ABCÈS FROIDS SYMPTOMATIQUES

Je ne ferai pas aux chirurgiens l'injure de croire qu'aucun d'eux puisse conseiller sciemmenl l'extirpation de tumeurs pareilles. La dissection, l'enlèvement du kysteen esl absolument inutile. Un substituerait ainsi une opération laborieuse, longue, délicate, à de simples ouvertures d'abcès, sans augmenter les chances de guérison, en s'exposant, au contraire, à unu cicatrisation et moins rapide et moins certaine.

Il peu! être utile de faire des injections détersives dans le loyer, de maintenir une mèche dans l'intérieur de chaque plaie; si toute la paroi de l'abcès a dû être fendue, sa cavité sera remplie chaque jour de boulettes de charpie ; dans les deux cas, les cataplasmes doivent être appliqués matin cl soir sur toute la région malade.

§ II. — Abcès symptoinatiques.

Les abcès froids symptomatiques sont également d'espèces diverses.

A. — Abcès tuberculeux.

Quoique possibles, là comme partout, les abcès tuberculeux de la mamelle sont cependant assez rares. Hors des poumons, le siège de prédilection des tubercules est le système ganglionnaire, et jusqu'ici l'anatomie n'a point trouvé de ganglions dans le sein; il est même permis de supposer que les chirurgiens qui ont cru le contraire, à cause de certaines tumeurs, s'en sont laissé imposer par quelques granulations de la glande, par quelque production anormale. La mamelle n'en est pas moins quelquefois le siège d'abcès qu'on peut appeler tuberculeux, soit primitifs, soit secondaires, par' suite de leur marche et surtout des caractères matériels du pus qu'on y observe.

Les femmes lymphatiques, d'une constitution détériorée, depuis longtemps affaiblies, sont particulièrement sujettes à ce genre d'abcès, qu'on rencontre aussi cependant chez quelques personnes (Tailleurs bien constituées et bien portantes.

Obs. L1X. — Une femme de Provins, âgée de quarante et quelques années, d'une santé qui n'avait rien laissé à désirer jusque-là, entre à la Chante pour une tumeur du volume du poing qui s'était développée insensiblement dans le sein droit, à la suite d'un léger coup de coude. Cette tumeur,

qui datait de dix-huit mois, qui n'avait jamais été accompagnée de douleurs manifestes, ni de symptômes évidents d inflammation, occupait la partie interne et supérieure du sein.

Bosselée comme les tumeurs ganglionnaires, elle était molle, fluctuante sur certains points, et tellement dense sur d'autres, qu'on l'avait prise jusque-là pour une tumeur fibreuse, une masse encéphaloïde ou un squirrhe. L'ouverture que je crus devoir en faire donna issue à un pus moitié séreux, moitié grumeleux, ressemblant de tous points au pus des abcès appelés scrofuleux ou tuberculeux. Les parois du kyste, en partie formées par le tissu mammaire, n'avaient d'ailleurs subi aucune transformation de mauvaise nature. Un examen attentif permit de constater que la cavité purulente se prolongeait, par un trajet légèrement sinueux, jusque dans l'écartement antérieur du médiastin. Nulle altération des os ou des cartilages ni du poumon ne put être reconnue, et comme l'abcès finit par guérir, j'ai cru pouvoir en conclure qu'il n'était entretenu par aucune lésion organique.

J'ai rencontré un abcès à peu près pareil chez une jeune fille de dix-neuf ans, pâle et lymphatique, mais se portant d'ailleurs assez bien. Cet abcès, qui occupait également le côte interne de la mamelle droite, et qui se prolongeait par un trajet assez large jusque sur le devant de la plèvre, offrait encore, comme caractère particulier, que le pus en était très odorant, tout à fait infect.

Après s'être maintenue quelque temps, la suppuration s'amoindrit peu à peu et se tarit définitivement, dans l'espace de cinq semaines. Pas plus que chez l'autre femme, nous ne trouvâmes chez celle-ci l'indice d'une tuberculisation pulmonaire.

Il ne serait pas impossible cependant que dans l'un et l'autre cas quelques tubercules ramollis, soit du poumon, soit des ganglions sous-sternaux, eussent été le. point de départ du mal; mais cette supposition n'est pas admissible chez une troisième femme dont la collection offrait les mêmes caractères analomiques, et chez Laquelle rainés, placé dans le parenchyme glandulaire, n'avait de communication avec aucune région voisine.

