TRAITEMENT DU CANCER. CONBUITE \ SUIVRE

existe encore, a'a plus rien ressenti qui soit de nature ;i l'inquiéter sur I état de son sein.

Il iifrsi arrivé si rarement depuis I80/1 de ne pas reconnaître un squirrhe, qu'il m'est difficile de ne pas affirmer que madame D... en avail réellemenl un dans le sein ; d'après ce que j'ai vu lani de t'ois, il m'est si difficile, d'un autre côté, d'admettre une guérison radicale du squirrhe sans opération, que je donne ici cette observation à titre de renseignement plutôt qu'à titre «le prouve irréfragable.

Une dame des environs de Bordeaux, dame replète, âgée de cinquante-six ans, se présente à mon observation au mois de mai 1851, avec une tumeur an sein gauche. Cette tumeur (dire les caractères du squirrhe rayonné; le mamelon est déprimé et sa racine es1 entourée (Time excoriation rougeàtre; trois plis en partent sons forme de rainure, en dehors et en bas. Les doigte perçoivent une masse vaguement circonscrite, du volume d'un œuf, inégale, légèrement bosselée, et, ça et là, au centre surtout, d'une dureté ligneuse, d'une consistance qui diminue insensiblement du lover central à la circonférence, et qui se perd complètement dans la mamelle. Traitée comme la malade préeédente, celle dame est allée aussi de mieux en mieux, et à chaque quinzaine je constatai un peu d'assouplissement, un peu de diminution dans les dimensions de sa tumeur. Peu à peu le mamelon s'esl relevé, l'excoriation qui l'entourait s'esl cicatrisée; la mamelle est devenue graduellement homogène, et la malade, que je craignais d'être obligé d'opérer, est retournée dans sa province, sinon complètement guérie, du moins dans un étal qui permetàit d'espérer une guérison radicale. Je l'ai revue en octobre 1852 et en juin 1853 avec les apparences d'une guérison complète. Notre joie a, par malheur, été' de courte durée. Des tracas, i\c< tristesses de famille ont forcé la malade à mettre de côté toute médication, toutes précautions, et le cancer s'est montré de nouveau en 1856, avec d^> caractères si violents, cette lois, que la mort vient d'en terminer la marche envahissante ( 1857).

Une autre dame, grande, bien constituée, âgée de quaranteneuf ans, el quiétait exactement dans le même cas au moi- de juin 1851. ,-i éprouvé aussi une telle amélioration, qu'il m' lui

restait plus en 1853, un peu au-dessus du mamelon, qu'un petit noyau comme perdu dans le milieu Ac< lobules glandulaires el qui, en 1857, a complètement disparu.

Je pourrais indiquer aujourd'hui quelques autres faits analogues, mais je crois inutile d'en multiplier le nombre, par la raison qu'en les signalant, mon but est moins de prouver qu'on peut guérir les squirrhes, que d'engager les praticiens à ne pas nier absolument la possibilité du l'ait au début de la maladie et avec les formes que j'ai indiquées.

ARTICLE IV

APPRÉCIATION DES MOYENS CURATiVS.

Voici, du reste, la médication qui m'a inspiré le plus de confiance en pareil cas. Je fais appliquer de 6 à 12 sangsues, non sur le sein, mais en dehors, au-dessous, du côté de l'aisselle, tous les quinze jours, tous les vingt jours, ou au moins une fois par mois, quelques jours après les règles: dans cet endroit les sangsues m'ont paru plus efïicaces que sur la tumeur même ou son contour. On tient sur la région malade, soit un emplâtre de savon qui doit être renouvelé deux fois par semaine, soit un emplâtre de ciguë, soit un emplâtre de Vigo, qu'on ne cjiange que tous les huit jours, emplâtres que l'on varie suivant que l'un d'eux cause plus ou moins d'irritation, ou simplement pour ne pas employer le même pendant trop longtemps.

Au lieu d'emplâtres, je prescris souvent de larges onctions avec la pommade d'iodure de plomb, ou bien avec la pommade mercuiïelle ou la pommade d'iodure de potassium à moindre dose, ou avec la pommade de conicine. En cas d'excoriations, ou d'eczéma, soit autour du mamelon, soit dans les rigoles, dans les rainures qui partent de la tumeur, il convient d'invoquer le concours- de la pommade ou de la poudre au précipité blanc indiquée (p. 13) et de porter soigneusement l'un de ces topiques sur tout les points de la peau affectés.

. Des bains inucilagineux, rendus alcalins par l'addition (\rs sels de potasse ou de soude, ou même d'une certaine quantité de savon, sont ajoutés à ces premières prescriptions.

Comme ' médicaments internes, je donne plutôt l'iodure de

APPRÉCIATION DES MOYENS CURATIFS. «r>33

potassium ou l'huile de foie de morue que les préparations de ciguë; les malades prennenl ainsi de 30 à 60 centigrammes d'iodure de potassium, ou deux à trois cuillerées d'huile de foie de morue matin el soir, et je les engage à se purger ions 1rs huit à quinze jours, soil avec une eau magnésienne, suit avec l'huile de ricin. Elles doivent écarter de leur régime le vinaigre, les salaisons, les aliments très épicés. Telle est la médication ijiii m'a procuré les meilleurs résultats contre les tumeurs solul»les de la mamelle et dans quelques cas où il y avait lieu de craindre l'existence d'un cancer commençant.

J'y ajouterais volontiers la compression, qui m'a réussi un certain nombre de fois, assez souvent même, contre des engorgements non cancéreux, et un certain nombre de tumeurs évidemment de nature bénigne; mais je craindrais, en conseillant formellement ce moyen, qu'il ne fut appliqué à des tumeurs réellement cancéreuses, où, comme je l'ai déjà dit, il est, je crois, plutôt dangereux qu'utile.

La médication que je viens d'indiquer convient non-seulement aux tumeurs de nature douteuse, mais encore à tous les engorgements, à toutes les tumeurs ou affections chroniques de nature bénigne, d'espèce non cancéreuse, auxquelles le sein est exposé. On conçoit du reste que l'emploi de semblables moyens doive être subordonné à une foule de circonstances individuelles: ainsi, telle femme ne pourra pas supporter l'iodure de potassium et s'accommodera de l'huile de foie de morue de l'iodure d'amidon ou de l'huile iodée, tandis que chez telle autre ce sera tout le contraire. Le traitement ayant d'ailleurs besoin d'être longtemps continué, il peut être utile d'employer à tour de rôle ou alternativement chez la même personne ces divers médicaments.

Les purgatifs, n'étant pas supportés par tout le monde, ne doivent être prescrits qu'avec réserve, qu'après avoir consulté l'état de l'estomac ou des entrailles de la malade. Les préparations de quinquina ne seront mises en usage que chez les personnes à libres molles, ou dont l'action organique a besoin d'être un peu activée. Il en doit être de même des amers en général. Les ferrugineux conviennent de préférence aux femmes mal réglées, à celles dont le sang est appauvri, soil

oMl .MALADIES MALIGNES.

|i;ir le rail de la maladie, soit par suite de quelque I i«'i i h > rrhagie.

Les eaiix minérales en boisson ne soni pas à dédaigner en

pareil cas, ni aux sources, ni riiez soi. J'ai l'habitude de prescrire : suit les eaux iodées de Ghalles, par exemple, aux femmes lymphatiques; soit les eaux de Bussang, de Châteldon, on de Pougues, aux malades qui tendent à la chlorose ou donl les voies digeslives fonctionnent mal ; soit les eaux^de Spa ou de Korges, s'il existe de l'anémie; soit les eaux d'Ems, d'Evian, de Contrexé ville, quand la constipation est à redouter et s'il faut ménager l'estomac. Toutes ces eaux, étant plutôt agréables à boire que de mauvais goût, se prennent aux repas, avec le vin. ou pures, ou mêlées d'eau simple ou de lait.

Les bains généraux viennent ici comme accessoires et ne doivent pas être négligés. J'emploie des bains à l'eau de son, à l'amidon ou à la gélatine, chez les femmes maigres, irritables, nerveuses. J'y ajoute, chez les autres, du sous-carbonate de pelasse ou de soude, à la dose de 200 à 500 grammes par bain. Les bains aromatiques et les bains de Baréges ne sont pas à rejeter non plus chez les femmes lymphatiques ou de constitution molle. Si la tumeur offrait le moindre indice de syphilis, il faudrait invoquer sans scrupule le secours de nicrcuriaux, mettre les malades à un traitement anlivénérien complet. Je n'ai guère rencontré de cas de ce genre, mais M. Maisonneuve, qui m'a dit en avoir observé plusieurs, est une autorité trop sérieuse en pareille matière pour que son témoignage ne soit pas écouté.

Dans le compte rendu de ses leçons publié en 185A, il en signalait déjà des exemples. Depuis lors il a eu l'occasion d'en observer quatre nouveaux. Dans l'un il existait une simple tumeur gommeuse, sans ulcération des téguments; dans les trois autres, il y avait à la fois ulcération des téguments et engorgement circonscrit du tissu même de la glande mammaire ; dans ies quatre cas, il existait en même temps d'autres manifestalions syphilitiques, telles que gourmes à la têje, périosloses, ulcères aux jambes; enfin, dans les quatre cas, la guérison a été promptemenl obtenue par les préparations iodurées* Je dois à M. Richel un l'ail intéressai!) de ce genre.

APPRÉCIATION DES MOYENS 1. 1 i:\Tirs. •">">">

Obs, (I. XXIII - -Rose Mori h . vingt- deux ans, domestique, on Irodans mon service à l'hôpital de Lou reine , salle Saiot-Alexis, n" is, le II m.ii |g49.

A son entrée je constate l'existence de plaques muqueuses sur les grandes lèvres, de rhagades a l'anus avec fissure profonde; de plus elle esl atteinte d'un écoulement vaginal abondant et d'une altération du col occupant les deux lèvres.

Elle est soumise au traitement habituel. — Pilules de proloiodure. — Tampon alumine dan- le vagin, cautérisation préalable du col.

Après un mois de traitement, les plaques muqueuses paraissent rester .stationnâmes. J'administre la liqueur de Van Swieten.

1"" juillet. — L'état de la malade ne s'est pas amélioré, au contraire, je remarque plutôt une aggravation dans les symptômes du côté des parties génitales. Quelques végétations apparaissent sur les lèvres et au bord de l'anus.

25. — La malade se plaint d'une ancienne douleur dans le sein droit. J'examine, et je trouve une tumeur du volume d'une châtaigne, dure, très dure même, située au niveau du mamelon qu'elle embrasse à sa base, assez exactement limitée, sans changement de couleur à la peau et sans douleur à la pression. La malade prétend n'avoir cette grosseur que depuis quelques jours, et affirme qu'elle l'a vue grandir petit à petit depuis une huitaine sans en parler.

'Ier août. — La tumeur a sensiblement augmenté de volume, mais elle reste dure, sans douleur au toucher et sans rougeur à la peau. Le mamelon situé au centre de la tumeur rentre et se rétracte, tandis que celui du côté opposé est au contraire très saillant. Lui-même, au dire de la malade, l'était tout autant avant l'induration. La malade accuse des élancements spontanés nuit et jour dans celte tumeur. Point de fièvre d'ailleurs ni de perte d'appétit. — Pour qui n'aurait pas suivi les débuts de l'affection et ne connaîtrait pas les antécédents de la malade, il serait impossible de distinguer cette tumeur de celle qu'on a désignée sous le nom de squirrhedes conduits rjdlaclophores.

fi. — La tumeur a sensiblement augmenté; sa consistance est la même et, quoique la peau ait pris une couleur bronzée, on n'y découvre aucun point fluctuant. Le mamelon, complètement, rétracté, a presque disparu. La grosseur totale de la tumeur est celle d'une petite pomme. La malade dit éprouver des élancements vifs et répétés. — Le traitement interne est continué, et je fais recouvrir le sein d'un large emplâtre de Vigo.

Les jours qui suivent, la tumeur continue à augmenter, et le 15 août la peau commence à rougir au-dessous de la dépression occupée par le mamelon. Bientôt il se manifeste là un point fluctuant, et le 25 août je plonge dans la tumeur un bistouri étroit. 11 sort en abondance par l'ouverture un pus visqueux et mélangé de tlocons. tout à fait analogue à celui qui s'écoule des gommes syphilitiques.

Quelques jours après le sein avait considérablement diminué ; le mamelon commençait à ressortir, mais les parois du foyer restaient indurées et ne semblaient avoir que peu de tendance à la cicatrisation. — Je prescris des injections iodées.

M septembre. — Le foyer paraissait se délerger convenablement et les plaques muqueuses avaient presque complètement disparu, lorsque la malade me montra à la jambe gauche, vers son tiers inférieur, à la partie antérn-

interne, une tumeur dure, empâtée, indolente, régnant sur la surface interne du tibia et large comme une pièce de 5 francs. Celte tumeur, qui présentait avec celle du sein une grande analogie, était survenue depuis quelques jours seulement, et, comme la première, était bien évidemment développée sous l'intluence de l'affection syphilitique.

A partir de cette époque, je soumis la malade à l'usage de fiodure de potassium et des pilules de Sédillot, et, après un assez long traitement, elle sortit le 24 novembre de mes salles aussi complètement guérie que possible.

Quand il s'agit de cancers non douteux, c'est encore à ces médications qu'il est le plus sage de recourir. Seulement, alors, il y a une distinction à établir entre le praticien au courant de la science et le praticien qui maintient l'ancienne confusion, eu égard au diagnostic des tumeurs de la mamelle. Celui-ci, plus heureux que l'autre, du reste, met ces divers moyens en usage avec l'espoir d'en obtenir de véritables guérisons, tandis que l'autre, sachant à quoi s'en tenir, ne les emploie qu'à titre de palliatifs.

Il importe encore, néanmoins, de ne pas confondre sous ce rapport toutes les formes ni tous les degrés du cancer. Ainsi, avant l'ulcération, les tumeurs encéphaloïdes s'accommodent volontiers du traitement dont je viens d'indiquer les bases. A l'aide d'une médication semblable, on ralentit, dans quelques cas, les progrès du mal d'une manière notable. Parmi les topiques, il n'y a guère que la pommade d'iodure de plomb qui convienne alors ; les emplâtres, les cataplasmes, seraient, dans la plupart des cas, plus nuisibles qu'utiles. La tumeur n'étanl presque jamais douloureuse, il est inutile d'invoquer le secours des narcotiques, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur.

