrire à part dans cette région les abcès gangreneux. Ils ne diffèrent cependant pas, quant à leur nature, de ceux dont il vient d'être question.

Il n'y a de différence que dans l'intensité de l'inflammation. C'est l'excès d'inflammation qui produit la gangrène ; tantôt elle détruit le tissu cellulaire, qui est alors éliminé sous la forme de longues eschares molles et jaunâtres lors de l'ouverture de l'abcès,. tantôt c'est la peau, dont la vitalité est compromise. Sa coloration devient fl'abord d'un rouge plus foncé, puis apparaissent des plaques bleuâtres ou livides, sa surface se couvre de phlyctènes, mais ce n'est que beaucoup plus tard que les portions mortifiées vont se séparer, et l'eschare adhérente sert (Micore de l»arrière au pus et continue k jouer son rôle dans les phénomènes d'étranglement. C'est toujours sur une étendue considérable que se produisent ces mortifications, i»t nous verrons plus loin combien ces vastes pertes de substance sont graves au point de vue des suites éloignées.

Quand la gangrène frappe une partie de la paroi rectale, le foyer purulent, lors de la chute de l'eschare, communique par une large ouverture avec le réservoir des matières fécales. 11 n'est plus alors question d'un orifice fistuleux par lequel peuvent, à la rigueur, passer quelques débris d'excréments, c'est une véritable perte de substance. La fosse ischio-rectale devient, en quelque sorte, un diverticule de l'ampoule rectale. Le séjour des matières dans la poche purulente y détermme, en général, une inflammation très-vive, et, suivant que leurs propriétés sont plus ou moins irritanto^s, suivant qu'elles sont plus ou moins tiares, auraient dit les auteurs anciensj les désor-

;12 DKS PHLEGMONS ET ABCÈS

dres qui vont se produire seront plus ou moins étendus. Ttanlez-vous cependant de croire que l'infiltration stercornlo Hoit toujours annoncée par des phénomènes aigus. Au contraire, les matières fécales, si elles n'empêchent pas le llhnt écoulement du pus, se déposent petit à petit à la surfiuin (le l'abcès qu'elles encroûtent en quelque sorte, et ce ii'oMt paM sans peine que le chirurgien arrive à les arracher, |orH<{ue l'art est appelé à intenenir dans ces lésions chruiiiipu'H. L'obsenation suivante, que jVmprunte à J. L. Petit ^ uni un exemple remarquable des phénomènes que peut (l/)terminer à la longue l'infiltration stercorale chronique. a Vue femme de trente ans était depuis plusieurs mois t*uire les mains d'une dame de charité, qui, avec un emplâtre qu'elle disait être un héritage de ses ancêtres, promtdlsii de la guérir d'une tumeur grosse comme le poing placée entre la tubérosité de l'ischion et l'anus. J'avais vu la malade deux ou trois fois dans le commencement de la maladie, elle avait même un cataplasme de mon ordonfiance lorsque la charitable dame s'empara d'elle. Je la [lerdls de vue; deux mois s'étaient écoulés lorsqu'elle m'ap- [>ela à son secours. Je vis la même tumeur plus grosse, mais beaucoup plus molle qu'elle n'était lorsque je la toucliai pour la première fois. En la pressant, je fis sortir, par l'anus, du pus. des vents et de la matière fécale. Je mis le «liTiîgt dans le rectum et je touchai, vers le milieu du sphincter, on trou presque assez grand pour jiouvoir r introduire lit bout du doigt. Je conçus que je guérirais facilement la malade par une opération que je jHmvais &ire facilement 4*1 sans «langer. Je la lui proposai avec beaucoup de ménagements, eUe la refusa, et, malgré les espérances les plus flalieuses que je lui donnai, je ne pu^ ly faire consentir.

