HYGIÈNE, RÉGIME ET PANSEMENT DE L'OPÉRÉE

prir une ôertîblàblé digfne. Ncfn,eè uYsi | >< > i 1 1 1 ainsi «pu* ht récidive des cancers peul être prévenue ; il serait bïefl temps Qu'Ane fois pour toutes, les chirurgiens en prissehl lêUr parti, rêst&ssent convaincus que la répullulalion â^rés l'âWaflôn deseamvrs dépend de la nature inlime des tumeurs, des ittodificâliôns locales ou générales qu'elles ont imprimées à l'économie, cl nullement du mode opératoire, du mode de pansement mis en Ctèagê pour guérir la plaie. Là-dessus donc, je ne dirai plus amplement aujourd'hui comme je le disais en 1839, comme je l'avais déjà dit plutôt à l'occasion des observations de Martinet:

Le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable.

Je dis formellement: « L'anaplastie, quelle qu'en soit la forme, n'est pas un moyen d'empêcher la récidive après l'extirpation des cancers. »

§ VI. — Hygiène, régime et pansement de l'opérée.

Quel que soit le mode de pansement, la malade doit être reportée au lit, et y rester couchée à l'aise, le bras soutenu par un coussin et légèrement écarté de la poitrine.

Si la plaie n'est pas très étendue, ou si elle est régulière, qu'on en ait tenté la réunion immédiate ou qu'on l'ait pansée à plat, il n'est pas nécessaire que l'opérée soit tenue à une diète sévère: dès le premier jour, j'accorde en pareil cas du bouillon ordinaire, et quelquefois même des potages. Lorsque tout marche bien, je donne dès le lendemain de la soupe, et à partir du troisième ou du quatrième jour, une portion de pain avec des œufs, du poisson ou de la viande. Une privation plus complète d'aliments n'est vraiment utile que par exception, quand il s'agit par exemple de plaies vastes ou complexes, ou chez les femmes dont les voies digestives sont sérieusement troublées.

Si l'opération a causé beaucoup d'angoisses ou d'agitation, il peut être utile de donner une potion antispasmodique, ou bien une potion narcotique en cas de douleurs vives. Les boissons ne doivent être offertes qu'autant qu'il y a de la soif, et elles peuvent être prises parmi les infusions douces comme parmi

les limonades ou les eaux gazeuses, selon le goût de la malade, l'état de sa poitrine ou de son estomac.

Procéder au premier pansement dès le lendemain comme le voulait Blandin, ne peut être d'aucune utilité. La doctrine de ces sortes de pansements ne m'a jamais paru reposer sur rien de valable ; leur unique but est de permettre à l'œil de constater ce qui se passe autour de la plaie, curiosité qui expose d'abord à des mouvements, à des tiraillements capables de troubler une agglutination encore trop peu avancée. D'ailleurs, que veut-on voir? les accidents locaux, quand il en doit venir, ne naissent pas si vite ; les phlegmons, les érysipèles, les angioleucites, n'arrivent qu'après trois, quatre ou cinq jours. Si quelque chose de sérieux s'établissait tout d'abord à titre de complication locale, le chirurgien en serait averti par de la fièvre, par des douleurs, par une réaction inaccoutumée : il n'est, en aucune façon, nécessaire d'enlever l'appareil pour savoir que rien d'anormal ne s'établit sous le bandage ou que le siège de l'opération se transforme en un foyer inflammatoire.

Ce qu'il y a de mieux en faveur de cette méthode, c'est qu'elle peut être adoptée sans grand danger, c'est qu'elle ne vaut pas la peine d'être blâmée, ni vantée, ni discutée longuement; à cet égard, au surplus, la seule règle raisonnable est celle-ci : quand rien de particulier ne s'annonce, le premier pansement ne doit avoir lieu que le troisième ou le quatrième jour, encore fautil ne se livrer à aucun effort pour détacher à cette époque les pièces de charpie ou de linge dont la suppuration ou les imbibitions aqueuses n'auraient pas suffisamment détruit les adhérences. A la moindre alerte, au contraire, il convient d'enlever l'appareil, quitte à le réappliquer selon les règles.

Avec les serres-fines, il n'y a, pour ainsi dire, point de pansement, puisqu'elles ne comportent en général que la pose d'une compresse mouillée sur la plaie. On y regarde alors tous les jours ; il en est de même avec la suture.

A partir du premier pansement, la plaie doit, règle générale, être visitée, nettoyée, pansée toutes les vingt-quatre heures au moins. Elle ne se distingue plus ensuite des autres blessures, et tout ce qui concerne les plaies suite d'opération?

lui étant exactement applicable, il est inutile que je m'y arrête

davantage.

§ VII. — Accidents.

Dans les cas simples, l'opérée d'une tumeur au sein est a peine malade ; elle peut se lever et rester assise quelques heures chaque jour à partir de la première semaine. J'en ai vu qui avaient retrouvé leurs forces et les apparences d'une bonne santé au. bout de quinze jours. Cependant la guérison, rarement complète en moins d'un mois, met souvent six semaines à s'effectuer. En général, la plaie se ferme clans l'espace de trois à six semaines, rarement moins, rarement plus; mais des accidents viennent quelquefois se jeter à la traverse et donner une tout autre physionomie aux suites de l'opération.

A. Cas de mort insolites. — J'ai vu, à la suite d'extirpations de tumeurs du sein, des femmes succomber dans l'espace de trois jours.

L'une d'elles, grosse paysanne robuste, était venue naïvement des environs de Gompiègne, me prier de lui enlever une tumeur qu'elle avait au sein, et de lui permettre de s'en retourner aussitôt après l'opération ! J'eus quelque peine à lui faire comprendre que les choses ne se faisaient pas si lestement, qu'il fallait entrer et rester à l'hôpital. Je l'opérai quarantehuit heures après : il s'agissait d'un squirrhe ; l'opération fut simple. Le jour même, un frisson suivi de fièvre intense et de douleurs dans le ventre s'empara de la malade, que je trouvai en proie le lendemain matin à une violente péritonite. Le troisième jour, cette pauvre femme, qui, en partant de chez elle, croyait venir se faire enlever une tumeur du sein comme on va se faire extraire une dent, était à la salle des morts! Ici, la mort s'explique par une lésion évidente due à une de ces malheureuses coïncidences qui étonnent toujours , quoiqu'elles soient loin d'être rares en pratique; mais dans les deux cas qui vont suivre, cette ressource manque.

Une femme qui m'avait été conduite en 18/iô par son médecin, le docteur Parent, femme forte, grasse, âgée de quarante ans, et que j'avais débarrassée d'un encéphaloïde non ulcéré moins volumineux que le poing, fut prise le jour même d'an*

goisses, d'agitation, de fièvre, dé chaleur à la peau, de soif intense. A la visite du lendemain, je la trouvai en proie à une extrême anxiété, à de l'agitation avec étouffement, besoin de se remuer sans cesse, vive douleur de reins, quelques nausées, et à des douleurs vagues par tout le corps. Le second jour, le délire était survenu, la langue était sèche ; rien pourtant de particulier ne s'était développé du côté de la plaie que je m'étais hâté de découvrir. L'auscultation, la percussion, n'indiquaient rien d'anormal du côté du cœur ou des poumons : aucune lésion spéciale ne se laissait apercevoir vers l'abdomen. La malade n'en succomba pas moins dans la nuit du troisième jour, et l'ouverture de son cadavre ne nous apprit absolument rien de satisfaisant sur les causes d'une mort aussi prompte.

A la lin de 1851, un fait semblable s'est présenté de nouveau à l'hôpital. Eclairé par l'observation précédente, je fus effrayé cette fois, beaucoup plus que la première, dès le principe, et je fis part de mes craintes aux élèves en plein amphithéâtre. Comme l'autre femme, celle-ci resta anxieuse, agitée, brûlante, tourmentée depuis le soir même de l'opération jusqu'au troisième jour, sans qu'il y eût chez elle d'érysipèle, de phlegmon, de symptôme de péritonite, de pleurésie, de péricardite ou de lésion abdominale. L'autopsie, qui fut faite vingt-quatre heures après la mort , ne lit découvrir aucune altération matérielle.

La mort est restée pour moi un mystère. Ces deux femmes se portaient bien auparavant; elles n'étaient pas plus effrayées que beaucoup d'autres; leur caractère n'avait rien d'extraordinaire; l'opération avait été assez simple; si une réunion immédiate trop exacte avait pu être accusée chez la première, il n'en pouvait pas être de même chez la seconde. La malade de 1851 avait été éthérisée, il est vrai; mais à l'époque où les autres furent opérées, l'élhérisalion n'existait point encore.

Inutile de dire que ces deux malheureuses ont été traitées énergiquemenl. Saignées, sangsues, vésicatoires, sinapisme*, enu do Scllz, boissons acidulés, potions antispasmodiques ou opiacées, imbibitious narcotiques ou émollienlcs de l'appareil, tout fut inutilement tenté.