Si l'encéphaloïde est ulcéré, il y a souvent lieu de mettre en usage les topiques astringents. C'est ici que conviennent l'eau de Saturne, l'eau de Goulard, la décoction de feuilles de noyer, la solution de tannin, et, à titre de désinfectant ou d'antiputride, la solution de nitrate de plomb, de sulfate neutre d'alumine, de perchlorure de fer, les solutions chlorurées, In décoction de quinquina, les poudres de quinquina, de charbon, d'alun. A cette période de la maladie , les sangsues ne conviennent plus, les purgatifs et les iodures pourraient nuire; c'est plutôt aux préparations d'opium, à la ciguë, à la belladone on à la jusquiame qu'il convienl de songer.

APPRÉCIATION DES MOYENS QURAT1FS. .")37

Los hémorrhagies étant possibles, il peu! devenir utile de détruire les fongosités au moyen des caustiques, ou de tenir la plaie couverte de charpie imbibée d'eau hémostatique ou de solutions astringentes, en même temps quç l'alun, le seigle ergoté, Fergotine ou le perchlorure de fer sont donnés à l'intérieur.

S'agit-il de m élan ose, de tumeurs chondroïdes, de tumeurs fibre-plastiques, il y a lieu de se comporter comme dans les cas de cancer encéphaloïde, sans oublier que la thérapeutique ici fie parait pas de nature à entraver sérieusement les progrès de la maladie, pas même à ralentir, à modérer d'une manière sensible la rapidité de son développement.

Le squirrhe ne repousse en aucune façon la médication présente. C'est même contre cette forme du cancer, que les sangsues placées comme je l'ai dit, que la ciguë donnée à l'intérieur, que les iodures, que les emplâtres fondants, semblent être Quelquefois utiles; c'est alors aussi que les préparations narcotiques peuvent être indiquées.

Le squirrhe en masse, ligneux ou lardacé, Je squirrhe pustuleux et le squirrhe en plaques, disséminé ou en cuirasse, sont les plus intraitables de tous. Les saignées, les ('missions sanguines, doivent en être écartées, à moins d'indications spéciales, comme inutiles, nuisibles même. Parmi les topiques, il n'y a guère que la pommade d'iodure de plomb, L'emplâtre de savon, l'onguent Canet ou l'onguent de la mère, qu'il soit permis d'employer; tous les autres favorisent plutôt qu'ils n'empêchent l'ulcération et l'arrivée des douleurs. Parmi les médicaments intérieurs, les hypnotiques seuls sont utiles, quand le mal est accompagné de douleurs; mais il est bon d'y ajouter les bains simples, les bains mucilagineux.

Une fois que les différentes formes du squirrhe se compliquent d'ulcération, les topiques et les médicaments fondants en général cessent d'être indiqués sérieusement; c'est la ciguë, l'aconit, la belladone, lajusquiame, le laudanum, les gouttes noires, l'extrait d'opium, les sels de morphine, les sirops dekarabé,do codéine, de pavot blanc, ou diacodé, qui conviennent, soit par la bouche, soit en lavement. Comme topiques, l'onguent de la mère, l'onguent Ganel peuvent être Conservés. Les gâteaux de

charpie enduits de céral simple, saturné> opiacé, de pommade d'iodure de plomb, soulagent aussi quelquefois. Des cataplasmes de farine de lin dans de l'eau de guimauve, de pavot, blanc, de morelle, ou dans du vin rouge, sonl quelquefois utiles à leur tour. (Tes! égalemenl ici que sont indiqués la pulpe de carotte ou de pomme de terre,les cataplasmes de fécule, toutes les applications laudanisées, de même que la créosote employée par tirade, et les lotions astringentes, détersives ou antiseptiques dont j'ai parlé à l'occasion de l'encéphaloïde ulcéré, ainsi que les feuilles de chou ou de poirée, des plantes grasses en général, vantées autrefois, encore préconisées par quelques méilierislres; j'en dirai autant des tranches de lard, de quelques autres graisses mises en usage par les anciens, qui croyaient assouvir de la sorte la voracité du cancer.

Les lotions, les attouchements avec le perchlorure de fer, sont utiles contre les fongosités saignantes et dans les excavations sanieuses ou mollasses ainsi que M. Moissenet et d'autres l'uni euiislaté d'abord, et que je m'en suis souvent assuré de mon côté, La solution concentrée (100 pour 100) de sulfate neutre d'alumine, introduite dans la matière médicale par M. Homolle, m'a rendu également, de véritables services dans des cas à peu près semblables.

Tel est, en réalité, jusqu'à présent le bilan des ressources de la pharmacie contre les tumeurs cancéreuses véritables. Qu'on y joigne les divers moyens empruntés à la thérapeutique générale, et qui s'appliquent aux épiphénomènes,à toutes les affections intercurrentes, et l'on aura l'exposé à peu près complet de la fortune médicale vis-à-vis de cette redoutable affection !

Si l'insuffisance curative de tant de médications diverses im'sI que trop bien démontrée, peut-être n'en sera-t-il pas de même de In médecine opératoire, de la chirurgie proprement dite.

ARTICLE V

Détruire une tumeur cancéreuse par les moyens chirurgicaux, est en général facile et assez peu dangereux en soij

niais y ;i-i-il chance, en agissanl ainsi, de guérir radicalemenl les malades? Problème encore en suspens, bien qu'il soit en discussion depuis Hippocrate! Il ne faul poinl extirper lescaniri>, dit le père de la médecine; cette opinion, qui paraît tvoir été aussi celle de Celse, el plus lard celle de Mercatusel .le Trioën, est soutenue avec force par do Houpeville (1), [mis parMouro d'Edimbourg, dans le siècle dernier. Combattue d'un autre côté par presque tous les chirurgiens tir* temps passés, par Vacher, par l'Académie royale de chirurgie tout entière, par Sabatier, par Deschampè, elle avait été rejetée d'une manière à peu près générale.

Les dissidences à ce sujet sont, après tout, faciles à comprendre. Ne distinguant point dans la mamelle les tumeurs de ihiiuie bénigne d'avec les tumeurs de nature maligne, les praticiens pouvaient, ils devaient même soutenir l'une ou L'autre de ces deux doctrines, soloii que, en opérant, ils avaient eu d'abord affaire au cancer ou aux affections non cancéreuses. Comme il y a des formes de cancers qui répullulenl toujours, il devail suffire d'en rencontrer coup sur coup un certain nombre de celle espèce pour adopter l'opinion d'Hippocrate; tandis que tel aulre chirurgien, favorisé par le hasard, tombant sur une série de tumeurs adénoïdes, je suppose, devait rester convaincu qu'il faut extirper les cancers.

Aujourd'hui, qu'il est possible de distinguer certaines tumeurs bénignes des tumeurs malignes, la question change naturellement de face. Avec les caractères indiqués dans les différenls chapitres de ce volume, on peut, actuellement, effacer de la catégorie des cancers une foule de tumeurs, qui seront enlevées avec succès, et dont on n'a point à craindre la récidive après l'opération.

§ I. — Indications et contre-indications.

En attendant que de nouveaux progrès permettent d'en resserrer encore le cercle, il reste à voir si le cancer lui-même peut être guéri radicalement par l'opération. Ceux qui soutiennent que non invoquent aujourd'hui trois sortes do raisons:

i La guérison du cancer, etc., 1696.

L'observation Sabord, la théorie ensuite, et, en troisième lieu,

la nature du mal.

A. h* observation est invoquée surtout par les médecins, par M. Cruveilhiêr en particulier. A les entendre, le mal revient toujours après avoir été enlevé, et l'opération ne fait qu'en accélérer la marche, la terminaison fatale. C'est à peu près l'opinion de Boyer (1), qui, sur 100 opérées, n'en compte que h dont la guérison se soit maintenue. Scarpa, qui n'a vu que 3 succès complets; Mayo, qui signale 95 cas de récidive sur 100, et M. Mac Farlane, qui, sur 118 opérations, ne connaît pas une seide guérison définitive, sont allés, sous ce rapport, aussi loin que possible.

dette opinion ne résulte pas d'une observation rigoureuse; une simple réflexion suffît pour en amoindrir la valeur, pour en expliquer d'ailleurs l'origine et la propagation. Les opérées consultent les chirurgiens d'abord, et ne s'adressent aux médecins que plus tard. Celles qui ont été guéries n'ont pas de raison d'en parler aux médecins. Celles, au contraire, chez lesquelles le mal renaît, finissent par invoquer le secours de tout le monde. Ne voyant guère que celles-là, les médecins proprement dits en sont frappés et concluent volontiers à l'impuissance de l'opération. J'en demande pardon aux confrères que cette objection concerne, mais ils ne sont pas en position de résoudre une semblable question. Il ne leur en coûtera point, j'espère, d'admettre que, naturellement appelés à examiner les tumeurs du sein dans toutes les conditions possibles, au début comme à la tin, avant comme après l'opération, les chirurgiens seuls possèdent tous les éléments du problème, et qu'à égalité d'intelligence, de talent, d'expérience, de savoir et de bonne foi, ils doivent mieux apprécier que les médecins si l'opération peut ou ne peut pas guérir les cancers.

D'ailleurs, invoquant aussi l'expérience, Hill, Flajani, sont d'une opinion toute contraire, outre que l'état encore peu avancé de la science, soit au point de vue de l'anatomie pathologique, soil au point de vue clinique à l'époque où Monro et Scarpa

(i) Tome VII, p. 337.

MOYENS CHIRURGICAUX. -Vil

écrivaient, ne permet pas d'attacher une grande importance à leur manière de voir sous ce rapport.

II. La raison théorique invoquée par les antagonistes de l'opération est d'uni; tout autre valeur. Appartenant à la pathologie générale, cette raison ressort de la médecine aussi bien que de la chirurgie. Il faut donc la discuter d'abord, car il est impossible de faire un pas sans l'avoir déridée d'un côté ou de l'autre.

Si, au lieu d'être une maladie locale, le cancer est toujours le résultat d'une infection générale, l'extirpation des tumeurs cancéreuses doit, être inutile , repoussée même comme dangereuse.

Une foule de faits, de considérations, plaident en faveur de cette opinion: la naissance du cancer sans cause appréciable, sans violence extérieure que l'on puisse saisir chez une foule de malades; sa dissémination sur plusieurs points à la l'ois cl ■Semblée chez certains sujets ; son développement à l'intérieur en même temps qu'à l'extérieur; son existence au sein des parenchymes, t\r> viscères importants sans autre maladie; la fatalité de son évolution, l'impossibilité d'en obtenir la résolution une fois qu'il s'est établi quelque part; sa répullulation à travers les organes, sa dissémination dans toute l'économie quand il date de loin, ou qu'on en a détruit chirurgicalemenl les premières manifestations , ne se comprennent guère autrement, et le mémoire de M. Broca, l'ouvrage de M. Lebert donnent à ce sujet une foule de détails difficiles à réfuter, j'en conviens.

Cependant, comment admettre qu'une femme qui se porte bien, dont, aucune fonction n'est troublée, dont les règles se Maintiennent sans perturbation, qui digère bien, qui dort bien, dont la respiration et la circulation sont libres, qui a toute la bonne mine, toute la fraîcheur, toute la gaieté, toute la physionomie d'une personne en bonne santé, soit infectée de cancer, par cela seul qu'elle a dans le sein un petit squirrhe ou une petite tumeur encéphaloïde ? Comment supposer que la santé générale puisse rester ainsi intacte quand il y a dans le sang les éléments d'une affection aussi meurtrière? Et comment veut- "ii que celle tumeur de nature si redoutable soil venue du sang-,

si lo sang esl assez purpouF n'avoir amené aucun trouble dans quelque endroit que ce soif de l'économie-? El puis pourquoi n'y aurait-il, pendant si longtemps, souvent pendant plusieurs années, qu'une seule tumeur extérieure tenant à une infection primitive? Est-ce que la lubcrculisation chez les phthisiques, est-ce que l'affection dite scrofuleuse chez les lymphatiques, tenant à un état général du sujet, se bornent à la formation d'un seul tubercule dans le poumon ou ailleurs, au gonllement, à l'altération d'un seul ganglion pendant des années entières?

L'absence de causes extérieures est loin, en outre, d'être bien démontrée: je l'ai, il me semble, suffisamment établi en traitant des causes et de la nature du cancer; il est d'abord incontestable qu'on observe le plus souvent, les cancers dans les organes les plus exposés à l'action des objets du dehors ; à l'intérieur même, c'est partout où les objets venus de l'extérieur passent on s'arrêtent le plus volontiers, et peuvent produire le plus d'irritation soit chimique, soif mécanique.

En troisième lieu, comment avoir la certitude qu'une tumeur du sein, dont la date précise échappe presque toujours, est absolument indépendante de violences extérieures? Y a-t-il dans l'économie un organe plus exposé que le sein à être froissé, comprimé, pressé, heurté, contusionné de toutes les laçons? Est-il réellement possible qu'une femme quelconque ait la certitude que ses mamelles n'ont jamais été violentées ni par les baleines de son corset, ni par son buse, ni par les cordons de sa chemise, ni par les rubans de sa robe, par quelques-ans des objets de sa toilette, en un mot? Qui ne sait, d'autre part, tout ce qui s'effectue au point de vue fonctionnel dans le sein des femmes ; qu'en dehors de la gestation, de la puerpéralité, de la lactation et du mariage, les mamelles se congestionnent à chaque époque menstruelle ? Pourquoi ces perturbations passagères ne seraient-elles pas suivies quelquefois d'une exsudation pouvant servir de point de départ à une tumeur? Qui oserait nier qu'un peu de sang, de lymphe plastique, de laitf puisse* échappé été voies naturelles, s'épancher sous forme d'infiltration ou de depots dans la mamelle chez certaines femmes, à de certaines époques et dans de certaines conditions?

.le sus que la cause invoquée en pareil cas par les femmes peul n'avoir été qu'une coïncidence, qu'au momenl du coupla tumeur datail peut-être déjà de loin; que, sous ce rapportées malades peuvenl se tromper cl qu'elles se trompent en effel fréquemment; mais il serait imprudent d'affirmer qu'elles se trompent loujours. Par contre, qui n'a cent fois clé heurté, froissé, contusionné, sans qu'il en reste le inoindre souvenir dans Topi'il au bout de quelques mois ou même de quelques semaines? Ne se peut-il pas qu'une induration causée par de telles violences ne soit point aperçue d'abord, et qu'en la reconnaissant plus tard, on ait complètement oublié son origine, sa cause, sa date? Croit-on qu'une femme qui se sera violenté le sein m s'habillant ou en s'oecupant du ménage, s'en souviendra toujours au bout de six mois, si la douleur n'a été ni de longue durée, ni vive? Il se peut donc qu'une tumeur née de la sorte existe longtemps sans que la malade s'en doute, et qu'en l;i remarquant tout à coup, au bout d'un an, je suppose, il lui soit impossible de savoir d'où elle vient.

