HYDROCÈLE. — COMPLICATIONS

a été constaté par Reverdin dans ses opérations d'hydrocèle par incision.

Mais pour que ie sang, provenant de pareille source, se mêle au liquide de Thydrocèle, il faut nécessairement que la vaginale ait subi une solution de continuité. La rupture de la séreuse distendue, sous l'influence d'un coup ou d'un effort, serait donc, dans cette hypothèse, l'accident primitif; accident bien connu au reste, et dont l'existence n'est pas contestable. Nous avons vu, en effet, que l'hydrocèle pouvait se rompre à la suite d'un coup et le liquide se répandre dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Cette rupture ne s'accompagne, il est vrai, ordinairement, d'aucun écoulement sanguin. Mais si le traumatisme intéresse, en même temps que la séreuse, un des vaisseaux importants qui la doublent extérieurement, on comprend qu'une hémorrhagie se produise. Le sang, ne trouvant pas d'issue à l'extérieur, pourra pénétrer dans la vaginale rompue et se mêler au liquide qu'elle contient encore. On s'explique ainsi et le changement survenu dans l'épanchement intra-vaginal et le foyer sanguin extra-séreux qui se forme en même temps.

Dans le travail, dont nous venons de faire mention, J. Reverdin a bien étudié ces faits et montré le mécanisme de leur production.

La rupture de la vaginale pourrait, selon lui, être facilitée par l'état d'inflammation chronique de cette membrane, qui existe toujours, bien qu'à un degré variable, dans l'hydrocèle ; la séreuse, malgré son épaississement, deviendrait en même temps plus fragile. En outre, une lésion spéciale^ constatée par le même auteur chez l'un de ses opérés, consistant en plaques diffuses, jaunâtres, d'aspect graisseux, correspondrait pour lui à des points de moindre résistance, au niveau desquels la déchirure se ferait de préférence.

11 est intéressant de faire remarquer qu'il n'est pas besoin d'un traumatisme considérable pour que cette déchirure se produise. Elle paraît même, dans certains cas, s'être faite spontanément ou, du moins, à la suite d'un froissement passé inaperçu. Mais alors elle est ordinairement précédée d'une augmentation rapide du volume de l'hydrocèle, circonstance qui, pour Reverdin, doit suffire pour éveiller l'attention et faire craindre une rupture.

La transformation de l'hydrocèle en hématocèle peut encore se produire, avons-nous vu, à la suite d'une ponction, un vaisseau sanguin ayant été directement ouvert par le trocart ou la lancette. Le vaisseau lésé peut appartenir soit aux parois, soit aux parties contenues, testicule et cordon.

Cet accident est rare. On cite toujours le fait de Scarpa, où l'artère

spermatique fut blessée; il est exceptionnel. Nous avons vu, d'autre part, que la piqûre du testicule parle trocart n'entraîne ordinairement aucune suite fâcheuse.

On comprend mieux que l'une des veines du scrotum, ou même l'un des vaisseaux propres de la vaginale, développés par l'inflammation, puissent, lorsqu'ils sont atteints par l'instrument, donner lieu à un écoulement sanguin qui se déverse dans la vaginale. Nous avons cependant déjà eu occasion de dire que cette complication, surtout depuis que le trocart a été généralement substitué à la lancette, n'est, pour ainsi dire, plus jamais observée.

Diagnostic. — On pourrait presque dire qu'à sa forme seule, qui est assez constante et caractéristique, I hydrocèle de la tunique vaginale se reconnaît souvent au premier coup d'œil.

On ne se contentera évidemment pas d'un examen aussi superficiel, et l'on cherchera successivement les divers signes- énumérés plus haut : la fluctuation, la transparence, l'irréductibilité de la tumeur, sa matité à la percussion ; on constatera l'intégrité du cordon, l'impossibilité de retrouver le testicule autrement que par la douleur réveillée à la pression ou par le défaut de transparence en un point limité.

Ces caractères suffisent, dans la grande majorité des cas, pour séparer l'hydrocèle des tumeurs solides et par conséquent non fluctuantes des bourses; des kystes de répididt/me parfois volumineux, mais au voisinage desquels le testicule peut être retrouvé distinct et indépendant; de la hernie scrotale qui est ordinairement sonore, qui du moins est, ou a été, à une certaine époque, manifestement réductible.

Plus difficile peut être la distinction entre une hydrocèle à parois épaissies, et, de ce fait, non transparente, et une hématocèle vaginale. Nous verrons que c'est surtoutpar la marche de l'afi^ection, par la constatation d'un traumatisme ayant provoqué la brusque augmentation de la tumeur, que l'on peut arriver à poser le diagnostic en pareil cas. Souvent une ponction sera nécessaire pour que l'on soit définitivement éclairé sur la nature du liquide contenu.

Les recherches diagnostiques devront aussi porter sur l'état anatomique des parties atteintes, vaginale plus ou moins épaissie, position du testicule (inversion), etc.; sur l'existence de lésions concomitantes, kystes de l'épididyme ou du cordon, hernie, varicocèle, etc.

On s'appliquera enfin à distinguer entre elles les diverses variétés de l'hydrocèle, dont il sera question plus loin.

Pronostic. — L'hydrocèle vaginale n'est pas, par elle-même,

IlYDROCÈLE. — PRONOSTIC. 181

une affection grave, au moins dans la grande généralité des cas.

Elle ne constitue habituellement qu'une infirmité gênante, quelquefois douloureuse ; mais elle est exposée, par son volume et par son siège, à des traumatismes plus ou moins violents.

