Même état. Vésicatoire volant sur le sein droit

21 . — Le vésicatojce est sec, nouvelles frictions avec la pommade.

30. — Cette femme sortde l'hôpital dans un parfait étatde santé eteomplétemcnt rassurée sur les suites de son engorgement par les observations qui lui ont élé faites.

Lorsque les adénoïdes n'ont point été traitées et que les femmes sont à l'âge critique, la résolution s'en empare plus souvent qu'à toute autre période delà vie, de sorte que la guérison spontanée s'ea opérerai! sans doute, assez souvent entre quarante-cinq el soixante ans, s'il élail permis de les abandonner à elles-mêmes jusque-là.

Il arrive dans d'autres cas, que, au lieu de s'arrêter, de tendre à s'atrophier, à se résoudre, ou même de cesser de croître, ces tumeurs semblent redoubler d'activité aux approches de la cessation des menstrues, de même qu'après l'âge de retour. Des changements matériels notables s'opèrent alors quelquefois dans leurs caractères anatomiqiies. Quelques-unes de leurs bosselures changent d'aspect, se ramollissent, se transforment, les unes en kystes contenant soit du sérum roussàtre ou noirâtre, soit une matière glaireuse ou comme synoviale ; les autres en pelotons mollasses, fongueux, jaunâtres, un peu roses, au point de donner l'idée de masses encéphaloïdes ; d'autres en grumeaux ayant l'aspect du caséum, du tubercule, du pus concret, ou de la matière colloïde: toutes transformations qui n'empêchent pas,, du reste, les autres fragments de la tumeur de se maintenir ayee leurs caractères primitifs. C'est alors aussi que l'inflammation peut survenir à la longue, que de la douleur et de la rougeur se montrent, que la peau se prend au point de s'ulcérer, qu'un

foyer purulent, putrilagineux, se creuse, se découvre à l'attention du praticien, et qu'une adénoïde peut donner l'idée d'un vaste cancer ulcéré ou ramolli. En voici un exemple remarquable.

Obs. XCI. — La femme André, entre à la Clinique, le 3 octobre 1853, au numéro 28 de la salle Sainte-Catherine; âgée de 51 ans; mariée en 1832 ; elle est restée dans le service de M. Gerdy depuis le 5 juillet jusqu'au 1 1, déjà maigre et faible. — Apparition de la tumeur à la mamelle gauche il y a quatre ans. Deux ans plus tard, cessation des règles. Volume

Fig. 2.

des deux poings l'année dernière; tumeur irrégulière à sa surface, indolente, sans rétraction du mamelon, mobile. — Adénoïde ou hyper trophiquc. La malade refuse l'opération. Depuis, accroissement rapide. Sentiment de pesanteur.

État actuel. — Tumeur à bosselures de volume et de consistance variables. Collectionspartielles et bien circonscritesde liquide. Base solide. Peau amincie, violacée, sillonnée de grosses veines. Petites exulcérations en bas et en dehors.

Grand diamètre vertical, 36 centimètres , grand diamètre transversal, 30 centimètres. Circonférence à la base, 75 à 80 centimètres; circonférence à 1 décimètre au-dessus de la base, 1 mètre 20 centimètres. Pédicule s'étendant de la deuxième à la septième côte, de la partie latérale gauche du sternum à l'angle postérieur des côtes. Saillie de 20 centimètres sur le plan du thorax.

6 octobre. — L'état général s'aggrave. Quelques phénomènes locaux d'inflammation.

10. — Une ulcération plus étendue s'établit en haut et en dehors. Issue de liquide séro-purulent.

TUMEURS ADÉNOÏDES. 261

11 . — Deux ponctions. Par toutes les ouvertures, issue de trois litres environ de liquide. Sorte d'anfracluosités. Détritus. Portions sphacélées.

Mort le 22.

Au microscope, culs-de-sacs glandulaires à noyaux d'épithélium. La tumeur, montrée à l'Académie, pèse encore 12 kilog. 1ÎS0 gr. En tout elle pesait 20 kilog. et offre d'ailleurs à l'œil nu tous les caractères des adénoïdes, d'une adénoïde creusée d'énormes cavernes, ou séreuses ou putrilagineuses.

Cette énorme tumeur, du poids de liO livres, sur un être aussi chétif, réduit au marasme le plus complet, formait une telle masse qu'on pouvait se demander si c'était la tumeur qui faisait partie de la femme, ou bien si ce n'était pas plutôt la femme qui devait être prise comme dépendance de la tumeur.

Le mal était d'ailleurs si avancé qu'un souffle eût suffi pour achever d'éteindre la vie chez cette pauvre femme, et qu'une opération radicale n'était plus proposable.

Il se peut aussi qu'en augmentant de volume, sans se ramollir ou se fondre, la tumeur amincisse, ulcère les téguments, et qu'elle s'échappe au dehors sous forme d'un champignon, d'une sorte de polype sanieux, comme dans les deux cas suivants, remarquables encore à bien d'autres titres. Il est évident qu'avec de tels progrès et un tel travail, les adénoïdes finiraient, même sans changer de nature, par compromettre la vie, par devenir mortelles.

Obs. XCII. — Enorme adénoïde dépouillée de son enveloppe tégumentaire. Destruction par les caustiques. Guérison apparente. — Récidive; extirpation en deux temps. Guérison radicale.

