Même état. On supprime la compression. (Linge cératé

5. — Collection à la surface du sein. Nouvelle incision, par laquelle il s'écoule du pus. Mèche dans la plaie.

4 0 . — Une ouverture près de l'incision et comprise dans l'auréole du mamelon paraît communiquer avec la partie postérieure du sein. État général satisfaisant.

I 4. — Petit abcès furonculaire dans l'aisselle droite, ouvert de lui-même. 17. — Les trajets fistuleux se ferment. Suppuration peu abondante. (Onguent de la mère.)

20. — La malade sort guérie. A peine un léger suintement par les incisions.

II est vrai, néanmoins, que de telles variétés ne doivent être considérées que comme des exceptions, et que l'abcès sousmammaire aigu se montre généralement avec les caractères que j'ai indiqués plus haut.

Pronostic. — Le siège des abcès sous-mammaires en fait une maladie sérieuse, susceptible de devenir grave si elle n'est pas traitée convenablement. Bien que la couche lamelleuse, qui en est le point de départ, se confonde sur le contour de la glande avec le fascia sous-cutané, le pus n'en parvient pas moins quelquefois à se dégager sous forme de fusée, à provoquer ainsi des érysipèles phlegmoneux, de l'abdomen, de l'aisselle ou du cou. La maladie peut amener quelque chose de pire encore : arrêtée à la circonférence du sein, retenue en avant par la mamelle, elle peut réagir sur les os ou les cartilages el les altérer, ou bien sur les muscles intercostaux, au point de les pénétrer et de faire irruption vers les plèvres ou le médiastin. Ces complications sont rares sans doute, mais elles ont été. observées, et j'en -ai moi-même été témoin plusieurs fois. 11 peut arriver, en outre,

PHLEGMONS BOU8-MAMMMHES. 71

que l'abcès sous-mammaire détermine, par le (ail seul de son voisinage, une inflammation purulente de la plèvre, et, par suite, un véritable empyôme.

Les abcès profonds Unissent souvent, on l'a déjà vu, par s'étendre d'arrière en avant, en suivant les cloisons de la mamelle, de manière à faire naître bientôt un ou plusieurs abcès sous-cutanés, sans perdre pour cela leurs caractères d'abcès sous-mammaires primitifs. Rien d'aussi fréquent flue cette variété de dépôts. Une caverne plus ou moins vaste existe entre les téguments et la glande; une autre caverne, plus large, sépare la mamelle de la poitrine; les deux cavités communiquent l'une avec l'autre par un trajet ou plusieurs trous ordinairement assez étroits, et le tout donne l'image complète d'un bouton de chemise, ou d'un bissac, forme d'abcès qui sera plus particulièrement étudiée à l'article Adénite.

Les abcès sous-mammaires réclament ainsi toute l'attention du praticien. S'il est vrai qu'ils se portent souvent au pourtour de la région, il l'est aussi qu'ils se fraient aisément une autre voie. Au demeurant, ceux qui s'ouvrent ou qu'on ouvre dans le lieu d'élection, c'est-à-dire en dehors et en bas, guérissent généralement bien et vite. Quand l'ouverture se fait, ou est pratiquée au voisinage du mamelon, la guérison est plus longue et plus difficile. Si un abcès sous-cutané a pu s'établir et devenir large avant qu'on ait pu l'ouvrir, le cas devient plus grave encore, surtout si, au lieu d'un trou de communication entre les deux foyers, il en existe plusieurs. En pareil cas, le pronostic se rapproche plus de celui des abcès parenchymateux que de celui des abcès sous-mammaires proprement dits. Quelquefois aussi l'abcès sous-cutané devient profond par le même mécanisme.