Elle me quitta pour la seconde fois, fut quinze jours à ne faire d'autres remèdes que ceux qui lui étaient indiqués par ses commères et ses voisines. Elle m'appela une troisième fois parce qu'elle sentait, depuis deux ou trois jours, de vives douleurs dans la fesse ; je refusai de la voir, j'étais très-mécontent d'elle. A mon défaut, un autre l'entreprit ; malgré ses soins, la fesse s'enfla si considérablement que la malade comptait pour rien sa première maladie.

« Il se forma un abcès si considérable que, par l'ouverture qu'on lui fit, il sortit plus d'une pinte de pus. La suppuration fut abondante et louable pendant quelques jours ; les chairs mêmes étaient si belles et se régénéraient avec tant de promptitude qu'on ne doutait point d'une guérison prochaine. Cette espérance était d'autant mieux fondée que la tumeur paraissait dissipée et qu'il ne sortait presque jdus de matière par l'anus.

« Malgré toutes ces belles apparences, la fièvre survint, la suppuration se supprima, la jambe et la cuisse du même côté devinrent œdémateuses. Dans cet état, elle me fit prier avec insistance de l'aller voir, promettant de ne me plus quitter et de faire ce que je voudrais. Sur le récit qu'elle me fit de tout de qui s'était passé, je jugeai qu'il était possible que la matière fécale se fût arrêtée dans quelques endroits du sinus, et qu'elle le bouchait en partie ; que, quand cela ne serait pas, il fallait essentiellement commencer par l'ouvrir, suivant l'une des méthodes que j'ai établies ci-dessus. Voici celle que je suivis :

<c Ayant posé la malade dans une situation convenable, j'essayai d'introduire un stylet à bouton par l'ouverture intérieure de la fistule, qui était assez proche du bord de l'anus. Je le conduisis dans le sinus, fort près de la tubérosité de l'ischion, et, ne pouvant le pousser plus avant, quoiqu'il y eût encore plus de quatre travers de doigt de

MOLLIËRE, Rcetuui et Anus. 3

34 DKS PHLEGMONS ET ABCÈS

distance à parcourir pour parvenir k l'orifice externe du sinus, je fis l'incision sur le bout du stylet, àTendroit même où il était arrêté ; je la fis assez grande pour y passer aisément le doigt, je retirai la sonde à bouton et je conduisis jusque dans Tanus une sonde creuse, mousse par son extrémité. L'ayant courbée pour la faire passer au dehors, je conduisis un bistouri courbé dans sa courbure et je coupai toute cette partie du sinus. Dans l'endroit où la sonde à bouton s'était arrêtée et où j'avais fait une première incision, je trouvai un amas de matière fécale de la grosseur et figure d'un œuf de poule. Ces matières étaient enfoncées dans l'espace qui se trouve entre le rectum et la tubérosité de l'ischion. Elles avaient la consistance d'une terre glaise un peu ferme, semblable à celle qu'avaient les tampons ou pelotons de matière stercorale dont nous avons parlé cidevant. Pour me donner la facilité de tirer ces matières, je rendis cette incision cruciale ; mais, malgré cela, je ne pus tirer quo le gros de la masse, le reste était trop engagé dans les cellules des graisses ; avec de l'eau tiède, j'en ôtai ce que je pus, et, dans la suite, le reste sortit avec les cellules, qui se séparèrent par la pourriture, lorsque la plaie fut en suppuration.

(c Je ne jugeai point à propos d'ouvrir la partie du sinus qui se prolongeait dans la fesse, parce que les matières stercorales n'y étant point entrées, j'espérais qu'il j>ourrait se réunir, et il se réunit en effet. Cette malade, que je pris, pour ainsi dire, mourante, fut, en moins de cinq semaines, parfaitement guérie. »

De la description qui précède, il résulte que les abcès profonds de la région de l'anus et du rectum sont extrêmement graves; qu'abandonnés k eux-mêmes, ils produisent des désordres effroyables ; qu'ils exposent les malades à tous les accidents des plaies profondes et anfmctueuses

(septicémie, pyohéinie, phlébite avec embolie et abcès mé- [asiatiques).

