La malade souffre beaucoup moins

27. La suppuration a diminué considérablement; il n'y a plus de douleur.

29. L'incision esta peu près cicatrisée; il ne faut plus d'autre traitement que des cataplasmes émollients. La malade demande à sortir.

Provoquée par une pointe d'aiguille chez une autre femme, l'inflammation glanduleuse du sein se termina par une suppuration de longue durée, et qui menaça un moment de devenir grave.

Obs. XXXVIII. — Adénite. — Une aiguille; cataplasmes, incision. —

Guérison.

Cansier, cinquante-neuf ans, culottière, petite, d'un embonpoint modéré, ayant le teint coloré, d'un tempérament sanguin ; a fait plusieurs fausses couches, n'a jamais eu d'enfant à terme.

11 y a dix jours, elle se coucha ayant sur sa camisole de nuit une aiguille qui pendant le sommeil pénétra profondément dans le sein droit, à 2 centimètres au-dessus et un peu en dehors du mamelon. Sur-le-champ, douleurs très vives. Le matin, aucun corps étranger n'apparaît à la surface du sein, que cette femme soumet à plusieurs pressions pour en faire sortir un peu de sang.

Les jours suivants, persistance des douleurs, qui sont un mélange d'élan-

céments et de picotements, principalement quand le tronc est fléchi. Nul autre traitement que l'application de cataplasmes de farine de lin. 6 mars 1852. Entrée à l'hôpital de la Charité.

7. A la visite, rougeur vive dans une étendue de "2 centimètres, à deux travers de doigt au-dessus et un peu en dehors du mamelon. Au centre de cette rougeur existe un point noirâtre ne donnant issue à aucun liquide.

Ici la pression, très douloureuse, permet de constater une induration qui a la forme et le volume d'une noix. On ne sent pas distinctement de corps étranger, la malade éprouve de vifs picotements; à l'examen, il semble qu'on lui enfonce une aiguille dans les tissus.

Peu de sommeil; 85 pulsations; peu d'appétit.

8. Même état que la veille. Une incision transversale de 1 centimètre et demi à 2 centimètres de profondeur pratiquée au centre de l'induration conduit sur un corps étranger qu'on extrait ensuite. Ce corps étranger n'est autre qu'une aiguille ordinaire dépourvue de chas, et complètement noire. (Cataplasme.)

10. Pas de fièvre, sommeil, langue normale, de l'appétit, issue d'un peu de pus.

16. Le sein esta peine douloureux; la plaie occupe le centre d'une tumeur qui a le volume d'une petite pomme.

24. Depuis deux jours la tumeur dont je viens de parler est devenue sensible à la pression. La peau qui la recouvre est chaude, brûlante d'un rouge vif. Une incision verticale de 2 centimètres est pratiquée de nouveau à la même hauteur que la première, et donne issue à du sang pur. (Cataplasmes.)

1er avril. Les accidents inflammatoires se sont dissipés insensiblement, et il ne reste plus aujourd'hui qu'une plaie résultant de la dernière incision, et donnant issue à une quantité notable de pus. L'engorgement est réduit au volume d'une forte noix. (Cataplasmes.)

1 5. L'état de cette malade est absolument le même qu'au 1er avril, seulement la plaie donne un peu moins de pus. Le sein est toujours sensible à la pression.

1er mai. Depuis une semaine le sein est complètement indolent, même à la pression; la tumeur, qui persiste, est dure et assez bien circonscrite. La petite plaie est entièrement cicatrisée; on la couvre aujourd'hui d'un emplâtre d'onguent de la mère.

Ailleurs c'est un simple refroidissement que les femmes accusent, même en dehors de la puerpéralité.