Traitement . — L'abcès profond une fois établi, ce serait perdre son temps et compromettre la santé de la femme que de s'en tenir aux médications internes ou à l'emploi des diverses sortes de topiques. Les compresses, les cataplasmes émollients, les embrocations, les liniments, les pommades de toute espèce, ne pourraient avoir ici d'autre luit que de complaire à la malade, ou de favoriser l'amincissement de la peau, si l'on ne pensait pas devoir recourir encore, ou si la personne ne voulait pas absolument se soumettre à l'emploi du bistouri; en d'autres termes,

l'incision est le seul remède essentiel, le seul remède efficace de ce genre d'abcès à l'état simple. Un large vésicatoire enveloppant la totalité du sein pourrait, dans quelques cas rares, prévenir la nécessité de l'instrument tranchant ; mais c'est un remède qui ne réussit que par exception et qui, pour beaucoup de femmes, est, pour le moins, aussi effrayant, aussi douloureux que l'incision. La compression, sur laquelle je m'expliquerai plus tard , n'aurait d'autre avantage que d'amortir, d'engourdir les souffrances, d'amollir un peu les enveloppes de l'abcès, avantage balancé par le danger de favoriser le décollement des tissus et les fusées purulentes du côté de la plèvre.

L'ouverture des abcès profonds exige d'ailleurs certaines précautions, précautions susceptibles de varier selon que le foyer est encore confiné derrière la glande ou qu'il l'a déjà traversée pour se montrer sous la peau. S'il ne s'est encore établi aucune fusée, aucune bosselure en avant, il convient que l'incision soit faite au côté externe, sur le point où les téguments paraissent le plus amincis, ou mieux encore sur le point tout à fait déclive du clapier. Ce point déclive existe généralement en bas et en dehors, mais il peut se trouver en bas et en dedans , si la malade se tient couchée sur le côté opposé à celui de l'abcès. Au demeurant, le lieu d'élection est au côté externe et inférieur de la circonférence du sein, ou bien au point déclive du dépôt. Le lieu de nécessité, indiqué par les bosselures purulentes et secondaires, peut se trouver ainsi partout où la peau se montre amincie, où l'abcès n'est plus séparé de l'extérieur que par des téguments rouges et altérés. Au lieu de nécessité , l'ouverture , parfois fort éloignée du fond , du point déclive de l'abcès, ne dispense pas toujours d'une incision secondaire ou d'une contre-ouverture clans le lieu d'élection; aussi, toutes choses égales d'ailleurs, faut-il préférer cette dernière, et la pratiquer de bonne heure.

L'ouverture des abcès profonds doit être large et peut sans inconvénient intéresser les tissus dans l'étendue de 2, 3 et même Ix centimètres. Il vaut mieux qu'elle soit perpendiculaire que parallèle au plan des parois du thorax, surtout dans le lieu de nécessité. On a moins à craindre ainsi de la voir se

refermer trop vite, Plusieurs incisions conviendraient s'il y avait abcès avec amincissement manifeste de la peau, soit à la circonférence, soil sur La face antérieure de la mamelle. Les abeés profonds du sein fournissent une grande quantité de matières ci se vident généralement en entier; il en résulte, pourvu qu'ils ne soient compliqués d'aucune sinuosité et qu'il n'y ait, point de vice constitutionnel chez la malade, que leur foyer se tarit prompteraent, que les femmes en sont quelquefois débarrassées dans l'espace d'une semaine ou dc\ix. J'en ai vu dont les parois s'étaient complètement recollées dès le troisième ou le quatrième jour. On favorise d'ailleurs ce recollement, s'il tarde trop à s'effectuer, au moyen d'un bandage bien appliqué, d'une compression bien faite ou par des injections détersives, de teinture d'iode en particulier.

%\. — Phlegmon du parenchyme, ou adénite mammaire.

