I.s L'RODl Cl ION

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dimensions; ils sont très granuleux, sans avoir cependant ces nucléoles distincts qu'on observe dans les macrocytes do certains cancers, de la mamelle et du testicule, par exemple.

Ces éléments que nous venons de décrire se rattachent par des intermédiaires nombreux aux cellules et aux noyaux à dimensions normales qu on retrouve encore en très grand nombre dans la tumeur.

Le même fail s'esl reproduil sous les yeux d<; M. Ollier,, à l'occasion d'une tumeur de l'orbite; il a vu aussi de grosses cellules et de gros noyaux, ih>> macrocytes, comme il les appelle, dans des tumeurs qui avaient conservé jusque-là les caractères de la bénignité.

Tumeur de la glande lacrymale ayant lous les caractères de l'hypertrophie

simple. — Récidive. — A une seconde ablation, elle présente les caractères du cancer.

Le M novembre 1 800, M. Barrier enleva une petite tumeur de l'orbite sur un homme d'une quarantaine d'années, et qui avait déjà subi une première opération à Barcelonnetli'?. ix mois auparavant. Celte tumeur, grosse comme une amande, était située au côté externe et supérieur de l'orbite, dure, sans fluctuation sensible et à peine mobile. Dès qu'on eut commencé à disséquer la peau qui la recouvrait sans y adhérer, on reconnut qu'elle était en partie liquide. Elle était formée par un kyste de la grosseur d'une aveline, contenant un liquide séreux et entouré de petits lobules indurés, dont le plus gros était comme un pois.

M. Barrier nous chargea d'en faire l'examen microscopique ; en voici le résultat :

Les petits grains qui entourent le kyste sont durs, quelques-uns d'apparence fibreuse; la pression du doigt ne suffit pas pour les écraser. Ils sont uniquement formés de culs-de-sac tapissés à l'intérieur d'un épithélium tout à fait semblable à celui de la glande lacrymale à l'état normal. Un peu de tissu fibreux les entoure. Pas la moindre trace d'éléments anormaux ; pas de noyaux à nucléoles dépassant 0,009.

Macrocyte. — Noyaux et cellules trouves dans la tumeur récidivée. — Obj. 7, ocul. 1, microscope Nachet.

XLYI1I INTRODUCTION.

Le kyste avait une paroi très mince, sur la face interne de laquelle on retrouvait quelques débris dune couche épithéliale.

Trois mois et demi plus tard, la tumeur avait reparu. M. Desgranges en fit l'ablation. 11 n'y avait pas de kyste, mais une masse solide, grosse comme une petite noix, plus molle que les grains qui composaient la portion périphérique de la première tumeur, un peu adhérente en haut, avec le périoste orbitaire. A la coupe, elle avait l'aspect d'un tissu cancéreux, et fournissait un peu de suc à la pression.

A l'examen microscopique, culs-de-sacs à paroi mince, remplis d'épilhélium formé en grande partie de cellules. Dans les points les plus mous, on a de la peine à retrouver des culs-de-sac entiers, tellement ils sont friables. Paroi très mince; noyaux et cellules plus volumineux. Parmi les noyaux, on en rencontre plusieurs de 0,01 à 0,015, avec des nucléoles assez bien accentués.

Le même auteur a trouvé une masse épithéliale au-dessus des capsules surrénales d'un homme opéré dans le même service de tumeurs épithéliales à la face (1).

Il donne en outre le fait d'un cancer fibro-plastique du dos qui s'est généralisé partout, dans les poumons, dans le foie, etc. , sans que les cellules ou les noyaux caractéristiques aient pu être constatés sur aucune de ces tumeurs. Qui ne connaît aujourd'hui les exemples de généralisation pareils publiés par M. Paget?