Le phlegmon parenchymateux s'annonce par de la douleur et du gonflement, soit sur un point isolé, soit ça et là dans l'épaisseur de la mamelle; la rougeur n'est pas d'abord très vive , et le sein n'acquiert pas un excès de volume considérable. La glande, qui n'a point l'aspect soulevé que lui donne habituellement le phlegmon profond, offre des bosselures douloureuses, dont la rougeur est moins égale que dans le phlegmon

ADÉNITE ET ABCES UL PARENCHYME. Si)

sous-cutané. La douleur sourde, parfois lancinante, n'esl ai pongitive, comme dans les inflammations superficielles, ni gravative et large, comme dans les inflammations profondes, .\\aiii son siège dans de petits globes entourés de brides, de

cloisons qui se continuent avec le tissu cellule-graisseux en avant, avec le tissu cellulaire foliacé en arrière, le phlegmon parenchymateux se présente souvent sous forme de noyaux multiples el se complique avec une extrême facilite, soit d'inflammation sous-cutanée, soit d'inflammation profonde, soit de ces deux phlegmasies simultanément.

Il est difficile qu'un groupe d'aciîii soit longtemps le foyer d'une inflammation aiguë, sans que le mal se propage, d'abord dans les vacuoles de la capsule, puis dans le tissu sous-cutané ou dans le tissu sous-mammaire; car, souples et vasculaires, île tels tissus sont infiniment plus favorables au développement des phlegmasies que les lamelles, les filaments qui enveloppent chaque glandule.

Dan> le tissu sécréteur, l'inflammation n'est donc, pour ainsi dire, qu'une maladie transitoire, qu'une sorte de point de départ de phlegmons superficiels ou profonds.

La marche de l'adénite est généralement moins rapide que tel h- des deux autres espèces d'inflammation mammaire. La suppuration en est rarement la conséquence avant le huitième ou le dixième jour. Elle laisse souvent à sa suite une induration, une sorte d'engorgement qui se dissipe lentement. Susceptible de passer d'un lobule, d'une cloison, d'une bride à plusieurs autres, cette inflammation se prolonge quelquefois un «mois ou deux, et même davantage. Ln des points primitivement enflammés est à peine transformé en abcès qu'une antre bosselure se montre dans le voisinage. Aussi est-il impossible de préciser d'abord quelle sera la durée d'une pareille maladie.

Le pronostic en est par conséquent plus sérieux que celui des inflammations cellulaires, superficielles ou profondes. Fidèle aux distinctions sus-indiquées, le praticienne s'en laissera point imposer par les apparences. En voyant un phlegmon sous-cutané, il annoncera une maladie de peu de durée. Le phlegmon profond, dépourvu de complications, ne lui fera pas non plus

porter un pronostic grave. Une phlegmasie parenchymateuse lui fera dire au contraire qu'il s'agit alors d'une affection dont la durée, très variable , est nécessairement subordonnée au nombre de lobules qui se laissent successivement envahir. Un fait très général cependant, c'est que ces sortes d'inflammations ne s'éteignent guère, définitivement, qu'au bout d'un à deux ou trois mois.

L'adénite, hors l'état de lactation ou de grossesse, doit être soumise au traitement général et local du phlegmon proprement dit; comme la résolution en est difficile, on doit l'attaquer dès le début avec énergie. On met en usage sans hésiter la saignée, si la femme est jeune et forte, s'il existe la moindre réaction circulatoire. Des sangsues au nombre de quinze, vingt, trente même, sur la région enflammée plutôt qu'autour de la mamelle, conviennent à peu près constamment. Les cataplasmes émollients, les bains, les boissons délayantes ou laxatives, quelques purgatifs, viennent au secours des émissions sanguines. Dès que la résolution commence , les onctions mercurielles sont utiles en guise de cataplasmes ou en même temps que les cataplasmes.

En dehors de la puerpéralité , l'adénite mammaire peut se terminer par résolution; même si elle suppure, elle conserve encore l'avantage de marcher plus vite, de ne pas se multiplier autant, de guérir en réalité dans un espace de temps beaucoup moindre que chez les nourrices.

Chez les nouvelles accouchées , une première question se présente : Faut-il continuer la lactation? Mais cette question en suppose une autre, celle des avantages ou des inconvénients* de la sécrétion laiteuse dans un sein malade.

