A L'HOPITAL

A droite 13

A gauche 11

dont 2 douteuses.

De 15 à 30 ans.

Volume d'une noisette à une noix.

De la grosseur d'un œuf

Comme le poing

Comme la tête d'un fœtus

Du poids de 1600 grammes....

— 20 kilogrammes..

Ont eu des enfants 11

Stériles 8

Opérées 20

Guéries 17

En voie de guérison 3

Érysipèle.

Abcès.. . .

Cliolérine.

Domestiques 5

Couturières 5

Lingères S

Ouvrières 4

Profession inconuuc 2

Dans les tableaux de M. Birkett, la tumeur, sur 62 cas, est née avant la mariage û5 fois et 17 fois après.

Parmi les femmes mariées 11 avaient eu des enfants et 5 sonl restées stériles.

Les observations de M. Birkett sont d'ailleurs presque partout en concordance avec les miennes, si ce n'est que l'auteur ne paraît pas s'être efforcé de séparer les hypertrophies simples des adénoïdes réelles.

Quoiqu'il n'y en ait ordinairement qu'une, il n'est pas rare de rencontrer plusieurs adénoïdes chez la même femme, parfois même du même côté. Une dame qui me consulta en 1832 en avait les deux mamelles comme criblées, et les tumeurs, chez elle, égalaient cependant, pour la plupart, le volume d'un marron, d'une noix et même d'un œuf de poule. Un cas presque en tout semblable s'est offert à moi le ! 3 novembre 1857 chez une demoiselle âgée de 22 ans. Plus souvent encore il en vient dans les deux seins successivement. Une malade que j'ai opérée en 1840 s'en était fait extraire une de l'autre mamelle dix ans auparavant. Une jeune personne que j'en ai débarrassée en 1846 en a vu récemment une seconde, puis une troisième, s'établir dans son autre mamelle. Chez une femme âgée de Zi5 ans, et non mariée, j'en ai trouvé une du volume d'un petit melon dans chaque sein, et qui s'étaient montrées quatre ans l'une après l'autre. En voici l'observation rédigée par l'élève de service.

TUMEURS aiii;mmih;s. 225

L>Bi. LXXXV. — L. 11..., Agée de quarante-cinq ans, d'une assez bonne

constitution, entre à l'hôpital le i février 1846, pour une tumeur du sein «nulle.

Il y a quatre mois que l.i malade s'est aperçue fie sa tumeur, qui avait probablement commencé depuis longtemps. En examinant l'autre sein, on y conslate l'existence d'une tumeur semblable à celle du sein gauche, mais moins volumineuse, tumeur dont la malade ne s'était pas encoro doutée. Voici les caractères que présente la tumeur du sein droit: On trouve au toucher des bosselures inégales ; dans l'intervalle des bosselures, il semble qu'il y ait de la fluctuation, des kystes remplis de liquide; au contraire, à l'endroit des bosselures, on a la résistance de corps solides. Cette tumeur, sans adhérence avec les parties profondes, ni avec les téguments, est mobile, glisse sous la peau, est le siège de quelques douleurs, de quelques élancements, et offre quelques-uns des caractères du cancer ; mais des tumeurs encéphaloïdes ne seraient pas restées si longtemps sans adhérences, sans rougeur à leur sommet ; ce sont, en somme, des tumeurs élastiques, des tumeurs fibrineuses ou adénoïdes. L'opération des deux, seins fut faite le même jour. La malade, guérie sans accident, est sortie au bout de six semaines.

A gauche, la tumeur, lobulée, dense, élastique, solide partout, était d'une texture grenue, d'un gris rosé, dépourvue de suc d'aucune sorte, et libre do confusion avec le tissu mammaire ; celle de droite, douée des mêmes caractères dans l'une de ses moitiés, était ramollie dans l'autre, au point de paraître formée d'un mélange de bosselures colloïdes, encéphaloïdes et même tuberculeuses; au microscope, comme à l'œil nu, elle ne contenait cependant point de matière cancéreuse; la guérison est d'ailleurs restée radicale jusqu'à présent.

Si révolution des adénoïdes est ordinairement insensible et très lent, le contraire aussi se voit quelquefois. Chez une des malades que j'en ai débarrassées, la tumeur avait acquis le volume d'un ami' d'autruche en moins d'une année. Tout en accordant qu'une fois arrivées à un certain développement, elles restent parfois stationnâmes , il faut pourtant savoir qu'elles peuvent aussi continuer de croître, se ramollir sur certains points, finir même par s'ulcérer. A. Cooper croit qu'elles acquièrent rarement un grand volume ; mais il cite, en même temps que l'observation de Bond, un autre l'ait qui lui est propre, et d'où il résulte que, dans certains cas, elles peuvent arriver au poids de 500 à 600 grammes. A en juger par ma pratique , elles ne varient guère moins par les dimensions que les tumeurs de nature maligne. J'en ai observé qui sont restées longtemps ou indéfiniment au volume d'une noix, d'une noisette, d'un marron, d'un petit œuf; j'en ai vu beaucoup aussi qui égalaient les dimensions d'un œuf de poule, d'un œuf d'au*

truche , d'un petit melon, et même d'une tète d'enfant ou d'adulte. Une femme morte à la Charité (voir la figure de la page 259) en 1853 en avait une du- poids de 20 kilogrammes.

