CI-IAPITRE VI

CHUTE DU RECTUM

En décrivant les diverses modifications qui surviennent dans les Jiémorrhoïdes, nous avons remarqué que les tumeurs internes descendent et viennent faire saillie hors de l’anus. La chute de ces tumeurs s’accompagne souvent d’une inversion plus ou moins grande de la membrane muqueuse de la partie inférieure du rectum. Il arrive ici, ce qui se produit à un degré plus léger, et seulement temporaire, dans l’acte ordinaire de la défécation. Quand le muscle sphincter se trouve relâché, ainsi que les tuniques intestinales, les plis de la membrane muqueuse font saillie au dehors et ne rentrent que quand on les replace. Cette issue delà membrane muqueuse épaissie, avec ou sans hémorrhoïdes internes, a été décrite à tort par certains écrivains, comme un prolapsus du rectum.

Dans le véritable prolapsus cependant, il y a bien plus qu’une inversion de la membrane muqueuse de l’intestin, celui-ci est retourné et il y a un abaissement et une saillie de la totalité de ses enveloppes. Cette disposition ressemble, à certains égards, à l’invagination, mais elle en diffère en ceci, que l’intestin retourné, au lieu d’être engainé ou invaginé, est libre et fait saillie à l’extérieur.

La longueur de l’intestin qui sort ainsi dans les cas de chute du rectum varie beaucoup ; il peut atteindre de 1 à 6 pouces ou même plus. La forme et l’apparence de la partie saillante dépendent de son volume et de l’état du sphincter externe. Quand elle n’est pas trop longue, elle forme une sorte de bourrelet arrondi qui recouvre l’anus et se trouve reserré à son niveau en forme de col. Au

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centre se trouve une ouverture circulaire qui communique avec le canal intestinal.

Quand la chute est plus étendue, elle se présente sous la forme d’une tumeur pyriforme, allongée, dont l’extrémité libre est plus ou moins inclinée, soit en avant, soit sur le côté, et l’ouverture 'de l’intestin affecte la forme d’une fente froncée à la surface d’une tumeur. Cette disposition provient de la traction exercée sur elle par le inésorectum.

Quand le sphincter est relâché, la surface de la tumeur a la couleur vermeille ordinaire de la membrane muqueuse, mais s’il n’en est pas ainsi, elle prend une couleur violacée ou livide, elle est congestionnée, car la circulation en retour est gênée par la contraction du sphincter. La membrane muqueuse exposée à l’air est souvent épaissie et granuleuse et parfois ulcérée, à la suite des frictions contre les cuisses et les vêtements. Une enveloppe mince de lymphe plastique s’observe parfois sur sa surface.

En examinant la coupe du rectum d'un enfant dont l’intestin était le siège d’une chute considérable, j’ai trouvé un épaississement notable des enveloppes de l’intestin. Le tissu aréolaire était infiltré d’un dépôt fibrineux, la tunique musculaire hypertrophiée et la membrane muqueuse dense et très épaissie, surtout au niveau de l’extrémité libre de la chute du rectum. Ces changements expliquent la difficulté qu’on éprouve à faire la réduction et à la maintenir ensuite, difficulté que j’ai si souvent rencontrée dans le traitement de cette maladie chez les enfants ; l’intestin devient trop large pour pouvoir reprendre aisément sa position normale et il excite, comme un corps étranger, les contractions du sphincter.

Je crois que dans tous les cas de prolapsus, dans lesquels l’intestin aura souffert de réductions trop tardives,

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les enveloppes de l’intesliii se trouveront épaissies et hypertrophiées, à la suite de l’irritation à laquelle elles sont soumises en pareil cas.

On se rend bien compte de l’état d atonie et de relâche- ! ment du muscle sphincter, en voyant avec quelle facilité on peut introduire un ou deux doigts à travers 1 anus

même chez les jeunes enfants.