La mamelle est sujette, comme glande, à des phlegmasies diverses que beaucoup d'auteurs ont englobées sous le titre général d'engorgements du sein et qui sont souvent le point, de départ des inflammations ou des abcès précédemment étudiés. Ces engorgements, de nature inflammatoire, qui peuvent survenir dans la glande mammaire, comme partout, s^ous l'influence de coups, d'irritations mécaniques de différentes sortes, de causes internes, de mouvements organiques variés, se rapportent néanmoins presque tous au travail de la lactation, de la grossesse ou de l'accouchement.

Les phlegmasies de cause interne débutent le plus souvent par les canaux galactophores , quelquefois seulement par le tissu sécréteur ou par l'élément fibro-cellulaire. Les engorgements dus à la sécrétion laiteuse commencent par les masses lobulaires ou par l'intérieur des canaux excréteurs. Il n'est pas rare aussi de voir l'inflammation débuter par la trame qui englobe et réunit les autres éléments de la mamelle; j'en ai déjà donné des exemples dans les chapitres précédents.

Il suit de ces remarques que la glande seule offre trois variétés distinctes d'inflammation, inflammation des cloisons et filaments lïbro-eellulaires, inflammation des grains et des lobules sécréteurs, inflammation des conduits lactés.

lh MALADIES BÉNIGNES.

Bien que ces trois variétés de l'adénite mammaire n'en fassent souvent qu'une, se développent fréquemment à la suite l'une de l'autre, ne soient quelquefois que des degrés successifs du même mal , il faut pourtant convenir qu'elles peuvent se présenter isolément, et qu'il est bon de les étudier comme autant de maladies distinctes. Avant d'en tracer l'histoire, j'appellerai un instant l'attention sur l'espèce de subinflammation qui les précède souvent et qui est connue sous le titre d'engorgement laiteux.

A. — Engorgement laiteux (poil).

Le gonflement des seins qui se manifeste chez les nouvelles accouchées ou chez les nourrices, comme dans les derniers mois de la grossesse chez quelques femmes, peut" n'être qu'un résultat naturel de la formation, de l'accumulation du lait. Cet état est normal tant qu'il ne dépasse pas certaines limites, ne dure qu'un jour ou deux; mais si, à partir du second jour, il s'accompagne de douleurs, de chaleur; si le lait ne s'échappe plus du mamelon en même temps que la mamelle augmente de volume, il mérite le titre de maladie. La rétention du lait en partie concrète, épaissi, dans ses propres conduits, donne au sein un volume quelquefois énorme, fait naître des douleurs vives, et produit une réaction générale intense.

Je distingue cet engorgement douloureux de l'inflammation proprement dite parce que : 1° au début il n'y a point encore de phlegmasie dans les tissus; 2° si, d'une façon ou d'une autre, on redonne au lait sa fluidité normale, tous les accidents cessent immédiatement; 3° on le voit souvent disparaître du soir au lendemain sous l'influence de la chaleur ou de certaines médications stimulantes; h" il est naturel du deuxième au quatrième jour de la couche chez presque toutes les femmes.

Obs. XXVIII. — Tuméfaction molle du sein droit, sans induration, sans rougeur de la peau. — Frictions mercurielles. — Guérison en cinq jours.

Berteuil, âgée de vingt ans, domestique, accouchée et nourrice depuis sept mois, porte è la mamelle droite une tumeur molle sans rougeur à la peau, volumineuse, sans induration. Lorsqu on embrasse le sein dans la main, on sent au milieu de la masse des grumeaux épais ; on voit au centre du mamelon deux orifices qui donnent issue à du lait, ce qui confirme que la maladie est bien uri engorgement dû à la rétention dans les canaux galac-

PHLMITOn ni: PARENCHYME. 75

lophores du liquida excrété |>;ir la glande; en un mot, la variété connue sous lu iioiii ilt> poil, Sons l'influence de frictions mercurielles, tous les symptômes disparaissent, et cinq jours après la malade sort guérie.

