CHAPITRE V

DES HÉMORRHOÏDES

Les veines hémorrhoïdales se distribuent dans le tissu sous-muqueux de la partie inférieure du rectum, s’aiiasto-

(a) Nous rappelons encore ici qu’en France on emploie avec succès la dilatation forcée contre ces trois affectons nerveuses du rectum, et notre auteur s’en est fort bien trouvé, ainsi qu’il le raconte (page 20). On pourrait encore employer contre cette affection si rebelle les cautérisations superficielles au for louge, soit à. laide du tbermo ou du galvano-cautère, car ces cautérisations réussissent merveilleusement dans les autres névralgies. On pourra aussi employer dans ce cas les applications locales d’iodoforme qui réussissent souvent à guérir non seulement la névralgie mais aussi la fissure.

{Note du traducteur.)

HÉMORRHOÏDES

mosent entre elles par des anses et forment un plexus qui entoure l’intestin, au niveau du sphincter interne. Les veines s’aperçoivent bien mieux, quand elles sont congestionnées ; leur contenu, d’une couleur pourpre foncé, devient très apparent, à travers la membrane muqueuse qui est très mince et avec laquelle elles ont des adhérences très intimes. On voit alors que le plexus présente à peine trois quarts de pouce (19 millim.) de longueur, et qu’il est composé de veines de dimensions variables, presque toutes dirigées en long, et dont les groupes principaux se trouvent surtout rassemblés dans les plis longitudinaux du rectum. Ce plexus ne descend pas plus bas que le sphincter externe, il s’en détache même, en passant entre ses diverses fibres, puis descend le long de la circonférence extérieure du muscle, tout près des téguments qui enveloppent l’anus. Ces veines hémorrhoïdales sont très sujettes à se dilater, à devenir variqueuses et constituent alors la maladie connue sous le nom d’hémorrhoïdes. Quand ce sont les plexus situés sous la muqueuse, au-dessus du sphincter externe, qui sont affectés, on dit qu’il y a hémorrhoïdes internes ; quand ce sont celles, qui se trouvent sous la peau, en dehors du muscle sphincter, on les appelle hémorrhoïdes externes. Les unes et les autres sont très souvent hypertrophiées en même temps.

Nous pouvons distinguer deux variétés d’hémorrhoïdes : 1° la tumeur sanguine ; 2° l’excroissance cutanée ou marisque.

La tumeur sanguine consiste en une élevure molle de la peau, placée près du bord de l’anus ; elle présente une forme arrondie et une teinte livide ou légèrement bleue. En l’incisant, on trouve un caillot d’une couleur foncée, renfermé dans une sorte de kyste. On peut se demander si la tumeur est formée par la dilatation d’une veine hé-

HÉMORRHOÏDES

morrhoïdale avec épaississement de ses parois, ou bien si elle est produite par la rupture d’un vaisseau, l’extravasation du sang et la formation d’un kjste accidentel, autour du sang épanché.

Laformation rapide, soudaine même, delà tumeur, l’impossibilité, dans bien des cas, de trouver aucune communication entre le kjste et la veine sont en faveur de l’hypothèse que l’hémorrhoïde est due à la rujDture d’un vaisseau. Cette espèce d’hémorrhoïde est généralement solitaire et placée sur le côté de l’anus : une nouvelle tumeur peut encore se produire, plus tard, à côté de la première.

La seconde forme d’hémorrhoïdes externes consiste en une prolongation aplatie de la peau, provenant de l’hypertrophie des papilles épidermiques et des couches sous-cutanées. Elles sont ordinairement la conséquence, de la longue durée de la première forme ; c’est un repli de la peau qui a été projeté eu avant et qui a persisté après la résorption du caillot qui a subi une transformation nouvelle. Pas plus que l’hémorrhoïde interne allongée, l’excroissance cutanée ne contient les éléments de la maladie primitive, on n’y trouve ni coagulum, ni veines dilatées, ni varices ; cependant, on peut quelquefois en rencontrer à leur base. Parfois, il n’y a qu une seule excroissance large et mobile en tous sens, située d’un seul côté de l’anus, mais le plus souvent il y en a deux : l’une à droite et l’autre à gauche ; d’autrefois il y en a plusieurs, variables de forme et de taille, disposées autour de l’anus, comme un anneau.

Dans la contracture^et l’ulcération chronique du rectum, on rencontre des lésions semblables, qui sont le résultat de l’irritation, produite par l’issue des fèces.

Les changements qui s’opèrent, dans la structure des

HÉMORRHOÏDES

hémorrhoïdes internes, varient beaucoup. En général, les veines inférieures du plexus sont dilatées, en forme de poches irrégulières, remplies d’un coagulum de couleur foncé. Ces coagulations sont compactes et dures. A la section, on trouve un grand nombre de veines oblitérées, presque toujours, par des caillots. Un faisceau de veines variqueuses, présentant à sa base des intervalles longitudinaux, repousse la membrane muqueuse en avant et lui fait former les poches qui se trouvent, entre les divers plis. Si sur ces élevures viennent s’ajouter un certain nombre de veines dilatées, on verra se former les colonnes de l’anus que nous avons déjà décrites page 7. Deux ou trois de ces colonnes, les plus larges, en se réunissant vers leurs extrémités inférieures, forment à l’orifice de l’anus un pli transversal presque circulaire. Dans les cas anciens, la membrane muqueuse et le tissu”^aréolaire sous-muqueux s’hypertrophient considérablement.

C’est ainsi que se développent ces longs appendices, de form.es poly penses qui atteignent, parfois, un pouce de long (vingt-cinq millimètres), ainsi que ces colonnes charnues, dont l’épaisseur dépasse aussi parfois un pouce (vingt-cinq millimètres) . A côté se trouvent quelquefois deux ou trois colonnes d’un plus petit volume.