M. Gamgee (2), assez partisan de la cellule, discute de son côté, à Londres, plusieurs faits d'un grand intérêt sous ce rapport. Ainsi, une femme, Cath. Ed..., est opérée d'un cystosarcome accompagné de rétraction du mamelon et de ganglions axillaires: on croit à une tumeur bénigne; le mal revient, on opère de nouveau: il existait, cette fois, des cellules dans la tumeur (3).

Une malade de M. Chélius, opérée d'une tumeur bénigne, a une récidive longtemps après, dit M. Bruk; on opère de nouveau: c'était un cancer réticulé, et la femme meurt avec une infection générale. M. Erichsen (h) dit aussi avoir vu revenir un squirrhe à la place d'une ancienne tumeur bénigne extirpée.

Un des chirurgiens les plus distingués de Londres, M. Paget (5),

(1) Page 81.

(2) Pathol. Anal, etc., 1856.

(3) Page 60.

(4) Gamgee, page 63-64.

(5J Surg. Pathol, vol. II, p. 259.

INTRODUCTION. \I.IX

affirme de son côté que <\r< cancers véritables se sonl quelquefois établis au soin après L'extirpation de tumeurs bénignes.

M. Gamgee, qui rejette avec raison le nom de cystosarcomes donné par ses compatriotes et en Allemagne aux tumeurs hypertrophiques ou adénoïdes, i|ui veul que toutes ces Lumeurs aienl été des cancers d'abord, montre ainsi que le cancer du sein peut exister sans la cellule spécifique, ou qu'une tumeur à cellules peu! succéder à une tumeur sans cellules.

Ce sonl f\r< faits qui rentrent, on le voit, dans la classe de ceux qu'a signalés M. Leblanc, donl M. Mandl m'a communiqué aussi des exemples en J85â, à l'appui de ceux en certain nombre que je possédais déjà, el donl voici un nouvel exemple i\v> plus concluants.

Une femme belle et forte, âgée de cinquante-cinq ans, entre à la Charité, en juin I 8 Jj 7 , avec une tumeur du volume du poing au sein gauche. Par ses caractères cliniques celte tumeur tient en quelque sorte le milieu entre les encéphaloïdes et les adénoïdes. Je la signale aux élevés comme d'un diagnostic embarrassant, et ma conclusion est, après comme avant l'opération, qu'il s'agit là d'une tumeur de nutttrr douteuse, probablement maligne. Or M. Robin, auquel je l'envoie, me répond :

« La tumeur, partie fibro-plastique, partie cartilagineuse et entremêlée de tissu fibreux plus ou moins dissocié, n'a rien de cancéreux. »

La pauvre femme rentre, en novembre t s 5 7 , avec une nouvelle tumeur d'aspect encéphaloïde au-dessus de la cicatrice, et voici la noie de M. Robin sur elle :

» La tumeur est composée d'une trame en partie formée de tissu cellulaire, de matière amorphe interposée aux fibres, avec un assez grand nombre de noyaux fibro-plastiques allongés, plus des corps fusiformes avec des noyaux assez gros et moins volumineux que les noyaux libres. Dans celte trame, il était possible d'isoler, surtout au voisinage du tissu mammaire , des cylindres ou culs-de-sac ramifiés , larges de près d'un dixième de millimètre ; ils étaient composés de cellules épithéliales très volumineuses, avec des noyaux nucléoles énormes; il y avait aussi des noyaux libres interposés aux cellules.

Ces cylindres se dissociaient avec la plus grande facilité, particulièrement ceux qui étaient pris

loin du tissu mammaire, dans la partie la plus molle grisâtre, du tissu moi bide.

a. Cellules nucléolées. -- b. Noyaux nucléoles. c. Cellules graisseuses. — </. Granulations.

L INTRODUCTION

» Un trouva il en outre dans la préparation beaucoup de gros noyaux nucléoles et de grandes cellules contenant d'un a trois noyaux; quelques cellules étaient mê'ées à des granulations graisseuses, comme la figure l'indique d ailleurs. »

Sortie guérie en décembre, la malade revint de nouveau en mars avec une troisième tumeur au-dessous de la deuxième cicatrice, et cetle dernière tumeur est remplie d'une énorme proportion de cellules nucléaires; c'est la malade elle-même qui, fière de sa bonne santé générale et de sa bonne mine, sans se laisser abattre ni effrayer, réclama avec instance une nouvelle opération.

