C. — Diagnostic

En lS!ih, plusieurs praticiens soutinrent à l'Académie de médecine, comme quelques-uns le soutiennent encore, que les tumeurs bénignes du sein ne peuvent point être distinguées des tumeurs malignes : c'est une erreur qui a, je crois, été mise dans tout son jour au sein de la même Académie en ISbh. En admettant, comme autrefois, comme M. Bennelt (1) tend à le faire admettre de nouveau, que toute tumeur puisse devenir un cancer, cela n'empêcherait nullement de pouvoir les distinguer, et n'autoriserait point à les confondre ; car on ne peut pas nier qu'à de certaines périodes au moins, les adénoïdes diffèrent notablement des tumeurs cancéreuses proprement dites.

Une tumeur dans le sein n'a d'abord rien qui porte à sup-

(I) Além. à l'Acad. impér. de médecine, novembre 1857.

TUMEURS ADKNoïlil's. 2Z|'l

poser un squirrhe, un encéphaloïde, une masse colloïde, ou même un kyste et un lipome , plutôt qu'une adénoïde , et vice versa. Toutes ces espèces de tumeurs, en effet, sont souvent attribuées par les femmes au même genre de causes, à un coup, à un froissement, à une violence extérieure quelconque. Nombre de malades ue s'en sont aperçues que par hasard, et ne peuvent, en aucune façon, préciser la date de leur mal. L'âge, la constitution, l'état social, les habitudes, le régime île vie, ne sont également que d'un faible secours dans la détermination à [(rendre en pareil cas. Si les adénoïdes ont plus souveiil lieu chez les femmes non mariées ou stériles et jeunes que chez les autres, de telles conditions ne mettent point les mêmes femmes à l'abri des tumeurs cancéreuses ou des kystes.

Les caractères physiques de l'affection ne laissent pas à leur tour que de l'aire naître d'assez grandes difticultés dans quelques cas. La tumeur adénoïde, ordinairement bosselée, élastique, dure, indolente, ne diffère pas, à cet égard, de certains squirrfoes, de certaines masses encéphaloïdes ou colloïdes, de certains kystes à parois épaisses, d'une manière assez tranchée pour mettre le praticien à l'abri de toute méprise. Mais il existe d'autres caractères que les adénoïdes présentent à peu près seules, et qui, soit par eux-mêmes, soit par leur association, permettent presque toujours de ne confondre cette classe de tumeurs avec aucune autre.

Ainsi, qu'elle soit superficielle ou profonde, petite ou volumineuse, récente ou ancienne, située au centre ou au pourtour de la région mammaire, l'adénoïde jouit d'une mobilité qui lui esl propre. Qu'on la presse entre deux doigts sur un plan un peu solide, contre les parois de la poitrine en particulier, sur une côte, je suppose, et l'on s'assurera facilement qu'elle se déplue, à la manière d'un noyau de fruit, d'un corps étranger, dans toutes sortes de directions, sans entraîner aucun des lobules de l'organe mammaire avec elle. Nulle autre espèce de tumeur ne m'a offert une mobilité semblable. Le squirrhe n'est jamais isolé dans le sein; il se continue toujours par quelques branches, par quelque racine, par quelque traînée, avec le tissu mammaire, et il ne se déplace sous la pression qu'à la manière

d'une niasse, d'une portion môme de la glande. Le squirrhe semble en général comme fixé à la peau, tantôt par quelques filaments, tantôt d'une manière intime, tandis que les adénoïdes restent indépendantes de cette enveloppe jusqu'à la fin.

Les encéphaloïdes induiraient plus facilement en erreur ; seulement il est si rare qu'ils n'atteignent pas en peu de mois un certain volume, ils se développent avec tant de promptitude comparativement aux adénoïdes, ils revêtent si vite la forme globuleuse, ils tardent si peu à proéminer du côté de la peau et à compromettre l'état normal de cette membrane, comme aussi à se ramollir, à s'approprier les couches voisines, qu'il n'est guère possible de confondre ces deux classes de tumeurs; puis, en s'amincissant sur l'encéphaloïde, la peau se confond toujours avec lui par quelques points, ce qui n'a que rarement lieu pour la tumeur adénoïde.

Ce que je viens de dire des encéphaloïdes s'applique aux tumeurs colloïdes. La confusion des masses tuberculeuses avec le tissu mammaire est trop facile à éviter pour que je m'y arrête ; dues à un travail phlegmasique incomplet, ou à l'exsudation de matières, soit tuberculeuses , soit purulentes , ces tumeurs semblent, aussi bien que le squirrhe, s'être approprié une portion de la mamelle qu'elles entraînent dans les mouvements qu'on leur imprime ; comme les encéphaloïdes , les tumeurs tuberculeuses du sein ont une marche, subissent des transformations, des ramollissements que ne présentent point aux mêmes périodes les adénoïdes. Avec les cancers, la constitution, la santé générale s'altèrent bientôt, et les ganglions du voisinage s'engorgent ; avec les adénoïdes, rien de semblable ne se voit.

Lorsque les kystes bénins ont acquis de certaines dimensions et que la fluctuation y est évidente, nulle méprise ne paraît possible. Comme ils sont ordinairement réguliers à l'extérieur, et que leurs parois font partie de la glande hypertrophiée, on ne voit pas d'abord en quoi ils pourraient donner l'idée d'une adénoïde. Il m'est arrivé cependant plusieurs fois, deux fois entre autres, de commettre une erreur de ce genre.

Madame D..., rue Bourtibourg, vint me consulter, en 1843, pour une tumeur du sein gaucbe, datant d'une dizaine d'an-

TUMEURS ADÉNOÏDES. 2/|3

lires; relie tumeur, du volume d'un œuf (le poule, 1111 peu

aplatie, étail bosselée, élastique, indolente, el située profonde*

iiienl dans le t issu mammaire, à quelques centimètres en dehors du mamelon. Je crus à une adénoïde; l'opération fut commencée dans cette supposition, et l'erreur ne fut constatée qu'au moment où un sac contenant deux cuillerées environ de sérum jaunâtre vint à être fendu par l'instrument: il s'agissait d'une hypertrophie partielle avec kyste.