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Accidents nerveux. — Qu'elles aient été éthériséei ou non, certaine.- femmes tombenl dans un étal nerveux qui se [»i< »- Longe parfois pendant plusieurs heures après l'opération, mais qui n'a rien de sérieux et disparaît ordinairement de luimême dan- la journée.

Tétanos. — -Je n'avais jamais rien vu qui ressemblai au tétanos après les opérations pratiquées sur la mamelle) lorsqu'il s'en esl présenté deux cas coup sur coup à mon observation en 1853 et 185/j; le premier chez une jeune femme déjà mentionnée plus liant, le deuxième chez une dame forte et d'ailleurs bien portante, à un»' période avancée de la cicatrisation, dans les deux cas, -ans prélude ni cause appréciable. Chez la deuxième malade la contracture a même suivi une marche étrange; e'esl par le diaphragme qu'elle a débuté pour s'étendre ensuite graduellement de bas en haut, à l'œsophage, à la poitrine, au cou, au pharynx, et gagner enfin les mâchoires.

B. Pleurésie. — Il se fait quelquefois, dans la plèvre correspondante, chez les opérées de tumeurs du sein, de- épanchements qui m'ont paru naître de deux manières : 1° sourdement, sans symptôme inflammatoire as.-ez sérieux pour éveiller l'attention, et comme si le travail pathologique était venu de la plaie par continuité; alors, néanmoins, la malade n'est point testée sans fièvre; le pouls a conservé ou repris de la fréquence, sans cesser d'être petil ou faible; >i Ton y fait attention, on voit que la femme respire mal, ou qu'elle pâlit; mais comme la présence d'une plaie peut, à la rigueur, expliquer de pareils symptômes, il se peut que l'accident ne soit pas reconnu dé- ]. principe.

2° Le plu- souvent avec les signes ordinaires de la pleurésie. Un frisson, puis de la douleur en même temps que de la lièvre et de L'anxiété fixent d'abord L'attention. C'est tantôt la plaie même qui, par sou voisinage, amène évidemment l'inflammation interne; d'autres fois, au contraire, l'opération n'est là qu'à litre de cause prédisposante, et la pleurésie reconnaît comme cause occasionnelle, soit un refroidissement, soit un écart de régime. C'en est assez pour que le chirurgien prenne sous ce rapp< rt - précautions convenables au moment des pansements^ Je n'ai

guère vu, au surplus, cet accident qu'après l'extirpation de tumeurs qui ont nécessité une large dissection, ou chez des femmes dont l'économie était d'ailleurs fortement ébranlée d'avance ; il a eu lieu A fois sur 167 dans ma pratique de l'hôpital.

Je ne parle, au reste, ni des pleurésies ni des épanchements dus à une infection purulente, à une récidive intérieure, à une infection générale du cancer.

Le praticien se trouve d'ailleurs mal à l'aise ici : la plaie gêne considérablement l'auscultation et la percussion; souvent l'état de la malade empêche de recourir librement aux émissions sanguines; les sangsues, les vésicatoires sont d'une application difficile ; il en est de même des ventouses ; aussi ces épanchements sont-ils des plus graves ; on les traite cependant par les méthodes ordinaires, et en insistant d'une manière toute spéciale sur les médications internes.

C. La phlébite, 1 'infection purulente, Y infection putride sont assez rares après les amputations du sein ; je n'en trouve que 5 exemples bien constatés dans le cours de ma longue pratique, sur 235 opérations de cancer dont j'ai pris note. J'ai vu quatre fois une sorte de rhumatisme articulaire et musculaire tout à la fois , après l'extirpalion d'une tumeur au sein. Chez l'une des malades, l'inflammation se termina par résolution, sous l'influence de deux saignées et d'onctions mercurielles, au bout de cinq jours; chez l'autre, il se forma successivement trois abcès, deux sur l'avant-bras, l'autre sur le devant de la jambe, mais en dehors de l'articulation, et l'accident n'eut pas d'autre suite; les deux autres ont succombé.

D. Infection cancéreuse. — Un accident général assez fréquent, qui d'habitude se montre un peu plus tard, se rattache à l'infection cancéreuse.

Ce n'est point de l'infection qui s'établit insensiblement dans toute l'économie, et qui finit par constituer ce que l'on connaît sous le titre de cachexie cancéreuse, que je veux parler, mais bien d'un accident aigu qui arrive avant la cicatrisation de la plaie, ordinairement dans le courant des trois premières semaines. J'ai vu trois ou quatre fois cette infection survenir du dixième au vingtième jour; elle s'annonce par un frisson,

un mouvement fébrile peu prononcé, la perte des forces et de l'appétit; la plaie, qui se détergeait ou se cicatrisait jusque-là, change d'aspect, devient grise ou blafarde, s'élargit au lieu de s'amoindrir; la figure pâlit et s'affaisse.

Si avec ces symptômes rien n'indique une pleurésie, une péricardite ou une pneumonie, s'il n'y a pas de signe évident d'entérite, il est à peu près sur qu'on a sous les yeux le début d'une affection cancéreuse généralisée ou interne.

Le mal alors continue avec des alternatives de mieux ou d'exacerbation ; sa marche , généralement moins rapide que celle de l'infection purulente, n'en conduit pas moins inévitablement , plus inévitablement encore , s'il est possible , à la mort. S'il accorde quelques semaines d'existence à la malade, on peut s'attendre à trouver sur le cadavre des masses cancéreuses dans l'un ou plusieurs des organes. Les accidents généraux semblent quelquefois se calmer un moment, quand une tumeur nouvelle vient à s'établir loin du lieu qui a subi l'opération. On dirait que les éléments toxiques , repoussés en quelque sorte du système circulatoire, se sont déposés là comme pour accorder une trêve à l'organisme. C'est ainsi que Y infection cancéreuse, aiguë dans le principe, peut devenir chronique et n'entraîner la mort qu'après plusieurs mois de durée, tandis que l'infection purulente n'est guère compatible avec la vie au delà d'une semaine ou deux.

En présence d'une complication pareille, que faire? La thérapeutique ne possède absolument rien contre le cancer généralisé ; tout consiste donc à lutter contre les symptômes dominants, à mettre en pratique la médecine des indications, à se servir à propos des divers palliatifs.

E. L'érysipèle. — L'accident le plus commun sans contredit après l'ablation des tumeurs du sein , c'est l'érysipèle ; non qu'il survienne plus fréquemment au sein qu'ailleurs , mais parce que c'est en quelque sorte l'épée de Damoclès de toutes les plaies , de toutes les opérations : il a eu lieu 54 fois sur 235 malades; j'en ai observé plusieurs nuances assez distinctes.

Provoqué par les bandelettes de diachylon seules, l'érysipèle dessine exactement les points qui ont été couverts par l'em-

6'J/l MALADIES MAL II. NES.

plâtre, alors que tout le reste de la peau conserve ses caractères normaux.

Sous cette forme, l'érysipèle n'est pas grave; ce n'est encore qu'une affection locale qui disparaît souvent d'elle-même, qui s'éteint sur place dans l'espace de trois ou quatre jours; que l'on guérit du moins avec de simples topiques chez un grand nombre de malades.

Qu'il soit né par le fait des bandelettes ou sous l'influence d'une autre cause, l'érysipèle réel du sein présente d'abord la physionomie de l'érysipèle ordinaire : tantôt précédé, d'autres fois suivi de fièvre, il revêt à peu près constamment le caractère ambulant, et c'est cette dernière particularité qui en fait surtout la gravité.

L'érysipèle est partout ambulant, il est vrai, mais toutes les régions du corps ne se prêtent pas également bien à ce caractère de la maladie. A la tête, par exemple, l'érysipèle ne met guère qu'une semaine à envahir successivement les surfaces qu'il doit atteindre, et après avoir parcouru toutes les régions de la face ou du crâne, il s'arrête souvent sans descendre sur le cou. Aux pieds, aux mains, aux jambes et aux bras, il s'éteint volontiers avant d'avoir envahi le tronc. Au sein, il n'en est pas de même. Là, il parcourt peu à peu toute la poitrine, ce qui exige parfois jusqu'à dix et quinze jours. Rien ne l'empêche ensuite de se porter sur le ventre, sur les épaules, puis sur les cuisses, ou sur les bras, et jusqu'aux extrémités des membres. Il n'est pas rare non plus de le voir remonter sur le cou et gagner la tête.

Comme il reste en général trois ou quatre jours sur la même place, on comprend que, s'il procède par petites saccades ou avec une certaine lenteur, l'érysipèle puisse durer un mois et plus. Je l'ai vu parcourir toute la surface du corps chez quelques femmes, et ne disparaître complètement qu'au bout de six semaines. Les malades ainsi atteintes ne résistent pas toutes, on le conçoit, à une affection si longue, qui trouble si profondément, dès le principe, toute l'économie.