La mobilité des adénoïdes est un de leurs caractères les plus constants , les plus manifestes ; excepté quand la mamelle est entourée d'une couche adipeuse épaisse , elles se déplacent et glissent avec la plus grande facilité au milieu des tissus, sous la pression du doigt. Ce fait, que je signalais déjà en 182/i, devient parfois si clair, qu'à lui seul il permet presque d'affirmer que le mal est une adénoïde, et non pas une tumeur par transformation des tissus primitifs. En les déplaçant, on sent que nulle partie de la glande ne les suit, dans quelque direction qu'on les fasse rouler. Elles se distinguent par là d'une foule d'autres tumeurs qui tiennent réellement à la mamelle et dont j'aurai à m'occuper plus tard, ou dont j'ai parlé plus haut. Si A. Cooper et Bérard, qui ont aussi remarqué ce caractère, n'en ont pas moins continué de croire à l'union de la tumeur avec la glande mammaire, c'est que les tumeurs partielles purement hypertrophiques ont été confondues par eux avec les véritables adénoïdes.

Bérard croit à tort, du reste, que ces tumeurs sont toujours ou presque toujours sous-cutanées; j'ai pu me convaincre, nombre de fois, par la dissection, qu'elles peuvent occuper indistinctement toutes les profondeurs et toutes les régions du sein. J'en ai trouvé de très volumineuses au milieu même de la glande , de telle sorte qu'il fallait diviser une couche épaisse de celle-ci pour arriver à celle-là, qui n'en reposait pas moins en arrière sur une autre couche glandulaire. Dans les cas même où la face antérieure de la tumeur se montre à nu sous les téguments, son kyste n'en est pas moins par le fond comme creusé entre les lobules sécréteurs écartés. Il est vrai néanmoins que les adénoïdes existent quelquefois en entier entre la peau et la glande; j'ajouterai que, quatre fois, je les ai trouvées dans le tissu sous-mammaire.

Je ne sais s'il serait possible de dire quelle est la région ou le point de la région du sein qui en est le plus souvent le siège. Chez les malades de mes tableaux la tumeur s'est montrée 56 fois à droite et 96 fois à gauche ; elle occupait les deux seins

HUMEURS ADÉNOÏDES. "227

clit'/. m'|i| femmes, el le ôèté û'a pas été noté pour d'autres. Peut-être, mais je n'ai pas de notes précises à ce sujet, en aijc trouvé un plus grand nombre au-dessus «lu mamelon qu'ailleurs, près de la demi-circonférenee supérieure <■( interne qu'en Itas el en dehors. Cependant j'en ai observé de très volumineuses dans ce dernier sens, et, chez une femme qui en avait une énorme de chaque côté, elles étaient ainsi situées toutes les deux. Il ne me semble d'ailleurs exister aucune règle à cet égard. Une femme qui en avait élé débarrassée d'un côté, et qui vint à l'hôpital s'en faire extraire une seconde du côté opposé, les avait eues dans deux régions différentes. Chez une jeune personne que j'ai opérée deux fois, celle du sein droit était en dehors et en bas, et celle du sein gauche à la partie interne ou sternale.

M. Lebert se trompe en affirmant qu'elles ne se montrent guère qu'à la circonférence de l'organe ; le besoin de rapporter de telles tumeurs à l'hypertrophie pure de quelque lobule glandulaire a pu seul donner lieu à cette opinion que l'observation clinique dément tous les jours.

Quoique bosselées, inégales ou comme rugueuses à la surface, soit qu'on les explore en place, soit qu'on les examine après les avoir extraites, elles sont quelquefois assez régulières pour donner d'abord l'idée d'un kyste ou d'une tumeur de quelque autre nature. Il est vrai, d'un autre côté, que certains kystes sont entourés de bosselures assez manifestes pour faire croire à l'existence d'une adénoïde. J'avouerai même avoir commis deux ou trois fois cette méprise, qui est d'autant plus facile après tout que certaines saillies des adénoïdes sont susceptibles de se transformer en kystes d'aspect varié, ou de se ramollir à la manière des tumeurs encéphaloïdes.

B. — Anatomie pathologique.

Variables quant h leur limite, à leur consistance et à la manière dont elles sont unies aux tissus voisins, les adénoïdes ont pour caractère commun d'être comme logées entre les éléments normaux sans en faire partie, de se comporter au milieu des organes à la manière de corps étrangers , et de

ne ressembler d'abord ù aucun des systè nés anatomiqucs naturels.

