C. — Galactocèle solide ou concret

Outre les kystes remplis de lait, il existe «les tumeurs solides dont les matériaux constituants appartiennent à ce liquide, ainsi qu'on va le voir.

Obs. CXXV. —Une femme d'environ quarante ans, de petite stature, se portant assez bien d'ailleurs, ayant nourri plusieurs enfants, se fit admettre à l'hôpital de la Charité, au mois de décembre 1837. Cette femme, qui habite la campagne, présente au sein droit une tumeur du volume des deux poings. Bosselée, saillante, indolente, dure, d'une consistance qui tient le milieu entre celle des tumeurs fibreuses et celle des tumeurs encéphaloïdes non ramollies, mobile, sans rougeur, dépourvue de tout travail inflammatoire, quoique enveloppée d'une peau très amincie, cette tumeur était née huit mois auparavant à la suite d'une dernière lactation et d'un lé°-er engorgement du sein.

Ne trouvant dans une pareille masse les caractères ni du squirrhe, ni du tissu cérébriforme, ni des kystes, ni des autres tumeurs ou dégénérescences connues de la mamelle, je me demandai si du lait, concret ou endurci, n'en avait pas été le point de départ. L'espèce d'empâtement dont elle donnait l'idée, quand on pressait quelques-unes des principales bosselures entre les doigts, me fortifiait encore dans cette opinion.

Les médications générales et topiques qui avaient déjà été essayées vainement pour la fondre m'ôtèrent la pensée de les mettre de nouveau en usage, d'autant mieux que la malade était venue à l'hôpital, en désespoir de cause, réclamer l'enlèvement de sa tumeur.

Après l'opération, il fut aisé de constater par la dissection que cette tumeur était formée de deux ordres de matières: t" de pelotons, de grumeaux d'un jaune homogène, fermes, dépourvus de toute trame organique, se laissant écraser sous le doigt, ayant absolument l'aspect de fromage ou de beurre en grande partie desséché; 2° d'une enveloppe dans laquelle on retrouvait le tissu de la mamelle étalé, aplati, mécaniquement dénaturé, et du tissu fibro-cellulaire représentant un large kyste, dont l'intérieur, subdivisé par des brides ou des lamelles de même nature, simulait une poche à larges vacuoles où se trouvaient des pelotons de matière butyreuse.

Frappé de cet aspect, je priai M. Donné, qui appliquait déjà avec succès le microscope à l'étude des produits pathologiques, d'examiner la tumeur. Voici la note que je dois à son obligeance.

« La matière qui m'a été remise se présente sous l'aspect d'nne espèce de caséum coagulé. Sous le microscope, cette matière paraît formée d'une multitude de globules analogues à ceux du lait , solubles comme eux dans l'éther et l'alcool et insolubles dans l'ammoniaque. Ils sont entremêlés de globules muqueux et des corpuscules granuleux caractéristiques du colostrum. La glande elle-même, exprimée, fournit des globules semblables; l'eau, agitée avec cette matière, devient blanche comme du lait et contient les mêmes globules. »

L'opération, qui n'offrit rien de particulier, eut d'ailleurs des suites immédiates aussi simples que satisfaisantes. La plaie ne suppura que médiocrement d'abord, et se rétrécit des quatre cinquièmes dans l'espace de vingt jours. Rassuré par les caractères mentionnés plus haut, je comptais sur une guérison prompte et radicale ; malheureusement il n'en fut point ainsi. Quoique la tumeur enlevée fût entourée partout de tissus naturels, non altérés, elle commença à repulluler au bout d'un mois, alors même que la plaie de l'opération n'était pas encore complètement cicatrisée. Un peloton analogue à ceux qui avaient été enlevés se montra le premier au-dessus de la cicatrice ; un peu plus tard, il s'en manifesta d'autres en dehors du côté de l'aisselle. Les restes de la glande mammaire en furent bientôt envahis à leur tour; il en survint aussi sous la cicatrice et sur toute la circonférence de l'ancienne plaie. Le développement des nouvelles tumeurs fut si rapide, qu'en moins de quatre mois elles formèrent une masse du volume d'une tête d'enfant. Leurs bosselures, entières dans certaines régions, largement ulcérées sur d'autres, ayant l'aspect de champignons encéphaloïdes pour quelques-unes, et de pelotons caséeux pour d'autres, eussent été difficiles du reste à distinguer dés tumeurs cérébriformes, si elles n'avaient offert ça et là des masses composées de véritable fromage, très reconnaissables et faciles à extraire.

N'était-ce pas là un fait des plus étranges? Voyant que le mal se reproduisait à la manière des cancers, sans perdre les caractères les plus évidents de matière caséeuse ou butyreuse, je me trouvai dans une extrême perplexité à cette occasion. Détachant quelques-uns des pelotons d'apparence fongueuse qui proéminaient le plus au dehors, je pus enlever ainsi de volumineux grumeaux, ressemblant les uns à du fromage de Hollande, les autres à du beurre un peu ferme, sans l'intervention des instruments et sans donner lieu à aucun écoulement de sang. Ces grumeaux ou fragments, en tout semblables à ceux de la première tumeur, furent envoyés à M. Donné, auquel on ne dit pas plus cette fois que la première d'où venait la substance qui lui était soumise ni l'opinion que j'en avais; il y trouva non-seulement les globules et les corpuscules granuleux, mais encore le caséum et tous les autres éléments du lait. Il

Il .M Kl IIS LAITEUSES 01 UA.LACÏ0CKLES. 3Ô3

sulïisail, au surplus, de jeter un coup d'œil sur les pelotons extraits de la tumeur, pour être convaincu qu'il s'agissait réellemenl de concrétions laiteuses, de lai! coagulé depuis longtemps.

La malade n'en a pas moins continué de s'affaiblir. Une vaste suppuration de mauvaise nature, ichoreuse, l'a peu à peu épuisée. La plupart des bosselures de sa tumeur se sont ulcérées; puis détachées spontanément; les fonctions digestives n'ont pas tardé à se troubler; une diarrhée colliquative est survenue, et la mort a terminé ce travail de destruction six mois après l'opération.

Le cas que je viens de relater est, le seul de son espèce que j'eusse observé en 1838 ; il s'en est présenté un second à la Clinique depuis. Peut-être Dupuytren avait-il quelque fait analogue en vue, lorsqu'il parle de tumeurs du sein formées par du lait et transformées en adipocire.

