MANUEL OPÉRATOIRE

Rien d'absolu encore de ce côté. La situation, le volume, lu l'orme de la tumeur, exigent que l'incision soil dirigée tantôt

dans un sens, tantôt dans un autre. Si la tumeur est plus longue que large, l'incision devra être placée de préférence dans le sens de son grand diamètre. Autrement le mieux est de lui donner une direction parallèle à celle des faisceaux du grand pectoral.

C'est aussi dans ce sens que doit être placée l'incision courbe toutes les fois que la tumeur existe au-dessous du mamelon. Si c'est en dedans, la convexité de l'incision doit regarder le sternum ou un peu vers l'ombilic ; au-dessus du mamelon , l'incision droite devra être parallèle à l'axe du corps ; la convexité de l'incision courbe sera tournée en dedans ou en dehors et en bas, selon le volume ou la disposition du diamètre principal de la tumeur.

Au demeurant, il faut tout faire pour que l'une des extrémités de l'incision corresponde à l'un des points déclives de la région, afin que les liquides ne puissent point stagner au fond de la plaie dans la position où se posent naturellement les ma* lades après l'opération. L'incision oblique a du reste un avantage sérieux toutes les fois qu'il s'agit de tumeurs cancéreuses: elle permet d'aller, séance tenante, aussi loin qu'on le désire, sous le bord antérieur et dans le creux de l'aisselle, sans déranger notablement l'économie primitive de l'opération. La direction parallèle à l'axe du corps est plus favorable que les autres au rapprochement des bords de la plaie par le moyen des emplâtres, mais aujourd'hui qu'on se sert plutôt de la suture ou des serres-fines, c'est un avantage de minime importance.

Diviser les téguments en demi-lune pour glisser ensuite l'instrument de bas en haut, entre la poitrine et la tumeur, afin de le ramener de haut en bas, entre la tumeur et les téguments, est une méthode employée autrefois par Ledran, et qui mérite l'oubli dans lequel elle est tombée aujourd'hui. Personne non plus ne prend la peine de marquer le trajet des incisions avec de l'encre ou autrement avant de commencer; seulement il est bon de débuter par l'incision la plus déclive, afin de ne pas être gêné par le sang de la première en pratiquant la seconde.

5i>'2 MALADIES MALIGNES.

De toute manière, l'aide doit tendre les tissus dans le sens opposé à celui où la tumeur est entraînée par le chirurgien, de façon que la peau ne puisse être ni plissée, ni déplacée par la pression du bistouri qui la divise. Dès que les téguments sont coupés d'un côté, l'aide ou l'opérateur tire la tumeur dans ce sens pour procéder à la seconde incision d'après les mêmes règles.

Saisie avec les doigts ou à l'aide d'une érigne, la tumeur est ensuite tirée dans le sens opposé à celui que le chirurgien incise. L'opérateur reporte dès lors le bistouri dans l'incision inférieure, puis dans la plaie supérieure, qu'un aide écarte soigneusement et abstergeà chaque instant. Arrivé à la lace profonde de la tumeur, on la dissèque à grands traits, soit de bas en haut, soit de haut en bas, soit d'un angle vers l'autre, selon qu'il paraît plus commode ou plus sûr. Pour ne rien laisser de malade, le chirurgien s'assure, au moyen du doigt, de l'état des parties qu'il divise, sans oublier jamais qu'il faut toujours emporter avec la tumeur, si elle est cancéreuse, une certaine épaisseur de tissus sains.

Du reste, quand il s'agit d'un véritable cancer, je pratique souvent les incisions avec moins de précautions. Un bistouri droit me sert à diviser du même coup tous les tissus jusqu'au niveau de la face profonde du mal, et dans toute l'étendue des parties à inciser. Deux incisions pareilles permettent de cerner la tumeur dans une ellipse, et de la détacher, comme on le ferait d'une tranche de melon. On a ainsi une plaie plus nette et une opération plus prompte; mais ce procédé n'est acceptable que dans les cas où il convient d'emporter une grande épaisseur de tissus sains avec le tissu malade.

En cas de tumeurs adénoïdes, j'opère souvent aussi par ponction, de manière à pénétrer du même coup jusqu'à la tumeur, dont je ne crains point alors d'atteindre d'abord la surface. Mise à nu sur l'un de ses points, cette sorte de tumeur est aussitôt accrochée par une érigne. Un divise ensuite les parties, les tilaments qui l'entourent, de manière à en opérer l'énucléation pure et simple, sans chercher du moins à enlever avec elle beaucoup de tissus.