Or nous avons vu que les complications les plus sérieuses, dont elle peut être le siège, sont précisément d'origine traumatique. La rupture de la poche est ordinairement sans importance et peut même être un des modes de guérison de Fhydrocèle. Il n'en est évidemment pas de même de sa transformation en hématocèlc, qu'elle résulte ou d'un choc brusque, ou de froissements légers mais répétés, qui conduisent au même résultat.

L'inflammation aiguë de l'hydrocèle, très rare, peut, comme nous l'avons vu, entraîner la mort.

Nous ne faisons que rappeler en deux mots ces différents faits, qui ont déjà été indiqués, à propos des complications de l'hydrocèle.

Le pronostic de l'hydrocèle doit encore être envisagé à un autre point de vue, celui de son influence sur la fonction spermatique.

Les avis des auteurs varient à ce sujet. Les uns considèrent l'absence de spermatozoïdes du côté malade comme étant la règle (Gosselin), les autres comme étant l'exception (Curling). Les uns, avec Gosselin, rapportent l'absence, lorsqu'elle existe, à une altération du testicule (trouble de la sécrétion); d'autres, avec Lannelongue et Marimon, aux changements subis par l'épididyme (trouble de l'excrétion).

Nous aurons occasion, en traitant de l'hématocèle, de nous expliquer au sujet de l'anémie testiculaire, signalée par Gosselin dans les hydrocèles anciennes. La lésion qu'il a décrite sous ce nom ne paraît, dans l'hydrocèle simple du moins, sans formation de fausses membranes, jamais assez prononcée pour supprimer la sécrétion spermatique.

Plus fondée semble être l'hypothèse mise en avant par Lannelongue et Marimon. Nous avons dit, en effet, que ces auteurs avaient signalé, dans les hydrocèles anciennes et volumineuses, l'existence de modifications importantes dans la situation de l'épididyme, ayant pour résultat un aplatissement des tubes efi'érents, et devant, par conséquent, troubler profondément l'excrétion spermatique. Ils ont de plus pu constater, dans les mêmes circonstances, que les spermatozoïdes, contenus dans la première portion du canal excréteur, sont manifestement altérés, et que dans les vésicules séminales ils manquent complètement. Cette disparition graduelle des éléments actifs

du sperme serait due à la gène apportée à la circulation de la liqueur séminale.

Ces faits n'ont malheureusement été observés que sur des vieillards, chez lesquels il est commun de rencontrer ces altérations des spermatozoïdes dans les voies d'excrétion, indépendamment de toute lésion de la glande et de ses enveloppes.

Une remarque analogue pourrait être faite au sujet des observations présentées par le D"^ Fleury à la Société de chirurgie (1), et tendant à prouver que l'infécondité, qui peut exister chez les individus porteurs d'hydrocèles doubles, résulterait de l'induration de l'épididyme et de l'oblitération du canal excréteur du testicule. Le sujet, sur lequel cette lésion a été trouvée, avait soixante-dix ans. Or, nous avons montré ailleurs que la sclérose de l'épididyme était une forme possible et même assez fréquente de l'altération sénile de l'organe génital (2).

Le fait suivant rapporté par M. Roubaud (3), bien qu'il n'ait été observé que sur le vivant, est au contraire absolument démonstratif. Un homme de vingt-six ans, porteur d'une hydrocèle double, volumineuse, est infécond; le liquide éjaculé ne contenait aucune trace de spermatozoïdes. Ceux-ci reparaissent à la suite d'une ponction de la tumeur. Le liquide se reproduit, et quand « l'hydrocèle présenta de nouveau l'énorme volume de la première fois, les animalcules disparurent encore du liquide éjaculé; ils reparurent après une seconde ponction de la tumeur. Enfin, le malade, qui s'y était jusque-là refusé, se décida à supporter l'injection iodée qui le débarrassa tout à la fois de son hydropisie de la tunique vaginale et de sa stérilité temporaire. »

Un fait pareil équivaut évidemment à une expérience physiologique, et ne peut laisser aucun doute sur la gène que la présence d'une hydrocèle peut apporter à l'excrétion spermatique.

Un cas semblable a été, plus récemment, observé par Desmaroux (4), chez un homme de cinquante-sept ans. L'infécondité ne fut que temporaire et disparut à la suite de la guérison de l'hydrocèle obtenue par une injection iodée.

II demeure donc établi qu'une hydrocèle volumineuse peut, sans

(1) Fleury (de Clermont,\ Bullet. de la Soc. de Cliir., 1874, 24 juin, 3" série, t. III, p. 351.

(2) Mouod (Ch.) et Arthaud (G.), Arch. physiolog., 1885, 3» série, t. V, p. 233.

(3) Roubaud (F.), Traité de l'impuissance et de la stérilité. 3« édit., Paris, 1876, iu-8» p. 57G.

(4) Desmaroux (S.), Gazette des hôpitaux, 1883, p. 762.

altérer la sécrétion spermatique, entraver, par son action mécanique, l'excrétion du liquide séminal.

Il va de soi que ce trouble ne pourra être constaté sur le vivant, et n'aura d'importance réelle, que si l'hydrocèle est double.

Traitement. — L'étude du traitement de l'hydrocèle comprend l'examen d'un grand nombre de procédés et méthodes opératoires, dont il semble, au premier abord, assez difficile de faire un exposé complet.

A y regarder de plus près cependant, on reconnaît que la question peut être réduite à des termes assez simples.

L'hydrocèle, comme toutes les collections séreuses, ne peut être traitée que selon l'une des quatre méthodes suivantes :

1° Fav l'évacuation simple, qui n'est ordinairement qu'un moyen palliatif,, mais a été élevée cependant, par quelques auteurs, au rang de véritable méthode thérapeutique.