L'engorgemenl laiteux des noutelles accouchées ou des nour* rices esi donc caractérisé par un gonflement de toute la mamelle ou au moins de quelques lobules importants de cette glande, qui paraîi boursouflée, imbibée à l;t manière d'une éponge ou écartée de la poitrine, comme dans les inflammations sous-mammaires. Au lieu de conserver une certaine mobilité; de présenter une peau lisse, tendue, le sein est alors comme collé sur le thorax, endurci, criblé de bosselures; la peau de la région, souvent sillonnée de grosses veines ou légèrement colorée en bleu, est parfois plus pâle que dans l'état normal. Elle peut être aussi un peu plus rouge, ou d'une teinte rosée plus manifeste qu'à l'état de santé. Tantôt ce genre d'engouement, qui n'est quelquefois que partiel, est accompagné de fièvre, d'un étal sudOral fatigant; tantôt il n'occasionne aucune réaction et reste pour ainsi dire indolent.

C'est de cette variété des engorgements du sein que veut sans doute parler Aristote, quand il dit: « Toute la mamelle est un corps spongieux, tellement que si une femme a avalé un poil en buvant, il lui vient une maladie que l'on nomme le -poil, qui subsiste jusqu'à ce que ce corps étranger ait été chassé et soit sorti, ou que l'enfant l'ait tiré en tétant (1). » On voit du reste que ce nom de poil n'a point été imaginé par Aristote, et que la signification qui lui a été conservée par les gens du monde autorise aie considérer comme synonyme d'engorgement laiteux. Le ridicule et la puérilité de l'idée d'un poil avalé faisant naître le gonflement des mamelles n'ont pas besoin, j'imagine, d'être signalés ici, et ressort ent assez d'eux-mêmes.

Ce genre d'engorgement, que j'ai souvent observé chez les nourrices, et aussi chez les femmes enceintes, doit être distrait des inflammations proprement dites.

Mille causes pouvant troubler la fluidité, la liquidité du lait, on comprend que les canaux de la mamelle doivent être souvent exposés à l'accident dont il s'agit. Que quelques-uns des ori-

(1) Traduction de Camus, t. I, p. 447, in-4, liv. VII, XI, XV.

70 MALADIES BENIGNES.

fices du niainelon s'échauffent, se rétrécissent comme dans les observations de M. Bouchut (1), et la sortie du lait sera tout aussitôt gênée. Retenu dans des conduits, dans des tissus vivants, le lait s'altère, change de consistance et de nature; un travail chimique s'établit aussitôt entre ses divers éléments; il n'est bientôt plus pour la mamelle qu'un corps étranger. Si, par quelque raison que ce soit, le sein n'est pas vidé aux époques nécessaires, si l'enfant ne lui est pas présenté quand la nature semble l'exiger, c'est comme si les orifices du mamelon ne jouissaient pas de leur perméabilité normale. La rétention du lait doit exposer aux mêmes inconvénients en effet, soit qu'elle tienne à l'étroitesse des orifices excréteurs, soit qu'elle dépende de l'absence de succion.

Rien ne m'a paru donner plus souvent naissance aux engorgements laiteux que le refroidissement des seins. C'est un coup d'air qui les produit ordinairement; aussi est-il rare que les malades n'en accusent pas quelque transition subite du chaud au froid. Après les refroidissements viennent la sécrétion trop abondante et la rétention trop prolongée du lait chez les femmes qui ne peuvent donner le mamelon qu'à de longs intervalles. Aussi les voit-on survenir de préférence : 1° au moment du sevrage ; 2° chez les nourrices qui exposent, sans précaution, leur sein à l'air, pour le présenter à l'enfant; 3° chez celles qui ne donnent à teter, à cause de leurs travaux, qu'un petit nombre de fois dans la journée ; lx° chez celles dont la montée du lait se fait par de trop brusques saccades , ou dont le nourrisson exerce une succion trop précipitée,

Obs. XXIX. — Quatorze mois d'allaitement : tuméfaction, chaleur, dureté. — Frictions avec un Uniment d'ammoniaque et de camphre. — Guérison.

