CHAPITRE II

DE LA FISTULE A l'AiNTS

Le chapitre de la fistule de Tanus est sans contredit un des plus difficiles à écrire. C'est que Taffection dont il s'agit se présente sous les formes les plus variées ; tantôt elle est d'une gravité exceptionnelle, tantôt au contraire ou la peut considérer comme un bénéfice de natui*e. Ajoutons qu'elle se développe sous l'influence de causes variées et qu'au point de vue thérapeutique toutes les méthodes, même les plus absurdes, ont pu réussir à un moment donné! On conçoit facilement combien nombreux et disparates sont les éléments que j'ai dû passer en revue. Au début, dans les temps hippocratiques, puisqu'il faut toujours en revenir au père de la médecine, une effroj'^able doctrine naquit : c< Tu n'offenseras nullement l'intestin droit en le coupant, en le tranchant, en le cousant, cautérisant et pourrissant. » (Livre des Hémorrhoïdes.) Toute l'antiquité fut guidée par ce précepte.

En même temps que la notion de Tinnocuité des opérations naquit celle de la callosité. Ce mot représente à peu près toute l'anatomie pathologique de l'époque. Exi»te-t-il des callosités dans le trajet fistuleux ? telle sera longtemps la seule question que se jxiseront les opérattiui*s ; et mal-

DK LA FISÏULK A L'ANUS 4T

beur aux malades si elle est résolue par raftirmative. Le fer, le feu, les acides les plus puissants, les caustiques les plus énergiques suffiront à peine ; fureurs chirurgicales d'autant mieux faites pour nous surprendre qu'elles sont dirigées exclusivement contre les fistules superficielles, contre celles qui guérissent toujours, tandis que ces vastes délabrements qui sembleraient justifier jusqu'à un certain point la thérapeutique la plus audacieuse sont tous réputés incurables.

Et pourtant, alors même que régnaient ces déplorables errements, on voyait paraître des écrits comme ceux de Celse, dans lesquels se trouvent exposés les plus sages préceptes. Le chapitre de Re medica, qui est consacré à la fistule anale, est un chef-d'œuvre de précision. De fisiula tam apposite scripsit ut a peritissimis cheirurgis nihil a curalione ab eo tradita discedaiur^ est-il dit dans r^ncAertrfion medico-praticum Chalmeti^ page 262, Si le de Re medica n'est, comme on le pense, qu'un ouvrage de compilation, un résumé des idées régnantes d'alors, nous devons avouer que, sous l'empire •^main, la science chirurgicale était singulièrement avancée. Celse, en effet, divise très-rationnellement les fistules, indique les principaux accidents qu'elles peuvent déterminer, et, sans dire un seul mot au sujet des callosités, pi^nise la ligature.

Avicenne, par lequel nous connaissons les opinions de l'école arabe, enseigne avec non moins d'autorité et de jnstesse. Sa division des fistules est simple et claire, il disente avec beaucoup de sens les conséquencss que peuvent avoir les diverses opérations et se prononce comme Celse en faveur de la ligature, tout en indiquant son principal inconvénient, la douleur, qui peut être assez violente, ditil» pour déterminer des phénomènes spasmodiques. Signa-

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Ions aussi à rattention du lecteur les quelques ligues qu'il consacre à l'incontinence consécutive des matières fécales.

Si maintenant nous voulons passer en revue les auteurs qui jusqu'à la Renaissance encombrèrent la science de leurs déplorables élucubrations, nous ne trouverons que des descriptions à peine ébauchées et suivies d'interminables formules ou de discussions plus ou moins inintelligibles sur les préceptes d'Hippocrate. Théodore de Mayerne, qui vivait peu après cette période, a laissé un curieux spécimen de ce style poly pharmaceutique. Comme il est absolument illisible, j'ai préféré mettre sous les yeux du lecteur, le paragraphe suivant que je prends dans Gordon, au livre V :

« De fistule du cul. — Fistule vient aucunes fois au cul par apostume et par emmorroydes et les semblables. Et est aulcunes fois en parfont, aulcunes fois non, et que plus est en parfont tant vault pis. Aulcunes fois elle trèspasse les intestins et le congnait on parce que la fiente yst par la fistule et la sanie par le cul. Aulcunes fois elle gaste une partie du lacerte. On le congnait par la fiente qui yst par la fistule et le cul involontairement, et se on boute le doit on ne le peut pas bien estraindre de toutes parts. On cognait la parfonde^se de fistule à l'épreuve, et que plus est profonde tant vault pis ; et se elle pénètre l'intestin est incurable. Fistule curable on la doit descouvrir en parfont sans toucher à la lacerte par fer ou par médecine, Et puis après soit le lieu moult bien purgé et aussi mondifié et puis après vous rengendrerez la chair petit à petit *. »

Ce singulier écrit, émané d'un de ces ancêtres dont la

^ Avirennœ, mcdicorutn arabum principis^ libe}* ccMonis^ eic., ^t Joanues Heruagios, p. (>57. Bàle, 1556.

* Pratique de très-excellent inailre et do*'Uuyen mèdechie^ maître Bernard de Gordon , appelé Fieur-de-Lys en médecine. Iin|)rimé à L>on «n 1496, petit iu-4, 2 colonues. gothique bâtard.

ItE LA FISTULE A L'ANUS W

faculté de Montpellier est si jalouse, remonte au commeacement du quatorzième siècle. On est surpris que pareille littérature ait pu trouver des traducteurs et des hommes assez retardés pour lui faire, un siècle plus tard, les honneurs de l'impression. C'est d'autant plus étonnant qu'entre le moment où Gordon écrivait et celui où fut imprimé son ouvrage, Guy de Chauliac avait publié sa Grande Chirurgie. Le chapitre des fistules anales y est traité de main de maître. Presque toutes les méthodes thérapeutiques y sont passées en revue, même la ligature caustique. Mais ce qui frappe surtout dans cet écrit c'est l'extrême prudence ou plutôt la timidité de l'auteur. Pour lui toute section complète du sphincter est inévitablement suivie d'inconti» nence permanente des matières fécales, aussi, dans la plupart des cas sérieux, n'est-ce qu'un traitement palliatif qu'il conseille, réservant tout ce qu'il a d'énergie et de hardiesse contre les callosités. Il irait même jusqu'à approuver l'extirpation de la tîstule, lorsque les callosités y abondent. Il paraît s'être inspiré de Brun et des écrits chirurgicaux qui sont arrivés jusqu'à nous sous le couvert du nom d'Albucasis. Des préceptes anal(^ue» nous ont été laissés par Falloppe, mais dans un tout autre style. Comme ses prédécesseurs, Falloppe croit qu'il est des fistules qu'on ne peut attaquer sans compromettre la vie des malades, mais U donne au sujet de leur traitement palliatif des conseils que de nos jours encore on suivrait avec avantage. Fabricius d'Aquapendente, son successeur et élève, a fidèlement suivi les errements de son maître. Nous n'avons rien à prendre dans les écrits d'Ambroise Paré.

En somme, lorsque Louis XIV éprouva les premiers symptômes de son historique fistule, cette affection était pour tous un objet de terreur, parce que les malheureux qui en étaient atteint» se trouvaient dans la triste alter-

native d'être considérés comme incurables ou soumis aux médications les plus douloureuses. C'est ce qui nous ex* plique cette multitude de petits moyens qui surgirent alors et la difficulté avec laquelle le roi se soumit à l'opération. Ce ne fut qu'après une enquête sérieuse et nombre d'expériences cliniques comparatives qu'il consentit à laisser pratiquer l'incision sur sa personne ^

Félix, si Ton en croit un manuscrit dernièrement mis au jour par M. Corlieu, ne se borna pas à diviser le pont fis* tuleux, il scarifia à plusieurs reprises le trajet de la fistule, et les jours suivants le cautérisa. Au dire de M. Corlieu, cette opération eut une immense portée et fit renaître la pratique de l'incision complètement oubliée à cette époque. Cette assertion est absolument inexacte. Depuis longtemps déjà les syringotomes étaient dans les mains de tous les chirurgiens, figurés dans presque tous les traités de chirurgie ; et l'on peut même lire dans YEnchiridiumchirurgicum^ etc. de A. Chalmète ((Jenève, 1027) le précepte de sectionner la fistule avec un simple bistouri guidé par le doigt, préalablement introduit dans Tanus ; il n*y avait donc rien à faire renaître. En tous cas, si nous jetons les* yeux sur les écrits postérieurs à l'opération que subit Louis XIV, l'incision n'y est guère en honneur. Je n'en veux pour preuve que la note que de Lafaye a inscrite à la page *i33 du livre de Dionis ^, note dans laquelle il préconise l'excision, et Manget, qui a pratiqué un si grand nombre de fois l'incision, ne dit pas s'être inspiré de la pratique des chirurgiens du roi. Enfin, je le répète, oe

' Heureuses les générations dont les souverains ont quelque maladie méconnue ou mal traitée. Pour faire perfectionner, pour rendre moins illti&r)ir»*s les mesures prophylactiques contre les affections vénériennes, il n'a peut-être m-iuqué, a 80u\ent dit M. Diday, qu*uue bonne ch...«p.... contractée |>ar quelque prince dans su minorité.

« Cours d'opération de chirurgie. S* édition, Paris, 1777.

DE LA KISTULK A l/AXUS 61

n'est pas seDlementaneiocision, mais bien des scariâcationii etuautêrisationsmultiplesqu'oD fitsubtr à l'aaguute malade.

J'arrive k l'on 0es documents les pins importauts et cependant les moins coddub de l'iUstoire de la fistule à l'anus, c'est l'article que Maoget publia sui- cette affection dans sa Bibliothèque chirurgicale.

L'auteur de ce chapitre ' écrit dans un tout autre style que ses devancier», et, chose remarquable, il est le premier à fournir une statistique-; il a, dit-il, opéi-é plus de six cents malades. Toutes les causes externea (blessure, équitation, contusiiHis, etc.,) et internes (bémon-hoïdes, rectiles, virus, etc.) «mit par lui expressément signalées. La pathogènie est admirablement résumée en quelques lignes. Quant aux symptômes, l'auteur mentionne surtout ceux que l'on peut apprécier chirui^calement, à l'aide de l'examen direct, du stylet, etc. Contrairement ti tous se» (le\auciei-t{, il croit que toutes les fistules sont susceptibles de guérir, même les plus profondes, i>our\'u quti l'on ait recour.'i à un traitement méthodique. 11 étudie successivement les diverses complications qui peuvent faire modifier le manuel opératoii*e (callosités, hémorrlioïdes , profondeur, etc.) et en arrive à discuter les contre-indications. Il se po^e cette question, doit-on guérir toutes les fistules?

11 répond par l'affirmative, mais fait remarquer qu'il y a lieux cat^^ries de fistules : les unes, qui, complètement locales au début, font tomber dans la cachexie les malades et par la souffrance qu'elles infligent et par les produits délétères qu'elles versent dans la circulation, les autres, qui semblent, au contraire, être la conséiiuence de l'état cachectique. Ces dernières peuvent être respectées, mais leur rôle d'émonctoire n'est pus démontré du tout ; en tous

I Petrt lie UarchvllU Ulsteroiilioiiuni iiiedi'jo-ihirtiryicurutit l'tii'iorHM HifOoge- Ajuklenluu. ItitD.

cas, on les pourrait remplacer avec avantage par un cautère. Quant aux indications thérapeutiques, elles sont» dit-il, de deux ordres : 1* générales, 2" locales.

Je n'insisterai pas sur les conseils qu'il donne au sujet des premières, mais son mode opératoire mérite de fixer un instant notre attention.

Il préconise la section précédée par la' dilatation, et, quoiqu'il établisse un certain nombre de catégories dans ces fistules, il en arrive toujours à proposer la même méthode. 11 n'est pas éloigné d'employer les astringents et les caustiques quand il y a des callosités, mais on ne les applique qu'après la dilatation et Tincision. Quant à la cicatrice, on en doit diriger la formation avec un soin extrême, car, si elle est dure et épaisse, elle peut neutraliser l'action du sphincter et causer l'incontinence des matières fécales. Pour éviter cette infirmité, il faut également avoir soin de ne jamais inciser tout le sphincter, de laisser un anneau circulaire intact. Les pansements méthodiques permettent alors d'obtenir la guérison du reste de la fistule.

Les fistules qui rampent entre les tuniques intestinales forment un groupe à part. On doit hardiment les inciser, quelle que soit leur hauteur, et, quand on les dilate, il faut agir avec un soin extrême, sans quoi Ton serait exposé à produire de fâcheuses dilacérations.

Je passe sous silence les préceptes qu*il formule sur les principaux accidents qui peuvent compliquer l'opération ou ses suites : douleurs, hémorrhagie, infiammation, hémorrhoides, etc. Je rappellerai seulement, en terminant cette rapide analyse, que l'auteur a su distinguer toute une classe de fistules qui sont la conséquence de lésions soit de la vessie^ soit d'autres organes pelviens, fistules complètement au-dessus des ressources de l'art.

Je m'explique difficilement comment, après ceLte œuvre

DE LA FISTULK A I/ANUS Tù^

magistrale, on a pu voir paraître tous les ineptes écrits qui se sont succédé jusqu'à la fin du dix-huitième siècle. Leur énumération encombre les articles de bibliographie ; mais c'est en vain qu'on cherche dans leur lecture quelque notion précise ou quelque indication pratique. Je ne prononcerai pourtant pas sans réserve cette condamnation sommaire ; ainsi, il y aurait, à propos du traitement, quelques monographies à étudier, et, en particulier, certains mémoires dans les actes de l'Académie royale du chirurgie.

Une description très-complète aussi est celle d'Heister ; mais, malgré toute son érudition et les innombrables détails dont il a enrichi le chapitre qu'il consacre aux fistules de l'anus, on ne voit pas une idée pathologique exacte, une formule thérapeutique se dégager de ses écrits. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire son paragraphe 18, page 266, dans lequel il cherche à résumer ses idées sur le traitement : il est impossible de savoir quelle méthode il préfère, n c'est l'incision ou l'excision, ou même la cautérisation.

Nous allons voir bientôt que, dans nombre de descriptions modernes, il n'y a guère plus de clarté, et que, malgré la certitude des principes thérapeutiques qui nous guident actuellement dans le traitement des fistules anales, il est encr»ro bien des auteurs qui cherchent à faire prévaloir leur petit procédé infaillible et applicable en toute circonstance.

Il y a pourtant, entre les fistules, des différences telles, qu'il est à peu près impossible de donner de cette affection une description qui se puisse rapporter à tous les cas, même en suivant la nomenclature classique, que si simplicité a fait adopter beaucoup trop facilement, ce me semble.

Je ne sais même pas si la division des anciens en fistules curables et incurables n'était pas au moins aussi pratique. Sans doute, pour décrire l'anatomie des fistules, leurs dispositions, leur trajet, il est assez commode de les diviser

r.* DE I.A FISTULK A I.AXUS

fn borf^nAH internes, hargnes externes et complètes ; mais, au point fie vue du traitement, cea distluctioDs n'ont aucune valeur, et le cbirui^ien n'aura pas à changer sa ligne (le conduite parce qu'une fistule devra être rattachée k l'une ou l'autre de ces catégories. M. Chassaignac a parfiiilement compris tout ce ([u'il y a d'artificiel et de stérile dans la classification géuèralemeat admise aujourd'hui ; mais celle qu'il veut lui substituer a le défaut capital d'être beaucoup trop compliquée ; c'est une véritable description. Aussi, me réservant de décrire, dans des chapitres spéciaux, les fistules ossifluentes, ayant déjà traité de celles <le l'espace pelvi-rectal supérieur, etc., je diviserai les fistules k l'anus en sons-tégumeniatfes et aous-muscu- Inires; les fistules qui appartiennent ii ces deux groupes pouvant être borgnes internes, borgnes externes ou complt>t<>s.

La figure -i nous montre les deux variétés : 1* la flstule A B sous-tégumentaire ; Z" la fistule C D profonde ou sousmusculaire.

ËTiOLOOiB. — En général, les fistules sous-tégumentaires de la région anale ont pour origine une inflammation aiguë du tissu cellulaire de la région. Cette inflammation, nous en avons déjà donné la description dans le précédent chapitre ; nous avons vu qu'elle peut naître sous Tinfluence de causes générales mal connues ; que, d'autres fois, au contraire, on la doit rattacher à des causes purement locales (hémorrhoïdes, ulcérations, corps étrangers, contacts impurs, traumatismes, enfin). Il n'y a donc pas lieu d'insister davantage sur tous ces détails. Rappelons seulement, et c'est ce qui explique le nombre beaucoup plus grand des fistules sous-tégumentaires comparé à celui des fistules profondes, qu'en général les abcès sous-muqueux de la marge de l'anus ou de l'extrémité inférieure du rectum s'ouvrent spontanément. Leur marche est rapide; il ne leur faut que peu de temps pour arriver à la maturité, et, comme la muqueuse de la région est assez délicate, elle cède sous l'influence du moindre eflbrt; cette rupture amène un soulagement immédiat, dont les malades se conteotent, et ce n'est que beaucoup plus tard que l'homme de lart, appelé, peut constater que cette guérison apparente cachait la production d'un orifice fistuleux.

La fistule sous-tégumentaire de la région de l'anus n'est doDc qu'un simple décollement, analogue ou plutôt iden- Uque à ceux que l'on observe dans les autres régions de l'organisme à la suite des abcès qui n'ont pas été assez largement ouverts ; mais il est d'autres conditions qui viennent donner à ces décollements une physionomie a part, et ^ sont ces conditions dont il s'agit d'apprécier la nature.

J'ai, dans ma préface, insisté d'une façon toute particu-

riô DE LA FISTULE A L'ANUS

lière sur le mode d'union de la muqueuse rectale aux au très tuniques de l'intestin ', C'est un tissu cellulaire lâche et peu élastique que Ton trouve sous la muqueuse, tissu cellulaire merveilleusement disposé pour permettre les mouvements de glissement, et que Ton pourrait, à la rigueur, considérer comme une bourse muqueuse à poches innombrables. C'est ce qui nous explique pourquoi la cicatrisation des décollements est, pour ainsi dire, impossible dans l'espèce. On me citera bien des cas de guérison spontanée de fistule sous-tégumentaire ; mais l'explication de ces faits, du reste assez rares, nous allons la trouver dans les notions d'anatomie pathologique.

Nous supposerons, pour plus de facilité, que la fistule est complète ou borgne externe, nous réservant de décrire, dans un paragraphe spécial, la fistule borgne interne.

Nous aurons à décrire : 1** des orifices, 2*" un trajet.