L'érysipèle, môme simple, est donc un accident grave après les extirpations de tumeurs au sein; outre qu'il favorise les épanchements pleurétiques, il peut, comme je l'ai vu, devenir

cause de péritonite ; se développant chez des femmes donl l'oj> ganisme esl déjà ébranlé, il rencontre moins de résistance vitale que dans les cas ordinaires, Cependant, comme il Die se maintien! guère que trois jours à la même place, le voisinage de la plaie en est généralement débarrassé au bout d'une semaine. S'il respecte la tète, et que rien de particulier ne soit survenu au bout de huit jours, on peut espérer que la malade en reviendra. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque après avoir, parcouru le thorax, et envahi ou non les membres, l'érysipèle se porte à la tète, on a tout à craindre. Affaiblie, déjà épuisée, la femme est bientôt prise de délire et ne tarde pas à succomber. Rien n'égale sa gravité quand, après avoir envahi diverses régions, l'érysipèle revient ou reparaît sur quelques-unes de celles qu'il avait occupées d'abord, puis abandonnées.

Le traitement de l'érysipèle est le même ici que partout ailleurs. Si du pus ou des matières morbifiques tendent, à stagner dans quelque recoin de la plaie, il faut leur donner issue, soit à l'aide d'incisions, soit en écartant les lèvres de la division, si la réunion immédiate en avait été tentée, et en substituant les cataplasmes émollients à tout autre pansement.

Si rien ne paraît emprisonné, il est inutile de détruire une agglutination déjà commencée. L'érysipèle n'en sera pas amoindri ; c'est à une certaine dislance qu'il se trouve au bout de trois à quatre jours. Alors , il suffit de tenir la région enflammée couverte de compresses imbibées d'infusion de sure.au; des onctions avec la pommade mercurielle, avec l'axonge fraîche, ne sont pas à dédaigner, quand la rougeur est intense.

Une pommade avec le sulfate de fer ou des linges imbibés d'une solution de la même substance sont encore de meilleurs résolutifs; mais, il ne faut pas se faire illusion à ce sujet, les topiques ne sont que d'un faible secours: c'est par l'altération des fluides, et non à titre de maladie locale, que l'érysipèle est dangereux. La plaie ne laisse pas d'ailleurs au praticien la même liberté d'action, eu égard au traitement, que dans l'érysipèle spontané. Les femmes qu'on vient d'opérer pourraient ne pas supporter sans inconvénients les émissions sanguines générales, et l'expérience m'a démontré l'inutilité des applications de sang-

sues contre l'érysipèle, dans quelque lieu qu'elles soient posées. L'état de la poitrine ne permet guère non plus de songer aux vomitifs; c'est donc aux boissons, au régime, à quelques purgatifs qu'on est forcé de s'en tenir.

La preuve que les érysipèles ne sont pas graves entant qu'inflammation, c'est que les plus dangereux sont ordinairement ceux qui, surplace, paraissent le moins intenses. J'en ai vu se prolonger pendant plusieurs semaines, se promener sur toute la poitrine, et faire mourir les femmes sans avoir jamais été véritablement rouges; se réduisant aune teinte rose clair ou simplement jaunâtre, l'érysipèle n'était réellement caractérisé alors que par la bordure festonnée, le très léger relief de sa circonférence.

Une inflammation externe, qui ne dure que trois jours sur le même point, ne peut pas être par elle-même une maladie bien dangereuse ; c'est donc du côté de l'ébranlement général que le praticien doit tourner ses regards.

Érysipèle bronzé. — Une forme d'érysipèle qui n'a pas fixé suffisamment l'attention, est celle qui se montre dès le principe sous forme de plaques brunâtres, ou d'une teinte bronzée plutôt que rouge ou jaunâtre; je l'ai observée cinq ou six fois après des opérations sur le sein. La peau, qui en est le siège, paraît beaucoup plus épaisse que dans les cas ordinaires, et l'érysipèle fait un relief assez considérable à sa surface. Les bords en sont, du reste, exactement festonnés et limités.

C'est en quelque sorte l'érysipèle ordinaire vu au microscope ou amplifié. Les plaques en sont larges dès le commencement, et il s'accompagne, également dès le début, d'un cortège de symptômes alarmants. Le pouls devient rapidement fréquent; des nausées existent souvent; les femmes sont agitées, brûlantes, tourmentées par la soif ; elles se plaignent d'angoisses ou de suffocation; le délire survient, et si la vie résiste, des plaques gangreneuses s'établissent parfois assez vite sur un ou plusieurs points des régions envahies par l'érysipèle.

Une jardinière, opérée par moi d'un encéphaloïde du sein droit à Montreuil, en 1847, fut ainsi prise le second jour, avec une telle violence, que le sixième elle était morte. Madame D..., que j'ai opérée rue Hauteville, dans le courant de la môme

année, mourut de la même façon, dans le même espace do temps. La première de ces femmes était une paysanne bien constituée, du reste, et d'un embonpoint médiocre. La seconde, âgée de soixante et dix ans, était douée d'un embonpoint considérable.

Toutes les deux avaient été soumises aux inhalations d'éther. Je me demandai s'il fallait s'en prendre de ce résultat fâcheux aux conditions soit d'obésité, soit d'âge, soit d'habitudes hygiéniques, ou bien à l'éthérisation; mais j'ai vu, en 1850, un érysipèle pareil chez une femme encore jeune, d'un embonpoint très médiocre, et qui avait été éthérisée au moyen du chloroforme. Bien plus, il s'est développé sous mes yeux un érysipèle de ce genre chez un homme qui avait subi l'extirpation d'un simple lipome, et qui n'avait point été éthérisé du tout. Je ne sais donc point à quoi attribuer cette physionomie singulière et si redoutable de l'érysipèle. Ce que je ne sais que trop, c'est qu'il est extrêmement dangereux, qu'il tue avec une grande rapidité, même alors qu'il reste confiné sur la poitrine ou sur le ventre, et sans que je puisse indiquer un bon remède pour le combattre.

Règle générale, du reste, l'érysipèle, quelle qu'en soit la forme, est plus grave chez les femmes grasses que chez les femmes maigres, après cinquante ou soixante ans que dans un âge moins avancé, chez des femmes chétives ou maladives que chez celles qui sont fortes, robustes ou d'un caractère résolu.

Un fait assez singulier, c'est que si l'érysipèle guérit, la guérison de la plaie n'est pas beaucoup plus longue que s'il n'était point survenu. Après quelques jours d'arrêt dans le travail de réparation ou de détersion, on voit la solution de continuité se nettoyer, se cicatriser comme chez les malades qui n'ont point eu d'érysipèle.

F. Angioleucite. — Ce que je viens de dire doit s'entendre de l'érysipèle proprement dit, et ne s'applique en aucune façon au phlegmon diffus, à l'angioleucite, que tant de praticiens confondent encore journellement avec lui.

L'angioleucite proprement dite est assez rare après l'amputation du sein. Les plaques rouges, sans bordures festonnées, les espèces de noyaux disséminés, le retentissement douloureux

dans les ganglions de l'aisselle qui la caractérisent et permettent de la reconnaître, n'entraînent pas, du reste, les mêmes dangers qucl'érysipèle. C'est une inflammation que l'on combat avantageusement par la saignée, par les sangsues, par les onctions mercurielles, par les topiques émollients tenus en permanence sur la plaie.

G. Le Phlegmon, diffus on non, dépend presque toujours de quelque tentative malheureuse de réunion par première intention. Les bords trop rapprochés de la plaie, dont le fond se laisse écarter par l'accumulation de sang ou de liquide pathologique, en deviennent facilement la cause. Partant des couches profondes, des couches sous-mammaires, l'inflammation gagne au large, au-dessous de la mamelle qu'elle ne tarde pas à déborder en conservant le caractère diffus ; la douleur est vive, sourde, pongitive alors; la peau est halitueuse, le pouls fort et fréquent, la soif intense et la langue sèche; tout un côté de la poitrine est endolori, chaud, rouge, gonflé.

Ici, il faut sans hésiter rouvrir largement la plaie, la remplir mollement de charpie, la recouvrir d'un large cataplasme à nu. C'est là que des sangsues, loco dolenti, ne doivent pas être ménagées ; qu'à la moindre apparence de suppuration dans quelque point que ce soit, il convient de recourir aux incisions. Beaucoup de phlegmons diffus sont arrêtés de la sorte ; mais il arrive cependant quelquefois que la phlegmasie prend d'abord une telle extension, que la thérapeutique la plus énergique échoue, et que la femme succombe sous l'influence d'une trop large infiltration de pus.

ARTICLE VI

LES CAOSTIQDES.