Les artères, dont est abondamment pourvue la partie inférieure du rectum, prennent une direction longitudinale vers l’orifice anal, où elles s’anastomosent en communiquant librement entre elles. La membrane muqueuse, qui fait partie des tumeurs hémorrhoïdales internes, est non seulement très épaisse, mais encore très vasculaire. La maladie n’est pas limitée aux plus petites veines de l’extrémité inférieure du rectum, mais à mesure que l’affeotion fait des progrès, les plus grosses veines de la partie supérieure deviennent aussi variqueuses.

HÉMORRHOÏDES

Tels sont les changements qu’on rencontre à Texamen nécroscopique, mais ils ne donnent qu’une idée faible et incomplète de la disposition des parties observées pendant la vie.

Les tumeurs hémorrhoïdales attirent rarement l’attention, avant qu’elles ne soient assez grosses pour être projetées hors de l’anus, au moment de la défécation. Elles présentent alors les apparences les plus variées de nombre, de volume et de disposition. La tumeur n’est parfois formée que par une hémorrhoïde de forte taille qui siège sur le périnée, ou en avant de l’anus. L’hémorrhoïde isolée, consistant en un repli d’un rouge vif de la membrane muqueuse, uni à un repli un peu lâche de la peau, qui sort facilement de l’anus, se forme très souvent chez les personnes jeunes et spécialement chez les femmes. Il y a, le plus souvent, trois hémorrhoïdes de diverses grosseurs : une sur un des côtés de l’anus, une seconde en avant, et la dernière, la périnéale, qui est généralement la plus volumineuse. Dans les cas très anciens, elles peuvent être plus nombreuses, quatre ou cinq, mais ordinairement il n’y en a pas plus de trois. La séparation qui existe entre elles, est généralement bien marquée, mais pas toujours ; les hémorrhoïdes se confondent quelquefois les unes avec les autres et forment comme un anneau circulaire (1).

L’aspect que présentent les hémorrhoïdes, après leur sortie, dépend beaucoup de l’état où elles se trouvent,

(1) M. Smith a décrit (Holme’s System of surgery), des tumeurs hémorrhoïdales qui apparaîtraient à deux hauteurs distinctes, situées à 1/2 pouce Ï13 millimètres) 1 un de l autre. Il s appuie sur des préparations du muséum du collège des chirurgiens qui montrent cette disposition. Les deux rangées ne sont que des hémorrhoïdes internes et externes qui sont disposées dans les flacons, de manière à présenter l’apparence de deux rangées. Cette disposition est une véritable erreur pathologique, car je ne l’ai jamais vue ni sur les sujets vivants, ni à l’autopsie.

riÉMORRHOÏDES.

suivant qu’elles sont congestionnées, enflammées ou étranglées par le sphincter.

Dans l’état de repos du processus et quand le sphincter est relâché, elles constituent des tumeurs molles, d’un rouge granulé, occupant exactement l’oriflce anal ; mais, quand elles sont violemment poussées dehors et congestionnées, elles forment des tumeurs volumineuses tendues, rouge foncé, dont la surface polie saigne au moindre contact.

Quand des tumeurs hémorrhoïdales de forte taille sont entièrement sorties, la peau de la marge de l’anus est violemment tendue et forme un lien serré, qui étreint, à leur base, toutes les tumeurs qui sont sorties.

Quand la peau ainsi distendue est gonflée irrégulièrement et devenue de couleur livide, à la suite de la congestion des veines variqueuses profondes, elle peut être prise pour des tumeurs hémorrhoïdales externes et excisées, dans le cours d’une opération. Cette erreur expose le patient à un véritable rétrécissement de l’anus (a).

Les hémorrhoïdes internes et externes coexistent souvent ensemble, et alors le sphincter, revêtu de la peau, forme ordinairement un enfoncement circulaire, ligne de démarcation entre les deux espèces de tumeurs. Mais il arrive quelquefois que les deux tumeurs se confondent, on ne les distingue plus alors que par les caractères pro-

(a) Nous remarquerons que les hémorrhoïdes externes sont formées, aux dépens des téguments et des veines situés au-dessous du sphincter et les hémorrhoïdes internes par la muqueuse et les veines placées au-dessus du sphincter. Il n’entre pas de fibres musculaires dans la structure des unes ni des autres. Les hémorrhoïdes internes ne donnent lieu à des accidents sérieux, le plus ordinairemeni, que quand elles sont i)rojetées à l’extérieur. La figure 2 montre bien au centre les hémorrhoïdes internes en prolapsus entourées du bourrelet des hémorrhoïdes externes qui restent toujours au dehors.

(Note du traducteur.)

HÉMORRHOÏDES

près à la membrane muqueuse ou à la peau, la ligne de jonction se trouve, en ce cas, à la surface des tumeurs, ainsi qu’on le voit très bien sur la gravure sur bois (%• 2).

Les bémorrboïdes sont une maladie de l’âge adulte et de l’âge avancé. Il est rare de les rencontrer avant la puberté; peu de personnes y échappent dans le cours de leur existence. Toutes les circonstances qui font affluer le sang

Fig. 2.

vers le rectum ou qui gênent son retour vers le bassin tendent à produire cette maladie. Les purgatifs drastiques, 1 accumulation des fèces dans la constipation, la compression des veines, au moment d’une défécation prolongée et pénible, ou pendant les eflbrts nécessités par une miction difficile, quand les voies urinaires sont obstruées;

HÉMORRHOÏDES

les obstacles à la circulation, chez les femmes dont l’utérus est gravide, surtout pendant le travail, ou encore les autres causes qui font augmenter le volume de l’utérus, comme l’existence de tumeurs volumineuses ; chez les hommes dont la prostate est hypertrophiée, la présence des tumeurs abdominales qui compriment les veines mésentériques, les maladies du foie qui gênent la circulation de la veine porte, toutes ces causes peuvent être regardées comme l’origine des hémorrhoïdes. Cependant, il y a chez beaucoup de personnes, une prédisposition naturelle qui développe la maladie, sous les plus légères influences. Cette prédisposition existe surtout chez les personnes dont le système veineux est relâché.