Le prolapsus du rectum se produit le plus souvent chez j les enfants de deux à quàtre ans, mais il n’est pas rare de le rencontrer à une période plus avancée de la vie. Il reconnaît pour cause, dans l’enfance, la diarrhée prolongée. Les efforts répétés pour aller à la selle tiraillent les ■ enveloppes et les attaches du rectum, dilatent le rectum, de manière à produire en fin de compte, le renversement de l’intestin. Ges jeunes sujets sont ordinairement d’une santé \ délicate. Les efforts pénibles pour uriner, occasionnés par ; la présence d’une pierre dans la vessie produisent aussi 1 cette maladie dans le jeune âge.

! Chez les adultes, le prolapsus vient, dit-on, de l’usage de r lavements trop copieux ; maïs la chute du rectum reconnaît [ ordinairement pour cause un affaiblissement du sphincter et des muscles élévateurs de l’anus, ainsi que d’une atonie générale des tissus environnants. Le rectum, mal soutenu par le périné, bombe de plus en plus à chaque défécation, jusqu’à ce qu’une inversion véritable s’établisse et celle-ci peut s’augmenter jusqu’à produire une chute ! du rectum d’un volume considérable, j Dans l’àge adulte, le prolapsus est plus commun chez I les femmes que chez les hommes. Cela provient de ce que ^ chez elles, le périné est considérablement affaibli par l’état de grossesse. Chez certaines femmes le diamètre de l’orifice anal et le volume des parties qui le traversent atteik gneiit des dimensions tout à fait extraordinaires.

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Il y a au musée du Collège des chirurgiens, une préparation d un rectum renversé et tombé à travers l’anus qui forme une tumeur presque hémisphérique de 3 à 4 pouces ( / à 9 centimètres) de diamètre. La membrane muqueuse du rectum est épaissie et ulcérée, dans une très grande étendue et l’ouverture anale à travers laquelle s échaj)pe l’intestin est considérable ; il y a en même temps un certain degré de chute de l’utérus avec inversion du vagin.

Il y a quelques années je fus appelé dans Petticoat- Lane pour voir une pauvre juive, mère de plusieurs enfants, qui avait un prolapsus du rectum, formant une tumeur arrondie aussi grosse que la tête d’un enfant de deux ou trois ans. La surface était couverte de larges ulcères et l’orifice anal avait pris des dimensions énormes. Sa situation était très pénible, car elle ne pouvait ni uriner ni aller à la selle, sans laisser échapper le rectum qui sortait, dès que la tumeur n’était plus maintenue, à l’aide des mains.

La chute du rectum peut se rencontrer en même temps que les liémorrhoïdes internes. On la trouve chez les hommes atteints d’hypertrophie de la prostate ou de rétrécissement de l’urèthre, qui sont habitués à faire de grands efforts en urinant. Ces efforts fréquents, joints à l’issue habituelle des replis liémorrhoïdaux, affaiblissent si fort le sphincter et relâchent tellement les enveloppes et les insertions du rectum, qu’ils finissent par produire le déplacement et le renversement de l’intestin. Dans ce cas, on peut remarquer que les liémorrhoïdes entourent en cercle l’intestin au niveau de l’anus.

Les ennuis et les inconvénients d’une chute du rectum varient beaucoup, suivant les différentes circonstances. Ainsi l’intestin peut descendre très peu au moment des

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défécations et rentrer de lui -même après chacune d elles ; ou bien, il peut ne descendre que par accident, se laisser facilement remettre en place, et une fois rentré, ne plus sortir de nouveau, jusqu’à ce qu’une attaque de diarrhée ou un effort violent, nécessité par le passage d’une selle difficile, le fasse retomber encore.

Le prolapsus se reproduit quelquefois après chaque selle ou quand le malade se tient debout ou fait quelques pas ; il se présente alors sous l’apparence d’une grosse tumeur rouge, d’un vilain aspect, douloureuse sous l’intluence des frottements auxquels elle est exposée, laissant sur le linge des taches sanguinolentes ; cette tumeur a besoin d’ètre rentrée plusieurs fois par jour. L’intestin peut encore être toujours sorti, et être si bien fixé dans cette nouvelle position qu'il devient impossible de le replacer. On a rapporté des cas dans lesquels une large portion d'intestin en prolapsus s’étrangle, s’enflamme et môme se mortifle et se détache sous forme d’eschare, comme cela arrive pour l’intestin invaginé.