L'opération proprement dite a causé de tout temps et cause encore généralement une telle frayeur, que les praticiens n'ont jamais abandonné l'idée de guérir sans elle les tumeurs du sein. Sous ce rapport, on s'est adressé à tous les genres de caustiques possibles. Pouvant désorganiser, détruire les tissus, les caustiques ont effectivement dû être souvent invoqués à cette occasion. Aussi la pratique en possède-t-elle un nombre infini. La

question aujourd'hui est bien moins de savoir si les cancers du sein peuvent être guéris, que s'ils doivent être attaqués par les caustiques; le premier fait, n'est ni contestable ni contesté et ne l'a jamais été: on peut détruire un cancer à l'aide <le substances chimiques ; c'est le second point qui est en litige.

§ Ier — Valeur des caustiques en général.

Deux raisons militent en faveur des caustiques aux yeux du public : 1° les malades en sont moins effrayées ; 2° on croit leur action moins douloureuse que celle de l'instrument tranchant.

Là-dessus, les femmes se trompent : aucun caustique ne peut désorganiser une tumeur du sein sans causer de vives douleurs, et des douleurs prolongées. Comme il est toujours possible actuellement d'éthériser les malades, les caustiques doivent perdre leur prestige sous ce rapport ; car la lenteur même de leur action les prive des bénéfices de l'éthérisation. 11 faut ajouter que, devant se prolonger pendant des heures, pendant Imite une journée, et se renouveler à chaque application du remède, la douleur occasionnée par eux est, dans quelques cas, si violente, que j'ai vu maintes femmes la trouver beaucoup plus insupportable que celle de l'opération qu'elles avaient subie auparavant avec tant de peur.

Sachant que les malades redoutent infiniment le bistouri, des médicastres et même des médecins, flattant leur faiblesse, exploitant leurs craintes, espèrent capter leur confiance en promettant de les guérir stms opération. Presque tous les remèdes, tous les spécifiques, tous les arcanes de ces guérisseurs sont de véritables caustiques. On me permettra d'ajouter que la vogue des caustiques dépend en outre un peu de ce que ceux qui les emploient sont, généralement incapables de se servir de l'instrument tranchant. Un traitement qui n'exige point de connaissances anatomiques ou chirurgicales, qui ne réclame aucune habitude de médecine opératoire, doit aller mieux au commun des praticiens que des opérations qu'il n'est pas donné à tout le monde de savoir ou de pouvoir pratiquer.

A. Avantages. — Gela ne veut pas dire pourtant que per-

sonne parmi les chirurgiens n'ait attribué de bonne foi aux caustiques des avantages réels, et qu'on n'ait rien invoqué de scientifique en leur faveur.

Détruisant les tissus sans les diviser, transformant en eschares les parties qu'ils désorganisent, les caustiques n'ouvrent point de vaisseaux, ne font point naître d'hémorrhagie, n'exigent point de ligatures artérielles, de pansements, de bandages spéciaux ; si la plaie qu'ils laissent ne se cicatrise pas à mesure que les eschares s'en détachent, elle se déterge, se mondifîe du moins en général promptement après l'élimination des tissus mortifiés.

Les vaisseaux n'étant point divisés , on redoute également moins la phlébite, l'infection purulente, qu'après l'opération. On a dit aussi que les caustiques exposaient moins aux érysipèles, soit à cause de leur action propre, soit parce qu'ils dispensent de l'usage des bandelettes emplastiques ; on est allé enfin jusqu'à soutenir qu'ils s'opposaient mieux à la récidive que l'instrument tranchant.

La plupart de ces avantages ne sont point démontrés; l'infection purulente, j'en ai eu la preuve, est possible avec l'emploi des caustiques, et les caustiques ne préservent point de l'érysipèle. L'exemple d'un de nos jeunes collègues, enlevé il y a quelques années à la science et à la pratique par une mort prématurée, en serait une preuve piquante si elle n'avait pas causé tant de deuil.

Dans un mémoire remarquable d'ailleurs, ce chirurgien avait longuement insisté sur l'innocuité des caustiques, et s'était efforcé de prouver en particulier que les caustiques appliqués au traitement des tumeurs, des varices, n'exposent point àl'érysipèle. Atteint d'une petite tumeur de nature douteuse au sein, il se soumet à la cautérisation ; comme si la nature eût voulu le punir de sa prétention, le caustique fit promptement naître chez lui un érysipèle ambulant, bientôt suivi d'accidents graves !

Si d'autres faits étaient nécessaires pour ôter toute illusion à cet égard, j'en tirerais un certain nombre de ma propre pratique; mais à quoi bon? Est-ce que les cautères du bras, de la jambe, n'engendrent jamais l'érysipèle? N'ai-je pas vu, entre

autres, à l'hôpital, la cautérisation d'un cancer de l'occiput faire naître un érysipèle du tronc, et la cautérisation d'unstéa-» tome du cuir chevelu chez un homme, la cautérisation d'un ulcère syphilitique derrière l'oreille chez un autre, produire la même inflammation? Est-ce qu'il n'est pas de l'essence des brûlures de produire une sorte d' érysipèle autour d'elles?

L'infection purulente étant assez rare après l'extirpation du sein, je ne pourrais pas dire, d'après mes seules observations, si les caustiques y exposent encore moins ou la font plus souvent naître ; ce qu'il y a de sur, c'est qu'ils n'en préservent pas absolument, car je possède au moins deux exemples de cette infection pendant la destruction d'une tumeur du sein par les caustiques.

De prime abord on ne comprend pas que la récidive puisse être moins à craindre après les caustiques qu'après l'extirpation. Nulle raison théorique ne peut être invoquée en leur faveur sous ce rapport, et rien dans la pratique, dans les écrits de ceux qui emploient de préférence le caustique, ne semble justifier, n'autorise à admettre jusqu'ici une semblable immunité.

J'ai souvent employé les caustiques, et il m'est venu plusieurs fois à la pensée, je l'avoue, qu'ils préservaient mieux les ganglions lymphatiques du cancer secondaire que l'extirpation. J'ai vu deux fois des ganglions voluminenx et indurés de l'aisselle diminuer notablement, au lieu d'augmenter, pendant que j'attaquais un cancer du sein par les caustiques. Il en a été de même de certains ganglions sous-maxillaires, pendant que je traitais par le caustique des cancroïdes de la lèvre. Mais, comme des faits contraires se sont aussi montrés dans ma pratique, comme j'ai vu quelquefois la même chose après l'extirpation, il se peut qu'il n'y ait eu là que de simples coïncidences. La question mérite qu'on y revienne néanmoins, et qu'on la soumette à une expérimentation plus suivie.

B. Inconvénients. — Si les avantages attribués aux caustiques sont pour la plupart très contestables, il n'y a pas lieu, d'un autre côté, d'en contester les inconvénients. Chose étrange, la raison qui avait surtout fait rechercher les caustiques peut, être maintenant retournée contre eux. Leur principal avantage, en effet, aux yeux des malades, avantage

sur lequel insistent avec une extrême complaisance les guérisseurs, consiste dans le peu de douleurs qu'ils déterminent comparativement à l'opération. D'abord le fait est faux: parmi les caustiques assez actifs pour détruire un cancer, il n'en est aucun qui puisse agir utilement sans occasionner infiniment plus de douleur que l'instrument tranchant. Mais, enfin, c'était un fait admis dans le public, et l'on était toujours mal venu à soutenir le contraire. Il n'en est plus de môme aujourd'hui. Les malades savent actuellement, comme les médecins, que l'éthérisation permet de pratiquer les plus graves opérations sans produire de douleur.

Pour enlever un sein cancéreux, il faut si peu de temps, que l'éthérisation peut être prolongée sans danger jusqu'à la fin de l'opération ; l'action des caustiques devant au contraire durer des heures ou même des journées entières, il n'y a pas moyen d'appliquer le chloroforme ; d'où il suit que les malades renoncent maintenant aux caustiques par crainte de la douleur, comme elles les réclamaient jadis dans l'espoir de moins souffrir !

Un chirurgien de bonne foi n'a jamais pu soutenir que les caustiques valent mieux que l'instrument tranchant, quand il s'agit de tumeurs non ulcérées, encore mobiles, cachées sous les téguments. En pareil cas, leur action est toujours longue et inégale; on est obligé d'en faire une première application pour détruire la peau, puis une ou plusieurs autres pour atteindre et faire tomber la tumeur. Les escharcs qu'ils produisent exigent de huit à vingt jours pour se détacher. S'il faut trois ou quatre applications de l'escharotique, on voit où cela mène. A la chute des dernières escharcs tout n'est point encore fini ; on a une plaie semblable à celle de l'opération, et cette plaie dont il n'est pas possible de mettre les bords en contact, peut n'être définitivement guérie qu'au bout d'un mois ou même plus ; en sorte que les caustiques mettent souvent deux ou trois mois à guérir une malade qui eût été complètement débarrassée de son cancer en quinze jours ou trois semaines.