C'est surtout au point de vue de leur siège que les orifices des fistules à Tanus ont été étudiés. Celui de Vari fice externe est extrêmement variable. Tantôt c'est à plusieurs centimètres de l'anus qu'on le voit s'ouvrir, tantôt c'est immédiatement en dehors ; il est fréquent de le rencontrer dans les plis rayonnes, ce qui rend quelquefois sa recherche très-difficile ; enfin, il peut encore se vdr dans l'anus même, c'est-à-dire au-dessus des plis rayonnés, dans une région qui échappe aux regards si les contractions du sphincter sont quelque peu énergiques. Tantôt il se présente sous la forme dite en cul-de-poule, pour me servir de l'expression classique; tantôt, je le répète, ce n'est qu'une petite fissure, que l'on pourrait prendre facilement pour l'orifice ulcéré d'une des glandules de cette région; tantôt il est large, béant, tantôt, au contraire,

i Voyez au^si le chapitre conBacré à la chute du rectum.

l'introduction d'un âl très-délié (comme le fil de platine de l'appareil galvano -caustique) est à peine possible. Ce n'est pas seulement au point de vue opératoire que ces différences doivent être étudiées, mais elles nous expliquent admirablement les différences de symptômes, et l'on peut, jusqix'k un certain point, à la vue d'un orifice externe, juger d'avance de la disposition du trajet ou, pour mieux dire, de l'étendue du décollement.

C'est que tantôt, en effet, on a une vérifablc fistule, c'est-à-dire un trajet étroit, dur, ressemblant aux canaux excréteurs de certains organes, à tel point qu'il y a quarante ans à peine, Dupuytren était persuadé qu'il se formait dans ces fistules une muqueuse analogue aux autres muqueuses ; tantôt, au contraire, on est en présence d'une cavité irrégulière, limitée, du côté du rectum, par les téguments décollés, cavité qui peut, à de certains moments, se remplir de pus ou de matières provenant de l'intestin et donner de nouveau naissance aux accidents qui ont précédé la formation de la fistule. En pareil cas, l'orifice externe est, en général, très-petit, très-étroit, oblique par rapport à la cavité dont il est le dégorgeoir. Au contraire, les orifices ^%% vraies fistules, des conduits fistuleux étroits, sont, en général, larges, et c'est alors, et alors seulement, que l'on peut voir, même au cas d'une fistule sous-tégumentaire, l'issue des gaz intestinaux et des matières fécales se faire parTorifice morbide.

On peut aussi se trouver en présence d'orifices multiples. Le fait est plus rare lorsqu'il s'agit de simples fistules sous-tégumentaires, mais il peut s'observer ; et souvent, lorsque l'on est à même de se rendre compte de la véritable disposition des fistules sous-tégumentaires multiples, on voit qu'en réalité il n'y a qu'un seul décollement com- "ïumquant avec l'extérieur par des orifices nombreux. Ce

que les chirurgiens décrivent sous -le nom d*anus en pomme d'arrosoir ne s'observe presque jamais avec les fistules sous-tégumentaires simples.

C'est qu'en réalité le trajet de ces fistules est constitué simplement par des téguments décollés, recouvert d'une membrane granuleuse, épaisse. Il n'est plus question, de nos jours, de muqueuse de nouvelle formation, et je préférerais cent fois le vieux mot de callosité, malgré les sinistres souvenirs qu'il rappelle.

La cavité est donc recouverte, tantôt par des bourgeons de bonne nature, susceptibles de fournir les éléments d'un travail normal de cicatrisation, tantôt par un tissu cicatriciel, parce que l'on appelle en clinique le tissu lardacé d'inflammation chronique ; c'est un tissu dur qui ne se rétracte pas et qui, encroûtant les parois du décollement, les maintient éloignées les unes des autres, mettant ainsi un obstacle insurmontable à leur adhésion.

C'est surtout lorsque les fistules ont une portion cutanée et une portion muqueuse que l'on se trouve aux prises avec cette fâcheuse complication. 11 est exceptionnellement rare de voir s'indurer les fistules qui sont exclusivement sous-muqueuses. Ce sont surtout les fistules sous-cutanées qui s*encroûtent de callosités (fistules margellaires de Chassaignac). Quant à Vori/ice interne de la fistule, il mérite une attention toute particulière car, ainsi que nous le verrons à propos du traitement, il importe d'en déterminer le siège d'une manière précise.

Et d'abord, nous aurons à examiner la question suivante : cet orifice existe-t-il toujours ? Si l'on en croit certains auteurs, il ne se trouve que dans un petit nombre de cas, et la plupart du temps l'on a affaire à des fistules borgnes externes. Telle est l'opinion que M. Boinet cherche k faire triompher, et cela dans le but de généraliser

remploi des injections iodées (iodotbérapie). C'est aussi l'opinion d'un grand nombre de praticiens. Mais ce qu'il importe de dire, c'est que l'oriflce interne des fistules sous^ tégum^itaires est, en général, tràs-di£Bcile à reconnaître, n faut savoir à l'avance son siège probable pour arriver à le découvrir* Et c'est par les anamnestiques d'une part, par rétude comparative de faits analogues d'autre part, que Yoa arrive à cette notion.

Par les anamnestiques, en interrogeant le malade sur le siège de l'abcès qui a précédé Tapparition de la 'fistule, sur la quantité de pus évacué, sur l'époque à laquelle remontant les accidents, on peut jusqu'à un certain point se iiire une idée du si^e que doit occuper l'orifice ; un abcès petit, à évolution rapide, à ouverture spontanée, précoce, survenu à la suite de fatigues, de marcbes prolongées, ne donnant issue qu'à une quantité peu considérable de pus, D*e8t en général suivi que d'une fistule insignifiante, souvent borgne externe et dont l'orifice supérieur est en général très-rapproché de l'anus. Si au contraire l'infiammation a duré longtemps, si les symptômes, peu accusés au début, se sont terminés par l'évacuation d'une quantité de pus beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait pu soupçonner tout d'abord, il faut s'attendre à trouver de vastes décollements remontant à une assez grande distance, avec un orifice interne extrêmement élevé.

Ce serait une erreur pourtant que de croire que l'orifice interne indique la limite supérieure du décollement. Au contraire, on est souvent à même de constater des décollements trés-étendus remontant à une distance très-con- ^dérable, alors que l'orifice interne de la fistule est seule- OMQt à quelques centimètres de l'orifice anal. C'est un détail d'une grande importance et sur lequel on ne saunit trop attirer l'attention. Ribes est sans contredit, de

«h» DK LA PISTULK A I/ANIJS

tdUM les auteurs, celui qui a le mieux étudié cette importante question. Son analyse porte sur soixante-quinze fistules. Chiffre considérable quand on songe combien rarement on a l'occasion de faire ces vérifications anatomiques.

Ribes est arrivé à cette conclusion que, dans la trèsgrande majorité des cas, Torifice fistuleux interne est situé immédiatement au-dessus du sphincter. C'est donc en général parce qu'on le cherche trop haut qu'on ne le trouve pas. D'autre part, conune le tissu cellulaire de la région est assez lâche, le stylet peut s'égarer s'il n'est conduit avec une suffisante prudence, et l'opération par laquelle on cherchait à reconnaître l'étendue des décollements ne fait qu'm produire de nouveaux.

Les recherches de Ribes sont peut-être les seules qui aient été faites d'une manière suivie et constituent encore le plus précieux document que nous possédions sur Tanatomie pathologique de cette lésion. Leurs résultats ont été confirmés pleinement par Benjamin Brodie. « L'orifice interne, dit-il, est, je crois, toujours situé immédiatement au-dessus du muscle sphincter, juste au niveau où viennent s'arrêter les fèces, dans le point où l'ulcération peut avec le plus de facilité se propager à travers les deux tuniques. »

Toutefois cette opinion est battue en brèche par Curling^. 11 a vu fréquemment, à Tautopsie, des fistules remonter à une distance beaucoup plus considérable, et dans les musées de Londres on peut étudier plusieurs préparations venant à l'appui de cette assertion.

Il est donc en somme très-difficile de trouver l'orifice interne, aussi a-t-on imaginé nombre de moyens pour le reconnaître. Dans bien des cas le toucher rectal suffit.

« Lan. cit.. p. 86.

pE LA FISTULE A L'ANUS 61

Comme l'orifice externe, l'orifice interne présente la disposition en cul-de-poule, et le doigt perçoit la sensation d'un petit tubercule plus dur, plus résistant que le reste de la fistule. Un nodule hémorrhoïdal induré pourrait, en pareil cas, en imposer au chirurgien. Quelquefois on observe une disposition tout à fait difiérente, on se trouve en présence d'un orifice infuuiibuliforme ; le doigt sent alors une sorte de petite dépression. En pareil cas, il y a en général issue des gaz ou des matières ; la fistule est alors courte et accompagnée de peu de décollement. Esmarch signale aussi' le caractère ulcéreux que prend parfois cette ouverture. Cest une complication rare , qui trouvera sa description en temps et lieu. L'orifice peut enfin être très-large, représenter une véritable perte de substance, si, comme l'a observé Lemonnier, il se forme par excès d'inflammation, c'est-à-dire par gangrène.

Au lieu du simple toucher rectal on peut aussi se servir du stylet, qui traverse souvent, sans la moindre difficulté, tout le trajet fistuleux ; c'est le procédé ancien. Disons toutefois que, pour le diagnostic des fistules sous-tégumentaires, ce moyen n'est pas aussi simple qu'on le croirait tout d'abord. La muqueuse glissant sur l'extrémité du stylet, dont elle se coifie, l'orifice fistuleux fuit devant elle ; on ne peut pas le franchir. C'est pour cette raison que certains auteurs ont proposé l'emploi du spéculum. Nous nous sommes expliqué au commencement de cet ouvrage sur le choix de cet instrument, et c'est, sans contredit, le meilleur procédé de diagnostic.

On a aussi parlé des injections colorées, des injections

de lait ou d'iode, etc. ; leur usage est très-ancien. Les

chirurgiens des siècles passés se bornaient à injecter de

Teau tiède.

En cas de résultat négatif, avant de conclure qu'il s'agit

d'une tistule borgne externe, il faut faire la contre-épreuve, c'est-à-dire injecter de l'eau, injecter du liquide dans le rectum. On pourra peut-être le voir ressortir par la fistule. Un professeur napolitain, vers 1835, a publié un article pour conseiller l'injection d'un fil très-An. Ce fil, poussé violemment par une veine liquide projetée à l'aide d'une seringue, doit franchir la fistule et pénétrer jusque dans le rectum où il doit se retrouver. Le moyen semble assez puéril. En somme, l'exploration au spéculum, combinée *avec les injections colorées, offre toutes les garanties possibles.

De l'examen minutieux des orifices de la fistule, le pra* ticien peut encore tirer de précieuses indications au peint de vue de l'âge de la lésion, car, les malades ne sont que rarement à même d'indiquer les phénomènes qui ont ae* compagne le début de leurs maux. Ainsi, lorsque la fistule a eu pour origine une ulcération tuberculeuse, on rencontre des orifices proéminents, arrondis, à bords durs ; dans d'autres cas, chez les scrofuleux surtout, où voit un amas de granulations pâles, atoniques, saignant au moindre contact. Enfin, si c'est à des phénomènes de gangrène par excès d'inflammation que l'orifice doit sa naissance, il est large, irrégulier, les téguments décollés qui rentourent sont livides et sans vitalité.

Quand les orifices sont extrêmement étroits, on sent, entre eux deux, un cordon fibreux et dur, dont la direction pourra éclairer quelquefois dans la recherche de l'orifice interne. Ce cordon n'est, en effet, autre chose que le trajet fistuleux lui-même.

Nous avons jusqu'ici admis, au point de vue de la pathogénie, que toutes ces fistules étaient, dans la très-grande majorité des cas, précédées par une période inflammatoire aiguë, par un abcès. Ainsi formulée, cette assertion serait

l)6aucoup trop absolue ; on ne peut nier que quelques fistules aient pour origine une ulcération de la muqueuse intestinale. Le tissu cellulaire mis à nu s'enflamme, se décoUe, et le travail ulcératif peut arriver ainsi jusqu'à la peau qu'il perfore.

Telle est Thistoire pathogépique adoptée sans restriction par nombre d'auteurs.

Mais ce qu'il n'est pas aussi facile d'expliquer, de décrire surtout, c'est cette ulcération à son début. C'est en Tain qu'on cherche à se rendre compte de sa nature, de ses causes, de l'influence générale ou locale sous laquelle elle |ieut naître. Rien, absolument rien dans la littérature médicale ne vient nous éclairer sur ce point. Je sais bien qu'on lit dans l'ouvrage d'Esmarch la phrase suivante : €ic II y a aussi de petits abcès non décrits qui communiquent avec le rectum par un grand nombre d'ouvertures. » ^ais, en vérité, que peut-on vouloir dire par des abcès ^lo/i décrits ? Encore si l'auteur décrivait ces abcès non décrits, on pourrait discuter leur nature ; bref, je livre la citation aux méditations de mes lecteurs.

Nous verrons plus loin, à propos des ulcères de l'intestin, combien rarement ils deviennent le point, de départ d'une flstule. Ces ulcérations sont pourtant très-profondes dans certains cas, le virus qui les a engendrées possède des propriétés corrosives non douteuses, et pourtant, je le répète, il est rare d'observer des fistules en pareille cir- G(>nstance. Je dois faire une exception pour les pertes de substances qui surviennent quelquefois à la suite de l'inflammation suppurative des nodules hémorrhoïdaux intaes. 11 se forme là de petits abcès intra-veineux (dans 'les sortes de diverticules qui ne communiquent plus d'une «naaière {lermanente avec le système veineux), et comme il y a toujours des phénomènes d'inflammation de voisinage,

il peut se produire des décollements, une fistule, en un mot, ^stole dont l'orifice interne est le plus ancien en date et dont l'histoire se rapproche par conséquent des descriptions auxquelles il a été fait allusion plus haut^ Ribes est aussi d'avis que la grande majorité des fistules a pour origine l'inflammation de veines hémorrhoïdaires, et que, par conséquent, Torifice interne est le plus ancien.

Ce qui nous peut aussi donner une idée assez exacte de l'incertitude de la science sur ce point, c'est la variété extrême des opinions que l'on trouve exprimées par les auteurs. Ainsi, Brodie aifirme que toute fistule commence par une ulcération de la membrane interne. Syme ^ nous dit au contraire : « Je n'hésite pas à affirmer que, lorsque la fistule à l'anus est formée, la membrane muqueuse reste toujours intacte au début, et jamais sa perforation n'a lieu avant rétablissement de la suppuration, d

Je serais assez disposé à admettre l'opinion d'Asthon; pour lui, les deux mécanismes peuvent s'observer avec le même degré de fréquence. (Nous avons vu, à propos des abcès de la marge de l'anus, quelles sont les causes qui déterminent le point au niveau duquel se produit l'orifice interne.) .

Je n'ai presque rien dit, on le voit, des fistules à orifices multiples, soit en dedans, soit en dehors. C'est que la multiplicité des orifices se rencontre assez rarement avec les fistules sous-tégumentaires, avec les fistules superficielles. Ici la question d'orifice est peu de chose. La lésion consiste en un décollement qui communique avec l'extérieur ou avec le rectum par un orifice plus ou moins étroit. Mais en somme, on n'a à combattre qu'un décollement.

* On trouve oe met unitaiie lrès-)iieii dccrit duiib le Traité de la fitittie à l'anus de Lemoiinier, p. 68-6U. 16^1». ' Diseases of Rect,, third éd., p. 25.

Les symptômes du début nous sont connus déjà ; nous en avons parlé à propos des abcès de l'anus. Quant à ceux de la fistule en elle-même, ils sont des plus variable^. Le premier de tous, celui dont les malades se plaignent le plus, c'est la sécrétion perpétuelle, incessante, de la fistule, qui verse à l'extérieur un pus ordinairement séreux, quelquefois très-abondant, mais toujours assez fétide. Ce pus, qui emprunte aux matières fécales et leur odeur et leur âcreté, finit par déterminer entre les fesses des érosions très-douloureuses, des éry thèmes interminables, ou tout au moins un prurit insupportable. Au pus peuvent se joindre quelques matières fécales liquides, mais, quoique cet accident soit noté par tous les auteurs, il est bien loin d'être fréquent, on peut même dire qu'il ne se rencontre que tout SL fait exceptionnellement. J'en dirai tout autant de l'issue des gaz. Ce qui arrive le plus souvent, ce qui décide les malades, en général, à venir se soumettre à un traitement cliirurgical , c'est l'oblitération momentanée de l'orifice externe. Les produits sécrétés s'accumulent alors sous la muqueuse décollée et déterminent l'explosion de tous les symptômes ordinaires des abcès de cette région. Souvent, quand la fistule est borgne externe, il se forme, pendant ces périodes de réplétion, une perforation du côté de l'intestin, et la fistule devient complète. Cet accident se traduit à lextérieur par l'issue du pus mêlé aux matières fécales ^vec sédation immédiate du gonflement et de la douleur. • ËQ dehors de ces accidents, la fistule à l'anus peut faire éprouver aux malades une douleur persistante, ou pour 'ï^ieux dire, une sensation de pesanteur extrêmement pe- ^le; les mouvements continuels du sphincter et du rele^ ^«ur multiplient ces sensations, et, si les matières sont 'lures, elles ne peuvent s'accumuler dans l'ampoule rectale ^ûs déterminer de vives douleurs ; leur issue s'accom-

MOLLIÊRB, R«cl«m et Anus. 5

pagne aussi de frottements douloureux, de sorte que leç malades, redoutant la défécation, n'osent que très-rarerement l'accomplir ; de là constipation, de là phénomènes généraux à distance, dyspepsie, céphalalgie, etc.

Les fonctions intimes, qui sont accomplies par Tintermédiaires du muscle grand dorsal (torsor ani) des auteurs), ne sont pas celles que le malade redoute le moins dans l'acte de la défécation. 11 y a donc lieu de saToir donner à ce sujet certains conseils sur lesquels nous avons suffisamment insisté dans l'article consacré à l'hygiène du rectum et de la région anale.

Les symptômes généraux sont les suivants : douleurs au niveau du sacrum, douleurs lombaires, douleurs abdominales, douleurs, enfin, dans les cuisses, les jambes et les pieds. On les met d'ordinaire sur le compte d'une sciatique, même après un examen assez complet ; mais, en général, les fistules sous-tégumentaires, en dehors des accidents qu'elles déterminent lorsque leurs orifices viennent à s'oblitérer, ne constituent qu'une infirmité très-supportable, et, si leur rôle d'exutoire naturel était bien établi, l'on pourrait dire que la fistule à l'anus est bien le moins incommode de tous.

Quant aux spasmes qui peuvent venir parfois compli-quer la fistule à l'anus, ils sotit décrits en détail au chapitre de la fissure.

Le pronostic des fistules sous-tégumentaires est, en général, bénin; elles peuvent quelquefois guérir spontanément, mais le fait est excessivement rare. Leur durée, au contraire, semble indéfinie ; elles peuvent persister pendant des années sans qu'il survienne d'aggravation, et les complications Inflammatoires dont elles deviennent le point de départ se terminent quelquefois d'une manière favorable sans intervention chirurgicale.