Ainsi, j’ai rencontré plusieurs fois des hémorrhoïdes, chez les gens qui avaient des varices des membres inférieurs ou un varicocèle. La prédisposition peut être héréditaire. Cette maladie survient fréquemment aux membres d’une même famille qui héritent de la faiblesse particulière de leurs parents. La prédisposition, cependant, est plus généralement acquise à la suite d’habitudes sédentaires, d’excès de table, d’excitation des organes sexuels; ce qui explique ce fait bien connu que les hémorrhoïdes sont plus fréquentes chez les personnes des classes aisées que des classes pauvres. Ces dernières prennent beaucoup d’exer- ^ cice, vivent en plein air et sont peu exposées à la constipation .

Quoique très commune dans .es deux sexes, les hémor- ; rhoïdes sont plus fréquentes chez les hommes que chez les 'j femmes. Il y a peu de femmes, il est vrai, qui, lorsqu’elles sont enceintes, ne deviennent em même temps hémorrhoïdaires, à un certain degré, mais les désordres dans les i voies urinaires et les organes génitaux de l’autre sexe, i combinés avec des excès de table plus faciles, sont des j

HÉMOKRHOÏDES.

sources de production des iiémorrhoïdes plus fertiles encore.

Les symptômes que produisent les tumeurs hémorriioidales internes ou externes varient beaucoup, chez les différents sujets, et suivant la période de la maladie. Les tumeurs externes occasionnent un sentiment de cbaleur et de sugillation du côté de l’anus. Une selle consti-

Fig. 3.

pée est suivie d’une sensation de brûlure, l’excroissance së tuméfie, devient douloureuse à la pression et assez fortement, pour rendre la position assise très pénible. Cet état congestif de l’bémorrhoïde peut s’amender, ou amener une inflammation accompagnée d’une augmentation de volume de la tumeur qui devient ovale, rouge, tendue et extrêmement sensible (fig.3).

L’inflammation peut se terminer par résolution ou par

HÉMORRHOÏDES

suppuration. Dans ce dernier cas, quand le pus est évacué, un caillot de sang" s échappe avec elle, l’abcès se ferme et la veine dilatée s’oblitère ordinairement; l’hémorrhoïde se réduit alors à un petit repli tégumentaire. Parfois l’ouverture reste fistuleuse. L’irritation que produisent les défécations, les frottements dans la position assise, les mêmes irritations causées par les soins de propreté, occasionnent, quelquefois, l’ulcération de la surface intérieure de l’bémorrboïde, en amenant une petite plaie qui s’étend jusqu’au cercle qui forme le sphincter. Cela se produit surtout dans ces tumeurs qui tiennent le milieu entre les hémorrhoïdes internes et les bémorrboïdes externes. Dans ces cas, la douleur est assez vive, la sensation de brûlure persiste une ou deux heures après la défécation et la position assise devient très difficile, à tous les moments de la journée. La souffrance cependant n’est pas tout à fait aussi ’grande que celle que la fissure occasionne. Les hémorrhoïdes externes n’amènent que fort rarement des hémorrhagies notables.

Les hémorrhoïdes internes, quand elles sont légères, peuvent exister pendant des années sans causer d’autres inconvénients qu’une légère hémorrhagie, après des selles constipées, et, quelquefois, un sentiment de plénitude, de chaleur et de prurit au niveau de l’anus. Quand elles sont petites, elles proéminent légèrement en avant, avec la membrane muqueuse, au moment de la défécation et rentrent d’elles-mêmes, au delà du sphincter. Quand elles sont plus volumineuses, ces tumeurs sortent à chaque selle et il est nécessaire de les faire rentrer ; le malade les repousse ordinairement avec ses doigts.

Si le sphincter est très relâché et que la membrane muqueuse qui forme les hémorrhoïdes soit flasque et hypertrophiée, elles sortent d’elles -mêmes, quand le malade est

HÉMORRHOÏDES

debout ou quand il marche; il en résulte une gêne extrême qui empêche la déambulation. Quand elles sont ainsi exposées à la vue, elles paraissent très saillantes, offrent une forme arrondie, présentent une teinte pourpre foncée ou violette; elles sont douces au toucher et évidemment très vasculaires puisqu’elles saignent au moindre contact. Quand elles ne sont pas congestionnées, elles offrent une coloration rouge vermeil et une surface granulée inégale. Mais bientôt, l’irritation produite par le frottement et la pression sur les hémorrhoïdes, ainsi sorties, fait enfler et ulcérer la surface de la muqueuse qui fournit d’abondantes mucosités sanguinolentes, tachant le linge.

Elles sont souvent si douloureuses que le malade est obligé de rester couché, car la position assise lui occasionne un malaise insupportable. Cela arrive surtout quand l’extrémité d’une de ces tumeurs forme une saillie arrondie, d’un rouge brillant, granulée qui s’échappe constamment hors de l’anus. Une tumeur de ce genre est toujours plus ou moins pénible et quand elle s’enflamme ou s’ulcère, elle devient le siège d’une douleur brûlante fort aiguë. Les tumeurs volumineuses, enflammées à l’intérieur du sphincter, donnent souvent au malade la sensation d’un corps étranger logé dans l’intérieur du rectum.

Les symptômes qu’amènent les hémorrhoïdes internes ne sont pas toujours limités au siège même du mal. L’irritation s étend jusqu’aux organes urinaires, le malade est tourmenté par un besoin incessant d’uriner et peut même éprouver une grande difficulté dans la miction qui

provient du spasme de la partie musculo-membraneuse de l’urèthre.

