C. — Induration chronique

J'ai décrit en 1838 (1), sous le titre d' Induration en masses, une maladie restée jusque-là confondue avec des tumeurs de toute autre nature. Cette maladie, d'un diagnostic difficile, même au lit des malades, est caractérisée, comme la précédente, qui en est parfois le point de départ ou la première période, par l'induration manifeste d'une partie ou de la totalité de la glande. On ne l'apprécie, en général, on n'en constate la réalité que par la comparaison de la mamelle saine avec la mamelle malade, et par les inégalités de densité des divers

(1) Dictionnaire de médecine, art. Mamelle

lobules glanduleux. Quelquefois accompagnée de douleurs lancinantes, profondes, sourdes, elle survient d'une manière lente et insensible : la glande alors paraît bosselée, sans avoir sensiblement augmenté de volume; rien n'indique qu'elle soit le siège du moindre engorgement, de la moindre inflammation ; seulement, si l'on en presse successivement les différents lobules perpendiculairement contre la poitrine, si l'on reprend ensuite ces lobules par les côtés en les écartant du thorax, on finit par constater que quelques-uns d'entre eux sont manifestement plus durs, plus inégaux que les autres. De pareils caractères ne sont pas cependant assez tranchés pour éviter toutes difficultés, d'autant plus qu'à l'état normal les lobules de la mamelle sont loin d'offrir toujours la même forme et la môme densité partout. C'est de vingt-cinq à quarante ans que les femmes sont le plus exposées à l'induration mammaire, dépourvue de gonflement. Je l'ai observée quelquefois néanmoins aux deux périodes extrêmes de la vie menstruelle. Ses causes m'ont paru difficiles à saisir. Le célibat, les troubles de la ménopause et des fonctions utérines en sont, je crois, l'occasion habituelle. Je l'ai vue s'établir d'une manière insensible dans des mamelles, dont le mamelon et son auréole avaient été longtemps le siège d'affections eczémateuses ou porrigineuses.

Cette affection, qu'il ne serait pas impossible de confondre d'abord avec la dégénérescence ligneuse ou squirrheuse, mérite toute l'attention des praticiens. Abandonnée à elle-même, elle finit souvent par disparaître sans laisser de traces. Il ne m'est pas démontré qu'elle se soit jamais terminée par l'établissement d'un squirrhe ou d'une tumeur encéphaloïde ; il ne m'est pas démontré non plus qu'elle soit absolument à l'abri de pareilles terminaisons. On conçoit, dès lors, que le pronostic doive en être porté avec une extrême réserve. A la différence du squirrhe, la tumeur occupe, dès le principe, un ou plusieurs fragments de la mamelle tout entière. Au lieu de constituer une masse d'abord petite, qui gagne de proche en proche les parties voisines, comme le font le squirrhe et les autres tumeurs malignes, l'induration dont je parle procède en quelque sorte par masses, par secousses, au point d'envahir souvent une grande partie de la glande à la fois. Si le squirrhe est déjà volumineux, il forme tumeur, ou bien

INDURATIONS. • 300

il se complique d'altérations, soit de la peau,soi1 du mamelon, quand même il ne ferait pas un relief notable. L'induration, au

contraire, peul occuper une grande partie de la glande, sans que le sein soit augmente de volume, sans que les téguments et les éléments accessoires de la région mammaire présentent d'aJ tération appréciable .

On en triomphe à l'aide de moyens simples qui resteraient impuissants, s'il s'agissait de tumeurs malignes. Abstraction faite des indications qui ressortent de l'état des fonctions utérines et de la santé générale, on peut s'en tenir d'abord à des applications d'eau-de-vie camphrée ou de solution de chlorhydrate d'ammoniaque. Les compresses imbibées d'eau de Saturne, les cataplasmes émollients, conviennent aussi; les pommades opiacées, le baume tranquille, les liniments laudanisés, belladones, suffisent presque toujours, même quand la maladie est ancienne. Quelques sangsues autour ou au-dessous du sein sont indiquées et nécessaires quand la femme n'est ni anémique, ni affaiblie, soit par l'âge, soit par d'autres maladies. Les vésicatoires volants, les purgatifs et les bains ne doivent pas être négligés non plus. Je n'ai pas vu que l'iodure de potassium et les fondants à l'intérieur fussent d'une véritable utilité. Il en a été de même de la plupart des pommades iodurées ou hydrargyriques. La compression, que l'absence de gonflement paraitrait rendre inutile, si ce n'est nuisible, m'a pourtant procuré quelques bons résultats chez des malades que rien n'avait pu guérir. Sous l'influence de ce moyen, la glande s'est graduellement ramollie et n'a pas tardé à retrouver une grande partie de sa souplesse naturelle.

