CHAPITRE IX

FISTULE DE l’aNUS.

Le tissu aréolaire lâche qui entoure la partie inférieure du rectum est quelquefois le siège d’abcès qui viennent s’ouvrir à l’extérieur, près de l’anus. Mais l’abcès, au lieu de se guérir comme ceux des autres régions, a des parois qui se durcissent ; il devient fistuleux et le malade est tourmenté par le suintement continu qui s’échappe par l’ouverture.

Telle est la maladie appelée fistule à l’anus et, quoique ce soit une affection commune et présentant en apparence une grande simplicité, il n’y a pas moins, bien des points de son histoire qui sont encore fort controversés.

I/abcès qui produit la fistule présente quelquefois tous les caractères et symptômes du phlegmon aigu. La suppuration s’établit rapidement et le pus se fait bientôt jour à la surface. Plus souvent, cependant, il apparaît au voisinage de l’anus, un épaississement avec des symptômes

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cVinflammation à peine marqués et une douleur locale très légère. Bientôt l’épaississement se résout en une tumeur fluctuante qui laisse échapper un pus fétide, après son ouverture.

En introduisant un stylet, dans une fistule produite par run ou l’autre mécanisme, on peut le faire pénétrer dans l’intestin, à travers une petite ouverture située entre les plis du rectum. C’est alors une fistule complète.

Quand il n’y a pas d’ouverture interne on Tappelle fistule borgne externe.

L’orifice externe n’est généralement qu’à une petite distance de 1 anus, sa position est ordinairement indiquée par une saillie en forme de bouton j c’est au centre de cette élevure rouge que l’on trouve l’orifice.

L ouverture n est cependant pas toujours aussi netto, et quand elle est très petite, elle se présente sous la forme d’une simple fente cachée dans les plis do l’anus qu’on

ne peut découvrir qu’à l’aide d’une exploration minutieuse.

La direction de la fistule varie beaucoup. J’ai une préparation dans laquelle l’ouverture est si près de la niaro-c de l’anus que la fistule passe à travers les fibres du sphincter externe et ce trajet n’est vraiment pas très ràre.

abcès, avant de s’ouvrir spontanément ou d'être ouvert par 1 instrument, peut fuser à quelque distance et l’orifice externe se trouve à deux ou trois pouces, au delà de l’anus, dans la direction de la fesse ou du périnée.

Lamarche delà fistule à l’anus varie beaucoup. Elle commence généralement dans le tissu cellulaire du pourtour de 1 anus, comme les abcès phlegmoneux ordinaires, qui reconnaissent pour cause une congestion et une in-

animation, la contraction fréquente du muscle sphincter les mouvements au moment de la défécation empêchent

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l’oblitération du sac par le procédé ordinaire. Heureusement cela n’arrive pas toujours.

Il y a quelques années, je fus appelé auprès d’un de mes confrères et ami, homme vigoureux, parvenu à l’âge adulte et qui était tourmenté par un abcès qui s’était récemment ouvert, au voisinage de l’anus. J’introduisis un stylet -et à l’aide démon doigt passé dans le rectum, je constatai que l’instrument s’approchait tout près de la muqueuse intestinal. Je pensai qu’il y aurait lieu de pratiquer l’opération de la fistule, cependant je l’engageai cà rester au repos et à attendre une semaine. A ma visite suivante, je trouvai l’abcès fermé et les parties tout à fait saines.

J’ai souvent rencontré des cas semblables, dans lesquels, à l’aide d’une petite ponction, du repos, des laxatifs doux pour empêcher les fécès de devenir dures, un abcès qui menaçait de devenir fistuleux, se guérissait complètement.

Quand un abcès se forme, le pus fuse à la surface externe delà membrane muqueuse du rectum qui n’oppose qu’une faible résislance entre la collection et l’intestin. La muqueuse s’ulcère bientôt, c’est ainsi que se produit l’orifice interne de la fistule.

Mais il n’en est pas toujours ainsi. J’ai rencontré, dans quelques cas, une fistule ouverte près de l’anus, sans pouvoir trouver aucune communication avec l’intestin, malgré le plus minutieux examen.