Madame T..., de Soissons, âgée de quarante-six ans, bien réglée, ayant eu trois enfants, de constitution nerveuse, très impressionnable, d'une extrême pusillanimité, vint s'établir rue du Cherche-Midi, en 1844, pour s'y faire traiter d'une tumeur qu'elle portait au sein droit depuis quatre ans. Du volume des deux poings, globuleuse, légèrement bosselée, indolente, cette tumeur paraissait comprendre toute la mamelle. Sans être ni rouge, ni notablement amincie, la peau qui la recouvrait lui était pourtant adhérente sur quelques points. Sa consistance, élastique et comme fibreuse presque partout, était moindre cependant et comme fongueuse et ramollie sur trois ou quatre de ses bosselures. Elle s'était montrée à la suite d'un coup sous forme d'une petite masse roulante ; quoique plaquée contre la poitrine, elle conservait une mobilité et des limites assez tranchées, pour qu'il fût possible de l'enlever en entier en ménageant la quantité de peau désirable. Toutes sortes de médications lui avaient été vainement opposées. La malade, ne voulant point entendre parler de l'instrument tranchant, ou plutôt se sentant absolument incapable, à cause de son excessive sensibilité, de supporter une opération sanglante (1 ethérisation n'existait pas alors), je me ré-

signai à essayer la cautérisation. J'eus recours successivement à la potasse caustique, à la pâte de zinc, à l'acide sulfurique safrané. La tumeur fut ainsi détruite par portions et par couches, dans l'espace de trois mois; et madame T. . . retourna au sein de sa famille, ayant encore une plaie de plusieurs centimètres d'étendue en suppuration, mais sans conserver de tumeur manifeste, si ce n'est en haut et en dedans, où il restait un léger bourrelet élastique et dur.

Comme cette malade s'était éloignée de moi contre mon gré, avant que je la crusse complètement guérie, elle fut longtemps sans me donner de ses nouvelles, et je ne sus que très imparfaitement ce qu'elle était devenue pendant quelques années. En 1847, s'étant logée place Saint-Sulpice. elle me fit appeler, et je la trouvai dans un état étrange, d'abord au point de vue de la santé générale, puis à cause de sa tumeur. Madame T... avait littéralement la physionomie squelettique. Son extrême maigreur permettait de distinguer toutes les saillies osseuses de sa poitrine, comme si les téguments seuls eussent été attachés aux os. D'une extrême faiblesse, ne se nourrissant que de bouillies et de potages, elle était presque réduite à ne plus sortir de son lit. Le pouls, resté à 85, était petit sans être fébrile cependant, et la langue n'était chargée d'aucun limon. Cet état avait été amené par la répullulation de l'ancienne tumeur, qui avait acquis des dimensions et des caractères que je n'avais jamais rencontrées au même degré chez aucune femme. Toute la moitié droite de la poitrine, depuis l'aisselle jusqu'au côté gauche du sternum, depuis la clavicule jusqu'au niveau des attaches du diaphragme, était couverte d'un immense champignon purulent, d'un gris légèrement rosé et sale, en forme de disque bosselé. L'épaisseur de cette sorte de placenta renversé était de 3 à 6 centimètres, aussi bien à sa circonférence que vers son centre ; constitué par des lobules larges de 3 à 4 centimètres chacun, il était partout anfractueux ou granulé à la manière d'un vaste choufleur. Nulle part on ne retrouvait à la surface de cette tumeur la moindre trace de tégument : il en sortait une grande quantité de matière sanieuse ou ichoreuse plutôt que purulente, et il se faisait par là une énorme déperdition de liquide. La circonférence de cette tumeur était simplement appliquée au lieu d'être collée contre la poitrine, et de ce côté la peau se rétrécissait d'une manière évidente. En la soulevant, on arrivait à se convaincre qu'elle se continuait avec les tissus de la poitrine dans une étendue moitié moins grande que ne l'aurait indiqué de prime abord la surface externe ulcérée. Ce n'était en somme qu'un large champignon avec un pédicule d'environ 1 5 centimètres de largeur.

Comme le tissu de cette tumeur se maintenait élastique et ferme, ne se laissait point écraser par la pression, ne fournissait que rarement un suintement sanguin, je ne crus pas cependant à la nature encéphaloïde du mal. Seulement, madame T... était dans un état si déplorable sous tous les autres rapports, que je me refusai dès le premier moment à toute tentative chirurgicale. Toutefois, comme elle n'était venue à Paris qu'en désespoir de cause, les médecins qu'elle avait consultés l'ayant déclarée incurable ; comme une résolution bien arrêtée chez elle avait succédé à son ancienne timidité, comme elle et sa famille me prièrent avec une grande insistance de tenter tout ce qui était possible ; comme il était évident d'ailleurs que la mort ne tarderait pas à survenir, si la chirurgie ne voulait rien tenter, j'eus pitié de cette malheureuse, et j'eus recours à l'extirpation de la tumeur, après avoir prévenu très formellement l'entourage de la malade qu'il y avait très peu

TUMEURS ADÉNOÏDES. 2()3

de chose à espérer., et que nous courions grand risque en agissant ainsi de liâler une terminaison fatale. Les tissus à enlever étaient peu vasculaires; mais comme il était important que la malade perdit peu de sang, comme je craignais d'établir là une surface traumatique très étendue, je pris le parti de scinder la tumeur en deux et de n'en enlever d'abord que la moitié gauche. L'opération ne présenta aucune difficulté, et sans dépasser notablement les limites du champignon pathologique, il me fut aisé de laisser à sa place une plaie régulière ayant un fond parfaitement sain. La malade supporta d'ailleurs l'opération infiniment mieux que je ne m'y étais attendu; elle souffrit peu et il n'y eut point de syncope. Deux artérioles durent être liées, des boulettes de charpie et un pansement simple suffirent pour éviter tout écoulement de sang et absorber le suintement du voisinage.

