KYSTES DU CORDON. — PÂTIIOGÉNIE

sant sur elle et sur la région inguinale on la faisait disparaître complètement. Lorsque l'enfant était debout et faisait quelques efforts elle se reproduisait aussitôt. L'absence de gargouillement, la transparence évidente ne laissaient aucun doute sur le diagnostic. Une pelote compressive spéciale fut appliquée sur la région pour empêcher le développement de cette poche; grâce à cet appareil, les parois purent s'agglutiner, car après quinze mois, il ne restait aucune trace de cette affection.

Enfin on peut encore trouver dans cette région des kystes multiples disposés, les uns par rapport aux autres, comme des grains de chapelets de différent volume, ces kystes ont la même structure, et contiennent le même liquide que les précédents. Ils sont le résultat d'oblitérations partielles du conduit vagino-périlonéal avec persistance, dans plusieurs points de son trajet, de petites cavités qui peuvent devenir le point de départ d'autant de kystes.

Pathogénie. — La formation des kystes du cordon a été l'objet d'un grand nombre de travaux et de discussions non moins nombreuses. Actuellement nous pensons qu'il faut se contenter d'une seule explication qui est certainement la plus rationnelle, quoiqu'on ne puisse l'affirmer dans tous les cas.

Celle-ci repose sur une notion d'anatomie très exacte et qui permet d'expliquer le mode de formation de ces poches kystiques. Elle a été proposée par J. Cloquet et admise par Curling et A. Gooper.

Nous savons que le testicule en descendant dans le scrotum entraine avec lui un prolongement de la séreuse péritonéale. Ce prolongement présente une extrémité inférieure renflée qui est en connexion intime avec le testicule et la tunique vaginale. Mais sa partie rétrécie, celle qui s'étend depuis l'orifice interne du canal inguinal jusqu'au voisinage de l'épididyme, a une tendance^ à s'oblitérer rapidement et à se transformer en un cordon fibreux qui disparaît bientôt.

L'oblitération de ce conduit peut être imparfaite ou même ne pas se produire ; elle devient alors la cause de deux maladies, connues sous le nom de : Hernie inguinale congénitale et de Hydrocèle ou Vaginalile hydropiqve congénilale, que nous avons déjà étudiées. L'intégrité du trajet est indispensable pour donner naissance à ces deux affections.

Mais si nous supposons que le trajet entier puisse rester perméable, nous pouvons supposer également que l'oblitération ne se produise que partiellement et que les surfaces séreuses restent indépendantes dans certains points. Ainsi se trouveront créés des espaces virtuels,

MALADIES DU TESTICULE ET DE SES AiNNEXIîS.

garnis de parois séreuses; ceux-ci pourront se remplir de liquide et former des cavités kystiques.

Cruveilhier (1), par ses dissections, a démontré la réalité et la persistance de ces cavités. Il figure dans son atlas ces cavités soit uniques, soit au nombre de trois ou quatre et séparées par des étranglements fibreux.

Ledran décrit une pièce dans laquelle il a trouvé une disposition semblable : « J'ai conservé, dit-il, une pièce anatomique, dans laquelle on voit quatre petites tumeurs aqueuses, rondes et grosses comme des grains de raisins, lesquelles formées entre les feuillets du péritoine, se montraient au dehors, p;ir-dessous le ligament de Fallope ; le sujet avait en même temps une hydrocèle de la tunique vaginale. »

Meckel cite des faits analogues étudiés par Brugnone et Scarpa, dans lesquels les vestiges du conduit vagino-péritonéal constituaient de petites poches séreuses isolées. 11 en est de même de Curling, de Gosselin et Richet, qui ont constaté de petites cavités analogues.

Pour que ces vestiges du conduit péritonéal deviennent kystiques, il suffit que sous l'influence d'un froissement, d'une irritation quelconque, la surface fournisse du liquide, celui-ci distendra bientôt la poche pour constituer un kyste. Il se passe là quelque chose d'absolument semblable à la formation de la vaginalile chronique hydropique ou hydrocèle de la vaginale.

Nous avons vu plus haut que l'analogie avec l'hydrocèle simple est encore plus frappante, quand on voit ces kystes subir les mêmes transformations et devenir des hématocèles, ou en employant un langage plus rationnel, des : vaginalites hémorrhagiques localisées.

Nous devons donc abandonner complètement la vieille théorie admise par Velpeau, qui veut que ces kystes se développent spontanément dans le tissu cellulaire, par un mécanisme qu'il est inutile de discuter et même de rappeler.

Devons-nous admettre l'opinion de ceux qui veulent assimiler ces kystes à ceux qui se développent dans le voisinage de l'épididyme aux dépens des débris du corps de WoKf, et en particulier de l'organe de Giraldès ?

Sauf de rares exceptions déjà signalées, ces kystes ont un siège spécial bien défini et prennent des connexions avec l'épididyme et le testicule, aussi rien ne nous autorise à les décrire avec les kystes du cordon dont la symptomatologie est absolument distincte.

(1) Cruveilhier, Anat. palh., 18ôG, t. III, p. 448.

KYSTES DU CORDON

Il est vrai que, dans quelques cas, on peut voir se produire un empiétement de ces deux variétés de kystes, en dehors de leur région respective. Dans ces conditions on rencontrera un kyste à spermatozoïdes sur le trajet du cordon, au-dessous de l'anneau et loin de l'épididyme. Mais ces faits sont exceptionnels, et correspondent aux anomalies de position indiquées dans l'histoire des vestiges du corps de WolfT. Nous en avons rapporté un exemple.