L'erreur ici tint à deux causes: 1° à ce que l'idée d'un kyste ne m'étant point venue, l'exploration de la tumeur n'avait pas été assez attentive; 2" à ce qu'étant profondément situé, le kyste se trouvait entouré de parois épaisses, indurées, bosselées à l'extérieur, comme les tumeurs adénoïdes; mais il est indubitable que si je m'étais mieux appliqué à rechercher la fluctuation d'une part, et la mobilité de la tumeur de l'autre, une telle méprise ne serait point arrivée; j'ajouterai que madame D..., qui se porte assez bien aujourd'hui (1858), avait une gorge volumineuse, et se trouvait douée d'un certain embonpoint.

En 1847, je suis tombé dans la même faute à l'hôpital même.

Une femme âgée de trente-deux ans, non mariée, entre à la Clinique pour une tumeur qu'elle a dans le sein gauche depuis nombre d'années, et qu'elle rapporte à un coup. Cette tumeur, qui ne dépasse pas le volume d'un marron, qui a la forme d'une amande, est bosselée, mobile, inégale, comme les adénoïdes, et le diagnostic m'en paraît si facile, que je m'en tiens à une exploration assez légère. L'opération n'en prouva pas moins qu'il s'agissait d'un petit kyste contenant environ une cuillerée à café de sérum noirâtre, et dont les parois étaient, comme dans le cas précédent, épaisses, dei ses et inégales,

Je ne puis trop le redire, une seule affection peut embarrasser réellement le praticien exercé; c'est l'hypertrophie partielle lobulée. Se continuant avec la mamelle , avec le tissu glanduleux, dont elle n'est en délinitive qu'une portion épaissie et indurée, la tumeur hypertrophique se distingue encore assez bien néanmoins de l'adénoïde complètement établie. Ce n'est donc en résumé que dans la première période, ou quand il y a quelque complication, que la confusion de pareilles tumeurs est possible ou pardonnable.

La méprise n'aurait rien de fâcheux, il est vrai, puisque l'opération nécessaire n'est ni plus difficile, ni plus grave dans la seconde supposition que dans la première; mais quand on y tombe, elle doit certainement être attribuée à de l'inadvertance, au défaut d'un examen suffisant, bien plus qu'à la nature même des choses.

Au demeurant , quand on trouve chez une femme encore jeune, mariée ou non, ou bien chez une demoiselle, quel qu'en soit l'âge, chez une femme mariée qui n'est jamais devenue enceinte, chez des femmes qui jouissent d'ailleurs d'une bonne santé, ou dont la santé n'a été troublée que par quelque dérangement des fonctions utérines, une tumeur du volume d'une noisette à un œuf de poule, dure, élastique, un peu inégale, ordinairement indolente, mobile, nettement, complètement mobile, au point de pouvoir être facilement déplacée au milieu des tissus, on peut déjà dire qu'il s'agit d'une adénoïde.

Le doute ne sera plus guère permis, si l'on apprend, en outre, que- cette tumeur date de loin, s'est développée soit à la suite d'un coup, soit sans cause appréciable ; que son accroissement s'est fait avec lenteur, sans inflammation ; qu'elle est restée une ou plusieurs années sans paraître augmenter de volume, et qu'elle n'est le siège d'aucun battement, d'aucun élancement. La conviction devra être entière, si à tous ces caractères on peut ajouter que la tumeur, quoique ancienne, conserve toute sa mobilité sans avoir contracté d'adhérence, soit avec la peau, soit avec la couche sous-cutanée, soit avec le tissu mammaire, et qu'elle ne se complique point d'engorgement des ganglions lymphatiques voisins.

Quelques cas, sans doute, laisseront encore l'esprit en suspens. Ainsi, certaines adénoïdes sont d'abord si petites et restent si longtemps petites, qu'on court risque de se tromper en voulant les caractériser d'abord d'une manière positive. D'autres, qui sont parfois le siège ou la source de douleurs, d'élancements, de rayonnements assez vifs, peuvent donner l'idée d'un névrome. A une période plus avancée, la tumeur adénoïde offre quelquefois un volume assez considérable, des bosselures assez notables, assez proéminentes pour que la peau qui les recouvre s'amincisse, rougisse, soit sillonnée de capillaires veineux, au

TUMEURS ADÊNOÏltKS. 245

point de leur donner la physionomie de certaines tumeurs cncéphaloïdes. Il se peul aussi que des kystes de dimensions variables s'établissent dans une ou plusieurs des bosselures de

la tumeur, de manière à rendre un diagnostic précisa peu près impossible.

Il n'en est pas moins vrai que, même dans ces cas exceptionnels, on peut encore, avec de l'habitude et de l'attention, distinguer la tumeur adénoïde, et des kystes proprement dits, et des tumeurs cancéreuses de la mamelle. Les toutes petites tumeurs qui durent depuis longtemps, qui ne sont pas Le siège ordinaire de douleurs vives, qui sont parfaitement mobiles, appartiennent à la classe des adénoïdes, et non à celle des névromes, qui, sans compter leur douleur caractéristique, se continuent toujours avec quelques lamelles ou quelques filaments des tissus normaux, ni à celle des nodosités, des hypertrophies partielles ou des indurations, qui ont pour caractère de faire en quelque sorte partie des lobules glandulaires. Quant à ce qui est des tumeurs avec kystes, avec bosselures plus ou moins ramollies, on saura qu'elles sont de nature adénoïde, en remarquant que, malgré leur ancienneté, la santé générale n'en a nullement souffert, qu'elles conservent leur mobilité entière du côté de la glande, que les bosselures fluctuantes sont ordinairement multiples, que le tout n'en a pas moins pour base une masse élastique, concrète et inégale sous la peau.

Voici l'exemple d'une des plus petites que j'aie enlevées :

Obs. LXXXVI. — Petite adénoïde. Extirpation. Guérison.

Sophie, trente-six ans, couturière, entre le 20 septembre 1 842 à la Charité pour une petite tumeur qu'elle porte au sein gauche.

