ŒDÈME OU HYDROCÈLE DIFFUSE DU CORDON

mineux qu'il ne devrait l'être et ressemble à une varice ou à une hernie épiploïque, suivant que la tumeur est plus ou moins grosse. Sa forme est pyramidale, elle est plus large en bas qu'en haut et semble disparaître peu à peu, ou remonter sous l'influence d'une pression douce et continue; mais elle redescend immédiatement quand on cesse la pression, et cela aussi facilement dans la position horizontale que dans la position verticale. Elle s'accompagne de très peu de douleur ou de malaise; ce malaise est ressenti non plus dans les bourses où se trouve la tumeur, mais dans les reins. Si l'infiltration est limitée à la région intra-abdominale du cordon spermatique, l'anneau inguinal externe n'est nullement dilaté, et l'on peut sentir distinctement le cordon qui le traverse ; mais si la couche celluleuse qui enveloppe les vaisseaux spermatiques dans la paroi abdominale est affectée, l'anneau est élargi, la membrane qui la traverse est distendue, volumineuse et donne au toucher une sensation assez analogue à celle d'une hernie épiploïque. »

Diagnostic. — Le diagnostic doit être établi surtout avec le kyste du cordon et l'épiplocèle, qui sont les deux-maladies avec lesquelles on confond le plus souvent l'hydrocèle diffuse.

Le kyste du cordon diffère surtout par sa forme qui est plus arrondie, plus ovoïde, que celle de la tumeur due à l'œdème, car celle-ci a une forme pyramidale à sommet dirigé en haut. La consistance du kyste est plus dure, plus égale, tandis que l'œdème pur est facilement déprimé par l'extrémité du doigt, dont l'empreinte persiste quelque temps.

L'épiplocèle réductible diffère par le fait même de la réductibilité, par l'impulsion produite sous l'influence de la toux lorsque le malade est debout, enfin par son retour plus difficile et plus long dans le scrotum, lorsque la réduction a eu lieu.

Mais ces caractères sont, dans quelques cas, assez peu tranchés pour que Curling regarde le diagnostic comme très difficile.

Cette difficulté est encore augmentée dans le cas d'épiplocèle irréductible se prolongeant dans le canal inguinal, quand celle-ci est molle, demi-fluctuante. Cependant, dans la plupart des cas, l'épiplocèle a subi quelque réaction inflammatoire et présente une dureté spéciale, avec bosselures à sa surface, qui permet de la différencier des œdèmes du cordon.

Il faut souvent, pour assurer le diagnostic, ne pas hésiter à faire une ponction exploratrice qui aura pour résultat défaire reconnaître exactement la nature de la tumeur. Cette ponction pourra servir à vider

le liquide contenu et aura l'avantage d'être aussi un moyen de traitement.

Traitement. — Le traitement de cette affection est assez simple. 11 suffit de faire par la méthode sous-cutanée une petite ouverture à l'enveloppe fibreuse, pour laisser le liquide s'échapper dans le scrotum où il se résorbe, ou bien encore on peut pratiquer une ou plusieurs ponctions avec une aiguille munie d'un appareil aspirateur qui videra le liquide. Le plus souvent il ne se reproduit pas.

L'incision large et la dissection pratiquées autrefois sont inutiles et peuvent être dangereuses, comme dans un cas de Pott qui perdit son malade.

§ 3. — Hématocèle diffuse du cordon spermatique.

De même que nous avons vu la sérosité épanchée dans les mailles du tissu cellulaire et emprisonnée dans la tunique fibreuse commune, former une tumeur séreuse, de même une certaine quantité de sang accumulé dans cette même membrane peut constituer une tumeur sanguine.

Les causes de cet épanchement sanguin peuvent être multiples, cependant d'après les faits connus, elles correspondent à deux classes distinctes.

Un choc, un coup violent, directement appliqués sur la région du cordon, compriment brusquement les vaisseaux spermatiques contre le pubis et provoquent leur rupture. Ordinairement ce sont les veines volumineuses qui se rompent et le sang s'épanche dans le tissu cellulaire. Il se passe alors quelque chose d'absolument semblable à ce que nous trouvons à la suite des expériences que nous avons indiquées plus haut à propos de l'œdème ducordon. Le résultat de ces expériences faites par Kocher et que nous avons répétées plusieurs fois, ainsi que nous l'avons indiqué dans le paragraphe précédent, rend compte facilement des variétés qui peuvent se produire dans ces épanchements sanguins. Le sang épanché distend la tunique fibreuse commune et forme ainsi une tumeur allongée distincte du testicule et se prolongeant dans le canal inguinal.

11 est rare, qu'il n'y ait pas en même temps rupture de quelques vaisseaux sous-cutanés, d'où formation d'une ecchymose plus ou moins étendue, qui accompagne presque toujours la tumeur sanguine du cordon.