9 a. - Fil

Les fistules sous- musculaires, au point de vue de Tanatomie pathologique, méritent une attention toute spéciale ; si, dans la plupart des cas, ce que nous venons de dire au sujet des orifices leur est strictement applicable, elles diffèrent absolument des fistules sous-tégumentaires au point de vue de leur trajet.

En effet, au lieu de cheminer dans le tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux, elles ont, en général, pour siège le tissu conjonctif qui entoure l'extrémité inférieure da rectum, le tissu graisseux de la fosse ischio>rectale oa celui qui sépare les divers faisceaux musculaires du sphincter de l'anus ; c'est qu'elles ont pour origine une Inflamqfiation de ce tissu. On a singulièrement insisté, à une certaine époque, sur la pathogénie de ces fistules, et Ton a eu le tort d'oublier qu'elles sont les plus rares et qae la fausseté de la théorie qui va être exposée est démontrée par la seule existence des fistules sous-tégumentaires.

Pourquoi, se disait-on, Toriflce des abcès de l'anus reste-t-il fistuleux, tandis que de pareils abcès se cicatrisent rapidement après l'issue du pus quand ils naissent dans d'autres régions ? C'est, disait-on, parce que la fosse ischio-rectale est une cavité dont les parois ne sont pas susceptibles de se rapprocher. Lorsque le tissu cellulaire qui la remplit à l'état normal a disparu par fonte purulente, on se trouve dans des conditions analogues à celles de Tempyème ouvert à l'extérieur, dont on ne peut faire oblitérer la vaste cavité, les côtes ne pouvant s'affaisser. Telle est la théorie sur laquelle s'étaient appuyés certains auteurs pour affirmer que jamais, dans Vair hospitalier^ on ne

peut guérir les fistules de la fosse ischio-rectale ; que le seul traitement rationnel consisterait dans l'engraissement, c'est-à-dire la reproduction du tissu cellulaire de la fosse ischio-rectale, et qu'elle ne peut s'obtenir que par un séjour dans les meilleures conditions hygiéniques possibles.

Dans un très-remarquable article sur Tétiologie des fistules permanentes, article non moins solide quant au fond que séduisant quant à la forme, M. Verneuil a fait justice de cette malheureuse théorie. Je dis malheureuse, parce que si elle peut, dans une certaine mesure, expliquer les phénomènes qui accompagnent la formation des fistules à l'anus, elle a été le point de départ de pratiques absurdes, d'opérations barbares, comme la mutilation du rectum décollé, exécutée jadis par Faget. Non, la théorie est fausse, elle pèche par la base, car toutes les parois de la fosse ischio- rectale ne sont pas rigides ; la peau de la région peut céder, les parois rectales elles-mêmes peuvent aussi se recoller, si des incisions convenablement dirigées viennent rendre possible le travail de cicatrisation.

Les fistules dont le trajet passe à travers la fosse ischio-. rectale sont souvent la conséquence de lésions traumatiques ; c'est ce qui nous explique «pourquoi elles sont borgnes externes dans un très-grand nombre de circonstances. C'est en pareil cas surtout que l'on voit l'orifice interne se former par un travail ulcéra tif lent qui n'a rien de commun avec les phénomènes de gangrène par excès d'inflammation que nous avons décrits plus haut.

Le trajet est large, anfractueux, communique avec des clapiers profonds dont on ne saurait, au premier abord, soupçonner l'existence; souvent il est double, rameux, se creusant des voies collatérales à travers le tissu cellulaire qui existe entre les fibres des sphincters.

II y a aussi une disposition spéciale qu'il ne faut pas oublier, c'est celle que les Anglais appellent la fistule en fer achevai, horse-shoe fîstula (Curling, Asthon, AUingham, etc.). En pareil cas, tout le pourtour du rectum est décollé ou tout au moins la moitié de son calibre. On observe alors deux orifices externes qui communiquent entre eux par un trajet qui contourne l'intestin et s'ouvre dans son calibre à une hauteur considérable. On comprend trèsfacilement que l'orifice externe puisse alors être situé à une très-grande distance de l'orifice anal. Les observations de ce genre sont loin d'être rares. A. Cooper, pratiquant l'autopsie d'un malade mort avec une fistule dans l'aine, put suivre le trajet de cette fistule le long des vaisseaux spermatiques. Elle allait rejoindre une fistule anale ^

On cite aussi des cas dans lesquels le trajet fistuleux, descendant sur la région externe de la cuisse, aurait tout d'abord pu faire naître l'idée d'une fistule provenant de la bourse trochantérienne. Avec des clapiers multiples, on peut trouver des orifices multiples avec anfractuosités tel lement irrégulières que la région ressemble véritablement à un terrier de lapins (a rabbit tcarren), selon la pittoresque expression d'Allingham. On peut aussi avoir l'as pect de la région, dit en po^nme d'arrosoir par quelques auteurs. Nombre d'orifices viennent s'ouvrir loin de l'orifice anal sur la région fessière, qui tous communiquent avec des clapiers profonds. C'est alors surtout que l'on observe le double décollement, variété anatomique sur laquelle on n'a pas suffisamment insisté. A l'ignorance de cette disposition nombre d'insuccès doivent sans doute se rattacher. Voici en quoi consiste le double décollement :

* Lectvres nf sir Astley Cooper on the prtnrip'e and praclire of turgery, with notes, hy Tyrell, t. II, p. 320,

70 D?; LA FISTULE A L'AKITS

En même temps que le trajet profond sous-musculaire ischio-rectal A B {fig. 5), il peut s'en produire un sousmuqueux A î, remontant quelquefois à une distance trèsconsidérable.

Ce double dêcollemeut se produit-il au début par a formation d'un véritable abcès en bouton de chemise ? est-il, au contraire, la conséquence d'une fistule borgne externe î C'est ce que nous ignorons. Toujours est-il qu'on peut avoir simultanément deux fistules complètes, l'une sous-tègumentaireDE{fig, 6), l'autre sous-musculaire D F, ayant toutes deux leur orifice externe particulier, toutes deux leur orifice interne commun. Il faut toujours examiner avec grand soin, quand on se trouve en présence des fistules sous-musculaires, si l'on n'a pas aussi k combattre cet accident. Et je dois dire, en passant, qu'il en est ainsi dans le plus grand nombre des cas.

L'erreur inverse a été commise, et dans maintes circonstances. Une simple fistule sous-tégumeotaire , qui n'était pourtant que rèpipbénoméne d'une lésion beaucoup

plus grave, a pu être considérée comme la lésion principale.

Fistules rameuses, fistules en fer à cheval, fistules à orifices multiples ou en pomme d'arrosoir, fistules à double décollement, tels sont les termes qui expriment les principales variétés en présence desquelles on peut se trouver lorsque la fistule est sous-musculaire, qu'elle soit borgne externe ou complète.

Quant aux fistules borgnes internes, nous leur consacrerons un paragraphe spécial à la fin de ce chapitre.

Traitemsnt. — Comme la plupart des auteurs qui ont écrit sur le traitement de la fistule à l'anus ont tâché d'appliquer à tous les cas, sans distinction, leur méthode favorite, on conçoit que, dans l'exposé qui va suivre, je me dispense de chercher à établir une classification, quelle qu'elle soit. Je me bornerai donc à décrire une à une chacune de ces méthodes, en discutant ses indications spéciales. C'est là, je crois, le seul moyen d'arriver à une formule rationnelle de traitement, formule que nous énoncerons à la fin du chapitre.

A. Ligature. — (The terror wich a cuiting instrument necessarily carries with it, the fear ofa flight of bloodfrom some considérable vessels..., produced the coarse unhandy method of ligature ^,)

La méthode de la ligature consiste à introduire dans le trajet de la fistule un fil qui, pénétrant par l'orifice externe et traversant l'orifice interne, est ramené par l'anus à l'extérieur. Les deux extrémités de ce fil sont réunies et serrées plus ou moins rapidement jusqu'à section complète des tissus compris dans l'anse. L'opération a donc, en définitive, pour résultat de faire largement communiquer le

» Pott., t. II, p. 1?5.

trajet fistiileiix avec la cavité rectale, ce qui permet alors de faire marcher la cicatrisation du fond de la plaie vers ses bords.

C'est l'apolinose des anciens pratiquée avec des fils de lin aux temps hippocratiques, mais surtout préconisée par Celse. 11 en a si bien décrit le manuel opératoire que c'est celui qu'il faudrait encore suivre de nos jours si, pour une raison quelconque, on se frouvait dans la nécessité d'avoir recours à cette méthode.

Si l'on s'en rapporte à Guy de Chauliac, qui semble s'être inspiré d'Albucasis, il est probable que la ligature était l'opération le plus généralement adoptée par les chirurgiens arabes. Fallope et Fabrice d'Aquapendente en parlent encore avec éloge ; ils donnent cependant la description d'un grand nombre de syringotomes, ce qui porterait à penser que l'incision, ne servnt-elle qu'à titre de dernière ressource, était une opération déjà fort en honneur alors.

11 est inutile, je crois, d'énumérer toutes les manœuvres qui ont été conseillées pour la pratique de la ligature. On voit, en lisant les anciens, quelle importance exagérée ils attachaient à la nature des fils. Presque toutes les substances ont été employées : crin, lin, soie, métaux, etc., etc.

Ces incessantes variations ne sufflraient-elles pas pour démontrer combien défectueuse est la méthode ? et pourtant, de nos jours encore, il est nécessaire d'insister sur les raisons qui doivent nous la faire rejeter. C'est que c'est une opération conciliante, si l'on me passe l'expression, c'est la méthode des timides, de ceux à qui le « ciseau fait horreur, » comme disait Dionis. Elle évite au chirurgien hésitant la vue du sang et cette hémorrhagie primitive qui a inspiré tant de craintes chimériques. Mais elle est longue, incertaine, douloureuse ; avec elle on obtient, après six à

huit jours de souffrances, un résultai que rincision donne en quelques secondes, et avec la même certitude et la même

innocuité.

Nul n'a fourni pour cette méthode une statistique probante. Viendra-t-on mettre en avant les faits énoncés par Foubert ? mais ils manquent complètement de détails ; d'ailleurs ils ne se rapportent pas à la ligature simple, mais bien à la ligature progressive.

L'illustre membre de l'Académie royale de chirurgie se servait d'un fil de plomb, sur lequel il pratiquait tous les jours la torsion jusqu'à section complète du pont fistuleux. Il nous dit, du reste, lui-même, en parlant de sa méthode : « Elle n'est point, à la vérité, convenable dans tous les cas, mais Celse lui-même dit très-judicieusement qu'il est indispensable d'avoir recours a l'instrument tranchant, lorsque la fistule a différents sinus ^ »

Mérat, dans le Dictionnaire en soixante volumes, multiplie ses affirmations, mais sans preuve. Et que dire de l'assertion de Vidal? Il a vu mettre en usage la ligature pendant quatre ans dans un grand hôpital et avec d'excellents résultats. (Pour entraîner la conviction, u'eût-il pas mieux fait de taire le nombre des années pour donner celui des malades de l'hôpital tout au moins ?) Et ne sait-on pas qu'à une époque peu éloignée de celle où parurent ces écrits, Boyer fut obligé de terminer par Tincision une opération que l'on avait commencée à laide de la ligature ?

De nos jours encore. Curling est d'avis que, dans quelques circonstances, il faut avoir recours à cette méthode, mais c'est alors à la ligature progressive qu'il donne la préférence et c'est à l'aide d'un tourniquet qu'il en fait l'application.

* Foubert, Mémoire sur les ^Tanrl^ nl)cès du roiiilt»ment (Mf^moires d? V Aciulémie royaie de chirurgiOy t. III, p. 483, in-4. Paris, Uidot, 1778).

B. Écrasement linéaire, — « Toutes les fistules à l'anus, quel que soit leur état de simplicité ou de complication, peuvent être opérées par Técrasement linéaire. »

Je n'ai pas besoin de dire que cette phrase est empruntée à M. Chassaignac. Eh bien ! cette méthode fameuse a-t-elle donné tout ce qu'elle pi*omettait ? Je ne sais vraiment pourquoi j'en discute ici, dans un paragraphe spécial, tous les inconvénients, car l'écrasement linéaire n'est pas autre chose que la ligature. L'instrument donton se sert est sans doute plus commode, plus perfectionné que les serrenœuds anciens, mais son application a dans l'espèce le très-grand inconvénient de produire des déchirures don' on ne peut prévoir l'étendue, d'être longue, douloureuse, enfin de ne mettre à l'abri des hémorrhagies primitives que pour prédisposer aux hémorrhagies secondaires. Je suivrai donc volontiers l'exemple d'Esmarch qui, dans son chapitre de la fistule à l'anus, se borne à proscrire, eu deux lignes, l'écrasement linéaire. Dans les rares circonstances où il semblerait pouvoir rendre service, c'est au cautère galvanique qu'il faut avoir recours ou à la ligature élastique ^ .

Quant à la manœuvre qui consiste à régulariser la canalisation de la fistule à l'aide d'un drain qu'on laisse pendant plusieurs jours avant d'opérer, je ne comprends pas quel en peut être le but.

C. Ligature caustique, — 11 est difficile d'en retracer la généalogie, ainsi, Guy de Cliauliac l'a décrite avec assez de précision. « Si le patient peut attendre la douleur, en ce cas Rogier conseille qu'on lie au bout du fil une petite bou-

4 J)e8 instruments particuliers destinés à conduire la chaîne de l'écraseur dans les fistules profondes ont ét<5 figurés et décrits par Luke en 1845, in the Lancet, t. I, p. 222,

lette de linge oincte de quelque corrosif; et en retirant le filet ou cordette on y laissera la bandelette, qu'elle soit liée, mais non pas étroitement. »

Malgré d'incontestables avantages, cette méthode est aujourd'hui tombée dans l'oubli. A Lyon, où la liga'ure caustique est si fort en honneur, on ne l'applique jamais au traitement de la fistule anale. C'est que, par d'autres moyens, plus expéditifs et moins douloureux, on peut arriver aux mêmes résultats et si, dans certains cas, son emploi semblait indiqué, il serait préférable d'avoir recours à l'anse galvano-caustique.

D. Ligature élastique, — Cette méthode, née d'hier, et dont on se dispute encore la paternité, semble^ de prime abord, présenter de nombreux avantages ; on obtient, en effet, une ligature continue et progressive, et Tagent qui exerce cette compression a la propriété de ne pas irriter les tissus. On se sert, en général, d'un petit tube à drainage ou autre cordonnet de caoutchouc, que l'on introduit et dont on noue les extrémités, comme s'il s'agissait de pratiquer une ligature simple. On abandonne ensuite le malade à ses occupations ordinaires. Au bout de quelques jours, on trouve, dans les linges qui recouvrent la région malade, le drain noué, et la fistule doit être guérie.

M. Dittel, qui, suivant la mode allemande, a bien voulu s'attribuer le procédé qui ne lui appartenait pas, mais qu'il a eu pourtant le mérite de ressusciter, l'a, à no!re connaissance, employé treize fois, et dit-il, avec succès. Malheureusement, nous n'avons pas de détails sur ces treize observations. On ne peut pas en dire autant de la très-intéressante série qui a été publiée par Allingham ^

Il n'a pas fait moins de soixante opérations par ce pro-

* Médical Prêts and Circular, décembre 1874.

cédé; seulement son manuel opératoire n'est pas le même que celui de Dittel, et comme en pareille matière les minuties ont une très-grande importance, je vais donner ici la

description du procède que j'ai vu mettre en usage à l'hôpital Saint-Marc et que j'ai toujours appliqué depuis. Au lieu d'un tube à drainage, M. Allingham se sert d'un petit cordonnet élastique plein, de deux à trois millimètres de diamètre; ce cordon, qui doit toujours être trèssolide, est porté à travers la fistule à l'aide d'un petit appareil imaginé par l'auteur et que représente la figure cijointe.

Cet instrument, construit à Londres par MM. Krohne et Sesemann, consiste en un crochet caché dans un trocart à pointe aiguë ou mousse suivant les indications. La figure 7 représente le trocart courbe avec la canule glissante , qui recouvre le crochet, que l'on voit ouvert en B ; C représente le trocart pointu. Pour passer la ligature élastique, on traverse la fis tule avec le trocart, en avant soin de cacher le crochet ; quand ce premier temps a été exécuté, on le fait saillir en poussant le trocart en arrière ; le fil élastique est saisi par le crochet, que l'on fait rentrer dans la canule, et entraîné à tra- ' '" ^* vers le trajet fistuleux; on tire alors sur

les deux extrémités du fil, mais, au lieu de faire un nœud, comme lorsqu'il s'agit de la ligature simple, AUingbam fait passer les deux chefs du fil à travers un petit anneau

de plomb, qu'il écrase ensuite avec une pince. C'est que les fils de caoutchouc se cassent avec une extrême facilité lorsque Ton fait un nœud y et il est absolument impossible de faire, dans ces conditions, une ligature assez serrée. J'insiste sur ce point» car, si la ligature élastique n'est pas extrêmement serrée ^ son action, beaucoup plus lente, inflige aux patieiits des douleurs très-vives.

Les avantages qu'Âllingham reconnaît à la ligature élastique sont les suivants :

1"* L'opération se fait, en général, sans douleur y et les souffrances que le malade éprouve ensuite sont nulles ou insignifiances ;

2** Il n'y a pas d'hémorrhagie ;

3^ La guérison est beaucoup plus rapide ;

4** Le patient n'a pas besoin de rester au lit ni même de garder la chambre ; on peut le laisser sortir e! promener au grand air ;

5" Cette opération est particulièrement indiquée chez les sujets délicats ou menacés de phthisie pulmonaire ;

6** On n'est pas obligé d'avoir recours à l'anesthésie ;

7° Il n'y a presque pas de suppuration ;

8** La ligature élastique peut encore servir à achever des o|,érations commencées à l'aide de Tinstrument tranchant.

Pour démontrer la troisième de ces propositions, celle qui a trait à la rapidité de la cure, Allingham a choisi, parmi les cas favorables, vingt observations de fistules traitées par l'incision, qu'il a comparées à vingt observations de fistules traitées par la ligature élastique. La durée moyenne a été de vingt jours pour cette dernière série, de trente-cinq jours pour la première. Le temps que niet la ligature à opérer la division des tissus est du reste trèsvariable, suivant leur épaisseur et le degré de constriction ; la durée de ce temps oscille entre quatre et quinze jours.

M . AUingham insiste aussi sur les avantages de la ligature élastique au point de vue de rhémorrhagie. Sans doute, si la méthode n'en avait pas d'autres, il n'y aurait pas lieu de la préférer à ses ainées ; mais rhémorrhagie, quelque insignifiante qu'elle puisse paraître au cliirurgien, est toujours pour le patient une cause d'eflfroi, et beaucoup accepteront la ligature élastique dès qu'ils sauront que, par ce procédé, pas une goutte de sang ne sera répandue, qui ne se seraient jamais soumis à l'incision par le bistouri.