Le volume de ces tumeurs varie en général entre celui d'une noisette et celui d'une tête d'adulte et au delà, puisque j'en cite une qui pesait 20 kilogrammes. Bosselées, irrégulières (pi. III, fig. 1), élastiques, elles donnent quelquefois l'idée d'un ganglion lymphatique raréfié, hypertrophié (pi. III, fig. 2). La coupe de quelques-unes d'entre elles est légèrement lobulée, friable (pi. IV, fig. 1). D'autres ressemblent à d'anciennes concrétions de fibrine organisée, revivifiée (pi. IV, fig. 3 et h). La plupart, vues à l'œil nu, sont d'une texture assez ferme, assez homogène (pi. IV, fig. 3), pour rappeler à la pensée la constitution de la mamelle ou des tumeurs véritablement hypertrophiques ou fibreuses. A la coupe elles ont un aspect luisant , granulé (pi. IV, fig. 1 et li) ou grenu. Il est impossible d'en faire suinter, par la pression, le liquide lactescent du squirrhe; elles n'ont ni l'homogénéité, ni la mollesse, ni l'aspect fongueux, filandreux ou vasculaire du tissu encéphaloïde. Si elles offrent l'élasticité, la ténacité ou la cohésion et la couleur grisâtre du tissu fibreux, elles en différent en ce qu'elles sont, en apparence du moins, dépourvues de fibres régulières, de trame comparable à un tissu quelconque de l'organisme normal.

Elles étalent, aplatissent, compriment ou écartent les tissus, sans les dénaturer; il est le plus souvent facile de lesénucléer, de les détacher sans rien détruire, de l'espèce de poche au sein de laquelle elles se sont développées. Sans cette particularité, on pourrait en elfet les confondre avec un lobule mammaire hypertrophié. C'est au tissu granulé (pi. I, fig. 1) ou lobule (pi. IV, fig. \) de la mamelle que quelques-unes d'entre elles ressemblent le plus; mais leur indépendance entre les couches naturelles est trop manifeste pour qu'on puisse ne pas incliner à les admettre comme produit de nouvelle formation.

Les micrographes les plus expérimentés, M. Mandl, M. Lebert entre autres, auxquels j'en ai remis depuis 1840 un grand nombre, n'y ont comme moi rencontré ni cellules cancéreuses, ni cellules tuberculeuses, ni cellules purulentes. On n'y a vu d'abord que les éléments du sang ou du tissu fibre-plastique et de l'épithélium. Après 1839, époque où j'en ai donné la

TOMEtifté ADÉNOÏDES. 229

description (1), M. Leberl (2) n'a pas tardé à conclure que ces tumeurs ne sont que du lissu mammaire hypertrophié! Des culs-de-sac terminaux, isolés ou réunis en groupes, en forme de grappe ou de feuille de chêne, et une proportion considérable de cellules épithéliales; semblent en former la base; vues au microscope, enfin, l'adénoïde ne serait qu'une hypertrophie partielle des lobules ou des acini de la mamelle.

Au point de vue pratique, il importe peu sans doute que ces tumeurs soient de l'hypertrophie mammaire plutôt que la transformation d'une matière exsudée; mais il y a là une question d'anatomie pathologique délicate à traiter. Selon moi, l'évolution des tumeurs en général est influencée, souvent modifiée, par les milieux organiques voisins. Je l'ai dit il y a longtemps et je le répète, les formations accidentelles ont une tendance manifeste à revêtir quelques-uns des caractères de l'organe où elles se développent. Ainsi, dans la matrice, les tumeurs deviennent réellement fihreuses, au point de pouvoir être confondues quelquefois avec le tissu utérin. Dans la prostate, Jes productions morbides'ont également beaucoup de ressemblance avec le tissu de l'organe qui entoure la racine de l'urèthre. 11 y a là, je crois, une loi très générale, qu'il serait important d'étudier dans ses applications. On dirait qu'avec la matière plastique ou librineuse épanchée, qu'avec l'élément fibro-pîastique, chaque organe s'efforce d'assimiler à sa propre nature, niais sans pouvoir y arriver complètement, les créations pathologiques de son voisinage. Il n'y aurait de la sorte de tumeurs absolument fibreuses nulle part, pas même dans l'utérus, et le mieux serait d'accepter un mot nouveau qui pût s'appliquer au genre de productions dont je parle, quel qu'en soit le siège. J'accorde volontiers que le terme farineuses n'est pas plus à l'abri d'objections que celui de fibreuse*. Aussi celui iïadéno'h/e, ne se rapportant qu'à la forme, m'a-t-il paru préférable. On a ainsi le titre d'une classe entière de tumeurs. Des tumeurs presque en tout semblable aux adénoïdes du sein ont été rencontrées en effet par moi et par d'autres chirurgiens dans la

(1) Dictionnaire de médecine.

