MANUEL OPÉRATOIRE. Ô

doigt d'un aide ou, comme le fait parfois M. Maisonneuve, le bec d'une pince à coulisse, sur chaque artère un peu volumineuse jusqu'à la fin des incisions. La tumeur étant détachée,

on saisit à l'aide d'une bonne pince chaque vaisseau donl le sang jaillit. Un aide armé d'épongé absterge par petits coups secs, rapides, et successivement, les différentes régions de la plaie, pendant que le chirurgien ou un autre aide en étend et en dédouble soigneusement les lèvres. Après avoir lié toutes les artères visibles, il est prudent de laisser la malade se remet Ire un peu. Pendant l'anesthésie et la perturbation, soit stomacale, soit cardiaque, soit respiratoire qui en est parfois la suite, le sang cesse souvent de couler pour reparaître volontiers un peu plus tard. Il est même bon, quand on veut tenter la réunion immédiate, de s'en tenir d'abord à un pansement provisoire, de ne procéder au pansement définitif qu'au bout de quelques heures; on est plus sur alors de ne laisser échapper aucune artériole, d'être parfaitement en garde contre l'hémorrhagie.

Avant que la ligature des vaisseaux fût rendue facile, on s'en tenait souvent à de l'agaric, ou aux styptiques pour arrêter le sang après les amputations du sein. J.-L. Petit, Théden, qui vantaient encore ces moyens, ne sont plus écoutés par personne aujourd'hui; on ne pourrait s'en tenir à la compression que si quelques artérioles seules avaient été divisées; avec la plaie pansée à plat, des boulettes de charpie sèches ou imbibées de substances astringentes, soutenues par un bandage convenable, suffiraient néanmoins assez souvent.

K. Torsion. — Quant à la torsion, bien que suffisante dans quelques cas, elle n'offre cependant, ni assez d'avantages, ni assez de sécurité, ni assez de facilité, pour mériter la préférence sur la ligature. Aussi est-ce une ressource qui a déjà fait son temps, et qui court risque d'être bientôt oubliée. S'il paraissait très important d'obtenir uue réunion parfaitement immédiate, et qu'il n'y eût qu'un petit nombre de vaisseaux à fermer, elle mériterait toutefois d'être tentée. A son aide, on arrête l'iiémorrhagie, on oblitère les vaisseaux sans être obligé de maintenir le moindre corps étranger dans la plaie.

En général, on saisit les artères dans l'ordre où elles se pré-

pOS maladiks malignes,

sentent à L'œil de l'opérateur. A moins d'être dirigé par le sang qui on, jaillit, le chirurgien doit chercher les artères, d'abord du côté de l'aisselle où elles sont fournies par la mammaire externe, puis du côté interne où se rencontrent les branches que donne la mammaire interne. Si les artères cessent de se laisser apercevoir, par suite de leur retrait dans les tissus, de leur courbure à angle , ou, à cause des caillots qui en compriment ou en bouchent l'orifice, il convient de passer sur elles une éponge avec une certaine force, d'enlever toutes les concrétions hématiques, qui masquent ou embarrassent la surface traumatique.

Sous la peau, dans le tissu cellulo- graisseux, les artères sont en général faciles à saisir. Il peut ne pas en être de même dans le tissu musculaire, dans le parenchyme glanduleux surtout. Alors il y a souvent avantage à se servir du ténaculum. Toute artériole qui, divisée, lance du sang par jet, doit être liée ou tordue. Si, du fond de la plaie, le sang sort simplement en nappe, s'il ne suinte de là que du sang noir ou veineux , le tamponnement doit être préféré, il n'y a rien à craindre de l'hémorrhagie ; les boulettes de charpie bien appliquées et un bandage convenable mettent sous ce rapport à l'abri de tout danger.