Il suit au moins de ces remarques que si l'on n'est pas en droit de soutenir que les cancers du sein dépendent ordinairement d'une cause extérieure, d'une exsudation locale dans le tissu mammaire, on n'est pas en droit non plus de le nier absolument.

La difficulté qui se présente ici se retrouve d'ailleurs dans l'étiologie d'une foule d'autres maladies chroniques. Qui n'a remarqué, par exemple, le gonflement des ganglions lympha tiques, soit dans l'aisselle, soit sous la mâchoire, soit dans l'aine, à l'occasion de la plus petite lésion des doigts ou de la main, de la bouche, de la tête, ou des organes sexuels? Tous les praticiens savent qu'une dent gâtée, qu'une douleur de gencive, que la plus légère écorchure, qu'une piqûre de sangsue, qu'un vésiCaloire, que la moindre altération de la peau retentissent souvent dans le système ganglionnaire. Il faudrait n'y avoir jamais regardé, pour ne pas savoir que le ganglion engorgé préoccupe beaucoup plus les malades que la légère affection qui en a été la cause, cause souvent oubliée au bout de quelques jours, el que beaucoup de blessés sont même très disposés à ne pas admettre, parce qu'elle a passé inaperçue pour eux.

thh MALADIES MALIGNES.

Celle étiologie des tumeurs ganglionnaires, sur laquelle .j'appelle l'attention depuis 1830 (J), étant à l'abri de toute contestation, je ne vois pas pourquoi on ne l'admettrait pas aussi bien

à l'occasion des cancers.

Toute affection par vice interne qui peut, amènera la longue une manifestation locale indique son existence de deux tarons: 1° ou bien, ainsi que cela se voit dans les cachexies, dans le scorbut en particulier, l'état général est altéré longtemps avant que le mal s'établisse sur un point plutôt que sur un autre ; 2° ou bien le mal s'annonce d'abord par une perturbation plus ou moins aiguë, dont la manifestation locale n'est en quelque sorte que la crise.

Rien de semblable évidemment ne peut être dit du cancer; avec lui, au contraire, c'est d'abord une tumeur extérieure qui sert de loyer primitif, et c'est à partir de ce moment seul que le reste de l'économie commence à s'infecter; il a enfin tontes 1rs allures d'un vice, d'un mal local qui tend à se généraliser, et non d'un vice on d'un mal général qui tend à se localiser. 11 y a tant de suppositions à faire, on conçoit tant de circonstances susceptibles de donner naissance au cancer; le début, la marche, toutes les phases de cette maladie s'expliquent si facilement par l'admission d'une cause extérieure, d'un principe venu du dehors, qu'il n'y a réellement pas lieu de s'obstiner à en faire une affection primitivement générale, à le rattacher, comme le veulent encore M. Baumes (2) et M. Estor (S), à une diathèse cancéreuse préexistante.

Il se fait sous l'influence d'une action extérieure quelconque, ou par le fait d'un travail moléculaire, une légère infiltration, une exsudation hémaliquc, albumineuse, plastique, sécrétoire, ou de toute autre nature, dans les mailles ou les interstices d'un tissu quel qu'il soit; que cette matière, échappée de ses voies naturelles, forme une masse notable ou se réduise à quelques parcelles, peu importe, elle devient corps étranger, et c'en est assez pour constituer le germe d'une maladie ; imbibant l'organe, elle n'y restera point à l'état inerte : la vie, si elle

(l) Archives générales de médecine, 183b. J) Des diathèses, etc., p. 375; 185-'. (3) Analyse clinique, etc., t. Il, p. 1)73: 18jG.

.s'en était éloignée, va s'y établir de nouveau; des molécules nouvelles vont s'associer aux molécules premières , et voilà une tumeur pouvant avoir son existence propre. Cette tumeur va croître, se développer aux dépens de l'organisme qui l'entoure, qui la pénètre, qui l'a engendrée; mille changements peuvent s'opérer dans sa forme, dans son volume, dans sa composition même, et tout cela, sans qu'elle perde nécessairement ses qualités de maladie locale. Supposons qu'elle ait subi des transformations telles qu'il se soit joint à ses éléments primitifs des molécules hétéromorphes, de nature maligne; ces molécules, dont le repos absolu n'est guère possible au sein de l'économie, doivent être fort disposées à sortir de leur enceinte primitive, à se propager dans le voisinage, à gagner les divers courants qui partent de leur foyer, à envahir les ganglions lymphatiques, à se répandre enfin dans tout l'organisme, soit de proche en proche, soit par infection.

C. À ceux qui nient que le sang épanché puisse jamais se transformer au point de constituer des tumeurs organisées, j'ai déjà opposé de nombreux faits (voy. Adénoïdes, Nature du cancer); j'ai vu (p. lihk2) tant de tumeurs diverses évidemment constituées par du sang, qu'il m'est impossible d'accepter leur opinion; j'ai vu des polypes de l'utérus formés en quelque sorte sous mes yeux, et dans lesquels le caillot hématique était encore reconnaissable d'un côté, tandis que son autre moitié était déjà vascularisée ; j'ai vu des concrétions iibrineuses collées au museau de tanche, pendantes sous forme de languette, se couvrir peu à peu d'une pellicule fine, puis se vasculariser et devenir de véritables polypes; j'ai vu pareille chose s'établir dans le cœur, sur les valvules mitrale ou tricuspide; j'ai vu dans la mâchoire supérieure d'une jeune fille un caillot hématique dont la transformation était si manifeste, que les plus habiles micrographes y ont trouvé la cellule cancéreuse.

En 1852, j'avais déjà vu six fois, dans l'épaisseur des condyles du fémur ou du tibia, de volumineuses tumeurs qui ont nécessité l'amputation du membre, et qui, formées par d'énormes masses hématiques, étaient survenues à l'occasion d'une violence extérieure: ces tumeurs, que M. Broca (1) range parmi

(I) Op. cit., p. 478.

5/|(ï MALADIES MALIGNES.

tes cancers, qu'A appelle f&ngkis hérnatodes, et clans lesquelles lui et M. Lebert ont trouvé d'abondantes cellules cancéreuses, n'ont point répullulé cependant cbez les malades que j'en ai débarrassés par l'amputation. Chez unejeune personne, Mlle P. A..., qui avait dans le condyle externe du tibia une tumeur pulsatile qu'on pouvait prendre, qu'on avait prise pour un anévrysme, et qui nécessita l'amputation de la cuisse en 1838, j'ai trouvé une coque osseuse remplie d'une masse aussi volumineuse que le poing, et qui avait toute la physionomie d'un énorme caillot de sang en partie transformé en matière médullaire ou cérébroïde.

Une dame des Andelys, madame C..., avait également une tumeur pulsatile dans l'un des condyles du fémur; la ligature de l'artère fémorale, qui parut éteindre un moment les battements de la tumeur et en amener l'affaiblissement, ne réussit pas cependant ta la guérir; deux ans plus tard, en 18/i2, il fallut en venir à l'amputation de la cuisse : comme chez la malade dont je viens de parler, la cavité osseuse, siège du mal, contenait une masse grosse comme le poing, qui avait tous les caractères d'un ancien caillot d'aspect encéphaloïde. Que pouvaient être ces tumeurs? Si l'on ne peut pas dire qu'elles étaient cancéreuses, comment nier qu'elles fussent constituées presque en totalité par du sang? Chez une autre dame, Mme J..., dont j'ai amputé la cuisse en 1852 pour un mal absolument semblable, la tumeur était si bien cancéreuse, que M. Lebert y a trouvé la cellule et tous les autres éléments du cancer. Cinq faits pareils ont été soumis à mon observation depuis. M. Nélaton en possède plusieurs de son côté, et M. Pamard (1) en a fait connaître un tout semblable en iShh.

On ne peut donc pas se le dissimuler, il ressort de ces faits et des autres matériaux invoqués dans divers chapitres de ce livre, une question sérieuse et encore fort obscure d'étiologie des tumeurs à étudier et à résoudre.

J'ai vu aussi des tumeurs érectiles se concréter, se décomposer, revêtir la forme de cancer; leur trame imbibée de sang, la matière exsudée ci les élémentsprimitifsyétaientparfaitement

\\) Bull. d« l'A'.ad. âe m6d., 1S34, t. XIX, p. im.

confondus. J'ai vu des tumeurs d'apparence mélanique, ou d'apparence fongueuse, débuter par <lrs pelotons variqueux, cl dans lesquelles le sang- concret, induré, se trouvait si intimement mêlé au (issu veineux, que le tout ne constituait plus qu'un globe homogène, d'une coupe assez analogue à celle de la truffe. Si c'en était le lieu, je pourrais rappeler, à cette occasion, une infinité de faits de tous genres, observés depuis mes premières publications sur les transformations du sang; mais c'en est assez, il me semble, pour faire supposer qu'un caillot de sang, un fragment de fibrine, un grumeau de toute autre matière organique, une fois épanchés dans les tissus, peuvent s'y durcir, et y former le noyau, le commencement, la source de différentes sortes de tumeurs, de quelques tumeurs cancéreuses en particulier.

Le cancer est-il nécessairement cancer dès le principe ?

Je me trouve ainsi ramené à la question de savoir si le cancer est toujours de nature maligne au début, ou s'il ne succède pas, au moins quelquefois, à des tumeurs primitivement bénignes. Au point de vue de l'opération, ces diverses questions, déjà discutées ailleurs, ont une telle importance, qu'on me pardonnera d'y être revenu plusieurs fois. La conscience du chirurgien, autant que son savoir, y est effectivement engagée, et l'humanité ne permet pas d'en négliger la solution. Si le cancer est d'abord un vice local au lieu d'être une maladie générale, si les tumeurs bénignes peuvent subir la dégénérescence cancéreuse, l'indication formelle, péremptoire, doit être, comme le dit M. Bennelt (I), d'enlever toutes ces tumeurs le plus tôt possible ; ce serait une sorte de crime de les traiter autrement, de leur laisser le temps de se généraliser ou de revêtir les caractères de la malignité.

J'ai dit plus haut que, sans avoir de conviction absolue sur les transformations cancéreuses, j'étais loin, cependant, d'être aussi décidé qu'autrefois dans le sens négatif. Les faits, en se multipliant dans ma pratique, ont fini par ébranler mes croyances et même par me faire pencher, sousce rapport, vers la doctrine

(1) Mém.aïAcad., novembre 1857.

affirmative défendue avec talent en dernier lieu par M. Bennett d'Edimbourg (1).

M. Lebert, comme M. Broca (2), n'admet pas qu'une tumeur non cancéreuse puisse jamais devenir un cancer. Pour ce patholôgiste, le cancer est au début ce qu'il sera toujours, une espèce, une entité distincte; il ne peut naître que de lui-même, et ce qui lui est étranger d'abord ne l'engendrera jamais.

C'est ainsi que je l'ai entendu et soutenu dès 1825, bien avant toute la génération d'aujourd'hui par conséquent; mais •mi vieillissant, j'ai été témoin de faits qui ne semblent point se prêtera de telles doctrines. J'ai vu des tumeurs devenir cancéreuses après avoir conservé si longtemps les caractères de tumeurs bénignes, qu'il m'est difficile de ne pas y voir deux phases différentes d'une même maladie. L'observation recueillie dans mon service par M. A. Richard est une des plus curieuses sous ••e rapport. En effet, presque partout, la tumeur étaitfranchemenl cancéreuse, même pour le microscope, quoiqu'une de ses portions conservât néanmoins les caractères de la tumeur adénoïde.

M. Richard en conclut, il est vrai, qu'il y avait à la fois, chez la malade, une tumeur bénigne et une tumeur cancéreuse ; mais les deux tumeurs n'en faisaient réellement qu'une ; rien ne les séparait, jamais elles n'ont été distinctes ; je n'ai jamais vu dans la mamelle une tumeur adénoïde en même temps qu'un cancer, et il semble y avoir incompatibilité entre ces deux sortes de productions, si elles ne sont pas la suite l'une de l'autre. Dans le cas cité par M. Richard (3), la tumeur était d'un tissu continu ; la portion bénigne n'était qu'une région de la masse totale ; rien ne la séparait nettement de la partie réellement cancéreuse.

J'ai vu d'autres cas semblables. Aujourd'hui même (16 novembre 1857) je vois chez une dame russe un squirrhe globule bien caractérisé qui est resté pendant trente ans à l'état d'adénoïde stationnaire. Une femme que j'ai opérée en février 1852 m'en a offert un nouvel exemple : du volume du poing, sa tumeur était formée de pelotons encéphaloïdes disséminés, séparés cà et là par des masses eoiisidérables de tissu mammaire

(t) Mêm.àl'Acad., novembre 18u7.

(2) Op. cit., p. 504-511.

(3) Hevue médico-chirurgicale, lbl>2.

hypertrophié; l'élément cancéreux s'était infiltré dans le tissu de nature bénigne, dans l'organe naturel, <|ui ne formait point par lui-même une tumeur réelle.

Une grasse el forte femme que j'ai opérée en lSôO d'une rnornic adénoïde revient on 1857 à la clinique avec deux nouvelles tumeurs, l'une ayant tous les caractères anatomiques et microscopiques des adénoïdes, l'autre avec la structure et les conséquences du cancer; comment ne pas admettre que la tumeur bénigne a été tout simplement ici le premier degré, la première phase de la tumeur maligne?

Renoncer ainsi à ses anciennes doctrines, juste au moment où les autres savants, où la jeunesse active et laborieuse s'en emparent et les soutiennent avec ardeur, peut être pénible sans doute, mais les besoins de la vérité doivent passer avant tout ! Les faits de M. Ollier, de M. Laurence et une foule d'autres relatés plus haut, (introduction) permettent-ils encore d'hésiter à ce sujet?

A. — Données fournies par le microscope.

Avant l'intervention du microscope, la structure intime du cancer avait été si peu étudiée, qu'il n'y avait guère lieu d'en tirer partie au point de vue de l'opération. Les quelques essais de Scarpa (1) sous ce rapport ne sont plus d'aucune valeur. La science, je me hâte de le reconnaître, a subi, à ce point de vue, de sérieux changements. Tout en soutenant qu'il serait dangereux de prendre un parti en médecine opératoire sur le simple témoignage du microscope, je n'ensuis pas moins d'avis qu'on doit tenir compte des notions nouvelles qui ressorlent de l'emploi de cet instrument.

L'existence de la cellule dite cancéreuse dans une tumeur autorise-t-elle à dire que cette tumeur répullulera nécessairement après avoir été enlevée? indique-t-elle absolument un vice général?

Me trouvant chaque jour en présence de femmes atteintes de cancers, j'ai du songer souvent à cette question, et la méditer sans cesse. Or, je crois l'avoir prouvé déjà, la cellule cancéreuse n'indique ni l'incurabilité absolue, ni la bénignité des

(P Archives générales de médecine, t. X, p. 283.