Cette tumeur, dit la malade, date de douze ans. D'abord grosse comme un pois vert, elle est restée longtemps dans cet état ; ce n'est guère que depuis dix-huit mois qu'elle a commencé à croître.

Femme faible, maigre, à chairs flasques, à teint plombé, jaunâtre; la tumeur, du volume d'une grosse noisette, située à la partie supérieure externe du sein , est dure dans toute son étendue et parfaitement mobile sous la peau; les ganglions voisins sont dans leur état normal. On procède a l'opération le 23 septembre.

La tumeur est d'abord assujettie par des aides: une incision oblique est pratiquée dessus, puis elle est saisie avec une érigne, disséquée, et enlevée en totalité. C'est une petite tumeur à tissu homogène, à coupe grenue et luisante, dépourvue do suc lactescent, bien distincte du tissu mammaire.

246 MALADIES 13ÉN1GNES.

24. — La nuit a été assez bonue ; la malade a éprouvé un peu de douleur dans le sein.

26. — L'appareil est levé: la plaie présente un bon aspect; la suppuration commence.

La malade n'éprouve rien de particulier pendant les jours suivants ; le 2 octobre, elle se plaint de maux de cœur, de bâillements répétés; elle est agitée, elle dort peu. La plaie ne présente rien d'inquiétant, la suppuration est assez abondante.

Peu à peu la suppuration se ralentit ; la plaie, qui marche vers la cicatrisation assez lentement, est entièrement fermée au milieu d'octobre. La malade sort guérie le 3 novembre.

Si certaines adénoïdes donnent de prime abord l'idée d'une masse lisse, régulière, cela tient k ce que les tissus ambiants se sont en quelque sorte moulés sur elles et leurs anfractuosités, en s'étalant comme pour leur former un sac ; c'est alors que l'idée d'une fluctuation, qui manque en réalité, pourrait se présenter à la pensée ; mais que l'on tienne soigneusement la tumeur appliquée contre un point fixe de la paroi thoracique, qu'on l'explore à l'aide de pressions perpendiculaires attentives; qu'on la déplace, qu'on la saisisse par les différents points de son contour ou de sa surface, et l'on finira par se convaincre qu'elle n'est pas fluctuante, qu'elle est plus ou moins bosselée ; et, quand même il en sortirait de la sérosité par le mamelon, comme dans le cas suivant, il se peut qu'elle soit solide, qu'elle ne contienne pas de kyste.

Si l'on ajoute qu'examinées hors du sein, à la dissection, à l'inspection purement anatomique, ces tumeurs ont des caractères tout différents de ceux des tumeurs cancéreuses ; qu'elles ont souvent l'aspect homogène du ganglion lymphatique hypertrophié, ou la physionomie granulée ou grenue du foie; que dans certains cas elles offrent la teinte et quelquefois la densité du tissu mammaire ; que leur extérieur, plus ou moins bosselé et non pas simplement anfractueux comme dans lesquirrhe, est parfois lobule, presque lacinié même à la manière du choufleur ; qu'elles ont d'autres fois les apparences d'un corps fibreux ou d'une concrétion organisée; si l'on réfléchit qu'examinées au microscope, elles ne présentent que des éléments homœorphes, que des globules, des cellules, des vésicules analogues aux éléments, aux globules, aux cellules, aux vésicules qui entrent dans la composition, soit de la glande, soit des exsudations ve-

TUMEURS ADÉNOÏDES. 247

nnnt du système vnsculairc ou des (issus de la région mammaire; si Fou remarque enfin que ces tumeurs ne contiennent généralement ni cellules, ni noyaux cancéreux, ne scra-t-on fias forcé d'accorder qu'elles forment une classe tout aussi différentes des cancers que des kystes?

Obs. LXXXVII. — Adénoïde du sein ijauche ; sérosité par le mamelon. Détails microscopin ues .

Deldine, trente-quatre ans, entre le 20 janvier 18 4-8 salle Sainte-Catherine, n° \'6.

Cette malade, d'un tempérament sanguin, a toujours joui d'une bonno santé; bien réglée depuis l'âge de quatorze ans, elle a eu trois enfants dont un seul survit, et n'a jamais nourri.

Il y a trois ans, la malade reçut un coup sur le sein gauche. Dix-huit mois après elle s'aperçut qu'elle portait en cet endroit, en dehors et en bas, une tumeur grosse comme une noisette, qui, dans les premiers temps, occasionna quelques douleurs. Un médecin ordonna des frictions avec une pommade iodée; ce traitement fut discontinué au bout de six semaines, sans avoir amené de diminution dans la tumeur. Accouchée au mois de janvier dernier, la malade vit s'écouler par le mamelon une sérosité limpide et jaune roussâtre ; depuis ce temps , la tumeur augmenta lentement de volume.

Aujourd'hui elle est grosse comme un petit œuf de poule, ferme, inégale, un peu bosselée; n'adhérant point à la peau, qui n'a pas changé de couleur, elle est mobile, et présente comme une traînée fibreuse qui s'étend vers l'aisselle. Le mamelon laisse encore suinter le liquide dont nous avons parlé.

23 janvier. — L'extirpation de la tumeur est pratiquée, au moyen d'une incision semi-lunaire; deux ou trois ligatures sont faites. (Pansement simple, un peu de charpie dans l'angle inférieur de la plaie. Deux bouillons, deux potages.)

26. — Hier à midi, fièvre qui s'est prolongée presque toute la nuit. Ce matin le pouls est encore large et plein, un peu fréquent; la face est colorée et les yeux sont animés ; les pièces du pansement sont imbibées de sang. L appareil n'est pas levé; on met seulement par-dessus des compresses pour l'absorption du sang. (Bouillons, potages, limonade tartrique, potion laudanisée.)

27. — La journée a été bonne et la nuit de même. L appétit est revenu ; on continue la même prescription.

28. — La plaie est vermeille; on introduit dans sa cavité un bourdonnet de charpie pour empêcher ses lèvres de se recoller avant le fond; pansement simple, compression modérée.

31 . — -La plaie va bien, la suppuration s'établit. (Eau de Sedlitz.) 2 février. — On cesse l'emploi des bourdonnels dans la plaie, qui ne suppure pas beaucoup; on continue la compression pour affronter les chairs, et la malade est mise à deux portions.