Est-il ordinairement utile, d'extirper de pareilles tumeurs? J'ai déjà laissé entrevoir, à l'occasion du pronostic, que, selon toute apparence, l'induration bénigne du sein n'avait nulle tendance à dégénérer en tumeur maligne; à mon sens donc, les opérations sanglantes ne sont point indispensables en pareil cas. Bien plus, l'induration eût-elle résisté à tout, dût-on raisonnablement craindre sa dégénérescence, que l'extirpation ne m'en paraîtrait pas mériter davantage d'être conseillée. Le mal, en effet, n'ayant pas de limites précises, exigerait qu'on enlevât une énorme quantité de tissu, n'occupàt-il qu'une partie très

restreinte de la glande, sans quoi on s'exposerait à ne le détruire qu'incomplètement.

Il est, on le voit, d'une haute importance pratique de ne pas confondre ce genre d'induration avec lesquirrhe : l'une guérit presque toujours sans opération, n'expose que très rarement à des accidents graves ; l'autre ne trouve de remèdes efficaces que dans l'instrument tranchant ou les caustiques ; quand il s'agit •le l'une, il y a tout lieu de rassurer complètement les familles ; l'autre comporte au contraire le pronostic le plus grave,

D. — Tumeurs névromaliques et nodosités.

Une autre nuance d'induration ou de tumeur du sein, étrangère à toute production de nature maligne, se présente sous forme de nodosités, de granulations. Quelquefois uniques, souvent multiples, ces sortes de grains, de petites tumeurs, sont ordinairement disséminés au pourtour de la glande, notamment du côté de l'aisselle, sous le bord du muscle grand pectoral. Celles qu'A. Cooper et M. Rufz ont observées dans le corps de la mamelle appartiennent-elles à la même espèce? Chez la malade opérée par M. Rufz (1), la dissection montra qu'il n'existait aucune tumeur distincte dans le sein. J'ai cependant constaté, chez certaines femmes qui se plaignaient de douleurs assez vives, de petites bosselures mal circonscrites, semblant faire partie des lobules glanduleux et qui occupaient le corps même de la mamelle. Comme je n'ai pratiqué chez ces femmes aucune opération, comme je n'ai jamais vu le mal se terminer d'une manière fâcheuse, il ne m'a point été donné de constater anatomiquement s'il est constitué en réalité par des tumeurs distinctes plutôt que par de simples bosselures naturelles plus ou moins indurées de la glande.

Obs. CIII. — Induration lobulée avec douleur du sein gauche, datant de dix ans, chez une lujpochondriaque, qui en rapporte V origine à une contusion.

Le 1 9 juillet \ 837 est entrée à l'hôpital une fille âgéede vingt-trois ans, couturière, nommée Smith, d'une constitution nerveuse, ressentant des douleurs dans presque tout le corps.

Il y a sept ans qu'elle est en France : son état n'a pas paru s'améliorer.

(I) Archives générales de médecine, 1843, t. III, p. 79.

NÉVROMES. 311

Depuis deux ans un dérangement est survenu du côté des organes génitaux ; les règles reviennent deux fois par mois, surtout pendant l'été.

Dans le mois de mai dernier, il lui est venu à la vulve une grosseur du volume d'un œuf, et qui s'est abcédée; depuis celle époque, les douleurs ont été accompagnées de pertes en blanc. Par le toucher, on ne constate rien.