Oiss. CXXVI. — Il y a sept ou huit ans que ce professeur (Dupuytren) fut appelé, dit Paillard, auprès d'une femme âgée de quarante ans environ, et qui portait une tumeur assez volumineuse dans le sein. En comprimant cette tumeur, elle conservait l'impression du doigt. Le diagnostic devint des plus embarrassants ; néanmoins une incision fut faite, et la tumeur ouverte. C'était un kyste contenant une matière tout à fait semblable à de l'adipocire : elle en avait tous les caractères physiques et chimiques (1).

L'observation n'en dit pas davantage. Le mot adipocire rend encore le fait plus obscur, attendu que les tumeurs ou les matières ainsi qualifiées, et qu'on a rencontrées dans d'autres régions, sont d'une nature tout à l'ait étrangère à celle du lait.

Ors. CXX.YII. — Tumeur bulurcuse, sein gauche ; volume d une noix, enbissac. Extirpation ; lobules à parois êpuisses. Au microscope, éléments laiteux cl butyreux, cristaux de margarine. Un des conduits galactophores s'ouvrait dans un lobule.

Maria Thuillier, vingt-cinq ans, passementière, est blonde et lymphatique; ses membres sont grêles, ses chairs peu fermes; son père est mort du choléra en 1832 ; sa mère est phthisique, du moins elle crache le sang et tousse beaucoup; enfin le frère à des glandes sous la mâchoire. Dans son enfance la malade a eu des abcès au cou; réglée à quatorze ans, elle l'a toujours été abondamment. Vers dix-huit ans, il y eut une interruption d'un an, parce qu'ayant eu le taenia , elle suivit un traitement énergique 11 y a deux ans qu'elle est mariée. Son seul enfant a neuf mois. Il y a

I Journal hebdomadaire, 1820, t. IV, p. '220.

35 '| MALADIES RÉMGNES.

quatorze mois elle reçut d'un passant un coup de coude dans le sein gauche; bientôt elle n'y pensa plus, tant l'accident lui parut léger; mais quatre ou cinq mois après être accouchée, c'est-à-dire il y a quatre ou cinq mois, une petite «lande apparut au-dessus du mamelon. La tumeur grossit lentement, en causant parfois des douleurs vives, une sorte de névralgie mammaire.

28 juillet 1848. — Située à la partie supérieure et interne du mamelon gauche, celte tumeur offre aujourd'hui le volume d'une noix. Son grand diamètre est transversal; elle n'est pas adhérente à la peau, et donne l'idée d'une tumeur en bissac ou en calebasse. Sa dureté est assez considérable, on la dirait fibreuse. Sa surface n'est pas bosselée, et la peau qui la recouvre n'est ni vascularisée, ni colorée d'une manière anormale. Il y a des douleurs dans les deux seins, mais ailleurs que dans la tumeur.

1er août. — L'opération a lieu aujourd'hui. On a soumis la malade à l'inhalation du chloroforme. A son réveil, on a lié quelques vaisseaux et appliqué un pansement simple, sans bandelettes agglutinatives. Au bout d'un mois elle était guérie.

Anatomie pathologique. — La tumeur est formée de lobules à parois épaisses ; incisés, ils laissent échapper une matière blanche, molle, ayant l'aspect du fromage à la crème ou du fromage blanc. Au microscope, on y trouve des éléments laiteux et butyreux, des cristaux de margarine et un conduit galactophore s'ouvrant dans un des lobules. Par l'analyse chimique, M. Quévenne y reconnaît, de son côté, des principes laiteux et butyreux, mais il ne pousse pas assez loin ses recherches pour les énumérer tous.

En somme, cette tumeur est une de celles qu'on peut appeler butyreuses, qui, ae développant chez les nouvelles accouchées, sont produites par du lait extravasé, puis plus ou moins modifié ou altéré dans les tissus.

M. Lebert, auquel j'ai confié l'examen microscopique de la pièce, m'a remis la note ci-jointe.

« Cette tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, se compose de tissu mammaire et de kystes fluctuants, dont le plus volumineux, capable de loger une noisette, est d'un jaune terne, légèrement brunâtre à sa suface. Des lames de tissu adipeux recouvrent en plusieurs endroits la superficie de la tumeur.

» Le kyste principal est rempli d'une substance demi-liquide , ayant exactement la consistance du fromage à la crème, d'un blanc grisâtre et d'une parfaite homogénéité, se laissant étendre d'une manière uniforme sur Une surface plane. Au microscope, on y reconnaît comme principal élément de la graisse sous diverses formes, sous celle de granules, de petites vésicules, de plaques et d'agniinations granuleuses irrégulières. On y voit, en outre, un grand nombre de petits bâtonnets cristalloïdes, soit isolés, soit groupés en faisceaux, et qui ressemblent aux aiguilles des cristaux de margarine, avec cette différence cependant, que leurs extrémités sont tronquées, tandis qu'elles sont finement pointues dans la margarine.

» Lorsqu'on débarrasse le kyste de la majeure partie de son contenu, on voit qu'il a plusieurs petites loges collatérales. Sa surface interne est d'un jaune rosé, peu vasculaire, formée de tissu fibro-cellulaire. On n'y recon-

TUMEURS LAITEUSES OU QALÀ€TOCÈLES. 35Ô

nai! pas plus que dans le contenu du la tumeur des lamelles épithéliales : il n'y existe pas non plus de feuillets de cholestérine, éléments si constante dans les tumeurs athéromateuses, avec lesquelles le kyste principal présentait à l'aspect extérieur la plus grande ressemblance.