•r0O MALADIES MALIGNES.

tumeurs. On a vu, par plusieurs observations, par celle de M. Richard en particulier, comment cette cellule peut échapper à l'observateur, quoiqu'elle existe en réalité dans la tumeur explorée; pour être absolument sûr qu'elle n'existe pas, il faudrait, que toutes les molécules de la tumeur eussent été posées successivement sous le microscope. « Une cellule isolée étant donnée, dit M. Lebert (1), peut-on toujours reconnaître par l'examen microscopique si elle appartient à un cancer ou non? Nous n'hésitons pas à répondre par la négative. » Si on lui dit: « Un tissu morbide étant donné, peut-on reconnaître au moyen de l'inspection microscopique s'il est cancéreux ou non? » il répond hardiment par l'affirmative. Mais il serait h peu près le seul aujourd'hui, et, je ne crains pas d'avancer qu'il se trompe absolument sur ce point.

L'examen microscopique le plus attentif permet, tout au plus, rie désigner comme malignes les tumeurs où il a montré la cellule dite cancéreuse, sans que l'absence de cette cellule autorise à affirmer que la maladie n'est pas un cancer. Le microscope conduirait de la sorte à promettre une guérison radicale alors que la récidive est très probable, et à donner au chirurgien une sécurité fautive ; puis, quand même l'existence de la cellule cancéreuse aurait été constatée, il ne s'ensuivrait point que la guérison lut réellement impossible? Des observations nombreuses m'ont pleinement édifié depuis longtemps à ce sujet.

La jeune femme qui avait au sein une tumeur adénoïde dans laquelle on a trouvé la cellule cancéreuse est guérie depuis 18 A4. Mademoiselle D..., que j'ai opérée en 1843, puis en 18/j5, d'un énorme encéphaloïde chargé de cellules cancéreuses, est également restée guérie, et se porte encore bien (1858) malgré son âge avancé, malgré sa gibbosité, malgré sa constitution chétive, malgré le volume de ses tumeurs. Il n'y a point eu de récidive non plus chez une jeune femme qui avait dans la mâchoire supérieure une tumeur hématique infiltrée de cellules cancéreuses. Il serait puéril de redouter la récidive chez le malade auquel j'ai enlevé une partie du talon, et dont les fongosités renfermaient cependant des cellules cancéreuses en

^ly Maladies cancéreuses, p. 16.

assez grand nombre, au dire des micrographes les plus distingués. La tumeur de madame D..., opérée en 1847, contenail une énorme proportion de cellules cancéreuses ; la malade reste cependant guérie et jouit actuellement encore d'une liés bonne santé: pour être édifié sur cette question, le lecteur n'a qu'à consulter Y introduction en tète de ce volume.

Quelle que soit, au reste, la valeur absolue ou simplement relative, des renseignements fournis par le microscope en pareille matière, il n'en restera pas moins démontré en clinique, qu'il est possible de guérir radicalement le cancer par l'opération.

Madame de L..., madame de J..., dont je donne les observations, avaient le sein et l'aisselle remplis de masses encéphaloïdes des mieux caractérisées, et leurs tumeurs contenaient la cellule cancéreuse en quantité considérable. Ces dames, qui se sont promptement rétablies, qui n'ont point cessé de se bien porter jusqu'en 1853, n'ont succombé depuis, l'une de récidive intérieure, qu'en 1854, l'autre tout à coup en descendant de voiture, qu'en 1857. Si je maintiens ici leur observation, c'est pour montrer le service que peut encore rendre l'opération en pareil cas, et que la justesse du diagnostic, révoquée en doute pour l'une de ces deux malades en 185A par M. Robert {Bull, de l'Acad.), n'était en fait que trop réelle.

Obs. CLXXIV. — Encéphaloïde lardacé, en partie ramolli, extirpé et guéri

radicalement.

Madame D..., cinquante-cinq ans, grasse, d'une bonne santé habituelle, avait au sein droit une tumeur pour laquelle elle vint me consulter en 1847. Du volume du poing, un peu proéminente et ramollie vers sa partie moyenne, c'est-à-dire en dehors du sein droit, cette tumeur était venue sans cause appréciable: la malade s'en était aperçue deux ans auparavant: alors il no s'agissait que d'une tumeur grosse comme une noix et indolente. S étant accrue graduellement, surtout depuis six mois, elle avait envahi la moitié externe de la mamelle. Un prolongement de même aspect existait au-dessous du grand pectoral, sans aller jusqu'au sommet de l'aisselle.

Après quelques jours de préparatifs, je procédai a l'opéraiion en ayant soin de prolonger l'incision ju?qu à l'aisselle pour enlever du même coup la totalité de la tumeur et les racines qu'elle envoyait en dehors. Les suites de l'opéraiion n'offrirent rien de particulier; la pldie, qui ne fut point réunie par première intention, se nettoya peu à peu ; la cicatrisation en fut lente, mais enfin elle s'opéra complètement, et madame D... put quitter sa maison de ville au mois de juin 4 847, deux mois et demi après l'opération.

Elle est revenue me voir une fois chaque année depuis, et (1 85Sj la gué-; rison chez elle est restée radicale.

La tumeur était formée d'un tissu homogène, lardacé, sans cloisons ni brides distinctes, sans lobules susceptibles d'être isolés. Sa consistance allait, en diminuant de la circonférence à la base, où l'on retrouvait encore quelques lamelles de tissu cellulo-libreux, jusqu'au centre. Là existait un foyer rempli d'une bouillie grise, grumeleuse, semi-purulente, mêlée à un liquide séreux et rougeàtre. La coupe des parties solides de cette tumeur fournissait par la pression le suc cancéreux caractéristique, la matière lactescente ou crémeuse du squirrhe ou de l'encéphaloïde, et M. Houel, qui en fit l'examen, de son côté, au musée d'analomie pathologique, y trouva comme moi tous les caractères du cancer le mieux conditionné.

Obs. CLXXV. — Encéphaloïde ulcéré . Soixanteet dix ans. Extirpation ;consta-

îationparle microscope de la cellule cancéreuse. Guérison pendant trois ans.

Madame de L..., grande, brune, ayant eu plusieurs enfants, demanda mon avis, au mois d'octobre 1850, pour une tumeur qu'elle avait au sein gauche depuis plusieurs années. Largement ulcérée, occupant une grande partie du sein, avec une base dure et comme lardacée, cette tumeur était encore mobile sur le grand pectoral. L'ulcère qui l'avait envahie offrait de profondes anfractuosités, et se trouvait entouré de bosselures rougefttres confondues avec la peau, ramollies sur certains points, concrètes et encore dures sur d'autres. L'ulcère avait 6 centimètres de largeur, et la base souscutanée de la tumeur 12 à 15 centimètres dans ses principales dimensions. On sentait en outre sous le bord du grand pectoral, près de l'aisselle, un peloton ganglionnaire du volume d'une grosse noix, autant du moins que l'embonpoint assez prononcé de la malade permettait de le constater.

Tissu adipeux très abondant, digestions difficiles, entrailles délicates, cancer encéphaloïde des mieux caractérisés et des plus avancés, avec retentissement du côté de l'aisselle, âge avancé de la malade, qui consultait plutôt par résignation que par confiance, il était difficile de réunir plus de conditions défavorables. Cependant, comme les symptômes de la cachexie manquaient encore, que d'ailleurs le mal était absolument sans remède de toute autre façon, l'opération fut faite en décembre 1850, avec le concours de M. A. Cazenave, médecin de madame de L..., de M. le docteur Chenu qui devait suivre les pansements, et de deux de mes internes, à Passy. Dans la mamelle, je trouvai ce qui avait été prévu; mais la tumeur sous-pectorale était aussi grosse qu'un œuf, et il en existait une autre non moins volumineuse jusque dans le creux de l'aisselle. Comme ces dernières étaient enveloppées d'une épaisse couche de graisse molle, je les enlevai bien plus par énucléation que par l'action du bistouri. Nous eûmes dès lors sous les yeux une vaste caverne où la tête se serait en quelque sorte logée. Rien de particulier ne survint dans le cours des quinze premiers jours; la plaie se comblait et se rétrécissait régulièrement, lorsqu'au bout de trois semaines un érysipèle se manifesta au-dessus e1, au-dessous, à quelque distance de ses bords. Couvert matin et soir d'onguent mercuriel, cet érysipèle n'eut pas de suite, et disparut au bout de quatre jours. La cicatrisation n'éprouva plus de perturbation, et marcha régulièrement de manière à être terminée vers la fin du deuxième mois.

J'ai revu depuis madame fie L... plusieurs fois: elle est redevenue fraîche, robuste et gaie, sa cicatrice est blanche et régulière; aucune apparence de récidive ne se voit ni du côté de l'aisselle, ni du côté du sein, ni sur aucune autre partie du corps.

Les tumeurs, examinées au scalpel et à l'œil nu, étaient composées d'un tissu si franchement, si manifestement encéphaloïde, qu'elles ne purent laisser de doute à ce sujet dans l'esprit de personne. Fongueuses, rougefltres, vasculaires. remplies de suc crémeux, lobulées, faciles à écraser sous le doigt, dans les pelotons que j'avais retirés de l'aisselle comme dans les couches servant de base ou de voisinage à l'ulcère, elles étaient lardacées et confondues d'ailleurs avec le tissu mammaire, qui se retrouvait insensiblement avec ses caractères normaux autour de la masse principale. Pour ne négliger cependant aucun élément de conviction, je fis soumettre diverses tranches des pièces pathologiques au microscope. M. Follin et M. Lebert y trouvèrent tous deux la cellule cancéreuse en proportion énorme. (Morte en mars 1854 sans tumeurs extérieures.)

Obs. CLXXVI. — Vaste champignon encéphaloïde fournissant chaque jour une effrayante quantité de liquide sanieux chez une dame âgée de cinquantehuit ans. Extirpation ; examen microscopique . Guérison pendant sept ans.

Madame de J...., d'un caractère résigné, quoique impressionnable à l'excès, me consulta au commencement de 1 850 pour une tumeur qui s'était développée en dehors du sein gauche, du côté de l'aisselle, depuis quelques mois déjà. Cette tumeur, dont la cause était ignorée, dépassait à peine le volume d'une noix. J en conseillai l'extirpation, que la malade rejeta bien loin, et je n'en entendis plus parler. Ayant consulté M. Guersant, qui

lui donna le même conseil, madame de J resta quelques mois à se

traiter d'après l'avis de diverses personnes du monde. Ne voyant point sa tumeur diminuer, elle s'adresse à M. Cruveilhier, qui la soumet aux diverses médications usitées en pareille occurrence. Le volume de la tumeur s'accroît rapidement. Les téguments se détruisent peu à peu. Un champignon d'un gris rougeâtre, fongueux, saignant, envahit bientôt toute la région axillaire. La malade s'affaiblit de plus en plus; des hémorrhagies successives amènent un dépérissement extrême, et, au moment où je fus prié de la revoir, je la trouvai dans l'état suivant: Le pouls était petit, à 96 ; la peau était partout comme collée sur les os. Les digestions, devenues très pénibles, ne permettaient plus que quelques aliments légers. La tumeur, encore très mobile néanmoins, ne paraissait envoyer aucune racine en dehors de sa base, soit sous le bord du grand pectoral, soit dans le sommet de l'aisselle. Mais elle formait à l'extérieur un champignon du volume des deux poings: une sérosité sanieuse, d'une odeur nauséeuse très repoussante, en sortait en quantité telle, que dix à quinze serviettes en étaient complètement imprégnées chaque jour. La malade et M. Cruveilhier, qui continuait à lui prodiguer ses soins, m'affirmèrent que la quantité de ce liquide devait être de plus d'un litre dans les vingt-quatre heures depuis quinze jours.

La malade, sa famille et M. Cruveilhier, demandaient avec instance une opération, pour peu qu'il fût permis d'en espérer le moindre succès. Il me sembla difficile que dans l'état où je la voyais madame de J... pût y résister, et qu'à ce degré extrême de développement le cancer ne revînt pas, en sup-

posant l'opération heureusement terminée. Malgré ces remarques, l'opération sembla être une nécessité, les hémorrhagies et l'abondance du suintement khoreux ne permettant ni de temporiser, ni de compter sur le maintiem de la vie au delà de quelques jours: elle fut donc décidée pour le surlendemain. Pour comble de malheur, quand nous arrivâmes, un commencement d'érysipèle s'était établi sur lecôlé de la poitrine, là où la peau était incessamment souillée par le liquide sanieux venant de l'aisselle. Nous passâmes outre néanmoins, et le cancer fut enlevé sans étbérisation, vu l'état de faiblesse extrême de madame de J..., qui supporta d'ailleurs celte pénible et douloureuse opération avec un rare courage et sans éprouver de syncope. Les premières vingt-quatre heures la laissèrent entre la vie et la mort ; elle reprit un peu de force au deuxième jour, malgré l'extension de l'érysipèle. Nous donnâmes quelques aliments, les couleurs reparurent au visage; la force revint peu à peu, et madame de J..., heureuse de ne plus se sentir l'énorme foyer qu'elle portait depuis si longtemps dans le côté, n étant plus épuisée par l'énorme sécrétion signalée plus haut, revint à la vie avec une rapidité d'autant plus surprenante que son érysipèle, parcourant les différentes régions de la poitrine, du bas-ventre et des membres thoraciques, dura près de vingt jours. En somme, la plaie se détergea, se régularisa petit à petit et se ferma définitivement au bout de la onzième semaine. Depuis celte époque, madame de J . . . , qui est redevenue fraîche et forte, n'est plus reconnaissable. La cicatrice lui tient le bras un peu roide pour les mouvements d'élévation ; mais elle ne songe plus à son ancienne tumeur, et rien n'autorise à craindre pour l'avenir une répullulalion du mal.

La pièce anatomique était, formée à peu près en entier de tissu cérébriforme le plus pur, le mieux conditionné qui se puisse voir: on aurait réellement dit de la pulpe cérébrale. C étaient des pelotons gris rougeâtre, confondus les uns avec les autres, réduits en bouillie sur quelques points, fongueux, se laissant écraser, et contenant une trame vasculaire dans quelques autres. M. Follin et M. Lebert, qui en soumirent des parcelles au microscope, constatèrent de leur côté qu'elles étaient formées de matière encéphaloïde.