Lorsque le traumatisme a été très violent et très étendu, l'épan

nÉMATOCÊLE DIFFUSE DU COliDON. 111

chement sanguin sous-cutané envahit tout le scrotum qui est infiltré de sang. Cette lésion plus superficielle masque alors complètement l'hématocèle funiculaire, celle-ci ne devient distincte et reconnaissable que lorsque les parties superficielles ont diminué d'épaisseur, par le fait de la résorption du sang épanché.

Dans une seconde variété, ce n'est plus un choc sur la région qui est la cause de l'épanchement sanguin, mais un effort violent. Celui-ci provoque la rupture des veines du cordon et l'issue du sang dans le tissu cellulaire. Cet accident arrive plus fréquemment chez les individus atteints de varicocèle.

Les expériences dont nous avons parlé plus haut montrent encore les détails suivants:

Si on injecte un liquide coloré et peu fluide, tel que la gélatine en solution dans Teau, au moyen d'une canule fixée sur un point de la tunique fibreuse commune, et si la pression employée est faible, il se produira une tumeur allongée, descendant jusqu'au niveau du testicule et s'arrétant au voisinage de l'anneau inguinal. C'est ce qui correspond au fait clinique le plus fréquent.

Si au contraire, la pression étant plus forte, la quantité de liquide injecté est plus considérable, celui-ci remontera dans le canal inguinal à une certaine distance et pourra s'infiltrer à travers les parois de l'abdomen jusqu'au voisinage de l'anneau abdominal.

En même temps la tumeur ainsi formée descend sur la tunique vaginale et le testicule, recouvre une partie de ce dernier en haut et latéralement et lui fait prendre une direction horizontale. On voit alors se former à ce niveau un anneau circulaire assez saillant autour du testicule. La tuméfaction produite par l'injection a ainsi la forme d'un cylindre, commençant au niveau de l'orifice extérieur du canal inguinal et se terminant en s'évasant au-dessus du testicule.

Enfin si la pression est encore augmentée et soutenue d'une façon continue, le liquide pénètre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. 11 est alors facile de sentir la tumeur, qui se prolonge du côté de la fosse iliaque.

Kocher fait remarquer à ce propos la différence qui semble exister entre les résultats de ces expériences et ce qui se passe dans l'hématocèle profonde, produite par une hémorrhagie artérielle qui succède à la rétraction de l'artère spermatique à la suite d'une castration. Dans ce dernier cas le sang s'épanche en suivant les vaisseaux spermatiques et remonte jusqu'au voisinage de la colonne vertébrale. Au contraire, dans les expériences que nous venons de rapporter,

le sang s'infiltre aussitôt après sa sortie du canal inguinal, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Si le sang est simplement infiltré dans les mailles du tissu cellulaire sans le dilacérer, il se produira une hématocèle par infiltration; dans le cas où le sang, faisant irruption brusquement, se sera creusé une seule ou plusieurs loges, on aura afi"aire à ï/iématocèle par épancheinent ; ces deux états peuvent coïncider.

Telles sont les variétés qu'on peut créer par l'expérimentation sur le cadavre; elles répondent jusqu'à un certain point aux deux variétés cliniques généralement admises.

Jamain (1), dans sa thèse, a analysé la plupart des cas publiés par les auteurs, mais ces faits sont peu nombreux et ne peuvent servir qu'à indiquer les différentes variétés; aussi l'expérimentation a permis de compléter ce cadre en lui donnant plus de valeur et plus de netteté.

Un exemple rapporté dans cette thèse rend bien compte de la façon dont la tumeur sanguine qui occupe rapidement la partie supérieure du cordon, en même temps qu'elle se prolonge dans le canal inguinal, va constituer une tumeur abdominale. Bowman, cité par Curling, a signalé un fait exceptionnel dans lequel le sang accumulé avait tellement dilaté l'enveloppe du cordon, qu'il avait formé une tumeur volumineuse, pendant sur la partie antérieure de la cuisse jusqu'aux genoux; elle était presque pédiculée.

II ne faut pas confondre cette variété d'hématocèle, succédant à un traumatisme ou à un effort violent, avec l'affection très rare décrite sous le nom de hématocèle enkystée du cordon et qui n'est autre chose, ainsi que nous l'indiquerons à l'article kystes du cordon, que la transformation d'un de ces kystes séreux en kyste hématique. Cette transformation est exceptionnelle et il en existe quelques cas seulement dans la science.

Symptômes et diagnostic. — Les signes que fournit la présence d'un épanchement sanguin dans les mailles du tissu cellulaire du cordon sont assez simples et conduisent facilement au diagnostic.

L'ecchymose de la région, les commémoratifs, l'apparition rapide d'une tuméfaction allongée dans le sens du cordon, constituent les signes ordinaires de l'affection. Si on explore avec soin la région, il est facile de percevoir une sensation de fluctuation vague, ou de crépitation spéciale due au sang épanché.

Ces phénomènes locaux peuvent s'accompagner de symptômes géné-

(I) De l' Hématoeele du scrotum. Th. agr., Paris, 1853.