6 . — Le peu de suppuration qui existait a cessé ; la plaie tend à se réunir ; la malade continue à offrir un état très satisfaisant.

Je trouve dans mes notes ce qui suit sur la tumeur de cette malade.

Tumeur dure, roulant sous la peau sans y adhérer, tenant à la mamelle par un mince pédicule celluleux.

La coupe de la tumeur montre un tissu qui ressemble au tissu du corps thyroïde hypertrophié ; il a un aspect glanduleux.

Une coupe mince du tissu, à un faible grossissement (30 diamètres), montre des lobules glandulaires bien distincts, couverts de granulations régulièrement disposées à leur surface.

A 500 diamètres, on ne trouve que des globules assez petits, munis d'une enveloppe et d'un noyau, de forme ronde, sans granules à l'intérieur. Les globules ont un diamètre de 0mm,02; leur noyau n'a que 0mm,005. Cette forme des lobules paraît être celle qu'on rencontre normalement dans la glande mammaire.

J'ai revu plusieurs fois depuis cette femme, qui n'a pas eu de récidive.

D. — Prouostic.

Beaucoup de chirurgiens, le plus grand nombre peut-être, se demandent encore si les adénoïdes ne sont pas des cancers à leur première période, à leur premier degré, des squirrhes bénins, des cancers occultes ou à l'état d'incubation. Il suffît, sans aucun doute, d'énoncer une pareille question pour en faire sentir toute la gravité. Examinons-la donc sous ses principaux points de vue.

L'observation est invoquée ici par tout le monde. Les partisans de la transformation soutiennent avoir vu maintes fois les tumeurs bénignes devenir de véritables cancers à la longue. Martin-Solon, appuyé par Blandin, fit mention en lSZiZk (1) d'une tumeur ainsi transformée en encéphaloïde, après vingt ans de durée, chez une femme de quarante-cinq ans; des faits du même genre furent indiqués par plusieurs autres médecins ou chirurgiens, par Roux en particulier ; mais, on répond : 1° rien ne démontre la nature bénigne de la tumeur dans la première période de son histoire; 2° rien ne prouve non plus absolument qu'elle fût de nature encéphaloïde, quand on en a fait l'extirpation. Dire que les femmes avancées en âge, que les femmes mariées et fécondes, sont plus souvent atteintes de cancers que de tumeurs bénignes, n'autorise pas à conclure que les tumeurs bénignes deviennent plus tard des cancers. Des adé-

(l) Bulletin de V Acadénie de médecine, t. IX, p. 330.

TUMEURS ADÉNOÏDES. MO

noïdes sont d'ailleurs restées bénignes jusqu'au bout, nies observations le démontrent, chez une foule de femmes mariées, mères de plusieurs enfants. S'il est vrai que des tumeurs d'apparence bénigne aient pris les caractères du cancer à un âge plus avancé, après la cessation des règles, par exemple, il ne s'ensuit nullement que ces tumeurs fussent primitivement de nature adénoïde ; il se peut aussi que des tumeurs cancéreuses dès le principe ne se démasquent, ne montrent leur malignité, qu'après un laps de temps considérable.

Les partisans de la transformation n'ont pas toujours tenu compte des distinctions établies par l'anatomie pathologique. Guidés par les résultats thérapeutiques, ils considèrent, à l'instar de Boyer, comme simples les tumeurs qu'ils guérissent sans opération, et comme cancéreuses ou malignes celles qui résistent aux médications, soit locales, soit générales, étrangères à la chirurgie proprement dite.

Pour élucider la question, il faut se placer à un autre point He vue. Les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes sontelles susceptibles de changer de nature, de se substituer l'une à l'autre? n'ont-clles pas une composition telle, au contraire, qu'il faille les conserver à titre d'espèces distinctes , depuis leur naissance jusqu'à leur disparition?

Pourquoi, a-t-on dit, les tumeurs bénignes de la mamelle ne dégénéreraient-elles pas? Les tissus fibreux naturels, le périoste, la dure-mère, ne sont-ils pas souvent le siège de transformations, de véritables cancers? D'abord les adénoïdes ne sont pas du tissu fibreux; ensuite, on est encore loin d'avoir démontré que les cancers du périoste, de la dure -mère, soient des transformations, des dégénérescences du tissu fibreux: là, comme ailleurs, le cancer semble être souvent une production hétéromorphe , et non point une transformation proprement dite des tissus normaux.

Un autre argument est tiré de la dégénérescence cancéreuse de certains polypes de l'utérus, signalée par Dupuytren et par d'autres chirurgiens; mais, en examinant les observations, en essayant de pénétrer la nature des faits, on ne tarde pas à se convaincre que les tumeurs dont on parle avaient subi une décomposition putrilagineuse ou gangreneuse et nullement une

transformation cancéreuse. D'ailleurs où est la preuve que les tumeurs devenues cancéreuses dans la matrice avaient été d'abord des corps fibreux plutôt que des cancers véritables? Quand même des cancers auraient été observés sur des tumeurs de ce genre, il n'en résulterait en aucune façon que les corps fibroïdes proprement dits fussent susceptibles de dégénérer ; coiffés d'une couche de tissu utérin, ils peuvent à la rigueur devenir le siège d'un véritable cancer dans leur enveloppe, tout en restant corps fibreux à l'intérieur du kyste qui les contient. N'est-il pas possible, en outre, qu'ayant établi son siège dans la couche utérine, le cancer envahisse en se développant le corps fibreux situé au-dessous? puis, qui pourrait affirmer à priori, que des tumeurs organisées, fibroïdes, adénoïdes, ou autres, soient incapables de devenir comme les tissus normaux le siège d'une exsudation, d'une accumulation de matière cancéreuse dans leur propre parenchyme?

