GERÇURES

aphthes au lieu d'en être la conséquence. Il ësi au moins positif que des nourrices atteintes de gerçures, el que j'ai observées, avaient allaité des entants dont la bouche était parfaitement saine. J'ajoute que si, dans quelques cas, le nourrisson a fini par être affecté d'aphthes , il en est le plus souvent encore resté exempt malgré les gerçures de sa mère.

Le siège des crevasses du sein n'a rien de fixe. Tantôt sur un point ou sur un autre de l'auréole, c'est d'autres fois sur le mamelon lui-même qu'elles se montrent de prime abord, tantôt a sa racine, le plus souvent à sa surface, et par un mécanisme indiqué avec soin par M. Deluze dans sa thèse, ainsi que par M. Cazeaux (t). Quelques femmes n'en ont qu'une; souvent il y en a deux ou même un plus grand nombre. Leur longueur varie depuis 3 ou h millimètres jusqu'à 1 ou 2 centimètres. Assez superficielle ù'abord, frangée, inégale, la gerçure ne tarde pas à se régulariser en creusant les tissus, à dépasser en profondeur la couche tégumentaire. J'ai déjà dit qu'elles allaient dans certains cas jusqu'à éroder la racine du mamelon dont elles peuvent amener ainsi la chute.

Si, en creusant le mamelon, elles réunissent plusieurs canaux en un seul, il en résulte une sorte de cloaque d'où le lait sort en abondance par un jet baveux, qui, au dire de M. Bouchut, peut inonder la bouche de l'enfant, au point de l'exposer à la suffocation; mais les cas signalés par M. Bouchut doivent être rares.

Tiraillée, agrandie par le nouveau-né à chaque succion, la crevasse donne souvent lieu à un écoulement sanguin, à des douleurs d'une extrême acuité. On a peine à se figurer les angoisses que cause aux femmes une pareille maladie. Obligée de présenter le sein huit, dix à quinze fois par jour, la malheureuse mère reste dans un éréthisme douloureux tel qu'elle en perd le sommeil et l'appétit, que la sécrétion laiteuse en est bientôt troublée. L'irritation peut même se propager dans l'épaisseur de la mamelle par les canaux galactophores, ou dans le tissu cellulaire voisin, soit par continuité, soit par les vaisseaux lymphatiques, à tel point que beaucoup d'abcès ont été et sont journellement provoqués de la sorte.

(I) art. des Accouchements, 5e édil., p. 974.

Il est du reste à remarquer que les gerçures étrangères à la lactation donnent également lieu, dans certains cas, aux phlegmasies de la mamelle.

Obs. III. — Marie R..., vingt et un ans, couturière, mariée depuis quatre ans, ayant eu déjà deux enfants et fait une fausse couche, entre à l'hôpital le 4 0 septembre 1836. Celte malade, dont la constitution n'indique rien de particulier et qui jouit habituellement d'une bonne santé, a été prise, il y a trois semaines, d'un suintement lactescent avec sensibilité douloureuse du mamelon. Sans se préoccuper de cet état, sans recourir à aucun remède, elle a continué son travail et ses habitudes pendant quinze jours. Le mal n'avait ni diminué, ni augmenté d'une manière notable. Cependant le mamelon était comme écorché, et il s'était formé deux ou trois crevasses à sa racine.

Au commencement de la troisième semaine, la douleur s'étend du côté de la mamelle; des frissons, de la fièvre surviennent; du gonflement, de la rougeur se manifestent dans une certaine étendue de la région. Actuellement on voit au-dessous du mamelon un gonflement accompagné de douleur, de rougeur et de chaleur, gonflement avec bosselures et sensibilité extrême de la peau. Les douleurs sont en outre sourdes et profondes. (Vingtcinq sangsues loco dolenii. cataplasmes émollienls.) Les douleurs et la fièvre étant moindres le lendemain, j'eus la pensée que peut-être la terminaison du mal par résolution était encore possible. Je fis essayer dans ce but la compression.— Le 4 3, les accidents ont reparu plus vifs que l'avant-veille, il devient évident que la suppuration ne pourra pas être prévenue. On en revient par conséquent à l'emploi des topiques émollients. — Le 1 6, la fluctuation du foyer ne laisse plus de doutes, l'ouverture de l'abcès peut être effectuée. Pus blanc, bien lié, de bonne nature. La tuméfaction dyninua très vite, la cavité phlegmoneuse ne tarda pas à se déterger, et, le 21 du même mois, la jeune femme sortit de l'hôpital complètement guérie.