Avec l'opération, on peut souvent ne sacrifier aucune portion des téguments, ou tout au moins en conserver une certaine étendue. 11 en résulte que la plaie sera réunie par pre-

miére intention, on qu'il deviendra facile d'en rapprocher notablement les bords par réunion secondaire. Obligés au contraire de détruire les téguments jusqu'au delà

de ses racines ou de sa circonférence, les caustiques ne peuvent atteindre la tumeur qu'après l'avoir en quelque sorte dépouillée; aussi occasionnent-ils d'énormes déperditions de

substance, nécessairement suivies de larges cicatrices, surtout quand on les applique au squirrbe, au squirrhe rayonné ou rameux en particulier. Dans cette espèce de cancer, en effet, la tumeur envoie quelquefois ses rayons si loin, que, pour tout atteindre, les escharoliques seraient obligés de dénuder une grande partie delà poitrine, tandis que, par l'incision, la tumeur est facile à déraciner en conservant les portions de téguments restées saines.

Ainsi, avec les caustiques: douleurs prolongées, vives, répétées, contre lesquelles l'éthérisation est impuissante ; durée du traitement deux ou trois fois plus considérable; destruction forcée de la peau jusqu'en dehors des limites de la tumeur; cicatrices nécessairement larges et plus ou moins difformes.

Par le bistouri, la douleur peut être évitée ; la guérison est souvent prompte; les téguments peuvent être conservés s'ils ne sont point eux-mêmes dégénérés; cicatrices étroites, quelquefois linéaires, et en général peu difformes.

C. Valeur réelle. — Néanmoins les caustiques possèdent des avantages qu'il ne faut pas nier. Ne donnant point l'idée d'une opération, ils ébranlent moins l'esprit des malades; on les accepte avec plus de sang-froid, avec infiniment moins d'effort que l'action du couteau. Mortifiant les tissus de proche en proche, ils ne donnent lieu à aucun écoulement de sang, et ne remuent pas aussi profondément l'économie que l'opération proprement dite. Les femmes traitées de la sorte ne sont, pas obligées de se tenir au lit, de se considérer comme malade. Les pansements exigent peu de soins et ne nécessitent pas absolument l'intervention du chirurgien. La plaie se déterge en général très vite, et, une fois détergée, elle marche rapidement vers la cicatrisation. Il y a pourtant lieu de supposer que sans mettre complètement à l'abri de l'érysipèle, de la phlébite ou de l'infection purulente, comme l'ont prétendu quelques chirur-

giens, ils exposent un peu moins que l'opération à ces fâcheuses complications.

Rien donc ne peut être encore formellement décidé en pratique sur la valeur réelle des caustiques. Publiées, en général, par des hommes d'une insigne partialité, d'une ignorance ou d'une incapacité notoires, les observations qui exaltent les caustiques ne peuvent rien prouver, et la question est à refaire de tout point. Je les ai beaucoup étudiés depuis 1830; je n'ai pas craint, malgré l'espèce d'anathème général lancé contre eux jusqu'alors, de les soumettre à un grand nombre d'épreuves dans ma pratique de l'hôpital comme clans ma pratique privée, et je vois avec plaisir que M. Bonnet, à Lyon (1), et M. Maisonneuve, à Paris (2), en ont fait autant de leur côté.

Il résulte de mon expérience qu'ils ne doivent pas être rejetés d'une manière absolue comme moyen curatif. Voici les cas où ils sont préférables à l'instrument tranchant : 1° si le cancer est ulcéré, en plaques et plus large qu'épais; 2° lorsque, l'instrument tranchant lui-même ne saurait conserver la moindre partie des téguments envahis par la tumeur; 3° toutes les fois que le cancer est fongueux, exactement limité, et quand la malade redoute beaucoup plus l'action du bistouri ; lx° des squirrhes ulcérés, anfractueux ou disséminés peuvent être atteints par les caustiques mieux que par l'opération; 5° il en serait de même d'ulcères cancéreux creusés au sommet de l'aisselle, sous la clavicule, au voisinage des os; hors de là, ces agents ne doivent être employés que sur les instances de la malade ou de sa famille.

Enfin il ne faut pas oublier qu'une foule de praticiens, qui n'oseraient pas ouvrir un bistouri, vantent les caustiques outre mesure parce que leur facilité d'application les met à la portée de tous et pour se donner le droit de les conseiller partout, dans un intérêt qui n'est ni celui des malades ni celui de la science.

§ II. — Caustiques en particulier.

Les substances caustiques dont on s'est servi sont d'ailleurs très nombreuses et très diverses. On doit d'abord mettre de côté

(1) Philipeaux, De la cautérisation, etc. 1850.

(2) Leçons cliniques, p. 54 à 67.

ions les caustiques de faible énergie. Ce n'ésl point avec le nitrate d'argent, le nitrate de mercure; l'ammoniaque, l'acide chlorhydrique,le précipité ronge, 1rs sels de l'or, en effet, que l'on attaquerait utilement un cancer. C'est aux arides concentrés,â la potasse, à l'arsenic, au chlorure de zinc, au chlorure «l'antimoine, etc., que l'on a volontiers recours.

Ceux qui ont traité des caustiques au point, de vue clinique, en parlent généralement comme si de tels agents ne différaient' qui' par leurs degrés de puissance. Alors Userait presque indifférent de se servir de tel ou tel caustique plutôt que de tel autre. Cette manière de voir, je le soutiens depuis longtemps (1), est tout à lait contraire à la réalité. Chaque caustique exerce sur les tissus une action qui lui est propre; tous modifient, chacun à sa manière, l'organe qui en a été touché; chacun d'eux forme un agent spécial, et peut être étudié comme un remède particulier.

A. Ainsi, le beurre d' antimoine , qui est d'une énergie extrême, qui détruit profondément, rapidement les tissus, n'esl que rarement employé, à cause de sa déliquescence rapide, et parce qu'il est, pour cette raison, difficile d'en diriger, d'en limiter l'action.

B. Le caustique de Vienne, qui résulte d'un mélange à partiesàpeu près égales de chaux etde potasse, qu'ondélaye, avant de s'en servir, dans un peu d'alcool, a l'avantage de se maintenir facilement sur les parties où on l'applique, de pouvoir être contenu dans un cadre de diachylum ou même de charpie, de ne pas fuser beaucoup ; mais il a l'inconvénient de ne pas pénétrer profondément, de provoquer rapidement une exsudation sanguine qui en atténue considérablement l'action en soulevant l'eschare à peine établie.

Le caustique de Vienne ne m'a ainsi paru préférable que pour escharifier la peau non ulcérée, pour préparer en quelque sorte la voie à l'un des autres caustiques dont je vais parler.

Cependant, si le cancer n'est pas épais, le caustique de Vienne en triomphe quelquefois, malgré l'ulcération ou l'étal

(i) Thèse do Paris, mai 1823, n° l(i.

fongueux de la tumeur. Je m'en suis servi avec quelque avantage pour cautériser certaines cavernes; j'en charge alors une boulette de charpie que je fixe au fond de l'anfractuosité, et qu'on peut y laisser sans inconvénient jusqu'au lendemain.

G. La potasse caustique elle-même n'est pas à dédaigner, soit qu'on en saisisse un fragment avec des pinces, comme M. Bourgeois (d'Etampcs) parait l'avoir fait souvent, soit qu'on en fabrique des crayons analogues à ceux de nitrate d'argent, crayons qu'on enveloppe de tubes ou de lames de plomb. Avec cette substance, il est possible de transformer rapidement les tissus en une sorte de savon, soit qu'on la tienne en place pendant quelques minutes, soit par des frottements doux et continus. Seulement, il est difficile d'agir ainsi sur une large surface, et il faut racler, enlever à mesure les tissus détruits pour réappliquer incessamment le crayon caustique jusqu'à effet complet. On a également ici, comme avec le caustique de Vienne, l'embarras de l'exsudation sanguine; de sorte que la potasse en crayon ou en fragments n'est vraiment préférable que pour les petits cancers, ou pour les cancers profondément excavés.

Un chirurgien de Chartres, M. Girouard (1), associe la pâte potassique à l'étranglement et même à l'excision. Deux tiges d'acier armées devis près de leur extrémité embrassent et soulèvent la tumeur vers sa racine. On place le caustique audevant, et un tour de vis est donné à la pince pour augmenter la pression après avoir raclé l'eschare. La même manœuvre est ensuite renouvelée avec le caustique et avec les pinces jusqu'à ce que la tumeur puisse être excisée au-devant de l'instrument sans causer de douleur ni d'hémorrhagie. Nul doute que des tumeurs du sein n'aient été enlevées et guéries delà sorte; mais outre que l'écrasement linéaire de M. Chassaignac en ferait autant, on retrouve là tous les inconvénients de la cautérisation en gêné rai.

D. Le caustique de Vienne solidifié, connu ,sous le nom de caustique Filhos , et dont on forme aussi des crayons maintenus dans un tube de plomb, mérite les mêmes éloges et les

(1) Folliûj Archiv. gcn. deme'd., 1S55, juin, p, 732.

mômes reproches que la potasse proprement dite; tous les eaustiques à hase de potasse ont l'inconvénient commun d?amenfer facilement une exsudation sanguine en touchant les

tissus vivants.