Vers la lin du mois de juin dernier, elle a été prise d'une scarlatine qui ailurc huit ou neuf jours. Sesgarderobes sont souventaccompagnées de sang.

Elle se présente aujourd'hui pour une douleur sous le sein gauche, datant d'environ dix ans. A peu près vers cette époque une personne lui marcha sur la poitrine et lui causa une vive douleur, à laquelle elle attribue sessouffrances. Le sein, sans changement de couleur, paraît dans son étatnormal ; vers le mamelon, on rencontre quelques lobules durs et inégaux, peu volumineux, donnant assez bien l'idée de petits grains engorgés. On ne trouve rien qui puisse faire soupçonner la présence de tumeurs appartenant à des dégénérescences de tissu.

Prescription. — Un bain, frictions avec un liniment composé de 4 onces d'huile, 4 gros de laudanum, 1 gros d'extrait de belladone.

26 juillet. — Cette femme est assez bien : son moral est un peu remonté. Comme sa maladie n'a rien de franchement chirurgical, elle se décide à retourner dans sa chambre.

En ce qui concerne les nodosités périphériques elles-mêmes, la science a besoin encore d'observations et de recherches pour en déterminer la nature. Les rares occasions que j'ai eues d'en pratiquer l'extirpation me portent à penser que, sous le point de vue des tissus qui en sont le siège, ces petites tumeurs n'ont rien d'absolument constant : d'accord avec ce qu'indique l'exploration clinique, le scalpel m'a fait voir, dans un cas, de petits grains glanduleux hypertrophiés, lardacés. M. Ilouel (1), qui paraît en avoir disséqué plusieurs, et qui les indique sous le nom d'hypertrophie périphérique de la mamelle, confirme pleinement ma manière de voir sous ce rapport. J'y ai trouvé la Irai ne dense, élastique, du tissu mammaire rendu plus homogène et plus dur par un travail morbide difficile, d'ailleurs, à spécifier, La coupe, qui en est légèrement jaunâtre, pointillée de blanc, diffère de celle du squirrhe en ce que la pression n'en fait sortir aucun liquide, rien de crémeux; en ce que, une autre lois, le centre de la petite tumeur, qui se continuait par ses deux extrémités avec le reste de la mamelle, était un peu ramolli à la manière de certains ganglions lymphatiques détériorés.

Chez deux autres femmes, la tumeur, du volume d'un petit pois pour l'une, d'un haricot pour l'autre, était parfaitement

(1) Manuel d' anatomie pathologique, p. 1G8.

IUk2 maladies bénignes.

isolée dans la couche sous-cutanée, el dépourvue de toute contiauité manifeste avec le tissu glandulaire. Dans ces deux cas, le tissu morbide était plus homogène encore, d'une teinte jaune plus foncée, niais d'une élasticité beaucoup moindre que dans ceux dont je viens de parler. L'une des tumeurs existait du côté de l'aisselle, l'autre à quelque distance du mamelon. Je ne puis en donner une idée plus exacte qu'en les comparant à de petits névromes sous-cutanés.

Je me suis demandé à cette occasion si les nodosités de la mamelle ne seraient pas, en effet, quelquefois de véritables névromes, tandis que, dans d'autres cas, elles appartiendraient soit au tissu glandulaire, soit à de petits ganglions lymphatiques restés inaperçus jusqu'ici.

Quoi qu'il en soit, ces tumeurs sont plutôt indiquées par les douleurs qu'elles causent que par leur volume ; rarement elles acquièrent les dimensions d'une petite noix : c'est le volume d'une lentille, d'un grain de chènevis ou d'un haricot qu'elles égalent ordinairement, et dont elles ont aussi la forme ; situées le plus souvent sous la peau, elles occupent cependant quelquefois les couches plus profondes de la mamelle. La dernière que j'aie enlevée (19 avril 1856), située dans l'épaisseur même delà glande, avait le volume d'une aveline, se continuait avec les tissus voisins, était douloureuse comme un névrome, et ressemblait à un petit ganglion tuberculeux très dur. La malade, grosse fille un peu lymphatique mais forte, âgée de trentetrois ans, n'a jamais eu d'enfants et se porte bien depuis. '