D'autres tumeurs, susceptibles de se développer partout, forment évidemment des espèces, des êtres ayant leur origine, leur composition, leur développement, leur forme , leur vie, leurs terminaisons propres et distinctes. Personne n'oserait soutenir que les tannes ou le mélicéris puissent se transformer en lipomes, pas plus que le lipome ne peut devenir un mélicéris. Les tumeurs du crâne appelées stéatomes sont d'une fréquence extrême; les a-t-on jamais vues se transformer en une verrue, un corps fibreux, un kyste sébacé ou une masse tuberculeuse ? Aucun chirurgien n'a prétendu que le mélicéris, le stéatome, le lipome, le tubercule, la verrue, fussent susceptibles de subir fréquemment la dégénérescence cancéreuse, et ne nie que chacune de ces tumeurs ne conserve sa nature propre à toutes les périodes de son évolution, du commencement à la fin. Qui ne sait, en outre, que le squirrhe, l'encéphaloïde, la mélanose, les tumeurs colloïdes ont une texture, une composition et des caractères tout spéciaux? Qui ne sait qu'une de ces quatre tumeurs étant donnée, quelque petite qu'elle soit, elle marche pour ainsi dire fatalement à la terminaison cancéreuse; que jusqu'ici aucune d'elles, une fois bien caractérisée, n'a jamais abandonné sa nature maligne pour rétrograder et revêtir les caractères des tumeurs bénignes?

TiMi:ri;s ADÉNOÏDES. 281

Comment ne pas être frappé ôtl outre 3e dette dissemblance si trancher qui fait que, de l'aveu même des partisans île l'opinion Opposée, les tumeurs fïbroïdéS, les lipomes et toutes les autres tumeurs de nature bénigne ne se transforment au moins que très raremenl en Çâttcér, tandis que cette transformation est un phénomène à peu prés Inévitable dans le squirrhe, l'encéphaloïde^ etc.?

Certainésktumeurs bénignes sont susceptibles de reparaître chez les femmes qui en ont subi l'extirpation. Sous ce point de vue, l'expérience ne me permet pas de donner, avec quelques autres praticiens, le défaut absolu dé récidive comme un caractère dîslinetif des adénoïdes. J'ai déjà cité plus liant des femmes qui en ont été reprises un, deux, trois, quatre, et même dix ou douze ans après en avoir été débarrassées une première lois; mais une distinction fondamentale doit être rappelée à cette occasion.

La récidive se montre, dans la pratiqué, sous deux formes. Ainsi un malade qu'on opère d'un lipome n'est pas à l'abri pour cela de tumeurs graisseuses, dans quelque endroit que ce soit. 11 en est de même des stéatomes de la tête: ôter une de ces tumeurs d'une région pariétale, je suppose, ne permet point d'affirmer qu'une tumeur semblable ne se montrera pas plus tard sur la région pariétale opposée ou ailleurs. Il faut en dire autant du mélicéris et de presque toutes les tumeurs homœomorphes; en sorte qu'après avoir enlevé une adénoïde, on n'est pas plus en droit de dire que la femme n'en aura jamais d'autres que de promettre à un malade qu'on vient d'opérer d'une loupe qu'il est à tout jamais préservé de lipomes.

Ce n'est point ainsi que la récidive des tumeurs cancéreuses doit être entendue : après l'extirpation, une adénoïde ne répullule point sur place, à moins qu'il n'en soit resté des fragments sur le lieu qui en était d'abord le Siège ; c'est au contraire dans ce point que reviennent souvent les tumeurs cancéreuses. Il est Ktf6 de voir une même femme atteinte plusieurs fois de tumeurs adénoïdes; il est rare au contraire de ne pas voir les véritables cancers répulluler. Quand les adénoïdes reviennent, c'est au bout d'un temps en général considérable; la plaie de l'opération finit toujours par se cicatriser; on ne l'a point encore vue

se transformer en ulcère de mauvaise nature, devenir le siège de végétations cancéreuses, et former des cavernes squirrheuses ; après l'enlèvement des cancers , au contraire , la récidive est ordinairement prompte; souvent elle ne donne pas à la plaie le temps de se cicatriser ; au lieu d'une plaie, d'un ulcère à simple purulence, on a bientôt, dans une foule de cas, une surface qui se couvre de pelotons, de végétations encéphaloïdes, qui se creuse, qui devient le siège d'une suppuration ichoreuse, dont le fond revêt, au bout d'un certain temps, les caractères de l'ulcère squirrheux. Les adénoïdes ne retentissent pas clans les ganglions lymphatiques du voisinage, ne répullulent point dans les viscères ni hors de la mamelle , ne détruisent point de proche en proche les organes, n'envahissent point les tissus pour les désorganiser, ne cessent jamais de pouvoir être enlevées avec chances de guérison radicale ; personne n'ignore que les cancers font tout le contraire.

Les différences restent donc aussi tranchées au point de vue de la récidive que sous tous les autres points de vue, entre les adénoïdes et les tumeurs cancéreuses.

Quoique la dégénérescence cancéreuse des adénoïdes n'ait point encore été démontrée, je n'irai pas cependant jusqu'à en nier la possibilité d'une manière absolue; quelques faits me semblent exiger au moins des réserves à ce sujet. Si elles sont constituées dans quelques cas par des matières hétéromorphes, soit par rupture, soit par exsudation du système vasculaire ou de quelques canaux excréteurs; si ces tumeurs ont parfois pour noyau primitif un grumeau de fibrine, ou de sang, ou de lait, ou de quelques-uns des éléments que la glande mammaire travaille après les avoir puisés dans le torrent circulatoire, il reste à décider si de tels produits ne sont pas de nature à subir, en effet, des transformations diverses.

Comme tout naît du sang, les glandes chargées de fabriquer des produits nouveaux sont mieux placées que tout autre organe pour en extraire les éléments d'une foule de maladies. La raison comprend donc, à la rigueur, qu'un foyer, un grumeau, un peloton de matériaux échappés du tissu glandulaire , puissent donner lieu, dans de telles conditions, aune tumeur cancéreuse. En dehors du mouvement circulatoire, en contact par toute leur

TUMEURS ADÉNOÏDES. 253

surface avec des lamelles organisées, ces premiers matériaux doivent devenir le siège d'un travail susceptible d'en faire en quelque sorte de nouveaux êtres, des corps parasites au sein dos (issus normaux. Toute la question est de savoir si les matières fournies par la glande ou par les vaisseaux, soit lymphatiques, soit veineux, soit artériels, quoique homœomorphes dans le principe, ne peuvent, sous aucune influence organique ou chimique, revêtir les caractères de certains éléments hétéromorphes.