Il est aussi des cas où l'on peut craindre une hémor rhagie sérieuse : c'est lorsqu'on a aâaire à des hémophiles. Allingham a opéré avec la ligature élastique un individu de cette catégorie, qui avait failli mourir d'hémorrhagie à la suite d'opérations pratiquées avec l'instrument tranchant.

AUingham, sur ses soixante malades, n'a pas observé un seul cas d'érysipèle ou de pyohémie, et pourtant il a opéré des sujets âgés et cachectiques, et, dans les mêmes salles, les patients soumis à des oi)épations par l'instrument tranchant étaient loin de se trouver dans d'aussi bonnes conditions.

Dans les opérations que j'ai déjà pratiquées par cette méthode, j'ai pu constater l'exactitude absolue de ce qui vient d'être exposé et j'insiste sui'tout sur l'absence de douleur quoiqu'il me semble absolument impossible de l'expliquer. 11 y a donc lieu peut-être de substituer, dans la plupart des cas, la ligature élastique aux autres méthodes de traitement.

E. Cautérisation, — Lorsque l'on applique la cautérisation au traitement des fistules à l'anus, on a pour but, tantôt de modifier simplement le trajet fistuleux, de façon à provoquer une inflammation adhésive, tantôt d'obtenir un résultat analogue à celui que donne l'incision, mais eu

évitant les dangers inséparables deTemploi de Tiustrument tranchanl.

Il faudrait bien des pages pour énumérer seulement toutes les substances que Ton a proposées pour remplir la première indication. Sans parler des innombrables formules des pharmaciens de la Renaissance, il nous faudrait consacrer un chapitre entier aux remèdes spéciaux ou secreîs, aux eaux minérales. Celles de Bourbonneet de Baréges ont joui, pendant un certain temps, d'une grande réputation ; mais on sait que les malades qui furent envoyés à ces stations thermales par Louis XIV, pour en expérimenter les vertus, revinrent avec leurs âstules sans la moindre amélioration.

Aussi, de nos jours, n'est-il plus question que des injections iodées. C'est M. Boinet qui les a remises en honneur dans son Traité d'iodothérapie, et ilenparleavec tantd enthousiasme qu'il importe d'examiner sérieusement les faits ^

4 I-,a première observation du mémoire de M. Boinet est empruntée aux Archives gëntJrales de Médrcine, décembre 1843; mais elle est tellement 8U(*ciu(-t«, tellement vagxie, qu'elle ne peut absolument rien prouver ni pour ni contre les injei-tions iodées. Il y est donné le singulier conseil, que du reste M. Boinet désapprouve, d'introduire dans la fistule une mèche pfjur Voir si elle est colorée par Tiode. Or, une Hstule anale dans laquelle on peut introduire une mèche sans \ eine et dans le seul but d explorer, n'est j»a8 chose commune. En tout cas, il n'a pas fallu moins de sept injections pour obtenir la fc^uérison, et le malade a éprouvé une douleur très- N ive,

Obs. II. — Fistule complète de l'anus guérie par les injections de teinture d'iode, par le D"" Vancamp.

Elle a trait en effet A un individu qui, [>orteur d'une tistule consécutive à un abcès, fut soumis un mois après son ouverture aux* injections. Ce malade fut guéri au bout de six jours, mais lors de l'injection ressentit uoe vive douleur. Un résultat aussi sèchement exprimé ne saurait entraîner la conviction de personne, car même un mois aprùs l'ouverture d'un ab<*és de la marge de Faims on peut encore attendre la guérison des seules forces de la nature. Enfin en ouvrant de bonne heure la collection purul?nte, au lieu d'attendre que la fluctuation fût manifeste^ M. Vancamp aurait obtenu bien plus sûrement et plus rapidement la guérison.

Obs. 111. — îl s'agit d'un phthisique. M. Boinet lui pratique une injec*

sur lesquels sont fondées ses profondes convictions. « C'est, dit- il, une méthode qui a l'avantage de pouvoir être applicable dans tous les cas, que la fistule soit simple ou compliquée ; pour les fistules qui dépendent d'une carie, d'une nécros2, (Ttine altération quelconque de l'ischion^ du coccyx, du sacrum, des vertèbres, qui ont leur source dans une suppuration profonde de Tabdomen, les injections iodées sont faciles à appliquer et très-efficaces. » (P. 587.)

Et cependant le Traité cTiodothérapie de M. Boinet remonte à 1855, et l'article dans hequel il publia pour la première fois les résultats de sa pratique est encore plus ancien, et personne aujourd'liui n'emploie plus les injec-

tion iodée, ayant la pensée de faire une o{)ération palliative e% en tout cas sans inconvénient. Le malade ressentit une vive douleur au momeut de l'injection, mais il était gu?ri le quinzième jour. Ici, enf*ore, je regrette la sobriété des détails, surtout au point de vue de la durée de la guérîsoo, car il s'agit d'un phtbisique.

Obs. IV. — Fistule ù Tanus traitée sins succ'ès pendant plusieurs années par l'incision et l'excision. Guérison radicale p;r les injections iodées. Cette guérison, constatée par Velpeau et Gerdy, obtenue en juillet 1852, persistait encore en février 18â3.

L*observation prouve-t-elle réellement la supériorité des injections iodées sur l'incision. Je ne le [>ense pas. L'insuccès des premières opérations s'explique tout naturellement, puisque le patient dut faire dMmmenses voyages après les avoir subies, et d'autre part, on ne fit pas seulement des inje 'tions iodées, mais bien des pansements à ji'.cU avec la teinture d'iode.

Obs. V. — (rest l'bistoire du fils d'un colonel, qui fut guéri par une seule injection iodée d'une fistule anale incomplète qui durait depuis une année (mais pour une raison bien simple, c'est que le malade n'avait consenti à se soumettre à aucun traitement). La santé de ce jeune homme, dgé de vingt ans, avait toujours été très-bonne. Dans de telles conditions, toutes les métbodes auraient réussi.

Je passerai sous silence Tobservation VI. C'est un succès, sans doute, mais l'observation manque de certain<< détails qui sont indispensables pour établir une comparaison sérieuse entre le procédé de M. Boinet et les autres méthodes.

Ohs. VII. — Vaste abcès à l'anus. Fistule complète avec décollements

ttons iodées. Elles soDt même jugées très-sévéremeot par ' un grand nombre d'auteurs.

M. GossfllÏD, dans son article du Diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, les proscrit complètement, « car, avec cette méthode, dit^il, l'insuccès est la règle, n Plus sévère encore, M. Chassaignac taxe le procédé d'inefScace et fiatigant. Esmarch, dans son dernier ouvrage sur les maladies du rectum (in Pitha und Bitlroth), ne consacre aux injections iodées que quelques lignes, dans lesquelles il ne parle que de leurs inconTènients. La méthode ne s'est pas non plus répandue en Angleterre.

Je crois que l'on peut rechercher les causes d'un pareil discrédit non-seulement dans l'inefficacité réelle de cette

profonds. OpératJoD par iurision sans rësuttat. Injactîons iodées. Ooériton. Plusieurs bémoptfsies.

cr««t une obtervation de« plus complexes qui prouve une fois de plus et l'habileté el te sent pratique de l'habile chirurgien que je critique en ce momeot, mais Je ne saurais y voir un succès des injeriioiis iodées, encore moins un insuccès de la méthode ordinaire, pubque l'opération avait été incomiilête ; et quanti riajectiiii qui plus tard fut pratiquée, ce n'est pat dans une fistule , mais bien dans un déi^ollemeut qu'elle a été poussée. Ajoutons qu'en même temps la fistule préalablement incisée était pansée arec de la charpie imbibée de teinture d'iode.

Ce fait prouve l'eriîcacitd de l'iode dans le traitement des plaies consécutives à l'inrision des Hslules. mais ne démontre rien de plus.

Les observations Vllt. IX, X sont empruntées à d'autres auteurs.

La première est due à M. Dumont, qui l'auriiit publiée dans le Moniteur dei hôpitaux, 1653. Elle s Irait i un phthîsique, que les iajeclioas iodées ont guéri. Comme M. Dnmont, Je crois que r'eat là uoe des indications les plus nettes des injections iodées. En etfet, toute opération radicale est contre -indiquée ou en tout cas très-mal supportée cLez les poitrinaires. L'injection iodée nous offre donc une précieuse ressource. C'est un traitement [lolliatif excellent et qui peut devenir cnratif, le fait de M. Dumont le démontre. Mais la ligature élastique n'est pas moins innocente ; elle n'est pas douloureuse et peut aussi guérir.

Les deux derniers faits, ceux de M. Piogey, se rapportent à des cas eitrëniemeot simples, contre lesquels il a fallu un nombre considérahle d'injections iodées pour arriver à un résultat que sans doute on aurait pu obtenir à l'aide de moyens plus eipéditifs.

MOIXIBRE, Hactua (I Anal. Q

méthode, mais encore et surtout daus Texagération des prx)messes faites en son nom.

Nous avons, au début, cité une phrase qui montre à quel point Tavocat tenait à faire triompher sa cause. Les reproches qu'il fait aux autres méthodes ne sont pas moins exagérés que l'apologie de son œuvre. Ainsi, nous est-il dit, nous devons rejeter l'incision parce qu'elle présente les inconvénients suivants :

l"* Elle divise des régions saines ;

2^ Expose à tous les accidents des plaies ;

3** Elle est très-douloureuse ;

4'' Elle effraye beaucoup les malades ;

5** L'hémorrhagie est à redouter ;

6° Elle peut amener l'infection purulente ;

7° Elle nécessite l'emploi des mèches, qui font beaucoup souffrir le malade ;

S"" Dans la fistule borgne externe, elle nécessite la lésion d'un organe qui n'est pas malade ;

9** Elle est incertaine souvent ou laisse des décollements;

10° Sous ce numéro, nous comprendrons les reproches adressés à Tincisiou lorsqu'elle est appliquée à certains cas : blessure de la vessie, de la prostate, du péritoine, etc.

Il n'y a rien à répondre à la première objection ; sans doute, on est souvent obligé de diviser les parties saines. Mais le plus souvent, dans la très-grande majorité des cas, ce ne sont que des téguments décollés qu'il faut sacrifier; et je ne consentirai jamais à considérer comme des parties saines les téguments décollés. Cette première objection ne s'adresse donc pas à tous les cas.

Quant à la deuxième, il lui est répondu i)ar les faits ; sans nul doute, si l'on avait aussi souvent pratiqué l'injection iodée que l'incision, on connaîtrait son coefficient de

mortalité. Quant à celui de l'incision, il est tellement faible qu'il ne mérite vraiment pas d'entrer en ligne de compte. Nous aurons, du reste, à discuter de nouveau cette question à propos de l'incision. C'est également à ce chapitre que je renverrai le lecteur au sujet de la sixième objection, qui a trait à l'infection purulente.

« L'opération est très-douloureuse ! » Je crois que Ton peut répondre à cette assertion par un démenti formel. Du reste, cette objection fût-elle fondée, avec l'anesthésie, elle ne signifie plus rien. Mais je considère, au contraire, Topération de la fistule à Tanus comme une des moins douloureuses de la chirurgie. Je la pratique presque toujours • sans anesthésie, et mes collègues des hôpitaux de Lyon font de même. Avec l'emploi du syringotome, c'est une opération si rapide, que, fût-elle très-vive, la douleur est de si courte durée qu'on peut n'en pas tenir compte. L'injection iodée, au contraire, fait beaucoup soufi'rir. Dans toutes les observations du livre de M. Boinet, il est question de douleurs très-vives. M. Gosselin, qui a très-consciencieusement essayé la méthode, nous dit : « Lorsque la fistule n'est que borgne externe, l'injection est souvent douloureuse et laisse après elle une heure ou deux de cuisions incommodes, qui, chez les sujets nerveux, deviennent lûême insupportables. »

Ajoutons à cela que, si, dans les fistules complètes, on Iwuche mal l'orifice interne au moment de l'injection, l'iode qui pénètre dans le rectum détermine, en cautérisant la muqueuse, des ténesmes intolérables.

^ Dans les fistules borgnes externes Tincision nécessite w blessure d'un organe qui n'est pas malade. Nous avons oit et nous répétons que l'on ne doit pas considérer comme ^dins les organes décollés. Or, quand on doit inciser la "Duqueuse rectale^ c'est toujours parce qu'elle est décolléei

L'objection formulée par M. lioinet tombe donc d'elle même et, du reste, fût-elle fondée, elle n'aurait pas une bien grande valeur, puisqu'au dire de M. Gosselin, les injections iodées ne doivent pas être pratiquées dans les fistules borgnes externes.

M. Boinet trouve que l'incision eflfraye trop les malades. Est-ce bien là une contre-indication sérieuse? Quant à Thémorrhagie, j'avoue que je suis surpris de voir un chirurgien comme M. Boinet insister sur ses dangers. Elle est toujours très-facile à arrêter après l'incision, soit par la compression, soit par la ligature. Non, cette hémorrhagie qui a fait imaginer ou accepter tant de méthodes déplorables n'a jamais occasionné d'accident sérieux. On ne trouve pas dans la science une seule observation d'hémorrhagie grave après l'opération de la fistule (je ne parle pas des sujets hémophiles, bien entendu). Je me trompe, il en est une qui appartient à M. Gaujot, et elle est des plus surprenantes, mais nous aurons à en parler plus loin.

M. Boinet s'élève contre l'emploi des mèches, et à juste titre, car on en a singulièrement abusé après l'incision. M. Boinet n'est pas le seul à en signaler les inconvénients. Mais leur emploi est-il la conséquence obligée de l'incision? J'espère démontrer le contraire plus loin. En attendant, notons que M. Boinet les emploie aussi avec l'injection iodée.

Quant aux autres objections, je crois qu'il n'y a pas lieu d'y répondre. Dans les cas compliqués, avec beaucoup de soin et d'attention, avec le sommeil anesthésique, on arrive toujours a éviter la lésion des organes pelviens, à atteindre tous les décollements (ce qui ne veut pas dire que je considère l'incision comme une panacée applicable à tous les cas, sans distinction, et guérissant toujours).

L'injection iodée n'est donc, en réalité, qu'un traitement palliatif qui, dans de rares circonstances, peut devenir ou -

ratif, mais 8ur lequel il serait imprudent de compter. Aussi doit-elle être réservée pour les cas où toute autre opération est impraticable ou contre-indiquée. Chez les phthisiques, par exemple, lorsque les lésions pulmonaires sont trèsavancées, elles peuvent rendre de grands services. Voici, du reste, le manuel opératoire, que je copie textuellement dans l'ouvrage de M. Boinet :

« D'abord un stylet creux, boutonné, percé latéralement à son extrémité, est introduit jusqu'au fond de la fistule, puis le doigt indicateur de la main gauche est placé dans le rectum aussi profondément que possible, de manière à boucher Torifice interne de la fistule, si par hasard il existe, et à exercer une compression de dedans en dehors, dans le but d'empêcher le liquide injecté de pénétrer dans l'intestin.. Cela fait, on place dans la cavité du stylel le bout très-effilé d'une petite seringue d'ivoire chargée de teinture d'iode, et on l'enfonce de façon à fermer hermétiquement l'orifice externe du stylet, pour que le liquide injecté ne puisse ressortir ; après cela on pousse l'injection qui doit être laissée six ou sept minutes dans le trajet fistuleux, ayant soin, pendant tout ce temps, d'une part, d'exercer une compression soutenue avec le bout du doigt placé dans l'anus, de l'autre, de maintenir la canule de la seringue dans l'orifice externe, le pouce de la main droite appuyée sur le piston de la seringue... On retire la seringue et le liquide injecté s'écoule aussitôt... Le lendemain de l'opération on introduit dans le rectum, pendant vingt-quatre heures, une mèche assez grosse pour exercer sur le trajet fistuleux une compression de dedans en dehors. »

En 1853, Boileau de Castelneau a proposé les injections ^'^ nitrate d'argent. Pour arriver à la guérison, Boileau de Castelneau dut répéter ses injections tous les Jours P^ant un mois.

Bottée, de Clermont (Oise), se servit de teinture alcoO' ligue de ratanhia. Les trois malades soumis à ce traitement attendirent leur guérison, le premier, sept semaines, le second, quatre-vingts jours, le troisième, deux mois.

Miergue a aussi publié des guérisons obtenues à Taide du perchlorure de fer^. Tous ces faits sont peu encourageants, et je ne vois aucune raison pour préférer à la teinture d*iode les diverses solutions dont il vient d'être question.

On a tâché, à Taide des caustiques solides, de remplir la même indication qu'avec les injections irritantes. C'est le moyen que l'on trouve indiqué par Hippocrate, qui introduisait dans le trajet fistuleux une mèche imbibée de suc de titimaleet saupoudrée de vert de gris.

M. Diday, dans un article qui se trouve dans le premier numéro du Journal de Galigo, propose d'introduire dans la fistule, à Taide d'un stylet aiguillé très-fin, un petit séton de chlorure de zinc. On détruit de cette &çon les parois de la fistule qui s'éliminent sous forme d'eschare^ laissant au-dessous d'elles une surface recouverte de bourgeons charnus de bonne nature qui ont alors une tendance remarquable à la cicatrisation. C'est en cas de fistule soua* musculaire que l'on peut appliquer cette méthode, je crois qu*elle n'aurait aucun avantage avec les fistules superflu» cielles. Cette même indication, on peut encore la remplir à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent ou de sulfate de cuivre introduit et abandonné dans la fistule. C'est à l'aide du feu que Marc-Aurèle Séverin cherchait à obtenir le même résultat. C'est du moins ce qui semble ressortir du passage suivant :

Prœstat igittir igné uti, per fet^amenlum tenue^

* Jievi*€ thérapeutique du Midi, 1854,

r<idio simile, quo semel immisso tuto^ cito et quam minimo cum dolore callus eœimetur ^

U semble évident que Séverin n'avait pour but que de modifier le trajet ; ce qui le prouve, c'est que, dans le passage suivant, il décrit comme une tout autre méthode, Tincision suivie de cautérisation :

Cœierum si non penetrans et parte^n ante discindit et mox inurit Durantes ZaccMus, subsid. medic. (liv. III, ch. iv), quo loco et complures curcmdœ fistulœ modos comcripsit e Grœcis atqiie aliis desumptos *.

Je ne sais ce que Marc-Âurèle Séverin pouvait obtenir par le feu, mais si l'on voulait guérir une fistule sans diviser le pont fistuleux, c'est-à-dire par cicatrisation et adhésion directe des parois de son trajet, c'est aux injections iodées qu'il faudrait tout d'abord s'adresser, puis aux sétons caustiques en cas d'insuccès. Mais, je le répète, ce sont des méthodes sur lesquelles il ne faut pas compter.

Incision de la fistule par la cautérisation. — On a jadis pratiqué l'incision d'emblée à l'aide du fer rouge, dirigé sur une sonde cannelée. Cette opération, tellement ancienne que j'ai cru inutile d'y rattacher un nom, est tràsrationnelle sans doute, mais elle a l'inconvénient d'être beaucoup trop compliquée, d'autant plus que l'on peut, à l'aide de moyens plus expéditifs, arriver aux mêmes résultats.