» En dépouillant la surface extérieure de la tumeur du tissu cellulaire et adipeux qui la recouvre, on voit à la limite du kyste principal quatre ou cinq saillies arrondies offrant un aspect tabulaire, et ressemblant un peu aux bords d'une feuille de chêne. Chacune de ces saillies a à peu près le volume d'un pois: leur fond est élargi, tandis que leur extrémité antérieure est rétrécit, et pour l'un de ces corps nous avons pu suivre son passage à un conduit galactophore d'environ \ millimètre de largeur. En ouvrant un de ces lobes, d'un jaune pâle, on en retire une substance de la même couleur, présentant tous les caractères physiques et microscopiques du beurre ' Les autres lobes renferment une substance en tout semblable, mais plutôt sous l'état d'infiltration que comme moule interne d'une cavité.

v Nous ferons enfin remarquer que le tissu qui entoure les kystes et les lobules remplis de substance bulyreuse est le tissu mammaire normal avec prédominance de la substance fibreuse ; les lobules glandulaires primitifs que l'on y trouve, en faisant des coupes très minces, ont en moyenne 1/20° de millimètre dans leurs vésicules primitives, et l'on reconnaît dans leur intérieur le même épilhélium que nous avons souvent rencontré dans l'hypertrophie mammaire. »

D. — Formation des tumeurs laiteuses.

Ainsi que je l'ai déjà dit, rétablissement de lumeurs laiteuses dans le sein n'a rien de surprenant. Certaines irritation? peuvent forcer le lait, sortant de ses voies naturelles, à former des collections anormales. Un obstacle mécanique peut, d'un autre côté, en amener la rétention dans ses propres canaux. D'une façon comme de l'autre, il va lieu d'appliquer au galaclocèle la plupart des considérations dont j'ai fait usage ailleurs en Iraitant des bémalocéles. il est impossible, en effet, d'après les observations précédentes, de nier que le lait puisse s'infiltrer hors de ses conduits, soit par transsudation, soit à l'occasion de quelque rupture, et se disséminer ensuite dans le tissu cellulo-libreux ou cellule-graisseux. Sous cette dernière forme de l'affection, la mamelle est comme imbibée de lait ou de sérum lactescent; la résolution n'en serait sans doute ni plus difficile ni plus longue que s'il s'agissait d'une infiltration de sang.

Quoique le lait soit d'une absorption facile, ses inliltrations • dirent cependant moins de simplicité que celles du sang. La glande, continuant d'agir, fournit incessamment de nouveaux

matériaux à l'multrâtion, e| l'ail que le mal se reproduit d'un < ôié à mesure qu'il tend à se tarir de l'autre. Aussi ne parvient-on à dissiper ce genre de galactocèle qu'en attaquant d'abord la sécrétion laiteuse; niais comme le travail mammaire ne se laisse pas entraver facilement, il en résulte qu'une collection laiteuse, qu'un véritable kyste succède parfois à une simple infiltration.

A l'état aigu, on a déjà vu (engorgemenl laiteux des nourrices) que, retenu dans ses propres canaux, le lait peut les dilater çà et là et donner à la mamelle un aspeet bosselé très manifeste; à l'état chronique, la dilatation peut être portée au point de transformer de simples conduits galaçtophores en kystes de dimensions considérables. Voyant sourdre le lait sous forme de gouttelettes, par un ou plusieurs orifices du fond des kystes laiteux , les observateurs n'ont-ils pas dû penser qu'ils avaient sous les yeux des poches formées aux dépens de quelques canaux de la mamelle. La formation du sac en pareil cas est comparable à celle des tumeurs salivaires et ne me paraît pas plus difficile à admettre. La dissection soignée à laquelle M, Forget s'est livré ne permet pas, je crois, de conserver le moindre doute sur la réalité de ce genre de dilatation.

Dans un sac formé aux dépens des tissus voisins ou dans une dilatation de ses propres canaux, le lait épanché, accumulé, n'en devra pas moins subir certaines transformations, à peu près comme le sang placé dans les mêmes conditions. Ainsi il peut :

1° Rester à l'état de foyer indolent, sans s'altérer notablement, ainsi que cela existait chez la malade de Scarpa, par exemple, ou chez celle de M. Forget.

2° Se décomposer, être remplacé par un liquide purement séreux, ou par un mélange de sérum et de caséum , connue chez la malade d'A. Gooper, ou bien, si la partie séreuse est reprise, devenir plus épais et crémeux, comme chez une des malades de Dupuytren.

3° Enflammer et transformer la tumeur en un véritable abcès laiteux qui, après avoir été longtemps indolent, revêt dès lors la marche et les caractères d'un dépôt aigu.

fi° Donner lieu à des concrétions, à des grumeaux susceptibles

de prendre toutes sortes de formes él d'apparences, au point de faire naître L'idée d'adipocire on de pierres laiteuses.

5° Se durcir de plus en plus, comme le fait te coagulum ou la fibrine du sang dans les hématocèles, et servir d'origine aux tumeurs franchement bùtyreuses ou caséeuses, ainsi qu'on l'a vu dans les observations qui me sont propres.

Associez, par la pensée, quelques-unes de ces nuances ou galactocèle, unissez-en plusieurs ensemble dans des proportions variées, ei vous vous rendrez facilement compte de toutes les. espèces qui peuvent se présenter dans la pratique, chez la femme, chez les entants des deux sexes, voir même chez l'homme et le vieillard, ainsi que j'en relaterai des exemples à la fin de ce volume.

E. — Diagnostic différentiel des tumeurs laiteuses.

Les caractères séméiotiques qui permettent de distinguer l'engorgement laiteux à l'état aigu des inflammations ou des abcès chauds ayant été indiqués dans un autre chapitre, n'ont pas besoin d'être rappelés ici.

Les tumeurs laiteuses proprement dites, faciles à confondre avec des tumeurs de nature différente, offrent des nuances qu'il n'est pas même toujours aisé de distinguer entre elles.

A l'état d'infiltration chronique, le galactocèle est une maladie rare, qu'on pourrait, à la rigueur, confondre avec un simple état œdémateux : mais comme il ne peut s'établir que chez les femmes dont la lactation n'est pas terminée; comme il peut exister sans maladie préalable, sans lésion matérielle appréciable ; comme il survient sans travail inflammatoire, tandis que l'œdème n'est en définitive que l'ombre ou le symptôme de quelque autre affection plus grave, un chirurgien exercé ne trouvera pas le diagnostic différentiel du galactocèle et de l'infiltration laiteuse extrêmement difficile.