Les poudres, les solutions hémostatiques, l'ergotine, l'eau de Binelli, l'eau de Hrocchieri, l'eau de Pagliari, tant vantées et si peu efficaces au fond, pourraient être essayées ici, de même que le perchlorure de fer, dont l'action est en réalité assez sûre pour être d'une grande utilité pratique en pareil cas.

§ V. — Pansement.

Tout ce qui a été dit du pansement des plaies en général s'applique aux plaies qui résultent des extirpations de tumeurs mammaires. La réunion immédiate et les pansements à plat se sont disputé la prééminence là comme ailleurs. Il peut paraître étrange, du reste, qu'on se soit alternativement fondé sur les mêmes motifs pour vanter l'un de ces modes de pansement au détriment de l'autre.

A. Réunion médiate. — La plupart de ses partisans soutiennent que la réunion immédiate est un des meilleurs moyens de

prévenir la récidive du cancer. En refermant la plaje sur-lcçhamp, on débarrasse la malade, dit-on, d^ toute céaçtiofl locale sérieuse, de to.iij ébranlement, et l'opérée ;i dès lues toutes les chances possibles (Je guérir radicalement. Vacber. çl beaucoup d'autres attribuent les mêmes avantages ;'i la n'uiiion secondaire; refermer la plaie, c'est se priver de l'i$sue donnée par rppération aux éléments délétères qui peuvent être restés dans l'économie; en se comportant ainsi, on favorise l;i l «'production du mal au lieu de l'empêcher; pour guérir radicalement, il vaut mieux enlever la peau en même temps que la tumeur, et faire suppurer la plaie. Je ne crois pas que de telles doctrines méritent aujourd'hui d'être sérieusement discutées : la répullulation des cancers tient à la nature même du mal, et nullement au mode de pansement de la plaie ; c'est donc pour de tout autres motifs qu'il faut adopter ou rejeter la réunion immédiate après l'enlèvement des tumeurs du sein.

Le mode de pansement est souvent indiqué par la plaie même. Si, par exemple, il a fallu enlever beaucoup de téguments, et que le sujet soit maigre , il est impossible , le plus souvent, d'éviter le pansement à plat; en cas pareil, un linge criblé, enduit de cérat, est étalé à nu sur la division; des gâteaux épais de charpie souple sont placés par-dessus, puis recouverts de compresses et du bandage.

Quand la tumeur est volumineuse, lorsqu'il a fallu prolonger les incisions du côté de l'aisselle, et qu'au lieu d'une solution de continuité à bords homogènes on a une cavité anfractueuse, un tamponnement modéré et la réunion par seconde intention doivent être préférés. Il n'y a guère de discussion possible que pour les cas où il serait facile d'ailleurs de mettre les bords de la plaie en contact sans laisser derrière eux de cavernes ou de tissus trop fortement mâchés.

Il n'est point vrai, du reste, que le pansement à plat, que la réunion par seconde intention, que le tamponnement même occasionnent notablement plus de réaction ou plus de douleur que la réunion immédiate. En général, une plaie du sein pansée à plat, à. moins d'être très large, cesse vite d'être douloureuse, et ne se complique que rarement d'accidents sérieux; la fièwe traumatique est souvent à peine marquée ; son contour s'en-

flamme et se boursoufle peu; les érysipèles, les phlegmons diffus, les inflammations de toute sorte, sont moins à craindre; la suppuration, d'abord abondante, diminue bientôt, et la cicatrisation, une fois commencée, marche assez promptement pour être terminée au bout de quatre à huit semaines.

Quant à la douleur du premier pansement, on peut l'éviter dans la plupart des cas, et la rendre au moins très légère dans les circonstances les plus compliquées. Avec un linge criblé enduit de cérat sur la plaie, le premier pansement n'expose pas plus à la douleur que les pansements subséquents; dans les plaies profondes, le linge cératé devient une sorte de sac qui empêche partout la charpie de s'enchevêtrer dans la surface traumatique. Au bout de trois ou quatre jours, dès que la suppuration est établie, les premières pièces de l'appareil doivent être enlevées; il suflit de tirer ensuite doucement sur les bords du linge criblé pour extraire la charpie sans occasionner de déchirure ni de véritable douleur.