Quant à leurs suites éloignées, elles ne sont pas moius désastreuses. Ce sont des fistules permanentes qui vont prendre naissance, et la suppuration abondante qui s'écoulera par leurs orifices épuisera les malades; de là les complications viscérales, les dégénérescences amyloïdes du foie et de la rate, enfin la tuberculisation pulmonaire chez les sujets prédisposés. Et si la cicatrisation est enfin obtenue, si les sources du pus se tarissent, les cicatrices dures et rétractiles dont la région sera sillonnée en tous sens viendront compromettre les fonctions du rectum (incontinence des matières, rétrécissement cicatriciel).

Indépendamment de ces deux redoutables complications, dont il sera question plus loin k propos des fistules et au chapitre des rétrécissements, il est certains accidents occasionnés par les cicatrices de ces phlegmons, que je dois in diquer ici en passant, plutôt pour attirer l'attention sur leur histoire que pour la retracer moi-même, car ou ne possède sur ce point aucune espèce de documents.

Ces accidents sont :

!• Des douleurs. Au niveau de l'anus comme dans toutes les autres régions, les cicatrices restent parfois douloureuses pendant un temps considérable; sous Tintluence des moindres causes d'irritation, elles s'enflamment ; mais cette inflammation n'arrive que rarement à la suppuration. C'est un état inflammatoire subaigu qui s'observe en pareil cas ; la cicatrice devient rouge, œdémateuse, et le malade ne peut, sans souff'rir beaucoup, accomplir le dernier temps de la défécation.

2* Des déformations. Au moment où les cicatrices se rétractent, elles deviennent plus limitées, et, au lieu d'un plan induré, diffus, on voit ou plutôt on sent une bride se

:W DKS PHLEGMONS ET ABCKS

former dans l'épaisseur des téguments. Ces brides, tout à (ait identiques à celles qui, dans d'autres riions, ont pour origine des brûlures, ces brides font saillie au fond de Tinfundibulum anal, et elles circonscrivent des dépressions cutanées profondes, dans lesquelles les matières fécales et loM détritus épithéliaux, agglutinés par la sueur, s'accumu* lent et finissent par se putréfier. Les soins de propreté deviennent alors d'une difficulté excessive. Les patients sont obligés de se laver toutes les fois qu'ils vont à la selle, (^est ceque j*ai pu observer chez un individu opéré une année auparavant par incision d'une fistule complète conbécutive à un abcès de la fosse iscbio-i*ectale, qu'il avait supportée durant de longs mois avant de se décider à subir une opération.

3* Des troubles fotwtionnels du côté des orgmies toisins, iyn a cité des cas de rétrécissements uréthraux )»ymptomatiques, rétrécissements [lar brides périnéales. Chez la fenune, il se forme des traetus fibreux adhérents, par leur extrémité, à la face profonde de la muqueuse vaginale, et compromettant la mobilité de l'organe. Malheureusement, je le répète, je ne puis qu'indiquer sommairement ces lésions secondairas , dont nul n'a entrepris jusqu'ici d'écrire l'histoire. Mais la perspective de leur apparition ne suffirait-elle pas, à elle seule, k inspirer au chirurgien une thérapeutliique énergique et surtout rapide?

TRAnxMSNT. — Avant d*aborder la discussion des nombreuses questions que soulève l'histoire de la thérapeutique des abcès profonds de Tanus, il importe de répéter que, quels que soient les moyens employés, on n'obtient jamais on à peu près jamais la résolution. T(hU phlegènon profond de la rêgioa œiale suppuè^e fataleinetU. Tous les chinugiens sont d'accord sur ce point, et ceux même:»