Une malade, évidemment atteinte de phthisie pulmonaire, a fini par avoir le sein gauche criblé d'abcès tuberculeux. Le mal a d'ailleurs existé longtemps chez elle sous forme d'adénite indolente ou d'hypertrophie à bosselures multiples.

\l!i;i:s FROIDS SYMPTOMÀTIQUES. 1 M

Ous. I.X. '-Hypertrophie (sein droit); abcès tuberculeux; phlhmo pulmonaire.

Morin, vingt-quatre ans, grêle, délicate, fui prise il y a six mois d'un poinl de côté, de toux fréquente, etc. On vésicatoireà l'épaule gauche, do ['huile de foie de morue, des pilules calmantes, tel est le traitement qu'elle a suivi; c'est à la même époque que débutèrent les douleurs vives qu'elle

éprouve au soin, et que sa tumeur a pris do l'accroissement. Depuis lors aussi IM réglai ne viennent plus, les signes do tuberculisation pulmonaire le manifestent chaque jour d'une manière plus évidente. Il y a un an, elle a eu un abcès à la gorge; très sujette aux esquinancies, elle est atteinte de laryngite chronique et d'un enrouement permanent.

Il y a quatre mois que la malade s'est aperçue de petites bosselures dans la mamelle droite: grosses alors comme un petit pois, elles ont acquis aujourd'hui, réunies, le volume d'une pommé. Élastiques, légèrement douloureuses à la pression, elles sont parfois le siège de douleurs lancinantes; la peau ne leur étant pas adhérente, elles sont mobiles sur le thorax; les ganglions de l'aisselle ne sont nullement engorgés ; depuis un mois environ lo mamelon est déprimé, comme ombiliqué; tous les lobules de la glande prennent part à cet accroissement de volume et sont isolés.

La malade, soumise à un traitement à la fois général et local (huile do foie de morue, trois cuiMerécs matin et soir; purgatifs, eau de Sedlitz, une fois par semaine; vésicaloire sur lo sein; frictions iodurées, emplâtre do savon) ; sort le S juin de l'hôpital sans être guérie.

Il se forma bientôt vers la partie externe du sein une collection qui, ouverte par un médecin, donna issue à du pus qui, depuis cette époque, n'a point cessé de couler, et Morin rentre pour être débarrassée de ce qu'elle nomme sa fistule. Le sein est, du reste, absolument dans le même état qu'à sa sortie de l'hôpital. En haut eten dehors du mamelon, on sent des masses mal limitées, confondues avec le tissu même de la glande, qui n'adhèrent ni à la peau, ni aux plans sous-jacents, et qui sont le siège de douleurs profondes. Les ganglions de l'aisselle sont intacts, ainsi que ceux des parties voisines. Le mamelon ne donne passage à aucune espèce de liquide.

15. — Vers la partie supérieure du mamelon se voit un point fluctuant dont la peau est un peu rouge ; une ponction donne issue à du pus bien lié et abondant. En examinant la poitrine, on constate en arrière, à gauche, et au sommet, de la matité manifeste, un prolongement de l'expiration en bas, en haut des craquements et quelques gargouillements coïncidant avec une résonnanct' marquée de la voix. Cette femme, profondément amaigrie, surtout depuis quelque temps, tousse habituellement ; elle n'a jamais craché de sang, mais elle expectore des crachats nummulaires, purulents; elle a des sueurs nocturnes et parfois de la diarrhée. (Huile de foie de morue à l'intérieur; cataplasmes sur le sein.)

30. — Quelques douleurs se sont manifestées depuis huit jours à droite du mamelon: aujourd'hui oh y constate de la fluctuation; incision donnant passage a du pus. (Cataplasmes.) l'as d'appétit, fièvre hectique tous les soirs.

10 octobre. — On conseille à cette femme un air moins altéré que celui de l'hôpital ; elle demande à sortir. Deux trajets fistuleux donnent passage à du pus séreux assez abondant. (Eweat.)

1/iO MALADIES BÉNIGNES.

Elle esl revenue depuis plusieurs fois à la consultation; de nouvelles bosselures tuberculeuses se sont abeédées, et tout indique que la pauvre malade ne tardera pas à succomber avec tous les caractères d'une tuberculisation pulmonaire.

', B. — Abcès avec carie.

Souvent, très souvent, les abcès froids du sein tiennent à une lésion des côtes; j'en pourrais donner ici plus de vingt exemples.

Obs. LXI. — Abcès chronique. — Incisions, carie des côtes. — Mort.