En supposant que la plaie soit assez anfractueuse, assez inégale, assez profonde, ou qu'on redoute un écoulement de sang assez abondant pour nécessiter le tamponnement à nu, il y a encore moyen de ne pas faire souffrir beaucoup les malades au premier pansement : il suffit de n'enlever d'abord que les pièces de l'appareil qui n'ont point contracté d'adhérence avec les tissus, tels que la bande, les compresses et les gâteaux de charpie extérieure, objets qu'on renouvelle et qu'on replace par-dessus les autres, comme si tout avait été changé; le lendemain on enlève à leur tour les boulettes de charpie, qui, préalablement imbibées de liquide, d'eau tiède, ou ramollies par le pus, se laissent facilement détacher.

Au troisième pansement, il est rare que la suppuration n'ait pas isolé tout le reste, qu'il soit nécessaire de rien tirailler, de rien déchirer. En somme, rien n'oblige à enlever de force la charpie ainsi mise à nu sur les plaies, et comme il n'y a aucun danger à la laisser décoller par la suppuration, on arrive à rendre cette sorte de pansement aussi doux, aussi peu douloureux que les autres. Sous ce rapport donc, la réunion immédiate ne l'emporte pas autant que quelques chirurgiens le croient sur la réunion par seconde intention.

B. La réunion immédiate frappe plus agréablement l'œil ; elle donne à la plaie une apparence de guérison qui plaît d'abord et qui enchante. Il semble qu'en remettant ainsi les bords de la solution de continuité en contact, la malade va être guérie en quelques jours, et que la cicatrice ne laissera point de difformité; on oublie qu'alors la malade et le chirurgien jouent souvent quitte ou double. Si la réunion immédiate se fait d'une manière complète, si la plaie ainsi fermée se cicatrise sans suppuration, oii a raison d'en être émerveillé ; mais ce fait est rare: je ne l'ai obtenu que quatre ou cinq fois, deux fois chez l'homme, trois t'ois chez la femme ; toujours après l'ablation de tumeurs petites; chez des malades plutôt maigres que gras; quand aucune ligature n'avait été nécessaire; alors qu'il s'agissait de plaies parfaitement nettes et de peu d'étendue. Hors de là, j'ai toujours vu la plaie suppurer, et il a presque constamment fallu de trois à quatre ou cinq semaines pour compléter la cicatrisation. D'ailleurs, en y regardant de près, on voit que par la méthode ordinaire la plaie se ferme presque en aussi peu de temps que par la réunion primitive; à moins d'être grande, la plaie pansée à plat est à peu près toujours guérie en effet au bout d'un mois ou six semaines.

Si le recollement de tous les points de la division ne se fait pas, et il est difficile qu'il se fasse puisqu'il porte sur des tissus de densité, d'épaisseur, de vascularité, de vitalité très différentes, puisque la plaie est presque toujours plus ou moins anfractueuse et fort inégale, la réunion immédiate expose manifestement à des dangers dont la réunion par seconde intention met à l'abri.

Que du sang, que des produits d'exsudation quelconque s'accumulent dans un coin, sous quelques lambeaux, et c'en est assez pour faire naître un érysipèle, une angioleucite, un phlegmon diffus, ou pour transformer la plaie en une sorte d'abcès traumatique. De là de la douleur, de la chaleur, de la fièvre, une réaction générale intense , et des accidents qui vont quelquefois jusqu'à compromettre la vie. En voici un exemple recueilli et publié par moi il y a plus de trente ans.

Obs. CLXXXII. — . Squirrhe rayonné, extirpation; réunion par première intention. Mort pur phlegmon diffus.