Les kystes laiteux diffèrent des abcès chroniques en ce que ceux-ci conservent une large base indurée ou empâtée , et se montrent rarement sans avoir été annoncés par un peu de douleur; qu'ils viennent de la poitrine, de l'aisselle ou du cou, qu'ils tiennent à une lésion des cartilages ou (\(^ côtes, lés abcès symptomatiques coïncident en général avec quelque

disposition spéciale, qui en éloigne sans peine l'idée de tumeur laiteuse. Restent donc les kystes séreux, sanguins, mucilagineux , etc. ; mais le galactocèle , ordinairement mollasse, un peu llasque, est renfermé dans un sac bosselé, inégal, cl dont la peau parait éraillée ou flétrie ; quelquefois il en suinte, soit par transsudation, soit [par de petits points fistuleux, un lluide qui lève bien vite tous les cloutes. Certains foyers liématiques ou séreux, suite de violence extérieure, pourraient embarrasser ; mais le point de départ du mal, la circonstance d'une violence externe dans un cas, l'état de lactation dans l'autre, mettent à même d'éviter la méprise. Il i'aut dire encore que les différentes sortes de fumeurs laiteuses, que le galactocèle par infiltration surtout, offrent souvent sur quelques-uns de leurs points un empâtement qui en devient presque le signe pathognomonique.

Le plus difficile est, sans contredit, de séparer de prime abord les tumeurs butyreuses un peu anciennes de toute autre tumeur du sein. Les exemples de cette espèce ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse en indiquer maintenant les signes avec précision. Celui que l'on doit à Dupuytren avait laissé l'esprit de ce grand praticien en suspens. Chez la femme que j'ai observée tout indiquait un encéphaloïde; la forme, la teinte rougeàtre ou violacée, la mollesse de quelques-uns de ses points, la distinguaient aussitôt du squirrhe et des indurations mammaires, ainsi que des tumeurs colloïdes. Cependant son indolence, son développement rapide à la suite d'une lactation prolongée, le défaut absolu d'élasticité et de fluctuation dans ses différents lobes, une sorte d'empâtement à peu près indéfinissable de toute la niasse ou de ses pelotons principaux, me portèrent à dire qu'il s'agissait alors de concrétions lactées avectransformation caséeuse ou butyreuse.

Toutefois le diagnostic que j'ai porté ici peut laisser quelque incertitude dans l'esprit des nommes réservés. La répull ulation du mal, les caractères à peu près incontestables du cancer qu'il a pris à la lin, soûl là pour arrêter la conclusion, pour empêcher de se prononcer résolument. En somme, si cette tumeur était de nature rérébriforme, il faut admettre que les roiicrélioiis raséeuses, butyreuses, sont susceptibles de subir la

transformation cancéreuse; mais cette conclusion louche à des questions trop délicates d'anatomie pathologique pour que je me permette de L'accepter légèrement : c'est à l'occasion des tumeurs malignes qu'il conviendra de la discuter avec soin.

Traitement. — La thérapeutique des tumeurs laiteuses doit nécessairement varier, selon qu'elles sont aiguës ou chroniques, récentes ou anciennes, liquides ou concrètes. N'ayant point à revenir sur le traitement des engorgements laiteux, des tumeurs laiteuses aiguës, il ne sera question que des moyens qu'on peut opposer au galactocèle chronique.

Ces tumeurs dérivant des fonctions mêmes de la glande, de la lactation, il faut avant tout essayer de tarir la sécrétion laiteuse ; il saute aux yeux qu'un traitement purement local, que des médicaments portés sur la tumeur seule, resteraient inefficaces. C'est par les moyens antilaiteux, c'est-à-dire par les purgatifs, par les bains alcalins, parles émissions sanguines, par les préparations iodées, par un régime végétal, qu'il convient de commencer. Si c'est une simple infiltration, les topiques astringents, les liniments ammoniacaux, les cataplasmes vinaigrés ou saupoudrés, soit de sel ammoniac, soit de sel marin, ajoutés au traitement général, suffiront presque constamment.

Avec les kystes, on évitera rarement la nécessité de quelque opération chirurgicale. J'ignore jusqu'à quel point il serait permis de compter en pareil cas sur l'efficacité des emplâtres de savon, de ciguë, de Vigo, des pommades d'iodure de plomb, de mercure ou de potassium, non plus que sur la vertu des vésicatoires volants répétés. La nature du liquide et des kystes eux-mêmes me porte à penser que de telles ressources ne réussiront que rarement. L'idée de traiter le galactocèle comme les hydrocèles a dû se présenter de bonne heure à la pensée. Il semble même qu'avec le traitement général, qu'après avoir tari la sécrétion mammaire , il doit suffire de vider le kyste par une simple ponction pour en obtenir la guérison radicale. Jusqu'ici cependant il en a été tout autrement ; les galactocèles ainsi attaqués se sont bientôt remplis de nouveau, et nulle guérison n'a été obtenue de la sorte. (I ne

360 MALAB1ES BÉNIGNES.

famlrail donc pas se faire illusion sur la valeur d'un pareil moyen.

La ponction suivie d'injection irritante vaudrait-elle mieux? Tout en l'espérant, tout en conseillant de la tenter, je n'oserais pas affirmer néanmoins qu'elle réussira, comme s'il s'agissait d'une hydrocèle. Les recherches auxquelles je me suis livré sur les effets des injections médicamenteuses dans les cavités closes ont démontré que les injections irritantes ne jouissent de toute leur efficacité que quand on les applique aux cavités franchement séreuses. Or l'intérieur des galactocèles se rapproche plus des surfaces muqueuses que des surfaces séreuses. En outre, le lait est un produit onctueux, gras, très différent du sérum ou de la sérosité qui constitue les hydrocèles. Les injections iodées, par exemple (et il en serait de même, selon toute apparence, des injections vineuses), étant loin de réussir avec la même constance dans les kystes h cavité tornenteuse ou muqueuse que dans les kystes lisses ou à cavités séreuses, je ne serais point étonné que, dans le galactocèle , elles restassent quelquefois sans succès; comme je ne serais pas surpris, non plus, de les voir réussir, je n'hésiterais pas cependant à les essayer.

En supposant que les orifices de quelques conduits lactés s'ouvrissent dans le galactocèle, et que le liquide médicamenteux vint à pénétrer par ces orifices, je ne vois pas qu'il y eût lieu de s'en effrayer. L'inflammation que cause l'eau iodée est d'ordinaire si modérée, provoque si difficilement la suppuration, qu'une pareille possibilité n'est pas de nature à retenir le praticien. Voici d'ailleurs un fait qui semble justifier les remarques précédentes.

Obs. CXXVIII. — Galactocèle pédicule , survenu pendant la grossesse.