DK LA REGION DE 1/AXUS :^7

qui décrivent avec le plus de soin les moyens propres à faire avorter le phlegmon sont les premiers à vous pré dire que vos efforts n'aboutiront qu'à l'insuccès. Méfiezvous d'une guérison apparente : « Si, comme on Ta obsené dans quelques circonstances i*ares, la résolution s'opère, elle est incomplète; il reste presque toujours un noyau d'engorgement, qu'on peut regarder comme le germe d'une nouvelle tumeur qui finira tôt ou tard par suppurer *. » Et : « Le chirurgien surtout aura égard de ne laisser meurir, comme les apostèmes, à sçavoir, à parfaicte suppuration ; mais, suivant le précepte d'Hippocrate, il faut venir à l'ouverture, la tumeur étant encore verdelette^ c'est-à-dire n*étant du tout suppurée *. »

n n'y a pas un mot à changer au précepte de cet illustre chirurgien. L'incision hâtive est le seul traitement rationnel des phlegmons profonds de la région de l'anus.

11 s'agit maintenant de déterminer la forme, l'étendue, la directi(m, la profondeur enfin qu'il faut donner au débriilement. ( )r, sur ce point, les auteurs sont loin d'être d'accord, et la multiplicité des opinions démontre assez toutes les difficultés du problème. C'est que l'on n'arrive pas à obtenir le libre écoulement du pus, le débridement sxiffi^ sant des clapiers profonde sans produire des délabrements qui seront plus tard le point de départ d'infirmités incurables.

Je n'insisterai guère ici sur les préceptes des anciens ; nous ignorons, en effet, s'ils ont trait aux abcès superficiels ou profonds. Qu'il me suffise de rappeler l'incision en croissant ou plutôt « quasi en forme de lune, » conseillée par Joubert, éditeur de la Grande Chirurgie de Guy de

« Boyer, Traité des mcUtidies chirurgicales^ t. X, p. 101. Paris, 18?5. * Le» Œuvres d'A. Paré^ p. 203. Lyon, Grégoire, 1664.

.i> DES PHLKOMONS ET ABCÈS

Chauliac, incision à laquelle il voulait qu'on donnât cette forme pour prévenir la stagnation du pus et, par là, prévenir la formation d'une fistule.

Dois- je analyser les considérations thérapeutiques qu'on lit dans la Chirurgie de J. L. Petit? Sans doute, les observations détaillées qu'il rapporte sont d'une grande importance, et l'on doit lui savoir gré d'avoir, à cette époque, si sagement précisé les contre-indications diathésiques des opérations pratiquées sur la région anale, d'avoir su distinguer les accidents généraux consécutifs aux grandes suppurations, de ceux qui les précèdent et en sont la cause première ; mais les règles opératoires qu'il en déduit sont trop vagues pour prêter à discussion. Notons cependant que, tout en admettant la possibilité d'une guérison spontanée, J. L. Petit professait qu'il est toujours indispensable de fendre le rectum dénudé, tandis qu'au début il dirigeait vers l'ischion une incision de dégagement. Il ne pra tiquait néanmoins que tardivement la première'de ces opérations.

Dionis était beaucoup plus absolu ; il incisait d'emblée toutes les portions d^intestin dénudé, et ses incisions étaient étendues au delà de la dénudation. Son annotateur, de la Faye, agissait de même.

Etait-ce là le mode opératoire généralement adopté à cette époque ? c'est ce qu'il est difficile de savoir ; ce que Ton peut dire seulement, c'est qu'avant les mémoires de Faget et de Foubert, nul ne s'était encore sérieusement posé la question suivante : l'incision du rectum dénudé est-elle indispensable ?

Malgré le peu de netteté que ces deux chirurgiens ont mis dans l'exposé de leurs doctrines, ils représentent cependant les deux opinions extrêmes que nous avons à comparer.

I)K LA RKGIOX DK LANUS t^

Faget, qu'on croirait inspiré par les aphorismes hippo cratiques, vint affirmer devant l'Académie de chirurgie que, lorsque le rectum est décollé dans une certaine étenilue, on ne peut obtenir la guérison qu'en l'incisant. Il l'aurait même excisé, d'après nombre d'auteurs, dans un cas devenu célèbre, et trop célèbre, à mon avis, car, lorsque l'on se reporte au texte de Faget ^ ou voit qu'il a pratiqué une opération irrégulière, sans méthode, sans avoir à l'avance un plan bien arrêté. 11 ne s'agit donc pas d'une extirpation méthodique du rectum, et je ne puis m'expliquer pourquoi ce fait a été rapporté à propos de l'opération de Lisfranc, dont nous aurons à nous occuper plus loin .