Paysanne, cinquante-trois ans, solidement constituée, très grasse, entre à l'hôpital des Cliniques le 25 juin 1824. Quinze mois auparavant, elle s'était heurtée le sein gauche contre une tahle. Une petite dureté se laissa bientôt apercevoir dans la profondeur de la mamelle. Encore très mobile, comme perdue au milieu d'une grande quantité dégraisse, cette tumeur offre maintenant le volume d'un gros œuf de poule. L'extirpation en est pratiquée le 30. Le volume du sein permet d'emporter en même temps une assez grande partie de tissus non altérés. Roux referme la plaie, dont les bords s'affrontent sans difficulté. Un noyau phlegmoneux se laisse apercevoir au dessus du grand pectoral et sous l'aisselle dès le quatrième jour. Bientôt le phlegmon gagne vers la clavicule et lépaule jusqu'au cou. La plaie se désunit : du pus fluide, noirâtre s'en écoule en grande quantité, l'adynamie se déclare, et la mort a lieu douze jours après l'opération.

De vastes clapiers qui communiquent avec la plaie avaient décollé les muscles pectoraux et grand dorsal : d'autres traînées s'étaient glissées dans la couche graisseuse, sur tout le devant du thorax et dans la région sousclaviculaire. Quant à la tumeur, elle élait rameuse avec un noyau central de squirrhe pur ; il n'y avait nulles traces de tumeurs cancéreuses dans les viscères.

Mettant en balance de pareils dangers avec l'avantage de voir la plaie se fermer quelques jours plus tôt, je me demande s'il est prudent de préférer comme méthode générale la réunion immédiate au pansement à nu, à la réunion par seconde intention. Qu'importe en effet à la femme d'être guérie huit jours plus tôt ou huit jours plus tard d'une plaie, qui, à partir des dix ou quinze premiers jours, ne l'empêche ni de se lever ni de sortir, qui n'est plus pour elle qu'une blessure de peu d'importance, si elle est ainsi mise à l'abri des accidents auxquels l'expose l'autre mode de pansement?

J'ai pour habitude cependant de tenter la réunion immédiate toutes les fois que les bords de la plaie, d'une plaie non caverneuse, peuvent être facilement ramenés au contact. Seulement j'ai soin, pour peu qu'il reste de doutes sur la possibilité d'un recollement complet, de laisser une voie libre au pus vers le point déclive.

C'est du reste un mode de pansement qui exige de grandes précautions; on y procède à l'aide de bandelettes emplastiques, de la suture ou de serres-iincs.

IM.NSKMKM. 603

I. Bandelettes. — Si les bords de la plaie sont épais *'i homogènes, s'il a été perces de tailler les tissus. ;'i pic, comme, pour enlever une tranche de melon, les bandelettes de diaçhylon, larges de '1 centimètres et un pey longues, permettent d'atteindre parfaitement Whut, Le seulreprodir sérieux qu'elles méritent, c'est de favoriser le développement des épysj pèles. Afin de mettre aussi les deux moitiés de la plaie en contact par li' fond, il est souvent utile de placer, soit sous les bande-' Ici li-, soit par-dessus, des compresses graduées ou des rouleaux de çUa,rpie, afin d'exercer par là une sorte de compression expulsive. Les ligatures étant fixées sur un point de la peau voisine, au moyen d'un fragment de sparadrap, il n'y ;i plus, pour compléter le pansement, qu'à jeter sur la ligne qui représente la division un linge criblé enduit de cérat, puis les gâteaux de charpie, les compresses et le bandage.

IL Suture. — Pour peu qu'il y ait de lambeaux souples, flasques ou amincis sur quelques points, la réunion s'opère mieux par la suture que par les bandelettes.