Guérie comme les deux premières l'ois, elle est restée jusqu'en juillet 1858 sans apparence de répullulation; mais, à la lin d'août., elle revient pour la quatrième fois avec une tumeur nouvelle qui semble pénétrer jusqu'aux côtes.

A la clinique de M. Langenbeck on enlève nn cystosarcome sans cellules du sein d'une femme âgée de quarante-six ans; au bout de quelques mois, de nouvelles tumeurs surviennent. La malade meurt, et des masses cancéreuses à cellules existent en grand nombre dans les poumons, la rate, dans la plupart des articulations (1).

Voilà où en sont aujourd'hui les savants sur la spécificité de la cellule, des noyaux, des éléments constitutifs du cancer vrai et du pseudo-cancer.

Quelle différence y a-t-il entre les opinions qui ressortenl de ces travaux et celles que j'émettais en 1846, que j'ai si souvent exposées à l' encontre des vues de M. Lebert, en m'exprimant comme il suit (2) :

œ Les micrographes disent, en parlant du cancroïde, que ce n'est pas un cancer, qu'il ne récidive pas.

» J'ai souvent vu le contraire, et s'ils ne trouvent pas l'élément cancéreux dans ces tumeurs, cela prouve simplement qu'on n'y voit pas encore avec le microscope tout ce qu'on y verra peut-être un peu plus tard. >, Et ailleurs (3 1 :

(tj Deutsche Klinik, 18j0, n° 3'2.

(2) Gazette des hôpitaux, 1846, p. -"Jt.

(3) Ma., p. 601.

INTRODUCTION. Ll

a Kn supposant ijue la cellule indique le cancer, on n'y |ias le droit de nier le cancer parce qu'elle manque* »

Pour comprendre l'importance que j'attache à ers quelques mots, le lecteur voudra bien ne pas oublier qu'il s'agil t\c is/|<i, alors que mil chirurgien ne s'étail encore occupé de la question.

II n'en résulte pascependanl que, aujourd'hui plus qu'en lSô/i, je m'associe sans réserveàceux qui refusent toute valeur, toute signification aux cellules, aux noyaux, aux granules, aux divers éléments que le microscope a permis de constater dans les tumeurs en général, dans les tumeurs cancéreuses en particulier.

De ce que ces matériaux manquent dans de véritables cancers et se voient parfois dans des tumeurs réellement bénignes, il n'en résulte pas qu'il l'aille les négliger. Sans être absolument hétéromorphes, sans être spécifiques, sans différer par le fond des éléments primordiaux de l'organisme, ils sont tellement modifiés, ils ont des formes parfois si tranchées cependant, que leur présence ou leur absence dans une tumeur ne manque pas d'avoir, en définitive, une certaine importance: ce qui en amoindrit la valeur au point de vue clinique, néanmoins, c'est, • pie leur existence n'est manifeste qu'aux époques avancées de l'évolution des tumeurs, alors que le diagnostic n'a plus besoin deux; c'est qu'ils ne peuvent guère être reconnus quand il serait si nécessaire de les avoir, c'est-à-dire au début, dans Les cas douteux.