Débarrassée pour une moitié de l'abondante suppuration qui l'épuisait et de l'odeur infecte qui l'empoisonnait depuis si longtemps, madame T... se trouva mieux et plus forte dès le lendemain. Aussi me décidai-je quatre jours après à terminer l'ablation de la tumeur. Il n'y eut pas cette fois plus de difficultés ni d'accidents que la première, et nous eûmes dès lors une plaie simple, large de 1 2 à 15 centimètres, à peu près circulaire, occupant toute la place et au delà de la région mammaire. Loin d'être énervée et affaiblie par cette double opération, madame T... reprit à vue d'œil des forces, de la coloration, de l'embonpoint et de la santé.

Aucun incident n'est survenu. La plaie se cicatrisa régulièrement de la circonférence au centre dans l'espace de moins de deux mois. La malade rentra chez elle au grand étonnement de ceux qui l'avaient connue, et qui en la voyant partir pour Paris étaient bien persuadés qu'elle n'en reviendrait pas. Depuis cette époque elle est restée bien portante, est devenue fraîche et grasse comme avant l'apparition de sa première tumeur; et (1 858) il n'y a jamais eu chez elle la moindre apparence de nouvelle récidive.

Ânatomie pathologique; — Examinée au microscope, d'abord par M. Follin, l'un de mes internes d'alors qui me servit d'aide pendant l'opération et qui a corrigé les épreuves de cette observation, puis par M. Lebert, qui parle de ce fait, page 389 de son Traité du cancer, la tumeur a paru formée de divers éléments, parmi lesquels dominait surtout le tissu fibro-plasiique. On n'y a trouvé nulle part quoi que ce soit qui pût donner l'idée de la cellule cancéreuse ; sous le scalpel comme à l'œil nu, on s'est assuré qu'elle était en réalité formée de tissu adénoïde, le plus franc, le plus complet qu'il soit possible de voir.

Je n'ai jamais rencontré de malade plus épuisée que ne l'était madame T..., ni de tumeur plus large et de nature bénigne fournissant une aussi énorme quantité d'exsudation journalière. Aussi me serais-je absolument opposé à toute opération chirurgicale, si j'eusse pu penser un instant que cette tumeur contint de la matière cancéreuse; si j'avais trouvé, du côté de l'aisselle ou de quelques autres régions, la moindre tumeur ou quelque engorgement de nature douteuse ; c'est, sans contredit, l'observation la plus concluante que je connaisse en faveur de la distinction à établir entre les tumeurs du sein d'après leurnature intime.

Croyant y trouver un exemple de récidive, M. Verneuil (1) a invoqué cette observation pour prouver que , à l'inverse de ce que je soutiens, les tumeurs adénoïdes répullulent après avoir été enlevées, ou- que je puis prendre pour cancer des tumeurs de nature bénigne ; mais il suffira je pense de faire remarquer que la tumeur nouvelle était une simple évolution des restes de la tumeur ancienne incomplètement détruite d'abord, pour montrer qu'il n'y a point eu de récidive analogue à celle des cancers cbez madame T...

Obs. XCIII. — Champignon en forme dechou-jleur, seindroit. — Extirpation. Guérison radicale.

Une dame des environs de Pontoise me fut présentée, en 1838, pour une tumeur qu'elle avait au sein depuis dix ans. Agée de soixante-cinq ans, d'une constitution sèche et impressionnable, d'une santé généralement assez bonne néanmoins, cette dame, qui avait eu deux enfants sans les nourrir, attribuait l'origine de sa tumeur à un coup de coude. Tant que la tumeur était restée petite et indolente, elle n'en avait prévenu personne ; depuis trois ans seulement la peau s'était ulcérée sur un point, et insensiblement, ensuite sur toute la surface libre de la glande. Un écoulement ichoreux, grisâtre, d'un liquide couleur de chair et d'une odeur nauséeuse, avait été la suite de ce travail de destruction des téguments. Au demeurant, la tumeur avait le volume du poing et représentait assez exactement un gros chou-fleur, par son aspect granulé et anfractueux. La densité, l'élasticité de ses bosselures, le peu de disposition à fournir du sang sous l'influence des actions mécaniques, des frottements ; l'absence de ganglions engorgés dans l'aisselle et de toute autre tumeur dans le voisinage ; le bon état de santé de la malade, me firent croire qu'il s'agissait là d'une de ces tumeurs que j'appelais encore fibreuses à cette époque, que j'ai décrites depuis sous le titre de fibrineuses, et que j'indique actuellement sous le nom d'adénoïdes. Aussi en proposai-je l'extirpation en promettant à la famille de la malade que la récidive n'était point à redouter.

La tumeur, étant à un certain degré pédiculée, fut facile à détacher, et il n'en résulta qu'une plaie de 4 centimètres de largeur. Cette plaie fut pansée à plat, simplement, et aucune complication ne vint en entraver la guérison, qui se trouva complète au bout de cinq semaines. Aucune récidive n'a eu lieu, et cette dame, qui a encore vécu dix ans, est morte d'une pneumonie aiguë.

Anaiomie pathologigue. — L'examen de la tumeur montre un tissu d'apparence fibreuse ou granulée, d'un6 coupe luisante, difficile à écraser ou à érailler, dépourvu de suc lactescent et de toute matière crémeuse dans ses vacuoles; je restai convaincu, en un mot, qu'elle était de nature bénigne, qu'elle n'avait rien de cancéreux dans sa texture. Le secours du microscope n'était point encore admis dans la détermination des produits pathologiques.