D autre part, les maladies des voies urinaires sont très communément la cause de la production des hémor-

HÉMORRHOÏDES

rhoïdes. La connexion qui existe entre les tumeurs hémorrlioïdales et les affections des organes urinaires est d une importance considérable en pratique, et le cliirurgien a besoin de toute sa sagacité pour déterminer la source principale des souffrances de son malade.

Des personnes atteintes de rétrécissement de l’iirèthre, de pierres dans la vessie, d’hypertrophie de la prostate, font ordinairement de tels efforts en urinant qu’il leur est souvent impossible de vider leur vessie, sans laisser échapper les matières fécales.

La perturbation ainsi produite dans la circulation des veines hémorrhoïdales occasionne très souvent les tumeurs hémorrhoïdales véritables.

Après la guérison d’un rétrécissement de l’iirèthre, l’ablation de la pierre, les douleurs qu’occasionnent les hémorrhoïdes cessent souvent spontanément, surtout dans les cas de calculs.

Mais la cause occasionnelle la plus grave, la plus persistante des hémorrhoïdes, est l’hypertrophie de la prostate, car, non seulement les veines hémorrhoïdales sont dilatées, dans les efforts violents que fait le malade pour vider sa vessie, mais la glande hypertrophiée obstrue la circulation dans les grosses veines et tend ainsi à favoriser, mécaniquement, la production de ces tumeurs.

Les veines de la prostate hypertrophiée sont toujours nombreuses et dilatées et comme elles s’anastomosent librement avec les veines hémorrhoïdales, elles ne peuvent guère être congestionnées, les unes sans les autres. En conséquence, il y a peu de personnes qui, gênées par une hypertrophie de la prostate, ne souffrent en même temps des hémorrhoïdes et n’éprouvent une sensation de pesanteur et d’affaissement dans le rectum, et elles attribuent souvent ces symptômes à des hémorrhoïdes internes, alors

HEMORRHOIDBS.

qu’elles devraient les mettre sur le compte de l’alFection prostatique.

En considérant l’étroite relation qui unit l’utérus et le rectum, il n’est pas étonnant que les maladies du premier organe retentissent, d’une façon fâcheuse sur le second. Dans les affections inflammatoires de Tutérus, la congestion de cet organe amène le développement des tumeurs variqueuses dans le viscère voisin. Les tumeurs et les maladies qui produisent la congestion de la matrice retentissent également d’une façon fâcheuse, sur les vaisseaux du rectum.

Les femmes souflf ent généralement davantage de leurs hémorrhoïdes, pendant la période cataméniale, qu’en tout autre temps. Et si elles sont sujettes à l’hémorrhagie anale, celle-ci se produira de préférence pendant la période menstruelle. Dans quelques cas, le flux du sang rectal semble une hémorrhagie supplémentaire d’un flux cataménial incomplet.

Souvent les personnes atteintes d’hémorrhoïdes n’en ressentent aucun inconvénient, jusqu’à ce que, irritées à la suite d une selle constipée ou d’un purgatif drastique, ou d un excès alcoolique, ces hémorrhoïdes se congestionnent, s’enflamment et amènent un spasme du sphincter. Elles ont alors ce qu’on appelle une attaque d'iiémorrhoides, c’est-à-dire qu’elles éprouvent subitement une sensation de chaleur, de pesanteur, de plénitude dans le rectum, suivie d’une douleur intense pendant la défécation et quelquefois d’une irritation, jusque dans la vessie.

Ces symptômes, souvent accompagnés de mouvement fébrile, occasionnés par l’inflammation et le gonflement des tumeurs variqueuses, diminuent plus tard, non sans

aisser paifois une augmentation permanente de ces grosseurs.

HÉMORRHOÏDES

, La formation, le développement de ces tumeurs semblent vraiment être surtout occasionnés par la congestion vers l’anus. Cette congestion reconnaît surtout pour cause l’usage des boissons stimulantes, si bien que certains malades ne souffrent qu’après s’étre livrés à des excès de ce genre.

Après cette congestion, les bémorrboïdes deviennent très douloureuses: c’est une sensation de chaleur et un insupportable prurit du côté de l’anus.

Nous avons déjà établi ce fait que les hémorrhoïdes externes sont sujettes à s’enflammer et à suppurer et que le pus, formant un petit abcès dans l’épaisseur du pli, s’ouvre à sa partie saillante et laisse quelquefois à sa suite une petite ouverture fistuleuse. Celle-ci donne lieu à l’issue d’une légère quantité de pus qui apparaît, sur le linge, sous la forme d’une tache d’un jaune pâle, qui peut faire soupçonner au chirurgien l’existence d’une fistule borgne externe.

Si on se livre à un examen attentif, on peut découvrir l’ouverture de l’hémorrhoïde et, en y passant une sonde très fine, on en atteint bientôt le fond et on s’assure qu’on a affaire à un trou borgne, qui ne s’étend pas jusqu’au tissu aréolaire externe du rectum et qui ne doit pas être regardé, et encore moins traité comme une fistule borgne externe, puisque l’ablation de l’hémorrhoïde suffit pour amener la guérison de cette espèce de fistule. J’ai examiné, une fois, un cas qui m’était présenté comme une fistule anale, accompagnée d’hémorrhoïdes externes volumineuses, et qui n’était qu’un assemblage de petits orifices conduisant dans les trous borgnes limités à ces excroissances.

J’ai aussi remarqué que, quand des hémorrhoïdes internes d’un certain volume proéminent, au delà de l’anus,

HÉlVIORRHOÏDBS.

elles sont sujettes à être comprimées et étranglées par le sphincter externe. Le muscle contracté empêche le retour du sang, occasionne un gonflement inflammatoire des hémorrhoïdes qui peuvent s’étrangler complètement et s’escharifier. De cette façon, des hémorrhoïdes d’un grand volume peuvent se détacher par mortiflcation, et les malades se trouvent guéris de leur mal par une sorte de processus naturel. Dans ces sortes de circonstances, le malade éprouve beaucoup de douleurs et de souflrances, mais la guérison est exempte de tout danger. Dans les cas que j’ai rencontrés, les extrémités seules d’une ou deux grosses hémorrhoïdes disparurent, et les malades, quoique notablement soulagés, ne furent nullement guéris de leur affection.