Qu’une fistule semblable se rencontre quelquefois, je n’en ai aucun doute, malgré l’opinion si autorisée de feu Sir B. Brodie qui avance, dans une conférence sur ce sujet, que, pour lui, l’orifice interne existe toujours (The Lancet, 1843, 4 vol. p. 592) . J’ai observé une fistule de cette sorte sur le cadavre et nos musées d’hôpital présentent des

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préparations de ce genre. (Préparations iP® 35 et 46, série XVI, clans la collection de l’hôpital Saint-Bartlioloinew.)

L’abcès peut s’ouvrir dans l’intestin, avant de percer au dehors, mais généralement l’ouverture interne est consécutive à l’externe et d’un plus petit diamètre.

Quand une fistule survient, après une inflammation vive, dans la région indiquée ci-dessus, le malade éprouve à Tanus une sensation de pesanteur, un gonflement des téguments, une extrême sensibilité à la pression, une vive douleur au moment de la défécation, parfois delà rétention d’urine et une réaction générale avec des frissons.

Ces symptômes diminuent après l’écoulement du pus. La congestion à laquelle les veines hémorrhoïdales sont si sujettes est, je n’en ai aucun doute, la principale cause des abcès du voisinage de l’anus. L’inflammation et les conséquences qui en dérivent, se produisent aisément dans des parties qui y sont si favorablement prédisposées.

Une tumeur hémorrhoïdale formée à l’intérieur des petites poches, situées au niveau du sphincter externe et ayant pour origine l’irritation, cà laquelle ces parties sont sujettes, peut, au lieu de s’étendre en surface, perforer l’intestin et permettre à une petite c[uantité de matière fécale, de s’échapper dans le tissu cellulaire qui l’environne.

J’ai soigné avec feu le D" Ashwell une femme nouvellement mariée, qui avait une affection du rectum. A l’examen au spéculum, nous avons découvert une ulcération de la membrane muqueuse, à la partie postérieure et inférieure du rectum. Quinze jours après, un abcès s’ouvrait près de l’anus et forruait une fistule complète dont l’orifice interne était au niveau de l’ulcération.

Sir B. Brodie rapporte un cas semblable.

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Il y a quelques années, j^’ai opéré une malade de M. Arthur, de Shadwell, femme mariée qui souffrait de sa fistule^ plus qu on n’en souffre d’ordinaire. La plaie guérit en quinze jours. J’examinai les parties avec beaucoup de soin, à cause de l’extrême sensibilité qui se montrait, surtout après la défécation et je découvris une ulcération à la partie postérieure du rectum, à une très petite distance de l’orifice externe de la fistule. M. Arthur tenta la guérison au moyen de divers topiques, mais sans succès ; et à la fin du mois, je fis une incision sur l’ulcère et le sphincter et j’en obtins la guérison. Dans ce cas, il arrive que deux ulcères distincts se forment dans le rectum ; l’un perfore l’intestin, l’autre reste à l’état d’ulcération superficielle, douloureuse. Il arrive encore que l’ulcération consécutive, soit à une hémorrhoïde interne, soit plus rarement à la présence d’un corps étranger, tel qu’une arête de poisson, fixée dans la membrane muqueuse, amène la perforation de celle-ci et un abcès, au voisinage du rectum. J’opérai, une fois, une fistule provenant de la présence d’une arête de poisson qui avait produit une suppuration très étendue de la fesse et du périnée.

Dans tous ces cas, l’orifice interne s’est toujours trouvé au niveau du sphincter externe ; quelle que soit l’origine de la fistule, c’est le plus ordinairement, en .cet endroit que se trouve l’ouverture intérieure. M. Ribes (Journal trimestriel de médecine et de chirurgie étrangères) a établi cette vérité, il y a plusieurs années, en examinant un grand nombre de cadavres, afin de déterminer la situation précise de l’orifice interne. Sur 75 sujets, il n’a jamais trouvé l’ouverture dans le rectum, au- delà d’une distance de 5 ou 6 lignes (10 à 12 millimètres), dans quelques-uns même elle n’était éloignée que de 3 ou 4 lignes (6 à 8 millimè-

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très). Les reclierclics cleM. Ribes montrent clairement que l’ouverture interne de la fistule est, clans la plus grande majorité des cas, extrêmement raj^procliée de la marge de Tanus, et ces recherches sont tout à fait confirmées par Sir B. Broche qui va jusqu’à dire : « L’orifice interne est, « je pense, toujours situé immédiatement au-dessus du « muscle sphincter, au niveau du point où s’arrêtent les « fécès et où une ulcération peut plus facilement s’éta- « blir entre les deux tuniques. » Ce n’est pourtant point le cas que j’ai rencontré le plus souvent.