2° Par des applications extérieures (topiques divers, compression), habituellement inefficaces, dont nous n'aurons, pour cette raison, que quelques mots à dire.

3° Par l'irritation de la surface interne du sac vaginal, après évacuation partielle ou totale du liquide. Cette méthode est la plus communément employée. C'est à elle qu'appartiennent la plupart des pi'océdés multiples, dont le nombre, sinon l'importance, va croissant de jour en jour; l'esprit d'invention des opérateurs s'attachant à trouver un agent irritant plus efficace ou moins douloureux que ceux employés par leurs devanciers. Nous ne pourrons les examiner tous en détail; nous en indiquerons du moins les principaux.

4° Par l'ouverture large de la tumeur, avec ou sans résection de la paroi; méthode autrefois employée, puis complètement abandonnée, remise en honneur en ces derniers temps.

l''" métiioile. Évacuation simple. — La méthode de l'évacuation simple comprend deux procédés : la ponction et la discision souscutanée.

A. Ponction. — La ponction, pratiquée autrefois avec la lancette, est habituellement faite aujourd'hui avec un trocart fin, quelquefois avec une aiguille pleine (acupuncture) ou avec l'aiguille creuse de la seringue de Pravaz.

La plaie produite par la lancette est plus considérable ; on risque davantage d'intéresser sérieusement un vaisseau des parois, et de produire soit une petite hémorrhagie extérieure, soit, ce qui est 'plus grave, un épanchement sanguin intra-vaginal. Ce mode opératoire a été justement abandonné.

La ponction avec le trocart expose moins à ces inconvénients.

Elle se pratique ordinairement avec un trocart de 3 à 4 millimètres, ou mieux encore avec le trocart explorateur des trousses. On s'assure que la pointe et les arêtes de l'instrument sont en bon état, que le rebord de la canule n'est pas trop saillant, enfln que les deux parties jouent facilement l'une sur l'autre.

Le lieu d'élection de la ponction est, pour les raisons qui ont été dites plus haut, un point situé en avant et un peu sur le côté externe des bourses. Il est clair que, si l'on a reconnu que le testicule est en inversion, on se reportera plus en arrière. D'une façon générale on ne procédera jamais à l'opération sans avoir déterminé, à l'aide de l'éclairage et de la palpation, la position du testicule. Le point qui paraîtra le plus transparent est celui où l'instrument doit être plongé.

Ce point déterminé, on procédera à l'opération de la façon suivante.

Le chirurgien se place à droite du malade. Le trocart est tenu de la main droite ; l'index appliqué sur la canule, à une distance variable de la pointe, limite la profondeur à laquelle pénétrera l'instrument, pénétration qui variera avec la réplétion plus ou moins grande de la vaginale, mais ne dépassera jamais 2 à 3 centimètres. La partie malade est solidement fixée de la main gauche, et légèrement pressée en arrière^ de façon à refouler le liquide en avant et à tendre la peau des bourses.

L'opérateur, s'étant assuré qu'aucune veine volumineuse ne se rencontrera sur sa route, enfonce le trocart hardiment, d'un coup sec; la sensation de résistance vaincue, la mobilité, en tous sens, de l'extrémité de l'instrument lui apprendront qu'il a bien pénétré dans la cavité. Retirant alors la pointe, il pousse plus avant la canule désarmée, de sorte que son extrémité plonge largement dans le liquide et qu'elle ne puisse, dans un mouvement intempestif du malade ou du chirurgien, s'échapper de la vaginale.

Il arrive en effet quelquefois, particulièrement lorsque la tumeur n'.est pas bien tendue, que le trocart, après avoir traversé la peau, refoule la vaginale tout en la traversant. Une mauvaise disposition de l'instrument, et particulièrement la trop grande saillie du rebord de la canule, facilite la production de cette fausse manœuvre. On comprend qu'en pareil cas, la pointe ne pénétrant pas à fond dans la cavité, la tunique vaginale puisse abandonner l'extrémité de la canule, qui devient libre dans le tissu cellulaire.

Le fait n'a pas grande importance lorsque l'on se borne à une simple

IlYDROCÈLE. — TRAITEMENT.

ponction, il en acquiert au contraire, comme nous le verrons, une considérable, si la ponction doit être suivie de l'injection d'un liquide irritant.

Toutes les précautions minutieuses que nous venons d'indiquer ont pour but d'éviter pareil accident.

Il en est d'autres qui, pour être ordinairement passées sous silence, n'en sont pas moins, pour nous, de rigueur. Nous voulons parler des conditions particulières de propreté dans lesquelles la ponction doit être pratiquée.

Le trocart et la canule, au moment de l'opération, auront été flambés dans la flamme d'une lampe à alcool, ou trempés quelques minutes dans de l'eau bouillante. Nous préférons ne pas graisser l'instrument, et nous nous contentons de le mouiller, pour en faciliter le glissement, avec de l'eau phéniquée faible. Si l'on préfère l'enduire de vaseline ou d'un corps gras, on ne se servira que de substances préalablement désinfectées par l'addition d'une petite quantité d'acide phénique ou borique.

Nous recommandons aussi de savonner avec soin la peau du scrotum et de la laver ensuite avec une solution antiseptique. On évite ainsi la pénétration, dans la poche liquide, de particules nocives, qui peuvent être entraînées au passage avec la pointe de l'instrument.