(I) Gaz. hebd. deméd., t. II, p. 69.

TUMEURS ADÉNOÏDES. 265

E. — Traitement.

Sans traitement, les adénoïdes sont souvent compatibles avec l'exercice de toutes les fonctions, avec une santé parfaite pendant d'assez longues années, et ne deviennent, en général, dangereuses que par suite de transformations rares. Quoique susceptibles de disparaître spontanément, elles n'en résistent pas moins presque constamment à toutes les réactions de l'organisme jusqu'à la fin de la vie. Si, le plus souvent, elles ne sont le siège d'aucune douleur notable , on ne peut disconvenir qu'elles ne soient, d'un autre côté, une cause incessante de gêne, d'inquiétude, de tourments; que, par leur poids, leur volume, elles ne donnent lieu, mécaniquement, à de la difformité, à de l'embarras, à des inconvénients qui justifient la sollicitude dont elles ont de tout temps été l'objet, et de la part des malades, et de la part des chirurgiens.

Toutes les questions relatives à la thérapeutique des tumeurs du sein, que dis-je, à la thérapeutique des tumeurs en général, se laissent entrevoir, dès qu'on veut s'attaquer aux adénoïdes. Qu'elles appartiennent à la première période des cancers ou qu'elles soient essentiellement bénignes, on n'en a pas moins à juger s'il est possible d'en débarrasser les femmes par de simples traitements pharmaceutiques ou si, pour les détruire, les moyens chirurgicaux sont seuls efficaces. Obligé de discuter cette double question à l'occasion des tumeurs cancéreuses , je ne m'y arrêterai que très peu en ce moment; acceptant les adénoïdes comme étrangères au cancer, j'en étudierai la thérapeutique au simple point de vue des tumeurs bénignes.

Après le pronostic que j'en ai porté, ces tumeurs méritentelles en réalité qu'on les soumette à un traitement quelconque? Susceptibles de disparaître d'elles-mêmes à la longue, ne causant pas de souffrances notables, déformant à peine le sein, tant que leur volume n'est pas considérable, ne nuisant en rien à la santé générale, peuvent-elles justifier l'emploi d'une médication sérieuse? Pour moi, je n'hésite pas à répondre par l'affirmative, toutes les fois du moins que l'adénoïde, déjà d'un certain volume, continue à croître, qu'elle occasionne de la gêne, qu'elle est le siège de la moindre douleur, toutes les fois enfin

qu'elle inquiète, qu'elle préoccupe la femme. Comme sa disparition spontanée n'est, après tout, qu'un fait très exceptionnel, sur lequel il n'est guère permis de compter ; comme cette disparition n'arrive ordinairement qu'à un âge avancé; comme, au lieu de se résoudre, la tumeur peut atteindre un grand volume; comme elle peut dégénérer, si ce n'est en cancer du moins en foyer morbide qui repousserait toute expcctation, je ne crois pas qu'il soit prudent de renoncer à traiter les adénoïdes, à invoquer contre elles les ressources d'une thérapeutique bien entendue.

Ce point étant admis, quel doit être le traitement des adénoïdes mammaires? Il suffit de les avoir étudiées le scalpel à la main, d'en connaître la densité, la structure, d'avoir vu comment elles sont enchâssées, englobées au milieu des tissus normaux, pour comprendre qu'elles doivent être difficiles à résoudre , et l'observation ne confirme que trop une pareille induction. J'ai pu observer un grand nombre d'adénoïdes de la mamelle; j'en ai vu quelques-unes disparaître sans traitement ou lorsqu'on ne les traitait plus depuis longtemps ; mais il me serait difficile d'en citer ayant dépassé le volume d'un petit marron, qui aient paru céder aux moyens médicamenteux dirigés contre elles.

Voici, du reste, dans quels cas il serait permis d'espérer un succès complet :

Obs. XCIV. — Petite adénoïde ; demoiselle de vingt-six ans. — Médication générale ; topiques résolutifs. Guérison.

Une jeune personne, maigre, délicate, impressionnable, mal réglée, dont les digestions étaient depuis longtemps pénibles, me fut amenée par un artiste d'un des théâtres de Paris en 1 847. Cette jeune personne était tourmentée par une tumeur toute petite, du volume d'une noisette, qu'elle portait au sein droit depuis six mois, sans qu'elle pût en deviner la cause. Comme l'état général de la malade indiquait un peu de chlorose et de gastralgie, comme la tumeur, qui était roulante, globuleuse, libre dans l'épaisseur du tissu mammaire, n'avait jusque-là occasionné que très peu de douleur, et qu'elle ne paraissait pas prendre un développement rapide, je n'en conseillai pas l'extirpation ; je prescrivis des ferrugineux à l'intérieur, des bains alcalins, de l'exercice corporel, et succcessivement comme topiques résolutifs, l'emplâtre de savon, les pommades d'iodure de plomb et mercurielle. J'ai obtenu de la sorte un état de santé générale beaucoup meilleur, et la disparition complète de la petite tumeur dans l'espace d'une année. J'ai revu depuis la malade, qui était retombée dans son état nerveux et chlorotique :

TUMEURS ADÉNOÏDES. 207

mai9 la lumeur du sein n'a pas reparu, quoiqu'il se fût établi dans la rainure du mamelon une petite gerçure qui a duré longtemps, et qui a fini par se dissiper sous l'influence de la pommade au précipité blanc.

Obs. XCV. — Adénoïde du volume d'une noix chez une dame de vingt-cinq ans, Guérison sans opération.