Au point de vue purement anato mique, le microscope a perfectionné et perfectionnera de plus en plus nos connaissances sur la structure intime des tumeurs. A la rigueur, il pourrait même conduire sous ce rapport à en établir une nomenclature, une classification nouvelle, si les résultats qu'il donne offraient quelque fixité, ne se rapportaient pas presque exclusivement jusqu'ici à une période de simple transition ; mais fondée sur l'anatomie microscopique actuelle , l'histoire (\c< tumeurs devrait être renouvelée chaque jour, et troublerait à tout instant le chirurgien au lieu de l'éclairer. Ainsi le fîbruplastique de M. Lebert, les libromes de M. Kroca, sont rejetés par M, Page! ; les cellules épilhéliales, qui ont d'abord servi à distinguer les caiicroïdes légumentaires, se voient, au dire de M. (tllicr. de M. .Michel, de M. Robin, dans une foule de «cancers

LU INTRODUCTION

profonds, de cancers vrais, de cancers cérébroïdes du sein, et l'opinion de M. Gubler, qui veut que la cellule cancéreuse ne soil qu'une simple cellule de l'épithélium naturel altérée, se trouverait ainsi justifiée. Si M. Follin admet le tissu épithélial, le tissu fibro-plastique et le tissu encéphaloïde à titre d'hétéromorplie distinct, M. Lebert maintient que les deux premiers sont de simples productions homœomorpbes, tandis qu'à l'instar de Millier, de M. Virchow, de M. Michel, M. Robin semble rejeter toute espèce d'hétéromorphie.

Quoique basée sur un l'ait réel, un fait facile à constater, un fait qui saute aux yeux de chacun, sur l'existence d'une pulpe ou d'un suc spécial , la division de Laënnec n'a cependant jamais pu répondre complètement non plus aux besoins de la pratique, et des cancers, de véritables cancers, sont toujours restés en dehors de son cadre. Il doit y avoir dans le cancer quelque élément plus général, un élément unique ou varié, qui doit exister dans toutes les productions cancéreuses. Avec les apparences d'une famille à formes, à variétés nombreuses, le cancer n'en a pas moins une marche, une évolution, des phases si tranchées, une manière d'être si spéciale, qu'on ne s'en rendra point compte sans la supposition d'un élément particulier, et, à moins d'avoir trouvé cet élément, l'anatornie pathologique ne sera point en mesure d'en proposer une bonne classification, une meilleure dénomination. Dire avec M. Robin qu'une hypergénèse de cellules épithéliales dans quelques culs-de-sac glandulaires, que des cellules embryonnaires accumulées dans quelques acini et dénaturées, en devenant malades, vont former un cancer, ne satisfera jamais l'esprit d'un chirurgien réfléchi, désireux de connaître le fond des choses en fait d'objets pareils; admettre que cette accumulation constitue les hypertrophies partielles, serait moins étrange et servirait volontiers de lien entre cette classe de tumeurs et les adénoïdes, mais on n'y trouvera point la clef de la malignité, de la spécificité des cancers. C'est doue avec une matière nouvelle, avec un corps hétéromorphe , que l'anatornie fine serait utile au clinicien.

Les éléments que le microscope a l'ait connaître jusqu'ici ont permis de divulguer, mettent à même de mieux comprendre la forme, la densité, les caractères physiques des tumeurs,

INTRODUCTION. I.lil

d'en mieux préciser la structure intime; mais oh aurait torl de leur demander autre chose quant à présent

En quoi les grandes cellules cancéreuses, qui ne seraient, après tout, selon M. Gubler, que des cellules épithéliales altérées, amplifiées, en quoi les cellules des cartilages, les cellules fibro-plastiques, etc., qui ne sonl que des éléments déformés ou déviés de l'organisme normal ou de L'étal embryonnaire, peuvent-elles rendre compte de la qualité infectante du cancer? L'esprit s'explique-t-il par leur présence pourquoi le cancer ronge el détruil tous les tissus, envahit de proche en proche par continuité ou à distance el fatalement les organes, résiste à tout, se dissémine, pullule el répullule, quoi qu'on lasse, une lois qu'il esl installé dans l'économie? Une maladie à caractères si distincts, >i étrangers aux lois naturelles des êtres vivants, d'une malignité si incontestable, ne peul pas avoir uniquement pour principe, pour élément spécifique, des cellules, des noyaux ou des plaques aussi répandus, des éléments de nature aussi essentiellement bénigne que le sont les cellules fibro-plastiques, chondroïdes, myéloïdes, épithéliales, etc. Tout, dans le cancer, dénote un élément parasite, hétéromorphe; rien, par conséquent, de naturel, d'embryonnaire, d'homœomorphe, ne permettra de le comprendre, de s'en l'aire une idée claire, d'arriver au vrai, de recourir avec conliance au témoignage du microscope afin île formuler nettement son diagnostic, tant qu'un élément particulier n'aura pas été constat!' dans le cancer.