(2) Maladies cancéreuses, etc., p 373.

parotide ou la région parotidienne, dans la bouche, au voile du palais, à la voûte palatine, dans l'épaisseur de la joue; j'en ai même vu un bel exemple dans le creux de l'aisselle d'une femme qui en avait eu préalablement un énorme dans la mamelle. Je ne doute pas que les tumeurs du palais, qui ont été si bien décrites par M. Nélaton, n'appartiennent à la même catégorie.

On aurait de la sorte les adénoïdes du sein, les adénoïdes de la parotide, les adénoïdes du palais, etc., au lieu des tumeurs hétéradéniques dont l'histoire micrographique vient d'être donnée par M. Robin (1).

La loi des analogues, attribuée à M. Vogel et dont les micrographes modernes ont souvent parlé, diffère peu de celle que j'ai indiquée ici, et tend, il me semble, à la confirmer.

M. Birkett (2) et M. Mitch. Henry (3), qui attribuent une opinion semblable à M. Lawrence, se trompent évidemment. M. Lawrence, avec lequel du reste je serais heureux de me rencontrer sur ce point, dit que les lipomes se développent dans le tissu adipeux , que les tumeurs de nature celluleuse occupent le tissu cellulaire, etc. ; mais il ne me paraît point avoir eu la pensée qu'une matière exsudée, quelle qu'elle soit, fût susceptible de se modifier selon l'organe ou le tissu qui en est le siège.

Si les adénoïdes offraient toujours le même aspect, les mêmes caractères physiques, a quelque période qu'on les examine, l'embarras serait peut-être moindre. Mais outre que, selon la période de leur développement, elles offrent par place une densité, une coloration assez variable, il m'a paru que, dès le principe, plusieurs d'entre elles étaient également assez différentes les unes des autres. J'en ai rencontré, on l'a vu plus haut, dont l'aspect grenu rappelait assez bien la physionomie d'un chou-fleur à tissu serré ou d'une grenade, lorsqu'elles avaient macéré dans l'eau, ou lorsque la surface en avait été un peu éparpillée par le scalpel ou de simples pressions. Sous celte forme, elles conservent une densité, une cohésion qui ne permet que difficilement d'en écraser les grains. Dans quelques antres

(1) Soc. anal, et Acad. des sciences, 1856.

(2) Bristish Review, ]an\. 183M.

(3) Trad. anglaise, p. 287.

TUMEURS ADÉNOÏDES. 231

i ■;ïs, les lobules, les lamelles de la tumeur, rappelaient le feuilleté du cervelel par l'adossemenl de leurs différentes eouehes, iftui en conservant la résistance du i issu Sbro?cellUleux. J'en ai vu aussi qui étaient assez homogènes, quoique légèreuit'iii grenues, pour donner l'idée d'un lobe glandulaire, d'une Sorte de glande artificielle. Il en estenlinqui sonl assez, friables, assez semblables à une ancienne concrétion librineuse, assez. molles encore pour se laisser écraser sans trop de peine entre les doigts. Quand elles acquièrent un grand volume , en vieillissant, il s'y l'orme des kystes; leurs lobes ou lunules sont susceptibles de se ramollir, de subir des transformations notables, transformations et changements sur lesquels j'aurai à revenir bientôt.

J'en ai observé une forme singulière en 185/i chez une femme de trente ans, mariée, bien portante , n'ayant point eu d'enfants. Du volume d'un œuf, globuleuse, lisse, sans bosselure, mobile, cette tumeur était à la coupe d'un rouge jaunâtre, homogène, onctueuse, analogue aux ganglions hypertrophiques ou à la thyroïde. Après comme avant l'opération, elle me paraît d'un diagnostic fort obscur; elle n'offre la physionomie ni de l'encéphaloïde, ni du squirrhe, ni du tissu colloïde, malgré l'aspect gélatineux de son tissu ; elle ne ressemble pas absolument non plus au tissu des adénoïdes.

Après l'avoir examinée moi-même et l'avoir montrée à l'Académie de médecine, elle fut remise à MM. Robin, Verneuil, Houël et Rombaud.

Voici, dit M. Robin, qu'elle en est la structure : « 1° On y trouve une trame réduite, par places, à de minces libres de tissu cellulaire limitant souvent des espaces arrondis, accompagnées de noyaux iïbro-plastiques et de quelques fibres fusiformes. Ailleurs, sa trame est représentée par des faisceaux de tissu cellulaire bien limité, qui , traités par l'acide acétique, laissent voir des éléments libro-plastiques en petite quantité, et quelques fibres élastiques.

» 2° Les aréoles, ou espaces circonscrits, sont remplies par de la matière amorphe, homogène, transparente, parsemée cà et là de gouttes d'huile isolées ou en amas, matière amorphe abondante, à laquelle le tissu doit son aspect gélatiniforme, et

qui donne quelquefois cet aspect à des produits de natures très diverses.