On voit par cette observation qu'une femme qui n'est ni enceinte, ni nourrice, peut avoir des excoriations et des crevasses simples du sein; on voit en même temps que cet état du mamelon peut alors donner lieu à de véritables pblegmons comme chez les nouvelles accouchées.

Traitement. — La médication préservative des crevasses consiste : 1° à donner au mamelon une forme convenable avant que la femme soit accouchée, au moyen de ventouses, de pompes ad hoc, de la teterelle de M. Tier, ou de M. Lamperière en particulier; 2° à augmenter la densité, à émousser la sensibilité des téguments au moyen de lotions astringentes et toniques. L'infusion vineuse de roses de Provins, une solution de tannin, la décoction de quinquina ou de feuilles de noyer, sont principalement employées dans ce but.

Quoiqu'elles échouent souvent, ces précautions n'en doivent

i;i:iu;ri!i;s. Il)

pas moins être prises, surtout chez les primipares dont la peau est tendre, délicate, dont le mamelon es1 tmmûje. ou peu déver loppô.

Ce que j'ai dit des excoriations s'applique de (mis points aux. gerçures el aux ulcérations. Le niai est parfois si pénible «Tailleurs, qu'où esl allé jusqu'à lui opposer çLes moyens for! actifs, une solution de deulochlorure de mercure en lotions, par exemple. .Mais je proscrjs l'< •inn-llcniciit. ce remède; son ellica- ÇÏté n'a rien qui doive le l'aire préférer, el l'enfant pourrait, en éprouver des accidents graves, s'il en rcslail la moindre parcelle à la surface ou dans le Tond (\v> crevasses.

Un médecin anglais propose de loucher les gerçures avec la teinture de cachou; je n'ai pas trouvé que ce moyen valût mieux» ni même qu'il fût aussi bon que l'eau de guimauve associée au calomel, ou une solution légère d'alun. La glycérine en pommade ou une solution, que vante ftf. Sfartin sérail préférable (1).

Ce qui m'a réussi, c'est, connue pour les excoriations, une cautérisation légère avec le crayon de nitrate d'argent. Si le mal est plus étendu en surface qu'eu profondeur, on se sert avec avantage dune solution du même sel (1 gramme pour 10 grammes d'eau), que Ton porte sur toute la crevasse au moyen d'un pinceau.

Les ppudres absorbantes, le lycopode, l'amidon, la simple Heur de farine, suffisent aussi assez souvent dans le principe; de telle sorte iju' on peut en essayer, comme des lotions ou pommades soit adoucissantes, soit astringentes, avant d'en venir aux Cautérisations.

Le çollodion jouit d'une certaine efficacité en pareil cas. Après avoir soigneusement abstergé, desséché la partie, on étale une couche un peu épaissi- du médicament sur l'auréole, Sur les gerçures el toute la région douloureuse, y compris le mamelon, s'il le faut, à l'exception de son sommet toutefois, qui doit rester libre pour la sortie du lait. On a ainsi une espèce d'épidémie artificiel qui protège la peau, et. qui, s'il résiste, s'il ne se soulève eL ne se fendille pas, permet aux crevasses de guérir au-dessous sans empêcher l'enfant de teter.

(I) Ca seaux, p. 974.

Les mamelons artificiels sont, du reste, en quelque sorte de rigueur ici. Sans eux, il est presque impossible aux nourrices les plus dévouées de continuer l'allaitement. On a donc à se procurer alors des bouts de sein de tétine de vache, soit par le procédé de madame Breton, soit avec la modification de M. Pâques. Les mamelons en liège de Darbo et les mamelons d'ivoire ramolli sont une autre ressource à ne pas négliger pour certains enfants qui ne s'accommodent pas de la tétine de vache.