Un des symptômes les plus communs des hémorrhoïdes est, sans contredit, l’hémorrhagie qui a donné son nom à la maladie tout entière. Elle se produit au moment de la défécation. La quantité de sang perdu varie beaucoup. Quelquefois les fèces sont simplement teintés de quelques gouttes de sang j dans d’autres cas, l’hémorrhagie est considérable, plusieurs onces de sang peuvent être rendues, au moment des selles. L’écoulement peut être irrégulier, et survenir seulement après la constipation ou au moment des règles. Il peut encore se renouveler tous les jours, et se faire même dans l’intestin j il produit alors les symptômes ordinaires des hémorrhagies répétées : la constitution devient anémique, les lèvres se décolorent, le malade maigrit, son pouls est petit et vif, il souffre de battement dans les tempes, de palpitations, d’oppression, il peut à peine supporter la plus légère fatigue, de l’oedème envahit les jambes et les pieds.

Les caractères du sang, issu des hémorrhoïdes, sont variablesj quelquefois il est veineux, d’autres fois artériel.

IIÉMORRHOÏDES.

Il y a des personnes qui, sans souffrir d’autres inconvénients de l’état variqueux de leurs veines hémorrlioïdales, perdent du sang par le rectum, à des époques régulières, ou toutes les fois qu’à la suite d’une trop forte nourriture et du défaut d’exercice, la constitution devient plus pléthorique qu’à l’ordinaire. Alors 3 à 6 onces (75 à 150 grammes) de sang s’écoulent dans les selles, au moment des. déjections alvines : ce sang est d’une couleur noire et manifestement veineux.

Des hémorrhagies habituelles de ce genre se rencontrent assez fréquemment chez les personnes pléthoriques, comme dans le cas suivant.

Observation VIII. — « J’avais donné mes soins, il y a quelques « années, à un robuste gentleman de plus de 70 ans qui avait été sujet « à des hémorrhagies périodiques depuis plusieurs années, surtout au « printemps et à l’automne.

« Après avoir duré d’une semaine à dix jours, ces hémorrhagies ces- « saient ordinairement spontanément ; mais, cependant, pas toujours,

« et quand il épi’ouvait de la faiblesse, à la suite de ces pertes trop pro- « longées, il avait l’habitude de les arrêter, à l’aide d’un lavement d’eau « froide. Ces hémorrhagies cessèrent enfin, mais, six mois après, son « urine devint albumineuse et un an plus tard, il mourut subitement « d’une attaque d’épistaxis. »

Les pertes périodiques de sang par les veines hémorrhoïdales diminuent la congestion du foie et des reins, aident à se garantir des attaques de goutte, et préviennent l’apoplexie.

Il ne faut donc pas amener leur suppression, à moins que leur longue durée n’épuise les forces du malade. Chez beaucoup de personnes, suivant leur constitution et leur manière de vivre, on considère, avec raison, cet écoulement comme un préservatif de maladies. Ces hémorrhagies, quoique d’origine hémorrhoïdale, ne peuvent pas être regardées, comme provenant directement

HBMORRHOÏDES.

des tumeurs, car il n’y a rien de changé dans la disposition des veines qui constituent ces tumeurs. Il arrive cependant quelquefois que certaines personnes, après avoir souffert pendant quelques jours d’uue attaque d’hémorrhoïdes, ont un écoulement de sang par le rectum ; celuici cesse bientôt, et tous les autres symptômes s’amendent.

Cette hémorrhagie est ordinairement veineuse.

La déplétion des veines hémorrhoïdales , qu’elle ait lieu par exsudation ou par rupture (il est difficile de le dire), diminue l’inflammation et la congestion des vaisseaux, et le malade se trouve ainsi soulagé. Mais l’hémorrhagie qui, plus ordinairement, provient des hémorrhoïdes internes, est d’origine artérielle, car ces vaisseaux s’hypertrophient sous l’influence de la maladie.

Les vaisseaux qui siègent sur la surface spongieuse de la muqueuse cèdent facilement à la pression produite, au moment de la défécation, ou s’ouvrent par érosion, au moment du passage des matières fécales durcies. Si une artère d’un certain volume se trouve dans le tissu sousmuqueux, elle est exposée cà l’ulcération, et peut alors donner du sang d'une façon continue ; le malade s’affaiblit, éprouve les symptômes que nous avons déjà mentionnés (a).

Quelquefois on peut distinguer une petite artère au sommet d’une hémorrhoïde, qui laisse échapper le sang. Le liquide est alors d’un rouge vif, artériel. Croire qu’une hémorrhagie semblable soit bonne pour la santé est une

(a) Nous insistons sur ce point démontré par le professeur Gosselin (1866) que cou ement sanguin hémorrhoïdal est très rarement périodique et plus

exceptionnellement encore utile à la santé. Cette dernière idée, qui nous

len ce a , a contiibué à laisser les malades et le« chirurgiens dans une acheuse inaction en face des pertes de sang fort nuisibles à l’économie.

.{Note du traducteur .)

HBMORRHOÏDES.

erreur capitale, et il est fort important que le praticien sache distinguer l’écoulement, conséquence d’une maladie locale, de celui qui est amené par un état de pléthore ou à la suite de la congestion des organes internes.

Le seul moyen de faire un examen satisfaisant est d’obtenir l’issue complète des tumeurs hémorrhoïdales. L’exploration avec le doigt ne suffit pas. Il est très difficile de reconnaître les hémorrhoïdes internes en passant le doigt dans le rectum, et il est souvent impossible de distinguer les saillies hémorrhoïdales qui sont douces au toucher, d’avec les plis lâches de la membrane muqueuse de cette région.