Trop négligée depuis Pibrac, la suture soit à points passés, soit entortillée, rend de véritables services dans le traitement des divisions dont il s'agit; elle n'expose pas, comme les bandelettes, les bords de la plaie à se déplacer, à s'écarter; n'étant pas obligée de prendre son point d'appui très loin, elle laisse au chirurgien toute liberté pour le reste du pansement; j'en ai obtenu des résultats qu'il ne m'eût point été permis d'espérer d'un autre mode de réunion.

Gomme elle ne porte que sur la partie tégurnentaire de la division, et qu'on n'a point à en craindre le relâchement, on peut, on doit même appliquer sur la face externe des lambeaux, soit des tampons de charpie, soit des compresses graduées, afin d'établir une compression régulière et douce qui tienne les deux faces correspondantes et profondes de la plaie partout en contact.

III. Serres- fines. — Un moyen de réunion qui ne tardera sans doute pas à remplacer la suture dans une foule de cas , et qui a été introduit dans la pratique par Vidal (de Cassis), est aujourd'hui connu snus le nom de serreslines. Ces petits instruments embrassent, en effet, si bien les

deux bords d'une plaie, les tiennent si exactement en contact, sans les percer, qu'ils procurent une agglutination extrêmement rapide. Le recollement des tissus se fait si vite sous la pression des serres-fines, qu'elles peuvent être retirées au bout de douze heures, de vingt-quatre heures ou, tout au plus, de deux jours.

La peau n'ayant été traversée sur aucun point, les incisions ainsi réunies se cicatrisent souvent sans la moindre apparence de suppuration. Autant que possible il faut, avec les serresfines, se dispenser de tout autre pansement, et laisser la région malade libre ou couverte d'un simple linge mouillé; s'il le fallait cependant, elles permettraient l'addition de compresses graduées, de masses de charpie, de l'appareil compressif dont je parlais tout à l'heure. Si les bords de la plaie sont épais ou lardacés, s'il est besoin d'une certaine force pour les maintenir, on ne doit cependant pas trop compter sur l'efficacité des serres-fines; alors les bandelettes ou la suture valent mieux.

C. Pansements subséquents. — De quelque façon qu'on s'y soit pris, si rien d'anormal ne se manifeste, on ne renouvelle le pansement qu'au bout de trois ou quatre jours. Les bandelettes doivent être laissées en place, si elles ne se sont pas dérangées, si rien de particulier ne s'y oppose. Quelques-uns des points de suture sont enlevés dès le surlendemain, et les autres du troisième au sixième jour; on les remplace par des bandelettes, s'il y a crainte de voir les bords de la division se désunir, précaution qui est également utile après l'enlèvement des serres-fines.

Si du pus, si des liquides se sont accumulés derrière, il faut décoller la plaie sur quelques-uns de ses points et donner une issue libre aux produits pathologiques. Les cataplasmes émollients sont alors substitués à tout autre pansement. Une saignée du bras, si une réaction vive a lieu ; des sangsues autour du foyer, en cas de violente inflammation, de menace de phlegmon diffus; des onctions mercurielles ou des compresses imbibées d'eau de sureau, en cas d'érysipèle ou d'angioleucite, ne doivent point être négligées.

D. Anaplastie. — Lorsque l'opération a nécessité l'excision

d'une étendue considérable de téguments, les partisans de la réunion immédiate ont proposé d'emprunter aux régions voisines un lambeau de tissus sains assez large pour recouvrir toute la plaie. C'est, comme on le voit, l'anaplastie ou l'autoplastie appliquée aux déperditions de substance de la région mammaire. Parmi les chirurgiens qui ont mis cette métbode à l'épreuve, il en est dont le but était uniquement de tenter la réunion par première intention, d'éviter la suppuration, d'avoir une cicatrice moins tiraillée , plus souple , moins susceptible' d'excoriations ou de déchirures.

D'autres, portant plus loin leurs prétentions, se sont imaginé qu'on préviendrait ainsi la récidive du cancer. L'anaplastie par décollement des côtés de la plaie, l'anaplastie par lambeau en tablier, par lambeau latéral, l'anaplastie par opercule ou par la métbode indienne, ont été essayées et vantées à cette occasion.