Quant à la doctrine de M. Rossi, qui prescrit de s'occuper plus de l'enfant que de la mère, j'ai la conviction qu'elle n'est pas fondée. Je nie, en conséquence, qu'il suffise de donner au nourrisson du sirop de chicorée et des bains, de lui laver la bouche avec de l'eau citronnée ou de l'oxycrat, avec de l'eau miellée, chaque fois qu'il veut teter, pour guérir les crevasses et les excoriations de sa mère. Il n'en résulte pas néanmoins qu'il faille négliger la bouche du nouveau-né. Toucher les aphthes avec un pinceau imbibé d'un mélange d'acide chlorhydrique et de miel rosat (1 gramme sur 1 0), ou avec de la poudre d'alun, manque rarement de les éteindre en peu de jours. Ce qui convient en pareil cas à l'enfant est d'ailleurs indiqué par les symptômes qui surgissent, et non pas par l'existence des crevasses du sein. On doit le traiter pour lui-même s'il est malade, sans compter, je crois, sur ce qu'on lui fait pour guérir la nourrice.

La femme affectée de gerçure doit-elle cesser de nourrir? Règle générale, non; quand même il n'y aurait qu'un sein de pris, il convient de ne pas supprimer la lactation du côté malade. Si la femme ne donne [dus à teter, la sécrétion du lait continuant, entretient dans la mamelle une chaleur, un gonflement, une tension, un engorgement tels que les gerçures et les excoriations en sont exaspérées, qu'il y a bientôt menace de phlegmon et d'abcès. Si donc il n'y a pas d'autre contreindication , on doit tout essayer contre les gerçures avant de renoncer à l'allaitement; mais si, après avoir usé aussi des lotions avec une eau spéciale de madame Delacour, et un petit chapeau de plomb, dont M. Cazeaux (1) s'est bien trouvé, la

(1) Op. cit., p. 976.

[plaques muqueuses. 21

maladie résiste, si la femme continue d'en être profondément impressionnée, si le nouveau né devienl malade ou maigrit, il vaut mieui chercher une autre nourrice : c'est alors le seul moyen de ramener le calme et la santé (liez la mère e1 ohez L'enfant,

§ IV. — Plaque» muqueuses, ulcérations syphilitiques.

Tous les genres de syphilides, d'excoriations, d'ulcères vénériens, peuvent, comme les plaques muqueuses, se montrer sur l'auréole et autour du mamelon.

Il n'y a pas de raison, en effet, pour que la syphilis et ses différentes formes ne s'établissent pas là aussi bien qu'ailleurs.

Qu'elle y existe à titre d'affection secondaire, comme manifestation d'une infection générale, ou sous forme d'accidents primitifs, résultats d'un contact impur transmis de la bouche malade de l'enfant à la nourrice, par exemple, peu importe; on la reconnaîtra toujours à ses caractères spécifiques.

L'aspect nummulaire îles plaques, la teinte cuivrée de la peau, le fond gris ou excavéet les bords aigus des ulcères, la matière sanieuse, aqueuse, d'odeur nauséeuse qui en suinte, avec les antécédents de la malade, mettront promptement sur la voie et ne permettront guère de s'y méprendre.

Du reste, une fois le diagnostic établi , le traitement n'a plus rien que de très simple. Comme topiques et comme médication générale, c'est la thérapeutique de la syphilis de toute autre région (1).

§ \. — Inflammations proprement dites.

Les éléments constitutifs du mamelon et de son auréole sont unis, combinés d'une manière tellement intime, forment par leur mélange une substance tellement homogène, que l'inflammation et les abcès ne peuvent pas y être distribués comme il sera permis de le faire dans le reste de la mamelle.

A. Inflammations et abcès du mamelon.

Quoique rares , les phlegmons du mamelon seul existent cependant. J'en ai observé deux variétés qui m'ont paru avoir pour siège, l'une les conduits lactés, l'autre le parenchyme.

(1) Voir Bouchut, Maladies des enfants, etc.

22 MALADIES BENIGNES.

La première se montre avec des caractères assez bénins, n'est accompagnée que d'un gonflement médiocre, se termine par de petits foyers , par la formation d'un pus bleuâtre ou lactescent qu'on voit quelquefois sourdre au dehors par gouttelettes. L'enfant, continuant de teter, peut avaler alors une certaine quantité de pus au lieu de lait, d'où il suit que cette variété de phlegmasie est dangereuse pour lui.