Les femmes qui en sont affectées se plaignent de douleurs vives, lancinantes, qui rayonnent parfois dans toutes sortes de directions. Ces souffrances, qui ont quelque chose de la douleur névralgique, reviennent par saccades ou par accès à différentes périodes du jour ou de la nuit et naissent en général spontanément. La moindre pression, le plus léger attouchement, les exaspère d'une manière notable chez presque toutes les femmes. Elles ont ceci de particulier, néanmoins, dans quelques cas, qu'au moment de la pression, loin d'être augmentées, elles semblent au contraire s'adoucir, mais pour renaître avec plus d'intensité bientôt après. Des femmes en sont tourmentées au point de perdre le sommeil, de ne pas oser remuer le bras, de

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redouter jusqu'au plus léger contact de leur vêtement. Du reste, rien n'esl changé dans l'aspect de la mamelle, et la santé générale paraîl tout à l'ait étrangère à ce genre de maladie. 11 convient d'ajouter pourtant que les douleurs sont si aiguës, ou si énervantes pour les femmes impressionnables ou craintives Surtout, qu'il en résulte parfois à la longue un amaigrissement notable, une véritable détérioration des fonctions digestives ou nerveuses.

J'ai observé les nodosités du sein chez de jeunes filles ou des femmes de dix-huit à vingt-cinq ou trente ans; mais j'en ai rencontré un plus grand nombre d'exemples encore aux approches du temps critique. M. Rufz, qui paraît en avoir recueilli une dizaine de cas depuis que je les ai signalées, remarque que ses malades étaient âgées l'une de dix-sept ans, l'autre de trente-cinq ans, une autre de trente-trois ans, une autre de quarante-huit ans, une cinquième de trente ans, etc. ; d'où il suit que de pareilles tumeurs sont évidemment possibles à toutes les périodes de la vie. M. Rufz a vu, comme moi, que leur durée est indéfinie, qu'elles peuvent se maintenir dix, quinze et vingt ans, sans compromettre sérieusement la santé. Quoiqu'elles aient coïncidé avec des irrégularités de la menstruation, ou quelque autre perturbation des fonctions utérines, il n'en faut pas moins convenir que la cause en est encore mal connue. J'ai vu des malades les attribuer à un coup, à un froissement, soit de leur vêtement, soit de quelque corps extérieur, à une violence externe en un mot; mais cette circonstance manque si souvent, se trouve d'ailleurs relatée avant tant d'incertitude ou de vague par la plupart des femmes qui l'invoquent, qu'elle n'a pas, je crois, une grande valeur.

Le pronostic des nodosités ou des tumeurs névromatiques du sein n'est pas grave. L'expérience me permet d'affirmer qu'elles ne sont susceptibles d'aucune dégénérescence, d'aucune transformation maligne, à part quelques exceptions qui doivent être excessivement rares. Les douleurs qui les accompagnent, en général assez vives pour tracasser , pour inquiéter les malades, sont parfois aussi très légères et dans certains cas même presque nulles; si bien que certaines malades s'en plaignent à peine et refusent d'y prêter la moindre attention. Après l'âge

menstruel, ces tumeurs finissent souvent par s'atrophier. Conservant leur volume primitif, elles cessent au moins alors d'être douloureuses. On peut dire d'elles qu'elles s'usent avec le temps, et que de la patience ou de la résignation suffiraient pour en amener la guérison chez la plupart des femmes.

Les nodosités du sein causent cependant trop de souffrances dans quelques cas pour qu'il n'y ait pas lieu de les soumettre à un traitement quelconque. Les remèdes vantés contre les névralgies, les préparations d'opium, de belladone, de jusquiame, de ciguë, de bismuth, de zinc, les antispasmodiques sous toutes les formes, les huiles, les iiniments, les pommades, les onguents narcotiques, les bains mucilagineux, ont été essayés souvent, et presque toujours en vain, comme moyens curatifs.