Si l'incision par le feu semblait indiquée, U faudrait avoir recours à la galvanocaustie.

C'est un moyen très-simple, aussi rapide, aussi expéditif que l'incision et avec lequel on a l'avantage de ne pas répandre de sang. Les fils de platine, extrêmement ténus,

* Marri Aureiii Severini.,. de effiraci medicina^ lib. Ilf, p. 262. Francfurti. 1671, « Ihid.

qui servent à diviser le tissu, peuvent être introduits avec une grande facilité dans le trajet fistuleux, et les faits et les expériences connus jusqu'ici. s^nblent démontrer que Topération n'est presque pas douloureuse.

Les faits, ai-je dit ; ils ne sont pas encore très-nombreux parce qu'il faut rejeter un grand nombre de ceux qui ont été publiés. En effet, il s'agit tantôt de couteau galvanique, tantôt de cautères, tantôt de l'anse, etc... Les uns parlent du rouge sombre, les autres veulent que l'instrument qui doit diviser la fistule soit rougi à blanc, etc., etc... La pratique n'est donc pas encore bien fixée sur ce point. Aussi me bornerai-je à citer l'observation suivante que j'emprunte au livre du professeur Bottini de Xovare, qui est encore ce qui a été décrit de plus pratique sur cette importante méthode chirurgicale.

c< Fistule à ranus, complète et multiple, guérie avec l'aiise galvanique après avoir été traitée inutilement par les autres méthodes, P. G..., deTricate, âgé de quarante-deux ans, entra, le 3 janvier, dans la première section chirurgicale, pour de nombreuses fistules de la région anale, qui avaient déjà résisté à diverses tentatives thérapeutiques. C'est un individu bien conformé, plutôt gras, qui, quatre ans avant son entrée, avait eu, à la suite d'une marche exagérée, un abcès phlegmoneux du côté de la fosse ischiorectale droite. Consécutivement s'était formée une fistule donnant issue aux gaz et aux matières fécales liquides. On lui avait fait, chez lui, l'incision de cette fistule, mais cette opération n'eut pour résultat que d'augmenter le nombre des trajets morbides. A l'hôpital, on lui fit quatre ou cinq nouvelles incisions et sans aucun avantage, on n'obtint rien non plus de Tapplication de l'acide nitrique fumant. Après m être assuré, par un examen minutieux, que ces fistules n'avaient pas pour origine une lésion du squelette ou des

DK LA KISTI I.K A I/ANTS ^1*

i'i'ii:a]ies pelviens, je teinlis toute.s les tistules et It^s caul«*

risai de manière à les transformer en des plaies en surface ; et ce dernier moyen, malgré son énei^e, ne réussit pas. C'est alors que, me ressouvenant de l'aphorisme : Qtu)d iffnis non sanat nuUum sanat, j'eus recours à l'anse galvanique. Le 10 avril, je fis transporter le malade dans l'amphithéâtre chirurgical et, en présence de plusieurs médecins et avec Taide du personnel ordinaire de la section, je procédai à l'opération. J'incisai avec l'anse galvanique quatre trajets fistuleux, et avec le cautère de porcelaine, je détruisis deux sinus. Les régions anale et fessière ressem-* blaient à une véritable mosaïque de tissu inodulaire et ce ne fut pas sans difficulté que l'on put faire suivre au fil de platine les tortueux méandres de ces trajets fistuleux.

a Les quatre sections furent pratiquées sans qu'il fût répandu la moindre goutte de sang, et le malade, trèssensible, du reste, nous assura que les manœuvres nécessitées par l'introduction des fils lui avaient fait éprouver une douleur beaucoup plus vive que la cautérisation ellemême. Le cinquième jour, les eschares étaient presque complètement éliminées. Une fois la plaie à nu, elle fut traitée suivant là méthode ordinaire de notre service : lavages fréquents avec l'eau phéniquée. La température ne s'éleva que d'un degré pendant les premières vingt-quatre heures, puis redevint tout à fait normale. La plaie se couvrit d'une couche d« bourgeons charnus et marcha rapidement vers la cicatrisation ; si bien que, le 20 avril, P..., complètement guéri, quitta l'hôpital. Comme il habite la vUle, je le revois souvent, et, quand je lui demande de ses nouvelles, il me répond avec reconnaissance que sa guérison ne laisse absolument rien k désirer ^ »

* La Galrann-caustira nelfa pratira rhivurtjira^ p. 80. Novara, 1^73.

Le fait est trèsH^nduant ; malheureusement le cautère galvanique est encore un instrument d'un prix élevé, dont la plupart des praticiens ignorent le maniement, et Topération de la âstule à Tanus, au contraire, est une de celles qui rentrent dans la pratique journalière de tous les chirurgiens. Bref; voici, d'après Esmarch, le manuel opératoire :

a On conduit, sur une sonde creuse, un fil de platine qui parcourt tout le trajet, et l'on fixe ses extrémités dans les trous de l'appareil pour les unir ensemble. On emploie une chaleur aussi faible que possible (un élément). Il est encore plus simple de prendre les deux extrémités du fil dans une pince à coulisse qui est en rapport avec les fils conducteurs d'une batterie et de tirer sur les extrémités de ce fil faiblement chaufië jusqu'à ce que la section soit opérée ^ »

Les flèches caustiques ont été proposées pour détruire les fistules anales. Cest une déplorable méthode, irrationnelle et dangereuse, qui infiige aux malades des douleurs excessives : Tarn acerba sunt ul tolerari ajumento non possint, écrit M. A. Séverin.

La méthode est irrationnelle, ai~je dit, car elle amène inutilement la destruction d'une grande quantité de tissus sains, et cela sans aucun avantage ni de temps ni de simplicité ; elle est dangereuse, car elle prédispose aux rétrécissements du rectum, aux cicatrices vicieuses de cette région, à la cautérisation d'organes qu'il est souvent difficile de protéger, enfin à l'hémorrhagie secondaire, à l'abri de laquelle le chlorure de zinc ne met pas toujours.

Réhabilitée par Mauuoury et Salmon, à une époque où la pâte de Canquoin semblait guérir tous les maux, cetle

* Esmarch., lor, cit.

malheureuse méthode, après les insuccès de ces deux chirurgiens, était retombée dans l'oubli qu'elle mérite, et personne ne songeait plus à elle, quand M. Gaujot, chirurgien au Val-de-Grâce, crut devoir la faire renaître. ?es observations sont consignées dans les thèses de deus de ses élè^ vas, MM. Schmitt et Simbat (Paris, 1874). Quelques-unes d'entre elles sont empruntées au livre de Salmon et Mau noury ; je vais également les passer en revue. La première se rapporte à un malade qui souffrait d'une âstule de 4 centimètres de profondeur ; pour chaque cautérisation, il était obligé de faire un voyage de 56 kilomètres en voiture ; au bout de six semaines et après six cautérisations, la âstule était complètement cicatrisée. C'est un tàii mis en avant pour démontrer la simplicité de la méthode ; pour moi, je vois six opérations au lieu d'une, et voila tout. Mais enfin, au bout de six semaines, il était guéri, tandis qu'au bout d'une année, celui qui fait l'objet de la deuxième observation avait encore un trajet fistuleux, et cela malgré des cautérisations répétées.

La troisième observation n'est pas plus encourageante ; elle a trait à un patient, sur lequel on fait nombre de cautérisations pour arriver, en somme, à laisser subsister une fistule que l'on est obligé d'inciser. C'est du moins ce qui ressort de la phrase suivante, que je cite textuellement : « La âstule se cicatrise après un temps assez long, mais la peau, interposée entre les deux orifices, était décollée et faisait une espèce de pont entre les deux orifices, » On fit l'incision de cette peau et le malade guérit rapidement. Pour moi, cette espèce de pont, c'était la fistule ellemême, car une fistule ne peut pas se cicatriser sous un pont de peau décollée. Il s'agit donc bien d'un homme qui n'a pas guéri par la cautérisation et chez lequel on a été obligé d'en arriver à Y incision.

L'observation qui va suivre appartient à M. Gaujot :

Dans cette observation, il s'agit d*un militaire, le nommé Jean Kraiser. On (qui ?) l'opère par l'écraseur d'une fistule complète ; il survient de la pourriture d'hôpital. On? le cautérise au fer rouge. Une fistule persiste. M. Gaujot enfonce dans cette fistule une flèche de Canquoin. « Depuis lors, la guérison semble avancer. » Que veut dire cette expression : semble avancer? Veut-elle dire qu'il n'y a eu qu'un semblant de guérison ? Sans doute, car le malade conserve encore de V incontinence des matières fécales. Il est vrai que l'on met cette infirmité dégoûtante sur le compte de la première opération ; mais il faut quelque chose de plus pour expliquer l'insuccès, et ce quelque chose, c'est dans l'état général qu'on le trouve. c< Il a été atteint de bonne heure d'hypertrophie des amygdales, qu'on dut enlever en 1869, ce qui, vu son état, et quoiqu'il ne porte la trace d'aucun ganglion suppuré ou induré, donne à penser que nous avons affaire à un scrofuleux. » Je livre à la méditation de mes lecteurs ce nouveau signe de scrofule ! Mais, à la place de cette notion, l'auteur eût mieux fait de nous dire ce que finalement est devenu le malade.

Dans l'observation de Dubuisson, il s'agit d'une fistule de 2 centimètres de longueur. Le pont charnu à diviser a près de 1 centimètre d'épaisseur ; le cas est donc des plus simples. Néanmoins, on emploie le Canquoin. Cette première opération a pour résultat de faire diminuer de moitié le pont charnu ; puis on fait une deuxième application, à la suite de laquelle on se trouve en présence d'une gouttière profonde de 4 centimètres.

Ce n'est pas moi qui l'ai écrit, vous l'apprenez par M. Gaujot lui-même : quand vous avez à détruire un centimètre de tissu, la cautérisation vous donne une plaie de

quatre centimètres de profondeur. Le nommé L... a été soumis à un traitement analogue. Voici son histoire en quelques mots : il était porteur de fistules qui furent, on ne nous dit pas où, ni par qui, ni comment, opérées à l'aide du bistouri ; elles se reformèrent rapidement, et le malade, à la suite de ces changements et mutations malheureusement si fréquents dans les hôpitaux militaires, fut finalement envoyé dans le service de M. Gaujot. Ce chirurgien, se trouvant en présence de deux fistules, l'une complète, de trois centimètres, l'autre incomplète, de la même profondeur, songea à les cautériser sans être parfaitement certain du nombre et de la situation de leurs orifices. Il introduisit dans leur trajet des flèches de Canquoin ; elles restèrent quatre heures en place ; vingt jours après, la plaie consécutive à la fistule complète n'était pas cicatrisée. « La cicatrisation ne se fera évidemment pas attendre, » nous dit l'auteur de la thèse. Espérons-le I

Pour terminer, je résumerai en deux mots Thistoire de Courbet, homme possédant le singulier privilège d'avoir une bonne constitution tout en étant scrofuleux. Ce malheureux jeune homme avait subi, le 8 octobre, l'opération ordinaire de la fistule à l'anus. Il eut, à la suite de cette opération, une hémorrhagie artérielle qui dura plusieurs heures. (J'avoue que, pour un. scrofuleux, il est beau de pouvoir résister à une pareille dépense du fiuide nourricier, tout en m'étonnant que, dans un hôpital, il soit possible d'observer des hémorrhagies artérielles pendant plusieurs heures!)

Quand le malade fut confié aux soins de M. Gaujot, il y ^vait un pont fistuleux à sectionner présentant deux tiers ^ic centimètre d'épaisseur. Après cinq heures d'application, '^ caustique avait produit une eschare, qui, en tombant, l^i^sa le trajet fistuleux un peu élargi. Après deux nou-

velles cautérisations, M. Gaujot fut obligé d'en venir à V excision!

Une question resterait à résoudre : M. Gaujot, en se servant des flèches de Canquoin, a-t-il pensé créer une méthode nouvelle ? les termes hyperboliques des thèses de ses élèves sembleraient le faire penser. S'il y avait dans quelques esprits des doutes à ce sujet, qu'on lise la pièce suivante. Je la prends dans Dionis; elle juge la question et la méthode :

« Il y a environ trente ans qu'à Paris un nommé Lemoyne s'était acquis une grosse réputation pour la guéri son des fistules. Sa méthode consistait dans l'usage du caustique, c'est-à-dire qu'avec un onguent corrosif, dont il couvrait une petite tente qu'il fourrait dans l'ouverture de l'ulcère, il en consumait peu à peu la circonférence, ayant soin de grossir tous les jours la tente, de manière qu'à force d'agrandir la fistule, il en découvrait le fond... Cet homme est mort vieux et riche, parce qu'il se faisait bien payer; en quoi il avait raison, car le public n'estime les choses qu'autant qu'elles coûtent. »

On comprend que, sous certains rapports, son exemple ait pu être tentant.

F. Compressio7i. — Le but de la compression est de tenir appliquées ensemble les parois ôstuleuses, de manière à permettre leur adhésion. « C'est par l'effet d'une véritable aberration chirurgicale qu'on a pu songer à l'emploi de ce moyen pour le traitement de la fistule à l'anus. »

Il est impossible de mieux juger la méthode, et je crois que M. Chassaignac a dit là le dernier mot. Si nous passons en revue les moyens qui ont été proposés, on verra qu'ils ne méritent pas même un instant d'attention.

Il me faudrait ici décrire la canule à chemise de Bermonl ; mais il en sera suffisamment question au chapitre de la

Fissure. Sédillot parle aussi d'un appareil compressif prenant un point d^appui sur la hanche, qui avait été imaginé par Montain et dont je n'ai pu retrouver la description. Il est également question, dans la Pathologie externe de Nélaton, du procédé de Piedagnel, qui, est-il dit, bourrait dans le rectum de la charpie enveloppée dans une chemise. Il est vraiment surprenant que, dans un Traité de Patho^ logie externe publié sous les auspices d'un nom comme celui de Nélaton, la compression soit encore citée comme un moyen à essayer I Mais, hélas ! le nom de l'illustre professeur de chirui^e en a fait passer bien d'autres I D'autre part, U faut excuser, dans un livre de Nélaton, quelque partialité en faveur de Piedagnel.

Tous ces appareils ne peuvent avoir qu'un seul résultat : provoquer des phénomènes inflammatoires ou tout au moins d'insupportables ténesmes.

G. Séton^ mèches, fils multiples, etc. — Clémot de Rochefort, pour détruire le pont fistuleux, a eu la singulière idée d'introduire dans le trajet de la fistule des fils en nombre de plus en plus considérable. On arrivait ainsi à ronger, en quelque sorte, les tissus, si bien qu'à la longue on détruisait la fistule. D'autres ont parlé de mèches de plus en plus volumineuses ; d'autres enfin conseillent de laisser en permanence un séton. Est-il besoin de décrire et de discuter ces procédés en détail ? je crois préférable de condamner sommairement toutes ces méthodes ; elles ont toutes, en efiet, l'immense inconvénient d'être non-seulement longues, inefficaces, mais encore dangereuses. En pareille circonstance, oes corps étrangers déterminent des phénomènes inflammatoires quelquefois assez violents, et leur résultat ordinaire est la formation de nouveaux abcès ou de nouveaux trajets fistuleux. Sir Astley Cooper adressait déjjà le même reproche à la ligature «

. H. Excision. — Ainsi qu'on a pu le voir dans les pages qui précèdent, l'excision fut longtemps l'opération le plus généralement pratiquée, malgré ses immenses inconvénieuts. Je ne veux pas refaire ici son histoire, seulement on peut dire que, quelque temps après l'opération de Louis XIV, elle revint plus que jamais à la mode. On en peut juger par les notes que de la Faye a ajoutées aux der* niéres éditions de Dionis.

u On ne se contente pas aujourd'hui, nous dit-il, de couper la Astule entre les deux extrémités du stylet ; on fait une incision qui renferme dans son circuit ces deux oxtiHÎmités et par le moyen de laquelle, en la tirant en même temps, on emporte toute la fistule, qui se trouve ' comme embrochée dans l'anse formée par cet instrument... »

Ksi -il jH>ssible de faire quelque chose de plus radical! yut» Ton s olonue donc de la terreur qu'inspirait alors l\4H'ration do la fistule à l'anus? Et d*abord, on avait à ivdoutor riièmorrhagie. La préoccupation extrême que £sdi oacoiv nuit IV aujouinl'hui la crainte de cet accident quand oi\ pratique Tincision n a )>as d*autre origine. Aussi avait-il fallu multiplier les moyens susceptibles d'arrêter récouleniont du siuig. Pour uVn citer qu'un seul, je rappellerai la NOx^ie que Lovret intn.Hluisit dans le rectum vide et injecta ensuite a\tv de Tesiu glacée. Quant aux suites immédiates, elles sont évidemment tivs-gnive* ; mais ce ne serait rien euvxnv si« )^r elle-même et prvsque iufiiiliibleiuent, Topér;iti\vu de lexcisiiM) nVt;iit suivie d'un nètrècissemenl du

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UK LA FISTUI.K A I/AXL'S 07

cuDstdérable que l'on n'a pa» songé à rechercher leur coefficient de mortalité. Tous les chirurgiens rejettent aujourd'hui l'excision, tous... « C'est une opération barivare, » nous dit Chassaignac. Et pourtant il l'a pratiquée sous le Dum de décortication du trajet fistuleux, suivie de réunion immédiate par ta suture. Cette o|)èration a été faite pour la première fois en 1852. Espérons qu'une certaine autre opération sanglante, perpétrée la même année, n'aura pas plus d'imitateurs ; elle serait au moins aussi néfiasta au ..., à la malade que celle dont il s'agit.

I. Incision. — Aujounl'hui, qui dit opération de la fistule k l'anus dit iucision. C'est qu'en effet c'est à l'incision que que tous les chirurgiens sérieux ont eu recours d'emblée jusqu'à ces derniers temps, et c'est par elle que se sont presque toujours vus obligés d'en finir ceux qui s'étaient aventurés à promettre de guérir sans opération.

L'iucision a été de tout temps pratiquée. « Cette méthode remonte, comme les autres, à Hippocrate, m nous dit Sédillot. Mais, dans l'autiquité, la plupart des chirurgiens l'abandonnèrent |>our la ligature ; à la Renaissance, elle revint en faveur, et les auteurs de ce temps figurent un arsenal extrêmement riche de syringotoraes. Malheureusement, le culte de l'antiquité ne ramena pas seulement l'incision. L'autorité en science, conmie dit Pascal, ne peut rien produire de bon. 11 fallut se soumettre à certains aphorismes : la callosité se présenta aux esprits avec de nouvelles couleurs, plus terrible que jamais, et l'incision, la plus rationucile de toutes les méthodes, devint bientôt la plus cruelle de toutes, et la plus absurde : l'excision.

