On réapplique la compression

30. — Le sein est aussi bien que possible. Il reste seulement un petit noyau d'engorgement à la partie inférieure et interne de la glande. (Frictions hydrargyriques.)

9 avril. La malade sort guérie.

Le calomel, le tartre stibié à hautes doses, vantés d'une manière vague dans le traitement des inflammations du sein, conviennent évidemment mieux aux phlegmons sous-mammaires qu'aux phlegmons sous-cutanés. J'ai mis souvent en usrige ces moyens, et, sans être merveilleux, les résultats que j'en ai obtenus justifient cependant, jusqu'à un certain point, les éloges qu'on leur a donnés. Ainsi 5 centigrammes, 1 décigramme de calomel, administrés deux, trois, quatre et cinq fois par jour, concurremment avec les émissions sanguines, ont quelquefois t'ait avorter un phlegmon sous-mammaire non douteux. Il en a été de même de l'émétique, donné plusieurs jours de suite, à la dose de 20 à 30, liO ou 50 centigrammes dans les vingt-quatre heures. L'efficacité des purgatifs ordinaires m'a paru incontestable aussi, surtout quand la langue est limoneuse, quand il n'y a point d'appétit, quand les voies digestives indiquent un état saburral marqué.

Au total cependant, il faut ne point perdre de vue que de l elles ressources n'ont de chances de succès qu'autant qu'elles s*»nt mises en usage de bonne heure, dans les trois ou quatre premiers jours par exemple. Une fois établie, In suppuration

les rend inutiles ou insuffisantes, et après quatre ou cinq jours d'un état inflammatoire franchement aigu, le pus existe à peu près inévitablement.

B. — Phlegmon profond circonscrit.

Ce que je viens de dire doit s'entendre presque uniquement de l'inflammation diffuse , c'est-à-dire de celle qui envahit, qui occupe volontiers toute la portion du thorax recouverte par la mamelle. Mais, de même que dans le fascia sous-cutané profond des membres l'inflammation aiguë ne revêt pas toujours les caractères du phlegmon diffus, de même il se peut que sous le sein le phlegmon reste partiel ou circonscrit.

Cette forme de la maladie ne doit pas même être rare, et n'est pas rare en effet. Quand la phlegmasie débute par la moitié inférieure de la région, il lui arrive souvent de ne point en gagner la moitié supérieure. Chez les femmes dont la mamelle est naturellement fixe, si l'espèce de bourse muqueuse dont j'ai parlé est cloisonnée ou n'existe pas, un phlegmon s'établit tantôt sur un point tantôt sur un autre de la couche sous-mammaire, sans devenir nécessairement diffus.

Alors les symptômes diffèrent un peu de ce que nous avons vu ailleurs. C'est tantôt en haut, tantôt en bas, à droite ou à gauche, que le sein se gonfle, devient douloureux. Au lieu de se soulever en masse et de rester globuleux, il proémine plus particulièrement vers l'un des points de sa circonférence. L'inflammation marche en général moins vite, provoque moins de réaction fébrile. Quand la suppuration est établie, il est encore facile de voir que la glande recouvre le foyer du mal.

Le traitement diffère aussi de celui du phlegmon diffus. Il est inutile d'employer les moyens généraux avec autant d'énergie; les remèdes locaux, les topiques, méritent en réalité plus de confiance; ainsi les sangsues sur la région douloureuse, l'onguent mercuriel , les vésicatoires volants, qui conviennent à peine dans le premier cas, ne sont pas à dédaigner ici.

Circonscrit ou diffus, le phlegmon sous-mammaire ne reste pas toujours emprisonné en arrière du sein. Il n'est point rare de le voir s'étendre aux traînées, aux brides cellulo-fibreuses qui,

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on traversant la mamelle, unissent la couche sous-cutanée à la couche ceÛuleuse profonde. De profond qu'il était d'abord, il peut ainsi devenir superficiel. C'est la nue forme de la maladie sur laquelle je reviendrai en traitant soil de l'inflammation glanduleuse, suit des abcès parenchymateux.

Dans quelques cas, peu fréquents du reste, c'estdn côtédel'bypochondre que l'inflammation se propage, quoique son extension la plus naturelle se fasse du côté de l'aisselle. La continuité des couches superficielle et profonde avec le fascia sous-cutané général porterait à penser d'abord que l'inflammation doit s'étendre avee facilité hors de celte enceinte, et gagner les régions voisines. Il n'en est rien cependant. L'anatomie, qui n'induit en erreur que quand on l'interprète mal, donne la clef de cette apparente contradiction; et si l'inflammation profonde reste le plus souvent confinée sous la mamelle, c'est que l'union des tissus esi rendue plus intime au dehors par une sorte de repu' qui va d'une couche à l'autre, comme pour compléter un kyste, pour emprisonner la glande dans un véritable sac.

Les abcès sous-mammaires sont idiopathiques ou symptomatiques, idiopathiques quand ils résultent d'une phlegmasie primitivement établie sous le sein ou dans la mamelle; symptomatiques, quand ils résultent de l'altération d'organes plus ou moins éloignés. J'ai vu sous la mamelle un abcès déterminé par la suppuration d'un cartilage sterno-costal brisé. Chez une foule d'autres malades l'abcès avait pour cause l'altération ancienne d'une côte sous-jacente. J'ai vu, en 183/i, un énorme abcès sous-mammaire qui communiquait avec les bronches et qui s'était établi à la suite d'une pneumonie d'apparence assez bénigne. Une femme, entrée à la Charité en 1836, en eut un dont une masse tuberculeuse sous-sternale avait été le point de départ ; à la même époque une jeune tille nous en offrit un qui avait sa racine entre le bord antérieur du poumon droit et la plèvre costale. La plithisie pulmonaire en est une source qu'il importe de ne point oublier, et dont j'ai vu de nombreux exemples. J'ai observé en outre une infinité d'abcès sous-mainmaires tenant à des maladies voisines du thorax, abcès qui ne • ml guère en définitive que des sortes de dépôts par congestion.