Nous étions en définitive tellement convaincus, M. Cruveilhier et moi, de la répullulation prochaine de ce cancer, que nous n'avions pris sur nous de l'enlever que dans le but de reculer la mort de quelques jours, de remédier pour quelques moments au moins à une maladie que nous croyions incurable: c'était, en un mot, par nécessité, pour ne pas fuir le combat, celait une opération in extremis, comme le serait, je suppose, une opération de hernie étranglée chez un phthisique au dernier degré, l'amputation d'un membre broyé chez un cancéreux d'ailleurs incurable. (Morte en avril \ 857 tout à coup, sans nouvelles tumeurs, en descendant de voilure.)

Sous le rapport de la guérison radicale, l'observation de madame L'h. que je rappellerai plus bas, n'est-elle pas sans réplique, aujourd'hui que plus de dix ans se sont écoulés depuis L'opération?

Une cliente de M. Suhrer, madame Fasb..., que j'ai opérée en 1852 d'un squirrhe bien caractérisé et sanctionné par les micrographes, jouit encore aujourd'hui (1858) de la meilleure santé.

Mademoiselle Guib..., âgée de quarante-sept ans alors, et que j'ai opérée d'un squirrhe globuleux en 1351 avec le concours de M. Florence, son médecin, n'a point eu de récidive non plus jusqu'ici.

Il en est de même de madame Lamb..., opérée en 1850, et qui avait pourtant un ehcéphaloïde complet dans le sein gauche.

Voici, à ce sujet, une autre preuve qu'on ne récusera pas, j'espère; elle m'estdonnéè parM. Follin, l'un des micrugraphes les plus estimés et l'une des espérances de la chirurgie nouvelle.

Ods. CLXXYTI. — Squirrhe du sein extirpé ; pas de récidive.

« Madame P..., trente an9, dune assez bonne santé antérieure, portail depuis un an et demi, lorsque je la vis au mois de mai 1 848, une petite tumeur du volume d un œuf de poule dans le sein gauche.

» Cette femme est née de parents qui n'ont jamais présenté de tumeurs sur aucun point du corps. Son père a succombé a une affection pulmonaire et dans un âge avance ; sa mère, quoique très vieille, est encore en bonne santé. Mariée depuis quelques années, elle a eu, il y a deux ans, un enfant qu'elle n'a point allaité ; ses couches n'ont offert rien d'anormal ; elle n'a eu ni engorgement, ni inflammation du sein.

» La tumeur s'est montrée sans cause connue. La malade a bien le souvenir d'un coup reçu sur le sein en tournant autour de son lit, mais ses explications s, ml trop peu précises pour qu'on puisse les faire servir à l'élioîogie de son alfeclion. La tumeur, d'abord très petite, a grossi peu à peu, et aujourd hui elle égale le volume d'un œuf; occupant la partie inférieure et externe du sein gauche, elle a une surface assez irrégulièrement lobulée. Sa consistance dure, et ses contours mal limités, ne permettent pas de l'isoler facilement des autres parties du sein. Elle ne roule pas sous la peau comme certaines tumeurs adénoïdes, et elle est accompagnée d'élancements assez vifs qui empêchent assez souvent la malade de dormir.

p J'enlevai cette tumeur le 4 juillet 1848. Elle avait un peu augmenté de volume, et les douleurs y étaient, aussi vives qu'auparavant.

p J étais assisté dans celte opération par M. le docteur Marchai et par un de mes collègues des hôpitaux, M. Forchat.

» Les suites de 1 opération n'offrirent rien de particulier. La cicatrisation fut complète au Lioul d'un mois.

» Examen de la tumeur. — Celte tumeur, coupée en travers, montre un tissu d un blanc grisâtre très mou, tout à fait comparable pour l'aspect à la substance yrise cérébrale. Ce tissu se laisse facilement déprimer pur le doigt et racler par le scalpel. La surface de la tumeur est lobulee, et partout circonscrite par une eineloppe fibreuse assez dense. Les caractères généraux de ce tissu le rapprochent de certaines variétés d'eneéphaloïde. A 1 e\amen microscopique, j y ai vainement cherche des lobules glandulaires. Tout le tissu était loi me par des cellules larges a un ou deux noyaux, renfermant des nucléoles bien accentues. M. Robin, qui a bien voulu dans ce cas m aider de ses lumières, y a comme moi reconnu les caractères de la cellule cancé-

reuse. » La malade, revue en 4 853, n'a rien éprouvé depuis son opération. « Si, à propos de ce fait, ajoute M. Follin, j'étais appelé à formuler mon opinion sur la récidive des tissus homœomorphes et hétéromorphes, je dirais que le cancer, le tissu fibro-plastique, les cancroïdes (épithéliomas), récidivent, sur place et dans l'économie. Imbu d'abord d'idées exclusives sur la non-récidive des tumeurs libro-plastiques et des tumeurs épithéliales, j'ai dû céder à l'évidence des faits qui se sont montrés à moi, surtout l'an dernier, à l'Hôtel-Dieu, où j'ai vu la récidive dans le poumon d'une tumeur fibreuse de la cuisse; où j'ai vu plusieurs récidives d'autres tumeurs fibroplastiques. En résumé, le microscope nous aura appris à mieux connaître les éléments anatomiques des tumeurs qui se développent dans l'économie ; mais il doit garder une prudente réserve quand il s'agit de trancher la question des récidives. »

Je n'en demandais pas davantage en 185A, et voilà ce que j'accorde chaque jour à ma clinique, comme ailleurs, depuis 1845.

Je ne parle, pour le moment, que des observations où le témoignage du microscope a été invoqué, que des tumeurs où l'existence de la cellule dite cancéreuse a été constatée, soit par M. Lebert, soit par M. Follin, soit par M. Robin, soit par ces trois micrographes simultanément, et je dis en 1858, avec plus de certitude encore qu'en 1853 : Non, la présence de la cellule cancéreuse n'autorise pas à déclarer qu'une tumeur est absolument incurable, qu'elle répullulera nécessairement après l'opération.

Non, il n'est point indispensable que le microscope intervienne pour décider si telle ou telle tumeur enlevée est ou non de mauvaise nature. On peut mettre les tumeurs bénignes d'un côté, les tumeursmalignes de l'autre, et, à l'aide des notions cliniques que je m'efforce de populariser depuis si longtemps, un praticien exercé distinguera sans peine, dans les cas ordinaires, c'est-à-dire de beaucoup les plus fréquents, la tumeur cancéreuse de celle qui ne l'est pas. J'en appelle volontiers aux micrographes eux-mêmes, et en particulier aux plus éminents d'entre eux, à M. Lebert, à M. Follin, qui m'ont suivi pendant plusieurs années: ne m'ont-ils pas vu cent fois, à l'hôpital, poser le diagnostic de pareilles tumeurs, soutenir avant et après l'opération que celle-ci était de nature bénigne, que celle-là était de nature maligne, et sous ce rapport, le microscope a-t-il jamais fait autre chose que confirmer ce que j'avais énoncé auparavant? Quand j'ai affirmé positivement le fait, m'ont-ils

MOYEiNS CHIRURGICAUX. 557

jamais vu rue tromper, et l'événement, quand il j a un dissidence, ne m'a-t-il pas donné raison contre le témoignage <>u les prédictions du microscope ? Le mérite n'est pas grand au surplus ; car dans les cas que je suppose il n'est pas plus difficile de diagnostiquer un cancer que de distinguer de toute autre maladie un abcès, une fièvre typhoïde, une pneumonie, à leur période de développement complet.

L'embarras n'est en réalité possible qu'au début de la maladie; plus tard les cas douteux sont rares; si le clinicien expérimenté hésite alors, les renseignements fournis par le microscope ne seront point de nature par eux-mêmes à rassurer ni à enrayer, eu égard à l'opération.

Le microscope et la cellule , les noyaux ou les nucléoles, u'ont donc rien donné encore d'assez stable pour servir de base à la détermination du chirurgien, quand il s'agit d'extirper ou de respecter les tumeurs de la mamelle. Ce qu'on peut accorder, c'est que la présence des éléments dits cancéreux dans une tumeur qui offre d'ailleurs les autres caractères du cancer, est de nature à augmenter les craintes de la récidive, comme leur absence serait de nature à rassurer, si la tumeur enlevée se rapportait en outre, par le reste de sa physionomie, à la classe des tumeurs bénignes.

B. — Faits cliniques.

Les antagonistes de l'opération invoquent aussi les faits cliniques, l'observation directe. À les entendre, l'opération n« réussirait absolument chez aucune femme, souvent même elle abrégerait la vie au lieu de la prolonger; elle aurait l'inconvénient d'activer la maladie, de faire naître des tumeurs nouvelles dont le développement ou la marche sont beaucoup plus rapides que ceux de la tumeur première.

A. Des statistiques ont même été citées à l'appui de ce raisonnement. M. Leroy d'Etiolles (1), entre autres, ayant rassemblé 2781 faits qui lui ont été communiqués par 17/i médecins français, trouve que sur 1192 malades non opérés, 18 ont vécu plus de 30 ans, et que les autres ont prolongé leur

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. IX, p. -ibi-ioS.

existence pendant 2, h, 6, 10, 50 et 25 ans. Parvenue à un certain degré de développement, la maladie est restée stationnaire et indolente. De 804 femmes opérées, h seulement ont vécu près de 30 ans, 15 un peu plus de 20 ans; 88 de 6 à 20 ans; ce qui tend à prouver, dit l'auteur, que l'opération est plutôt nuisible qu'utile !

Pour quiconque connaît la difficulté de faire une bonne statistique, celles qui ont été invoquées jusqu'ici, celle de M. Leroy comme celle de Monro, dans la question du cancer, resteront sans valeur. Depuis 1816 que je fréquente les hôpitaux ou que je pratique la chirurgie, j'ai certainement observé plus de deux mille tumeurs du sein, puisque, sans tenir compte de celles qui se présentent journellement à la consultation publique de la Charité, j'en ai noté 670 exemples de 1S53 à 1858, c'est-à-dire en quatre ans, soit en ville, soit à l'hôpital. Cependant je n'ai pu ensuivre jusqu'à la fin qu'une assez faible proportion. Dans la clientèle privée, il en est un grand nombre que je n'ai vues qu'une fois ou deux ; chez moi, il en a souvent été de même . Cela suffit sans doute pour en établir le diagnostic ; mais s'il fallait dire au juste ce que sont devenues ces tumeurs, combien de temps les femmes ont pu vivre, ou ce qui leur est arrivé après l'opération, je ne le pourrais pas, évidemment. La même difficulté existe en partie pour les cas où j'ai été chargé moi-même de l'opération. Une fois la tumeur extirpée en effet et la plaie cicatrisée, le chirurgien et les malades se perdent facilement de vue. Beaucoup de femmes ainsi traitées m'étaient venues de la province où elles sont retournées. Quelques-unes même ne résidaient pas et ne sont point restées en France, Il n'est pas jusqu'à celles de Paris qu'on peut ne plus revoir. Dans une grande capitale, où la population se déplace sans cesse, où les relations se croisent, se multiplient ou changent d'un moment à l'autre, le chirurgien perd aisément les traces de semblables malades. L'embarras est encore plus grand à l'hôpital. Venues dans ces asiles de tous les coins de la France ou de la ville, les malades en ressortent bientôt après leur guérison, pour n'être plus revues paille chirurgien qui les a opérées, que la guérison se maintienne ou non.

Qui oserait admettre comme démontrée la cure permanente d'un cancer, uniquement parce que la malade, guérie d'abord,

etsse de correspondre avec L'opérateur? S'il est vrai que les femmes atteintes de récidive manquent rarement de revenir solliciter les conseils de leur chirurgien, il est certain aussi que plusieurs d'entre elles, mécontentes du résultat de l'opération, s'adressent à d'autres. Comment, avec des éléments pareils, construire une statistique vraiment utile? Telle est pourtant la position de tous les chirurgiens.

Si l'on l'ait attention, d'un autre côté, au défaut de précision dans le diagnostic des tumeurs du sein, à la confusion qui règne encore dans l'esprit de presque tous les praticiens sur ce sujet, on comprendra que des renseignements obtenus de tant de sources diverses ne peuvent être d'aucun secours dans la question en litige, pas plus pour que contre l'opération.

En ce qui me concerne, j'ai opéré un assez grand nombre de femmes qui sont restées guéries ; mais il me serait impossible de dire au juste dans quelle proportion. J'ai perdu de vue au bout d'un, deux, trois, six ou dix mois, une foule de celles dont la plaie a été définitivement cicatrisées. Quant à celles que j'ai pu suivre au delà d'un certain nombre d'années, et qui existent encore, on objecte que la science étant alors imparfaite, que le témoignage du microscope n'ayant pas été invoqué, j'ai pu me tromper, prendre pour cancers ce qui appartenait à la classe des tumeurs bénignes.

Il ne m'est point possible d'accepter une pareille fin de nonrecevoir. 11 y a plus de trente ans que je cherche à distinguer, parmi les tumeurs du sein, celles qui sont cancéreuses de celles qui ne le sont pas; et, depuis vingt à vingt-cinq ans, j'ai assez l'habitude de ce diagnostic pour être sur de ne pas confondre, quand il s'agit de les opérer, les tumeurs malignes avec les tumeurs bénignes, d'autant mieux, il ne faut pas l'oublier, que mes prétentions à ce sujet s'appliquent uniquement aux tumeurs nettement caractérisées.

B. Observations. — La confusion ne serait supposable que pour certaines tumeurs à caractère vague, incertain ou mal déterminé, et, on le voit, ce n'est point de celles-là que je parle, quand je dis avoir enlevé un cancer. Le cancer, soit sous forme d'encéphaloïde, soit sous forme de squirrhe, est si facile en somme à bien diagnostiquer, soit avant, soit après l'opération.

qui* je n'ai jamais besoin, dans les cas ordinaires, et qu'un chirurgien, tenant compte de ce que j'ai dit, n'aura jamais absolument besoin du microscope pour être en mesure d'affirmer qu'il s'agit ou non d'un cancer. Mettre de côté les observations antérieures comme incomplètes ou sans valeur, parce que le microscope n'a pas pu en dire son mot, est une prétention que je repousse de toutes mes forces ; vouloir renouveler ainsi la science à l'occasion de chaque homme qui croit avoir découvert un élément nouveau en pathologie, est une ambition trop dangereuse pour ne pas devoir être combattue à sa naissance.

Ce n'est point parce qu'on ne se servait pas du microscope que les observations anciennes restent souvent sans signification, car, pour peu qu'il y ait de description, il est généralement facile de voir s'il s'agissait d'un cancer ou de toute autre maladie; c'est parce qu'elles se réduisent souvent à de simples assertions; parce qu'elles font voir que les auteurs n'étaient point en mesure de distinguer la tumeur bénigne de la tumeur maligne, pas plus dans le sein qu'ailleurs ; c'est aussi, et surtout, parce que les malades guéris d'abord ont été perdus de vue trop peu de temps après l'opération.