Pendant la grossesse, la succion ne peut pas être prescrite comme remède. La lactation n'étant point encore établie, la thérapeutique de l'inflammation peut être dirigée à peu près comme chez la femme qui n'est ni grosse ni nourrice. Sous certains rapports, il en est de même chez les accouchées qui ne veulent ou ne peuvent pas nourrir; pour toutes celles-là, il vaut mieux diminuer la sécrétion laiteuse que d'extraire le lait. Les saignées générales souvent répétées, plutôt que très abondantes, les sangsues sur le sein ou autour du sein, les purgatifs salins,

ADÉNITE i/r M'.c.KS DU PARENCHYME. 91

les bains généraux, les topiques émollients ou narcotiques d'abord, résolutifs ou légéremenl excitants ensuite, et un régime gévère, conviennent alors. C'est ici encore qu'une compression bien (bile in';» donné de bons résultats', dé même que les grandi îésioétoires volants. C'est également dans cette variété des iuflamraations de la région mammaire que le pétillait de Weiêfij que les tisanes de pervenche, de canne de Provence et quelques autres arcanes vantés par le vulgaire peuvent être employés, utilement peut-être.

S'il s'agit, au contraire, d'une nourrice, et qu'il n'y ait qu'un Min aé pris, on se trouve bien de ne donner à teler que du côté sain, d'exercer la succion du doté malade avec la pompe, de couvrir la partie enflammée de larges cataplasmes de farine de lin. Aussitôt que l'inflammation diminue, c'est-à-dire au bout de trois, quatre ou Cinq jours, on redonne le mamelon à l'enfant, pour" peu de temps chaque l'ois, mais souvent, après t'àVOir lotionné d'eau tiède, cl sahs discontinuer l'emploi des topiques émolHents. Nul doute que p;ir l'extraction du lait on n'enlève un des éléments du mal; mais il est évident aussi que la SUocion esl par clle-inèine une cause d'irritation qui retentit Boutent dans la glande au profit de l'inflammation. Il n'est pas possible non plus que la nature du lait ne soit pas modifiée, altérée dans une glande enflammée; dès lors quel danger n'y a-t-il pas pour l'enfant à se nourrir d'un aliment pareil ! C'est du reste une question grave que j'aurai à discuter plus loin.

Chez les nourrices donc, et tant que l'on conserve l'espoir d'arrêter la pblegmasie sans suspendre l'allaitement, les émissions sanguines, les purgatifs, et les tisanes dites dépuratives, doivent être évités, à moins d'indications formelles. On entretient alors simplement la liberté du ventre par des lavements, du petit-lait, du jus de pruneaux, quelques boissons relâchantes, cl l'on rend un peu moins substantiel le régime de la malade.

Les dépôts, suite naturelle de l'adénite mammaire, sont de plusieurs espèces :

1° Les uns, partant des conduits lactés, peuvent être l'effet d'une sorte de galactorrbée. S'ils surviennent parfois, sans cause connue, chez les femmes vers l'âge de retour, ils n'en sont pas

moins l'apanage presque exclusif des nourrices, des nouvelles accouchées ou des femmes enceintes ; souvent précédés d'engorgement laiteux, simple complication An poil, ils peuvent être dus à la distension de quelques conduits sécréteurs, dont les parois enflammées sécrètent un pus qui, se mêlant au lait, ne tarde pas à constituer un véritable abcès laiteux.

2° Les autres s'établissent d'abord entre les lobules sécréteurs, dans l'épaisseur des cloisons, des brides qui séparent les diverses portions de la mamelle. L'inflammation qui les produit a-t-elle son point initial dans le réseau lymphatique, dans le tissu cellulaire qui sert de gangue à chaque granule, ou bien à l'intérieur des radicules de chaque conduit excréteur? Si, dans un traité essentiellement clinique, la connaissance intime d'un pareil fait, était de quelque valeur, je chercherais à démontrer que les abcès glanduleux ont presque tous leur point de départ dans l'arbre excréteur, dans les racines les plus déliées, les plus profondes des conduits galactophores, ou dans ce qu'on appelle aujourd'hui les acini, et quelquefois dans les capillaires lymphatiques; j'insisterais pour prouver que le mécanisme de l'inflammation de la mamelle est le même que celui de l'inflammation critique des parotides. Mais une pareille discussion, après ce que j'ai déjà dit, m'entraînerait hors des limites que je me suis imposées, et resterait, je crois, sans profit pour les praticiens.