Tous, k la vérité, ne tombèrent pas dans cette erreur; ainsi Fallope, pratiquait l'incision pure et simple, la faisant seulement précéder de quelques manœuvres de dilatation destinées à modifier les parois de la fistule. Son pro-

MOLLIimE, tlKlais •! &■■>. 7

cédé opératoii*e se rapproche singulièrement de celui que Ton met en usage aujourd'hui. Citerai-je encore Chaluie*, pour prouver que, de tout temps, on a pratiqué l'incision comme aujourd'hui ; ce chirurgien se servait d'un bistouri enfoncé dans la fistule et guidé par le doigt préalablement introduit dans le rectum.

J'ai déjà fait allusion à l'immense statistique deMarchettis qui opérait de la même manière. Il est donc i)ermis aujourd'hui de juger la méthode, et l'on peut dire que, sans doute, elle traversera bien des siècles encore, car ses résultats sont excellents ; mais, ce qui sera moins facile à exposer, ce sont les innombrables procédés opératoires qui s'y rattachent. Et d'abord, il faudrait faire la description de tous les syringotomes anciens. Je renverrai le lecteur aux planches des auteurs des seizième et dix-septième siècles.

Il pourra voir que tous ces instruments étaient essentiellement constitués par un bistouri portant à sa pointe une tige plus ou moins mousse, plus ou moins longue, plus Ou moins flexible. Quelquefois, et Fallope en décrit de semblables, on se servait de syringotomes à extrémité pointue. Ils étaient plus particulièrement destinés aux fistules borgnes externes. On garnissait leur pointe d'une petite boule de cire avant de les introduire dans la fistule. Aujourd'hui, l'usage des syringotomes est, en grande partie, abandonné, mais je crois, avec M* Gosselin, que ce sont des instruments qu'il ne faut pas laisser absolument dans l'oubli ; en les employant^ on pratique avec beaucoup plus de sûreté et de rapidité l'opération de la fistule^ et, pour mon compte, je me suis servi le plus souvent du bistouri royal, c'est-à-dire d'un syringotome dont le stylet terminal est très-long et très flexible, tandis que la portion tranchante a la forme d'une faucille.

Dans leur Arsenal de la chirurgie contemporaine.

UK LA FISTULE A L'ANL'S 99

Gaiijot et Spillmaan ligurent le syringotome modifié par Itrescbet et Marx, qui est composé de deux pièces : un stylet, qui e»t tout d'abard introduit daiis la fistule et dont l'extrémité {irèsente une mortaise pour s'articuler avec la lame d'uQ bistouri courbe. Cette modiflcation e^t malheureuse, selon nous, car elle complique inutilement le manuel opératoire, auquel elle ajoute un temps de plus : l'articulation des deux pièces de l'instrument.

Actuellement, en Angleterre, on ne parle plus desyringotome ; mais, au fond, les bistouris mousses et recourbés que l'on met en usage pour cette opération ue sont pas autre chose, et je les crois moins commodes '.

A coté des syringotomes se placent naturellemen! d'autres instruments, tels que le scalpel trompeur, ainsi nommé parce qu'il tie trompe pas le malade, disait î^cultet,' et divers ciseaux plus ou moins recourbés, plus ou moins modiâés. Pott les proscrit avec violence, parce qu'en même temps qu'ils coupent, ils pincent et déterminent ainsi une douleur très-vive et tout à fait inutile. « C'est un trèsmauvais instrument, dit-il : more fît for a farrier tkan for a surgeon*. »

Je crois ce jugement un peu sévère; la douleur n'est plus une objection, puisque nous avons l'anestliésie, et la section aux ciseaux a l'avantage d'être moins favorable à ces réunions prématurées qui viennent si souvent compromettre les résultats de l'opération.

.Vllingbam se sert de ciseaux dont l'extrémité est munie d'un bouton qui entre dans une sonde cannelée; mats la section de la cannelure représentant plus qu'une demi-circonférence, la pointe des ciseaux, qui y est engagée, ne la j>eut abandonner pendant l'opération.

I Yujei Curling, |>. 9I.

* PM, op. citi, p. 111, liià

En somme, ropération de la fistule à l'anus avec le sy ringotome se fait à l'aide d'un seul instrument et consisle : 1"* à introduire à travers le trajet de la fistule l'extrémité du syringotome ; 2° à ramener et à faire sortir de l'anus, à l'aide du doigt introduit dans le rectum, l'extrémité de l'instrument ; 3"" à pousser fortement le manche et la lame, guidée par son stylet, à travers les tissus, qui sont ainsi divisés d'un seul coup.

Dans le plus grand nombre des cas, c'est à ce procédé qu'il faudra donner la préférence ; mais quand on ne peut que difficilement ramener la pointe de l'instrument à travers rorifice interne et l'anus, on est obligé de se servir d'un appareil plus compliqué, très-anciennement connu et décrit, et dont Heister expose les détails en lui donnant le nom de méthode de Runge, seulement le chirurgien de Brème, au lieu de se servir d'un gorgeret de bois, avait un instrument en métal muni d'un manche solide et qui, une fois en place, était confié à un aide. Voici dans quels termes Sédillol décrit cette opération, en lui donnant le nom de procédé de Desaull :

« On commence par introduire dans le rectum un gorgeret de bois enduit de cérat ou d'huile, jusqu'au-dessus du point où siège l'orifice interne ; on fait ensuite pénétrer dans la fistule une sonde cannelée, sans cul-de-sac, dont l'extrémité est reçue dans la cannelure du goi^eret. Ce dernier instrument étant confié a un aide, le chirurgien, tenant lui-même la sonde de la main gauche, engage, de la main droite, la pointe du bistouri le long de la cannelure et divise tous les tissus jusqu'au gorgeret. Pour être bien certain que la division est complète, on retire ensemble, dans la position où ils se trouvent, la sonde et le gorgeret ^ »

* Traité de médecine opératoire^ t. H, p. 334. Paris, 18d6.

Lorsqu'on n*a pas sous la main le svringotome on se sert d'une sonde cannelée qui est introduite dans la fistule, la traverse et est ramenée à l'anus. On facilite cette dernière manœuvre en recommandant au malade de pousser, puis on engage la pointe d'un bistouri ordinaire dans sa rainure et l'on incise tous les tissus d'un seul coup. C'est le procédé le plus fréquemment employé, parce qu'il ne nécessite pas un appareil instrumental spécial. (Cependant nous devons prévenir les lecteurs que, dans V Arsenal de la chirurgie contemporaine de MM. Gaujot et Spillmann, la sonde cannelée ordinaire, lorsqu'elle est en argent, s'appelle stylet de Larrey.) Dans le même ouvrage (t. II, p. 650) est figuré un bistouri dont la pointe est cannelée ; on le fait alors courir sur un conducteur arrondi , préalablement introduit dans la fistule.

Lorsque j'ai affaire à une fistule très-superficielle et très-courte, je l'incise d'emblée avec des ciseaux droits, mousses à leur extrémité ; une des branches est enfoncée dans la fistule, Tau're dans l'anus, dirigée sur le doigt indicateur de la main gauche. L'opération est ainsi pratiquée en quelques secondes. Quand il s'agit d'une fistule borgne externe, il est d'usage de créer un orifice interne, soit avec le pointe du syringotome, soit avec le bec de la sonde cannelée.

Que ce soit à l'aide du syringotome, des ciseaux ou de l'appareil instrumental de Desault que l'on pratique l'incision de la fistule, le chirurgien doit se poser les questions suivantes :

1* Quelle position faut-il faire prendre au malade pour l'opérer ?

2* Quelles dimensions faut-il donner à l'incision ? Comment faut-il se comporter avec les décollements ?

;i" Que faut-il faire s'il survient une hémorrhagie?

102 DE IJl fistule A L'ANUS

Nous aurons ensuite à examiner la question du pansement.

La première question peut-elle être résolue d'une manière générale ? est-il une position type, applicable à tous les cas ?

Jadis on i>ensait que le malade devait être placé sur le bord d'un lit ou d'une table, les jambes écartées autant que possible, les pieds appujant sur le sol. Cette position a l'inconvénient de laisser au patient beaucoup trop de liberté et de donner un appui solide aux mouvements involontaires que provoquent presque toujours les premiers attouchements du chirurgien, dans une région aussi sensible, et cet inconvénient n'est ccmtrebalancé par aucun avantage. On a cru devoir préconiser la position à la vache , position dans laquelle le malade repose sur les coudes et les genoux fléchis. On n'a pas alors, se dit-on, à lutter contre le poids de la masse intestinale. Comme il ne s'agit pas de réduire une portion herniée, je ne vois pas quel avantage on peut trouver à se débarrasser du poids de la masse intestinale. Au contraire, si réellement le poids de la masse intestinale a une action quelconque, elle est favorable à celle du chirurgien, en ce sens qu'il abaisse, qu'il rapproche de lui les parties sur lesquelles il doit opérer. Répétons encore, à propos de cette position, qu'elle a, comme la précédente, l'inconvénient très-considérable de laisser beaucoup trop de champ aux mouvements du malade. Reste la position étendue, les cuisses écartées, c'est-à-dire une position analogue à celle qui est généralement adoptée pour l'opération de la taille, ou l'examen des organes génitaux de la femme.

Sans doute c'est une position assez commode pour le chirurgien, mais elle demande des aides, et pour les femmes elle est infiniment plus désagréable que toute autre, car

elle blesse davantage la décence ; mieux vaut , ce me semble, s'en tenir, à moins d'indications particulières, à la |>osition classique.

Le malade est couché sur le côté, la cuisse inférieure étendue, la cuisse supérieure fortement fléchie sur le bassin, c'est-à-dire dans la position généralement adoptée en Angleterre pour l'application du spéculum chez la femme. Lorsque Ton doit avoir recours k l'anesthésie on passe sous le genou qui est fléchi et Ton fixe à ce niveau, à l'aide d'un tour de bande, un lac. qui est ensuite noué derrière la nuque, à l'aide d'un nœud en rosette que le chirurgien peut dénouer en un instant. De cette manière on évite les mouvements intempestifs et Ton est sûr que les parties resteront k découvert tant que le chirurgien le jugera nécessaire pour pratiquer l'opération. Un aide soulève alors la fesse supérieure sur laquelle sa main est appliquée k plat.

Ashton est d'avis de faire plier les deux cuisses, et le malade, couché sur le côté, place ses fesses sur le bord du lit qu'elles dépassent un peu ; c'est également la position que conseille Allingham.

Quelles dimensions faut-il donner k Tincision î (l'estlk une des questions les plus controversées, une des plus diversement résolues. Et cependant rien n'est plus facile que d'y répondre par une formule générale.

Presque toujours la question a été posée dans les termes suivants : sufflt-il d'inciser les tissus interposées entre l'orifice interne, ou bien faut-il débrider tous les décolleleraents dans toute leur étendue ?

i^rtains auteurs, Syme et Brodie entre autres, ont attaché à la section de l'orifice interne, k sa destruction, une

•»4M)rtance extrême. « Toutes les fois, disent-ils, que l'orifit:(* interne est i*especté, l'insuccès est la règle, le débridemeiit portàt-il beaucoup plus haut que cet orifice ; en

revanche, quand vous avez incisé l'orifice interne, vous pouvez être sûr d'obtenir la guérison sans qu'il soit besoin d'inciser les décollements ou trajets situés au-dessus de cet orifice.

Ashton, qui professe une opinion analogue, recommande d'apporter dans la recherche de l'orifice interne un soin extrême.

En France, M. Chassaignac se borne aussi à l'inpision des tissus situés entre les deux orifices...

Il était si tentant de passer la chaîne de l'écraseur par cette voie toute tracée et de faire ainsi toute l'opération à Taide de son seul instrument.

A moins qu'il ne soit calleux, dur, tuméfié, je ne vois pas quel obstacle peut apporter à la cicatrisation un orifice interne sans cesse soumis à l'action modificatrice des pansements et dont la fonction pathologique est supprimée. Et ce qui vient encore prouver la fausseté de l'opinion qui vient d'être exposée, c'est que, dans la pratique ordinaire dé la chirurgie, on opère presque toutes les fistules superficielles comme si elles étaient borgnes externes et on obtient la guérison. C'était la pratique de Roux, qui n'insistait presque pas sur la recherche de Torifice interne.

Or, il est constant que les fistules borgnes externes ne sont pas les plus nombreuses.

Il vaut beaucoup mieux, ce me semble, suivre la pratique la plus généralement adoptée et mettre à découvert tous les sinus, tous les trajets. Copeland insiste sur la nécessité de faire une opération aussi complète que possible. C'est aussi Topinion de Shmith, de Curling, qui achève le débridement des culs-de-sacs avec des ciseaux mousses, après avoir incisé avec son bistouri courbe le trajet principal, et la pratique d'Allingham est à peu près la même. Citerai-je enfin M. Gosselin, qui nous engage à opérer

DE LA FISTULE A L'ANUS d03

coinmeRichetetG6rdy,lesquels,enprésencededécolleinents étendus, appliquent sur la muqueuse rectale rentérotome de Dupuytren, lorsque, en raison de la profondeur des lésions, ils n'osent pas se servir de l'instrument tranchant. Nous voici donc en présence de deux opinions extrêmes. D'un côté, incision petite, insuffisante, de l'autre, incision large, n'épargnant aucun lambeau décollé. N'est-il pas plus sage de suivre le précepte formulé jadis par Manget ou qui, du moins, semble ressortir de ses descriptions et se faire une règle de pratiquer toujours une incision suffisamment large et profonde pour que l'on puisse, à l'aide de pansements méthodiques, obtenir la cicatrisation du fond de la fistule avant celle de ses bords ? Sans doute, il faut pour cela inciser, et largement inciser, mais il n'est pas indispensable de poursuivre, avec les ciseaux ou Tentérotome, tous les décollements de la muqueuse, pour les ouvrir largement dans le calibre de l'intestin. Il suffit, après avoir pratiqué la première incision, de les dilater suffisamment pour assurer l'écoulement du pus et l'introduction facile des pièces de pansement au fond de la cavité morbide.

Que faut-il faire s'il survient une hémorrhagie ?

Si j'ai cru devoir discuter longuement ici cette question, c'est que Thémorrhagie est un des accidents sur lesquels on a le plus insisté, et nulle part cependant on ne trouve des observations démontrant ses dangers.

L'opération de la fistule à l'anus, dans les conditions ordinaires, est une de celles dans lesquelles cet accident est le moins à redouter.

« On peut avoir comme accidents : A. une hémorrhagie le premier ou le second jour, ce qui est extyuhnement rare, lorsque le premier pansement a été bien fait ^ »

i Qosselin, loc. cit., p. 671.

Ashtou s'exprime de même : « Chez aucun des malades que j'ai opérés je n'ai eu à m'inquiéter de Thémorrhagie. »

(( L'hémorrhagie dans cette opération est ordinairement légère, et même, dans les cas graves, quand les parties ont été largement incisées, le pansement ordinaire suffît pour prévenir et arrêter toute hémorrhagie sérieuse. »

Je ne découvre pas dans nos classiques un mot faisant mention de cette hémorrhagie, et lorsque l'on recherche les observations, on né trouve, je crois, que celle de M. Gaujot.

Aussi ai-je cru devoir rapporter ici le passage suivant, que je prends dans Gopeland, page 88 : « Quoique dans cette opération on ne divise pas une seule artère bien considérable, cependant, quand les trajets flstuleux remontent à une certaine hauteur au-dessus de Tanus, on voit survenir de temps à autre des hémorrhagies, tantôt au moment même de l'opération, tantôt quelques heures après, et c'est le cas le plus ordinaire. Et si, en raison du volume de l'artère divisée, elles n'ont pas une grand importance, elles ne laissent pas que de donner quelques préoccupations à cause de la difficulté, de T impossibilité même où l'on se trouve de faire une ligature. Il est étonnant que P. M. Pott ait passé sous silence cette question dans son traité sur la fistule à l'anus, car on peut affirmer que tous les chirurgiens qui pratiquent cette opération ont dû se trouver aux prises avec cet accident. Le procédé auquel on a recours en général, quand on ne peut pas faire la ligature, consiste à remplir le rectum et les sinus que Ton a incisés avec des substances imbibées de solutions astringentes, de façon à ajouter leur action à celle de la compression pour arrêter l'écoulement du sang. Petit décrit un procédé de tamponnement très-laborieux ; celui de Richerand est plus simple. Mais quoique ce procédé puisse quelquefois réussir, cependant, pour qui songe aux dispositions

de la région, entourées de tous côtés par des parties molles, il sera facile de se convaincre de l'inefficacité de ce moyen. L'iiêmorrhagie semble, en effet, s'arrêter pendant un certain temps, car le sang, retenu par les pièces de pansement, ne s'écoule plus à l'extérieur. Mais Thémorrhagie coatinue dans le rectum et finit par traverser les compresses, et le sang coule toujours jusqu'à ce que le patient tombe en syncope, ou bien la perte s'arrête pour recommencer à la première défécation. J'ai si souvent vu persister rbémorrhagie tant que l'on continuait ce tamponnement, tandis qu'elle s'arrêtait immédiatement, aussitôt que, débarrassée de tout pansement, la plaie était quelques instants exposée au grand air dans un endroit frais, en même temps que l'on supprimait tout breuvage susceptible (i'accélérer la circulation , qu'aujourd'hui je suis convaincu que le tamponnement ne fait qu'exciter l'hémorrliagie et que le meilleur mode de traitement, quand on iiepeut pas faire la ligature, est d'enlever toute espèce de pansement pour laisser la plaie, autant que possible, exl'osée à l'aire »

Je crois le conseil de Copeland excellent, en tous cas, il Kouvecombien riiémorrhagie a, d'ordinaire, peu degravité «lans cette opération ; mais aujourd'hui certains moyens peuvent être mis en usage, que Ton n'aurait pas osé prop^iser alors ; ainsi, il vaudrait mieux avoir recours au fer rouge (rouge sombre) que de laisser se prolonger une kêmorrhagie chez un sujet débilité. Je crois aussi que le {•erchlonire de fer, dont l'action n'était pas encore bien <^«>nnue à l'époque où Copeland écrivait, peut rendre de grands services. C'est l'usage de ce topique que reconiïuandeGosselin, et le plus souvent je l'applique d'emblée

' Oipeltna, lor. rit,, p. 8S, V»U.

pour des raisons que je vais avoir à exposer dans un instant. On peut aussi se servir du pessaire Gariel, appliquer un peu de glace pilée et contenue dans une vessie, etc... Je crois inutile d'insister d'avantage sur ce point.

Quelques ciiirurgiens ont signalé la blessure possible du péritoine, mais il n'existe peut-être pas dans la science un seul exemple de blessure du péritoine pendant l'incision des fistules à l'anus.

Pansements. — Lorsque l'incision delà fistule a été pratiquée par l'un des procédés qui viennent d'être exposés, quel mode de pansement faut-il employer ? Sans doute il n'y a pas de formule absolue et les indications à remplir ne sont pas toujours les mêmes. Mais enfin on ne doit pas perdre de vue le but que l'on cherche à atteindre. Ce qu'on se propose c'est d'obtenir la cicatrisation du fond de la plaie avant celle de ses bords.