Plus douloureuse, accompagnée d'un gonflement plus rapide, plus considérable, la seconde, si elle se termine par suppuration, ne donne ordinairement lieu qu'à un abcès de forme globuleuse. Le foyer, qui acquiert parfois le volume d'une grosse noisette, se montre tantôt sur un point , tantôt sur un autre. Le pus, qui en est épais, crémeux, ne s'échappe point, comme dans le cas précédent, sous forme de pluie par les orifices naturels, et n'est pas exposé au même degré non plus â être sucé par l'enfant.

Dans les deux cas, si elle farde à se terminer par résolution, l'inflammation devient si douloureuse au moindre attouchement, que toute succion est bientôt absolument insupportable. La suppuration une fois établie, la guérison n'est possible, pour l'abcès des conduits, que par l'issue libre du pus à travers l'espèce d'arrosoir que représente le mamelon lui-même. Quant à l'abcès parenchymateux , il se délerge et guérit vite , une fois ouvert spontanément ou par l'art.

Traitement. — Soupçonné de bonne heure, le mal doit être attaqué par des topiques résolutifs, par les onctions mercurielles en particulier. On a soin en même temps de ne plus donner le sein de ce côté pendant quelques jours. Reconnue inévitable, la suppuration devrait être favorisée à l'aide de topiques émollients. Si la chirurgie ne doit point intervenir dans l'abcès des conduits, c'est tout le contraire pour la suppuration du parenchyme. Ici , en effet, l'ouverture du dépôt, doit être pratiquée de bonne heure , aussitôt que l'existence de l'abcès n'est plus douteuse.

B. Inflammations et abcès de l'auréole.

Les deux variétés de phlegmasie et d'abcès dont il vient d'être question se montrent aussi dans l'épaisseur de l'auréole :

\i:t;i':s DE [/AURÉOLE. 23

sous ce l'apport, il existé une grande similitude entre les deUîj régions. Si l'inflammation puremenl sous-cutanée y esl difficile à cause de la confusion <\<>> lissus, il n'en esl de même ni du phlegmon glandulaire ni du phlegmon sous-mammairè. On voit souvent, en effet, sous le disque brunâtre qui entoure le mamelon, des inflammations accompagnées d'uU gonflement bosselé, de petits bourrelets, et caractérisées par uni; teinte roûssâtre ou livide, par une douleur sourde, brûlante ou lancinante, quelquefois aussi par une saillie notable ou un aspect conoïde de tout le sein.

Presque toujours causées par les exuleérations, les gerçures ou autres irritations de la peau , ces inflammations se voient cependant quelquefois hors l'état de couches et de lactation, comme dans le <;is suivant. Chez les nouvelles accouchées ou les nourrices, l'inflammation de l'auréole se termine assez rapidement dans quelques cas par résolution, si l'on en supprime les causes déterminantes, si on la traite convenablement dès le principe; l'abcès en est cependant la terminaison presque constante.

Obs. IV. — Augustine, relieuse, dix-neuf ans. Depuis un mois, sensation de fraîcheur au sein gauche; ensuite un peu de douleur: rougeur autour du mamelon. Les douleurs, la rougeur augmentent: le sein se gonfle,' devient dur, (Sangsues et cataplasmes.) Douleurs plus fortes; la malade entre à l'hôpital lo 24 mars 4 838. Alors le sein est dur et rouge dans la portion supérieure, un peu interne, de l'auréole. 11 y a de la fluctuation ; on incise le foyer; il en sort un pus bien lié et homogène. Cet abcès est du reste remarquable. La malade n'a pas eu d'enfant, elle n'a pas reçu de coup récent. Seulement, il y a deux mois, un passant l'a heurtée dans la rue, mais elle n'en avait ressenti aucune douleur d'abord.

Le 26, l'abcès ne donne presque plus , l'induration du sein se fond et la malade ne ressent aucune douleur. On substitue un emplâtre d'onguent de la mère au cataplasme.

En somme, il est bon de remarquer que, comme on le verra dans les tableaux, ces sortes d'abcès guérissent plus vite, se multiplient moins que ceux dont le parenchyme mammaire est le siège primitif.

Un médecin de Prague, M. liatzenbeck (1), donne du phlegmon mammaire, de la mastite des nourrices en général,

(1) Cas. méd., 1854, p. C>63.

une explication qui en rendrait le traitement aussi facile qu'efficace et simple.