» 3° Enfin les éléments caractéristiques de cette tumeur sont des culs-de-sac ou acini mammaires, dont le volume est de deux à trois ibis plus grand qu'à l'état normal. Les conduits excréteurs ou galactophores qui fontsuite aux culs-de-sac, au lieu d'être hypertrophiés comme eux, sont au contraire atrophiés, comme on l'observe souvent dans certaines formes d'hypertrophie mammaire. Il en résulte que les culs-de-sac se présentent sous forme de corps cylindroïdes plus ou moins allongés, quelquefois presque sphériques, d'autres fois multilobés à leur extrémité terminale. Leur épithélium n'offre plus la forme dite nucléaire, qui s'observe à l'état normal : il a pris la forme pavimenteuse ou sphérique. Les granulations qui remplissent ces cellules empêchent, pour quelques-unes, de voir leur noyau ; mais l'acide acétique le mit à découvert, et on lui trouva alors tous les caractères propres à l'épithélium nucléaire de la mamelle normale.

» Ainsi il s'agit là d'une des formes d'hypertrophie des culsde-sac mammaires sécréteurs, avec atrophie des conduits excréteurs, maladie glandulaire accompagnée de production de matière amorphe, transparente, d'aspect colloïde. »

« Le tissu de cette tumeur, disent MM. Yerneuil et Houël , est d'une couleur rose pale, translucide, d'une apparence gélatiniforme , homogène, assez élastique , quoique mou. Il se déchire facilement à l'aide d'une forte traction : la déchirure en est grenue, inégale. La pression et le raclage ne donnent point de suc crémeux, lactescent , miscible à l'eau , c'est-à-dire de suc cancéreux, mais bien une matière visqueuse, transparente, insoluble dans l'eau et s'écrasant facilement entre deux verre-.

» Examiné à divers grossissements, ce tissu présente :

» 1° Une grande proportion de matière colloïde, amorphe, dépourvue d'éléments anatomiques spéciaux.

» 2° Quelques faisceaux de tissu cellulaire délicat, et quelques éléments fibro-plastiques (noyaux libres et corps fusiformes).

» 3° L'absence presque complète de vaisseaux.

» h" Des culs-de-sac de la glande mammaire de dimensions

TTMFJT.S ADÉNOÏDES. 233

variables, mais beaucoup plus grands ([110 dans Fètat normal1.

Les uns sdiii ovoïdes el complétemenl Libres: d'autres sont. allongés, presque lobuliformes et groupés deux à deux, hois à trois. Ils sont remplis les uns d'une substance amorphe finemenl granulée, les autres de cellules d'épithélium pavimen-

ti'iix j régulièrement disposées en mosaïques, comme cela s'observe dans les autres variétés de tumeurs hypertrophiques du sein ; ces cellules d'épithélium diffèrent de l'état normal en ce qu'au lieu d'appartenir à la variété dite nucléaire, elles sont devenues pavimenteuses et polygonales par pression réciproque, altération de forme qui n'est pas rare dans les hypertrophies glandulaires en général.

» 5° Le fragment que nous avons examiné en plusieurs points ne nous a nulle part offert de traces d'éléments cancéreux.

» M. Houël et moi, nous n'hésitons pas à rapporter cette tumeur, qui, à l'œil nu, n'offre nullement les caractères du cancer, à l'hypertrophie mammaire, dont elle constitue une variété assez rare. Le mélange des culs-de-sac glandulaires et de la matière colloïde, les changements survenus dans l'épithélium glandulaire, sont les points remarquables de cette lésion. »

L'examen de M. Romhaud n'a rien fait connaître de plus, si ce n'est un certain nombre de cellules nucléaires dites cancéreuses, que les trois autres observateurs n'ont point admises.

Je n'avais point encore rencontré et je n'ai point retrouvé de variété semblable depuis dans les adénoïdes.

Les détails que donnent A. Cooper, A. Bérard, Warrcn, montrent que les tumeurs mammaires chroniques comprennent celles dont je viens de parler. Ne pouvant rien signifier, si ce n'est un reste de phlegmasie , d'engorgement de la mamelle, le mot seul aurait pu faire illusion; mais il est évident que A. Cooper et les chirurgiens qui l'ont imité n'ont point entendu désigner une inflammation en décrivant la tumeur mammaire chronique. Un pareil nom ne peut pas être conservé, attendu (pie toutes les tumeurs indolores du sein mériteraient aussi bien l'une que l'autre le titre de tumeur mammaire chronique. M. Paget l'a bien senti, puisqu'il propose de le remplacer par celui de tumeur glandulaire de la mamelle. De son côté, M. Birkett préfère le titre tfadénocèle, qu'il applique aussi,

comme je l'ai dit, aux hypertrophies, aux kystes multiples, etc., et qui ne me paraît pas avoir un sens aussi commode que le mot adénoïde.