Quoi qu'il en soit, Faget voulait qu'on incisât d'emblée toutes les portions dénudées. Foubert vint soutenir une doctrine diamétralement opposée. Il suffit, nous dit-il, de donner une issue au pus par une incision petite. La résolution s'obtient aussi facilement et la plaie se cicatrise, et la cavité de l'abcès se comble sans que l'intestin ait été intéressé dans l'opération. S'il se forme une fistule, on est toujours à temps de l'opérer.

Foubert a eu le tort de consigner dans son mémoire, a côté d'observations très-concluantes, des faits qui ne se rai)|)ortent pas directement à son sujet ; aussi son travail n*a-t-il pas eu, sur la pratique des chirurgiens de l'époque, l'influence qu'on aurait pu en attendre. De plus, ces observations l'allongent inutilement; de sorte qu'aujourd'hui.

* .î*» |M*r(;ai «l'abord le rectum de droite à jjrauche avec un gros stilet iver lequel je Hs l'anse. Je commençai à couper le lambeau de peau qui tfnjit au coccyXf et je continuai tout le lonv^ de Taltache des ntunde» relevfurR jusqu'à li partie moyenne du périnée où il y avoit beaucoup de dulelésetde callosités que j'emportai. {Mémoires de l'Académie royale de rhirurgie, t. I, p. 390).

40 DKS PHLEGMONS ET ABCÈS

si nombre d'auteurs le citent encore, c'est très-probable nient sans l'avoir lu.

Les préceptes de Foubert furent, au commencement de ce siècle, reproduits par Boyer. Comme lui, l'illustre chirurgien avait observé qu'une simple incision, qui donne issue au pus, suffisait, dans quelques circonstances, à amener le recollement des parois, tandis qu'en coupant immédiatement le rectum dans toute sa partie dénudée, on pratique une opération dangereuse et souvent inutile. 11 est à regretter que Boyer ait attaché une si grande importance à la recherche de l'orifice interne de l'abcès dans le cas où l'ouverture s'est produite spontanément dans le rectum. Nous verrons bientôt, au chapitre des fistules, qu'il n'y a pas lieu de s'en préoccuper ; et, comme l'extrême difficulté que l'on éprouve à trouver cet orifice au début est un des arguments qu'il fait valoir en faveur de la méthode des petites incisions, il n'est pas étonnant qu'il ait été retourné contre lui. Les partisans de la méthode de Faget ont, au contraire, eu le mérite de comprendre que l'orifice interne, une fois le débridement opéré, n'a plus aucune importance. Telle est, par exemple, l'opinion qui est exprimée dans le Traité de médecine opératoire de Sabatier '.

Dans son article du Dictionnaire en trente volumes^ Velpeau ne formule aucune opinion bien arrêtée ; comme Faget, il veut que le débridement soit dirigé sur l'anus, mais seulement lorsque les abcè^s ne remontent pas audessus du sphincter. Quand les abcès sont vastes et profonds, il veut que Ton suive les errements de Foubert (or, dans le mémoire de Foubert, il n'est question que des abcès profonds). Mais, en réalité, ce qui ressort de son travail, c'est qu'il faut, avant tout, prévenir la rétention, la stagna-

* De la Médenne opératoi>*t\ t. If, p. 3i4. Paris, \f^22.

))K LA RftOION DK L'ANTS' 41

tion du pus, la formation des clapiers. Signalons enfin le précepte d'ouvrir certains abcès dans le rectum à l'aide d'un bistouri mousse, guidé sur le doigt préalablement introduit dans l'anus. Citerai-je Vidal de Cassis, partisan des grandes incisions : « Plus on les étend, a-t-il écrit, plus elles offrent d'avantages ; » mais il ne dit rien au sujet de la section du rectum. Busch la considère, dit-on, comme indispensable ; il veut même que les deux lèvres de l'incision soient séparées Tune de Tautre à l'aide de deux fils passes dans chacune d'elles et fixés sur la fesse à l'aide d'une bandelette agglutinative.