Rivailler, quarante-huit ans, ouvrière, bien conservée pour son âge, d'une constitution lymphatique, a toujours joui d'une bonne santé; elle a eu sept enfants, et a nourri les trois premiers.

A trente-huit ans elle fit sa dernière couche; avant l'accouchement elle eut peur ; de là une hémorrhagie utérine; l'accouchement fut laborieux; la fièvre de lait se passa bien, mais l'accouchée resta faible, languissante. Il y a neuf mois, sans cause connue, sans coup, sans chute, apparut audessus et en dedans de la mamelle une douleur sourde avec des exacerbations.

Trois semaines après, cette région devint rouge, tendue, et pendant plusieurs mois les choses en restèrent là.

8 mars \ 847, la malade entra dans le service de M. Cruveilhier.

15. — On constate l'existence d'un abcès qu'on incise et d'où s échappe un pus séreux, floconneux.

9 avril. — Cette femme est transférée à la Clinique. La suppuration n'a point cessé d'être abondante.

Depuis six jours on sent à la partie diamétralement opposée du sein, c'està dire en bas et en dehors, des bosselures inégales recouvertes par des téguments empâtés et rouges.

Bandage ayant pour but de soulever la mamelle et d'en comprimer les parties déclives, cataplasme émollient. La marche lente de la maladie et son siège à l'union des cartilages costaux avec le sternum font penser que cet abcès tient à une altération des os.

Le bandage n'amène point de soulagement; les portions externes de la mamelle restent dures comme auparavant. Un pus mal lié s'écoule par l'incision. A partir de la fin du mois d'avril, la malade perd peu à peu l'appétit, la force et le courage.

En mai tout s'aggrave de plus en plus.

Les poignets, le reste des membres supérieurs, les membres abdominaux, s'infiltrent: la respiration devient gênée, quoique la malade ne tousse pas ; douleurs vives au sein. Le 13 mai, pouls insensible, coma profond. (Sinapismes aux jambes.)

Mort le I 4 à minuit.

Autopsie le l G mai.

ABCÈS FROIDS SYMFTOMATIQUES. 141

Lo foyer occupe l'espace compris entre le sternum et lo tiers interne do la fosse axillairo, en arrière du grand pectoral, en avant du grand dentelé. Au voisinage de la fosse sous-scapulaire, les tissus sont indurés et ofi'rcnt une grande épaisseur; les cartilages des troisième et quatrième côtes sont dépouillés de périebondre ; l'extrémité antérieure des troisième, quatrième et cinquième côtes est noirâtre, spongieuse, ramollie, cariée.

Aucune perforation pleurale ou raédiastine.

I es poumons sont sains, si ce n'est le gaucho qui présentait un gros noyau tuberculeux non ramolli. Le cœur n'a rien, non plus (pie le rein, lo foie, l'utérus, etc.

Ous. LXII. — Kyste purulent, mamelle gauche, tenant aux cartilages de la dixième côte, datant de dix ans.

Chevalier, cinquante-trois ans, journalière, bonne constitution, jamais rien du côté de la poitrine, plusieurs fois les fièvres, qui en dernier lieu ont duré onze mois.

Il y a dix.ans, à la suite d'un rhume et d'un point de côté, il lui vint une petite tumeur indolente au-dessous du sein gauche; cette tumeur était là depuis huit ans, lorsqu'il y a deux ans elle commença à grossir. On appliqua deux fois des sangsues, puis des cataplasmes. La maladie persévérant et la gène devenant de plus en plus grande, cette femme est venue à l'hôpital.

1 î juin \ 848. — On observe à la partie inférieure et externe de l'hypochondre gauche, au-dessous de la pointe du dixième cartilage, une tumeur globuleuse, du volume du poing, proéminente, sans changement de couleur à la peau, mobile et sans empâtement sous-cutané; il y a de la fluctuation. En haut et en dehors cette tumeur offre un cordon du volume du doigt, cordon dur et fibreux qui se continue avec le sommet du cartilage. On a là comme une poire fixée par un long pédicule sous-cutané ; l'ouverture du foyer permet de porter le doigt, puis le stylet, jusque sur le cartilage qui est dénudé et nécrosé.