Une femme âgée de trenle-trois ans entre à l' Hôtel-Dieu de Lyon avec un kyste laileux pédicule du volume d'une tête de nouveau-né. Survenu pendant la grossesse, ce kyste, soumis deux fois à l'injection iodée et une fois à l'injection d'une solution de nitrate d'argent, ne guérit pas. On n'en triomphe qu'au moyen du séton et d'une sorte de cautérisation (1).

Si les injections restaient impuissantes, ou si, pour toul autre motif, on ne voulait pas les mettre en usage, le chi-

(I) (îazelte médicale de Lyon, 1?» janvier 1850, pngeïi.

TUMEURS LAITEUSES OU GALÀ.CTOCÈLES. 361

rurgïen aurait le choix encore entre les caustiques, une large incision, leséton ou l'extirpation.

Les caustiques ont une action trop lente ou trop incertaine. Ils n'auraient de succès qu'en ouvrant et en taisant suppurer la tumeur. Or l'incision ou le séton , <jui remplissent la même indication, sont d'un emploi trop facile el trop peu dangereux pour qu'on ne leur accorde pas la préférence. Un selon un peu large convient mieux pour les grands kystes, et une incision de quelques centimètres devrait être préférée pour les kystes de médiocre volume. D'une façon comme de l'autre, il faut que l'intérieur du galactocèle entre en suppuration, el que sa Cavité, D'étant plus distendue par le liquide, se rétracte, se réduise à une sorte de trajet ou de fistule. A partir de là, il suffit d'en tenir l'ouverture inférieure ouverte au moyen d'une mèche, afin qu'il ne se ferme définitivement que de l'intérieur vers l'extérieur.

J'ai peine à admettre par conséquent qu'il soit indispensable d'extirper le galactocèle en entier. Ce serait une opération grave, difficile, longue, douloureuse, qui n'aurait pas d'autre résultai final que celui du séton ou des simples incisions. Avec des tissus relâchés, allongés, il y aurait lieu, néanmoins, d'exciser la portion flottante du kyste, pour débarrasser la région d'une trop grande quantité de téguments.

Les incisions, même assez larges, sont de rigueur lorsque, outre du lait liquide et du sérum, le galactocèle contient, soit des flocons caséeux, soit des concrétions pierreuses, soit des pelotons d'adipocire, attendu que tous les produits morbides, tous les corps étrangers, doivent être soigneusement retirés de la fumeur.

Avec les tumeurs solides, les moyens dont il vient d'être question ne sulïisent évidemment plus. S'il n'y avait qu'une seule bosselure, on pourrait l'énucléer par une simple l'ente, et en débarrasser les malades à l'aide d'une opération légère. S'il ne s'agissait que de deux, trois ou quatre pelotons isolés par autant de ( loisons, on aurait encore chance de réussir en ouvrant largement chacune des bosselures ; mais quand une grande partie de la mamelle est envahie, comme chez la malade dont j'ai parlé-, lorsque les différents pelotons caséeux se sont en quel-

M2 MALADIES RÉNIGNES.

que sorte approprié le tissu glandulaire, lorsque la production morbide s'est en même temps infiltrée dans la trame des tissus, l'enlèvement par énucléation ne convient plus : c'est l'extirpation qui est alors indiquée, l'extirpation par les procédés qu'on applique aux tumeurs inalignes et qui seront examinés plus lard.

Supposant que les tumeurs butyreuses devaient être de nature bénigne, j'ai cru qu'il serait inutile de porter les incisions beaucoup au delà des limites de la tumeur. La récidive dont j'ai été témoin, quoiqu'il ne fût resté aucune apparence de tissu malade chez la femme opérée par moi, m'a mis sous ce rapport dans une grande perplexité. Je me demande aujourd'hui s'il ne serait pas préférable, au contraire, de procéder, en semblable circonstance, à l'ablation de la glande entière, plutôt qu'au simple enlèvement de la tumeur. Si l'un est beaucoup moins pénible et moins douloureux, l'autre est évidemment plus prudent et plus sûr. C'est d'ailleurs une question que l'expérience et l'avenir seuls pourront résoudre définitivement.

J'aurais pu, j'aurais dû peut-être, ne traiter du galactocèle liquide qu'au chapitre des kystes du sein. Ce genre de tumeurs, en effet, forme une des espèces les plus distinctes qu'il soit possible d'établir parmi les kystes. Cependant comme les matières qui constituent les fumeurs laiteuses sont évidemment de même nature, qu'elles soient liquides ou concrètes, il m'a semblé que de simples différences dans la fluidité ne suffisaient pas pour les faire classer dans des chapitres distincts. Je ne pense pas, au surplus, que le lecteur puisse me savoir mauvais gré d'une aussi faible infraction à l'ordre logique de la classification; il lui sera facile de se reporter à ce que j'ai dit du galactocèle , lorsqu'il en sera au chapitre des différents kystes.

§ IV. — Kystes de la région mammaire.

On n'a guère décrit de tumeurs liquides en dehors de celles qu'A. Cooper et Warren mentionnent sous le titre (V/n/datides i/u scia. J'ai cependant observé dans la mamelle des variétés assez nombreuses de kystes très différents des hulalides. Sans

KYSTES SÉBACÉS, 363

parler des galactoeèles dont il vient d'être question, j'aurai à signaler de9 kystes séro-sanguins, des kystes mucilagiiirn\ ou séro-muqueux. Il esl vrai, comme le fail remarquer M. M. Henry(l), qu'à l'époque où écrivait Cooper, <>n appelai! volontiers tumeur hydatiquë toute tumeur aqueuse, et que l'auteur a pu englober sous ce titre collectif les différentes espèces de kystes dont j'ai ;'i parler ioi,

Le point de dépari i\c* kystes du sein est d'ailleurs variable. Une granulation, une simple cellule un acinus, quelques pointsdes conduits lactés, une des loges de la capsule, en sont, je crois,' souvent le siège (2). Outre que, comme dans le reste du corps, il peut se développer là toutes les variétés de kystes celluleux, soit, sous-cutanés, soit profonds.

A. — Kystes sébacés.

Les kystes sébacés eux-mêmes n'y sont pas impossibles, si bien qu'ils peuvent en imposer pour des tumeurs d'une autre nature. En voici un exemple remarquable.