La petite plaie de ponction est abandonnée à elle-même, si le sci'otum est très rétractile, ou fermée à l'aide d'une mouche de diachylon, ou mieux de quelques gouttes de collodion.

Il sera prudent de laisser le malade pendant vingt-quatre heures au lit ou au moins à la chambre. Dobson (I) a observé, à la suite d'une simple ponction d'hydrocèle, des accidents inflammatoires graves chez un ouvrier qui, aussitôt après l'opération, était retourné à son travail. On pourrait, il est vrai, citer bien des faits où l'oubli de cette précaution n'a entraîné aucune conséquence fâcheuse.

Conduite comme nous venons de le dire, la ponction de l'hydrocèle n'est ordinairement suivie d'aucun accident.

Le plus fréquent et le plus grave de tous, la suppuration de la vaginale, pouvant s'accompagner de phlegmon et de gangrène des bourses, complication attribuée autrefois à la pénétration de l'air dans la cavité liquide, sera, si l'on s'astreint aux soins minutieux que nous avons indiqués, évité presque à coup sûr.

(1) Dobson, Suppuration of hydroceie sac fo/lowinr/ simple tapping (Brit. med. Journ., 1872, u» 13).

Les cas malheureux, semblables à ceux dont Jessop (1) et O'Grady (2) ont récemment encore cité des exemples, ne peuvent guère s'expliquer, si l'hydrocèle est simple, idiopathique, sans épaississement de la vaginale et sans tumeur sous-jacente, que par quelque négligence de l'opérateur.

Les autres accidents de la ponction, tels que la piqûre du testicule, y hémorrhagie extérieure ou dans les parois lâches du scrotum, la Iransformation de l'hydrocèle en hématocèle par suite d'un épanchement intravaginal, dont nous avons parlé à propos de la ponction avec la lancette, ont été observés aussi, mais plus rarement, après l'emploi du trocarl.

Les deux premiers sont sans importance. La crainte de voir survenir le dernier rendra le chirurgien très circonspect dans l'emploi de la ponction simple, toutes les fois qu'il soupçonnera un épaississement notable de la vaginale. Nous avons vu d'ailleurs que cette condition favorise peut-être la suppuration de la poche.

C'est, sans doute, pour diminuer encore les chances d'accidents du genre de ceux que nous venons de mentionner, que l'on a proposé de remplacer le trocart par une simple aiguille [acupuncture). La tumeur, tenue et tendue par la main gauche, est piquée, rapidement et sur plusieurs points, de la droite armée d'une aiguille ordinaire. Il ne s'écoule de la sorte au dehors qu'une petite quantité de liquide ; mais celui-ci s'infiltre dans le scrotum, d'où il disparait par résorption. Curling se sert d'une aiguille à cataracte, il l'introduit en deux ou trois points différents, en faisant tourner l'instrument entre le pouce et l'index afin d'élargir la petite ouverture faite à la séreuse.

On comprend que, parce moyen, on ne doit obtenir qu'une évacuation souvent incomplète.

On a avec raison conseillé, dans les cas où l'on préfère ne pas se servir du trocart, d'avoir recours à l'aiguille creuse de la seringue de Pravaz, qui assure la sortie du liquide, tout en réduisant, à son minimum, l'étendue de la plaie produite. Encore ce moyen, en raison de la lenteur avec laquelle se fait l'écoulement, n'est-il guère applicable qu'aux hydrocèles de petit volume.

Nous donnons pour notre part, sans hésiter, la préférence au trocart fin, qui, bien manié, ne fait véritablement courir au malade aucun danger.

(1) Jessop (T. R.), Cases of slourjhing of the scrotum afler iapping for liydrocelc {Brit. med. Journ., 14 oct. 1871).

(2) O'Grady (E.), Threecases, illustrating possible, titour/h rare, complications which follow simple, tapping of hydrocele [Med. Press and Cire, Lond., 1880, n. s., XXIX, p. 525).

La ponction simple ne donne habituellement pas un résultat durable. L'évacuation est suivie d'un soulagement immédiat, la tumeur disparaît, mais bientôt le liquide se reproduit, en quantité égale, sinon supérieure, à celle qui existait avant l'opération. Elle ne peut donc, en thèse générale, être considérée que comme un moyen palliatif, auquel on n'aura recours que dans certaines circonstances spéciales.

Elle sera employée, par exemple, chez les individus pusillanimes, ne voulant pas se soumettre aux procédés de cure radicale, même les plus doux, ou bien encore chez ceux dont les occupations ne permettent pas un repos suffisamment prolongé.

Nous verrons cependant que, dans ces conditions, le moyen préconisé par M. Monod père pourrait avantageusement remplacer la ponction simple.

Dans quelques cas, la ponction peut devenir vraiment la méthode de choix ou mieux de nécessité. L'un de nous a eu à soigner un homme atteint d'une obésité monstrueuse, chez lequel le séjour au lit devait être évité à tout prix; il portait une hydrocèle volumineuse, qui, placée au-dessous d'un abdomen proéminent, venait s'insinuer sous les fesses lorsqu'il s'asseyait, et causait une grande gène. L'état général de ce malade contre-indiquait évidemment une opération radicale. Il fallut se contenter de vider de temps en temps la tumeur, ce qui suffisait à la rendre supportable.

Exceptionnellement, la guérison, à la suite de la simple évacuation, est définitive. Notre ancien collègue et ami, le D'' Baréty (1), en cite un cas curieux observé chez un vieillard de quatre-vingts ans. La tumeur datait de quatorze ans; elle était considérable puisqu'elle contenait deux litres trois quarts de liquide citrin. Elle disparut par une simple ponction aspiratrice, sans autre intervention. Deux ans plus tard, la guérison se maintenait.