Autrement que peut valoir un pareil témoignage? Une tumeur étant donnée sera donc cancéreuse ou bénigne, selon qu'elle est examinée par M. Lebert ou par M. Michel, puisque l'élément, la cellule qui guide le premier n'existe pas ou ne signifie rien aux yeux du second; elle sera même maligne ou bénigne, quoique les deux observateurs admettent la spécificité «le la cellule, puisqu'il peut arriver qu'en la cherchant dans la même tumeur, l'un des deux dise oui, et l'autre mm, ainsi qu'on l'a vu pour le sarcocèle de M. Barth (1), pour la tumeur du sein que j'ai montrée c~> à l'Académie* par exemple.

(I) Bulletin de l'Académie, t. XX |>. in:;. 2 /'//.. [j. 180-181.

LIV INTPiOPUCTïO.N.

En supposant, d'ailleurs, que le principe, que l'élément spécifique, caractéristique du cancer fut connu, les attributs cliniques de la maladie en seraient-ils moins importants? Je ne le pense pas. C'est pendant la vie, à l'ensemble de ses symptômes, à ses formes extérieures après tout, que l'on reconnaît une tumeur. Après la mort, l'anatomie n'en retrouve qu'une des phases, que la portion morte et matérielle. Pour le praticien, le nom doit passer avant la dissection; la désignation clinique prime naturellement le titre anato inique, qui doit être réduit, en pareille matière, au simple rôle d'adjectif.

En somme, à l'aide du mot cancer, le clinicien distingue une classe de maladies à caractères définis, qu'il serait, dangereux de confondre avec les autres; le micrographe, au contraire, ne peut indiquer que des (déments matériels, incapables jusqu'ici d'expliquer quoi que ce soit de la malignité, du caractère, de la marche étrange de cette affreuse lésion, incapables par conséquent de la faire reconnaître au lit des malades.

Se fonder sur la forme, des cellules ou de quelques autres éléments accessoires, et admettre:

1° Un cancer encéphaloïde (fig. 1),

2° Un cancer ligneux ou squirrhe (lig. 1),

B° Un cancer mélanique (fig. 1),

h° Un cancer fibroïde (fig. Il),

5" Un cancer chondroïde (lig. 3),

6n Un cancer colloïde (fig. 1),

7° Un cancer înyéloïde,

8° Un èancer épithélial (lig. 2), à litre de variétés provisoires, aurait peu d'inconvénients sans doute, et c'est pour le moment tout ce qu'il serait permis d'accorder au microscope; mais, comme il est présumable que, même en anatomie pathologique , ces qualifications ne seront que temporaires, quelle application serait-il possible d'en faire à la pratique?

Je me serais moins élevé contre les prétentions qui se sont fait jour à ce sujet, si elles n'avaient pas l'inconvénient, gravi' à mon sens, d'affaiblir l'importance des études cliniques et de l'expérience, d'éloigner les observateurs de la plus solide instruction, des besoins réels de la pratique, d'exposer les jeunes ohi-

INTRODUCTION. LY

rurgiens, en un mot, ;'i négliger le positif pour l'incertain et l'hypothétique.

Userait plus commode el plus agréable, je lésais, quand il s'agit de diagnostiquer un cancer, de prendre une parcelle de la tumeur, de l'examiner tranquillemenl sons mie lentille au coin du feu,

Fie. 1. — Cellules et noyaux des cancers encéphaloïde, ligneux, mélanique et colloïde.