J’ai examiné les fistules de plusieurs malades et fait des recherches sur le cadavre, et j’ai trouvé l’orifice interne à plus d’un pouce (25 millimètres), au-dessus du sphincter externe. On trouve plusieurs préparations de ce genre dans les musées de Londres.

La fistule se produit chez les phthisiques, à la suite de l’ulcération tuberculeuse de la muqueuse c|ui finit par perforer l’intestin. Bans ce cas, l’orifice interne est extrêmement large et il y a quelquefois une seconde ouverture.

Il est assez remarquable, qu’Andral et Louis aient trouvé que cette affection était très rare dans la phthisie, alors cjue tous les chirurgiens s’accordent à dire que la fistule se rencontre très fréquemment, chez les malades atteints d’une affection tuberculeuse des poumons.

Les abcès qui amènent ces ulcérations de la membrane muqueuse, se forment insidieusement; les malades n’éprouvent qu’un léger malaise général et à peine de douleur locale, si ce n’est au moment où, l’abcès s’approchant de la surface, est sur le point de s’ouvrir.

Dans d’autres cas, les symptômes sont graves ; il y a des frissons, un mouvement fébrile considérable et une grande prostration, au moment de la formation de ces abcès à odeur fétide.

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Du côté de son orifice interne, il arrive souvent que la fistule communique au niveau du sphincter exterue, avec un des petits sacs qui sont situés dans cette région ; et, la fistule, elle-même, remonte du côté du rectum, à deux ou trois pouces de haut et même plus, et elle peut alors percer dans des directions dififérentes.

Autrefois les chirurgiens, ne pouvant pas faire passer la sonde à la partie supérieure du trajet et trouver les ouvertures qui aboutissaient dans le rectum,' concluaient à tort, qu’il n’y avait point de communication avec l’intestin et que la fistule était borgne. Mais, depuis que l’anatomie pathologique de cette maladie a été mieux comprise et qu’on a mis plus de soins dans l’examen du malade, qu’on a fait les recherches dans une meilleure direction, on parvient généralement à trouver l’orifice interne.

Quand les trajets sont tortueux ou s’étendent dans des directions différentes, il y a quelquefois plusieurs ouvertures internes. 11 peut y en avoir une dans la situation ordinaire, une autre plus haut ou de chaque côté du rectum, ayant une communication indirecte avec le trajet principal. Parfois, on trouve un orifice externe de chaque côté de l’anus, les trajets fistuleux se réunissent à la partie postérieure du rectum et communiquent, en ce point, avec l’intestin, par un orifice unique, de façon à produire une fistule en forme de fer à cheval. Le pus peut s’accumuler dans ces sinus compliqués, donner lieu à une inflammation et produire des abcès froids et des trajets fistuleux nouveaux.

Quand la maladie est ancienne, les trajets fistuleux deviennent denses et c£illeux et donnent au doigt une sensation cartilagineuse. Dans les cas de fistule complète, le passage accidentel d’une petite quantité de matière fécale est bien suffisant pour empêcher la cicatrisation,

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quand même les contractures du releveur de l’anus et du sphincter, et les mouvements de défécation n’interviendraient pas d’autre part.

Une fistule à l’anus est toujours un mal ennuyeux. Quand même il n’y a ni inflammation ni sensibilité de la partie malade, le sujet est toujours tourmenté par l’écoulement continuel qui tache le linge et entretient une humidité insupportable. L’écoulement est ordinairement constitué par un pus séreux; à certains moments, il peut devenir plus épais, et dans les fistules complètes se tinter en brun, à cause du mélange des matières fécales.

L’abondance de l’écoulement varie suivant les cas; elle dépend beaucoup de l’étendue des trajets et change aussi suivant les moments. Cet écoulement devient quelquefois si rare et si peu abondant, que le malade espère que sa fistule est sur le point de se fermer; le désappointement est grand, quand à la suite d’une irritation nouvelle, le mal devient plus désagréable que jamais. La fistule complète en laissant échapper les gaz intestinaux, est encore une autre source d’ennuis.