Grade (2) rapporte aussi un fait dans lequel, chez un homme de trente-cinq ans, une hydrocèle énorme, traitée trois fois sans succès par l'injection iodée, guérit, en quinze jours, à la suite de ponctions répétées avec un trocart fin. Ce cas n'est pas simple, et l'on peut admettre que le traitement antérieur n'a pas été sans influence sur l'heureuse issue finale (3).

(1) Baréty, Gazette hebdomadaire de Paris, 1877, p. 1G6.

(2) Grade, Arch. méd. belges. 1881, 3« série, t. XII, p. 113.

(3) V. encore Murdoch (J.), Case of hydrocèle tapping, radical cure (Med. Press and Cire., Lond., p. 332, 16 avril 1873).

11 ne faut pas, du moins, compter sur de pareils résultats. Aussi n'est-ce pas sans étonnement que nous voyons un chirurgien américain annoncer récemment qu'il a obtenu, par la ponction simple de rhydrocèle, 23 p. 100 de guérisons (1).

On ne saurait oublier, au reste, que, quelque innocent que soit, eu général, ce mode d'intervention, la ponction, surtout lorsqu'elle est répétée, expose cependant le malade aux accidents dont il a été fait mention plus haut.

B. DiscisiON SOUS-CUTANÉE. — Par la discision sous-cutanée de l'hydrocèle, proposée par Jobert en 1840 (2), on obtient, comme dans l'acupuncture, le passage du liquide dans le tissu cellulaire souscutané, où il est abandonné à la résorption.

Mais, en outre, la manœuvre que l'on exécute, pour arriver à ce résultat, ne doit pas être sans produire dans la séreuse des modifications anatomiques, favorables à la non-reproduction du liquide. La discision sous-cutanée ne devrait donc pas, à vrai dire, être rangée parmi les procédés d'évacuation simple de l'hydrocèle. Les nécessités de la description nous obligent cependant à la maintenir dans cette catégorie.

L'opération est exécutée à l'aide d'un ténotome fin, introduit dans la tumeur à sa partie supérieure, poussé de bas en haut et manœuvré de façon à diviser la vaginale de dedans en dehors, sans intéresser la peau. La section, suivant le volume de l'hydrocèle, est simple ou multiple.

Biihring (3), en Allemagne, s'est montré chaud partisan de cette opération. Plus récemment un chirurgien italien, Bertini (4), l'a défendue de nouveau.

Elle ne mérite cependant pas d'être tirée de l'oubli où elle était tombée.

Assurément le moyen est efficace. Dans les dix-huit cas personnels ou empruntés à d'autres auteurs, réunis par Biihring, la résorption du liquide, épanché dans le scrotum, était obtenue au bout d'une dizaine <le jours en moyenne; il n'y eut aucune récidive. Mais il n'est pas sans (langer; la transformation de l'hydrocèle en hématocèle, l'inflammation et la suppuration de la vaginale devaient être et ont été observées à la suite de son emploi (Jobert, Heyfelder). Les avantages inhé-

(1) Dennis, travail analysé dans la Lancel, 8 août 1885, p. 2.57.

(2) Jobert, Nouveau procédé pour la cure radicale de l'hjdrocÉle [Gazette des hôpitaux. 1840, n" 88).

(3) Biihring, Ueljer subctitane Discision der Scheidenhaut als Radicaloperation der Hydrocele {Deutsche Klinilt, i Nov. 1864, n" 44, p. 493).

(4) Bertiai (L.), La discissione sotto cutanea mil' idrocele cronico semjjlice (Mem. d. r. Accad. med. di Roma, 1882, p. 43).

rents à la discision sous-cutanée ne sont pas tels que l'on passe outre, en présence de pareilles éventualités.

a"" méthode. Applications extérieures. — NouS serons brefs sur

ce sujet. Nous verrons que certaines applications extérieures ont pu amener la disparition de l'hydrocèle des jeunes enfants. Mais, chez l'adulte, elles sont en général sans effet.

Les quelques cas de succès enregistrés à la suite de l'emploi du vésicatoire (Dupuytren), delà teinture d'iode (Curling), d'une infusion de digitale (Debout) (1), etc.. ne valent pas que l'on s'y arrête.

Il peut être utile cependant de connaître ces tentatives qui pourront être renouvelées chez les individus qui se refuseront à toute intervention plus active

Nous citerons encore, au môme titre, l'emploi qui a été fait, pour la cure de l'hydrocèle, du courant électrique appliqué à la surface du scrotum. Petrequin (2) a observé un cas de guérison, à la suite d'une seule séance, d'une demi-heure de durée (courant continu, élément de Bunsen). Ce fait est isolé. Nous verrons que c'est ordinairement sous forme d'électro-puncture que l'électricité a été employée dans le traitement de l'hydrocèle.

La compression, dont mention doit aussi être faite ici, n'a jamais non plus donné, au moins à elle seule, des résultats certains. On comprend mieux qu'elle puisse agir utilement, lorsqu'elle est associée à un autre mode de traitement, à la ponction simple, par exemple.

Elle est habituellement pratiquée, soit à l'aide de bandelettes agglutinatives imbriquées, enveloppant complètement les bourses, soit, comme le conseillait dernièrement Blackwood (3), au moyen d'un suspensoir en tissu élastique, tout aussi efficace selon lui, plus facile à appliquer et à maintenir en place.

Nous ne parlons, que pour mémoire, delà compression avec le collodion, recommandée, puis abandonnée, parVelpeau; elle est peu utile et très douloureuse.