Obs. CXXIX. — Kyste mélkérique de la mamelle.

Valois, quarante- trois ans, mariée. Rien d'intéressante noter clans les antécédents de la famille de celle femme. Elle-même paraît assez forte, assez bien constituée ; brune, elle se porte habituellement bien, n'a pas eu de maladies antérieures, est bien réglée, a eu quatre enfants, dont le deuxième est mort, et en a nourri deux.

La tumeur qu'elle porte date de quinze ans. Cette tumeur, grosse au début comme une noisette, apparut quatre ans après le premier enfant. La malade n'a nourri ni le premier ni le quatrième. Depuis qu'elle a nourri, c'est-à-dire depuis sa deuxième et sa troisième grossesse, la tumeur a pris beaucoup de développement. Jusqu'alors aplatie, cette tumeur se serait surtout développée dans les dix-huit derniers mois, au dire de la malade.

Etat actuel. — La mamelle gauche est un peu plus grosse que la droile; sans changement de coloration à la peau, elle présente une saillie à la partie inférieure et externe. Cette dernière portion de la mamelle s'est ramollie depuis six mois. Au toucher, on perçoit une tumeur bien circonscrite, qui offre des inégalités à l'endroit où elle se continue avec le tissu de la glande. Mobile sur le grand pectoral, elle est molle, fluctuante. Son volume égale celui d'un œuf de poule. Depuis six mois seulement elle est le siège de quelques élancements que la malade compare à des coups d'épingle. Il n'y a pas d'engorgements ganglionnaires dans l'aisselle.

il) Trad. anglaise de ce volume, p. 276. [2) Birkett, On Diseases nf the Breast.

;UV| MALADIFS BÉNIGNES.

30 janvier 1 S.'iO. — On ponctionne la tumeur avec un trooarl aplati très fin. Il en sort avec difficulté une sérosité blanche, peu abondante, et quelques grumeaux.

!5 1 . — Légère inflammation au pourtour de la ponction.

3 février. — Gerdy pratique l'ablation de la tumeur.

Anutomie pathologique. — Autour de la pièce, et surtout vers la partie supérieure, on trouve quelques portions de tissu adipeux. Le kyste, car la tumeur est un kyste sébacé, présente une enveloppe fibreuse blanche. Celle-ci offre à l'extérieur des tractus de tissu cellulaire qui la réunissent aux parties environnantes. On rencontre aussi quelques arborisations vasculaires, mais on peut les enlever complètement. A l'intérieur on trouve : I" superficiellement, de petites lamelles blanchâtres, molles, imbriquées, placées les unes à côté des autres, et paraissant ainsi former une seconde couche, une seconde enveloppe; 2° après cela, on ne trouve plus qu'une matière moins blanche, bleu grisâtre, ressemblant à une sorte de pulpe, de bouillie , dégageant une odeur fade, nauséeuse, des plus désagréables, paraissant offrir, en un mot, la plus grande analogie avec la matière des mélicéris.

Examen au microscope . — L'enveloppe extérieure ne présente que du tissu fibreux. Les petites lamelles blanchâtres ne sont composées que do cellules d'épithélium.

La matière contenue à l'intérieur du kyste présente, sous le champ du microscope, des cristaux de cholestérine, des cellules d'épithélium pavimenteux, et des globules de graisse.

Cette observation (1) est insérée aussi dans la thèse de M. Ghiyot (2). En 1853, je n'en connaissais pas d'autre exemple, cl je doutais que la science en possédât. J'ajoute aujourd'hui qu'il en existe un cas au muséum de l'hôpital Saint-Barthélémy, et que M. Arnolt en a communiqué un deuxième à M. M. Henry (3). Le premier appartient à M. Lawrence. Bien que la tumeur lut, dit-on, située sous la mamelle, comme elle a été examinée au microscope par M. Paget, il est difficile d'en révoquer la nature en doute.

Inutile de dire qu'au sein comme ailleurs l'extirpation est la seule médication radicale des kystes sébacés ou tégumenlaires.

B. — Hydatides.

.le l'ai déjà dit, beaucoup de tumeurs décrites sous ce litre ne sont pas constituées par de^ hydatides. Le tableau qu'en i tarent les auteurs le prouve suffisamment.

(\) Communiquée par M. Romboau, interne du service.

£2j Paris, 1853, n" I 19, p. 22.

(,3) Trad. anglaise de ce volume, etc., p. 210.

K\M KS HUtAÏ'lOl ES. 305

Les Irydatides du sein sont, dil A. Cooper, des tumeurs non cancéreuses susceptibles d'acquérir un volume énorme, quelquefois solides, mobiles, pendantes, contenant do la sérosité mi peu gluante; leur intérieur offre un aspect celluleux, et renferme parfois de véritables hydatides. L'auteur joinl à cette description l'observation d'une tumeur qui pesait 9 livres. Warreu (1) en cite une autre du poids de l'2 à 13 livres, et qui contenait une infinité de petits globules hydatiques.

A en croire le chirurgien anglais, ces kystes, une fois vidés, ne se remplissent plus ou ne se remplissent qu'avec lenteur. ■ Dans d'autres cas, leur ouverture se transforme en fistule difficile à cicatriser; en sorte que si elles offrent un certain volume, l'extirpation en est le meilleur et presque le seul remède. Pour moi, cette description est applicable à plusieurs espèces de kystes dont on n'aura pas saisi ou dont on ne s'est pas attaché à l'aire ressortir les différences, l'auteur lui-même l'avoue.

S'il est possible, à peu près sur même, qn'A. Gooper et Warren aient réellement observé des tumeurs hydatiques, rien ne prouve qu'ils n'aient pas pris plus d'une fois pour telles de simples kystes séreux. Cette supposition, que le vague des descriptions autorise déjà, est en outre fortifiée par une remarque que les praticiens n'auront pas manqué de faire. Comment se peut-il, en effet, que deux chirurgiens d'une pratique aussi (''fendue, d'une si longue expérience, n'aient point rencontré dans le scinde kystes proprement dits, quand pour eux les tumeurs hydatiques ne constituent pas une maladie rare; tandis que moi, qui n'ai jamais rencontré de tumeurs hydatiques véritables dans la mamelle, j'y ai observé un nombre assez considérable de différentes sortes de kystes?