Les abcès parenchymateux, urdinairement multiples, se développent ainsi presque toujours sous l'influence d'une adénite, quoiqu'ils se rattachent parfois à une inflammation, à une suppuration préalable soit de la couche sous-cutanée, soit des tissus profonds et, sans doute aussi, du système lymphatique de la région.

Il peut en survenir successivement un nombre presque infini chez la même femme. Deux, trois, six d'entre eux se montrent quelquefois comme du même jet, tandis que, dans d'autres cas, ils ne se succèdent qu'à plusieurs jours, qu'à une semaine ou deux d'intervalle. J'en ai vu naître ainsi, dans l'espace de plusieurs mois, vingt, vingt-cinq, trente-trois, quarante et un, quarante-six, une fois jusqu'à cinquante-deux, et soixante-trois une autre fois, sur le même sein. Ils ont étéinnom-

MiKM'ii: ET \ lu is ni' PARENCHYME. 93

brables chez une paysanne qui, pendanl quinze mois, en a eu presque toutes les semaines un ou plusieurs à chaque mamelle ! Leur nombre es! plus ou moins considérable, on le conçoit, selon qu'il y a primitivemeni on secondairement un plus ou moins grand nombre de conduits lactés, de lobules ou de nodosités, enflammés. Us doivent ainsi naître ensemble ou l'un après l'autre, selon que l'inflammation s'établit du même coup ou par saccades dans les différents canaux, dans les différents lobules de la glande.

La mamelle étant , en effet , susceptible de s'enllammer par l'un ou par plusieurs de ses lobules ou points terminaux, soil en même temps, soil à de certains intervalles, la suppuration pourra s'établir successivement en plusieurs points aussi indéterminés que le nombre des Lobules. Les dépôts laiteux, vu leur multiplicité, acquièreni en général moins de volume que les abcès sous-mammaires, el même que les abcès souscutanés.

Établis d'abord au milieu de tissus élastiques et serrés, enve- Loppés de parties peu Vasculaires, ils tendent à gagner les (•( uiebes purement cellulaires ou cellulo-graisseuses du voisinage Aussi se transforment-ils' souvent en abcès sous-cutain's mi en abcès profonds. Toutefois, même alors, ils diffèrent encore, abstraction faite de leur foyer primitif, des deux autres espèces, en ce que, refoulant les tissus du centre vers la périphérie de l'organe, ils ont moins de disposition à gagner en largeur, soit sous la peau, soit derrière la mamelle, que les abcès superficiels ou les abcès profonds primitifs.

La lactation en préserve-t-elle les femmes ?

Les abcès du sein sont-ils plus fréquents chez les femmes qui n'allaitent point que chez celles qui remplissent leur devoir de mère jusqu'au bout? Il règne à ce sujet une doctrine erronée. Abusés par J.-J. Rousseau, beaucoup de physiologistes, d'accoucheurs et de médecins, se sont imaginés qu'en ne nourrissant pas, la femme s'expose aux phlegmasies, aux abcès, à toutes sortes de maladies du sein. Rien n'est plus inexact. L'observation attentive montre de la manière la plus formelle que les femmes qui

nourrissent sont, au contraire, plus souvent affectées d'abcès que celles qui ne nourrissent pas.

La nouvelle accouchée qui n'allaite pas est débarrassée de la sécrétion laiteuse dans l'espace de huit à quinze jours ; les glandes, rentrées à l'état de repos, perdent ainsi leur tendance à l'inflammation; la nourrice, au contraire, est continuellement exposée aux causes de phlegmasies et d'abcès pendant une période de dix à quinze mois ; en dehors de l'allaitement, ce n'est point dans les huit ou quinze premiers jours de la couche qu'on voit généralement les abcès du sein se former ; c'est dans le cours de cette période qu'il serait, cependant, permis d'en craindre l'apparition chez les femmes qui ne veulent pas ou qui ne peuvent pas allaiter.