Quand les hémorrhoïdes glissent facilement, un simple effort du malade suffit pour les faire sortir assez, pour les soumettre à l’examen du chirurgien. Dans d’autres cas, on administre un lavement, et on engage le malade à soutenir l’effort qu’il a fait pour le rendre, jusqu’à ce que l’examen soit terminé. A l’aide de ces moyens, on peut connaître l’étendue exacte de la maladie.

J’ai déjà expliqué que, dans les hémorrhoïdes, la membrane dont elles proviennent se relâche, se sépare de la tunique musculaire, suit les mouvements de ces tumeurs et se trouve expulsée avec elles. La chute du rectum peut cependant exister, dans certains cas, indépendamment des hémorrhoïdes, et, quand la membrane muqueuse descend ainsi facilement, il faut beaucoup d’attention pour distinguer ses replis d’avec les tumeurs hémorrhoïdales.

La muqueuse, renversée sur elle-même et étranglée par le sphincter, se congestionne et peut être prise dans cet état de turgescence pour des hémorrhoïdes enflammées.

J’ai été témoin de cette méprise, et je connais un cas dans lequel on lia quelques-uns de ces plis en les prenant

HÉMORRHOÏDES

pour des tumeurs hémorrhoïdales. Daus ce cas, les parties comprises dans la ligature occupaient toute l’épaisseur de l’intestin. Une inflammation difîiise du tissu aréolaire sous-muqueux s’ensuivit et amena la mort du malade.

Quand les tumeurs sont petites et ne causent que peu de gêne, le traitement est très simple. Dans tous les cas, il faut porter toute son attention sur le genre de vie des malades. Il faut ne leur permettre le vin qu’avec beaucoup de modération et même les en priver, car souvent les malades éprouvent un grand avantage à s’abstenir complètement des boissons alcooliques.

J’ai dit que dans les tumeurs hémorrhoïdales, il y a ordinairement une tendance à la congestion de la partie inférieure du rectum. Beaucoup d’individus ne se ressentent jamais de cette fluxion, ou s’ils souffrent de leurs hémorrhoïdes, ce n’est qu’ après l’ingestion d’un verre d’eaude-vie, même étendue d’eau, ou l’absorption de quelques verres de vin.

Ces personnes devraient rigoureusement s’abstenir de ces boissons.

Il faut recommander au malade un exercice actif en plein air, tous les jours, et lui défendre de rester trop long'temps assis à son bureau. Je dis à son bureau, parce que cette occupation trop prolongée, et l’oubli des règles de 1 hygiène produisent les maladies hémorrhoïdales: c’est ce qui explique que les personnes qui s’occupent de littérature souflfrent si souvent de ce mal. Il faut conseiller les chaises de canne (1), afin de prévenir la chaleur qu’occasionnent les coussins rembourrés. Les plus mauvais sièges sont ceux recouverts en drap américain bréveté, car ce

oh\L HT hémorrhoïdes et que leur

canné frequents auront grand avantage à se servir

canné mobile au heu des coussins ordinaires des chemins de fer.

’olession un siège

HÉMORRI-rOÎDES.

drap, étant imperméable à rbiimidité, amène une sensation de chaleur concentrée.

Le ventre doit être maintenu libre, avec grand soin, pour éviter les selles dures et constipées, et leur action mécanique fâcheuse. Irriter le rectum, par des purgations répétées, est plus nuisible encore que la constipation. Cependant, quand les évacuations sont rares et les intestins paresseux, l’usage d’un cathartique doux, qui débarrasse surtout le gros intestin, diminue la congestion des vaisseaux et procure du soulagement aux hémorrhoïdaires. Dans les cas où les intestins sont habituellement constipés, un régime sévère, un exercice régulier auront une grande action pour atténuer le mal. Mais l’intervention du médecin est souvent nécessaire. Un lavement simple, rendu plus actif s’il le faut par l’addition dutartrate de potasse, sera pris en se mettant au lit; chaque jour, audiner, le malade prendra une pilule composée de rhubarbe, d’extrait de noix vomique et d’extrait aqueux d’aloës, et on obtiendra ainsi le résultat désiré. Cette dernière préparation n’a pas les inconvénients que l’on attribue ordinairement et avec raison à l’usage de l’aloës dans cette maladie. L’extrait aqueux se dissout rapidement et a déjà produit tout son effet avant d’arriver au rectum. L’eau de Pullna,reau de Friedrichshall prises le matin à jeun et l’eau de Hunyadi Janos conviennent à beaucoup de personnes et procurent un soulagement notable.

Quand les intestins ont besoin d’être vidés complètement, un purgatif composé de rhubarbe, de tartrate ou de sulfate de potasse, produira l’effet voulu, sans amener d’irritation locale.

Dans les cas d’hémorrhoïdes externes, les parties malades doivent être lotionnées avec de l’eau froide ou avec une solution astringente d’alun ou de sulfate de zinc.

Quand elles s’enflamment, le malade doit garder la position horizon! ale. L’application de glace pilée ou d’une mixture glacée amène généralement un soulagement complet en quelques heures. S’il n’y a qu’une hémorrhoïde d’un volume peu considérable, c’est-à-dire une tumeur arrondie d’une couleur livide (flgure 3) on se trouve bien d’ouvrir la tumeur avec une lancette, pour en extraire le caillot foncé. On laissera, après l’opération, le malade sur un lit ou un canapé, pendant deux ou trois heures, car si le malade s’assied, les quelques gouttes de sang qui s’écoulent pourraient salir ses vêtements. I^’inflammation envahit la veine qui s’oblitère, et l’hémorrhoïde ne consiste plus qu’en un petit repli.