3"" métiioile. Irritation directe de la surface interne <le la Tagfî-

nale. — Les procédés très divers que nous aurons à étudier dans ce paragraphe ont tous pour but de produire, après évacuation partielle ou totale du liquide, une inflammation aiguë de la vaginale, qui — soit par les adhérences qui s'établissent entre les deux feuillets de la séreuse

(1) D'après Besnier (E.), Bullet. gén. de thérapeut. médic. et chir., 1870, 1. LXXVIII, p. 28 (Lettre au rédacteur).

(2) Petrequin (J. E.), Comptes rendus de l'Académie des sciences, 17 janvier 1859.

(3) Blackwood (W. R.), Philad. Med. Times, 1879, t. IX, p. 151.

et l'oblitération plus ou moins complète de la cavité, soit par suite des modifications produites dans l'épaisseur des parois de la tumeur et particulièrement dans leur système vasculaire, — a pour résultat la disparition définitive de l'épanchement.

Le plus souvent, on fait pénétrer dans la cavité de la tumeur, préalablement vidée, un agent irritant, qu'on laisse plus ou moins longtemps en contact avec la paroi de la séreuse.

Parfois la substance modificatrice est mélangée au liquide de l'iiydrocèle, dont une partie seule s'écoule au dehors.

A la même catégorie aussi appartiennent les procédés où un corps étranger est laissé à demeure dans la vaginale, pour en provoquer l'inilammation (séton, drainage).

A. Ponction et irritation de la vaginale préalablement vidée. — Vl\. Teinture d'iode. — L'une des substances le plus anciennement employées pour produire l'irritation de la vaginale, préalablement vidée par la ponction, est le vin rouge chauffé à 40" cent. (1).

On en injecte une quantité à peu près égale à celle du liquide évacué; on attend deux, à trois minutes; puis l'on vide à nouveau la pocha et l'on fait une seconde injection semblable à la première; après quoi on procède à une évacuation définitive, en malaxant doucement la tumeur en tous sens.

Ce moyen qui a l'avantage d'être peu coûteux, propre, à la portée de tous, de ne pas nécessiter une instrumentation spéciale, de procurer enfin une guérison durable, et cela avec une réaction modérée, a été cependant presque complètement abandonné, lorsqu'il fut établi que la teinture d'iode diluée lui est, à certains égards, préférable.

(1) D'après Curling, l'injection avait été déjà employée pour la cure de l'hydrocéle pai- Celée, qui la faisait avec une solution de nitre, et par Lambert, en France (1667), qui recommandait l'injection de sublimé dissous dans l'eau de chaux. Mais cette méthode avait été presque entièrement abandonnée jusque vers le milieu du siècle dernier, époque à laquelle, d'après Donald Munro (*) un chirurgien militairr, de même nom, G. Munro, y eut de nouveau recours; il employa d'abord l'alcool, puis, eu raison de la douleur que celui-ci produisait, il lui substitua le vin. Sharp (de Londres), à la même époque, essayait également l'alcool, mais sans graud succès. Les vives douleurs provoquées, la réaction trop vive firent que l'exemple des chirurgiens que nous venons de nommer ne fut guère suivi. C'est à .lames Earle (**), chirurgien de l'hôpital Saint-Barthélemy (1791), que revient l'honueur d'avoir fait définitivement entrer les injections dans la pratique générale; il se servait de vin de Porto étendu (Curling). Leur emploi, en France, ne pate guère que de Sabalier ("■**).

(*) Munro (D.), Essai sur l' hijdropisie et ses différentes espèees, trad. fraiir. Paris,, 1760, in-12, p. 247 (ea note).

(**) Earle (J.), A treatise on the liydrocele ; eontaining an examination of ail the usiiat metkods of pbtaining relief in tliat disease : the radical cure bi/ injection particularly described, nn-l illustraled wilh cases (27 cas), Londres, 1791, in-8" ; Appendice (nouveaux cas), Londres, 1793, in-S"; Third edit. improoed, 1805, in-8».

(***) SabaUer, Trav. cité à l'Index bibl.

On reproche à l'injection vineuse de déterminer de vives souffrances, et surtout de ne guérir l'iiydrocèle qu'au prix d'une oblitération complète de la séreuse.

Denonvilliers n'a cependant jamais cessé d'y avoir recours. Plus récemment, Dolbeau a tenté de réhabiliter l'injection vineuse dont il usait presque exclusivement. Il se servait de vin à la température ordinaire (1).

Son exemple n'a pas été suivi. L'injection iodée avait été, pendant longtemps, à peu près seule employée pour la cure radicale de l'hydrocèlej Elle est aujourd'hui encore, malgré les efforts des novateurs, la plus communément mise en usage (:2).

Elle nous servira de type pour la description de la méthode. Nous y rattacherons les autres procédés, plus anciens ou d'invention nouvelle, qui diffèrent surtout par la nature et la quantité de substance irritante H laquelle on a recours.

a. Manuel opératoire. — L'opération comprend deux temj^s : lu ponction et Vinjection.

La ponction se fait exactement suivant les règles et avec les précautions, que nous avons minutieusement indiquées à propos de la ponction simple. La seule remarque que nous ayons à ajouter est que l'on se servira, dans le cas actuel, d'un trocartun peu plus gros, de 6 à 7 millimètres de diamètre. On s'assurera que la canule du trocart, (pourvue ou non d'un l'obinet) s'adapte exactement à l'extrémité de la seringue qui doit servir à pousser l'injection.