Quelques laits , ai-je dit , m'empêchent de nier absolument aujourd'hui cette possibilité comme je l'ai fait autrefois, comme le font actuellement un grand nombre de pathologistes français. En traitant des tumeurs butyreuscs, je rapporterai l'observation d'une tumeur entièrement composée de matière caséeuse, qui n'en a pas moins fini par la transformation cancéreuse. Chez une autre malade atteinte de deux énormes adénoïdes, l'opération m'a permis de constater que l'une des tumeurs, la plus volumineuse et la plus ancienne , franchement adénoïde dans les deux tiers de sa masse, était transformée dans son autre tiers en lobules ramollis qu'il eût été difficile de ne ne pas confondre ici avec un peloton de matière encéphaloïde, ailleurs avec une masse gélatiniforme, et là avec des grumeaux tuberculeux ou du pus concret. Chez une autre malade, la tumeur, soumise au microscope, a été trouvée cancéreuse dans l'une de ses moitiés, et simplement adénoïde dans l'autre. J'ai vu d'un autre côté , chez une femme bien constituée d'ailleurs, la tumeur se reproduire cinq fois dans l'espace de dix ans, tantôt à droite, tantôt à gauche, mais jamais clans le même point. Or, franchement adénoïde les quatre premières fois, la tumeur m'a laissé des doutes à la cinquième opération, tant elle ressemblait à un encéphaloïde un peu dur ou à un squirrhe en masse. Un fait analogue s'est montré à la Charité en 1857 ; adénoïde les deux premières fois, la tumeur a pris les caractères cancéreux à l'œil nu et au microscope la troisième fois.

Rien de tout cela ne constitue, je le sais, une preuve sans réplique en faveur de la transformation d'une espèce en une autre. On peut supposer que chez la première femme l'élément encéphaloïde s'est joint après coup à l'élément butyreux ou

casécux. Il est possible que chez la seconde les bosselures ramollies d'une des tumeurs tendissent à la décomposition purulente ou putride, plutôt qu'à la transformation en cancer, et rien ne prouve que chez la troisième ou la quatrième, la dernière tumeur ait été primitivement adénoïde comme les premières. Il faut même dire que, chez l'une de ces deux femmes, les plaies de l'opération se sont régulièrement, nettement cicatrisées, et que la santé s'est maintenue bonne depuis sous tous les rapports. Il n'en est pas moins vrai que l'analogie entre de telles tumeurs et les tumeurs de mauvaise nature est assez frappante pour inspirer des craintes, pour autoriser quelques présomptions, pour justifier au moins des doutes sérieux.

Des faits plus probants en assez grand nombre sont d'ailleurs venus à l'appui de ces présomptions depuis 1853, présomptions que les diverses transformations établies par M. Bennett (1), d'après des recherches variées, sont de nature à confirmer. Une tumeur, que j'enlève au mois de mai 1857, ne présente, soit à l'œil nu, soit au microscope, que les caractères des tumeurs bénignes. Il y a récidive au bout de quatre mois; j'opère de nouveau en novembre, et, cette fois, aucun doute n'est possible. Pour le microscope, comme pour l'œil nu, la tumeur est un encéphaloïde complet. Elle contient des cellules nucléaires des plus grandes dimensions que j'aie vues.

Que les adénoïdes soient constituées par des éléments distincts de l'élément cancéreux, ou qu'elles soient susceptibles de subir la transformation encéphaloïde , d'engendrer le cancer, toujour est-il que, dans le sein des femmes, elles ont en général une marche, des caractères , une évolution , une terminaison propre; que, presque toujours, elles diffèrent du commencement à la fin, sous presque tous les rapports, des tumeurs malignes ; en attendant que des recherches plus approfondies aient complètement élucidé leur nature intime, il convient, je crois, d'accepter dans la pratique ce grand fait d'observation, dont l'exactitude, s'il est bien compris, ne me paraît pas susceptible d'être contestée aujourd'hui.

En traitant de leur évolution, j'ai déjà dit que chez certaines

^1) Mcm. à l'Acad. de méd., novembre 1857.

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femmes les adénoïdes restent des années à l'état stationnai™ ; une lois parvenues ù un certain volume qui n'a rien de fixe, on les voit cesser de croître et n'éprouver aucun changemènl appréciable pendant un, dix, quinze et même vingt ans, ainsi que je viens (Vcn voir un exemple (1857) chez une dame russe. D'autres fois, elles croissent en quelque sorte par saccades. J'en ai vu qui, ayant acquis les dimensions d'une noisette, sont restées dans cet état pendant trois et quatre ans, et dont le volume a doublé ensuite dans l'espace de quelques mois pour ne plus • changer pendant une période de plusieurs années, et doubler une seconde fois en moins de six mois. Il en est aussi qui, après être restées un temps considérable sans éprouver de changement, se mettent à croître indéfiniment. Le plus grand nombre cependant continuent de grossir sans interruption manifeste depuis qu'elles se sont laissées apercevoir, jusqu'à ce qu'on se décide à y porter remède. Voici , entre autres, deux exemples remarquables de ce genre de tumeurs.

Obs. LXXXVIII. — Adénoïde du volume rf'w/i gros poing, chez une femme de quarante-deux ans. Extirpation ; guérison.