De tels abcès exigent qu'on ne les méconnaisse point. S'ils tiennent à quelque lésion sous-sternale, le pronostic en est nécessairement grave; quoique la guérison en suit quelquefois assez prompte, il est à craindre qu'ils ne résistent longtemps, qu'ils ne deviennent l'occasion de réactions sérieuses à l'intérieur du thorax, ou qu'ils ne restent fistuleux à la manière des abcès provoqués par les altérations des os sur toute autre région du corps. Au point de vue de la thérapeutique, ils réclament d'une manière tonte spéciale le secours des grandes incisions, s'ils sont peu volumineux; de simples ponctions, au contraire, s'ils sont larges; en supposant que la peau de leur bosselure lût dénaturée, fortement amincie, l'ouverture par le caustique

devrait on être souvent préférée. Je n'ai pas besoin d'ajouter que la constitution des malades doit, en pareil cas, être prise en grande considération, et servir de base au pronostic final.

Il est inutile, au surplus, d'insister longuement sur les abcès du sein qui tiennent à une maladie des cotes, des cartilages ou de quelques os plus ou moins éloignés. En dehors du diagnostic, de tels abcès n'offrent rien là qu'ils ne puissent présenter partout ; il est vrai cependant, et les exemples que j'en relaterai ailleurs en sont la preuve, qu'ils donnent souvent l'idée de tumeurs toutes différentes.

Les abcès qui communiquent avec une caverne tuberculeuse du poumon méritent une mention à part. Chez la femme comme chez l'homme, chez l'adulte comme chez l'enfant, ils offrent des caractères spéciaux. S'ils peuvent se manifester' sous forme d'abcès aigus, ils se développent parfois aussi avec assez de lenteur pour permettre de les classer parmi les abcès chroniques. On ne les voit guère, et il n'est guère possible qu'ils existent dans la région mammaire qu'en arrière ou autour de la glande. Quand les tissus qui leur servenl d'enveloppe s'enflamment, c'est d'une manière vague, inégale; la tumeur reste ordinairement molle , ne s'étend qu'incomplètement; la rougeur des téguments est jaunâtre ou violacée. Ces abcès sont presque toujours accompagnés d'une crépitation, d'un gargouillement pathognomonique ; phénomènes purement extérieurs, appréciables au toucher et complètement distincts des signes thoraciques analogues auxquels ils viennent s'ajouter, ou même dont ils peuvent simuler l'existence.

Leur mécanisme est d'ailleurs facile à comprendre. Le poumon, envahi par des masses de tubercules, contracte des adhérences avec les plèvres ; la caverne s'ulcère et les matières, traversant l'espace intercostal, amènent bientôt sous la mamelle une inflammation de mauvaise nature, quand elles ne viennent pas elles-mêmes tout d'abord s'y accumuler; communiquant d'autre part avec les bronches, il est tout simple que le foyer tuberculeux envoie de l'air aussi bien que du pus à l'extérieur, d'où la crépitation et le gargouillement. J'ai observé et signalé ce genre d'abcès un grand nombre de fois :

\i:i I - i 1. 1 IDES, LAS

d'abord en 1829, à l'hôpital Saint-Antoine, dans lei salles de M. Rayer; ensuite chez an enfant âgé de onie ans, dans ta clientèle de M, Vasseur; puis chez deux malades de ma division, en 1881 el 1833,'à l'hôpital de la Pitié} el enfin ohea trois femmes accouchées dans le cours d'une phthisie très avancée. Je les ai si souvenl rencontrés dans ma pratique, el leur existence m'a toujours paru un fait si simple, si naturel, que je n'ai pas entendu sans une sorte de surprise mon honorable

collègue le professeur Forget (de Stras! rg) les annoncer

comme rares quand il est venu, en 18/16, en communiquer un exemple, qu'il croyait unique, à l'Académie de médecine. Symptôme très secondaire il une maladie incurable, oes abcès n'offrent (Tailleurs qu'un assez médiocre intérêt. Qu'on les ouvre s. lit avec le caustique, soil avec le bistouri, ou <|ii'on les abandonne aux ressources de l'organisme, peu importe; la maladie générale ne sera guère plus modifiée d'une façon que de l'autre. S'ils restent peu volumineux et indolents, il esl prudent de n'y rien taire, de les livrer à eux-mêmes, ou d'en contenir simplement l'expansion à l'aide d'une compression légère. Quand ils s'étendent rapidement ou quand l'inflammation s'en est emparée, il y a urgence, au contraire, de les ouvrir promptemênt. Une lois ouverts, ils ne lardent pas à se rétracter, à se transformer en une sorte de fistule puru* lente plutôt qu'aérienne, qui se ferme quelquefois définitivement, et qui, dans d'autres cas, persiste jusqu'à la mort des malades.