Une dame du monde, madame J..., épouse d'un avocat de Paris, femme délicate, nerveuse, impressionnable, bien réglée du reste et jouissant d'une assez bonne santé générale, me fit voir, en 4 847, une tumeur qu'elle avait au sein gauche, un peu au-dessus et en dehors du mamelon, depuis quatre ou cinq ans. Cette tumeur, dont madame J. . . s'était aperçue par hasard, ne lui parut pas d'abord plus grosse qu'un petit pois. Son développement fut si lent et si insensible, que la malade l'avait oubliée, lorsque, trois mois avant de m'en parler, elle reconnut avec surprise que sa glande avait acquis le volume d'une grosse noisette. Au moment où je l'examinai, elle ressemblait à une noix ou à un marron, à un petit globe dur, élastique, un peu rugueux à la surface, roulant et formant un léger relief sous les téguments, mais tout à fait indolent. Nulle part cette tumeur ne semblait tenir ni à la mamelle, ni à la peau, ni aux autres tissus naturels de la région ; elle glisiait sous le doigt comme un corps étranger venu du dehors sans entraîner aucune partie de la mamelle, et cela dans l'étendue de plusieurs centimètres. Madame J... fut mise à l'usage del'iodure de potassium qu'elle a continué pendant deux mois, dequelques purgatifs, de bains alcalins, et, d'emplâtres de savon tenus continuellement sur la glande, avec invitation de ne pas se préoccuper d'un mal qui était léger, et de ne rien changer aux habitudes de sa vie ordinaire de ménage et de société. Plusieurs mois se sont écoulés sans que la tumeur ait subi de changement notable ni en bien ni en mal; elle s'est ensuite amoindrie insensiblement, et au bout de dix-huit mois elle s'est trouvée réduite à un noyau presque imperceptible, qui n'existait plus vers le milieu de 1850. Madame J... est mère de de deux enfants qu'elle n'a pas nourris, et qui sont nés avant qu'elle songeât à sa tumeur. Comme elle avait une peur extrême de l'opération qu'on lui avait présentée en perspective si la tumeur continuait de croître, comme elle était en outre très effrayée de la maladie elle-même, elle suivit avec une grande exactitude le traitement indiqué et s'y soumit avec une résignation complète.

Obs. XCVI. — Petite adénoïde chez une dame de trente-six ans, guérie sans opération et sans traitement régulier.

Madame de B grande, bien constituée sans être très forte, impressionnable et un peu lymphatique, mère de deux enfants et bien réglée, était depuis longtemps tourmentée par des flueurs blanches qui tenaient à un état granuleux du col, pour lequel je lui donnai des soins en 1845, Une fois guérie de son affection de l'utérus, elle pensa à me montrer une petite tumeur qu'elle avait dans le sein depuis trois ans, et dont elle n'avait voulu se plaindre à personne, dans la crainte, me dit-elle, qu'on ne l'obligeât à la faire enlever. Du volume et de la forme d'une balle de gros calibre, celte tumeur existait juste au-dessus du mamelon gauche, était dure, inégale, à peu près indolente, très mobile et parfaitement libre au milieu des tissus. Depuis quelques mois seulement elle avait sensiblement augmenté de dimen-

sions sans que cependant cette augmentation eût paru se faire vite et eût produit la moindre altération dans les éléments anatomiques voisins.

Madame de B. . . supposait que sa tumeur était née à l'occasion d'un coup porté sur le sein, mais elle n'avait point de certitude à ce sujet. Jusque-là elle ne lui avait opposé que quelques pommades sans vouloir consulter personne. Après l'avoir prévenue qu'il faudrait probablement en venir à l'extirpation de sa petite bosse, si elle en voulait guérir radicalement, je lui avouai cependant que, vu la bénignité du mal, il n'y avait pas urgence pour l'opération, et qu'elle pouvait sans crainte pour l'avenir essayer un traitement résolutif externe et interne. Je lui conseillai donc la médication iodée à l'intérieur, des bains alcalins, des onctions avec la pommade d'iodure de plomb, et alternativement les emplâtres de ciguë, de savon et deVigo. Tout cela fut fait d'une façon très irrégulière pendant trois ou quatre mois; mais bientôt ennuyée de ces soins, remarquant d'ailleurs que sa tumeur n'éprouvait aucun changement notable, madame de B... mit de côté tout traitement. Un an après, cette dame me consulta de nouveau, et il me sembla que sa petite glande avait bien perdu un tiers de son volume. Dix-huit mois après cette dernière époque, elle avait disparu tout à fait.

Je possède un certain nombre de faits analogues, mais qui m'ont paru se rapporter à l'hypertrophie partielle autant peutêtre qu'aux adénoïdes véritables, comme dans le fait suivant.

Obs. XCVII. — Adénoïde; sein droit; morcellement spontané et successif de la tumeur en plusieurs fragments qui se résolvent tour à tour dans l'espace de quinze jours.

Tempérament robuste, bonne santé, bien réglée, mère de quatre enfants dont deux ont été nourris par elle-même, le dernier il y a vingt-deux ans.

Dans le centre de la mamelle droite de cette femme, au niveau et en arrière de l'auréole, on trouve une tumeur de la grosseur d'un œuf, indolente, dure, élastique, inégale, paraissant libre au milieu des tissus, sans altération de la peau qui, comme la mamelle elle-même, en est tout à fait indépendante. Toutefois ses mouvements sont assez limités, attendu qu'elle est comme enchevêtrée entre les cananx galactophores. Est-ce une adénoïde? est-ce une hypertrophie partielle? Toujours est-il que la nature bénigne de l'affection ne saurait être contestée. Il n'existe pas de ganglions dans l'aisselle.