L'erreur tient à ce que les femmes obligées de sevrer après avoir nourri un certain temps sont évidemment les plus sujettes aux abcès laiteux. Les observations particulières que j'ai recueillies prouvent sans réplique la réalité du fait. Presque partout, en effet, il s'agit de femmes qui ont été forcées de suspendre l'allaitement, au bout de huit jours, ou de quinze jours. Sur plus de trois cents observations, il n'y en a pas trente concernant des femmes n'ayant pas nourri.

Celles qui allaitent peuvent être atteintes de ce genre d'abcès à toutes les époques de la lactation. Il est rare cependant qu'elles en soient affectées après le second ou le troisième mois : c'est dans le courant des quatre premières semaines que l'accident leur arrive le plus ordinairement; en général, les nourrices, comme les femmes qui ne nourrissent pas, sont d'autant plus exposées aux abcès parenchymateux que l'époque de la couche est moins éloignée.

A. Les causes de l'adénite mammaire, ayant été examinées plus haut, n'ont pas besoin d'être rappelées en ce moment. Il importe de ne pas oublier, toutefois, que les dépôs laiteux sont presque toujours attribués par les malades, et avec raison le plus souvent, à un refroidissement, à un coup d'air, ou bien à des gerçures, à la rétention du lait, à la voracité ou cà la faiblesse du nourrisson ; un reste de phlegmasie mal éteinte peut aussi en amener la formation au bout de plusieurs mois, quoique la malade ne nourrisse pas.

ADÉNITE ET Al'.IKS DU PARENCHYME. 95

tin, \\\[\ Abccs, sein droit, reste d'une inflammation des deux seins, accouchement, allaitement. — (iuérison.

Cadonx, vingt ans, femme de chambre, fortement constituée, avait toujours été bien portante jusqu'en avril 1837, époque à laquelle elle est accouchée pour la première fois: elle a nourri pendant un mois; mais les seiflS devenant douloureux, elle fut obligée d'y renoncer. A cette époque le sein che était le plus douloureux : il s'enflamma, acquit le double du volume qu'il avait ordinairement, et s'abeéda : le pus lit irruption par trois ouvertures. Un mois après, la guérison était complète.

Le sein droit, abeédé à son tour, guérit aussi très vite. Seulement, il restait do l'induration autour de la cicatrice. 11 y a cinq jours, sans cause connue, il^edevint douloureux, plus gros qu'à l'ordinaire. (Topiques émollienis.)

Aujourd'hui il est douloureux au-dessous de la première cicatrice; fluctuation manifeste au-dessus du point resté dur. Cette partie du sein n'est pas douloureuse; c'est, dit la malade, un reste de son premier mal.

30. Incision qui donne issue à une petite quantité de pus bien lié. (Cataplasmes. )

3 novembre. Sein douloureux. On plonge une lancette dans le point où la sensation du liquide contenu dans une poche se faisait sentir; il n'en sort que peu de pus.

4. Les douleurs ont beaucoup diminué : un peu de suppuration par les deux ouvertures.

10. Suppuration tout à fait tarie; on a là l'exemple d'un abcès qui est resté plusieurs mois sans enllammer la peau. Aujourd'hui il reste plusieurs points indurés, preuve que l'inflammation avait son siège dans le tissu mémo de la glande. On supprime les cataplasmes. (Pansement avec cérat, frictions avec pommade d'iodure de plomb.)

Le 1 3 novembre, la suppuration étant tout à fait tarie, la malade quitte l'hôpital.

Ainsi, accouchée on avril, guérie de ses premiers dépôts depuis le mois de mai, cette femme voit de nouveaux abcès se développer au mois d'octobre, sans croises connues, abcès dont elle est du reste promptemenl débarrassée.