11 n'en est pas de même des acides nitrique el sulfurique.

E. L'acide azotique monohydraté, qui escharifie promptement, profondément, est naturellement d'un emploi difficile. Je m'en suis cependant servi quelquefois; j'en imbibe de la charpie que je fixe pendant quelques minutes à l'aide de pinces sur les parties à détruire. Un praticien de Paris, Rivaillé, en a même fait de cette façon une espèce de spécifique qu'il regarde comme bien supérieur à tous les autres caustiques, el dont M. Maisonneuve (1) se sert fréquemment. Il est vrai que réduit en une sorte de pâte au moyen de linge, d'étoupes, d'ouate ou de charpie, l'acide nitrique devient plus facile à porter partout, et que, son action étant pour ainsi dire instantanée il y aurait peut-être lieu d'en l'aire usage plus souvent qu'autrefois.

F. Caustique noir ou sulfurique. — Un caustique que j'ai souvent employé, dont j'ai obtenu des résultats remarquables, est l'acide sulfurique. A l'état liquide, cet acide serait trop difficile à manier; j'en fais une sorte de pommade avec le safran ou la poudre de réglisse. On mêle dans un mortier de verre l'acide et la poudre par trituration, de manière à obtenir une pâte homogène, qui devient bientôt d'un beau noir d'anthracite.

Il importe que cette pâte ne soit pas diffluente, sans être non plus trop compacte, trop épaisse; il faut que ce soit une sorte de bouillie qui se tienne facilement liée. Ce caustique détruil tout ce qu'il rencontre, les téguments intacts comme les tumeurs ulcérées; on en dépose une couche d'une épaisseur variable suivant la profondeur des tissus à détruire, et qu'on laisse en place jusqu'à ce quelle soit desséchée et transformée en une eschare noire ou rousse très dure.

11 convient de laisser le tout à l'air pendant au moins quatre ou cinq heures, indéfiniment même, s'il est possible. On obtient

(I) Op. cil., p. 65.

ainsi un affaissement incroyable de la tumeur, surtout quand elle est ulcérée, quand elle est fongueuse. J'ai vu des cancers, des encéphaluïdcs, plus gros, plus épais que le poing, s'affaisser complètement dans l'espace de vingt-quatre heures et descendre au niveau des plans voisins. L'escliare ne tarde pas ensuite à se déprimer, à représenter une excavation noire cl sèche, comme charbonnée, à la place de la tumeur.

Au lieu de le provoquer, ce caustique réprime plutôt l'écoulement du sang; la douleur qu'il cause est vive, prolongée, mais, en général, il ne fait naître ni inflammation, ni engorgement. Le lendemain, ou le surlendemain, l'escliare est parfaitement sèche; les téguments du voisinage, ni rouges ni gorilles, ne sont guère plus sensibles que sur le reste du corps; on dirait, en un mot, que la malade est guérie, et que l'eschare repose sur une cicatrice déjà faite.

Huit à douze jours après, cette eschare commence à s'isoler sans se ramollir notablement, par sa circonférence, de manière à se détacher en entier vers le quinzième ouïe vingtième jour; assez souvent, la cicatrisation se fait en môme temps, sans réaction sérieuse, et toute la plaie se trouve quelquefois guérie huit jours plus tard.

Aucun caustique ne m'a offert de tels avantages : action prompte, énergique, aussi profonde, aussi large qu'on le désire; facile à limiter, sans provoquer de suintement hématique; point de réaction inflammatoire, ni de rougeur, ni de douleur, ni de gonflement, sur place ni autour de l'escliare, à partir du lendemain. On est émerveillé en voyant une vaste surface fongueuse donnant chaque jour issue à une grande quantité de liquide ichoreux, se transformer en moins de vingt-quatre heures en une croûte noire et sèche qui ne laisse plus rien exsuder du tout.

Par malheur, le caustique sulfurique est souvent d'un emploi difficile ; le safran en fait une pâte si légère, qu'il s'attache plus facilement aux instruments dont on se sert pour l'étaler, qu'aux tissus qu'il importe d'en recouvrir. J'espérais éviter cet inconvénient en substituant la poudre de lycopode, de charbon ou d'amiante au safran, dont le prix est d'ailleurs assez élevé ; mais je n'ai point été satisfait de mes essais, qui

semblent, toutefois, avoir mieux réussi à .M. Mai son neuve. A.vec la poudre de réglisse on obtient une meilleure pâte, une pâte plus analogue au cérat, plus facile à étendre et ;'i fixer sur les points malades; seulement il m'a semblé que le caustique ainsi préparé avait un peu moins d'énergie qu'avec le safran; je n'ai point essayé le noir de fumée dont parle M. Philipeaux(l). D'un autre côté, comme rien ne résiste à l'action de ce caustique, on ne l'encadre pas facilement sur l'espace où on veut le circonscrire; il brûle si promptement la charpie, le linge, les emplâtres, le diachylum, que les tissus voisins ne peuvent guère être protégés par ces diverses substances; il faudrait, pour en arrêter l'action, du verre, de la faïence ou de la porcelaine, ou, ce qui est plus commode, un rouleau de cire molle.

Ne s'attachant d'abord que très peu à la tumeur, il est presque impossible de le fixer aux organes dont la surface est déclive, ailleurs que sur les points qui peuvent le garder dans une situation horizontale. La nécessité de tenir la partie immobile et à l'air, fait que, chez les enfants et les personnes indociles, son emploi ne serait pas sans danger. Peut-être qu'à force d'essais, on se mettra à l'abri de ces divers inconvénients. Adoptant le caustique sulfurique comme le meilleur, M. Syme (2), qui l'associe à la sciure de bois, au lieu de safran, l'entoure, pour en préserver les tissus voisins, d'une couche de gutta-perclia dissoute dans le chloroforme; ce serait alors, sans contredit, un des caustiques les plus précieux de la matière médicale.

G. Le chlorure de zinc est un caustique qui a promptement acquis une certaine vogue. Vanté en Allemagne par Haenck (de Breslau), comme un excellent caustique clans le traitement des cancers, le chlorure de zinc était inconnu en France sous ce rapport, lorsque M. Canquoin annonça au public qu'il guérissait les tumeurs du sein sans opération, au moyen d'un emplâtre nouveau.

Cet emplâtre, dont l'auteur faisait un secret, fut examiné par les chimistes. M. Trousseau put bientôt en donner la composi-

(1) De la cauléritalion, etc., p. 100.

(2) Édinb. Med. Journ., novembre 18.->7,

lion : on sut alors que le caustique de M. Canquoin était formé de chlorure de zinc et de farine, dans des proportions déterminées. 50 parties de chlorure et 100 parties de farine avec un peu d'eau et de mucilage, par exemple, permettent de composer une pâte homogène, hien liée, extensible, d'un gris brunâtre ou roussàtre, qui a quelque chose de la souplesse, de l'élasticité, de la coloration même des feuilles de caoutchouc, quand elle est bien faite.

Ce caustique est. un des plus énergiques; on peut, à son aide, escharifier les tissus à une profondeur considérable, et en mesurer aisément l'action: avec une lame caustique de 2 millimètres d'épaisseur, on aura une eschare de près de h millimètres; pour une eschare de deux centimètres, il faut une feuille épaisse de 5 à 6 millimètres, et ainsi de suite, selon que l'on veut agir profondément ou superficiellement. C'est d'ailleurs un caustique facile à manier, dont l'action se limite exactement aux tissus qu'il touche ; qui agit, pour ainsi dire, à la façon d'un emporte-pièce; qui se place et se fixe sur les tumeurs, sur les tissus, tout aussi facilement qu'une plaque île sparadrap; qui n'a aucune tendance à fuser; qui n'est guère plus difïluent que les emplâtres les plus compactes; qui, pour ces motifs, peut être porté partout, dans les cavités profondes, sur les plans anfractueux comme sur les saillies et sur les tumeurs extérieures.

N'exerçant aucune action sur la peau saine, sur la peau non dénudée, sur les membranes muqueuses recouvertes de leur épithélitim, il peut être étendu, coupé, morcelé, moulé de toutes les façons avec les mains, entre les doigts; on peut ainsi le tailler, lui donner toutes les formes désirables avec des ciseaux niinmc on le ferait d'un morceau de linge, de cuir ou de sparadrap.

Son élasticité, sa souplesse, son inaltérabilité à l'air, permetlent de l'avoir dans sa poche ou dans son portefeuille comme une lame de taffetas ou de diachylon. Ainsi que les caustiques sus-itidiqués , la pâté de zinc offre un autre avantage précieux : son action s'éteint complètement dans lestissus; il ne s'en fait aucune absorption; elle n'expose par conséquent en aucune manière à l'intoxication générale; ee,^ avantages ex-

pliquent en grande partie la yogue donl elle jouit encore maintenant.