Cette différence dans l'opération découle naturellement du

MANUEL 0î>ÉïUT01ftË. 593

diagnostic. En ras d'adénoïde, les tissus saing pouvant être

conservés, il suiht d'enlever la tumeur toute seule; avec une tumeur de nature maligne, on ne doit jamais se contenter de ce qui est visiblement altéré, il faut que, séparée du corps, la tumeur reste enveloppée en totalité de parties non cancéreuses si l'on veut avoir quelques chances de succès.

F. Plus désireux d'aller vite que de bien faire, quelques chirurgiens ont proposé d'appliquer aux tumeurs du sein les incisions dites par transfusion, méthode qu'on a vantée aussi pour les tumeurs de toute autre nature, comme de toute autre région, et qui est souvent mise en usage depuis longtemps pour l'amputation des membres, pour l'amputation à lambeaux en particulier.

Cette méthode, qui comprend deux nuances, et que j'ai mise à l'épreuve un certain nombre de fois, exige un petit couteau ou un long- bistouri, selon que la glande est petite ou volumineuse. Ayant soulevé la tumeur comme pour l'écarter de la poitrine, à l'aide de la main gauche, le chirurgien se sert de la main droite pour traverser les tissus avec l'instrument, de part en part, entre les parties malades et le thorax, comme s'il s'agissait de passer un séton. Cela fait, 1° le bistouri, tourné par en bas, détache aussitôt la moitié inférieure de la tumeur, pour être ramené dans la plaie et en trancher par en haut l'autre moitié de la même façon; l'opération se compose alors de trois temps : une ponction, l'incision inférieure, puis l'incision supérieure; 2° au lieu de trancher ainsi la tumeur, d'autres la divisent perpendiculairement en deux moitiés égales d'arrière en avant, et en isolent successivement ensuite les deux lobes séparément.

Règle générale, je suis peu partisan des plaies qu'on effectue de dedans en dehors, des opérations par transhxion; avec elles on agit toujours un peu en aveugle ; leurs bords ne sont jamais très réguliers; on coupe ou plus ou moins qu'il ne faudrait. Le premier procédé, par exemple, entraîne une déperdition de substance considérable; dans le second, la dissection successive des deux moitiés distinctes de la tumeur n'est ni plus facile, ni plus prompte que par les procédés ordinaires. En résumé, comme il est toujours plus commode de donner aux incisions la forme,

60/i MAIÀfciËS MALIGNES.

la direction et l'étendue qu'on désire qtîand le bistouri est promené de l'extérieur vers l'intérieur, les incisions par transfixion, que j'emploie pourtant quelquefois, ne doivent point être préférées, et le vain désir de faire briller une dextérité mal entendue aux yeux des assistants, doit faire place là comme ailleurs à la sécurité de l'opération, à l'intérêt réel des malades.

G. Examen de la plaie. — Enlevée d'une façon ou d'une autre, la lumeur laisse une plaie dont il faut sur-le-champ explorer attentivement tous les recoins, de l'œil et du doigt. Si la moindre parcelle de tissu dégénéré avait échappé, il faudrait l'accrocher sans désemparer, soit avec les doigts, soit avec la pince, soit avec l'érigne et l'exciser d'un coup de bistouri ou de ciseaux. Sous ce rapport, on ne doit pas craindre d'aller loin ; Sî la maladie l'exige, le muscle grand pectoral ne doit point arrêter; il faut absolument faire disparaître jusqu'à l'ombre du mal si l'on tient à ne pas perdre toute chance de succès.

Seulement, si le besoin de ruginer les os ou de réséquer les côtes se fait sentir, il ne faut pas se faire d'illusion : la récidive alors est inévitable, et il aurait mieux valu ne point entreprendre l'opération. Gomme j'ai dit, en parlant des contre-indications, ce que l'on doit penser de ces cas malheureux, il est inutile d'y revenir en ce moment.

H. Tumeurs accessoires. — Dans les cas ordinaires, l'opération est ainsi terminée; mais il se peut qu'il y ait des tumeurs accessoires ou secondaires, soit dans la rainure sous-pectorale, soit dans le creux de l'aisselle. Avec les tumeurs bénignes du sein, les ganglions, d'ailleurs très rares, peuvent être respectés, s'ils sont peu volumineux et encore souples. Si elles résultent d'une irritation purement sympathique, les tumeurs axillaires pourraient aussi à la rigueur n'être pas emportées, même quand il s'agit de véritables cancers. Si elles continuent de croître, si elles prennent plus lard un mauvais caractère, on les attaquera sans crainte au moyen d'une opération distincte, et l'on se donne ainsi la chance de ne pas aggraver inutilement l'opération primitive. Le plus sûr cependant, et de beaucoup Je plus prudent, est de les enlever séance tenante.