11 n'en est pas moins vrai qu'un assez grand nombre de faits éparpillés dans les ouvrages prouvent sans réplique que des femmes ont été radicalement guéries de véritables cancers; pour mon compte, j'en possède plus de vingt exemples parfaitement constatés, sans parler de ceux que j'ai perdus de vue, et qui, tout en cessant d'être aussi certains, n'en sont pas moins probables. Je n'admets du reste comme guéries que celles qui sont opérées depuis cinq ans au moins ; les récidives, en effet, sont encore assez fréquentes au bout de trois et quatre ans; au delà de cinq ans au contraire, si le cancer répullule, ce n'est plus que par exception.

Voici l'abrégé de quelques-unes des observations dont j'ai pu vérifier encore l'exactitude récemment.

Obs. CLXXVI1I. — Squirrhe non ulcéré du sein gauche; extirpation. Guératon sans récidive.

Madame G.... ayée de quaranle-six ans, naturellement un peu maigre et de santé assez délicate, sans èlre positivement malade cependant, me cou-

suka en 1811 pour une tumeur du volume d'un œuf do poule, un peu allongée, située dans la moitié externe el inférieure de la mamelle droite. Mère de plusieurs enfants, et encore réglée, madame G... ne savait à quoi attribuer l'origine de son mal. Sa tumeur était dure, rugueuse, plutôt que bosselée, et manifestement confondue avec le tissu mammaire; en bas et en dehors, la peau qui lui était adhérente commençait à se gaufrer et à se rider. Il n'y avait aucun engorgement dans l'aisselle. L'opération, décidée par Baron, médecin de la famille, et par moi, n'offrit d'ailleurs rien de particulier. Madame G..., que j'ai revue plusieurs l'ois et dernièrement encore (18i>8), ne s'aperçoit plus de rien.

La masse enlevée avait tous les caractères d'un squirrhe, d'un squirrhe ligneux, dont le noyau central était comme lardacé et un peu moins dur dans ses couches extérieures ou périphériques II n'était d'ailleurs légèrement ramolli que dans l'étendue de 1 centimètre environ, un peu en dehors de l'endroitoù la peau s'était confondue avec lui. Sa dureté, la teinte pointillée, brune ou grisâtre de sa coupe, le suc demi-crémeux et jaunâtre qui en exsudait sous la pression ou par le raclage du scalpel, sa continuité sans ligne de démarcation aucune avec le tissu glanduleux, avec le tissu fibro-celluleux de la région, ne permettaient pas au surplus de conserver le moindre doute sur sa nature cancéreuse.

Obs. CLXX1X. — Squirrhe Vujneux rétracté; soixante-dix ans; extirpation. Guérison sans récidive.

Mademoiselle M..., soixante et dix ans, de petite stature, courbée, d'une santé chélive, me consulta en 1 837 pour une tumeur au sein gauche datant de cinq ans. D'abord petite et assez mobile, celle tumeur s'était insensiblement accrue, au point de représenter quand je la vis une plaque large de près de 1 décimètre transversalement, et de 5 à 6 centimètres de haut en bas. Son épaisseur la plus grande était d'environ 3 centimètres. Ulcérée par en bas, elle était dans ce point comme cachée au-dessous et en dehors delà mamelle. D'un gris rougeâtre, secs, légèrement bosselés ou inégaux, les bords de l'ulcère étaient taillés à pic, sans otfrir cependant une grande épaisseur. Toute la masse était dure ligneuse et confondue avec les téguments en avant. Sa circonférence se> perdait dans les tissus normaux de la région. Deux petits ganglions, du vo!ume d une noisette, lui servaient do prolongement du côté de l'aisselle, sous le bord du grand pectoral.

Je crus devoir procéder à l'enlèvement de cette tumeur, malgré les mauvaises conditions d'âge et de constitution, soit locales, soit générales, où je voyais mademoiselle M..., et après avoir fait remarquer que l'opération en pareil cas offrait peu de chances de succès. Quoique obligé d'enlever une grande partie des téguments voisins avec la tumeur, il me fut pourtant possible de rapprocher les côtés de la solution de continuité au point de ne laissera la plaie qu'environ 3 centimètres d'étendue dans sa plus grande largeur.

Aucun accident ne survint: la cicatrisation marcha lentement, mais enfin elle se fit, et au bout de deux mois et demi, mademoiselle M... se trouva complètement guérie au grand étonnement de tout le monde.

La pièce pathologique nous offrit tous les caractères du squirrhe ligneux le mieux conditionné : tissu dur, inextensible., homogène, excavé dans sa

tuupe, d'un gris brunâtre, pointillé de blanc, fournissant un suc roussatre dans son noyau central, et se continuant par des rayons avec le tissu glanduleux ou celluleux de sa circonférence. Cette demoiselle, qui a encore vécu neuf ans sans qu'il lui soit rien revenu au sein, est morte d'une affection cérébrale n'ayant rien présenté qui eût le moindre rapport avec son affection squirrheuse d'autrefois.

Obs. CLXXX. Encéphaloïde ulcéré chez une femme de quarante ans. guérie radicalement par l'extirpation.

Madame L..., bouchère, rue de Sèvres, encore réglée, ayant eu plusieurs couches, avait au sein droit une tumeur grosse comme une tête d'enfant, un peu conique, occupant toute la mamelle, présentant d'énormes bosselures confondues avec la peau, qui était rouge et amincie, et dont quelques-unes d'entre elles, largement ulcérées, étaient épanouies en champignons fongueux. Mobile sur le devant de la poitrine, contre laquelle elle était comme plaquée, cette tumeur ne laissait la peau libre et intacte que vers sa base ; partout ailleurs les tissus de la région étaient confondus avec la production pathologique ; d'une consistance assez ferme vers sa périphérie et dans les portions homogènes de sa masse, elle était fongueuse, molle, comme fluctuante dans ses principales bosselures. 11 suintait des champignons ulcérés une matière infecte, ichoreuse et sanguinolente. Depuis quelques jours des hémorrhagies, qui menaçaient de devenir inquiétantes, se faisaient par la, et des pelotons de matière médullaire, détachés parfois avec les linges du pansement, étaient aussitôt remplacés par des végétations nouvelles; il n'y avait point encore de ganglions malades dans l'aisselle, ni sous le bord du grand pectoral, et le reste de la santé n'avait pas subi de dérangement notable. J'enlevai toute cette masse en I 834, avec le concours de M. Thirial. Comme la peau dut être sacrifiée dans une grande étendue, il ne nous fut point possible de rapprocher les lèvres de la plaie et de tenter la réunion immédiate. La guérison se fit attendre près de deux mois, mais enfin elle s'effectua sans encombre, et madame L... est restée guérie si complètement, qu'elle se porte encore très bien aujourd'hui (4 858).

La tumeur enlevée se compose à la base, et ça et là dans d'autres points de son épaisseur, d'un tissu lardacé, gris, jaune ou rougeàtre, dans lequel on reconnaît du tissu graisseux, du tissu celluleux induré et quelques restes de la mamelle aplatie etdéforjnée. Ailleurs ce sont des pelotons, séparés par des cloisons ou confondus entre eux, qui, pour quelques-uns, sont encore solides et difficiles à écraser sous le doigt, tandis que d'autres ressemblent tout à fait à la substance cérébrale; il en est aussi dediflluents comme une bouillie d'un gris rougeàtre. La pression en fait suinter en abondance le suc lactescent ou semi-purulent caractéristique de la matière encéphaloïde. On y trouve aussi presque partout le chevelu du cancer médullaire. Il n'est pas possible, en un mot, de rencontrer une masse encéphaloïde ou cérébriforrue, un cancer fongueux mieux caractérisé ; et sijamais diagnostic d'une tumeur cancéreuse peut être facile et sûr, c'est certainement dans le cas dont il B'agtl'.

moyens CHIRURGICAUX- ^63

Ob>. CLXXXI. — Squirrhe avec ganglions dans l'aiBselle, extirpation.

Guérison.

Une femme âgée de cinquante-huit ans, admise le 10 juin 1826 à l'hôpital des Cliniques, avait depuis dix-huit mois au sein gauche une tumeur très dure, adhérente à la peau, comme plaquée contre les côtes, allongée transversalement, du volume du poing, accompagnée de fréquents élancements, et dont la cause était inconnue; plusieurs petites tumeurs arrondies et mohiles formaient une sorte de chapelet qui allait en suivant la face profonde du bord du grand pectoral jusqu'au fond de l'aisselle; quelques ganglions engorgés se remarquaient au-dessus de la clavicule correspondante. Cette complication, qui avait fait reculer plusieurs chirurgiens, n'arrêta point Roux, qui, encouragé par les sollicitations et la bonne constitution de la malade, pratiqua l'extirpation de la tumeur du sein et de tous les ganglions axillaires le 18 juin. L'étendue de la plaie et l'inextensibililé de la peau ne permirent pas de songer à la réunion immédiate.

Nulle réaction générale ne survint; la cicatrisation, déjà très avancée le 30 juin, était presque complète le 6 juillet. Un rhume, survenu le 8, vint entraver un instant la guérison, qui néanmoins se trouva achevée le 20. Les tumeurs sus-claviculaires ont disparu, et jusqu'à présent, 1 S novembre I 853 , rien n'annonce que la maladie doive se reproduire.

Les tumeurs de l'aisselle étaient de véritables ganglions transformés en tissus lardacés, mêlés avec de la matière caséeuse très dure; celle du sein constituée par la glande mammaire dégénérée et se continuant avec les tissus environnants, offrait une partie des caractères du tissu fibreux mêlé au véritable squirrhe ; mais ses limites étaient bien déterminées, et aucune traînée de tissu cellulaire endurci ne se voyait à sa circonférence.

Une vieille femme que j'ai vue à l'hôpital Saint-Louis en 1823, est opérée par Richerand d'un cancer du sein compliqué de ganglions axillaires; une vaste suppuration à lieu; de graves accidents se manifestent; la malade guérit cependant et M. Cloquet (1) la revoit en bonne santé dix ans après.

Un cncéphaloïde énorme bien constaté avant et après l'opération est enlevé du sein droit d'une autre femme en 1829 par M. Cloquet (2), et la malade bien rétablie ne meurt qu'au bout de cinq ans d'une affection étrangère au cancer.

Dans un troisième cas l'encéphaloïde avait le volume du poing, et la malade opérée aussi par M. Cloquet (3), se portait encore bien au bout de quinze ans.

Voilà donc des guérisons qui, comme celles dont il a été

1) Bull. deVAcad., t. XX. p. 61.

(2) MA., p. 62.

(3) Ibid,, p. 63.

question dans d'autres chapitres (voir Préface et Introduction), se maintiennent depuis vingt, quinze, douze, six et quatre ans, au moins, chez une foule de femmes opérées de tumeurs dont la nature cancéreuse ne peut être révoquée en doute ni par les micrographes, ni par les cliniciens.

Ainsi l'observation, la théorie, l'anatomie pathologique et la nature du mal, loin de la conlre-indiquer, concourent à établir l'utilité de l'opération.

Si la tumeur cancéreuse n'était que la manifestation physique d'un vice général, comment expliquer ce retour à la santé, cette guérison au moins temporaire qui succède si souvent à l'opération, et pendant laquelle des femmes étiolées, amaigries, dont la physionomie était profondément altérée reprennent si vite de la force, de l'emhonpoint, des couleurs, de la fraîcheur, une santé générale merveilleuse? Si l'économie tout entière avait été primitivement infectée, la guérison du mal extérieur ne serait pas de nature à améliorer l'état général. Cette guérison, même temporaire, ce retour à la plus belle santé désirable après l'amputation de plusieurs cancers du sein est cependant un fait très fréquent.

Quand la récidive survient ensuite, n'est-ce pas, en général, par de petites tumeurs au voisinage delà cicatrice ou de la plaie qu'elle s'annonce ?• Quelle raison a-t-on d'attribuer cette répullulation à un effort excentrique de l'économie, plutôt qu'à des germes venus de la tumeur elle-même par expansion, éparpillés par différentes voies dans l'atmosphère dont cette tumeur constituait le centre ?

De toutes ces difficultés, de tous ces embarras, et d'une foule d'autres remarques qu'il serait facile d'accumuler ici, il ressort selon moi :

1° Qu'aucune raison suffisante n'a été donnée en faveur de la doctrine qui admet le cancer comme maladie primitivement générale ;

2° Qu'on doit incliner, au contraire, à l'admettre à titre d'affection primitivement locale;

3° Que certaines tumeurs bénignes semblent de nature à pouvoir subir, dans quelques cas, la transformation maligne;

hu Que des tumeurs bénignes ou malignes, adénoïdes et même

cancéreuses «lu sein, reconnaissent probablement pour cause une exsudation plastique, hématique, ou sécrétoire, soil spontanée, soit par violence externe, dans les tissus normaux ;

5° Que l'existence ou la non-existence de la cellule cancéreuse clans les tumeurs n'est pas une preuve que la maladif répullulera ou ne répullulera point après l'opération;

6° Qu'il serait, par conséquent, imprudent de se décider uniquement d'après le témoignage du microscope, à opérer ou à ne pas opérer ;

7° Que l'observation et les statistiques sont loin de prouver que l'extirpation des cancers du sein est toujours suivie de récidive, toujours inutile ou même nuisible ;

8° Enfin, que des faits assez nombreux, que des observations tirées de ma propre pratique, démontrent sans contestation possible l'existence de guérisons radicales par l'opération de cancers les mieux conditionnés.

D. — Chances de guérison selon les formes du cancer.

Gela ne veut, pas dire néanmoins qu'on doive espérer la cure définitive de toutes sortes de cancers en les opérant. Une longue expérience m'a fait voir, au contraire, que certaines formes, que le cancer à certains degrés, que le cancer accompagné de certains signes, répullulent toujours ou à peu près toujours.

Ainsi le squirrhe en plaques, disséminé ou en cuirasse, ne doit point être soumis à l'opération; même au début et avec une seule plaque, l'opération ne peut point en guérir les malades, car il revient toujours et, en général, avec une grande rapidité. Il faut en dire autant du cancer pustuleux, soit discret, soit contluent. Jamais, j'en ai la certitude, on n'a guéri de cancers de cette espèce en les extirpant.

Le squirrhe ligneux en masse et le squirrhe lardacé diffus sont dans le même cas. Je l'avais déjà remarqué il y a plus de trente ans. Quand même les téguments ne seraient point encore envahis, ces espèces de cancers répullulent inévitablement et ne cèdent pas plus au bistouri qu'à toute autre médication.