Quand plusieurs hémorrhoïdes sont enflammées, la pratique ordinaire consiste à appliquer quelques sangsues j on dispose le malade de façon que les parties puissent être bien bassinées avec de l’eau tiède et recouvertes de cataplasmes, et, quand l’inflammation a disparu, je recommande de faire l’excision des tumeurs, afln que le malade n’eu soit plus tourmenté.

L application de la glace est tellement efficace que les sangsues sont rarement nécessaires. L’excision des hémorrhoïdes est une opération très douloureuse, mais depuis l’introduction des anesthésiques, je les ai quelquefois enlevées à des malades, soumis à leur influence, uniquement pour leur faire gagner du temps. L’écoulement de sang après l'opération soulage le malade, les symptômes inflammatoires disparaissent et les parties malades guérissent.

L’excision des hémorrhoïdes externes est une opération facile, prompte et très efficace. Les tumeurs sont saisies avec les pinces à hémorrho'ïdes, indiquées gure V, tirées un peu en dehors, et quand elles sont

ainsi éloignées de la marge de l’anus, on les excise avec une paire de ciseaux courbes sur le plat. Si l’on voit un vaisseau qui projette du sang, il est plus prudent d’en faire immédiatement la ligature. Une pression douce, au moyen d’un peu d’ouate de laine, introduit dans l’ouverture et l’application d’un bandage en T suffisent ordinairement pour arrêter l’hémorrbagie. L’excision est le meilleur remède des hémorrlioïdes ulcérées.

J’enlevai, à l’bôpital de Londres, à une femme mariée, âgée de 37 ans, uue grosse tumeur, située au bord de l’anus qui était le siège d’un ulcère superficiel assez large, pénétrant un peu dans l’intérieur du sphincter. Quoique le pli fût exempt d’inflammation, elle avait une douleur vive, après avoir été à la selle, et elle souffrait ainsi depuis sept mois. Les différents praticiens auxquels elle s’était adressée l’avaient traitée, sans l’avoir examinée. L’opération amena un prompt soulagement ; au bout d’une quinzaine de jours, la partie fut presque guérie et elle put quitter l’hôpital. Ce large repli appartenait évidemment à une hémorrhoïde, tenant le milieu entre les hémorrhoïdes internes et les externes, sur la surface muqueuse de laquelle s’était formé un ulcère. Le traitement, applicable aux hémorrhoïdes externes, convient aussi à ces grosseurs de nature mixte. Elles peuvent être excisées, sans qu’on s’expose à une hémorrhagie sérieuse.

En faisant l’ablation de ces excroissances de l’anus, le chirurgien doit prendre garde de ne pas faire une plaie trop étendue; je connais certains cas, et j’en ai observé un moi-même une fois, dans lesquels la peau, à la base des hémorrhoïdes, fut excisée trop largement, l’ouverture anale fut si resserrée à la suite que le malade éprouvait beaucoup de peine et de difficulté pendant la défécation.

Comme l’excision des hémorrhoïdes externes est quel-

HBMORRHOÏDES.

quefois très pénible, on peut faire disparaître la douleur, en insensibilisant les parties avec de l’étber ou avec un mélange de glace et de sel, appliqué immédiatement avant l’opération; si le malade le préfère, on peut faire usage des anesthésiques.

Dans les cas d’hémorrhoïdes internes, un lavement d’une demi-pinte d’eau de source froide introduit dans le rectum, le matin, après déjeuner, a un effet très utile sur les liémorrhoïdes, car il resserre les vaisseaux et ramollit les selles avant les évacuations journalières. Le soulagement que procure ce traitement si simple, combiné avec un régime régulier, est souvent très remarquable.

Des personnes, qui avaient plus ou moins souffert, des années entières, de leurs hémorrhoïdes, m’ont assuré qu’elles étaient exemptes de toute souffrance depuis qu’elles faisaient usage régulièrement de lavements à Peau froide.

Quelques praticiens ajoutent à l’eau, pour rendre le lavement plus astringent, de l’alun, de l’acide tannique ou du perchlorure de fer. Dans certains cas rebelles, j’ai obtenu de bons effets de la décoction d’écorces de chêne.

Quand on fait usage des injections astringentes, il faut les prendre en petite quantité et au moment où l’on va se mettre au lit, afin que ces injections soient gardées toute la nuit, et qu elles aient un peu plus de temps pour agir sur les hémorrhoïdes.

Pour faire contracter l’intestin, rien n’est meilleur qu’un lavement électuaire additionné de soufre ou de bitartrate de potasse,pris au moment de se mettre au lit, afin d’obtenir un résultat le matin.

La conserve de poivre noir, mieux connue sous le nom de pâte de Wards, a joui, longtemps, d’une grande réputation, comme remède contre les hémorrhoïdes ; il est certain qu elle exerce une action utile sur cette maladie. Là

dose ordinaire est d’un drachme (2 grammes), trois fois par jour.

On suppose que cette préparation passe à travers le canal alimentaire sans s’altérer et, qu’en traversant le rectum, elle agit directement sur les hémorrhoïdes, comme topique stimulant.

Il me semble que c’est un procédé bien peu scientifique, de faire -absorber au malade une préparation de poivre qui ne doit produire d’effet qu’à l’autre extrémité du canal alimentàire, et sir B. Broclie raconte qu’un malade de sir Everard Home, ayant fait cette réflexion, s’en introduisit, dans le rectum, autant qu’il put en supporter, ce qui, dit-on, amena sa guérison. Depuis lors, sir E. Home employa cette préparation, en application locale, dans quelques autres cas, et avec avantage.

Le poivre cubèbe, pris à l’intérieur, semble soulager les malades, de la même manière que la conserve de poivre noir. Je n’ai pas l’babitude, dans ma pratique, de recommander l’usage de ces remèdes; je préfère agir plus directement sur le siège du mal.

Quand il y a un léger suintement glaireux qui indique un état maladif de la surface muqueuse des bémorrboïdes, j’obtiens de bons résultats de l’application d’un ongruent au citron. Le malade doit prendre un peu de cet onguent sur le bout de son doigt, le faire fondre au feu et l’appliquer, chaque soir, sur les parties malades.