Large prolapsus du rectum avec eschare de la membrane muqueuse.

Observation XI. — Une femme, âgée de 61 ans, amaigrie, portant dans toute sa personne l’expression delà souffrance, fut reçue à Londonllospital, au mois de novembre 1861 et admise dans mon service pour une chute voluinioeuse du rectum. Elle y était sujette depuis plusieurs années etcet accidentlui était arrivé, la première fois, après avoir soulevé un lourd fardeau. L’intestin était sorti deux jours avant sou entrée à l’hôpital et comme elle n’était pas parvenue à le remettre eu place, elle s’était vivement inquiétée. Je trouvai l’intestin sorti, enflé et engorgé ; il formait une grosse tumeur pyriforme de la dimension d’une orange, d’une couleui foncée , une grande partie de sa surface était couverte par une large eschare noire. Le pourtour de l’anus étreignait fortement la base de la tumeur, La malade éprouvait d'intolérables douleurs dans cette partie. J applicpiai une éponge sur la tumeur et, par une pression ferme et continue, je tentai de la réduire, maisje ne réussis point à obtenir le moindieiésul at, Elle garda le lit et apres quinze jours, de larges escliaros

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SC cl(5tacliôront de la surface de la membrane muqueuse et, quand l'engorgement eut diminué, je pus, sans aucune difficulté, faire rentrer l’intestin. Au bout d’une semaine, l’examen à l’aide du doigt me fit découvrir une légère contraction de l’anus, occasionnée par les douleurs dont les colonnes rectales étaient le siège; mais elle disparut bientôt ù, l’aide d’une dilatatiou au moyen des bougies et la malade sortit complètement guérie, sept semaines après son entrée.

Les plus mauvaises formes de chute du rectum c[iic je rencontrai chez les enfants, étaient toujours chez des enfants pauvres et mal soignés. Les jeunes gens sont généralement plus exposés à cette maladie à l’époque de la puberté, et le prolapsus, si commun dans l’enfance, est très rare chez les jeunes gens arrivés à l’état adulte. J’ai connu, cependant, des personnes qui, après avoir eu cette maladie dans l’enfance, en ont eu un retour dans un âge avancé, à la suite de diarrhées.

Chez les adultes, le prolapsus est ordinairement accompagné d’une sécrétion glaireuse teintée de sang, et parfois même suivi d’une hémorrhagie inquiétante. L’hémorrhagie ne provient pas d’un point déterminé, mais elle se fait par une sorte d’exsudation de la surface muqueuse congestionnée^ quand l’intestin est sorti de l’anus, au moment des selles. Comme la cause productrice de l’hémorrhagie se renouvelle constamment, il est quelquefois fort difficile de l’arrêter ; les applications locales n’ont que peu d’effet tant que l’intestin a de la tendance à sortir.

Dans Un cas rebelle, chez un homme de 40 ans, très anémié par cette petite perte de sang constamment renouvelée, j’appliquai, sans aucun succès, du nitrate d’argent et du sulfate de cuivre, sur la surface de la muqueuse rectale. Je me servis d’injections astringentes diverses, avant que l’intestin ne se vidât, et tout cela, sans réussir à arrêter l’hémorrhagie. Je ne parvins à m’en rendre mai-

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tre que j^ar un traitement qui mit fin au prolapsus de l’intestin. J’ai éprouvé dans d’autres cas des difficultés semblables pour arrêter les liémorrliagies tant que le prolapsus persistait {a).