B. Signes. — Les adénites et les abcès glanduleux onl une marche sensiblement moins rapide, une durée beaucoup plusconsidérable que ceux de la première ou de la seconde espèce. Le travail inflammatoire et la suppuration parcourent effectivement leurs périodes avec, plus de lenteur dans le parenchyme et dans les canaux excréteurs ou les cloisons filamenteuses de la mamelle, que dans le tissu cellulaire profond ou dans la couche souscutanée. Aussi de pareils dépôts mettent-ils souvent de dix à quinze ou vingt jours à se développer. Rien n'est précis, n'est

régulier dans leur évolution, dans leur établissement. Une semaine suffira pour que l'un d'eux arrive à maturité, à un autre il faudra quinze jours ou trois semaines, et dans quelques cas la suppuration ne sera complète qu'au bout d'un mois. On le voit déjà, par ce premier caractère, les dépôts mammaires diffèrent essentiellement des abcès sous-cutanés et des abcès profonds.

Les abcès parenchymateux s'annoncent, au surplus , par des signes qu'il n'est pas toujours facile de distinguer nettement, au début, de ceux des deux premières espèces, des abcès sousmammaires surtout. Cependant, si la mamelle a d'aboxd été le siège d'un simple engorgement soit partiel, soit total ; si, à la suite de douleurs profondes, lancinantes, comme disséminées, on voit apparaître quelques bosselures au bout de six à douze jours ; si quelques-unes des bosselures semblent s'amincir, devenir fluctuantes sans que l'organe tout entier ait l'air d'être soulevé en demi-globe, ou écarté de la poitrine comme une vessie, on peut dire qu'il existe un abcès dans le corps même de la mamelle.

C'est sous l'auréole ou autour de l'auréole que ces foyers se développent de préférence, quoique j'en aie vu souvent de prime abord dans les autres régions de la glande. Si, après avoir été purement parenchymateux, ils deviennent superficiels ou profonds, on leur reconnaît deux phases : l'une un peu lente, que je viens de décrire, l'autre brusque, dans laquelle ils ont pris subitement la marche des abcès sous-cutanés ou sous-mammaires ; de sorte qu'on a les signes de l'abcès glanduleux dans les antécédents, et les signes de l'abcès profond dans l'état actuel ou secondaire de la maladie.

Sous le rapport de sa forme et de son évolution, cette espèce d'abcès offre encore deux circonstances essentielles à signaler, circonstances relatives à la durée totale de la maladie et aux transformations naturelles qu'elle subit fréquemment.

C. Durée. — J'ai déjà dit que, d'une manière absolue, l'abcès glanduleux a une marche moins rapide, une durée plus considérable que celles des abcès profonds ou sous-cutanés. En ce moment, je veux parler de la durée du mal envisagé sous un autre point de vue. Souvent multiples, c'est en général suc-

ccssivcment, el non pas d'emblée ou ensemble que ces abcès se manifestent ;ilcn résulte que leur durée totale provient d'une addition de la durée particulière de chacun d'eux. Supposez, par exemple, que le second abcès ne s'ouvre ou ne soil incisé que Imil jours <i | n*"'s le premier, le troisième huit juins après le second, et ainsi de suite pour 1rs autres, il est évident que si, comme on le voil quelquefois, il en survienl quinze, vingt mi trente, ils pourront mettre ainsi plusieurs mois àse compléter j sachant en outre que chaque abcès pris séparément exige parfois plusieurs semaines pourse tarir, on ne sera plus étonné de voir tant de femmes n'en être point encore guéries après deux et trois mois de souffrance.

Comme l'un des loyers jonc en général le rôle de cause prédisposante ou même de cause occasionnelle à l'égard des autres, mi comprend de même comment il se l'ait que le sein des malades ainsi affectées puisse être criblé de listules, se couvrir de points purulents, de manière à prendre en quelque sorte la forme d'une tête d'arrosoir.