Toutes les fois que le squirrhe et la peau se confondent sousforme diffuse, que le squirrhe est plutôt bombé que déprimé.

que la dégénérescence tégumentaire n'a point de limites appréciables, que toute la mamelle est empâtée, il n'y a rien à espérer non plus de l'opération. Quand même il serait possible alors d'enlever avec certitude Imites les parties altérées d'une manière appréciable, quand même il n'existerait aucune apparence de tumeur soil dans l'aisselle, soit sous le bord du grand pectoral, soit sous la clavicule, soit autour de la maladie principale, on peut être sur que le mal répullulera.

L'expérience permet d'affirmer d'une manière plus générale encore que tout cancer, soit à forme de squirrhe, soit à forme d'encéphaloïde qui se présente avec l'aspect d'une tumeur diffuse ou disséminée, répullule infailliblement après l'opération. Je dirais volontiers du cancer, à cette occasion, ce que j'ai dit ailleurs (I) de la gangrène: « Tant que l'affection ne s'est pas localisée, tant qu'elle continue de s'étendre en nappe ou en masse, d'une manière vague, dans les téguments, ou même dans la glande, l'opération n'en arrête point le développement, ne réussit point cà en débarrasser les malades. »

J'ai souvent extirj >é ces différentes sortes de cancers; longtemps je n'ai eu pour règle vis-à-vis d'eux que la possibilité ou l'impossibilité d'enlever toutes les parties ostensiblement affectées. Quand les téguments étaient confondus avec la tumeur, je n'en opérais pas moins, au risque d'être obligé d'emprunter aux régions voisines des tissus souples pour refermer la plaie. Si les pustules squirrbeuses n'étaient pas trop multipliées, trop éloignées les unes des autres, je les enlevais une à une ou ensemble dans une plaque de la peau ou de la mamelle. 11 en était de môme des plaques ligneuses tégumentaires. Les ganglions axillaires, les tumeurs sous-pectorales, ne m'arrêtaient même pas dans ces diverses circonstances; et c'est pour y avoir été pris bien des fois, que j'ai fini par renoncer à l'opération, que je conseille aux jeunes chirurgiens de ne point opérer de semblables tumeurs.

Il faut, du reste, distinguer sous ce rapport, et distinguer soigneusement le squirrhe partiel avec rétraction du mamelon, ou avec plissement de la peau, le squirrhe rayonné même, du

(1) MM. npérat., t. Ie'.

squirrhe en masse, du squirrhe lardacé diffus, compliqué de squirrhe pustuleux ou de plaq.ues disséminées. Dans ces dernières espèces, en effet, l'opération doit être proscrite d'une manière absolue, quand même il n'y aurait encore rien du côté de l'aisselle, quand même il serait possible et assez facile d'enlever les parties dégénérées tout entières. Si l'anathème de Boyer (1) contre l'opération ne s'appliquait qu'à celte catégorie de tumeurs, au lieu de porter sur le cancer en général, j'y applaudirais. En disant que, dans le cancer réel, la récidive est à peu près inévitable, Vidal (2) n'a également raison que pour les formes sus-indiquées.

Dans les autres espèces, au contraire, si les limites du mal sont évidentes, si les ganglions dégénérés sont encore mobiles, s'il ne parait pas trop difficile, en un mot, d'enlever sûrement toutes les tumeurs, l'opération est permise, elle offre encore quelques chances de succès, elle doit être pratiquée. Que le cancer encépbaloïde soit ulcéré ou non, que la tumeur soit encore intacte, ou qu'elle se soit étalée au dehors en forme do champignon, qu'elle soit. mobile ou non dans les tissus, l'extirpation en est indiquée tant qu'il n'y a point de tumçurs cancéreuses ailleurs, ni sous forme de pustule, ni sous forme de plaque au voisinage, tant que l'état général de la femme ne donne pas la preuve d'une cachexie, d'une affection intérieure.

L'opération ne doit être rejetée pour ceux-là que s'il existe des engorgements au-dessus des clavicules, le long du cou, OU dans quel) [iic autre région plus éloignée. Il faudrait y renoncer cependant, si l'aisselle était remplie soit de ganglions disséminés, soit <le masses situées profondément, sous la clavicule ou entre fes muscles pectoraux.

En somme, l'extirpation doit être la règle, en dehors des cancers naturellement réfractaires, tant, qu'elle permet, sans trop de difficulté ou de danger d'emporter toute la tumeur ou toutes les tumeurs appréciables à l'extérieur; il faut au contraire y renoncer pour celles qui se trouvent dans des conditions opposées. Instruit ainsi par l'expérience , j'ai dû reculer devant l'opération chez une infinité de femmes, de telle façon que je

(1) Op. cit., p. 238.

(2) Tome III, 3eédit., p. 80G.

renvoie chaque année de la consultation publique ou de l'hôpital même, sans vouloir les opérer, presque la moitié de celles qui se présentent. Sur un tableau de 52 encéphaloïdes, j'ai refusé l'opération à ili femmes, et sur 183 squirrhes, j'ai conseillé à bh malades de ne point se faire opérer. Dans mon cabinet et dans la pratique privée, dans les consultations de la ville, je rencontre certainement au moins 50 cas de cette espèce chaque année. J'ai repoussé l'opération 93 fois sur un total de 320 cancers vus par moi, hors de l'hôpital dans les années 1854-55-56 et 1857: nombre de ces femmes ont été opérées par d'autres chirurgiens plus hardis ou plus confiants, mais toutes les fois qu'il m'a été donné de connaître la suite de leur histoire, j'ai appris, ou qu'elles étaient mortes par le fait de l'opération, ou que le cancer s'était promptement reproduit.

Les squirrhes et les encéphaloïdes lardacés ont quelque chose de perfide sous#ce rapport. On les dirait exactement limités; il est facile d'en pratiquer l'ablation totale; les jeunes chirurgiens, des chirurgiens habiles, très exercés même, s'y laissent facilement prendre et tombent journellement dans le piège. Quand les malades atteintes de ces sortes de tumeurs viennent me consulter, soit à l'hôpital, soit chez moi, ou qu'elles me font appeler chez elles, soit seul, soit avec d'autres médecins, je les engage à ne point se faire opérer. Soit d'elles-mêmes, soit par leur famille ou leurs amis, elles s'adressent alors à d'autres praticiens qui conseillent et pratiquent l'opération. Tout se passe bien d'abord; la plaie se déterge, se cicatrise même; on chante volontiers victoire ; mais les pauvres femmes et le chirurgien ne jouissent pas longtemps de leur bonheur; le cancer répullule bientôt, soit autour de la cicatrice, soit dans l'aisselle, soit audessus ou au-dessous de la clavicule.

A partir de là, les regrets prennent la place de la joie, et je ne connais rien de plus cruel, de plus affreux que l'image de pauvres opérées chez lesquelles le cancer répullule. Les revoir, chaque jour ou chaque semaine, et ne savoir que leur dire, de quelles phrases se servir pour les consoler, quelles drogues leur conseiller pour qu'elles prennent patience, quelle figure, quelle contenance se. donner pour les empêcher d'apercevoir l'inquiétude dont on est pénétré, est un véritable cauchemar !

MOYENS CHIRURGICAUX. ô69

Il faul s'être trouvé un certain nombre de fois dans cette douloureuse conjoncture, avoir vieilli dons la pratique, pour sentir toute l'importance de ne pratiquer l'extirpation des tumeurs cancéreuses que dans les cas où il y a quelques chances de guérir radicalement, les malades, d'éviter la récidive au moins pendant un certain temps, un certain nombre d'années. C'est là, plus que partout, qu'il importe de songer au lendemain ; assez de cancers répullulent après l'amputation de tumeurs qui offrent quelques chances de guérison radicale, sans extirper encore ceux dont la forme permet de dire d'avance qu'ils répullulent toujours.

Ce n'est point parce que le cancer est, ulcéré, ou ancien, ou fongueux, ou douloureux, ou volumineux, ou très étendu, qu'on doit éloigner toute idée d'opération ; mais bien parce qu'il est de telle ou telle nature, ou plutôt de telle ou telle forme. J'ai opéré des encéphaloïdes largement ulcérés, d'énormes champignons sanieux, qui n'ont point répullulé, et j'ai vu la récidive après l'ablation de tumeurs encéphaloïdes encore petites ou recouvertes de téguments intacts. J'ai vu la maladie répulluler après de petits squirrhes indolents, encore cachés sous la peau, et j'ai vu d'autre part la guérison radicale suivre l'extirpation de cancers squirrheux largement excavés par l'ulcération. Je ne puis trop le redire, c'est la nature, c'est la forme du cancer oui doit diriger dans l'appréciation des cas où l'opération doit intervenir, et non point les autres caractères de la maladie.

Les squirrhes, les encéphaloïdes surtout, qui se développent avec rapidité et que j'ai désigné sous le titre de cancers aigus, de cancers galopants , répullulent avec une effrayante opiniâtreté. Il en est qui acquièrent, dans l'espace de quelques mois le volume d'un œuf ou du poing, souvent sans que les malades s'en doutent, et en faisant naître promptement. des tumeurs de même nature, soit dans l'aisselle, soit sous le bord du grand pectoral, soit même dans la mamelle du côté opposé. Ces tumeurs, qui appartiennent presque toutes au squirrhe et à l'encéphaloïde diffus ou en masse, sont de la plus terrible espèce. Sans opération, elles tuent rapidement, et l'opération n'en arrête en aucune façon le développement; leur marche, permet de les comparer sous ce rapport à la phthisie dite aiguë; et c'est

pour avoir constaté ce fait malheureux une infinité de fois que j'ai renoncé depuis 1840 à les opérer.

Si l'on veut, tenir compte des contre-indications étrangères à la nature ou à la forme de la tumeur, il en existe encore de nombreuses. Toutes les fois que le cancer, quelle qu'en soit l'espèce, ne peut point être détruit sans l'ablation d'une grande étendue de téguments, il vaut mieux ne pas y toucher; l'opération ne réussirait pas. Si la tumeur adhère aux côtes; si, quelques côtes se trouvent comprises dans le cancer, ce serait plus que de la témérité, ce serait de la barbarie que d'en tenter l'extirpation, et l'on a peine à comprendre aujourd'hui l'espèce de célébrité qui s'attacha un moment au nom de Richerand, en 1818, à l'occasion d'une opération de ce genre. Il est certain, on effet, qu'avant d'envahir les côtes, le cancer s'est généralisé ; que, son extirpation, dût- elle réussir comme opération, il répullulerait. Comme l'opération alors, sans être par elle-même très difficile, sans exiger un grand talent chirurgical, est extrêmement dangereuse, puisqu'elle conduit à ouvrir la poitrine, il faudrait être doué d'un vif prurigo secandi pour se décider à la pratiquer.

E. — Cancers compliqués.

A. Une complication embarrassante ressort de l'existence des ganglions de l'aisselle. La tumeur cancéreuse répullule si souvent, alors même qu'elle est isolée, unique, et qu'on a pu enlever avec elle une couche de tissus parfaitement sains, qu'il doit y avoir peu de chances d'en obtenir la cure radicale, quand des tumeurs secondaires se sont développées dans le voisinage. On peut extirper dans la même séance, il est vrai, tous les grains glanduleux, toutes les masses dégénérées qui longent ou remplissent la région sous-pectorale, qui occupent le creux de l'aisselle; mais qui peut donner la certitude alors qu'aucun germe de tumeur pareille, qu'aucun ganglion lymphatique altéré n'a échappé au bistouri scrutateur du chirurgien ?

Si le système lymphatique s'est chargé des éléments du cancer au point de les transporter à une certaine distance, comment croire qu'il n'y en a aucune trace au delà de celles qu'on aper-

çoit, de celle? qu'il a été possible à nos sens de constater? Comment être sûr qu'il n'y a pas là dans les environs quelque molécule de cancer cgarée?Ces tumeurs qu'on aperçoit aujourd'hui onl été assez petites d'aborc] pour qu'il fût impossible à l'observateur le plus attentif d'en reconnaître. l'existence. A quel igné sera-t-il permis de reconnaître un cancer du volume d'une tète d'épingle, par exemple, et pourtanl qui peul douter qu'une foule de tumeurs cancéreuses n'aient débuté par un volume en- Ibre moindre '.'

Il suffît donc d'y réfléchir un instant pour rester convaincu que la présence de ganglions dénaturés dans l'aisselle est une condition fâcheuse. La contre-indication, cependant, n'est pas absolue Beaucoup de chirurgiens rapportent des exemples de succès, alors qu'ils avaient été forcés de pénétrer jusqu'au fond du creux axillaire. Quelques-uns ont même, dit-on, obtenu des sut ces, malgré la présence de ganglions au-dessus de la clavicule. La malade, opérée en 1823 par .M. Ilicherand en nia présence, et <pie M. Cloquel a retrouvée dix ans plus tard, en est un exemple saisissant (1).

Il importe toutefois de s'expliquer sur ce point. Rien ne prouve d'abord que, dans tous les cas indiqués, les tumeurs extirpées fussent réellement des cancers; il est permis de supposer que, l 'liez quelques femmes au moins, il ne s'agissait que de tumeurs lymphatiques, bénignes par conséquent. Une autre question, question sérieuse de pathologie générale, est d'ailleurs soulevée par ce genre de faits. 11 n'est pas impossible que chez une femme atteinte de cancer au sein, des tumeurs ganglionnaires, par hypertrophie simple, par subinflammation ordinaire, s'établissent ou préexistent, soit danslecreux de l'aisselle, soit dans le creux sus-claviculaire.

D'un autre côté, la tumeur cancéreuse retentit dans les ganglions voisins de deux façons différentes: 1° en cédant de ses molécules au système lymphatique, le cancer ainsi transporté engendrera des tumeurs de même nature; :1° il se peut, au contraire, que les ganglions se gonflent sous l'influence du travail irritatif que le cancer détermine dans la mamelle, comme ils le

I) liull. de TAcad., t. XX, p. 61.

feraient à l'occasion de tout autre état pathologique, de toute irritation de nature, bénigne.

H serait tout simple, dans ce dernier cas, que la coïncidence

de tumeurs semblables n'eût point empêché l'opération de réussir. J'ai souvent vu des engorgements axillaires diminuer avant l'opération sous l'influence d'applications répétées du sangsues ou de topiques, soit émollients, soit résolutifs; j'ai vu aussi, un petit nombre de fois il est vrai, les ganglions de l'aisselle se dégonfler après l'opération par le fait de la même médication.

Sans constituer une contre-indication formelle, les glandes axillaires rendent cependant le succès de l'extirpation docancers du sein infiniment douteux. On ne doit donc, quand il y en a, se décider à l'opération que si les autres conditions favorables existent.