La tumeur dont parlent ces auteurs ressemble en partie au tissu de la mamelle; elle en a la teinte, la consistance, l'aspect inégal et bosselé ; ils ajoutent, mais à tort, et selon toute apparence parce qu'ils confondent, malgré leurs dénégations (1), comme on le fait encore aujourd'hui, les adénoïdes avec l'hypertrophie partielle véritable; ils ajoutent dis-je, qu'elle tient par un pédicule, à quelque lobule de la glande, dont elle serait alors la continuation. Si dans quelques cas l'analogie entre le tissu de la mamelle et celui des adénoïdes ne peut pas être rejetée, il faut avouer néanmoins que l'identité des deux genres de tissu n'est évidente qu'au microscope. D'ailleurs, s'il est vrai, comme je l'ai supposé plus haut, que l'organisme puisse approcher beaucoup, en fait de créations nouvelles, de ce qui existe à l'état normal, on ne voit pas pourquoi des produits pathologiques ne revêtiraient pas, dans la mamelle aussi bien qu'ailleurs, les caractères de l'organe qui en est le siège, sans avoir fait pour cela partie intégrante de la glande, même au début.

Je me suis assuré un grand nombre de fois, par la dissection, de l'indépendance complète des adénoïdes ; il m'est arrivé si fréquemment de les isoler comme un lipome, comme un stéatome, comme un peloton fibreux de l'utérus, et de montrer qu'elles n'étaient unies aux tissus voisins que par simple juxtaposition, par agglutination ou par enchevêtrement des inégalités de leur surface, qu'il m'est difficile d'admettre comme un de leurs caractères essentiels le pédicule glandulaire dont on a parlé.

A cela près, tout, dans le tableau de A. Cooper, de Warren et de A. Bérard, se rapporte aux tumeurs adénoïdes; en supposant que les adénoïdes, les tumeurs fibreuses et les tumeurs mammaires chroniques fussent en effet trois espèces distinctes au point de vue anatomique, il n'en serait pas moins vrai,

(1) On Tumt — Gmfs Hosp. Hev.t 38 sér., t. I. — M. Henry, trad. anglaise de ce traité, p. 281-285.

TUMEURS ADÉNOÏDES. 236

après tout, que, sous le rapport du diagnostic, de l'étiologie, du pronostic el de la thérapeutique, ce qui a été di1 de l'une jusqu'à présent, par ces ailleurs, s'applique toul aussi bien aux deux autres.

La source des adénoïdes est restée jusqu'ici fort obscure. Il en est, à peu près de même de leur nature. Étudiant les transformât ions que peut subir le sang, arrêté ou épanché dans les organes, je me demandais, en 1833 (mémoire sur les contusions), si certaines tumeurs de la mamelle n'auraient pas quelquefois pour point de départ un grumeau, un noyau de fibrine ou «le matière plastique. Aujourd'hui, il n'est plus douteux pour moi que de l'albumine, du lait, du pus, du sang puissent servir de point de départ à diverses sortes de tumeurs. J'ai vu dans une articulation fémoro-tibiale, des pelotons de pus concret en voie évidente d'organisation, de vascularisation , à la surface des cartilages. J'ai rencontré dans la mamelle même des grumeaux d'albumine en forme de foyers concrets, et déjà garnis de vaisseaux indépendants. Il m'a été si facile de suivre, dans le sein comme ailleurs , les différentes phases que peuvent subir les caillots sanguins ou les matières exsudées, dans leur transformation, que je n'hésite point à admettre l'existence de tumeurs ayant pour principe une concrétion hématique, al bumineuse ou plastique. Sachant, d'un autre côté, que la plupart des malades s'en prennent à un coup, à une contusion, à une pression , à un refroidissement, je me suis laissé entraîner à l'idée que c'était là une des causes ordinaires des adénoïdes du sein. Sur 58 exemples, je vois 31 femmes attribuer leur mal à un coup, sans compter celles qui peuvent l'avoir oublié, ou qui n'y ont pas fait attention. Par sa forme, par sa position, par ses fonctions, parles vêtements qui l'avoisinent, la mamelle est exposée à des froissements, des pressions,, des contusions, des violences d'espèces si variées, que l'impossibilité d'une pareille cause serait difficile à établir. Chez les femmes mal réglées, chez les femmes non mariées plus encore que chez les autres, les seins étant le siège, à de certaines époques, de congestions sanguines, devéritables ecchymoses, j'aisupposé que de petits épanchements hématiques ou autres pouvaient se former spontanément dans le parenchyme de la mamelle. Serait-ce donc aller trop loin que

de trouver là une coïncidence favorable à mon hypothèse, en ajoutant que c'est en outre chez les femmes à menstruation pénible ou irréguliére, surtout, qu'on observe les adénoïdes?

Par l'analyse chimique on a trouvé, dans les tumeurs que j'appelle hématiques, les éléments du sang ou de la fibrine; plusieurs de ces tumeurs, examinées au microscope, ont offert comme base de leur structure les éléments de la fibrine, si bien que M. Lebert leur a consacré un article spécial (1). L'origine hématique ou albumineuse de quelques-unes des tumeurs du sein ne pouvant plus être révoquée en doute, il ne resterait plus qu'à voir si toutes les adénoïdes ou si quelques-unes d'entre elles seulement viennent de cette source.