L'extirpation des tumeurs secondaires peut, du reste, être effectuée de deux manières:

MANl'KI. OI'KISVIOllïE. &&5

1° Que la tumeur ocdlipe la rainure sous-pectorale; que, dans l'aisselle, elle ne soif, pas 1res éloignée de l'incision principale, il suffit de prolonger l'angle externe de la division première pour permettre de découvrir, d'accrocher, dedisséquer cl d'emporter le mal.

2° Si une étendue notable de tissus sains existe au contraire entre les tumeurs do l'aisselle et la plaie du sein, il vaut mieux pratiquer des incisions nouvelles, indépendantes de la première division.

Par ce dernier procédé, il faut pénétrer plus profondément qu'on ne le croirait d'abord, et l'incision doit être plutôt longue que trop courte. Accrochés avec une érigne et attirés au dehors par l'aide, les ganglions ainsi saisis doivent être isolés, soit à coups de bistouri, soit avec les doigts, soit avec le manche d'un scalpel, en ayant grand soin d'éviter les vaisseaux du côté de l'épaule et du bras surtout.

Règle générale, au lieu de couper les tissus, j'aime mieux, quand c'est possible, à cause des hémorrhagies, les déchirer, détacher la tumeur avec les doigts, en l'énucléanl.

Les ganglions malades sont quelquefois si profondément situés, qu'il y aurait danger réel d'atteindre les gros vaisseaux en poursuivant la tumeur jusqu'à ses dernières racines avec la pointe du bistouri. Il vaut mieux alors quand, ce qui n'est pas rare, l'éradication est suffisante , porter une ligature sur le pédicule de la masse à enlever et l'étrangler fortement; on la sépare ensuite sans crainte au-dessous de la ligature, avec l'instrument tranchant,

Remarques. — Il est inutile de rappeler que le manuel dont je viens d'indiquer les règles doit être modifié chaque fois que la forme ou les dimensions de la tumeur semblent l'exiger, et que le chirurgien doit toujours être libre de mettre l'opération en rapport avec les cas individuels qui la réclament.

Ainsi, l'incision courbe, généralement réservée pour les tumeurs bénignes, doit être substituée à l'incision elliptique, si, comme on le voit souvent, chez les femmes avancées en âge surtout, le cancer existe dans la rainure sous-mammaire. Une incision en demi-lune permet en effet de détacher les parties saines de bas en liant; la tumeur; une fois à découvert, est on-

suite facile à enlever, égalem.èûtdebas en haut, au moyen d'une seconde incision courbe portée au-dessous du mal. On obtient de la sorte un grand lambeau, une espèce de tablier qui retombe de lui-même sur le fond de la plaie.

Si une grande partie de la mamelle avait été envahie, il vaudrait mieux enlever toute la glande (pie d'en conserver un certain nombre de lobules. Quelques chirurgiens ont même établi que, règle générale, la mamelle tout entière doit être sacrifiée quand il s'agit de cancer, la tumeur fût-elle petite. Roux soutenait que, dans les parenchymes , la récidive est surtout à craindre quand on n'excise qu'une portion de l'organe avec la tumeur au lieu d'en pratiquer l'amputation totale; mais rien ne me paraît moins démontré; les cancers du testicule répullulent aussi bien que ceux de la langue ou de la mamelle; il en est de même des cancers de l'œil, quoique, par l'opération, on enlève alors l'organe tout entier.

Si rien ne s'y oppose, il est bon de conserver le mamelon, surtout chez les femmes qui n'ont point encore atteint Fàge de retour; ce qui reste de la glande peut encore fonctionner sans obstacle, et la forme de la gorge en est moins altérée. Sans le mamelon, au contraire, les portions de la mamelle conservées seraient plus nuisibles qu'utiles. Privé de conduits excréteurs, le produit du travail physiologique pourrait y devenir une source d'accidents auxquels il vaut mieux ne pas s'exposer. Après la cessation des règles, les mamelles tendant à s'atrophier, n'ayant plus de rôle à remplir, on peut en conserver impunément telle ou telle portion, soit que le mamelon ait été respecté, soit qu'il ait été sacrifié par l'opération.

.1. Arrêter le sang. — De quelque manière, qu'on l'ait pratiquée, l'extirpation des tumeurs du sein est accompagnée d'un écoulement de sang ; le conseil de lier les artères à mesure qu'on les divise n'est suivi que par un petit nombre de chirurgiens; on prolongerait ainsi sans avantages réels l'opération, tout en augmentant les angoisses de la malade.

Peut-être y aurait-il lieu, cependant, de se comporter de la sorte si la dissection devait être démesurément longue; mais on conçoit difficilement un besoin pareil à l'occasion des tumeurs du sein. 11 est plus naturel, plus commode, de faire placer le