Passant de la gerçure clans les galactophores, l'inflammation provoque, dit-il, une exsudation épithéliale qui bouche les orifices lactés.

Si , dans ces conditions , on presse le sein , des vésicules minces, blanchâtres , transparentes, produites par le lait qui tend à s'échapper, se montrent bientôt à la surface de la gerçure.

Percer de pareilles vésicules avec une épingle suffit, dit l'auteur, pour arrêter le mal, si on s'y prend de bonne heure.

Rien ne m'autorise à admettre un pareil fait.

Presque toujours globuleux, ces abcès dépassent rarement le volume d'une noisette, d'une noix, d'une moitié d'œuf; retenus en arrière par le tissu glandulaire , ils proéminent avec d'autant plus de facilité que la peau qui les recouvre est naturellement fine et peu résistante. Situés dans un tissu aréolaire ou filamenteux, plutôt que lamelleux, ils ne gagnent que difficilement en largeur. L'aspect cloisonné de la région, le nombre des conduits qui la traversent , font que ces sortes d'abcès peuvent exister en certain nombre comme autant de dépôts distincts assez exactement circonscrits. Ils se reconnaissent à des bosselures douloureuses , d'une teinte livide ou bleuâtre , lisses , tendues , qui donnent de prime abord l'idée d'une fluctuation manifeste. Si la femme y ressent, en outre, des battements, de la chaleur, une douleur sourde, s'il y a de la fièvre, on peut être sûr que l'auréole est le siège de quelque abcès.

Ne perdant point de vue ces symptômes , on évite de s'en laisser imposer par des inégalités naturelles , par certaines dilatations des galactophores , par l'aspect fongueux du sein, par les replis ou les bourrelets que laisse parfois à sa suite un allaitement longtemps prolongé ou trop fréquemment répété. J'ai vu des praticiens, trompés de la sorte, croire à des abcès qui n'existaient pas, faute de songer à la préexistence nécessaire d'une inflammation, d'une tension avec amincissement et rougeur des téguments.

Un bon moyen de constater la fluctuation, au surplus, con-

ABCÈS lit) L'AURÉOLE. 2«*>

siste à comprimer la mamelle dans le sens d'un de ses grands diamètres, comme pour la rétrécir, avec les doigts et le pouce d'une des mains, pendant qu'avec l'indicateur de l'autre main 09 presse d'avant en arrière. Si du pus existe réellement dans la tumeur, on la trouve dépressible, tendue à la manière d'une vessie, tandis que les bosselures voisines continuent de donner l'idée d'une éponge ou de quelque corps solide. Cette compression laisse, en outre, aux véritables abcès, dans le point qu'on vient de toucher, une teinte livide, un aspect lisse, une llexibilité qui les distingue nettement de toute saillie purement inflammatoire.

Abandonnés à eux-mêmes , les abcès de l'auréole , qu'on pourrait appeler aussi abcès tubéretzx à cause de leur aspect furonculaire , peuvent, à la rigueur, servir de point de départ aux autres genres d'abcès, aux abcès parenchymateux surtout. Ils se terminent presque toujours par ulcération et finissent ainsi par se l'aire jour à l'extérieur; sans être graves , ils offrent cependant moins de bénignité , moins de simplicité que les abcès sous-cutanés proprement dits. Etablis dans une région où tous les éléments, en quelque sorte confondus, forment une espèce de feutrage, ayant parfois leur siège dans un ou plusieurs renflements des canaux lactés, ils ne restent indépendants que d'une manière incomplète des abcès glanduleux.

Si le mamelon est isolé de l'abcès, si les conduits lactés paraissent intacts et que la femme nourrisse, il vaut mieux continuer la lactation que de conseiller le sevrage. Au contraire , si le mamelon est près de l'abcès , si quelque conduit excréteur est envahi par le mal, il est plus prudent de ne pas donner le sein de ce côté. Soutirer le lait à l'aide de la teterelle vaudrait mieux. On devra même se dispenser aussi des moyens artificiels, si, appliqués sur le mamelon, ils causent de la douleur, augmentent sensiblement l'irritation. Cette première question résolue , la thérapeutique des abcès de l'auréole est aussi simple que facile. Si on ne les ouvre pas, ils sauront bientôt s'ouvrir d'eux-mêmes; mais lequel vaut mieux d'y plonger l'instrument tranchant ou d'en attendre l'ouverture spontanée?