La question ne laisse pas que d'offrir encore assez de difficultés.

Il serait démontré que le sang, l'albumine, le pus, le lait, etc., sont susceptibles , une fois épanchés, de subir des dégénérescences, des transformations diverses, qu'on n'en cesserait pas moins bientôt d'être d'accord, dès qu'il s'agit de savoir si telle ou telle tumeur, dont l'évolution est très avancée, vient réellement de cette altération plutôt que de toute autre. En soutenant dès 1833 que les grumeaux des kystes du poignet, de même que les corps mobiles des cavités articulaires, ne sont souvent que des concrétions hématiques ou de matière plastique, je ne suis parvenu à rendre mon opinion plausible qu'en faisant voir les phases diverses de chacune de ces productions morbides depuis sa naissance jusqu'à son état complet. Dans un dépôt hématique encore récent il existait un caillot morcelé, déjà réduit en fragments en partie décolorés; j'ai trouvé dans un autre cas, où le mal datait d'un peu plus loin, des fragments durs, plus lisses, offrant sur quelques points l'aspect de cartilages ou de corpuscules libres, en même temps que le reste de leur substance conservait les caractères du sang; ayant pu constater enfin, à une période plus avancée, des caillots très reconnaissables, en même temps que des corps ou des grains dits cartilagineux, il cessa d'être possible pour moi de conserver des doutes à ce sujet; ce qui n'empêche pas toutefois les corps

(1) Physiologie pathologique, tome II, p, 83-9:

TUMÏUIIS ADÉ.NOÏDES. 237

iiluvs des jointures d'appartenir dans certains cas à la synoviale on à des fragments de cartilages réels.

An surplus, la mamelle se prèle moins que beaucoup d'aur 1res organes à l'étude de pareilles productions. La densité de son tissu, ses propres fonctions, empêchent d'y suivre aisément l'évolution des diverses exsudations dont elle peut être le siège. J'ai vu nombre de lois, cependant, des dépôts sanguins, suite de contusions, présenter dans le sein, soit du sang liquide, soit du sang coagulé, soit des pelotons de fibrine isolés et friables, soit des concrétions solides, sèches ou humides ; j'y ai observé aussi des masses déjà vascutaiïsées et vivantes se confondant par juxtaposition , par agglutination, avec les tissus naturels; j'y ai trouvé enlin, longtemps après l'accident, des tumeurs iibrineuses dans certains points, avec les caractères non douteux d'une concrétion évidemment sanguine ailleurs. Quand on remarque, en outre, que beaucoup de tumeurs doivent résulter d'une exsudation quelconque, ne parait-il pas tout simple que certaines d'entre elles soient primitivement de nature bématique? Il n'en est pas moins vrai qu'à leur état de développement complet, plusieurs de ces tumeurs ont une organisation et des caractères tels, que beaucoup de praticiens restent et peuvent rester dans le doute à cet égard.

Si les adénoïdes étaient de simples hypertrophies partielles, elles devraient, il me semble, se continuer dans tous les cas par un pédicule avec la mamelle proprement dite ; plus la tumeur a de volume, plus son pédicule devrait être gros, évident, solide ; une tumeur qui égale parfois les dimensions de deux tètes d'adulte, qui oll're plus de masse qu'une mamelle à l'état de lactation, pourrait-elle exister, si elle n'était qu'un lobule glanduleux hypertrophié, sans avoir un énorme pédicule, sans une ou plusieurs racines formées de vaisseaux, de nerfs et surtout de conduits galactophores également hypertrophiés? Or il est certain que la dissection la plus attentive n'a point démontré de continuité pareille entre ces sortes de tumeurs et le tissu mammaire. M. llouël (1), qui dit y être parvenu, ne prouve pas que la continuité dont il parle lut primitive plutôt que le fait d'une

(I) Manuel d'anatomie pathologique, p. o7l».

contusion secondaire ; j'ai pu m'assurer au contraire, avant et après l'opération, de leur entière indépendance dans presque tous les cas.

Si l'on objectait que les lipomes, par exemple, qui ne sont que de simples hypertrophies, existent souvent aussi sans racine, sans pédicule manifeste, je répondrais que, sous ce rapport, la graisse, substance purement accessoire, presque inerte dans l'organisme, n'étant point un tissu, ne peut pas être comparée à la mamelle, organe essentiel, des plus complexes quant à sa texture, des plus élevés dans l'ordre fonctionnel. Cherchant à en faire une simple hypertrophie, une sorte de tumeur sessile, dans un kyste préexistant, et dont le pédicule a fini par se rompre, M. Houël (1) ne donne en réalité aucune preuve à l'appui de sa supposition. Admettant comme moi les adénoïdes à titre de produits de nouvelle formation, M. Paget leur donne, il est vrai, une espèce de racine, en les faisant naître dans un kyste à la manière de végétations ou de polypes ; mais il prend aussi, je crois, l'effet pour la cause. Je puis en dire autant de M. Goyrand, qui croit résoudre la question en signalant un gros pédicule entre le tissu mammaire et une volumineuse adénoïde qu'il a enlevée (2).