Chez les enfants, l’irritabilité de l’intestin, la diarrhée, les sécrétions anormales peuvent être combattues par des remèdes convenables. Il faudra porter toute son attention sur le régime, et si le tempérament est délicat, on obtiendra de bons effets de l’iisage du quinquina et des préparations de fer. L’huile de foie de morue rend souvent aussi de grands services, en même temps qu’elle facilite les selles, elle rétablit l’état général. Dans les cas légers^ il suffit d’apprendre à la mère à renlrer le rectum quand il sort après une selle; elle placera la tête do l’enfant entre ses genoux et elle remettra les parties en place, à l’aide d’un linge fin ou d’une éponge mouillée d’eau froide, en exerçant une pression douce et constante, pour refouler l’intestin dans le rectum. On peut remédier au relâchement de la muqueuse, en administrant régulièrement, chaque soir, un lavement astringent qu’on tâchera de faire garder pendant toute la nuit .

Je prescris ordinairement la décoction d’écorces de chene, additionnée d’alun, dans la proportion d’un scrupule pour huit onces (1 gr. pour 30) de la décoction, on ne donne, chaque fois, que le tiers de ce mélange. L’infusion de ratanhia peut servir avec avantage. Vingt ou trente gouttes de perchlorure de fer dans quatre onces, 120 gr. d’eau constituent, dans ces cas-là, un excellent astringent. On emploiera encore les lavements froids. Si l’intestin sort chaque fois que le malade remue, il faut avoir re-

(a) Les cas d’hémorrhagies inquiétants dont parle ici M. Curling sont très rares à moins quil ne se trouve en même temps des hémorrhoïdes.

{Noie du traducteur.)

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cours à im moyen mécanique de contention. L’usage constant d’un soutien mécanique bien fait, pendant un certain temps, est fort utile, parce que l’intestin se trouve maintenu dans sa position normale. Quand l’intestin est fixé dans ce prolapsus anormal par le gonflement et l’épaississement des tuniques rectales, il est très difficile d’établir une bonne méthode de traitement.

Il faut d’abord employer une compression continue assez forte pour faire rentrer l’intestin. Si les efforts de l’enfant devaient opposer une grande résistance à l’action du chirurgien, l’emploi du chloroforme faciliterait la réduction en relâchant le sphincter. L’anesthésie rend inutile la section des muscles qui a été préconisée chez les enfants et chez les adultes, dans les cas où il était très difficile de , faire rentrer l’intestin. Lorque la surface du rectum sorti j est ulcérée, on obtient de grands avantages d’un badigeon- j

nage à l’aide d’une solution de nitrate d’argent. La plus i

grande difficulté cependant est de maintenir les parties : en place après la réduction. Pour cela, on introduit dans l’anus un morceau d’éponge assez gros ou un tampon , d’ouate de laine imbibé d’une solution un peu concen- [ trée d’extrait de ratanhia; on le maintient, en rapprochant | les fesses et on le fixe, à l’aide d’une large bande d’emplâtre adhésif appliqué d’un côté â l’autre et maintenu par i un bandage en T.

Après chaque selle, on remettra le tampon en place.

On laissera l’enfant au repos au lit, on le fera aller à la selle étant couché, jusqu’à ce que la tendance au prolapsus ^ du rectum ait été corrigée, â l’aide de ce traitement combiné avec les lavements astringents. On appliquera alors le bandage ordinaire et on permettra â l’enfant de se

lever.

Si l’enfant avait une iùerre dans la vessie, le prolapsus

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disparaîtrait généralement de lui-même, après 1 opération de la lithotomie, avec la cause qui a produit la maladie.

Lorsque chez les adultes, le prolapsus est accompagné d’hémorrhoïdes externes ou internes, il arrive souvent, qu’après 1’ (ablation des hémorrhoïdes par 1 excision, la ligature ou tout autre procédé, la rétraction, qui en est la suite, combatte le relâchement des parties et fournisse un point d’appui suffisant pour empêcher le retour de la chute du rectum. L’efficacité de ce traitement a été d abord mise en lumière par M. Hey qui publia, dans ses observations pratiques de chirurgie^ une intéressante série de quatre cas, dans lesquels une chute du rectum avec hémorrhagie fut guérie par l’excision de tumeurs hémorrhoïdales. Chez la femme deTliêpital de Londres, dont nous avons rapporté l’observation page 77, le processus de la guérison, apres l’escharihcation delà membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux de l’intestin en prolapsus, amena un tel resserrement des parties que, non seulement le prolapsus fut tout à fait guéri, mais qu’il y eut un léger rétrécissement de l’anus («).