Gomme le fond de cette plaie est quelquefois dur, calleux, rigide, on se trouve dans la nécessité de le modifier, tandis que, dans d'autres circonstances, comme les tissus n'ont pas encore perdu leur souplesse, il suffit de s'opposer, par l'interposition d'un corps étranger, à l'agglutinement des bords de la plaie.

De là. deux indications et, partant, deux méthodes : 1^ la cautérisation et les scarifications ; 2" les mèches. La cautérisation est, sans contredit, le procédé le plus souvent employé. Nous avons vu que Marc-Aurèle Séverin cautérisait quelquefois au fer rouge les fistules qu'il venait d'inciser, et, quand on lit les détails de l'opération de Louis XIV, il est facile de se convaincre que ses chirurgiens ne lui épargnèrent pas les applications caustiques pendant les premiers jours qui la suivirent ; de nos jours encort\ c'est un nioyon auquel on a souvent recours, surtout lorsqu'il s'ngit de fistules i\ parois sinueuses, fongueuses

OU ÎDdurées. D'autres se bornent à inciser profondément ou à scarifier les tissus morbides.

Quand on a recours à la cautérisation, mais surtout à l'application du feu, les pansements sont beaucoup plus simples, car il se forme une escliare plus ou moins épaisse, dont on favorise l'élimination à l'aide d'applications émollientes, et qui, à sa chute, laisse à découvert une plaie peu absorbante, couverte de bourgeons charnus de bonne nature, et dont il est facile de diriger la cicatrisation.

Mais ces avantages ne s'obtiennent qu'au prix d'une

l>erte de substance difficile à bien limiter d'avance, surtout

avec l'emploi des caustiques potentiels, et c'est alors un

rétrécissement du rectum qui peut se produire ; et comme

a ce grave inconvénient vient s'ajouter celui des douleurs,

souvent très-vives, que déterminent les pâtes escharoti-

ques, ou comprendra sans peine pourquoi la plupart des

chirurgiens n'ont recours à ce traitement que dans cer-

tos cas particuliers, tandis que presque tous emploient

les mèches.

M. Gosselin est, sans contredit, de tous les auteurs, ^♦'luiqui a le mieux décrit leur mode d'application, et les précautions minutieuses qu'il indique si bien ont une telle iïiiportauce que j'ai cru devoir citer ici textuellement ses l'a rôles :

« Le doigt indicateur étant placé dans le rectum au i^ù de l'angle supérieur et interne de la plaie, le chirurgien introduit dans l'intestin, en la dirigeant du côté opl^osé au doigt qui protège cet angle supérieur, une mèche 'le charpie longue, préparée à l'avance, et un peu plus grosse que le pouce ; il retire son doigt et amène entre les 'leux lèvres de la gouttière, qui doivent être tenues écarfe l'une de l'autre, l'extrémité externe de celte mèche ; puis il achève de combler rècartement, d'abord avec des

boulettes, et ensuite avec des gâteaux de charpie, destinés tout à la fois à maintenir cet écartement et à exercer une compression douce qui mette à l'abri d*une hémorrhagic consécutive. Le tout est maintenu avec des compresses et un bandage en T ^ »

Cette citation fera bien comprendre, j'espère, toute Timportance du pansement, tout le soin minutieux qu'il y faut mettre.

11 n'y a, sans contredit, aucun rapport entre remploi des mèches ainsi dirigées et les tamponnements énergiques que quelques praticiens conseillent encore. Sans doute, lorsqu'il y a à redouter une hémorrhagie secondaire, il faut faire le tamponnement ; mai^, en dehors de cette complication, dont nous avons indiqué la rareté, mieux vaut tous les jours diminuer les mèches ; autrement on empêcherait indéfiniment la cicatrisation. Ashton cite le cas d'un individu qui n'était pas guéri au bout d'une année ; « et cependant, disait son chirurgien, j'ai tamponné la plaie tous les jours depuis l'opération. » Ashton fit suspendre ce traitement, et la guérison ne se fit plus attendre.

Il faut donc que les mèches soient introduites méthodiquement et avec une extrême douceur, que le chirurgien juge tous les jours ou à peu près du volume qu'il faut leur donner ; en un mot, le pansement de la plaie consécutive à l'opération de la fistule anale esf excessivement difficile, et, lorsqu'il est confié, comme cela se fait si souvent, k des mains très-inexpérimentées, la récidive est certaine.

Ce sont ces insuccès et ces difficultés qui avaient &it penser à Pouteauque les mèches sont inutiles ou nuisibles ; mais les tentes, qui étaient en usage à cette époque, n'étaient pas tout à fait la même chose que les mèches employées de

* Loc. cit.. p. 6Gy.

nos jours. On pratiquait alors un véritable tamponnement ; le premier pansement était un tamponnement, même entre Jes mains de Pouteau; il est, à ce sujet, parfaitement explicite, ses arguments ne peuvent donc pas s'appliquer à la méthode des mèches. Je ne vois qu'une seule raison qui puisse les faire abandonner, c'est le soin extrême que nécessite ce mode de pansement.

L'illustre chirurgien lyonnais, dès que les tampons introduits au^ moment de l'opération se détachaient, supprimait toute espèce de pansement et se bornait à maintenir sur loriflce anal un plumasseau de charpie. Mais, plus lard, il savait de nouveau faire pénétrer des tentes et même des substances excitantes lorsque les bourgeons exubéliants pâlissaient et menaçaient de devenir fongueux. Mais, je le répète, les raisons qu'il fît valoir pbur justifier cette pratique démontrent péremptoirement qu'il ne proscrivit I^as l'usage des mèches, mais bien le tamponnement quotidien de la plaie.

Il est aussi d'usage de répéter qu'eu Angleterre on se ^'^, non pas de mèches, mais d'un petit morceau de linge introduit entre les lèvres de la plaie ; ce n'est là qu'une question de mots, il n'y a pas lieu de la discuter.

Kref, Pouteau a guéri un grand nombre de fistules sans employer les mèches, sans faire aucune espèce de panse went.S'inspirant de cette idée, mais fort de l'expérience des <:hirurgiens qui ont échoué en suivant les errements de l^«mteau, Alquié, de Montpellier, lui aussi, a proposé do supprimer les mèches, mais de leur substituer la cautérisation quotidienne de la plaie avec le nitrate d'argent*.

C'est le procédé que, dès 1839, Gensoul appliquait pour ei"|>êclier la réunion des doigts palmés, après les avoir

' (^a:ctte médicale de Par h, p. 741». 1^5Vi

incisés. Parce procédé, on produit, à la surface de la plaie, une petite pellicule qui suffirait, au dire d'Alquié, pour empêcher l'agglutination prématurée des bords de la plaie ^ il resterait à savoir si cette cautérisation n'est pas elle-même très-douloureuse, plus douloureuse même que l'introduction méthodique des mèches. Je crois, pour mon compte, qu'il y a là une question de susceptibilité individuelle ; ainsi, chez certains malades porteurs de fistules superficielles, j'ai eu beaucoup à me louer de cette méthode ; chez d'autres, au contraire, le caustique déterminait des douleurs très-vives, qui se prolongeaient pendant plus d'une heure. J'ai vu, entre autres, une malade, soumise d'abord à l'usage des mèches, qui ne put pas supporter cette cautérisation et me supplia de revenir au premier mode de pansement.

Quant à l'époque à laquelle on doit lever le premier appareil, elle est très-variable. M. Gosselin est d'avis d'attendre le matin du cinquième jour. Ce qu'il importe pour moi, c'est que le premier pansement ne soit pas un traumatisme, aussi suis-je d'avis d'attendre que la mèche soit en quelque sorte éliminée parla suppuration, comme l'eschare consécutive à l'application des caustiques. C'est bien, en général, du quatrième au sixième jour que se fait cette élimination, mais il n'y a rien là d'absolu. Si la mèche tenant .encore, on a des raisons sérieuses pour croire que du pus s'est accumulé au-dessous d'elle, il faut la perforer pour donner issue au liquide et non l'arracher.

Les auteurs sont à peu près muets sur le régime que doivent suivre les malades après l'opération. Faut-il provoquer de la constipation et retarder le plus longtemps possible la première évacuation? C'est l'usage le plus généralement suivi. La veille de l'opération le malade est purgé, on fait donner le matin même, avant d'opérer, un lavement

I)K LA KISTl LK A 1/AM S 113

pour bieu vider le rectum, et le soir et les joui*s suivants ou administre de larges doses d'opium. A moins d'indications spéciales, je ne suis guère disposé à suivre cette pratique. On administrera le lavement du matin. C*est une règle générale pour toutes les opérations qui se pratiquent sur cette région. Mais, autant que possible, on fera continuer au malade son régime ordinaire. Le repos au lit est plus que suffisant pour retarder la première évacuation. Il est d*observation que le passage des matières fécales sur la plaie n'a pas les immenses inconvénients que l'on pourrait supposer, tandis que les crottins durs et anguleux, que le malade élimine au bout de quelques jours quand il a pris de l'opium, distendent la membrane granuleuse, déchirent la cicatrice naissante et ne sont éliminés qu'avec les plus vives douleurs. Ajoutons qu'il faut, en général, pour pro vujuer cette élimination, administrer un purgatif ; on conçoit aloi's combien violente et dilacérante peut être l'éva cuation provoquée ainsi artificiellement

(Juelle sera donc, en définitive, la méthode à suivre en présence d'une fistule k Tanus ?

Si nous avons dit, au début, que la division des fistules

auales en sou^-musculaires ,et sous-tègnmenlaires noxx^

paraissait être la plus pratique, c'est que, pour nous,ces deux

wpèces de fistules ne réclament pas les mêmes moyens.

Pour les fistules sous-tégumentaires, l'incision est le

ptHxîédé qui nous ofire encore le plus de garanties. Les

immenses états de service sont la pour lui faire accorder

la préférence ; cependant je crois que la ligature élastique

adouné jusqu'ici des résultats si favorables qu'elle détro-

>«6ra certainement Tincision et deviendra la méthode géné-

'*a^ de traitement. Mais elle a des contre-indications qu'il

♦"il aujourd'hui difficile de prévoir et d'indiquer. Ainsi il peut

Moi.i.lKllI-:, lt«<liiui rt Aitii^. X

y avoir nécessité urgente d'ouvrir rapidement des clapiers profonds, d'arrêter au plus tôt des phénomènes d*absorption de principes septiques ; la cautérisation du fond de la fistule peut sembler nécessaire ; dans tous ces cas, il faut en venir à l'incision et la pratiquer hardiment , sans craindre de scarifier un peu en même temps .

Ces scarifications agissent, non pas en provoquant de l'inflammation franche, celle dont on dit qu'elle est de bonne nature, mais en paralysant (soit par division de ses fibres les plus superficielles, soit simplement en rendant douloureuse cette région) les fibres sphinctérieimes dont les incessantes contractions sont si défavorables à la cicatrisation des fistules.

On emploiera ensuite, soit le pansement au nitrate d'argent, soit les mèches, suivant la susceptibilité plus ou moins grande du malade, soit, enfin, le pansement anglais, qui consiste à introduire un petit tampon d'ouate dans la plaie qui vient d*être faite.

Dans ces conditions on peut être à peu prés certain du succès.

Pour ce qui est des fistules sous-musculaires, j'avoue que j'entreprendrais volontiers leur cure sans avoir recours à l'incision. Parce que : l'' en pareil cas, l'incision est très-souvent suivie d'incontinence des matières fécale -î; 2** parce que l'on a des chances très -nombreuses d'obtenir la guérison par des moyens moins dangereux.

Il est facile de se convaincre de la vérité de cette assertion, en examinant avec soin les observations dans les- . quelles les fistules à l'anus sont guéries sans incision. Ce sont presque toujours des fistules profondes sinueuses, effrayantes, dont il s'agit ; des observations données» comme démontrant a fortiori j Texcellence de telle ou teUe mé thode* Je crois le raisonnement faux : plus Vorifiee ex-

terne est éloigné de Vaniusy plies la gtiérison est probable.

Cette assertion, que je prends dans Allingham ', peut paraître tout d'abord paradoxale, mais, en réfléchissant aux conditions qui favorisent, en général, la cicatrisation 4es tissus (épaisseur, nutrition facile, immobilité) et en se reportant à ce qui a été dit au chapitre des abcès, elle ne 5*emblera plus aussi extraordinaire.

Avec des soins de propreté, des injections légèrement

astringentes, des purgatifs et des opiacés, des incisions li-

jintées qui, en mettant à nu les clapiers, ne compromettent

j)as le sphincter, on doit arriver presque toujours à guérir

les fistules sous-musculaires, celles qui ont leur source

«lans la fosse ischio- rectale. On a pu voir, au chapitre de^^

«bcès, avec quelle facilité se cicatrisent les foyers les plus

castes, sans que l'on ait recours à la section du sphincter,

«lont nous allons nous occuper maintenant, car Tin-

eontiuence des matières fécales est une des infirmités les

plus dégoûtantes, et malheureusement on l'a souvent ob

^ervée après l'opération de la fistule k l'anus.

Incontinence des matières fécales. — De tous les aci:ulents qui peuvent survenir k la suite de l'opération de la fi^'tule k l'anus, l'incontinence des matières fécales est, sans contredit, celui qui est le plus difficile a expliquer. Les anciens attribuaient cette cruelle infirmité k l'altération du 'Sphincter par les callosités. J'ignore sur quelles données réelles était établie cette doctrine. D'autres, et ce fut le plus grand nombre, ne virent dans la paralysie du sphincter «jue le résultat naturel de sa section, aussi, pendant de longs siècles, fut-il de précepte de respecter toutes les fis- Iwles qui, par leur profondeur, semblaient monter plus

' L/h:. rit», I». ;?,*!.

11*} DK LA FISTTLK A I/ANUS

haut que lanueau musculaire, heureusement ce pi*écepteue fut pas souvent suivi dans toute sa rigueur, car il est bien peu de fistules dont Toritice interne ne soit situé au-dessus du sphincter ; de Marchetlis proposa une théorie difiërente, et en décrivant le mode de pansement auquel il donne la préférence, il insiste beaucoup sur le soin extrême avee lequel il faut diriger la formation de la cicatrice, car, si elle est dure et épaisse, elle empêchera l'action des fibres musculaires : alors il a- aura incontinence.

En examinant les observations, on est tout d*abord sui*pris de voir que, dans certains cas où le chirurgien produit d'eflro yables désordi-es, tout se cicatinse et le sphincter conserve son action ; que, dans d'autres au contraire, une seule incision, quelquefois l'incision d'une fistule borgne externe, a suffi [lour compromettre à jamais les fonctions de l'anus.

M. Gosselin prétend, avec raison, je crois, qu'avec les fistules superficielles, on n'a jamais cet inconvénient, mais il considère la section du sphincter comme la seule cause <le l'incontinence: « Jamais, dit-il, cette incontinence n'est absolue, jamais elle n'est définitive. » Il me semble bien optimiste sur ce point, mais, en tout cas, ce qu'il n'explique pas du tout, c'est pourquoi, après la section du sphincter, tantôt on observe l'incontinence, tantôt on ne l'observée pas.

Henri Shmith est, de îous les auteurs, celui qui aie plus complètement traité cette question. Lui aussi a été frappé de l'impossibilité presque absolue d'expliquer cet accident. Presque tous les auteurs, dit-il, s(mt muets à cet

égard ; c'est en vain que l'on consulte Syme, Busch, Curling, Ashton, c'est à peine s'ils signalent la possibilité de Tincontinence ; et pourtant il est loin d'être rare, ce déplorable accident, et les malheureux auquels il arrive re-. grettent toujours 1 état où ils étaient avant lopération.

Certains chirurgiens ont cru pouvoir avancer que l'incon tinence n'était possible qu'après des incisions bilatérales ou ries incisions multiples du sphincter. wSans doute, une semt)lable opération expose bien plus à l'incontinence, mais <=»lle a été bien souvent pratiquée sans ce triste résultat, et l 'on connait nombre de cas dans lequel une seule incision a rriuffipour compromettre la rétention normale des matières. Knfin, l'on a invoqué une faiblesse extrême du muscle I> récédant l'incision ; l'opération suffirait alors pour abolir €j-<)mplétement ces fonctions déjà si compromises. Mais, €^-^tte opinion est insoutenable parce que la faiblesse sphinct^rienne n'accompagne que très-rarement la fistule à l'anus ; i:â 'avons-nous pas vu, au contraire, que les malades seraient plutôt exposés à la contracture.

S^mith pense que , lorsqu'il y a incontinence , c'est parce que Ton a coupé les fibres inférieures du rectum, fitres qui, selon cet auteur, n'agissent pas seulement lors 'te l'expulsion des matières, mais empêchent aussi leur sortie par leur contraction permanente. Il est assez remar- «iviable qu'aujourd'hui, en Angleterre, il ne soit plus ques- ^imi (le la théorie d'( )'Heiriî, qui, si elle était vraie, perinettrait de trouver si facilement l'explication de l'accident lui nous occupe. Je ne [sais si celle que propose Shmith ^t exacte, mais elle a, du moins, l'avantage de nous ame~ u^r à une pratique préventive ; je crois donc qu'en raison 'les obseiTations que je viens d'indiquer, on fera bien, luand il s'agira de fistules sous-musculaires, de ne pas ^acliarner à diviser, d'une façon absolument complète, Joules les portions décollées du rectum.

N'oublions pas non plus, au point de vue pratique, les con- ^ils de de Marchettis. Je suis convaincu que, dans bien des •as, la paralysie rectale, r)u plutx)t l'incontinence, peut être 'l'iH à cjes ciratrices vicieuses. O qui semble le |.rouv(M',

il8 DE LA FISTULE A L'ANUS

c'est que, pendant la durée de la cicatrisation, les matières sont retenues, et que, d'autre part, un des meilleurs moyens pour rétablir les fonctions de l'anus, c'est Tusage quotidien de la bougie rectale. Son introduction agit au moins autant en régularisant les cicatrices, en les comprimant, «n les faisant résorber, qu'en provoquant les contractions du sphincter ; car 1 electrisation, qui souvent a été employée en pareil cas et dont la seule action consista ici à provoquer ces contractions, ne réussit que rarement. Pour être complet, je citerai, en terminant, Thypothèse d'Esmarch, d'après laquelle l'incontinence serait due a la section des nerfs du sphincter; mais rien n'en est encore venu démontrer la justesse.

Ainsi donc, en résumé, je crois que l'on peut formuler ainsi qu'il suit le traitement des fistules à l'anus.

Toutes les fistules sous-tégumentaires doivent être traitées d'emblée par la ligature élastique, ou, s'il y a des contre-indications à cette méthode, par l'incision. Les fistules sous-musculaires seront d'abord traitées par les moyens modificateurs, les caustiques, les injections, les incisions externes, et on n'en viendra à 4'incision du sphincter que lorsque tous ces moyens auront failli. Cette section pourra également être pratiquée à l'aide de la ligature élastique.

us. — De la flstale à l'aaas dans ■•■ rapporta aveo la phtiilaia palmoaaira.