Son emploi présente néanmoins quelques difficulté», quelques inconvénients. Ainsi, sans action sur l'épiderme, le chlorure de zinc exige que la peau sur laquelle on veut l'appliquer soit préalablement dénudée; autrement il resterait comme une feuille inerte, sans rien produire; place sur des champignons, des bosselures fongueuses, il glisse et ne s'y fixe que difficilement; le suintement que son contact provoque peut en gêner considérablement l'action.

C'est sans contredit l'un des caustiques qui causent le plus de souffrances ; les douleurs qu'il l'ait naître persistent souvent au delà de vingt-quatre ou de trente-six heures. Solidement invisquée dans la pâte, la substance caustique ne pénètre qu'avec lenteur. De là évidemment une prolongation proportionnelle de la douleur. La plupart des malades que j'y ai soumis l'ont exprimée avec tant de vivacité, que quelques-uns d'entre eux se seraient résignés sans hésiter à l'emploi du bistouri plutôt que de recommencer.

Il ne m'en paraît pas moins digne d'être préféré, lorsqu'il s'agit de cerner la racine d'une tumeur un peu épaisse, solide ou large, et aussi quand on veut détruire un squirrhe d'une certaine étendue.

Après avoir enlevé l'épiderme au moyen d'un vésicatoire, ou détruit une couche mince des téguments par l'application du caustique de Vienne, on taille avec des ciseaux une feuille de pâte de zinc, de la largeur des tissus qu'on veut détruire, en ayant soin de lui donner une forme et une épaisseur en rapport avec l'eflet qu'on désire en obtenir.

Appliquée absolument comme un emplâtre simple, puis recouverte de charpie ou de compresses, cette feuille, est maintenue au moyen d'un bandage convenable. Bientôt une douleur d'abord sourde, puis plus vive, puis profonde et comme térébranle, se développe pour ne s'éteindre qu'au bout d'un jour ou deux, à moins que le reste de la pâle caustique ne soit retiré plus lot.

Il est utile de n'enlever le bandage qu'au bout de vingtquatre heures; la pâle alors se trouve réduite en une sorte <lc

CùVl MALADIES MALIGNES.

pulpe grise qui rappelle un peu le cataplasme de mie de pain : on nettoie la région malade de toutes les matières qui en exsudent ou qui ne lui adhèrent pas, après quoi on la recouvre d'un pansement simple.

Le contour de la partie cautérisée se gonfle, devient douloureux, le siège enfin d'une réaction locale assez vive; après quelques jours ce travail périphérique s'amoindrit en se resserrant de plus en plus; l'eschare ne commence guère qu'au bout de huit à dix jours à se détacher, et sa chute définitive n'arrive souvent qu'au quinzième ou au vingtième jour.

Si toute la tumeur a été atteinte, la plaie se nettoie, se déterge et se cicatrise ensuite avec rapidité ; s'il reste quelques pelotons ou quelques plaques de tissu de nature douteuse, on les attaque à leur tour séparément à l'aide de fragments nouveaux de la pâte de zinc, et en s'y prenant de la même façon que précédemment.

M. Syme (1) parle d'un charlatan qui , faisant des essais à l'hôpital Middlesex , détruit d'abord la peau avec l'acide nitrique, et incise ensuite la tumeur sur plusieurs points pour introduire des fragments de pâte de zinc dans chaque plaie.

Depuis plusieurs années M. Maisonneuve emploie avec avantage ce qu'il appelle la cautérisation en flèches de préférence à la cautérisation par couches. Le caustique dont il se sert n'est autre que le caustique de Canquoin disposé en cônes aigus et parfaitement desséchés; on le prépare en.en formant une galette de 7 à 8 millimètres d'épaisseur, qu'on divise ensuite en rayons de 1 centimètre de base. Pour opérer, le chirurgien enfonce soit à la base ou à la racine, soit à la circonférence de la tumeur qu'on veut détruire, une série de ces flèches dirigées de manière qu'à leur point d'introduction elles soient écartées l'une de l'autre de 1 centimètre et demi environ, et que leur sommet converge vers un même centre.

Gomme la peau est trop résistante pour se laisser pénétrer directement par ces flèches, M. Maisonneuve fait une piqûre avec la pointe du bistouri au niveau de chacun des points où il se propose d'enfoncer le caustique.

La douleur de ce mode1 de cautérisation est assez vive; elle

'D Kdinl. Med. Journ., noventhm 1857.

CAUSTIQUES EN PARTICULIER. ôâS

dure souvent plus de vingt-quatre heures; la tumeur, cernée parles flèches, se mortifie prornptement; l'eschare qui en résulte, de couleur grisâtre, n'exhale aucune odeur, ne se putréfie pas, et se détache parfois en un seul hloc vers le neuvième ou dixième jour sans hémorrhagie, laissant après sa chute une plaie vermeille.

Au lieu de 1 partie de chlorure contre 2 parties de farine, on pourrait mettre le caustique par parties égales ou par quart seulement, si on voulait le rendre ou plus énergique, ou plus doux. Il importe de ne pas oublier non plus que, pour avoir une pâte de zinc parfaitement convenable et malléable, il est besoin d'une manutention, d'un tour de main que tous les pharmaciens ne possèdent pas au même degré. La plus parfaite que j'aie pu obtenir m'a été donnée par M. Bouchardat, alors que ce professeur était pharmacien en chef de l'Hôtel- Dieu.

Le caustique Landolfi, mélange informe des chlorures de zinc, d'antimoine, d'or et de brome, n'a eu qu'un moment de vogue, soit en Allemagne, soit à Paris. L'appui naïf qui lui avait été donné de tous cotés par de hauts personnages n'a point empêché la vérité de se faire jour, et l'excellent rapport de M. Moissenet (1) sur l'emploi de ce caustique montre sans réplique que la méthode du médecin napolitain est tout aussi incapable que les autres de guérir radicalement le cancer.

Les cautiques alcalins et les chlorures associés à la guttapercha par MM. Salmon et Maunoury ont été rendus ainsi plus maniables; on en fait de la sorte des cylindres, de petits bâtons souples, faciles à introduire au fond des cavités et des tissus malades , mais dont l'action faible et la forme ne sont guère applicables aux cancers de la mamelle.

Au lieu de chlorure, c'est le sulfate de zinc que M. Simpson (2) emploie après en avoir fait une pâte, une pommade ou simplement une poudre, et auquel il reconnaît de nombreux avantages.

IL Arsenic. — Un des caustiques les plus anciens vantés contre le cancer, c'est l'arsenic. Fusch, dont parle lloupeville,

(I) Sur la méthode Landolfi, etc., 1800. (2j Revue méd., no\eml>re 18*>7, p. r>î>2.

employait déjà l'acide arsénieux en 159/j, sous forme de poudre, dans laquelle entraient de la suie et de la racine de grande serpentaire. Fernel parle d'un mélange d'arsenic blanc et de sublimé corrosif qui servait aussi à détruire les cancers. Une foule de formules ayant l'arsenic pour base existent aujourd'hui dans la science à titre de caustiques anticancéreux. Les plus célèbres ou les plus connues sont celles de Rousselot, du frère Côme, de Dubois , auxquelles il faut ajouter l'onguent d'Hellemund, la poudre italienne et la poudre de Dnpuylren.

Dupuytren se servait de l\ parties d'arsenic blanc mêlé avec 95 parties de calomel; mais les praticiens n'ont point conservé ce caustique, dont l'énergie n'était pas suffisante, et qui n'en causait pas moins de très vives douleurs. L'onguent d'Hellemund comprend 89 centièmes de poudre de Rousselot, qu'on incorpore avec un peu d'acétate de plomb, de laudanum, d'extrait de ciguë et de baume du Pérou dans 32 grammes de cérat simple. Avec cet onguent on cause moins de douleurs, mais on obtient aussi beaucoup moins d'effet qu'avec les autres caustiques arsenicaux.

La poudre italienne , composée par parties égales d'acide arsénieux , de bol d'Arménie et de chaux délitée, est un caustique très énergique, qui cause de violentes souffrances et une tuméfaction considérable des tissus voisins. Dans la poudre de Rousselot, il y a 8 parties d'arsenic, 64 de cinabre et 64 de sang -dragon.

Celle du frère Côme contient 6/i parties de cinabre, 16 de sang-dragon, S d'arsenic et 16 de poudre de savate brûlée. Celle d'A. Dubois enfin est un mélange de 4 parties d'arsenic blanc, de 64 parties de cinabre et de 34 de sang-dragon.

On fait de ces poudres, de celle de Dubois en particulier, une pâte en les imbibant de salive, et en les triturant avec une spatule. Le caustique est alors étendu comme du cérat un peu épais soi* la fumeur que l'on veut détruire; puis on recouvre toute la pâte caustique d'une feuille un peu épaisse de toile d'araignée. On a bientôt, en procédant de la sorte, une escliare d'une profondeur généralement assez considérable et toujours en rapport avec l'épaisseur de la couche de paie employée.