Pellacani (1), dans son étude sur les débris du corps de WolfT, a démontré que ceux-ci pouvaient occuper des positions variables le long du canal déférent. Ce serait donc une preuve qu'ils peuvent devenir le point de départ des kystes du cordon.

Malheureusement nous ne pouvons savoir si ces faits sont les plus fréquents, et si cette théorie est toujours aussi vraie qu'on a voulu l'admettre.

Kystes .sacciilaire.s. — A côté des kystes développés dans la région du cordon et aux dépens de ses éléments, tels que nous venons de les étudier, se placent d'autres tumeurs kystiques simulant les premières, mais ayant une toute autre origine.

Les plus fréquentes sont les tumeui's liquides développées dans un sac herniaire déshabité ou contenant encore de l'intestin et surtout de l'épiploon.

M. Duplay (2) a étudié avec soin ces variétés de tumeurs liquides du cordon, nous en trouvons des exemples et une description complète dans les travaux de Cloquet, Demeaux, Gosselin (3) et Debrade (4).

Curling insiste beaucoup sur cette variété de kystes de la région inguinale et sur leur confusion avec les kystes vrais.

Sans vouloir entrer dans tous les détails de leurs variétés, nous dirons seulement qu'ils peuvent se présenter sous deux aspects différents. Tantôt, le collet du sac herniaire déshabité étant oblitéré, le liquide s'accumule dans le fond du sac et constitue un kyste. Dans ce cas on peut croire à un vrai kyste, mais il sera facile d'éviter l'erreur en percevant par la palpation, entre cette petite tumeur et l'abdomen, un cordon fibreux, vestige du collet du sac.

Tantôt, au contraire, le collet-très rétréci est resté perméable et le liquide contenu dans le sac communique encore avec le péritoine. Cette communication peut être large et facile, au point que le liquide

(1) Loc. cit.

(2) Des collections séreuses et hydatiques de l'aine. Th., Paris, 1865.

(3) Leçons sur les hernies abdominales. Paris, 1865, p. 324.

(4) Étude sur l'hydrocèle des sacs herniaires anciens. Th., 1878.

reflue facilement dans la cavité péritonéale quand on presse sur la poche ou lorsque le malade est placé dans la position horizontale. Dans ce cas, on peut confondre cette affection avec l'hydrocèle congénitale non enkystée. Mais alors ces deux afTections sont semblables et ne diffèrent que par leur origine.

Lorsque la communication est petite, étroite et laisse difficilement passer le liquide, on peut croire à un kyste vrai. Cependant la position horizontale, la pression exercée d'une façon lente et continue sur le pseudo-kyste, permettent de constater une réduction plus ou moins complète du liquide, ce qui met ainsi à l'abri de l'erreur. Celle-ci pourrait avoir pour résultat la pénétration dans le péritoine d'un liquide irritant, si on injectait celui-ci dans le pseudokyste, dans un but curatif.

Traitement. — La plupart des kystes du cordon, qui se rapprochent beaucoup de l'hydrocèle par leur structure et leur contenu, demandent les mêmes méthodes de traitement.

Ordinairement l'évacuation du liquide suivie d'une injection d'un liquide irritant, constitue le meilleur moyen curatif. Les choses se passant ici comme dans l'hydrocèle, il est inutile de revenir sur ces détails.

Deux points cependant méritent de nous arrêter.

Certains kystes congénitaux ou développés au début de la vie, au niveau du cordon, disparaissent souvent sans traitement et spontanément, quelques jours après leur apparition. Il est donc utile de ne pas se presser dans cette circonstance, car une opération est inutile. 11 sera toujours sage d'attendre que la persistance du kyste démontre que sa guérison spontanée ne peut être espérée.

Enfin, il est nécessaire, avant de pratiquer une injection irritante, de vérifier s'il n'existe pas une communication avec le péritoine, celle-ci est fréquente surtout dans les kystes sacculaires. L'injection pénétrant dans la grande séreuse pourrait donner lieu à des accidents sérieux.

On conseille, dans ce cas, de comprimer avec soin le trajet de communication, non seulement au moment de l'injection, mais aussi pendant la période d'inflammation consécutive ; celle-ci pouvant se propager au péritoine et donner lieu à une inflammation plus ou moins étendue de cette membrane.

Le kyste du cordon peut être enlevé en totalité; s'il communique avec le péritoine on aura soin de disséquer avec soin le prolongement inguinal et de le lier le plus haut possible du côté de l'abdomen. Enfin

LIPOMES DU CORDON.

le traitement chirurgical de l'hydrocèle peut lui être appliqué d'après les principes que nous avons établis à propos du traitement radical de rhydrocèle de la tunique vaginale.

L'hématocèle qui complique quelquefois ces kystes devra être traitée comme l'hématocèle vaginale. Si elle est récente, on pourra vider la poche de son contenu, la laver avec soin et faire une injection de teinture d'iode. Souvent la guérison sera ainsi obtenue.

Dans les cas anciens, à parois épaisses et tomenteuses, l'ouverture large, l'ablation d'une portion de la poche, et au besoin l'ablation unie à la castration, comme l'un de nous en a signalé un exemple, constitueront le meilleur moyen de traitement. Il est peu probable que la décortication totale puisse ici trouver son emploi ; nous n'en connaissons pas d'exemple.