Madame D..., place Royale à Paris, maigre, chétive, d'une santé naturellement délicate, ayant l'épine déviée depuis son enfance, mère de plurieurs enfants qu'elle n'a point nourris, vint me consulter au printemps de 1 80 1 , pour une tumeur qu'elle portait au sein droit depuis sept à huit ans, mais dont l'accroissement ne l'avait inquiétée que depuis quelques mois. Sans dépasser de beaucoup le volume du poing, cette tumeur existant chez une femme maigre et de petite stature paraissait très grosse. Sans être rouge ni adhérente, la peau qui la recouvrait était très mince et comme dédoublée de son tissu cellulaire presque partout. Les bosselures, les pelotons qui la constituaient donnaient à toute la masse l'aspect d'une agglomération de truffes ou de pommes de terre fortement serrées les unes contre les autres. Libre au milieu des tissus, elle conservait une grande mobilité entre la poitrine et les téguments. Aucune traînée, aucune plaque dure ne se remarquait dans le voisinage, et les ganglions de l'aisselle étaient intacts. Rien n'indiquait qu'elle fut ramollie ou le siège de la moindre fluctuation ; dans quelque sens et de quelque manière qu'on la pressât, elle restait élastique, solide, concrète, sans se laisser écraser sur aucun point. Reconnaissant là une tumeur adénoïde, j'en proposai l'extirpation en promettant qu'il n'y aurait point de récidive; je procédai à cette opération quelques jours après, en présence de M. Legrand, médecin ordinaire de la famille, et qui depuis longtemps avait conseillé le même remède.

Au moyen de l'incision courbe, je pus détacher un lambeau de téguments assez large pour mettre la tumeur à découvert, et l'extirper tout entière sans enlever avec elle la moindre portion des tissus ambiants;

rabaltu sur le fond de la plaie, le lambeau ne s'y recolla qu'en partie, mais les lèvres de l'incision se réunirent par première intention. Les suites de l'opération n'entraînèrent aucun accident, à part deux petits foyers purulents, qui se formèrent au bout de trois semaines sous les points les plus amincis de la peau, et qui durent être ouverts, l'un avec le bistouri, l'autre avec la potasse caustique, pour mettre un terme à la suppuration. Au bout de six semaines tout fut cicatrisé, et madame D..., dont la menstruation n'était pas régulière, dont la digestion se faisait mal depuis longtemps, dont la poitrine avait toujours été assez délicate, à vu sa santé s'améliorer, sous tous les rapports, depuis l'opération.

Anatomie pathologique. — A la dissection comme au microscope, cette tumeur nJa rien présenté qui permette d'en faire une tumeur cancéreuse. Nulle trace de cellule cancéreuse, point de suc lactescent ou crémeux dans sa substance. Elle était partout ferme, élastique, organisée, difficile à écraser, résistante aux tractions et au couteau, à la manière des corps fibreux. Ses différents lobules n'étaient du reste que des embranchements les uns des autres, et tous indépendants des tissus naturels de la région. L'examen le plus attentif n'y fit découvrir aucune racine, aucun prolongement de son propre tissu n'ayant dû subir une solution de continuité pour être détaché des éléments normaux; de tout côté elle se présentait à la manière d'un corps étranger, qu'on a pu extraire de l'organisme au sein duquel il s'était développé sans s'y associer, sans en être une dépendance matérielle.

Obs. LXXXIX. — Adénoïde du volume d'une télé de nouveau-né chez une femme de quarante-huit. ans. Extirpation; guérison radicale.

Madame A..., de la clientèle de M. DenisetdeM. Cruveilhier, était atteinte depuis plusieurs années d'une tumeur au sein droit, dont l'origine n'avait point été aperçue par la malade. Survenue sans cause appréciable, chez une personne impressionnable, mais bien constituée et généralement bien portante du reste, cette tumeur était restée plusieurs années sans faire de progrès notables et sans causer la moindre douleur. Madame A..., douée de beaucoup d'esprit, d'une' grande intelligence, femme du monde, aimant les voyages, .quoique ayant eu plusieurs enfants, n'avait consulté personne sur l'état de son sein. A partir de 4 844, voyant sa tumeur s'accroître, elle en conçut enfin quelque inquiétude, et demanda successivement des avis à plusieurs praticiens: diverses médications, fondantes ou résolutives, internes et externes, furent essayées tour à tour. Le développement du mal n'en fut nullement ralenti, et bientôt tout le monde fut d'accord pour conseiller à la malade de se faire amputer le sein. Reculant devant cette extrême ressource, madame A... s'en tint longtemps aux soins de M. Cruveilhier, qui me fit appeler près d'elle au printemps de 1847. La tumeur occupait alors toute la région mammaire droite, et offrait les dimensions d'un melon de moyen volume et un peu aplati. Bosselée, comme lobulée partout, et anfractueuse, elle n'adhérait nullement à la peau, et restait évidemment mobile entre les téguments et la poitrine. Indolente, dépourvue de toute apparence inflammatoire, elle n'offrait de fluctuation nulle part. Quoique plus souple ou plus molle sur certains points que sur d'autres, elle était cependant élastique et résistante partout. L'état des voies digestives laissait beaucoup à désirer, et madame A..., sans être très amaigrie, avait néanmoins perdu beaucoup de

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son embonpoint, ; mais il n'y avait ni fièvre, ni toux, ni teinte cachectique, ni symptôme de lésion viscérale nulle part.

Mon opinion fut que, au lieu d'appartenir à la catégorie des tumeurs cancéreuses, des tumeurs encéphaloïdes en particulier, la tumeur de madame A... devait être de nature adénoïde, contrairement à ce que la plupart de mes confrères avaient pensé. Comme il n'y avait d'ailleurs aucune altération ganglionnaire ou autre sous le bord du grand pectoral et dans l'aisselle, je n'hésitai point à proposer l'opération, qui fut acceptée et que je pratiquai quatre jours après. Ayant étliérisé la malade, une incision en demi-lune me permit de mettre toute la tumeur à découvert, et de l'extirper en entier: De là une caverne, au fond el sur le côté de laquelle il fut facile de trouver le tissu mammaire déprimé, tassé et atrophié, et qui permettait do voir que le tissu nouveau seul avait été enlevé comme par énucléation. Un petit nombre d'artères eurent besoin d'être liées, le lambeau fut réappliqué contre le fond de la plaie , couvert de linge troué, d'un épais gâteau de charpie et d'un bandage modérément compressif. Une petite hémorrhagie, qui eut lieu le lendemain, obligea de rouvrir la moitié interne de la solution de continuité, et d'établir là un tamponnement assez étendu. Les suites de l'opération n'offrirent rien de particulier ; après quelques alternatives de mieux et de moins bien, d'abondance et de diminution dans la suppuration, la plaie se mondilia, se détergea, de manière que la cicatrisation se trouva complète au bout de deux mois.