Enfin j'en arrive aux préceptes formulés par Ghassaignac dans son article déjà cité ; Chassaignac est d*avis que toujours l'incision ou une des incisions vienne tomber sur l'anus ; c'est pour lui le seul moyen d'éviter la formati(m d'une fistule. Dans les quelques lignes qu'il consacre au traitement de ces abcès. M. Gosselin, semblerait disposé à suivre la méthode de Foubert *,

Que conclure maintenant, après l'exposé d'opinions aussi disparates? Serait-il raisonnable de se prononcer pour l'une ou l'autre méthode exclusivement? Non, sans doute ; bornons-nous donc à faire remarquer que ce qui ressort d'une manière évidente de la lecture des auteurs que je viens de citer, c'est qu'un très-grand nombre d'abcès de la fosse ischio-rectale, ou, pour mieux dire, d'abcès profonds de la région de l'anus, ont été guéris par une simple incision évacuatrice. Donc :

!• L'incision immédiate du rectum dénudé n'est donc pas indispensable. Admettons, pour le moment, qu'elle est utile, qu'elle est plus sûre, qu'elle prévient certainement la formation d'une fistule, qu'après elle la cure est

* L'iC. rit., I». r>56.

42 DKS PHLKGMONS KT ABC^S

moins longue, etc. (assertions qui attendent encore leur démonstration). Sommes-nous en mesure d'affirmer que Topération est innocente? Oh ! la réponse n*est pas difficile à donner : il suffit de rappeler les raisons ou plutôt les faits qui ont conduit les chirurgiens à pratiquer de ])etites incisions ; il n'est quastion que des accidents les plus graves, et, en particulier, des Iièmorrliagies. Tantôt ce sont les réseaux veineux liémorrhoïdaux qui ont été sectionnés, tantôt ce sont de grosses artères. Et leur blessure était bien à prévoir. En effet, le siège d'élection des collections profondes, c*est la région postéro-externe ; c'est, par conséquent, en arrière qu'il semble le plus naturel de diriger l'incision, mais c'est en arrière aussi que se trouvent les gros vaisseaux, et. c'est par sa partie postérieure que le rectum reçoit la plupart de ses artères nourricières.

Néanmoins, cette hémorrhagie ne serait rien ; car, en somme, il est toujours possible de s'en rendre maître, si l'on était sûr de ce que vont devenir les fonctions de l'organe ainsi largement incisé. Comment va s'accomplir la défécation, et surtout que va-t-il se passer au point de vue de la continence des matières fécales ? Il est assez surprenant qu'une question de cette importance n'ait pas attiré plutôt l'attention des chirurgiens. J'aurai à l'aborder de nouveau au chapitre de la fistule ; qu'il me suffise de dire ici que : 1** toute incision comprenant à la fois le sphincter et une portion étendue du rectum expose à l'incontinence permanente des matières fécales ; 2** que cette incontinence est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement, parce que c'est une infirmité que bien des patients ne veulent pas avouer, soit par amour-propre ^ soit par crainte d'une nouvelle intervention.

* Comme preuve de ce fait, je pourrais citer l'observation d*une jeune femme qui entra flanft les stlies de riiôpital de la (>oix-Rousse pour des