2° Abcès en bouton de chemise ou on bissac, — Lorsque l'abcès sous-cutané traverse la glande pour s'épanouir entre elle et la poitrine, comme lorsque l'abcès profond la perfore d'arrière en avant pour arriver sous la peau, on a un loyer dont les trois parties indiquent assez bien la l'orme d'un bouton de chemise. Or l'abcès glanduleux est infiniment plus sujet à cette transformation que les abcès sons-mammaires et superficiels. Dans le tissu sécréteur, la suppuration manque rarement de s'épanouir bientôt vers les couches çelluleuses voisines. De ce côté, en effet, le travail pathologique se trouve plus à l'aise, plus libre que dans les lobules glanduleux , dont la densité, la contexture sont eu [réalité peu favorables à rétablissement des collections purulentes, Aussi, qu'arrive-l-il? c'est que le pus ne tarde guère, pour peu que le dépôt soit considérable, à uiser, à s'échapper du côté de la couche sous-cutanée, où il ^'accumule el constitue, en définitive, un abcès superficiel. Si l'inflammation n'a pas pénétré dans l'épaisseur de la glande, le mal s'en lient là, reste à l'état d'abcès pareiicliymateux sous- PUtané; mais, si les couches plus profondes de la mamelle, de quelque lobule enflammé, onl été prises dès l'abord ou sepren-

ncnt secondairement, c'est en arrière que le pusse porte avec la nhlegmasio qui le produit, de manière à constituer un abcès profond. Ces deux formes se rencontrent, peuvent se maintenir indépendantes ou isolémen! chez la même femme, comme chez des femmes différentes. 11 arrive souvent, néanmoins, que l'abcès profond et l'abcès superficiel se confondent au point de communiquer nettement, l'un avec l'autre. La communication alors est représentée par une sorte de trou unique ou multiple, tantôt fort étroit, tantôt assez largo, quelquefois très court et à peu près droit, le plus souvent d'une certaine longueur et en forme de canal plus ou moins tortueux. Tel est l'abcès en bouton de chemise.

Kien de facile à comprendre comme cette forme des abcès du sein. Sous la peau, sous la mamelle, les tissus, souples, lamclleux, vasculaires, faciles à écarter, sont favorables à l'établissement de toute espèce de collection pathologique. Au contraire, composée de corpuscules globuleux, ou de grains unis entre eux par un tissu serré, la glande se prêté mal à la formation de loges, de kystes, de dépôts. Ici les cloisons servent, pour ainsi dire, de filtre aux liquides; de dessous la peau, par exemple, le pus n'arrive sous la mamelle qu'après avoir perforé un ou plusieurs des insterstices fibro-celluleux de la glande ; il en est de même pour l'abcès profond qui devient superficiel. Jusqu'ici l'abcès en bouton de chemise ne diffère de celui dont j'ai parlé, à l'occasion des abcès profonds et souscutanés, qu'en ce que la glande en a été le point de départ et continue d'être malade, tandis que dans les autres elle n'est prise que secondairement et en quelque sorte pour les besoins de la formation du dépôt.

Il se peut néanmoins que l'abcès parcnelmnateux, au lieu de s'épanouir sous la peau ou sous la mamelle, Unisse par écarter quelques-uns des lobules de la glande el se loger ainsi dans un ou plusieurs points, sous forme de nouveaux dépôts, communiquant, du reste, plus ou moins directement avec le foyer primitif ou entre eux. C'est ainsi qu'une même mamelle pëUt être criblée à la l'ois d'abcès parcnchyniateux, d'ab- ( es profonds, d'abcès superficiels , et d'abcès en bouton de chemise.

UMÉNITE I! ABCÈS h! l'AHBNCHYME. 00

La thérapeutique <lrs dépôts glanduleux osl assoi compliquée; il csl absolument indispensable, si ni; veul la diriger convenablement, de bien établir avant tout h1 diagnostic do l'abcès; c'est faute de les avoir distingués on voulu distinguer des abcès sous-cutanés ou sous-mammaires, qtfe les chirurgiens sont si peu d'accord suc la meilleure manière de traiter les dépôts du sein en général.