La malade prétend ne s'être aperçue de sa tumeur que depuis quinze jours ; mais elle ne sait à quoi l'attribuer. Elle ajoute que son sein droit a toujours été plus volumineux que l'autre : c'est celui qu'elle donnait habituellement quand elle nourrissait ses enfants. — En somme, elle n'est pas sûre de n'avoir pas cette tumeur depuis longtemps; seulement elle n'y a fait attention que depuis quinze jours.

Cette femme était entrée dans l'intention formelle de se faire opérer ; mais ses régies étant survenu le surlendemain de son arrivée, l'opération a dû être remise jusqu'après leur cessation complète.

\ 9 février. — A l'issue des règles, l'examen de la tumeur fait reconnaître une diminution légère dans son volume. — La malade n'a été soumise à aucun traitement. On juge convenable de différer encore l'opération. Frictions avec la pommade d'iodure de plomb.

TUMEURS ADENOÏDES. 269

Les jours suivants, la tumeur diminue d'une manière plus notable et paraît se morceler en plusieurs fragments ou lobules, qui disparaissent bientôt l'une après l'autre; en sorte que le 4 mars, quand la malade demande à retourner chez elle, il ne lui reste plus dans le sein qu'un petit noyau à peine perceptible. — Le tissu de la mamelle paraît seulement un peu plus ferme dans le point qu'occupait la tumeur.

Des tumeurs de cet ordre, beaucoup plus volumineuses, ont cessé de croître, ont même perdu de leur volume sous l'influence de certaines médications, et ont fini par rester stationnantes. L'évolution des autres a continué comme si les secours de la médecine leur étaient restés étrangers. On parvient quelquefois à éteindre les douleurs, à faire disparaître la gène qu'éprouvent les femmes ainsi affectées, à calmer leur inquiétude ; mais la tumeur ne se fond presque jamais, et la cure en reste constamment incomplète. Il importe donc que le chirurgien ne se fasse pas illusion, qu'il sache que, pour obtenir avec certitude une guérison radicale, on ne possède jusqu'ici aucun autre moyen que les opérations chirurgicales.

Les médications, du reste, sont nombreuses et variées; mais, en définitive, les mêmes que pour les hypertrophies, les engorgements mammaires, les indurations glandulaires chroniques, ou les granulations névralgiques. S'agit-il d'une demoiselle, le mariage peut-être conseillé ; s'il y a quelque dérangement menstruel, quelque perturbation utérine, il faut y veiller et s'en occuper d'abord. Comme traitement général, on doit essayer l'iodure de potassium continué pendant plusieurs mois, à la dose d'un gramme ou deux par jour. Un purgatif salin chaque semaine et des bains généraux alcalins sont employés simultanément. S'il n'y a pas de contre-indication, on applique de six à douze sangsues au-dessous et en dehors du sein tous les dix à quinze jours. La région malade est enduite chaque jour de pommade iodurée ou de pommade hydrargyrique, qui peuvent être remplacées par les emplâtres de savon, de ciguë ou de Vigo, et même par des vésicatoires volants répétés de quinze en quinze jours.

Une compression bien faite est quelquefois utile et peut être tentée sans inconvénient grave. Si la tumeur est volumineuse et gênante par son poids, il faut la soutenir, la relever mollement à l'aide d'un bandage léger ou d'un corset bien fabriqué. Une peau de cygne ou de lièvre est également utile

pour maintenir sur le sein une bonne et douce température. En cas de douleur, il faut employer des topiques sédatifs, calmants ou stupéfiants. Les liniments avec le camphre, avec l'opium, avec la belladone ou la jusquiame, sont alors indiqués. 11 se peut que des cataplasmes simplement émollients ou résolutifs, comme ceux de graine de lin, de pulpe de carotte, etc. , méritent d'être préférés aux liniments, aux pommades, aux emplâtres.

Avec toutes ces ressources, il est possible, je le répète, que la maladie s'arrête, mais il ne faut pas s'en laisser imposer par les apparences ; il ne faut pas être dupe du semblant d'amélioration qui se manifeste assez fréquemment dans les premiers temps de la médication. Ainsi il n'est pas rare, lorsqu'on essaye la compression, de voir la tumeur s'aplatir un peu, au point de donner l'idée d'un amoindrissement notable dans son volume. Comme elle devient en même temps plus mobile, mieux isolée, les malades et le médecin croient volontiers qu'elle va disparaître, qu'elle est en voie de résolution. L'erreur tient ici à deux causes : 1°. pressée d'avant en arrière, la tumeur amincit, déprime les plans sous-jacents , se laisse refouler vers les espaces vides qui existent au-dessous, et tend naturellement à se loger sur le point le plus profond ou le plus dépressible de l'espace intercostal correspondant; si bien que, sans avoir rien perdu de son volume, elle paraît cependant moins grosse qu'elle ne l'était auparavant; 1° l'enveloppe de ces tumeurs, plus molle, plus vasculaire, doublée elle-même de couches plus ou moins épaisses, s'amincit, s'étale ou s'atrophie jusqu'à un certain point sous la compression, de telle manière que, bientôt réduite à ses propres éléments au fond de la mamelle, la tumeur parait avoir subi un amoindrissement qu'en réalité elle n'a point éprouvé.