DE LA RÉGION DE I/ANUS 4a

Il faut donc toujours épargner le sphincter; mieux vaut, en effet, s'exposer à voir une fistule se former que de faire courir au patient la chance presque certaine de ne plus pouvoir retenir ses matières. Inciser largement en dehors du rectum, détruire les brides avec le bistouri ou des ciseaux mousses, fouiller avec le doigt les clapiers et dilater leurs orifices, telle est la pratique qu'il faut suivre. Il vous sera facile alors d'explorer chaque jour tous les points de la cavité morbide, d'y introduire des médicaments, des agents modificateurs, des caustiques, et la cicatrisation se produira aussi rapidement qu'après l'incision du rectum. M. Larojenne a publié sur ce sujet un mémoire^ que l'on ne saurait trop signaler à l'attention des pratriciens. Les succès qu'il a obtenus en épargnant le sphincter démontrent tout ce qu'il y a d'absurde à sacrifier inutilement ce muscle ; ils prouvent aussi qu'il n'y a pas lieu de se préoccuper de l'orifice interne de l'abcès dans le calibre rectal. A moins qu'il ne soit énorme, cet orifice ne saurait mettre obstacle à la cicatrisation. Si la cavité de l'abcès se vide facilement, si le rectum n'est pas encombré par les matières fécales, il se rétrécira peu à peu, s'oblitérera com plétement et sans manœuvre opératoire spéciale.

11 est probable qu'il en serait de même d'un orifice plus large, mais les faits observés jusqu'ici ne permettent pas encore de l'affirmer. Donc :

coliques hépatiques. En Pinterrogeant, le D' Français apprit que depuis son «leruier accouchement elle ne i^ouvait garder ses matières quand eUe avait la diarrhée et cet accouchement remontait à près de deux ans. Cette malheureuse femme, âgée de vingt ans, avait donc supporté sans se plaindre penilaut de longs mois cette dégoûtante infirmité, qui avait pour cause une iléohirure du périnée comprenant U sphincter. Elle fut transportée dans mon service. Je pratiquai la périnéorrhaphie et, au bout de quelques jours, elle et lit complètement guérie.

* Gntettf hebdomadaire, t. ÎX. p. .33.'). 1872.

44 DKS PHLEGMONS ET ABCÈS

2" L'vicision du rectum dénudé n'est pais innocente et elle expose presque fatalement à rincontinence des matières fécales.

3" La présence d'un orifice interne faisant communiquer l'intestin avec l'abcès n'est pas une indication suffisante pour autoriser le débridement du rectum.

Le large débridement de Tabcès au dehors n'est pas non plus absolument indispensable dans tous les cas. Il suffit quelquefois, pour arriver à la guérison, d*assurer au pus un écoulement facile, ce qui s'obtient très-bien par l'introduction d'un drain. J'ai vu guérir par ce moyen une jeune flUe qui présentait deux abcès énormes des fosses ischiorectales, dont l'un communiquait avec le calibre du rectum.

Mais, me sera-t-il objecté, si le traitement que vous préconisez peut réussir quand il s'agit d'abcès de la fosse ischio-rectale, en est-il de même quand le pus s'est réuni en foyer dans l'espace pelvi -rectal supérieur? La plupart des auteurs, je le sais, ont répondu par la négative, et tous préconisent 1^ section du rectum par pincement, c'està-dire à l'aide de l'entérotome, dans les cas de décollement étendu. C'est le traitement classique des fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Aussi n'est-ce pas sans hésitation que j'engagerai mes lecteurs à ne pas y avoir recours, du moins immédiatement, dans la plupart des cas ; qu'ils n'oublient pas cependant qu'ils exposent leurs patients à l'incontinence des matières fécales sans que pourtant il soit impossible d'arriver à guérir par des moyens moins radicaux. Et le succès auquel je fais ici allusion mérite d'autant plus l'attention qu'il a été obtenu par M. RichetS et que, parait -i}, cet habile chirurgien s'est

i Voyez Ihèie de Pozzi, p..41.

laissé guider, dans ce cas, plutôt par des considérations morales que par des indications purement chirurgicales.

Je résumerai donc, en terminant ce chapitre, le traitemeut des abcès profonds de l'anus dans les deux préceptes suivants :

1** Incision hâtive, suffisante pour assurer le débridement et le libre écoulement du pus ;

?* Respecter, autant que possible, l'appareil musculaire deluims et du rectum.

46 J)E LA FISTULE A LAXUS