Dufeu, vingt-cinq ans, bonne constitution, nourrissait depuis quatorze mois, et sevra ; son sein gauche augmenta notablement de volume ; il devint dur, douloureux, chaud. Cataplasmes: aucune amélioration. Le sein est doublé de volume, peu sensible. On n'y distingue aucune apparence de fluctuation. La malade dit y avoir senti d'assez vives douleurs, en partie disparues; soif assez vive. Frictions avec un Uniment composé d'ammoniaque et de camphre.

2 août. Mêmes symptômes que le jour d'entrée. On continue les frictions

(1) Acad. de méd., 14 mars 1854.

PHLEGMON bV PARENCHYME. 77

avec le Uniment, et l'on tient des compresses imbibées de ce liquide sur le mal.

.'!. .Mieux: le sein paraît moins volumineux; il est moins chaud, les douleurs ont entièrement disparu ; on continue l'usage du Uniment.

4. Mieux notable. La malade dit qu'elle ne peut rester plus longtemps à l'hôpital ; le soin de ses enfants la rappelle chez elle. On lui accorde son exeat; elle se trouve guérie et promet de continuer l'usage du Uniment.

L'abus des boissons stimulantes signalé par A. Cooper, les écarts de régime, les maladies internes, certaines irritations du mamelon et. de l'auréole, en sont également des causes prédisposantes, mais qui produisent plus volontiers le phlegmon que de simples engorgements de la mamelle.

Abandonné à lui-même, l'engorgement laiteux se termine chez nombre de femmes par le rétablissement du cours des liquides retenus, c'est-à-dire par résolution; assez souvent aussi il engendre une véritable inflammation. Tant que la distension ne réagit que mécaniquement, le poil n'est qu'un engorgement', mais, ainsi distendus, les conduits lactés peuvent perdre patience : alors l'irritation gagne la glande et prend vite les caractères de l'inflammation parenchymateuse. M. Birkett (1), qui me reproche de ne pas en avoir parlé, dit qu'un mamelon trop court ou mal développé est une cause assez fréquente des engorgements mammaires, et je crois qu'il a raison.

Il n'est pas rare de voir, chez la même femme, les seins se prendre d'engorgement laiteux d'un côté, et d'inflammation vraie du côté opposé.

Obs. XXX. — Phlegmons glanduleux précédés d'engorgement laiteux. Guérison.

Dubus, vingt-quatre ans, blanchisseuse, bonne constitution, n'a jamais été malade ; a déjà eu un enfant qu'elle a nourri avec des crevassps au sein. Accouchée pour la seconde fois il y a un mois, elle a nourri du sein gauche (dont le mamelon est très court). Au bout de sept ou huit jours elle s'expose au froid, et s'aperçoit bientôt que ce sein est plus gros, plus dur que l'autre; qu'il est douloureux, sans être rouge. Elle se contenta d'v mettre des cataplasmes, et s'en servit pour nourrir pendant quelques jours encore. Alors le gonflement, la dureté, augmentèrent. Au bout de huit à dix jours, la peau devint rouge, lisse, tendue par places, et se ramollit sans que la malade y eût remarqué de bosselures, puis s'ulcéra pour donner issue à un peu de pus.

19 juin 1844. Le mamelon est indiqué par une dépression; on aperçoit

i British Beview, n° 29, p. 35-37.

quatre ou cinq ulcérations disséminées, étroites, qui donnent issue à un peu de matière purulente, et deux ou trois pertuis par lesquels s'écoule du lait. (Cataplasmes; on soutient les deux seins avec un bandage de corps et un scapulaire.)

20. Le sein droit est douloureux, gonflé; on y distingue des saillies dures; mais la peau n'a pas changé de couleur. (Onctions plusieurs fois par jour avec eau de laurier-cerise, 4 20 grammes; ammoniaque, 4 gramme; jaune d'œuf.)