Je n'ai tenté que l'anaplastie par la métbode française, soit par simple décollement des côtés de la solution de continuité, soit à l'aide de lambeaux en tablier taillés par en bas et remontés, ou par en hautet abaissés sur la plaie, l'anaplastie par glissement en un mot. Aujourd'hui je n'ai plus recours à ce complément de l'opérai ion. Pour qu'il paraisse nécessaire, en effet, il faut que les téguments qui recouvrent, la tumeur aient été enlevés avec elle, que l'opération ait laissé une plaie dont il soit impossible de rapprocher les bords. Or, cela ne se rencontre que dans les cas de tumeurs largement ulcérées, d'encéphaloïde lardacé diffus, de squirrhe ligneux ou lardacé en masse, toutes formes de cancer que je n'opère plus. Comme ces sortes d'anaplasties aggravent, compliquent d'ailleurs l'opération, il vaut mieux s'en passer; il vaut encore mieux ne point songer à l'ablation des tumeurs qui pourraient en donner l'idée.

C'est Martinet qui a imaginé qu'un lambeau taillé à une certaine distance, et ramené sur la plaie, empêcherait le cancer de se reproduire.

Un certain nombre de faits ont été invoqués par lui en faveur de sa doctrine, et quelques chirurgiens, même à Paris, sont venus depuis lui prêter l'autorité de leur nom. Ce n'est pas sans

006 MALADIES MALIGM,>.

surprise, quoique depuis longtemps rien ne me surprenne plus en fait de bizarrerie de l'esprit humain, ce n'est point sans quelque surprise, dis-je, que j'ai vu se répandre une semblable invention dans la pratique chirurgicale.

A quel titre, je le demande, le transport d'un lambeau emprunt!'1 aux régions voisines peut-il mettre à l'abri des récidives du cancer? Si l'économie est infectée de ce mal cruel, de quel secours peut être l'anaplastie ? S'il est resté dans le fond de la plaie quelques germes du cancer, pourquoi le lambeau d'emprunt empêcherait-il une tumeur nouvelle de se former? S'il existe dans le voisinage quelques semences du mal primitif, comment veut-on qu'une portion de peau transportée dans la plaie empêche le développement ou l'évolution de tumeurs secondaires ?

Il faut, en vérité, avoir bien besoin de se faire illusion, ou être doué d'une grande dose de crédulité, pour accepter ce qui a été dit depuis une vingtaine d'années en faveur de cette supposition, supposition qui ne m'aurait même pas paru digne d'être rappelée, si un chirurgien distingué de nos hôpitaux n'était venu à l'instar de Blandin et de M. Sédillot, l'étayer de quelques faits nouveaux. M. Chassaignac invoque sous ce rapport l'exemple d'une femme chez laquelle la récidive eut lieu dans le voisinage du lambeau anaplastique, respecté lui-même parle cancer.

J'en demande pardon à mon honorable confrère, mais ce fait ne prouve en aucune façon que l'anaplastie puisse mettre à l'abri de la récidive après l'ablation des cancers. Il sait aussi bien que moi, que les cancers bien opérés reviennent plutôt à une certaine distance, ou dans l'aisselle, ou plus loin encore, que sur la place même de l'opération; de sorte que, l'anaplastie eût-elle en réalité la vertu d'empêcher le mal de renaître sur place, les opérées n'en seraient guère plus avancées. Qu'y a-t-il ensuite d'étonnant que de nouvelles tumeurs s'établissent plutôt autour du lambeau déplacé que dans l'épaisseur même de ce lambeau?

D'après ce que l'on sait du cancer, n'est-il pas permis d'affirmer qu'un squirrhe ou un encéphaloïde, dunt le germe aurait été laissé dans le fond de la plaie, ne serait ni étouffe ni arrêt»'