(a) Schwartz {Bulletin de thérapeutique, 1836) a préconisé l’emploi des préparations de noix vomique. M. Duchaussoy s’est servi de la méthode endermique pour obtenir l’absorpiion du médicament. 11 appliquait de chaque côté de l’anus un petit vésicatoire à l’ammoniaque et mettait sur la surface dénudée un centigramme do sulfate de strychnine. Dolbeau s'est servi dans le même but de la méthode hypodermique. Il injectait dans le tissu cellulaire de la région quelques milligrammes de sulfate de strychnine.

Duchenne, de Boulogne, a obtenu une amélioration notable par l’emploi delà faradisation et le professeur Gosselin a obtenu un bon résultat au moyen de l’électropuncture. Il a employé les courants intermittents que l’on faisait passer i\ travers le sphincter au moyen de deux aiguilles qui traversaient le muscle. On fit les s.'ances tous les deux jours et ensuite tous les jours.

On pourrait encore employer les courants continus qui par leur action prolongée auraient chance de rendre au muscle une tonicité sufûsante pour empêcher le prolapsus.

{Note du traductew.)

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On peut obtenir aussi la coarctation nécessaire à la guérison de la chute du rectum, en appliquant des escliarotiques, tels que les acides minéraux ou la potasse caustique sur la membrane muqueuse, au niveau de sa jonction avec la peau, de façon à produire des eschares superficielles plus ou moins étendues, suivant le degré du relcàchement auquel il faut remédier. Dans les cas légers de prolapsus, ce traitement réussit très bien et n’est pas trop pénible.

Ouersant avait recours au cautère pour obtenir la formation des eschares et préconisait ce traitement contre la chute du rectum chez les enfants. 11 paraît cependant que le cautère causait quelquefois des ulcérations douloureuses qui ne guérissaient qu’avec difficulté.

On a conseillé d’appliquer les caustiques à la surface de l’intestin en prolapsus, au lieu de les faire agir seulement sur la membrane muqueuse au voisinage de l’anus. Mais il ne faut faire cette opération qu’avec le pins grand soin, car si les enveloppes de l’intestîn étaient détruites à une certaine profondeur, il pourrait en résulter un rétrécissement des plus sérieux.

On m’amena un jour, un jeune homme qui avait été traité par l’acide nitrique, pour un prolapsus du rectum, parce qu’il était atteint d’un rétrécissement circulaire situé à trois travers de doigt de l’orifice anal; je ne pus qu’avec peine introduire l’extrémité de mon doigt, et cependant le prolapsus subsistait encore. Je guéris le rétrécissement par l’usage des bougies, prolongé pendant dixhuit mois et, le rétrécissement passé, le prolapsus disparut.

On peut remédier aux cas les plus graves de chute du rectum par une opération qui consiste à exciser la peau et la membrane muqueuse, au niveau de la marge de l’anus. On

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place le malade sur le clos, dans la position c[ue l’cni fait prendre ordinairement pour l’opération de la lithotomie, puis le chirurgien saisit avec unténaculum ou une pince à hémorrhoïdes, un repli des téguments, proportionné à la laxité de la partie, il le soulève un peu et l’excise avec une paire de ciseaux courbes. Il faut généralement enlever deux lambeaux de chaque côté du rectum et faire deux plaies ovales dans le sens longitudinal. Il est nécessaire de rapprocher les lèvres de la plaie à l’aide de c|uelc[ue3 points de sutures, non seulement pour obtenir une plus prompte guérison, mais pour empêcher l’hémorrhagie au moyen de la compression. Lorsqu’on a fait usage des anesthésiques, on éprouve des difficultés à aiDplic[uer la suture, car le sphincter, excité par Lopération, se contracte violemment, remonte et soustrait à la vue les parties malades. Le chirurgien doit lier avec soin, chacun des vaisseaux qui aura pu être divisé, car cette opération donne souvent lieu cà des hémorrhagies, et comme le sang peut s’accumuler dans le rectum, elle peut survenir, sansqu’oii s’en aperçoive. Heureusement, les cas dans lesquels cette opération est nécessaire ne sont pas très communs.