La fistule anale appartient à l’âge moyen de la vie et survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes. On la trouve parfois chez les jeunes enfants ; mais on ne la rencontre qii’exceptionnellement chez les vieillards. Cela tient probablement au relâchement du rectum et du sjDhincter chez les gens âgés ; la membrane muqueuse est moins sujette à l’irritation et à l’ulcération, ce qui est du en grande partie â la déplétion des veines hémorrhoïdales qui étaient congestionnées.

Le traitement qu’il faut employer, pendant la formation des abcès qui précèdent l’établissement des fistules, consiste à rester dans le décubitus dorsal, à faire des fomentations, prendre des bains de siège, mettre des cataplas-

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mes et administrer des laxatifs doux. Les sangsues n’ empêchent pas rétablissement de la suppuration et affaiblissent inutilement les malades.

Dès qu’on peut sentir la fluctuation, il faut ouvrir largement l’abcès au centre du point culminant, pour empêcher le pus de fuser dans le tissu aréolaire lâche et limiter ainsi l’extension des trajets fistuleux. Un morceau de ' lint est insinué entre les lèvres de la plaie et maintenu, pendant quelques heures, pour empêcher leur cicatrisation.

On continue ensuite le traitement local, jusqu’à ce que l’inflammation ait disparu et que la poche de l’abcès soit devenue un trajet fistuleux indolent. Il faut alors pratiquer un examen. Je me sers, à cet effet, d’un stylet mince d’acier ou]d’une sonde cannelée d’argent, légèrement recourbée à son extrémité du côté de la rainure et ayant un manche aplati. On peut examiner le malade couché sur le côté, ou appuyé sur une table, en face d’une bonne lumière.

La sonde bien maintenue dans la main pénètre dans l’orifice externe et doit parcourir le trajet, l’index de la main gauche bien huilé est ensuite introduit dans le rectum. Je puis en général, parvenir à découvrir l’orifice, avec le bout de mon doigt, si je sens quelques inégalités de surface, une élevure ou une légère dépression de la membrane muqueuse. Je fais alors glisser la pointe de l’instrument dans le rectum jusqu’à ce que je la sente avec mon doigt.

Il faut toujours passer la sonde dans la fistule, avant d’introduire le doigt dans le rectum, car, si celui-ci était introduit le premier, la distension du rectum pourrait tromper l’opérateur, sur le trajet exact de la sonde dans la fistule.

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Il n’est pas toujours facile de trouver l’ouverture .située à l’intérieur du rectum. Si le chirurgien ne réussit pas, il peut répéter l’épreuve une seconde et une troisième fois, jusqu’cà ce qu’il ait trouvé l’ouverture de la membrane muqueuse ou qu’il se soit bien convaincu qu’il n’en existe pas, en ayant bien le soin d’éviter toute espèce de violence. Cela est surtout nécessaire, quand on examine des trajets tortueux qui passent sur les côtés du rectum, car le tissu cellulaire cède si facilement que, faute de précaution, on peut très aisément, faire une ouverture qui n’existait pas auparavant.

On peut quelquefois, découvrir l’ouverture interne, en introduisant le spéculum et en examinant la muqueuse au voisinage de la fistule; on injecte alors, de la craie en suspension ou un peu de lait par l’orifice externe. L’apparition d’un liquide blanc, formant une tache sur la muqueuse indique la situation de l’ouverture, vers laquelle le chirurgien peut alors diriger l’instrument. On a proposé d’injecter de la teinture d’iode, pendant que le chirurgien maintient son doigt dans le rectum. La tache d’iode sur le doigt indiquerait la situation et la profondeur de l’ouverture intérieure. On peut objecter, contre cette méthode, que la teinture d’iode peut produire de la souffrance et de l'irritation, aussi bien dans le rectum, que dans la fistule.

On obtient la guérison de la fistule, par une opération qui consiste à réunir, par une incision, l’orifice interne et 1 orifice externe. Quand la fistule est récente et ne présente qu une légère étendue, l’opération n’est pas grave, aussi je n’emploie le chloroforme, que, quand le malade est pusillanime, très sensible et me le demande avec instances. Lorsque les fistules sont étendues et compliquées, le chloroforme aide beaucoup l’opérateur. On place le sujet

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sur le côté correspondant à la fistule. On peut aussi laisser le malade debout, le corps penché sur une table, mais cela n’est pas aussi commode. On donnera un lavement quelques heures avant l’opération afin que les intestins puissent ensuite rester au repos.