Sous l'influence des médications internes, des préparations ioelurées en particulier ou de l'huile de foie de morue, les adénoïdes éprouvent quelquefois une diminution de volume dont il ne faut pas être dupe non plus. Je veux dire (pie, soumises à ce traitement, les femmes subissent un amaigrissement notable. La tumeur diminue alors en proportion du reste du corps, elle maigrit comme tout l'organisme, mais sans avoir de tendance sérieuse à disparaître. Bien plus, ces diminutions dont on

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s'était d'abord fort applaudi, sont parfois suivies d'une augmentation plus rapide que jamais de la tumeur, aussitôt que la malade, débarrassée de ses remèdes, reprend son état normal, son embonpoint primitif.

Si ces remèdes ne pouvaient être la source d'aucun inconvénient, d'aucune indisposition, il serait permis peut-être de s'en contenter dans le plus grand nombre des cas; on pourrait au moins les essayer sans scrupule. Mais, comme il n'en est ricu, je conclus que, d'une manière absolue, il vaudrait mieux, si l'on était libre, mettre ces médications de côté, et que, pour les femmes qui ne consentent pas à garder leurs tumeurs, c'est à l'opération qu'il faudrait s'adresser de prime abord. Toutefois, comme il n'est guère possible de rester en pratique avec la rigueur des lois purement scientifiques de la thérapeutique ; comme certaines femmes seraient trop malheureuses si on ne les soumet tait à aucun traitement; comme la plupart d'entre elles ne veulent enfin se soumettre à l'opération qu'après avoir essayé toute autre chose, on est autorisé à mettre en usage les différentes ressources sus-indiquées, qui sont, en définitive, ce que l'on possède jusqu'à présent de plus efficace et de plus inoffensif.

Quant à l'opération, elle ne doit s'entendre ni des caustiques ni de la ligature, qui, sous aucun rapport, ne méritent la préférence. C'est donc de l'opération par l'instrument tranchant qu'il s'agit.

Dès qu'on en vient à cette proposition, les hommes de l'art cessent d'être d'accord. Plusieurs d'entre eux prétendent que les tumeurs bénignes du sein ne doivent jamais être combattues par le bistouri; En faveur de cette opinion, soutenue en dernier lieu par M. Cruveilhier (1), on invoque d'une pari l'innocuité de la maladie, de l'autre la gravité du remède. « Tant que la tumeur reste bénigne, respectez-la, dit M. Moreau (2) ; il sera toujours temps de l'extirper si elle vient à dégénérer, à subir une mauvaise transformation. On ne doit recourir à l'instrument tranchant qu'autant que tous les autres moyens connue

(1) BuUetde l'Acad., t. IX, p. 330.

(2) Ibid., p. 367.

ont été inutilement essayés, et quand la maladie est de nature à compromettre la vie par elle-même. »

Cette doctrine, très répandue parmi les médecins et qui s'applique aux autres maladies chirurgicales comme aux adénoïdes du sein, semble cependant n'avoir été adoptée que par inadvertance, que faute d'y avoir suffisamment réfléchi. A ce point de vue, il n'y aurait pas de raison pour opérer jamais les lipomes, les mélicéris, les stéatomes, etc., car de pareilles tumeurs sont aussi bénignes que les adénoïdes, et par elles-mêmes on ne les voit guère compromettre la vie de personne. Il en est de même de la plupart des difformités, de la tumeur et de la fistule lacrymales, des tumeurs et des kystes des paupières, de l'hydrocèle, des kystes en général, etc. C'est qu'en effet, il ne suffit pas qu'une maladie ne menace qu'exceptionnellement la vie pour exiger qu'on en débarrasse les malades, c'est aussi et le plus souvent encore parce qu'elle occasionne de la gêne , parce qu'ellej trouble certaines fonctions, parce qu'elle rend difforme, parce qu'elle est un objet d'inquiétude pour les individus qui en sont affectés. La vérité de ce que j'avance ici est tellement évidente, que ce serait faire injure aux praticiens de chercher à la faire ressortir davantage.

Si l'opération n'était jamais dangereuse , peut-être serait-il permis d'y avoir recours , dit-on, aussi bien qu'aux moyens pharmaceutiques. Là encore la question n'a pas été, je crois, envisagée sous son véritable point de vue. Dire que mieux vaut apprendre à guérir les maladies chirurgicales sans opération que d'imaginer les plus brillants procédés opératoires, ainsi qu'on l'a souvent écrit, me paraît, à moi, un non-sens. En présence d'une tumeur ou d'une maladie quelconque, la question n'est pas de savoir s'il est possible d'en obtenir la guérison sans l'intervention des opérations sanglantes, mais bien de décider ce qui est le plus utile, le plus sûr et le moins dangereux en même temps pour le malade. Or, n'est-il pas clair que certaines opérations chirurgicales offrent à la fois moins de danger, plus de sécurité que toute autre ressource, pour remédier à nombre de maladies qu'il serait cependant possible à la rigueur de guérir aussi au moyen de médications internes ou générales et de certains topiques?

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Il semblerait, à entendre les contempteurs de la chirurgie, que les traitements purement médicaux et topiques n'exposent jamais par eux-mêmes au moindre inconvénient, au moindre risque. Est-ce que, par exemple, un malade qu'on se croit obligé de purger une ou deux ibis la semaine pendant plusieurs mois n'a absolument rien à craindre pour son estomac ou pour ses entrailles? Celui qu'on imbibe d'iodure de potassium ou de préparations mercurielles, de ciguë, de tannin, de campbre, de sels ferrugineux, d'arsenic, ne court-il pas quelques risques aussi de voir sa santé générale s'altérer? Ceux qu'on affaiblit, par des émissions sanguines locales ou générales répétées, par une alimentation végétale, n'ont-ils rien à redouter non plus d'un pareil traitement? Si l'on y joint les irritations, les inflammations, les éruptions , les érysipèles, que l'emploi des topiques de toute sorte peut déterminer, n'aura-on pas déjà une somme d'inconvénients susceplible de faire contre-poids à ceux de l'opération? Puis , compte-t-on pour rien les angoisses, les tourments incessants des malades et de leurs familles, qui , ne voyant pas la tumeur diminuer, s'apercevant même qu'elle augmente, ont sans cesse devant les yeux l'image d'une dégénérescence cancéreuse , qui ne sortent de leurs transes mortelles qu'à partir du moment où la tumeur n'existe plus, et qui, sans l'opération, auraient pour plusieurs années d'aussi cruelles inquiétudes?