L'injection se pratique ordinairement à l'aide d'une seringue, munie d'un embout assez fin pour entrer dans la plupart des canules. Pendant la pénétration du liquide on aura soin de maintenir la canule avec la main gauche, tandis que, de la droite, on fait agir le piston. Il est toujours préférable que le chirurgien pousse lui-même l'injection ; il peut mieux ainsi graduer la force de projection et se rendre compte du moment où il doit modérer le mouvement.

(1) Voy. Galvani (M.), Du traitement de t'hy^rocàle par l'injection vineuse et spécialement par cette injection faite à la température ordinaire. Thèse de Paris, 1874, n» 244.

(2) Le D"^ Martin (de Calcutta) paraît avoir, le premier, dès 18:12, fait usage de l'injection iodée pour la cure radicale de l'hydrocèle (*). Peu après, Velpeau, eu France, se montrait chaud partisan de cette pratique (**), dout il affirme avoir eu l'idée (***); sous sa haute autorité, le procédé se vulgarisait rapidement (****).

(*) Xoy. Curling, Traité, trad. frauç., p. 136.

** Velpeau (A.), Exposé d'un traitement nouveau de l'hydrocèle, etc. (Arch. gén. de médec, 1837 t. XIII, p. 29).

('**) Velpeau, ibid., p. 40.

(****) Voy. les Thèses de Grimault (J.), (Paris, 1837, u» 119), de Rousseau (Th.), {id., n» 138), de Lague (A.), {id., n" 195), d'AUard (Cli). (W., u" 330) ; toutes écrites sous Tinspiration de Velpeau et con saciées à l'étude de sa « nouvelle méthode ».

M. Guyon (1) a proposé de remplacer la seringue par un entonnoir, muni d'un tube de caoutchouc qui vient s'adapter au pavillon de la canule. Cetentonnoir, tenu à une hauteur de 15 à20 centimètres, reçoit la teinture d'iode qui pénètre dans la vaginale par son propre poids. La douleur immédiate, attribuée par M. Guyon à la projection du liquide, serait, par ce procédé, beaucoup moindre.

La quantité de liquide qu'il convient d'introduire dans la vaginale varie naturellement avec le volume de l'hydrocèle. Elle doit toujours être modérée; on évitera de distendre la poche. C'est par une légère malaxation des bourses que la substance injectée sera misa en contact avec toute la surface interne de la paroi.

Ce temps de l'opération ne sera pas prolongé au delà de trois à quatre minutes, en moyenne. On laissera alors le liquide s'écouler au dehors.

Quelques chirurgiens s'appliquent, par des pressions mesurées, à vider complètement la poche. D'autres, au contraire, laissent intentionnellement une certaine quantité de teinture d'iode dans la cavité. Velpeau avciit depuis longtemps donné ce conseil. Du reste, quelque soin que l'on y mette, il est à peu près impossible d'obtenir une évacuation totale. L'expérience a montré que cela est sans inconvénient.

En retirant la canule, on aura soin de maintenir exactement les parties molles avec la main gauche, pour éviter un tiraillement pénible de la peau, au moment de la sortie du tube. Il faut ordinairement agir d'un mouvement brusque et rapide.

La petite plaie sera ou non fermée avec du diachylon ou quelques gouttes de coUodion, comme nous l'avons dit à propos de la ponction simple.

b. Suites imynédiales de l'opération. — Immédiatement après l'introduction du liquide dans la vaginale, l'opéré accuse une sensation de chaleur, bientôt suivie d'une vive douleur, qui, irradiant rapidement vers le cordon et l'aine, gagne la région lombaire, et retentit quelquefois dans la cuisse du côté correspondant. Cette douleur est parfois excessive et peut aller jusqu'à provoquer une véritable syncope. Elle ne se maintient pas longtemps à ce degré. Au bout de quelques minutes, elle commence déjà à décroître, pour disparaître dans un temps qui varie entre une demi-heure et deux heures (Kocher).

La réaction inflammatoire ne se manifeste guère que douze ou

(1) Guyoïi (F.), Bu/l. et Mém. de la Soc. de chirurgie, 1879, n. s., t. Y, p. 647.

vingt-quatre heures après l'opération. On voit alors apparaitre tous les signes, qui nous sont déjà connus, de la vaginalite aiguë. La cavité se remplit de nouveau, elle acquiert un volume égal ou même supérieur à celui qu'elle avait avant la ponction. Le scrotum est rouge, tendu, luisant, chaud, douloureux à la pression. A ces phénomènes locaux correspond une réaction fébrile plus ou moins accentuée; la température peut atteindre 39°, mais ne dépasse guère ce chiffre.

C'est ordinairement dans la soirée du troisième jour que tous ces phénomènes sont à leur apogée. Dès le quatrième jour, en général, la lîèvi'e tombe ; en même temps que la douleur, la rougeur et la tension locale diminuent un peu.

Le gonflement de la bourse opérée est cependant toujours considérable; il reste stationnaire, ou va même en augmentant encore un peu, jusque vers le huitième ou douzième jour. A ce moment, il est arrivé à son summum, mais ne décroît pas encore. Ce n'est que du quinzième au vingtième jour, environ, que le retrait de la tumeur se manifeste ; il se poursuit graduellement jusqu'au trentième ou quarantième jour, époque de la guérison définitive.

Il faut, en moyenne, quatre semaines pour que la résorption soit complète. Elle peut se faire plus rapidement. Sur seize cas, Socin l'a vue s'accomplir onze fois de la première à la quatrième semaine, cinq fois de la première à la deuxième. Chez douze malades observés par Pagani, elle était achevée entre le cinquième et le vingt-huitième jour (Kocher).