A moins que les douleurs ne soient vives, je me borne à calmer les inquiétudes de la malade. En cas de souffrances réelles, j'essaye successivement différents topiques, tels que la belladone, la jusquiame, la carotte, les cataplasmes, ou des compresses imbibées d'eau de Goulard. Les huiles, les pommades laudanisées ou opiacées, ou simplement camphrées, réussissent quelquefois mieux que tout autre remède à titre de palliatif. L'emplâtre de savon m'a procuré queques bons effets dans certains cas rebelles; des bains gélatineux ou sulfureux conviennent en même temps. Il est à peine nécessaire de dire que s'il existe des dérangements dans quelques fonctions importantes, il faut s'en occuper avant tout. Des sangsues appliquées en petit nombre, tous les huit ou dix jours pendant quelques mois, au-dessous du sein, forment une ressource précieuse lorsque les femmes ne sont ni très nerveuses, ni anémiques, ni lymphatiques.

Sans accepter ni repousser la doctrine de Valleix, eu égard aux névralgies, sans donner aux observations de M. Rufz plus de portée qu'elles n'en peuvent avoir, je n'en conseille pas moins l'emploi des petits vésicatoires volants sur la tumeur, lorsqu'elle est très douloureuse, et que les remèdes plus simples sont restés inefficaces. Le vésicatoire m'a paru utile en semblables circonstances à trois titres : 1° il permet, en dénudant le derme, de déposer chaque jour sur le centre des souffrances un sel de morphine et de calmer ainsi, au moins pour

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quelque temps, l'acuité des douleurs; 2° c'est un résolutif puis* sant qui peut ébranler la tumeur elle-même, et en provoquer la disparition; 3° enfin, il produit une révulsion qui, répétée un certain nombre de l'ois, peut user, fatiguer, éteindre la douleur.

On s'abuserait cependant si l'on s'imaginait quelevésicatoire aura toujours raison de ces petites tumeurs. La plupart d'entre elles lui résistent, au contraire, comme à toute autre médication. Il ne reste plus alors qu'à s'en remettre au temps, qu'à négliger tout traitement, à moins d'invoquer le secours del'instrument tranchant. Je ne dis rien des caustiques, parce qu'aucun chirurgien raisonnable n'aura la pensée, je crois, de les préférer ici, à moins que ce ne soit comme substitutif ou comme exutoire.

Certaines malades souffrent tellement qu'elles sont les premières à demander une opération, quelque sérieuse qu'elle puisse être. Quoique je me refuse généralement à les satisfaire sous ce rapport, je n'en ai pas moins cru devoir céder quelquefois à leur désir. Par elle-même, l'opération est d'une extrême simplicité, se réduit à une toute petite incision et n'expose réellement à aucun danger. Toutefois je ne m'y décide qu'autant que le mal est ancien et qu'il a résisté aux différents topiques indiqués plus haut. Il faut, en outre, que la tumeur soit isolée, mobile, appréciable, unique, ou que, s'il en existe plusieurs simultanément, elles puissent toutes être enlevées dans la même séance.

Obs. CIV. — Uno jeune dame, madame P..., que je voyais avec mon collègue, M. Rostan, boulevard Montparnasse, éprouvait dans le sein droit, depuis plusieurs années, des douleurs si violentes, qu'il en résultait presque journellement des convulsions, des espèces d'attaques d'épilepsie. Après avoir tout essayé vainement chez cette jeune femme qui était bien constituée et jouissait d'ailleurs d'une excellente santé, il fut décidé, sur ses instances, qu'une petite tumeur qu'elle avait en dehors de la mamelle serait extirpée. Cette tumeur, du volume d'une lentille, roulante sous le doigt, ayant son siège dans la couche sous-cutanée, à quelques centimètres en dehors du sein et au-dessous du muscle grand pectoral, était survenue sans cause appréciable à une époque qu'il ne fut pas possible de préciser.