Est-il vrai, d'un autre côté, que l'opération soit réellement grave? Je ne chercherai point à nier que toute opération chirurgicale , comme toute espèce de blessure , quelque petite qu'elle soit , n'entraîne quelquefois des accidents sérieux, ne soil même en déiinitive une porte ouverte à la mort; mais il en est de même de tout ce qui touche le corps de l'homme : une piqûre d'épingle, d'aiguille, une morsure de sangsue, une saignée, une application de ventouses scarifiées, une extraction de dents, un vésicatoire, un cautère, un séton, un sinapisme, un emplâtre quelconque, un simple pédiluve, ont plus d'une fois été le point de départ de maladies mortelles, sans qu'aucun praticien se soit jamais avisé d'en conclure que de telles blessures fussent graves, ou que de tels moyens dussent être rejetés de la thérapeutique.

Par elle-même, l'extirpation des adénoïdes se réduit presque toujours à une plaie simple; ni longue, ni difficile, il est rare qu'elle soit inquiétante par ses suites. Enveloppées d'éléments normaux, dont elles restent presque complètement indépendantes, ces tumeurs peuvent être énucléées à la manière des corps étrangers. Il est inutile en tous cas d'enlever avec elles une grande portion des tissus environnants. Quand il n'est pas possible d'obtenir la réunion de la plaie par première intention, on peut au inoins la panser comme une plaie ordinaire, comme une simple blessure de la région mammaire. N'ayant à minuter ni la récidive de la tumeur, soit au voisinage, soit au loin, ni des végétations de mauvaise nature au fond de la division, on n'a besoin ni d'un régime sévère, ni d'un traitement interne ou externe actif comme complément de l'opération. L'économie est, en général, si peu ébranlée en pareil cas, qu'il n'en résulte assez souvent ni fièvre, ni perte d'appétit, et que les malades peuvent se lever sans inconvénient au bout de quelques jours. Voici un spécimen de ce qui arrive en pareil cas.

Obs. XCVIII. — Adénoïde de la mamelle droite. Extirpation; pansement simple. Guérison.

Augustine Potron, dix-huit ans, polisseuse, entre le 14 septembre 1844 salle Sainle-Catherine, n° 19. Haute stature, tempérament lymphatico-sanguin, bonne santé habituelle; menstruée à quinze ans et toujours régu lièrement : jamais de grossesse.

La malade s'aperçut, il y a quatre mois, d'une grosseur dans la mamelle droite; elle en fut avertie par des douleurs lancinantes et des picotements ; à cette époque, la tumeur était petite, mais aussi dure qu'aujourd'hui. D'ailleurs, pas de rougeur de la peau, aucun signe d'inflammation.

Le métier de cette jeune fille l'oblige à tenir constamment lavant-bras droit appuyé contre la poitrine et en particulier contre le sein malade, sur lequel il exerce des frottements continuels.

Grosso comme deux noix réunies, dure, lobulée, sensible à la pression, bien limitée de toutes parts, mobile, la tumeur, située au bas du sein, offre une résistance élastique; sa scissure principale, située en dehors, paraît remplie par un tissu cellulaire fibreux assez dense.

En dedans, on trouve une série de lobules glanduleux plus durs qu'a l'étal normal, mais non douloureux, et ne fournissant pas d'ailleurs la sensation de corps élastiques que présente la tumeur.

Kien de particulier dans le reste de la glande.

Extirpation de la tumeur le 20 septembre.

Son enveloppe cellulo-libreuse est lisse, presque semblable à un kyste, et rend compte de la mobilité, de l'isolement parfait que l'on pouvait constater avant l'opération. Quand on presse des tranches de cette tumeur entre les

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doigts, elles présentent des grains jaunâtres, durs, réunis el isolés à la l'ois par un tissu cellulaire dense, résistant, analogue à celui des tumeurs éléphantiasiques.

21 septembre. — Peu de douleur; pouls légèrement agité; trois heures de sommeil cette nuit.

2 i . — l'ie\ re légère, avec céphalalgie assez intense hier ; le bandage, un peu dérangé, avait causé quelques soulfrances.

Un procède au premier pansement. La plaie est rouge dans le fond ; vers son bord inférieur il y a des taches brunes dues à du sang coagulé entre les lobules graisseux. Le linge troué est imbibé d'une petite quantité de pus, et la charpie est durcie par une sérosité sanguinolente desséchée. Bou- . leltes de charpie à nu dans la plaie, linge troué, gâteau de charpie, compresse et bande pour pansement.

27. — La matière sécrétée a les caractères du pus; les granulations donnent une couleur rose au foyer.

5 octobre. — Jusqu'ici les granulations n'ont fait que se développer ; la caverne traumalique diminue d'étendue ; on veut en hâter la cicatrisation par l'emploi de l'onguent de la mère mêlé avec égale quantité d'huile d'olive.

21 — La cicatrisation a marché régulièrement ; les bourgeons charnus affleurent la peau ; la cicatrisation se rapproche de la forme linéaire.