Fie. 2. — Cellules et globes concentriques dn cancer épithélial.

Fie. 3. — Corpuscules du cancer chonclroïde.

Fie. i. — Corps ftisiformes, cellules et noyaux du cancer chondroïde.

Fie. 5. — Plaques à noyaux multiples assez fréquentes dans le cancei .

que de passer de longues heures, chaque matin, près dos malades, à étudier, à relever,à comparer tout ce qui se passe chez eux, à perfectionner ses sens et son coup d'œil, à se mettre en mesure enfin de constater ce que la science permet de constater en face de semblables productions. Mais comme c'est l'utile et

LYI INTRODUCTION.

le vrai, facile, agréable ou non, qu'il faut savoir; comme l'art du diagnostic clinique n'en est, n'en restera pas moins, quoi qu'on fasse, un art difficile, très compliqué, il y aurait danger à en détourner l'attention en faisant entrevoir la possibilité de s'en passer, d'en changer la base, ou croire que l'expérience active et raisonnée puisse être jamais remplacée par l'anatomie microscopique.

I En résumé, il paraît maintenant démontré:

1° Qu'il n'y a point, à proprement parler, de cellule cancéreuse spéciale;

2° Que la cellule ainsi appelée se trouve à l'état normal dans le rein, dans la vessie, etc., et plus généralement dans les encéphaloïdes que dans toute autre tumeur, qu'elle n'a au moins rien d'bétéromorphe ;

3" Que la cellule dite cancéreuse se voit dans des tumeurs non cancéreuses, même dans des organes sains, et qu'elle manque dans des cancers réels ;

h" Que les cancroïdes, épithéliaux et papillaires,les fibro-plastiques et tous les prétendus pseudo-cancers, au lieu d'appartenir à la catégorie des tumeurs bénignes, sont de véritables cancers ;

5o Que ces diverses formes de tumeurs tendent à répulluler à des degrés divers, soit sur place, soit, à distance, soit dans toute l'économie;

6° Qu'un cancer à forme épithéliale peut, une fois enlevé, répulluler sous forme d'encépbaloïde, avec la cellule dite cancéreuse ;

7° Que, dans les autres formes de cancer, les cellules et les noyaux peuvent manquer lors de la première opération, et se trouver, au contraire, dans les tumeurs secondaires;

8° Que, dans la même tumeur, les cellules peuvent ne pas exister au début, se montrer à la période moyenne et manquer de nouveau vers la fin;

9° Que, en d'autres termes, ces cellules n'étant qu'une forme transitoire des cellules primordiales, ne sont ('gaiement dans les tumeurs, dans les cancers, qu'un accident de leur évolution, une sorte de maladie de certains éléments primordiaux ou analogues de l'organisme;

INTRODUCTION. I.VII

10" Qu'il serait, par suite, très imprudent de donner pour base au diagnostic de pareils éléments, des notions aussi vagues, aussi incertaines, encore aussi mal définies;

11° Que, tout en invoquant le concours du microscope, comme celui de l'anatomie à l'œil nu et de la chimie, le chirurgien n'en doit pas moins se fonder, avant tout, et jusqu'à la découverte d'un élément spécifique, sur les caractères cliniques pour établir le diagnostic des diflerentes variétés de tumeurs, de cancers ;

12° Que si le microscope a déjà élucidé sous quelques rapports la structure intime des formations morbides, il n'a encore rien appris île précis sur la malignité du cancer.

D'où il suit, connue conclusion générale, si je ne me trompe, qu'il n'y a rien à changer aujourd'hui, en ce qui concerne ce genre de rechen lies, dans ma préface de 1S53, et que les doctrines dont je me suis fait depuis le défenseur, à l'Académie comme ailleurs, (\c< le principe, sont ainsi confirmées , aussi bien par les micrographes eux-mêmes que par les laits chirurgicaux et cliniques.