Après avoir fendu les téguments dans l'étendue de 2 centimètres, j'éprouvai quelques difficultés à retrouver la petite tumeur au fond de la plaie; je finis cependant par l'accrocher au moyen d'une érigne qui me permit de l'exciser ensuite d'un coup de ciseaux. L'opération n'eut aucune

suite fâcheuse; les douleurs cessèrent aussitôt et la malade ne larda pas à être guérie de la plaio aussi bien que de son affection névralgique. Elle se plaignit cependant un peu plus tard de quelques rayonnements douloureux dans les régions voisines ; une exploration attentive nous permit, à M. Rostan et à moi, de constater là l'existence d'une autre tumeur encore plus petite que la première, et dont le volume égalait à peine celui d'un grain de chènevis. Ayant, du reste, quelque raison de ne pas prendre à la lettre tout ce que cette dame nous disait de ses souffrances, je me refusai à lui pratiquer une nouvelle opération, et elle finit par ne plus se plaindre de ce côté. Quant à la nodosité que je lui ai enlevée, elle nous parut tout à fait indépendante du tissu mammaire, et elle nous offrit à la dissection les caractères que j'ai attribués précédemment aux bosselures névromatiques.

Je dois dire en passant qu'un éprouve parfois un véritable embarras, la peau étant incisée, à trouver la petite tumeur que pourtant on avait facilement et distinctement sentie avant de commencer l'opération. Une fois qu'elle a perdu l'appui ^le la couche sous-cutanée, son peu de volume et sa mobilité font que le doigt et l'œil la confondent aisément avec les granulations adipeuses. Il me paraît d'autant plus nécessaire de signaler cette difficulté, qu'on est généralement loin de s'y attendre, et qu'elle se montre même dans certains cas où la tumeur offre déjà un volume assez notable. Un exemple de ce dernier fait montre en même temps que l'opération peut être pratiquée utilement, quoique la maladie ne cause pas de bien vives douleurs.

Ous. CV. — Grains glanduleux hypertrophiés ; mamelle gauche. Extirpation; cataplasmes. Guérison.

Lardon, trente-cinq ans, blanchisseuse, bonne constitution, excellente santé, a encore son père ; sa mère a succombé à une hémorrhagie cérébrale. Depuis longtemps elle a ressenti des douleurs lancinantes, et s'est aperçue qu'il existait un peu au-dessus du mamelon gauche une petite tumeur de la grosseur d'un poids. A l'approche des règles, les douleurs devenaient plus vives, et la tumeur ou plutôt les parties environnantes augmentaient de volume, se tuméfiaient ; mais la malade ne peut dire si c'était à l'époque des menstrues ou à la fin de l'écoulement que la tumeur et les douleurs diminuaient. Ces douleurs irradiaient dans le sein et jusque dans l'épaule; depuis quinze jours il était survenu un peu de gonflement que la malade fit disparaître par l'application de quelques cataplasmes.

22 août 1841. — Le sein gauche ne paraît ni augmenté, ni diminué de volume, et sans changement de couleur à la peau, ni déformé. 11 existe à 2 ou 3 centimètres au-dessous et en dehors de l'auréole, une tumeur globuleuse de la grosseur d'un pois, mobile, dure, résistante, d'une consistance fibreuse, indolore à la pression, qui paraît avoir son siège immédiatement sous la peau et tenir à la glande par un pédicule. La malade y éprouve

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encore quelquefois des élancements, cependant ils so';t moindres depuis qu'elle garde le repos.

24. — Uneincision est pratiquée au niveau de cette tumeur, qui, saisie avec une érigne, est extirpée d'un coup de bistouri. Une fois l'incision delà peau pratiquée, on a quelque peine à retrouver et à saisir la petite tumeur, qui était comme perdue dans la couche adipeuse.

20. — L'appareil est levé, la plaie a un bon aspect ; la malade n'a pas souffert.

28. — Une sanieroussâtre et fétide baigne la plaie, cependant la malade n'y a ressenti aucune douleur ; les ganglions de l'aisselle ne sont pas engorgés ; il n'y a pas de rougeur autour de la plaie.

I,r septembre. — Sous l'influence des cataplasmes, la suppuration est devenue louable ; la plaie diminue de profondeur; des bourgeons charnus existent au fond.

o. — Lasuppuration a beaucoup diminuera plaie devient presque plate.