On passe alors, une sonde cannelée dans le rectum par le procédé que nous avons indiqué et chez les personnes maigres, on parvient ordinairement, à en faire sortir la pointe par l’anus. On glisse alors dans la rainure de la sonde un fort bistouri courbe et boutonné et l’on divise complètement les tissus situés entre les deux ouvertures.

défais aujourd’hui, cette opération dans la plupart des cas, en passant à travers lafistule, jusqu’à l’orifice interne de l’intestin, un bistouri courbe armé d’un prolongement

en forme de sonde. Je fais alors, basculer le manche de l’instrument pour faire saillir la pointe au dehors, et, en poussant doucement l’instrument, je divise les parties qui se trouvent sur son passage. L’introduction de l’index gauche dans le rectum facilite considérablement la manœuvre. Ce procédé opératoire de la fistule est à la fois excellent, rapide et très facile.

Dans les cas de fistules anciennes, les parois indurées des trajets fistuleux présentent une résistance considérable au bistouri. Le chirurgien ne se servira donc pas d’un instrument trop mince, de peur que la lame ne casse. Il est prudent, après avoir divisé les parties molles, comprises entre les deux orifices de la fistule, d’inciser la paroi postérieure, ce qu’on peut faire avec un bistouii

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droit ou un scalpel. Cette seconde incision postérieure assure, en tous cas, la division complète du muscle sphincter, donne au pus une plus large voie d’écoulement, et, dans les cas anciens, quand les parois de la fistule sont peu disposées à se couvrir de granulations, elle tend à développer, au fond de la plaie, une disposition à la cicatrisation et elle favorise la guérison.

Après la section d’une fistule anale, si on reconnaît que les téguments sont criblés de trous et ont une mauvaise nutrition, il est indispensable d’exciser aussi les angles de la plaie et même des lambeaux tout entiers; sans cette précaution, les angles de la plaie peuvent se rouler en dedans et la cicatrisation est intei’minable, ou s’arrête même tout à fait. L’ablation de la partie libre des lambeaux mal nourris active beaucoup la guérison.

Après l’opération, on met entre les lèvres de la plaie, un morceau de coton mouillé qu’on a bien le soin d’enfoncer jusqu’au fond, afin d’empêcher l’adhérence des bords et de prévenir l’hémorrhagie. Un tampon d’ouate sera appliqué par dessus et on maintiendra le tout, à l’aide d’un bandage en T, qui exercera, pendant quelques heures, une douce compression.

L’écoulement de sang qui suit cette opération est ordinairement léger et même, dans les cas graves, quand les parties molles ont été largement divisées, le traitement que nous venons d indiquer suffit pour prévenir toute espèce d hémorrhagie inquiétante. On maintient les in - I testius au repos, à l’aide des préparations opiacées, pendant trois ou quatre jours, après lesquels on administre un lavement émollient. Après chaque selle, on lave bien la plaie, à laide d’une seringue chargée d’une solution faible et tiède du liquide de Condj et on met sur la plaie, une petite mèche de coton mouillée ou trem-

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|3ée dans l’imile. Si la plaie était longue à guérir, on tremperait la cliarpie dans un licinide légèrement stimulant. C’est le seul topique qui soit nécessaire.

D’ordinaire, la plaie se guérit rapidement après la production de granulations, les fonctions du spliincter se rétablissent intactes. Cependant, dans quelques mauvais cas, où il avait été nécessaire de pratiquer une incision très large, ou double section, l’opération a été suivie d’une certaine incontinence des matières fécales qui tourmentait surtout les malades, quand les intestins étaient relâchés.

Chez les sujets débiles, chez ceux qui ont une constitution maladive, la plaie, nécessitée par T opération, est parfois très longue à guérir et si elle n’est pas traitée avec soin, elle peut dégénérer en un ulcère indolent, ce qui jette du discrédit sur le chirurgien.

Il ne faut pas alors, permettre au malade d’aller et venir, mais le maintenir presque constamment dans la position horizontale et le soumettre, en même temps, à un traitement général, au moyen du quinquina, du fer, de l’huile de foie de morue; il faudra même conseiller le séjour à la campagne ou au bord de la mer. Je me suis fait une règle, après l’opération de la fistule, de surveiller le malade, jusqu’à ce que la plaie soit entièrement guérie.