Il ne faudrait pas toutefois inférer des restrictions précédentes queje nie l'existence destumeurs hydatiques dans lesein. J'ai rencontré de ces tumeurs dans le bras, derrière l'épaule, dans la région lombaire, dans la l'esse, et, récemment encore, dans le bord dorsal de l'aisselle (2) et ailleurs, chez des personnes qui jouissaient d'ailleurs d'une excellente santé, et il n'y a pas de

(1) On Tumours, etc., p. 206.

(2) Moniteur des hôpitaux, 1853.

raison pouf qu'il ne puisse pas s'en développer aussi dans la région mammaire. Le fail n'est pas douteux, par exemple, dans l'observation de Saùcerotte (1), ni dans celle que M. M algaignè (2) m'a communiquée, pas plus que dans celle de B. Couper (3). Je veux seulement dire qu'elles y sont moins fréquentes qu'on ne le croirait d'après le titre des observations publiées.

Au surplus, envisagées au point de vue de la thérapeutique, ces tumeurs, dont le diagnostic est assez difficile, pourraient être confondues sans de graves inconvénients avec les kystes séreux, excepté pourtant lorsqu'on veut, traiter ces derniers par de simples ponctions ou par les injections irritantes. Je me hâte d'ajouter que les hydatides, pouvant atteindre un volume considérable, sont souvent constituées par une coque très épaisse, et que leur extraction exigerait une large ouverture. Pour en établir le diagnostic clinique, il faudrait y avoir constaté le bruit, le frémissement hydatique, mais c'est un signe qui paraît avoir manqué jusqu'ici dans les hydatides du sein. La simple ponction et les injections, insuffisantes tant que l'hydatide n'a pas été enlevée, seraient inutiles après.

Les hydrocèles et les hémalocèles du sein, les tumeurs constituées par du sérum pur ou sanguinolent accumulé dans une cavité close, ne sont point rares. Je suis persuadé que quelquesunes des observations que A. Cooper et Warren rapportent à des tumeurs hydatiques appartiennent, au contraire, à des kystes séreux, d'autant plus que ces kystes peuvent acquérir un volume énorme. J'ai même eu tort, ainsi que me le reproche M. M. Henry (4), de ne pas avoir vu que, dans ses leçons de chirurgie surtout, Cooper dislingue effectivement plusieurs espèces de kystes hydatiques, et que dans son opinion plusieurs de ces espèces sont étrangères aux hydatides réelles*

M. Marini a publié l'exemple d'une tumeur qui avait donné d'abord l'idée d'un galactocèle, et dont on tira environ 9 livres

(1) Mélanges de chirurgie, etc.

(2) Revue médico-chirurgicale, t. XIV, p. 55.

(3) Birkelt, op. cit., p. 183.

(4) Traduction anglaise de ce volume.

kystes sérki \. 367

de sérosité très liquide et inodore. La tumeur ayant été ouverte avec une lancette, <■! s'étanf complëtemenl dissipée sans retour sous l'influence d'un séton ordinaire ou d'une tente de charpie maintenue dans la plaie pendant quelque temps, il n'y a évidemment pas lieu à (aire intervenir ici l'existence des hydatides (l).

Les observations de kystes séreux des mamelles que j'ai pu rassembler sont loin de se rapporter à des tumeurs d'aussi vastes dimensions. La plus grosse que j'aie vue égalait ;'i peine le volume d'une tète de nouveau-né ; les autres ne dépassaient guère les dimensions d'un œuf de poule, d'une noix ou d'un gros marron; j'en ai même observé d'infiniment plus petites. Dans le cas suivant, par exemple, la tumeur, portant un pertuis fisfuleux, semblait être une simple vacuole galactophore chez une jeune fille.

Obs. C.XXX. — Kyste de la mamelle droite; petit trajet fisluleux. Pas

d'opération.

Entrée à l'hôpital le 19 septembre 1837, Adèle Basquin, quinze ans, sans profession, d'une bonne constitution, pas encore réglée, n'a jamais été malade. 11 y a un an, elle fit une chute: le sein droit fut atteint; le lendemain il y eut une ecchymose, mais sans douleur, et qui se dissipa en peu de jours. Cependant il resta une tumeur du volume d'une très petite noisette, sans changement de couleur à la peau. Il y a quinze jours, ayant ressenti de6 élancements dans le sein, elle le pressa et en vit sortir une goutte de liquide roussâtre; elle le pressa de nouveau, et en fit sortir une plus grande quantité. Deux ou trois jours après, elle vint à la consultation où la pression en fit couler davantage. Ce liquide s'échappait en jet et subitement. Le pertuis, presque imperceptible, était situé, à deux lignes audessous du mamelon. Cataplasmes, frictions avec la pommade d'iodure de plomb, que la malade suspendit dès la seconde fois en voyant survenir de petits boutons. Le 20, à la visite, elle n'offre plus rien. La veille au soir elle comprime sa mamelle, et l'écoulement du liquide est plus abondant que d'ordinaire. On la laisse en repos pour voir si le kyste se remplira. En effet, le 23, il commence à reparaître; on' attend jusqu'au 27. Le kvsle est très petit et difficile à trouver. On cherche le pertuis avec un stylet ; on parvient bien à en faire sortir une gouttelette de liquide, mais on ne peut pas faire entrer le stylet. Comme il n'est pas sûr que ce ne soit pas un des canaux galactophores très distendu , on conseille à cette jeune fille de garder sa grosseur sans s'en occuper. Elle sort le 29.

Quelquefois uniques, les kystes séreux sont souvent multiples dans la même mamelle ; plusieurs des tumeurs de cette espèce

(1) Gazette des hôpitaux, 1838, p. 282.

;>(58 MALADIES LUSNIUNES.

que j'ai rencontrées étaienl constituées paiÉ des loges ou des vacuoles de dimensions très diverses. Dans un cas, le kyste principal, qui contenail environ Z»() grammes de sérum, étail entouré de six autres kystes secondaires, dont le plus petit aurait à peine contenu un pois, et dont d'autres égalaient à peine le volume d'une noisette ; le tout représentait une sorte de grappe ou d'épongé à cloisons épaisses qui en eût facilement imposé pour une tumeur hydatique aux yeux d'un esprit prévenu.