Madame A..., que j'ai revue plusieurs fois depuis, et encore en janvier \ 853, n'a rien éprouvé de nature à lui faire craindre une récidive, et sous le rapport de sa maladie du sein, sa santé est restée parfaite. Elle est morte en 1 856 d'une affection pulmonaire aigué.

Anatomie pathologique. — Au microscope, la tumeur a offert les éléments, les cellules du tissu mammaire hypertrophié ou du tissu fibreux, mêlé de globules adipeux. Présentée à une société savante, elle a donné lieu à quelque divergence d'opinions. Quelques-uns des membres de cette société ont admis, en effet, qu'elle était de nature cancéreuse, tandis que d'autres la rangeaient dans la catégorie des tumeurs bénignes. Pour moi, elle m'a offert alors, comme au lit de la malade, tous les caractères de la tumeur adénoïde, c'est-à-dire que je l'ai trouvée élastique, solide, difficile à écraser entre les doigts, d'un gris légèrement jaunâtre, distincte et facile à isoler du tissu cellulaire ou des autres éléments qui l'avaient enveloppée, formée de lobules ou de pelotons réunis par des lames, des cloisons ou des brides cellulo-fibreuses, qui semblaient lui avoir servi de gangue. La coupe en était d'ailleurs d'un blanc terne, un peu jaune bleuâtre, luisante, d'apparence grenue. La pression n'en faisait exsuder aucun suc, et, en la raclant avec le scalpel, on n'en retirait rien de liquide. Au milieu de deux des principales bosselures, il y avait quelques grumeaux de matière ramollie, jaunâtre, comme caséeuse ou tuberculeuse ; partout ailleurs son tissu était ferme et d'aspect organique très prononcé.

La disparition spontanée de ces tumeurs, quoique rare, n'est pourtant pas absolument impossible. Deux demoiselles qui en étaient affectées depuis longtemps, s'en sont trouvées guéries une fois mariées, l'une au bout de deux, l'autre au bout de trois

années, à la suite d'une seconde couche.. l'ai déjà rappelé l'histoire d'une dame qui en avait le sein criblé, et qui les a cependant vues disparaître toutes, sans que la chirurgie soit intervenue. Chez cette dame, qui est restée stérile, quoique mariée assez jeune, les adénoïdes apparurent d'abord d'un côté, puis du côté opposé, dès l'âge de vingt-cinq ans ; à trente ans, quelques-unes d'entre elles égalaient le volume d'un œuf de poule, d'autres approchaient de celui de grosses noix ou de marrons. Mobiles l'une contre l'autre , elles donnaient à chaque mamelle l'aspect d'un groupe de pommes de terre enveloppées par les téguments. Tous les traitements, toutes les médications imaginables internes et externes, avaient été mis en usage sans le moindre succès. L'utérus était le siège de bosselures, de tumeurs ayant le même aspect. Depuis l'âge de trente ans jusqu'à trente-huit ans, madame C... n'employa plus aucune sorte de remède, et c'est à partir de cette dernière époque, c'est-à-dire vers quarante ans, que ses tumeurs se sont amoindries, aplaties, au point que depuis plusieurs années déjà , il n'en reste pas la moindre trace dans ses mamelles.

La guérison a été si rapide dans le cas suivant, qu'on se demande si la tumeur n'était pas plutôt hypertrophique qu'adénoïde.

Obs. XC. — Adénoïde ou hypertrophie du sein droil. — Engorgement des ganglions de l'aisselle. — Vésicaloire volant. — Pommade d'iodure de plomb.

Bardin, vingt-deux ans, domestique, malade depuis dix-huit mois, entre le 2 septembre 1 852 à la Clinique. Cette jeune femme, courte etreplète, forle, lymphatique, est réglée depuis l'âge de seize ans, n'a jamais eu d'enfants et nous assure qu'elle ne s'y est jamais exposée. Née de parents bien portants, elle n'a jamais eu d'autre maladie qu'un prolapsus de la matrice, pour lequel elle fut traitée, il y a trois ans, à la Salpêlrière. Il y a dix-huit mois environ, quelques élancements dans le sein droit appelèrent son attention de ce côté. Elle y découvrit une tumeur d abord très petite et douloureuse au toucher ; à l'hôpital, où elle avait été soignée pour son affection de matrice, étant journellement en contact avec de vieilles femmes affectées de cancers incurables, son imagination aidant, elle se crut, elle aussi, atteinte de cette cruelle maladie.

Élal actuel. — Le volume des deux seins est le mêrrie; les mamelons, peu développés, sont entourés d'une auréole rosée comme ceux des femmes qui n'ont jamais nourri. La malade se plaint de douleurs dans le sein droit, ayant le caractère rémittent. Ces douleurs augmentent sous la pression et s'irradient du côté de l'aisselle. En prenant la masse du sein droit dans la paume de la main, on voit que cette glande est libre sur les plans sous-

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jacents et que la poau qui la recouvre nelui est point adhérente; enpàlpanl avec si un l'épaisseur des tissus, on sent à droite du mamelon et à sa partie supérieure une masse mal limitée, un peu plus résistante que le restedela glande.

En explorant l'aisselle, on ne trouve que quelques ganglions dont l'engorgement semble provenir d'accidents dont on voit encore la trace sur la partie inférieure du bras. Situés sur la partie interne du creux de l'aisselle, ces ganglions sont bien limités et ne présentent aucun prolongement ni vers le bras ni vers la mamelle. Jamais la malade n'a vu suinter par le mamelon aucun liquide qui puisse faire songer à une altération organique réelle, jamais les douleurs du sein n'ont élé fiés vives : quelques boutons à base un |veu cuivrée sur le front et sur la poitrine; quelques palpitations tenant à un état de chloro-anémie assez manifeste; menstrues assez irrégulières et sang pâle.

3 septembre. — Frictions avec la pommade d'iodure de plomb. 4 cuillerées par jour d'huile de foie de morue. 3 portions.