Dans ces cas particuliers de fistules, dans lesquels les trajets s’écartent en haut, à une certaine distance du rectum, on a admis, jusqu’à ces derniers temps, que ces trajets ne pouvaient guérir, qu’ après avoir été ouverts dans toute leur longueur. En conséquence, on divisait les tissus à une grande hauteur et on faisait une opération très grave, en exposant le malade à des hémorrhagies sérieuses qui ont été, de tout temps, difficiles à arrêter.

Il est arrivé quelquefois, que, négligeant de chercher

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l’ouverture intérieure, dans une bonne direction, on a pris une fistule complète, pour une fistule borgne externe. Il en résultait qu’on était amené clans l’opération, à faire une ouverture artificielle au-dessus de l’ouverture naturelle et non seulement on était ainsi conduit à pratiquer une incision plus étendue qu’il n’était strictement nécessaire, mais encore, comme l’orifice interne n’était pas compris dans l’incision, l’opération pouvait être faite sans aucun profit.

Les observations de M. Ribes ont donc rendu un grand service, en engageant les chirurgiens à chercher l’ouverture interne dans l’intestin, près du sphincter et non pas à l’extrémité du trajet fistuleux et en montrant que cet orifice existait bien plus souvent qu’on ne le supposait. Les progrès, dans le traitement de la fistule, qui ressortaient naturellement de ces observations, furent indiqués et nettement mis au jour, par M. Syme d’Éclimbourg, dans son livre sur les maladies du rectum. Ces idées pratiques ont encore été fortifiées par l’opinion de feu sir B. Broche, exprimée dans la conférence dont nous avons déjà parlé.

Ces éminents chirurgiens pensent aussi, que, quand une fistule remonte très haut et se tient à une certaine distance du rectum, il n’est pas nécessaire de la diviser, clans toute son étendue j surtout, si les parties qui s’étendent, entre l’ouverture interne et l’ouverture externe, ont été largement divisées ; le trajet fistuleux supérieur se ferme presque toujours et le malade guérit au moyen d’une opération simple et légère.

Mon expérience personnelle ne me permet pas d’être tout à fait de cet avis. Dans beaucoup de càs, en effet, j ai trouvé que le trajet fistuleux supérieur, n’arrivait à se fermer, qu’après une section complète et large des tis-

lOS

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SUS. La plaie supérieure continue alors à avoir un mauvais aspect et l’écoulement séreux continue.

Dans un cas de cette espèce, avec un trajet qui se terminait en une sorte de clapier, près de la membrane muqueuse, j’ai passé, au fond de ce trajet, une sonde cannelée, et j’ai fait glisser le long de sa rainure, la branche pointue d’une paire de ciseaux, pendant que l’autre branche mousse passait dans le rectum et, en raf)prochant les deux branches, j’ai sectionné la membrane qui se trouvait entre elles deux et j’ai mis à nu, le fond de la fistule.

J’ai introduit, dans le cul-de-sac, un tampon d’ouate et la plaie guérit alors à la manière ordinaire.

Cette opération est simple et facile et il n’y pas de grands risques d’hémorrhagie, alors même que la section se trouverait très haut ; car la fistule en formant un clapier, au voisinage de la membrane muqueuse, s’écarte des gros vaisseaux et des parties situées plus bas.

Une fistule peut cependant pénétrer dans le tissu aréolaire du bassin, très loin du rectum ; il y a alors une couche épaisse de tissu entre la fistule et l’intérieur du rectum. L’opération que nous avons décrite serait alors dangereuse, et il faut traiter autrement ce cas particulier. j

Quand l’orifice qui s'ouvre dans le rectum est à plus ! d’un pouce et demi (4 centimètres) au-dessus du sphincter externe, ou, quand le trajet fistuleux remonte dans le tissu cellulaire, en dehors de l’intestin à cette distance, | ou même à une plus grande encore, le chirurgien ne peut pas faire la section, sans s’exposer à une hémorrhagie | très difficile à arrêter. La mort a été quelquefois la cou- I séquence d’une hémorrhagie, survenue après le débridement d’une fistule qui remontait très haut. L’hémorrhagie continue sans que le malade en ait conscience, car comme