Une autre catégorie d'abcès profonds appartient aux maladies

de la mamelle elle-même. En se prolongeant, les suppurations du tissu glandulaire peuvent gagner et gagnent souvent, en effet, les profondeurs de la région. Les abcès sous-cutanés sont euxmêmes susceptibles, en suivant les cloisons fîbro-celluleuses de la glande, de devenir profonds. J'ai déjà dit que les abcès de la circonférence du sein pouvaient à la rigueur pénétrer entre la glande et les parois thoraciques.

Pour concevoir toute l'importance de ces distinctions, il suffit de réfléchir aux différences qui en résultent pour le fond de la maladie. Personne, en effet, ne s'aviserait de mettre sur la même ligne, au point de vue du pronostic et du traitement, les abcès symptomatiques d'une maladie de poitrine et les dépôts sous-mammaires idiopathiques. Obligés de traverser, d'altérer plus ou moins le tissu sécréteur avant de devenir profonds, les dépôts qui n'arrivent dans le tissu sous-mammaire qu'après avoir existé dans la couche sous-cutanée, ou dans l'intervalle des lobes glanduleux, entraînent aussi des conséquences plus sérieuses que l'abcès profond idiopathique proprement dit.

Ce genre d'abcès se développe d'ailleurs sous l'influence de causes variées et de conditions diverses. J'en ai observé à la suite de contusion, ou sans causes connues, chez des femmes qui ne nourrissaient plus depuis longtemps ; à la suite d'un refroidissement chez des femmes qui n'avaient nourri que du côté malade ; chez d'autres qui ne nourrissaient que depuis quelques jours ; quelquefois aussi avant l'accouchement. Le plus souvent ces abcès n'existent que d'un seul côté ; quelquefois cependant on les voit des deux côtés en même temps.

En général, les abcès profonds du sein ont des caractères tranchés. Ordinairement larges , ils occupent souvent toute la base de la mamelle ; des frissons irréguliers , des sueurs partielles, la sensation d'un poids, d'une distension, en indiquent la formation. Le sein se trouve alors comme soulevé, tendu, à peine bosselé, assez lisse même, chaud, d'une rénitence toute particulière; si l'on cherche à le déprimer, que la pression ait lieu par les côtés ou d'avant en arrière , on sent qu'il repose sur un plan peu solide, sur une collection de liquide. Le foyer acquiert rapidement du reste un volume notable chez une foule de femmes. Je l'ai vu contenir jusqu'à un litre

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de pus. (m dirait en pareil cas mie vaste poche qui décolle el pousse le sein au-devanl d'elle. Sun plancher, un peu convexe, étant formé dé parties élastiques ou flexibles plutôl que fermes el solides, l'ail qu'on y constate moins facilement la fluctuation que dans les autres genres d'abcès. Comprimé dans un sens, le pus fait céder l<' poinl opposé ou quelque région du pourtour, et ne donne point ainsi la sensation nette du reflux d'un liquide. Aussi , à moins d'une grande habitude , le chirurgien a-t-il besoin, pour établir le diagnostic, de tenir compte alors plus que jamais du degré d'intensité des phénomènes préexistants.

Si, après une semaine de symptômes inflammatoires, la réaction générale , la rougeur, la douleur, diminuent sans que la langue se nettoie, sans que le sein s'affaisse ou se resserre, on peut être sûr qu'un abcès s'établit. Aucun doute n'est permis, s'il existe en même temps un peu d'empâtement, soit autour, soit à la surface de la mamelle , et surtout si cette espèce d'œdème est accompagné d'un certain degré de rougeur et de frissons vagues plusieurs fois répétés.

Soit parce que l'inflammation devient prornptementadhésive sur certains points, soit parce que la cavité sous-mammaire est incomplète, soit pour tout autre motif, il arrive, je l'ai déjà dit, que, au lieu d'être diffus, l'abcès se limite rapidement, qu'il s'en forme même plusieurs, susceptibles de communiquer entre eux ou de rester indépendants les uns des autres.

Quelquefois aussi ce genre d'abcès s'établit sourdement sans occasionner de douleurs notables. En pareil cas, l'abcès, une l<ns établi, peut, ainsi que je l'ai vu un certain nombre de fois, rester stationnaire des semaines entières sans avancer ni reculer, sans amincir ou altérer les tissus; même alors il finit cependant par passer sous la peau, par amener l'abcès en bissac ou en bouton de chemise.

Obs. XXVII. — Abcès sous-mammaire [du côté gauche) presque indolore.

Chevalot, dix-neuf ans, casquetlière, bonne constitution, accouchée naturellement il y a un mois.

Huit jours après, dit-elle, le mal a commencé; douleurs peu vives ; sein tuméfié. Aujourd'hui les douleurs sont moins fortes, mais le sein est très volumineux.

25 juin 1 842. Sein tuméfié dans sa totalité, comme porté en avant. Rou-

geur de la peau peu intense; douleurs gravatives; en palpant, on éprouve la sensation d'un corps résistant sur un fond raréfié, mobile; en cherchant à percevoir la fluctuation, on constate qu'elle est surtout manifeste sur les côtés. Pas d'accidents généraux.

L'absence de bosselures, d'amincissement et de rougeur de la peau, de fluctuation superficielle, la marche de la maladie, font diagnostiquer un abcès sous-mammaire.

On pratique immédiatement une incision sur le côté externe et un peu en bas: il s'en écoule environ deux verres d'un pus bien lié. (Cataplasmes émollients.) •