Une femme d'environ cinquante ans, morte à la Clinique, d'une affection étrangère, m'a offert un des exemples les plus remarquables de ces kystes en grappe, qui sont évidemment de simples dilatations ou des renflements des conduits lactés.

La pièce a été injectée par M. Jarjavay, et j'en donne ici la description telle que M. Marcé , alors mon interne , me l'a remise.

Obs. CXXXI. — Glande mammaire offrant des dilatations kystiques, injectée et préparée par M. Jarjavay.

La glande fut d'abord comprimée afin de donner issue au liquide contenu dans les kystes. Par la compression, presque tous les kystes se vidèrent ; deux ou trois conservèrent cependant leur rénitence et leur fluctuation.

M. Jarjavay injecta ensuite successivement chaque conduit galactophore avec une substance colorée par du vermillon. Ainsi injectée, puis préparée, la glande se présente sous l'aspect de lobules tellement groupés et superposés, que leur ensemble forme une pyramide dont le sommet correspond au mamelon, et dont une des faces, la plus externe, serait plus considérable que les autres. Ces lobules sont tantôt régulièrement arrondis, tantôt de forme ovalaire; quelques-uns offrent des renflements à leur surface. Leur volume varie depuis celui d'une forte tête d'épingle jusqu'à celui d'une noisette ou d'une amande. Leur nombre est de 20 à 25. Dans la plupart de ces lobules la matière à injection a parfaitement pénétré et les a colorés en rouge, indice certain d'une communication entre les kystes et les conduits galactophores. De plus, sur trois de ces kystes qui ont été ouverts et vidés, on voit de la manière la plus distincte les orifices encore remplis de matière rouge, qui établissent la communication entre les kystes et les conduits galactophores.

Il est toutefois trois ou quatre lobules que la matière colorante n'a pas pénétrés. Seulement, sous l'influence de la chaleur, le liquide albumineux contenu dans leur intérieur s'est coagulé, en sorte qu'ils se trouvent ainsi distendus par une matière solide ; mais en somme ceux-là n'offrent pas de communication avec les conduits galactophores.

Sur la même pièce, on voit encore parfaitement, à la circonférence de la glande, surtout en haut, en dehors et en bas, des conduits qui s'échappent de la glande pour aboutir a des acini égarés au milieu du tissu cellulaire: à la partie supérieure, quelques-uns de ces acini offrent déjà des

KYSTKS SÉREUX. 36Ô

dilatations rudimentaires parfaitement injectées, lui dehors et en bas, ces réseaux, répandus dans le tissu cellulaire, remplissent une étendue d'au moins 2 centimètres carré».

Les kystes séreux du sein forment d'ailleurs deux classes : les mis sonl simples ou essentiels, les autres font partie de quelque nuire maladie, de quelque autre tumeur. Les hypertrophies partielles, les adénoïdes, les cancers eux-mêmes eu présentent souvent; mais alors, le kyste ou les kystes n'étant qu'un accessoire, il est convenable de ne s'en occuper qu'à' l'occasion de la maladie principale. M. Schuh (1 ) érnel la même opinion dans son dernier ouvrage.

« Dans la glande mammaire ou dans les tissus environnants, on trouve souvent des kystes parendiymaleux, dit-il. Le diagnostic en est différent suivant la nature du parenchyme, l'âge de la maladie et le volume du kyste. Lorsque la tumeur est petite, il esl difficile de déterminer non-seulement la maladie, mais encore la nature du parenchyme, et de ne pas la confondre avec des fihroïdes, de l'encéphaloïde, de l'enchondrome ou du sqùirrhc. A celle classe se rattachent le cystosarcome bénin et le cystocarcihome. »

Les kystes essentiels, comme creusés dans le tissu mammaire, sont plus souvent situés entre les lobules on dans l'épaisseur du, parenchyme qu'entre les téguments et la glande; du reste, il s'en l'orme là de plusieurs espèces. Dans quel' qùes cas leur point de départ parait être, ainsi que je l'ai dit plus haut, une vacuole, une dilatation de quelque canal galactophore ; d'autres l'ois ils ne différent des kystes séreux ordinaires qu'en ce qu'ils se sont développés aux dépens d'un lissu très serré plutôt que cellulaire. Jl m'a semblé enfin, dans un cas, que la collection séreuse s'était établie entre la mamelle et li' thorax, dans la synoviale incomplète qui existe parlois à l'état normal sous la l'ace profonde du sein.

Ous. (.XXXII. — h' y s te séreux; mamelle gauche. Ponction. Sortie sans opération radicale.

Boisvin, vingt-huit ans, entrée le 7 novembre 1842, est affectée d'une lumeur du sein gauche depuis neuf mois, tumeur grosse comme un œuf,

(l) P.cuclo;>laimen, e:c. Wien, 1 854.

dure et résistante. Bien réglée, celte femme a fait une maladie, que le médecin, dit-elle, n'aurait pas pu reconnaître, et qui a duré trois semaines. Elle a une bonne santé du reste. Sur la tumeur, pommade d iodure de plomb, dont la malade avait usé avant son entiée à l'hôpital.

Le 12, une ponction explorative a été faite, et il en est sorti du sérum. L'opération radicale fut proposée à la malade, qui s'y refusa et préféra s'en aller. ^Voy. Obs.CXXXVI.)

Obs. CXXXIH. — Mamelle droite; kyste séreux, du volume d'un œuf de piijeou. Extirpation de la poche, Guérison en un mois.

Caroline, quarante ans, cuisinière, entre à l'hôpital le 9 octobre 1846 ; bien constituée, n'a jamais eu de maladie, sérieuse; plusieurs enfants; aucun acci lent à la suite de ses couches. Il y a un an elle reconnut dans son sein droit une petite tumeur à laquelle elle fit d'abord peu d'attention.

10 octobre. — Située en haut et en dehors du mamelon, du volume d'un œuf de pigeon environ, bosselée, dure, cette tumeur ne présenle aucune fluctuation, n'est point douloureuse, et aucune violence extérieure ne peut être invoquée pour en expliquer le point de départ.

1S. — Croyant à une tumeur solide, on pratique une incision comme pour un masse cancéreuse; le bistouri ayant perforé la coque de la tumeur, d en sort un liquide séreux assez abondant; il reste là une poche à paroi fibreuse, que Ton dissèque et enlève avec soin. Pansement comme pour les tumeurs ordinaires du sein.