C’est une meilleure préparation que l’onguent de noix de galles que l’on prescrit si souvent. L’onguent au nitrate d’argent est aussi très avantageux. J’ai quelquefois obtenu de bons effets du sulfate de cuivre solide ; j’ai pu ainsi modifier les granulations de la surface des bémorrhoïdes i cette substance fait moins souffrir que le nitrate d’argent, qui pourtant remplit le même but.

HÉMORRHOÏüES.

Lorsque le rectum est très irrité, on obtient un grand soulagement par l’emploi du baume de copabu qui agit comme un laxatif léger, en même temps qu’il calme 1 irritation. On peut le donner à la dose d’un demi -drachme (8 décigrammes), trois fois par jour avec environ 15 minimes (3 centigrammes) de solution de potasse, dans une potion pour en masquer le goût. Les personnes qui trouveraient que ce mélange leur donne des nausées peuvent le prendre en capsules.

Quand les hémorrhoïdes internes sortent, en allant à la selle, et qu’il faut les faire rentrer, les malades auront la précaution de se munir, au cabinet, d’un morceau d’éponge ou de linge fin usé et d’eau froide, pour les repousser.

Il peut arriver qu’à la suite de leur sortie, les héniorrhoïdes s’enflamment un peu, se congestionnent et que le malade ne puisse plus les faire rentrer seul, sans le secours d’une main étrangère. Le chirurgien fera coucher le malade sur un canapé et tâchera, par de douces pressions, de vider le sang qui se trouve dans les hémorrhoïdes et de les faire passer au delà du sphincter, ce qui sera généralement facile, quand elles ne sont pas sorties depuis trop longtemps.

Elles peuvent cependant être devenues assez congestionnées et se trouver trop étroitement serrées par le sphincter pour pouvoir rentrer. Dans ce cas, on les pique en plusieurs points avec une aiguille, on les lotionne avec de l’eau froide ou même glacée, et l’on conseille au malade de garder la position horizontale. Au bout de quelque temps, la tension et la tuméfaction auront disparu et les hémorrhoïdes rentreront probablement sans difficulté.

Si les tumeurs sont étranglées depuis longtemps et qii il J ait un commencement d’eschare, le chirurgien devra s abstenir. On emploiera les fomentations, les cata-

plcisnieSj et on s occupera de l’état général, on cherchera à diminuer la douleur par l’administration des opiacés.

Quand les hémorrhoïdes internes sont d’un assez grand \olume pour sortir de l’anus, ou qu’elles s’enflamment, s ulcèrent et donnent lieu à des hémorrhagies, de manière à être une cause constante de malaise et de souffrance, il faut les enlever par l’opération. Celle-ci peut se faire par cautérisation ou par ligature.

Autrefois on recourait à l’excision, mais ce procédé a été si souvent suivi d’hémorrhagies dangereuses, qu’on a renoncé à son emploi.

Cautérisation. Le Houston, de Dublin, a publié, en 1843, dans un journal (Journal de Dublin de la science médicale, vol. XXIII) un article dans lequel il recommande l’emploi de l’acide nitrique pour la guérison des hémorrhoïdes rouges et vasculaires. Cet escharotique a été employé, depuis, dans des cas semblables, avec un excellent résultat. Le nitrate acide de mercure est plus actif et je lui donne la préférence. Il convient surtout pour enlever les tumeurs d’apparence fongueuse et brillante, et principalement la tumeur périnéale isolée qui se voit si souvent chez lespersonnes jeunes; c’est un remède peu douloureux et très sûr. Il faut prendre toutes les précautions pour mettre la tumeur bien en vue ; le malade s’appuiera sur une table, ou se couchera sur un lit, et les fesses seront écartées par un aide. Le chirurgien prend alors ün morceau de flanelle, le plonge dans le nitrate acide de mercure, ou dans l’acide nitrique concentré et applique le caustique sur toute la surface de l’hémorrhoïde, jusqu’à ce que la couleur rouge ait fait place à une couleur cendrée. Il ne faut laisser aucuns points rouges. Il convient de prendre toutes les précautions

HÉMORRHOÏDES

nécessaires pour qu’aucune goutte du caustique ne touche la peau de la marge de l’anus. Afin de bien ménaîrer les parties voisines de l’hémorrhoïde, au moment de l’opération, j’étreins la base de la tumeur av(^c des pinces à branches dorées qui s’y adaptent exactement. Une rainure faite dans les mors de la pince lui permet d’emboîter exactement les parties, et un ressort ou une vis cachée dans les manches permettront à la pince d’agir comme un clamp. On absorbe l’humidité de la surface avec de la charpie, on y fait des onctions avec de l’huile d’amandes douces, et la tumeur peut alors être rentrée dans le sphincter.

La douleur causée par cette application dans les cas légers n’est pas bien vive. Le malade éprouve une sensation de brûlure qui se passe bientôt, l’eschare se sépare et la guérison de l’ulcératiou produite par le caustique s’obtient ordinairement sans aucun malaise.

Si la tumeur n’est pas trop volumineuse, ce procédé réussit très bien, mais il ne convient pas a 1 ablation des bourrelets hémorrhoïdaux et des tumeurs de grande dimension. Le traitement des hémorrhoïdes, par l’acide nitrique, a été préconisé à tort, ce qui fait qu’on l’a appliqué dans des circonstances, où il était tout à fait insuffisant. Je connais bon nombre de cas, dans lesquels on a tenté d’enlever, par cette méthode, des tumeurs volumineuses sans succès; ces hémorrhoïdes exigent 1 emploi d’autres moyens thérapeutiques.

J’ai eu également connaissance de faits dans lesquels le caustique avait été appliqué trop largement ; il en était résulté des souffrances extrêmement vives et à la (îhute