Aucun caustique ne provoque plus de réaction locale que les caustiques arsenicaux ; tout le contour de la partie atteinte le

gonfle, se tuméfie, s'enflamme comme si elle était prise d'une sqrte de phlegmon. Les douleurs qu'ils causent sont d'ailleurs très vives; il en résulte même en général une lièvre assez intense, de la céphalalgie et souvent des nausées. Du reste, une l'ois ce premier orage passé, c'est-à-dire au bout de quatre ou cinq jours, l'eschare, d'abord assez humide, se dessèche, se rétracte. Quand le moment de l'élimination arrive , il n'est point rare de voir la plaie se cicatriser à mesure, de sorte que la guérison est quelquefois terminée au moment où l'eschare tombe tout à fait.

De tous les caustiques, le caustique arsenical est sans contredit le plus dangereux. 11 est parfaitement établi aujourd'hui, et on l'a d'ailleurs remarqué de tout temps, qu'une partie de l'arsenic ainsi employé pénètre dans le sang et peut empoisonner les malades. Des observations authentiques démontrent que la mort est arrivée plusieurs fois de la sorte. Toutefois, connue il n'y a, en généra] du moins, qu'une faible proportion d'arsenic absorbée, et comme ce caustique est d'ailleurs excellent, il n'a jamais cessé d'être employé par quelques personnes; c'esl même lui qui fait le fond de presque tons les arcanes anticancéreux que prônent les charlatans.

Un chirurgien distingué des hôpitaux de Paris, M. Manec, a essayé de le remettre en vogue. Les expériences, les observations déjà nombreuses de ce praticien l'ont porté à admettre deux faits d'une grande valeur: 1° Qu'il est en quelque sorte possible de déterminer à l'avance qu'elle sera la quantité d'ftrseilic absorbé, d'aprèê la masse de pâte arsenicale employée) '2° que le caustique arsenical, tel qu'il l'emploie, et qui n'est que la pondre du frère Corne un peu modifiée, a pour les tissus anormaux une sorte d'affinité, une prédilection telle, qu'il va les chercher au milieu des tissus sains, pour les empoisonner et les mortifier.

« Conseillée pour les cancers superficiels, la pâte arsenicale peut aussi, dit M. Manec, être employée avec succès alors qu'ils ont une épaisseur considérable. Son action n'est pas seulement esebarotique, comme on le croyait; au delà de l'eschare, elle

frappe de mort les tissus morbides dans une étendue qui peut aller jusqu'à quatre ou cinq centimètres et quelquefois davantage; ceux-ci conservent dans ce qui n'est pas escharifié leur texture propre, et sont séparés des parties saines par une suppuration éliminatrice qui s'établit successivement à leur périphérie.

» Chose remarquable, ce puissant remède qui frappe de mort des corps pathologiques épais et d'une texture serrée, appliqué à doses égales, sur des ulcères rongeants superficiels, ne détruit que le tissu morbide, quelque mince qu'il soit, et respecte toujours les parties saines.

» On évitera sûrement les accidents qui pourraient résulter de l'absorption d'une trop grande quantité d'arsenic, en circonscrivant avec soin la pâte arsenicale sur une surface qui ne doit jamais dépasser celle d'une pièce de 2 û\, quelle que soit d'ailleurs l'étendue du mal.

» La quantité d'arsenic absorbé, alors, ne trouble que légèrement les fonctions vitales.

» C'est en analysant les urines jour par jour que je suis arrivé à connaître l'époque à laquelle on pouvait sans danger faire une nouvelle application caustique.

» Lorsque l'absorption a été rapide, l'élimination par les urines cesse du quatrième au sixième jour : elle se prolonge jusqu'au septième et huitième jour, si l'absorption a été lente, comme cela arrive lorsqu'on a eu affaire à des tissus durs, squirrheux.

» Ainsi, huit à dix jours au plus après une première application, l'excès d'arsenic absorbé est éliminé: les urines n'en contiennent plus; on peut donc sans crainte procéder à une nouvelle application qui, faite dans les limites indiquées, ne saurait, pas plus que la première, donner lieu à des accidents toxiques. »

Le bon esprit de M. Manec m'a porté à essayer son caustique sur quelques malades; mais jusqu'ici il ne m'a pas paru agir autrement que le caustique de Rousselot, que la pâte employée sous mes yeux autrefois par A. Dubois, et que j'ai si souvent mise en usage moi-même.

M. Manec ne contestanl pas qu'une partie de l'arsenic soit ab-

sorbée, les praticiens auront toujours quelque peine à ne pas craindre, en usant de ce caustique, d'empoisonner leur malade. Tant qu'à essayer une substance escharotique, je trouve plus naturel de recourir au caustique nitrique, à la pâte sulfuriquc, ou au caustique de zinc, qui n'ont pas cet inconvénient, qui possèdent une énergie égale, qui ne causent pas plus de douleur, dont l'action parait aussi facile à limiter, qui ont enfin les avantages du caustique arsenical sans en avoir les. dangers.

Si l'auteur n'a point vu d'accidents résulter de l'emploi de son caustique, M. Maisonneuve (1), qui l'a essayé, a été inoins heureux, quoiqu'il se soit conformé de tous points aux préceptes établis par M. Manec. Ce praticien a en outre observé, comme moi, qu'une inflammation très douloureuse s'établit bien vite autour de l'eschare et quelquefois à une assez grande distance de la partie cautérisée.

Deux propriétés le rendraient préférable à tout autre, néanmoins, si elles étaient bien constatées. S'il était démontré, en effet, que l'arsenic concentre son action sur les tissus morbides seuls, il deviendrait le plus précieux de tous les caustiques. Si, passé dans le torrent circulatoire, il conservait cette action élective, n'offrirait-il pas la chance d'atteindre les dernières molécules du mal, de mettre à l'abri des récidives en modifiant l'économie tout entière?

I. Chlorure oVor. — On a aussi parlé du chlorure d'or dissous dans l'eau régale ; mais Récamier, qui a d'abord employé ce remède, ne paraît pas s'y être arrêté, et personne, que je sache, ne l'emploi aujourd'hui. C'est d'ailleurs un caustique, qui ne présente aucun avantage sur les autres.

Des escharotiques tirés du règne végétal, tels que certaines renoncules, quelques euphorbiacées, le bulbe du colchique, etc.. ont ainsi été mis à l'épreuve. Dans un travail présenté à l'Académie de médecine en 1852, un praticien des départements vante de nouveau une pommade composée de bulbes de colchique, d'axonge et de sulfate de zinc dans certaines proportions; mais ce sont des remèdes dont je me suis servi sans aucun suc-

(1) Leçons cliniques, p. CO.

ces, et qui, selon toute apparence, ne méritent point d'être substitués aux autres caustiques précédemment indiqués.

La galvanocaustie, ou la cautérisation électrique, dont M. Mideldorf fait un si large et si fréquent usage, et qu'il a si merveilleusement régularisée, perfectionnée, est applicable sans doute aux cancers du sein comme le fer rouge ordinaire, mais elle n'a point ici d'avantages spéciaux.

J. En résume, pour détruire une tumeur peu épaisse, et qui n'est point ulcérée, le caustique de Vienne est le meilleur. On l'encadre dans une lunette de diachylum, et on le laisse en place pendant dix minutes. Si la tumeur est plus épaisse, ou large et bosselée, la préférence doit être donnée à la pâte de zinc, (pie la peau soit ulcérée ou non.

Pour les tumeurs fongueuses, épaisses ou larges, la pâte sullurique l'emporte de beaucoup sur les autres, surtout quand il est possible de mettre la région à cautériser dans une position horizontale, c'est-à-dire sur les différentes régions des membres et du tronc; mais elle est d'un emploi difficile, dans le creux de l'aisselle, autour des mâchoires, autour des yeux, et dans la bouche.

La potasse pure, le caustique de Vienne solidifié, conviennent aux cancers anfractueux ou profonds toutes les fois qu'il importe d'agir vite et sur un point déterminé. Je ne vois aucune raison, jusqu'à plus ample informé, de mettre en usage les caustiques arsenicaux à l'exclusion des précédents.

K. Action spécifique de certains caustiques. — Comme il n'est pas absolument impossible que les caustiques déterminent autour d'eux une modification importante, comme les tissus restés sains réagissent bientôt de manière à refouler au dehors ce qui les excite, comme il n'est pas impossible non plus que quelques-uns d'entre eux s'opposent un peu mieux que le bistouri à l'extension du principe cancéreux, comme enfin ils exposent moins d'abord la vie des malades que l'opération proprement dite, je suis loin, comme on voit, d'en rejeter absolument, définitivement l'emploi.

Ils sont d'ailleurs préférables à l'instrument tranchant pour détruire des végétations nouvelles, des plaques ou boutons de nature douteuse, dans les plaies ou autour des plaies