En les prenant à la lettre, certaines observations prouvent, en somme, qu'une véritable continuité peut exister entre ces tumeurs et la mamelle ; mais aucune ne démontre, il me semble, que cette continuité soit primitive au lieu d'être la conséquence du contact prolongé de la production morbide avec les tissus naturels.

L'analogie, si l'on veut même l'identité de composition, au microscope, ne me parait pas de nature à détruire tous les doutes. Les corps fibreux de l'utérus sont semblables presque de tous points, à l'œil nu comme au microscope , au tissu de la matrice. Personne cependant n'avait songé, depuis Bayle, à en faire des hypertrophies partielles, à leur contester le titre de corps indépendants , de productions accidentelles. M. Lebert (3) soutient maintenant, il est vrai, comme Vogel, que ces

(1) Ibid., p. 579.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1857.

(3) Comptes rendus de la Société de biologie, t. IV, p. 68.

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eorps ne sonl que des hypertrophies partielles; m;iis pas plus que M. Bristowe (l),qui enfaitdes espèces de tumeurs musculaires, il ne fera prévaloir son opinion sur celle de Bfeyle.

L'hypertrophie partielle (page 215), donne naissance à des tumeurs 1res différentes des adénoïdes véritables ; l'opinion que je combats tient cependant en grande partie, ainsi que je l'ai déjà lait remarquer, à ce que, comme A. Bérard, Al. Lebert et la plupart des micrographes confondent encore sous le même titre ces tumeurs et les adénoïdes proprement dites; ce sont cependant deux classes de tumeurs tout aussi distinctes que peuvent l'être les corps fibreux et les polypes par hypertrophie du tissu utérin dans la matrice. Coupez Une hypertrophie partielle, et vous verrez partout le tissu glandulaire se confondre avec la tumeur, qu'il vous sera absolument impossible d'en séparer nettement; mettez à côté une adénoïde, et il sera facile, au contraire, d'isoler la tumeur des tissus ambiants, de constater entre elle et la mamelle une différence manifeste.

Le sang, une fois épanché, est, dit-on, un corps étranger dans les tissus ; soit : mais M. Broca (2) et d'autres n'ont-ils pas établi que, cessant de circuler, cet élément donne souvent lieu à deux sortes de caillots ou de concrétions, les uns inertes, les autres organisâmes. Or pourquoi, s'il en est ainsi, un fragment de fibrine organisable ne servirait-il pas de noyau à un certain nombre de tumeurs?

Il m'a été objecté, en outre, que la quantité de sang épanché n'était point, le plus souvent, en rapport avec le volume des tumeurs que j'appelle hématique. Il faut que j'aie été mal compris ; car ce fait, que je n'ai jamais songé à nier, ne porte aucune atteinte à l'opinion en litige. La concrétion est une sorte d'épine qui attire d'autres matériaux ou des matériaux similaires autour d'elle, et qui se les approprie. Si elle s'organise soit proprio motit, soit par le contact des tissus vivants, il n'y a nulle raison pour que son accroissement ne soit pas en quelque sorte indéfini; il en est évidemment de même quand elle reste inerte. Inutile dès lors, on le voit, de chercher la moindre

(1) M. Henry, trad. angl.,p.293.

(2) Traité des anévrysmes, etc.

2A0 MALADIES BÉN1GÇJES.

relation entre la quantité de l'épanchement primitif et le volume subséquent de la tumeur.

11 résulte, je crois, de ces détails, que les adénoïdes peuvent être rapportées, au moins dans certains cas, à un grumeau de matière plastique ou de fibrine, et que, la formation de ce premier noyau une fois admise, il est permis de croire à des nuances diverses dans leur forme et leur aspect, quoiqu'elles aient peut-être une origine semblable. En supposant que quelques-unes d'entre elles naissent autrement , toujours est-il qu'elles offrent toutes une extrême analogie au point de vue de leurs caractères généraux, de la séméiologie, du pronostic et de la thérapeutique* Cette dernière considération, et l'embarras des opinions variées sur la nature primitive du mal, m'ont surtout porté à proposer l'épithète d'adénoïde. Ainsi je comprends en même temps sous ce nom les tumeurs fibrineuses, les tumeurs fibreuses et une partie des tumeurs mammaires chroniques des auteurs, qui ont toutes, en effet, l'aspect glandulaire au premier coup d'œil; mais j'en éloigne les tumeurs hypertrophiques pures. On a de cette façon l'avantage de laisser intacte la question écologique, et de n'exciter aucune discussion, relativement à la nature matérielle de la tumeur; celui d'adénocèle, proposé par M. Birkett, vaut évidemment moins sous ce rapport.