26 MALADIES lihMCNES.

Quand on ne frôtible suri travail par aucun traitement intempestif, la nature triomphe en général des abcès tubéreux du sein; mais il lui faut du temps, et alors les téguments, de plus en plus amincis, décollés, ne permettent pas au fover de se déterger, de se mondifier, de se cicatriser aussi promptement ni aussi bien que si la chirurgie était intervenue à propos. J'ai donc pris l'habitude, fondée sur des observations nombreuses, d'ouvrir ces petits dépôts dès que la fluctuation y est appréciable. 11 en résulte peu de douleur, et un coup de lancette donné par erreur dans une bosselure non abcédée n'aurait aucune gravité. L'incision doit même en être assez large pour permettre de les vider complètement du premier coup.

Toutefois, comme, même en les négligeant, ils finissent à peu près constamment par guérir; comme, entre l'ouverture spontanée et l'ouverture artificielle, il n'y a, en définitive, qu'une question de temps, de bien ou de mieux, de plus ou de moins, la règle à suivre me paraît devoir être celle-ci : Ouvrez de bonne heure et le plus tôt possible, s'il s'agit d'une malade résolue, docile, peu impressionnable; attendez, laissez agir le travail pathologique quand l'idée de l'instrument épouvante, effraye considérablement la femme.

Soit qu'on les ouvre, soit qu'on ne les ouvre pas, avant comme après leur ouverture, les abcès de l'auréole ne réclament d'autres topiques que les cataplasmes émollients , les cataplasmes de farine de lin en particulier; à l'aide de ce pansement, les abcès tubéreux du sein, ouverts par la lancette, se tarissent et se cicatrisent généralement en peu de jours ; leur ouverture spontanée laisse souvent à sa suite une plaie à bords frangés, inégaux, minces et décollés. Si la cicatrisation s'en fait trop attendre , il peut être utile d'y injecter de l'eau iodée ou de promener au-dessous le crayon de nitrate d'argent une ou deux fois dans l'espace d'une semaine. Dans un cas, comme dans l'autre, les cataplasmes cessent d'être utiles dès qu'il n'y a plus de foyer purulent, quand la solution de continuité se réduit à une simple surface. Une plaque de diachylon ou un emplâtre d'onguent delà mère, renouvelé chaque matin, doit former tout le pansement à partir de là.

ABCÈS DE l'ai réolè. 27

Il est bon de savoir cependant tjue les abcès auréolaires sont quelquefois plus compliqués, plus graves el d'uttë durée plus longue, in.iis alors c'esl qu'ils dhl eu pour poini de dépafi ou qu'ils onl provoqué un état maladif de la rtiâméllé ellemême.

En fésUmé, si elle <loil suppurer, l'inflammation de l'auréole se termine eti peu de jours par de petits depuis ordinairement multiples, de forme irrégulière, qui font pmmptement relief. SôUVéht, ces sortes de phlegmons sont le point de départ des àncès glandulaires, qUàttd ils ne se contbndent pas avec eux; petites bosselures en partie Comparables par leur aspect extérieur à des furoncles, ils existent dans l'épaisseur de l'auréole sous forme d'autant de vacuoles. Ces vacuoles, qui ne communiquent pas toujours entre elles, ne sont parfois que des portions de conduits lactés distendues par le pus; de là, dans r*aurèole, fies abcès des conduits et des abcès du parenchyme.

On prévient les Inflammations et les abcès de l'auréole, en éteignant de bonne heure, les excoriations, les crevasses, les irritations du mamelon. La saignée générale, les sangsues autour de la mamelle, les purgatifs salins, les onctions mercurielles, les e;ilaplasmes de l'arine de lin posés à nu, conviennent, particulièrement en pareil cas. Malheureusement cette médication est de nature à troubler la sécrétion laiteuse, à rendre la lactation difficile. D'un autre côté, elle réussit rarement à empecher la formation des abcès, d'autant que le chirurgien n'est presque jamais appelé au début au mal; comme elle reste, en outre, sans but dès que la suppuration existe, il vaut mieux, règle générale, s'en dispenser, s'en tenir à l'emploi des topiques simples;

ARTICLE IL