11 est peu de questions plus discutées, plus diversement résolues que celle des rapports de la fistule à l'anus avec la phthisie.

Quoi qu'on ait pu dire, ce n'est pïis à l'humorisme ancien que nous aurons à faire remonter les erreurs les plus gros-

sières à cet endroit, et c'est pourtant au point de vue de riiumorisme que s'est d*emblée présentée la question. On s'est demandé si la fistule à l'anus ne pourrait pas avoir les mêmes avantages chez les phthisiques que les hémorrhoïdes chez certains sujets pléthoriques , si, en un mot, elle ne jouait pas le rôle d'émonctoire. Et d'abord, remarquons que la lésion qui nous occupe est très-commune chez les phthisiques : ceci est un fait incontestable ; quant a établir le degré de fréquence de cette triste coïncidence, cest, je crois, chose absolument impossible. Lorsqu'un malade dont la poitrine est profondément altérée entre à l'hôpital pour y recevoir les soins que réclament sa toux, ^a dyspnée, son amaigrissement rapide, il est rare qu'il appelle l'attention de son médecin sur une lésion aussi in~ îsignifiante que l'est à ses yeux une fistule anale ; vient-il à ^oir son état général s'améliorer, c'est au chirurgien qu'il >4 'adressera pour obtenir la guérison de sa fistule, et alors seulement il en révélera l'existence. C'est sans doute pour cette raison que les médecins qui ont écrit sur la phthisie, Audral, Louis, par exemple, donnent la fistule anale comme une complication très-rare de la phthisie, tandis que les. tliirurgiens qui ont écrit sur les maladies du rectum donnent la phthisie comme coexistant très-souvent avec la fistule k l'anus. Cette question de fréquence une fois éliminée, il nous reste à examiner pourquoi, en général, on hésite à opérer les fistules anales chez les phthisiques. Les uns nous disent : en opérant, vous créez une plaie qui ne se cicatrise jamais, vous augmentez la surface suppurante, ^^ surcroU de suppuration épuisera le malade. C'est une toute autre idée qui retient les autres : en guérissant là fistule, nous disent-ils, vous supprimez un émonci'>^'re utile, vous précipitez la marche de l'afiection tho- '•acique.

1^1 hK LA FISTULK A 1/ANUS

Aussi autant d'auteurs, autant d'opinions :

Monteggia * écrivait : « Quelques auteurs pensent qu'en pareil cas l'abcès ou la fistule sont une chose utile. Ce peut être bien vrai dans quelques cas, mais j'ai vu périr des phthisiques sur lesquels survenait celte complication, et Bordeu , sur l'autorité d'Hippocrate , prédit la mort du dauphin de France lorsqu'il vit sunenir chez lui une suj^puration à l'anus. »

Quain considère la phthisie comme une absolue contreindication. Curling n'exprime pas d'opinion formelle; il est pourtant disposé à intervenir au début de la phthisie. Busch, en Amérique, veut que Ton respecte toutes les fistules des phthisiques; pour lui, guérir la fistule, c'est précipiter la marche del'afiection. Thomson serait, paraît-il, du même avis. Citons encore Holmes, Erichsen, Miller, qui, d'ailleurs, croient la guérison impossible ou a peu près. Je trouve dans Ashton une opinion analogue. Copeland, en 1814, suivait, je crois, la pratique la plus généralement adoptée de nos jours, se gardant bien d'intervenir chez les phthisiques avérés ; chez les phthisiques peu avancés, il prenait en considération le degré de soufi'rances causées par la fistule, l'état moral du patient, etc.

En France, certains chirurgiens tranchent la question d'une manière bien plus simple : « Les autres affirment que, chez les sujets tuberculeux, la fistule à l'anus exerce une influence favorable contre la tuberculisation. Le temps est venu de faire justice de cette déplorable mépHse^, » Je trouve l'assertion bien absolue et persiste à penser, malgré M. Chassaignac, que, <lans un grand nombre de cas, l'intervention est nuisible et la fistule peut être utile.

* L u\ rit , |>. 5'ir».

DE LA FISTl-LK A I/ANUS i^l

lie promier point, on me raccordera sans doute, mais le second ! Et bien ! que l'on me permette de citer ici un fait ; il n'est pas personnel, il appartient à Vidal de Cassis ; il est consigné à la page 819 de l'année 1833 de la Gazette médicale de Paris et a trait à un malade de trente-six ans manifestement phthisique et hémorrhoïdaire.

La fistule dont il était porteur fut opérée deux fois ; la seconde opération amena la guérison; mais le malade fut, bientôt après, pris d'accidents hémorrhagiques du côté des [wurnons. Une application de sangsues à l'anus fit disparaître ces accidents et amena une amélioration très-considérable dans sa santé.

De ceci, qu'a conclu Vidal? Qu'il faut opérer les phthiî^iques, et que, si l'opération leur est nuisible, la cicatrisation n'a pas lieu. Vidal me donne donc un argument ou plutôt un fait sans être un des champions de l'idée que je 'lèfends en ce moment et tout en ne la partageant pas d'une manière absolue. M. Gosselin ne s'explique pas sur cette question, et, je le répète, son opinion eût été d'un grand \^\\%, aucun auteur en France n'ayant encore donné la "^lulion du problème. C'est en vain que l'on cherche dans '^«yep, dans Jamain-Nélaton, etc. ; on ne trouve pas un ^ul mot susceptible de nous éclairer sur ce point.

Il n'y a donc pas de doctrine française sur la question 'le l'intervention chirurgicale dans le cas de fistule k l'anus ^hez les phthisiques. Existe ~t-il réellement une doctrine allemande? Je l'ignore ; en tous cas, ce n'est pas Esmarch 4ui nr»us la fera connaître, car, après avoir alligné (d'une ïnanière assez concise, il est vrai) les lieux communs et l^nalitês que Comporte la question, il en arrive à conseiller P'^urles phthisiques cette méthode douloureuse, irration- ^•^lle et dangereuse, la ligature simple, à laquelle personne iie^ingt» plus aujovird'hui.

Ainsi donc, si nous résumons en deux mots les opinions que j'ai exposées, on peut dire que les uns craignent de guérir en opérant, les autres, au contraire, craignent de ne pas guérir. Je crois cette dernière crainte beaucoup mieux justifiée; mais enfin, le seul fait qui ressorte de cette discussion, c'est que les fistides à Tanus coexistent trèssouvent avec la phthisie pulmonaire et qu'en pareil cas l'opération a une grande gravité, tout en donnant des chances très-médiocres de guérison.

(leci posé, examinons les causes sous l'influence desquelles la fistule à l'anus est produite chez les phthisiques. Dans quelques circonstances rares, très -rares même, le premier stade de l'affection est une ulcération de nature tuberculeuse qui se produit sur la muqueuse intestinale; la lésion est d emblée spécifique. Mais, ordinairement, on peut même dire presque dans tous les cas, les fistules des phthisiques ne diflfèrent en rien, au point de vue de la nature, de celles que l'on observe chez les individus sains. Allingham t^xpose, avec une remarquable clarté, les causes qui les font si souvent naître chez les phthisiques en dehors de l'ulcère tuberculeux du rectum, qu'il n'a, du reste, jamais vu coïncider avec les tubercules pulmonaires.

ce En général, dit-il, les phthisiques sont des individus amaigris, débiles, chez lesquels le tissu sous-muqueux du rectum se relâche et se déchire avec une extrême facilité^ condition éminemment favorable à la production de tiraillements, d'abcès, et, consécutivement, à la formation d'une fistule. »

Ajoutons à cela que, chez les phthisiques, les inflammations ont une tendance très -marquée à se terminer par suppuration. La fonte du tissu graisseux de la fosse ischio- rectale pour simple amaigrissement joue aussi un certain rôle dans le phénomène qui nous occupe, caries

velues qui, dans cette région, supportent une pression «sanguine très-forte, ne sont plus soutenues par cette «graisse ; de là des congestions, des hypérhémies passives qui prédisposent aux inflammations. Avec de par*eilles conditions, il n'est pas étonnant que les fistules anales, chez les tuberculeux, présentent un aspect spécial ; ^«^Ues ont une tendance toute particulière à produire des #lécollements tégumentaires, décollements qui s'étendent ^.Tec une grande rapidité, tandis qu'elles ne creusent pas. VCn général, l'oriflce interne est large ; il se reconnaît imrnèdiatement quand on pratique le toucher rectal. L'ouverture externe est également large, mais rarement de forme arrondie; ses bords, au contraire, sont irréguliers, déchiquetés. La peau est livide et amincie au pourtour; elle foniie des lambeaux sous lesquels on peut faire courir le >*tylet dans une étendue assez considérable. 11 v a peu de >uppuration, c'est un liquide séreux qui s'écoule, plus ou uioins épais, toujours en petite quantité. Enfin, et ce n'est V^^ le point le moins important au point de vue pratique, l« sphincter, chez ces malades, est extrêmement faible ; îiussi doit-on presque toujours le respecter quand on se 'lêtide k l'opération, autrement on serait presque sûr de ^oir survenir l'incontinence des matières fécales.

Voilà, en quelques mots, ce que présente de particulier, 3u point de vue de l'étiologie et des symptômes, les fistules 3uales des phthisiques.

I^our expliquer les accidents rapidement mortels qui 'Surviennent quelquefois quand on opère les poitrinaires, nombre de théories ont été imaginées. Inutile, je crois, de revenir ici sur la doctrine humorale, dont rien ne démontre 'fixactitu<le, mais que, sous le rapport pratique, l'on n'est l^s encore en mesure de condamner, (hi a pensé que l'hé- 'l'orrhagie pourrait bien exercer une influence nuisible.

m DK LA FISTULK A L'ANUS

car ce if est pas impunémeut que Ton fait perdre du saDg à un phtliistique ; mais les catastrophes dont je parle ont été observées même après des opérations pratiquées par les méthodes qui ont la prétention de ne pas laisser échapper une goutte de sang. Est-ce alors la suppuration prolongée? Mais la plaie qui résulte de l'opération est bien peu de chose : il est rare même que ses produits soient plus abondants que ceux delà fistule avant l'incision. En tout cas, pourquoi c^tte suppuration aurait-elle une plus fâcheuse influence que celle des cautères, sétons et autres dérivatifs si firéquemmentmis en usage dans les affections thoraciques? Ce n'est donc pas là qu'il faut chercher la solution du problème. Est ce la fièvre traumatique qui accélère ainsi la marche des tubercules ? Sans doute, la fièvre traumatique, si elle est forte, peut avoir de terribles conséquences ; mais comme, en général, elle est nulle ou presque nulle aprèsles opérations que Ton pratique dans ce cas, on ne peut guère invoquer son influence.

Je crois que la véritable raison est celle que donne Allingham ; le chirurgien anglais voit dan.s ces terribles accidents le résultat du séjour dans l'air confiné (chambre ou salle d'hôpital, peu importe) d'un phthisique que Ton condamne brusquement à rester couché dans son lit. (]ette position prédispose aux hypérhémies passives des poumons ; elle fait perdre Tappétit, affaiblit rapidement le patient et suffirait à elle seule pour précipiter sa ruine. De là cette règle : ne condamniez jamais au repos absolu les phthisiques ou ceux qui paraissent prédisposés à le devenir. D'après ce qui vient d'être énoncé, on peut voir que je serais assez <lisposé à me déclarer partisan de Tintervention ; c'est à la ligature élastique qu'il faut alors avoir recours ; mais, auparaviint, on doit explorer minutieusement la poitrine et s'informer de la marche de Taffection thoracique et de ses

DK LA FISTULK A I/ANUS 125

svmptôiDei». Pourquoi faire subir une opération même |)eu douloureuse k un homme qui, dans quelques mois, va succomber ? Il est certain que l'incision est contre-indiquétî quand le poumon est profondément ulcéré ; elle est contreindiquée aussi par la toux, dont les secousses empêchent la cicatrisation, et la plaie reste béante ; il ne faut donc intervenir que chez les phthisiques qui toussent peu.

(In m'accuserait, sans doute, de trop négliger le côté moral de la question, si je proscrivais ainsi, d'une manière absolue, l'intervention chez les sujets dont les lésions"pulmonaires font prévoir la mort prochaine, ce serait les plonger dans le désespoir, car la plupart de ces malades savent très-bien que la phthisie est la principale contre-indication "pêratoii'e. C'est alors aux injections iodées qu'il faut avoir i^ouinj, ou k toutes autres injections astringentes. Un peut ainsi désinfecter la plaie, amener la cicatrisation de certains Hits trajets, le retrait des cavités suppurantes, faire ab- '^^^rber, et par une voie sans danger, un médicament qui l»eul avoir ici ses indications, en un mot, on peut soulan*?r, et, en tout cas, consoler.

M 4. — Fistules borgnes internes.

iioiuiue les fistules qui viennent de nous occupei*, les Mules borgnes internes peuvent être sous-musculaires ou "^ous-muqueuses. 11 n'y a pas lieu de s'occuper ici des pre- 'ûières, car, en réalité, ce ne sont pas de vraies fistules. Loi'sque la source du pus est en dehors du sphincter, dans lafosse ischio-rectale, il y a, en général, un véritable abcès, î^vec une cavité plus ou moins anfractueuse, et ces abcès, '">us en avons déjk fait l'histoiiv. Lorsqu'au contraire, il "♦•^agit que d'une inflammation sous-muqueuse, il peut se '^'^niiHi-, à la suite de l'ouNerturo de l'abcès, une véritable»

lîJt> 1)K LA FISTUI,K A L*ANUS

fistule. 11 est assez curieux de voir combien sont rares ces fistules, et, de Taveu de tous les auteurs. En serait-il ainsi, si Torifice interne des fistules complètes était toujours le plus ancien en date, comme le veulent certains doctrinaires? Ceux-ci mêmes ne nous donnent, sur les fistules borgnes internes, que peu ou pas de renseignements ; et la littérature médicale est, sur cettequestion, d'une absolue pauvreté. C'est ainsi que Curling ne leur consacre que quelques lignes. Les anciens ne les connaissaient pas mieux, et la description d'Heister paraît être complètement théorique. Pour remonter un peu plus haut, citerai-je le Traité de la fistule à l'anus de Lemmonier, qui ne contient pas beaucoup plus de détails. De nos jours, la question a fort peu préoccupé, et j'avoue qu'en présence d'un manque absolu de documents, je voudrais pouvoir me ranger à Topinion de ceux qui nient l'existence des fistules borgnes internes. Elles ont pourtant leurs symptômes spéciaux, leur histoire pathologique. Les unes, extrêmement superficielles, semblent résulter de l'inflammation des lacunes glandulaire:^ qui sont situées dans le rectum, immédiatement au-dessus du sphincter. Elles déterminent alors des symptômes analogues a ceux des petites ulcérations et rien, à rextérieur, ne vient révéler leur présence, si ce n'est quelques gouttes de pus que Ton ne retrouve pas sans difficulté, à la surface <les fèces ; mais, par le toucher rectal, on peut, sans trop de peine les reconnaître. (Jn sent une petite dureté circonscrite, molle, qui, sous une pression même peu considérable, disparaît complètement ; lorsque Ton retire le doigt, il est taché par du pus* Ces fistules ne se guérissent pas spontanément, elles peuvent devenir plus graves si les matières fécales, traversant leui' orifice, viennent irriter leur petit trajet, aussi les doit-on inciser le plus tôt possible. J'our cette oi)ération, on se sert du spéculum de Fer-

DE LA FISTTLK A l/ANUS ' 127

guson. La tistule étant reconnue, un stylet, recourbé en forme de crochet, est introduit dans son orifice, et, en exerçant une faible traction sur cet instrument, on incise la fistule avec la pointe d'un bistouri. 11 j'^ a, dans Heister, des figures qui représentent des syringotomes destinés k faciliter cette opération. Avec un bistouri et une sonde d'argent flexible, on peut parer à toute éventualité. La gaérison est, en général, très-rapide.

Mais il y a d'autres fistules borgnes internes qui ont une tout autre gravité et au sujet desquelles il y a parfois de très-sérieuses difficultés de diagnostic à résoudre.

Il faut faire, au point de vue de la pathogénie, deux catégories : 1" les fistules borgnes internes naissant par rupture d'abcès sous-muqueux ; 2** les fistules borgnes internes naissant par ulcération intestinale.

Celles de la première catégorie, en général, ne tardent jms à devenir complètes; en tous cas, leurs symptômes sont assez constants pour qu'il ne soit pas extrêmement difficile d'en établir le diagnostic.

Les malades racontent qu'à une certaine époque ils ont éprouvé, du côté delà région anale, des douleurs extrêmement vives (leur description se rapporte assez bien à celle d'un phlegmon circonscrit), qu'au bout d'un certain temps, ces douleurs intenses ont cessé brusquement, qu'en même ils «jnt trouvé du pus mélangé à leurs matières ; qu'à partir de cette époque ils ont toujours rendu un peu de suppuration en même temps que leurs déjections alvines et que, depuis, ils n*()nt cessé de souffrir, surtout au moment des î«ielles. 11 est rare qu'en pareille circonstance on ne trouva' pas une fistule borgne inlerne.

D'autres fois, la fistule borgne interne est le résultat d'une inflammation hémorrhoïdale. In lobule isolé, (jui a perdu ses connexions avec le système veineux, se l'emplit

1^ DE LA FISTULK A LANl .S

<le sang, s'ouvre. Les matières fécales pénètrent dans cette cavité et le travail ulcératif rongeant le tissu cellulaire, une fistule se forme. Le plus souvent, c'est a la suite d'applications caustiques sur les tumeurs variqueuses de l'anus que l'on voit se produire cet accident. On conçoit facilement qu'alors l'orifice est assez large et Tulcération se reconnait sans peine par le toucher rectal. Mais lorsque la fistule borgne interne, en dehors des cas d'hémorrhoïdes, naît par ulcération de la tunique interne, c'est presque toujours d'une ulcération tuberculeuse qu'il s'agit. Je vais peutêtre trop loin en disant tuberculeuse, mais c'est le processus ordinaire chez les phthisiques. Quoi qu'il en soit, les symptômes sont toujours les mêmes, ou k peu près.

Le diagnostic présente quelquefois certaines difficultés, mais, par les commémoratifs et l'examen direct, on arrive rapidement k résoudre la question. Toutefois, pour réaliser une notion précise du siège et des dimensions de la fistule, on est, en général, obligé d'avoir recours au spéculum. Je donnerais dans l'espèce la préférence k celui de Ferguson. On a conseillé aussi de se servir, pour l'exploitation, d'un stylet en argent, recourbé en forme de crochet.

L 'incision est, en pareil cas, le seul traitement raisonnable, et je ne vois pas quelles circonstances pourraient contre-indiquer l'intervention.

DE Là fissure a L*âNUS 129