11 arrive quelquefois, que chez les personnes qui ont souffert de prolapsus rectal dans leur enfance, les parties ne reprennent pas leur tonicité à l’époque de la puberté et que la maladie persiste j c’est une indication d’emjîloyer l’excision.

J ai pratiqué l’opération, avec succès, à deux membres de la même famille, le frère et la sœur. Il y a plusieurs années avant le secours des anesthésiques, j’ai assisté mon collègue M. Luke, pour faire cette opération cà un jeune garçon, à l’hôpital de Londres. Il était âge de 19 ans et souffrait d’une chute du rectum, depuis 1 âge de trois ans. Chaque fois qu’il allait â la

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selle, l’intestin descendait de plusieurs pouces et c’était pour lui un grand ennui. Nous excisâmes deux lambeaux ovales de la membrane muqueuse, sur le bord de l’anus, dans la direction que nous avons indiquée plus liaut, mais nous ne fermâmes pas les plaies avec des sutures. Le sphincter se contracta fortement immédiatement après et nous cacha complètement les surfaces de section. Au moment de l’opération, il n’y avait aucune raison pour redouter l’hémorrhagie, mais en visitant ce jeune garçon dans la soirée, je le trouvai dans un état de prostration considérable, avec la peau froide, visqueuse et frissonnante. J’appris qu’à deux ou trois reprises différentes, il avait rendu par le rectum, une quantité considérable de sang qui s’y était accumulée. Je lui donnai un peu d’eaude-vie et j’introduisis dans le rectum une grosse mèche de charpie huilée; ce qui fut assez difficile, à cause du spasme du sphincter. L’hémorrhagie ne se renouvela pas et les deux plaies se guérirent, un mois après. L’opération fut suivie d’un plein succès, la chute du rectum fut entièrement réduite. Si nous avions fermé les plaies au moyen de sutures, l’hémorrhagie n’aurait vràisemblablement pas eu lieu [a).

L’excision convient aussi pour obtenir, chez les femmes, la guérison des prolapsus qui tiennent au relâchement

(œ) Dans les cas d’invagination considérable, il faut Lien s'assurer, avant l’opération, que le péritoine n’a pas été entraîné et qu’aucune anse intestinale n’est venue se Icger dans le cul-de-sac péritonéal. Si cela était, on devrait repousser les intestins dans l’abdomen et on pourrait ensuite appliquer une pince à demeure, comme on le ferait pour détruire l’éperon d’un anus contre nature.

Il est bien entendu que toutes ces opérations ne doivent être pratiquées, que dans les cas où l’invagination est irréductible ou quand elle se reproduit très facilement après avoir été réduite.

Il est bien important de ne pas confondre ces invaginations avec la simple chute du rectum qui ne comprend que la muqueuse.

{Noie du Ivaductcur.)

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des parties, consécutif à l’état de grossesse. Le prolapsus est quelquefois assez prononcé, pour laisser échapper involontairement les matières, quand elles sont liquides. Comme il y a, dans ces cas, une dilatation et une élongation considérable du sphincter, on a proposé de raccourcir le muscle, en excisant une partie de ce muscle de chaque côté. L’opération n’est pas difficile. On saisit l’anneau anal à l’aide d’un crochet ou d’un ténaculum et on excise, avec un petit scalpel, la partie ainsi saisie. Il faut ensuite fermer les plaies avec des sutures.

Dans bien des cas, l’àge avancé ou le mauvais état de la santé générale, rend cette opération impraticable. Un bon moyen de contention du rectum servira à pallier le mal et si le malade éprouvait quelque difficulté à rentrer l’intestin, il devrait se coucher pour pratiquer cette manoeuvre. Le patient éprouve encore un grand soulagement quand il prend l’habitude d’aller à la selle, au moment de se coucher, afin de se mettre dans la position la plus favorable pour obtenir la réduction et la main-

tenir, jusqu au matin, en conservant la position horizontale.