L'ouverture prématurée, utile dans les abcès sous-cutanôs, cl, ainsi que je l'ai déjà dit, dans les abcès profonds, csl évidemment moins avantageuse, si ce n'èsl même nuisible, quand il s'agit d'abcès parenchymateUx. Tout ce qu'on a dit de l'incision tardive, de l'ouverture spoiltahee, des incisions étroites) ne s'applique réellement, avec une appàreficô de justesse) qu'aux dépôts donl je parle en ce moment; car ce soiil les seuls où il semble y avoir quelques avantages à ne point se presser, à donnerai! loyer le temps de s'ouvrir de lui-même, ou bien à ne l'inciser quelquefois que par une sorte de ponction.

La temporisation pratique qui, peut-être, serait la meilleure si l'abcès parenchymateux ne tendait jamais à devenir ni profond ni sous-cutané, expose trop néanmoins aux inconvénients de ces derniers pour qu'il soit permis de l'adopter exclusivement. Au demeurant, il convient de n'ouvrir les abcès glanduleux qu'à partir du moment où la fluctuation y est évidente. L'incision alors peut se réduire à une sorte de ponction sur chaque bosselure purulente, s'il ne s'agit, que de dépôts peu volumineux. Quand l'abcès paraît considérable ou profond, il est utile, au contraire, de l'inciser largement, puis de tenir les lèvres de la plaie écartées à l'aide d'une mèche, d'une tente de charpie ou d'un bout de sonde. Inciser plus têt ne remédierait à rien ; la suppuration occupe un tissu trop dense, trop peu vasculaire pour que l'ouverture prématurée du foyer hâte le dégorgement de la partie malade; d'ailleurs, attendre n'expose pas, Comme dansles autres ordres d'abcès, à une extension rapide, à de larges l'usées du dépôt. Avant la maturité complète, l'incision ne soulagerait que médiocrement; la temporisation n'entraînant pas de datigers notables, si la malade redoute le bistouri, on a la chance de voir la nature donner elle-même Issue au pus.

Avec l'incision on doit, de plus, ne point perdre de vue la nécessité d'ouvrir ainsi successivement et à quelques jours ou à une semaine de distance un certain nombre d'abcès de même genre. Je n'ai pas besoin d'ajouter que le pansement, soit après l'ouverture artificielle, soit après l'ouverture spontanée, comporte l'emploi des topiques émollients d'abord, et bientôt après des pommades résolutives ou de la compression, comme à la suite de l'ouverture des abcès superficiels et des abcès profonds.

3° Abcès ouverts. — Ce qui précède ne concerne guère que l'abcès encore clos. Cependant les abcès déjà ouverts, loin d'être guéris, réclament à leur tour une thérapeutique bien entendue. Qu'ils se soient ouverts ou qu'on les ait incisés, il convient de les abandonner pendant quelques jours aux efforts de l'organisme, en ne les traitant qu'avec de simples cataplasmes. Toutefois, quand la nature seule s'est chargée de les ouvrir, il arrive souvent que l'ouverture en est si petite ou si mal située, que la peau est tellement amincie ou dénudée, qu'il devient promptement utile, soit de les inciser, comme on l'eût fait de prime abord, soit de détruire par le caustique les téguments altérés. Si, après huit à dix jours, l'abcès parenchymateux ne se tarit pas, continue de fournir une certaine quantité de pus, c'est qu'il est compliqué soit dans sa forme, soit dans sa nature, soit par l'état individuel de la malade. En pareil cas, la persistance du mal dépend de ce qu'il communique avec quelques foyers inlerlobulaires ou sous-mammaires. Néanmoins, comme la présence du lait, l'existence de la lactation suffit, de son côté, pour entretenir la suppuration, comme l'état organique d'une femme en couches, enceinte ou nourrice, modifie les maladies dont elle peut être atteinte; il importe, en tenant compte d'une de ces particularités, de ne point perdre de vue les autres.

Si donc l'incision semble de nouveau indiquée, ce ne peut être que par suite de la forme toute spéciale des dépôts, quand tout indique d'ailleurs que la sécrétion laiteuse et la constitution générale de la malade n'y sont pour rien. Ainsi, il peut être utile de pratiquer des contre-ouvertures sur les points les plus aminci? ou les plus déclives des clapiers superficiels, ou bien vers la circonférence de la mamelle, vis-à-vis des