B. Organes sexuels. — Il est bon de savoir aussi dans quel état se trouvent les organes génitaux.

Après la mamelle, c'est la matrice, on le sait, qui est le plus sujette au cancer. Il est clair qu'on doit renoncer à toute opération curative du côté du sein, quand la malade est en même temps atteinte d'un cancer de l'utérus. La coïncidence de l'affection dans les organes génitaux et dans la mamelle m'a d'ailleurs paru assez rare ; je ne l'ai guère rencontrée que chez Ihmalades en proie depuis longtemps à la cachexie cancéreuse. J'ai même été; frappé d'un fait à cette occasion, c'est que le cancer du sein se répète moins souvent dans les organes génitaux que partout ailleurs; j'en ai vu dans le poumon, dans le foie, dans les os, dans les muscles, partout enfin, sans qu'il y en eût la moindre trace dans l'utérus, chez des femmes atteintes primitivement de cancer à la mamelle.

11 est certain, d'un autre côté, que le cancer de la matrice, soit par dépôt, soit par infiltration, soit encéphaloïde, soit épithélial, est infiniment moins susceptible que le cancer du sein, de se reproduire dans les autres organes. Il ronge, il détruit, il désorganise surplace et de proche en proche la matrice, le vagin, la vessie, le rectum, toutes les parties contenues dans le bassin, mais il fait rarement naître des productions pareilles diins le reste du ventre ou dans les régions éloignées; tout au

plus amène-l-il quelquefois une transformation cancéreuse des ganglions lymphatiques de l'aine, du bassin ou des lombes; en général, il se comporte plutôt à la façon des cancers de la l'ace, <\t^ cancers des lèvres, qu'à la manière des cancers du sein.

Un cancer dans la mamelle n'autorise donc pas à supposer une maladie pareille dans l'utérus ; et si rien (Tailleurs n'indique une lésion sérieuse de ce côté, il n'y a pas lieu de s'en préoccuper.

C. La présence d'un second cancer, inopérable, suffira toujuurs pour faire renoncer à l'opération de celui de la mamelle. Avec la pensée qu'il en existe dans la poitrine, dans l'estomac, clans le l'oie ou dans tout autre point du ventre, il est évident que le cancer du sein ne serait plus qu'une maladie secondaire à ne point attaquer par les moyens chirurgicaux.

Dans les deux mamelles à la t'ois, le cancer m'a toujours paru le signe d'une généralisation de la maladie. Je ne l'y ai du reste rencontré que 10 l'ois sur plus de 200 exemples de squirrhes, et plus rarement encore pour l'encéphaloïde; un dernier total de û02 cancers, n'en donne que 17 pour les deux seins à la fois. Je n'y ai remarqué au surplus que le squirrhe ligneux en masse nu en plaques, le squirrhe et l'encéphaloïde lardacés diffus, sortes de cancers qui, selon moi, se refusent sans distinction à toute opération chirurgicale. L'observation, si souvent invoquée, de Ledran amputant les deux seins d'une femme le même jour, n'est point de nature à ébranler ma conviction sur ce point; car si la malade opérée par ce chirurgien était réellement atteinte de cancer, je ne trouve nulle part la preuve qu'elle en ait été radicalement guérie.

Le cancer multiple n'autorise l'opération qu'autant que les tumeurs existent dans le même sein, c'est-à-dire quand elles sont la conséquence l'une de l'autre, ou une simple transmission par continuité.

D. L' hérédité. — Il est certain que le cancer chez une femme dont la mère est morte de cancer doit inspirer plus de craintes encore pour l'avenir, que celui de malades qui se trouvent dans des conditions contraires. On aurait tort néanmoins d'admettre l'hérédité par elle-même comme une contre-indication formelle

57/j MALADIES MALIGNES.

à l'opération. P'abofd tous les enfants d'une mère eancéreuse ne sont pas fatalement voués au cancer; ensuite la guérison radicale du cancer est possible chez des femmes issues de parents cancéreux; j'en pourrais citer plusieurs exemples; en voici un des plus concluants :

Deux sœurs, deux femmes superbes d'ailleurs, madame de V... et madame L'h..., qui ont perdu leur mère d'une affection cancéreuse, sont prises toutes les deux, l'une à l'âge de trentequatre, l'autre à l'âge de trente-cinq ans, de tumeurs au sein. Chez toutes les deux, c'est le sein gauche qui est atteint. Les deux tumeurs occupent le côté externe de la mamelle. Il n'y a de ganglions engorgés dans l'aisselle ni chez l'une ni chez l'autre. Je les opère à un an de distance, l'une en 18A8, l'autre en 18/i9. Chez madame de V..., la tumeur était un squirrhe partiel un peu lardacé; chez madame L..., c'était un encéphaloïde également lardacé à la base, ramolli, presque liquéfié au sommet. Ici la tumeur dépassait le volume du poing; là elle offrait les dimensions d'un œuf de poule.

Les suites de l'opération ont été simples et régulières dans les deux cas. La santé générale s'est bien rétablie de part et d'autre, mais au bout de neuf mois, le cancer a reparu chez madame de V.... Une opération nouvelle est devenue nécessaire six mois plus tard. La plaie de cette seconde opération était à peine cicatrisée, que des tubercules squirrheux, que des pustules cancéreuses disséminées se sont montrés çà et là autour de la cicatrice. Madame L'h..M au contraire, est restée guérie, et , aujourd'hui encore (juin 1858), elle jouit d'une santé parfaite dix ans après l'opération.

E. La raison deMonro qui repousse l'opération partout où le cancer ne peut point être nettement rattaché à une cause externe est mal fondée. J'ai déjà fait voir qu'une lésion locale peut avoir été le principe de la tumeur, sans que la malade le sache, sans qu'il soit possible au chirurgien d'en avoir connaissance; de telle sorte que, s'il n'est pas permis d'affirmer que tel cancer résulte d'une violence externe ou d'un travail primitivement local, on est rarement en mesure aussi de pouvoir soutenir absolument le contraire. On ne doit par conséquent se servir d'un pareil argument, ni pour admettre ni pour repousser

l'opération. J'ai vu la maladie répulluler chez «les femmes qui attribuaient leur cancer à un coup, aussi bien que chez celles qui in- peuvent pas en indiquer la cause; et j'ai vu quelques-unes de ces dernières guérir radicalement après l'opération tout aussi bien que les autres.

F. La théorie seule a pu l'aire dire que le cancer ulcéré, que le cancer douloureux ne doit point être extirpé. Quelquesunes des femmes que j'ai opérées, et qui restent guéries, étaient atteintes ou de squirrhe très douloureux , ou d'encéphaloïde largement ulcéré. L'absence de douleurs est une condition si peu rassurante, que l'encéphaloïde, qui répullule avec tant d'opiniâtreté, est précisément le plus indolent de tous les cancers.

G. Pour ceux qui donnent au cancer une origine extérieure, qui en font une maladie primitivement locale, point de difïiculté, point de divergence sur le parti à prendre, il faut opérer le plus tôt possible; ceux, au contraire, qui font du cancer une maladie primitivement générale, qui ne l'admettent qu'a titre de manifestation d'un état spécial de toute l'économie, se divisent en deux classes ; les uns ne veulent de l'opération à aucun prix, à aucune époque; pour eux, elle serait dangereuse, puisqu'elle ne peut pas guérir; les autres, sans en nier l'utilité, n'en veulent qu'aune époque avancée de la maladie.

M. Balïos, auquel j'ai entendu soutenir cette dernière doctrine, croit que plus on opère tard, plus on a de chance de succès ; sa raison est que la tumeur sert en quelque sorte d'émonctoire à l'organisme, et qu'à un moment donné, toutes les molécules cancéreuses peuvent s'être déposées ou accumulées dans la tumeur extérieure. L'opération enlèverait ainsi la masse des principes hétérogènes, dont la tumeur avait fini par débarrasser le corps en les concentrant sur un seul point. Mais je ne crois pas qu'il soit besoin de discuter les éléments de cette opinion étrange qu'adopte, que défend aussi M. Hervez de Chégoin (1), ni de la réfuter en détail. Si la maladie cancéreuse est d'abord une affection générale, il n'y a rien à espérer de sa durée, et plus on attend, plus elle se répand, plus il y a de risques de voir les cancers se multiplier.

(1) Bull, de l'Acad. de méd., t. IX, p. 535-S46.

Puisque ce n'est ni d'après les sensations, ni d'après L'âge ou les antécédents des malades, ni d'après le volume, l'indolence ou l'ulcération de la tumeur, mais bien d'après la nature ou la forme spécifique du mal qu'on doit se décider, il saute aux yeux que plus tôt on opère, plus on a de chances d'obtenir une guérison radicale; et c'est faute d'y avoir songé que M. Moreau, discutant cette question (1), a pu dire «. on ne doit pas opérer d'abord les tumeurs du sein, on est toujours à temps pour le l'aire. »

Boyer (2) aurait voulu qu'il iùl possible de distinguer les tumeurs qui ressemblent au cancer, sans être cancéreuses, du cancer véritable. Alors, dit-il, on renoncerait à l'opération pour celles-ci, et l'on opérerait celles-là avec fruit. Du reste, l'opinion de l'auteur est encore mal assurée sur ce point; car, dans la page même où il proscrit l'opération, et dans divers autres passades de son article, il semble dire le contraire. Je crois d'ailleurs avoir fourni aux praticiens les moyens de faire les distinctions réclamées par Boyer.

II. Si la tumeur réellement cancéreuse est dans des conditions peu favorables, le chirurgien doit, en tous cas, mettre beaucoup de prudence et de circonspection dans les conseils qu'il donne. Au lieu d'insister en faveur de l'opération, d'y pousser les malades, il se trouvera bien de faire comprendre que a sans l'opération la tumeur ne guérira pas, tandis qu'avec l'opération on a quelque chance d'en triompher, » et d'avertir en outre quelques-uns des parents qu'après l'opération, la récidive est fort à craindre. Ainsi éclairée, si la famille passe outre, le chirurgien opère sans crainte de reproches; il a fait selon sa conviction, tout en restant dans les limites de la science, du devoir et de l'humanité.

Il se peut, d'un autre côté, que des cancers, n'offrant aucune chance de guérison radicale, existent chez des femmes qui en réclament à tout prix l'extirpation. Les chirurgiens se trouvent même assez souvent dans cette position; les malades qui s'y sont refusées dans le principe finissent presque toutes par demander l'opération avec instance.

(1) Bulletindc l'Académie, t. IX, i>. 367.

(2) Tome VU, p. 337.

Le nombre de celles auxquelles j'ai dû refuser le secours du bistouri, dans des conditions pareilles, est considérable; j'en rencontre certainement plus de 30 par année, soit à l'hôpital, soit dans les consultations de la ville. S'agit-il de la catégorie des cancers que j'ai mis tout d'abord en dehors du cercle de l'opération, ou d'une de ces contre-indications sans réplique énumérées précédemment, pour rien au monde le praticien consciencieux et prudent ne devra céder aux sollicitations dont il peut être l'objet: sur 183 femmes entrées à l'hôpital pour des squirrhes, j'ai refusé l'opération à plus de 50. Mais, dans les cas où la contre-indication laisse le plus petit doute, où l'opération par elle-même ne semble pas exposer à beaucoup de dangers, l'homme de l'art peut, ses réserves faites, céder aux désirs de la malade ou de son entourage. Par son intervention active, il redonne un peu d'espoir, et peut prolonger de quelques mois une existence qui veut profiter des plus petites chances de salut!

Un mot encore. Pour le cancer, il y a des opérations en quelque sorte palliatives, comme il y a des topiques, des remèdes internes palliatifs. Ainsi, il y a tels squirrhes ulcéreux qu'il convient d'attaquer par le caustique dans le but unique d'en mortifier une partie trop douloureuse. Un encéphaloïde boursouflé, couvert de larges champignons, peut exiger qu'on détache quelques-unes de ses bosselures pour soulager un instant. Un tubercule squirrheux , une végétation cérébroïde limitée, facile à saisir et à extirper, sont quelquefois enlevés aussi, même alors qu'il existe ailleurs des tumeurs de même nature auxquelles on ne veut pas toucher, parce que ces petites opérations rassurent la malade, sans aggraver sa position. 11 faut cependant en être extrêmement sobre, n'y avoir recours qu'autant qu'elles n'effrayent personne, en se servant d'ailleurs tantôt du bistouri, tantôt des caustiques, tantôt du fer rouge, tantôt de la ligature. Cette conduite, que je suis et préconise depuis plus de vingt ans, est aussi celle de M. Laugier, et la pratique absolue de M. Maisonneuve(l), qui propose l'opération, même quand il n'est pas possible de tout enlever, ne me parait acceptable que pour des cas de ce genre.

(1) Leçons cliniques, p. 51 .

Ô78 maladies MALIGNES.

$ 11. — Dangers «le l'opération.

En résumé, ceux qui repoussent l'opération par principe, invoquent deux faisons principales :

1° Elle est sans utilité.

On a vu par les détails précédents que cet argument n'est pas fondé.

2° Elle offre des dangers sérieux.

Ici on est tombé dans une grande exagération.

L'extirpation des tumeurs du sein n'est pas très dangereuse par elle-même; quelques chirurgiens, les médecins, les gens du monde surtout, confondent à ce sujet les dangers de la maladie avec les dangers de l'opération. Ecoutez ce qui se dit au sein des familles: On a vu ici ou là, dans vingt endroits différents, telle ou telle femme affectée de cancer, qui s'est laissée opérer, et qui en est morte. Questionnez, pénétrez un peu plus dans le fait, et vous apprendrez que ces femmes sont mortes, non pas de l'opération, mais en réalité, pour la plupart, au bout de quelques mois, d'un an ou plus, par suite de la répullulation du cancer.

En général, l'opération n'est grave, ne compromet sérieusement la vie, que dans les cas où le cancer est très avancé, où il faut pénétrer dans le creux de l'aisselle; dans les cas compliqués, graves par eux-mêmes, en un mot. Quand les tumeurs sont limitées, mobiles, uniques, d'apparence locale, l'opération n'est d'ordinaire ni redoutable ni difficile. En d'autres termes, le danger n'appartient qu'en partie à l'opération ; c'est dans la possibilité des récidives ou des complications qu'il existe. La preuve, c'est que la plaie se cicatrise et guérit presque toujours promptement, c'est que les femmes s'en trouvent bien d'abord, et que, si elles meurent ensuite , c'est par le fait de nouvelles tumeurs ou de la généralisation du cancer. Avec toutes ces mauvaises conditions, au milieu des érysipèles et de la pourriture d'hôpital, j'ai eu 32 morts sur 167 opérations; c'est 1 sur 6 environ. Dans mes tables nouvelles je n'en trouve que 4 3 sur 1/iS, c'est-à-dire une sur 11 1/2 tout compris, les cas de la ville cl ceux de l'hôpital.

Dans les cas simples et pour les tumeurs de nature bénigne