La réaction inflammatoire peut être moins considérable que nous ne l'avons dit, ou, au contraire, beaucoup plus intense. Ces variations ne dépendent pas toujours du titre plus ou moins élevé de la solution employée, mais de susceptibilités individuelles, qui sont elles-mêmes, sans doute, en relation avec l'état antérieur de la surface vaginale.

Curling fait remarquer que l'inflammation est habituellement plutôt trop modérée que trop forte. Aussi a-t-il eu souvent occasion de donner au malade le conseil de se lever et de marcher dans la chambre, ou même de malaxer le scrotum, pour activer la réaction.

Si, au contraire, celle-ci est trop vive, le repos au lit sera nécessaire, et l'on aura recours au traitement local et général des vaginalites aiguës.

Il est bien rare que ces phénomènes ne s'apaisent vite, et que la marche, avec un suspensoir maintenant les bourses, ne puisse être permise, dès le douzième ou le quinzième jour au plus tard.

Il arrive parfois que la résorption ne s'accomplit pas dans les délais

ftJONOD ET TeRRILLON. 13

ordinaires. Gosselin (1) dit, à ce sujet, qu'il ne faut pas se hâter, en pareil cas, de croire à une récidive, que la guérison, après Finjection iodée, peut se faire attendre longtemps, deux, trois mois et davantage, que néanmoins elle finit souvent par se produire spontanément.

On devra cependant, lorsqu'au bout de trente à quarante jours la tumeur reste volumineuse, et surtout lorsqu'elle sera redevenue transparente, faire une nouvelle ponction simple avec un trocart fin ; cette ponction est ordinairement suivie de la disparition définitive de l'épanchement. Trois fois, il est vrai, Gosselin a vu cette petite intervention suivie de suppuration de la vaginale. Nous croyons que, si l'on apporte, à la pratiquer, les soins minutieux que nous avons dits, cette complication deviendra infiniment rare.

M. Mourlon [2] a été plus loin. Pour lui cette ponction, dite itérative, doit être faite, systématiquement, huit jours après l'opération principale. Il affirme que la durée du traitement est, de la sorte, notablement abrégée. Nous n'avons pas d'expérience personnelle sur ce point. Il nous semble cependant que cette évacuation, faite en pleine période inflammatoire, doit être suivie de la prompte reproduction du liquide.

On a encore conseillé, pour hâter la résorption, d'exercer, sur les bourses, une compression avec des bandelettes agglutinatives imbriquées. Curling dit s'être bien trouvé de cette pratique. M. Horleloup préfère, à tous les moyens employés jusqu'ici, un appareil compressif ouato-silicaté qu'il applique à la suite de l'injection iodée. Selon lui la durée du traitement serait réduite, grâce à ce moyen, à une dizaine de jours (3).

c. Résultats définitifs. Récidives. Accidents. — Les accidents qui peuvent entraver la cure de l'hydrocèle par l'injection iodée se rattachent soit à l'opération elle-même, ce sont la piqûre du testicule et la pénétration du liquide injecté dans le tissu cellulaire des bourses, soit à la réaction inflammatoire qui la suit, c'est la suppuration de la vaginale.

Il n'y a rien là qui soit spécial au procédé.

La piqûre du testicule peut survenir dans toute ponction d'hydrocèle ; nous avons dit les moyens de l'éviter. Si elle se produit, il vaudra mieux évidemment surseoir à l'injection.

(1) Gosselin (L.), Cli?iique clùrurgicale de la Charité, 3<= édit. Paris, iu-S», 1879, t. II, p. 098.

(2) Mourlon (E ), Note sur le traitement de l'hydrocèle par l'électricité, et sur un moyen de hâter la disparition du liquide rejjroduil après rinjection irritante, iodée ou autre (Recueil île Mém. de Méd., de Chir. et de Pharm. milil., 1874, t. XXX, p. 53, Janvier et février).

'3) Voy. Ed. Wickham, Note sur te trcdtement de l'iiy h-c^c'ele vaginale par l'injection iodée et la compression [Gaz. hehd. de Paris, 7 mai 188G, n" 19, p. 30G).

La pénétrnlion de la teinture d'iode dans le tissu cellulaire résulte d'une faute opératoire et peut s'observer, par conséquent, à la suite de l'emploi de n'importe quelle substance liquide. Nous avons, à dessein, minutieusement décrit le manuel opératoire de la ponction, en insistant sur les précautions à prendre, pour que l'extrémité de la canule pénètre bien dans la vaginale et y demeure.

Si ce point est acquis, le liquide ne pourra évidemment passer sous la peau des bourses.

On peut ajouter avec Gosselin que si, malgré les précautions prises, la canule, au moment de l'injection, n'était plus en place, on en serait averti par la résistance que l'on éprouverait, le liquide devant toujours pénétrer sans effort. C'est pour cette raison que le même auteur recommande de ne jamais confier à un aide la manoeuvre de la seringue.

Aucun des procédés de traitement de l'hydrocèle par irritation du sac ne met sûrement à l'abri de la suppuration de la vaginale.

Cette complication est particulièrement rare à la suite de l'injection iodée. Curling, dans la dernière édition de son traité, plus affirmatif que dans la première, dit n'avoir jamais observé lui-nàême, ni entendu citer, aucun cas où elle soit survenue. M. Gosselin, dans 149 opérations pratiquées à l'hôpital, a été tout aussi heureux. Mais Billroth (I) l'a été moins : sur 115 cas traités par la teinture d'iode, il a vu o suppurations. Fischer (d'Ulm) (2), plus malheureux encore : 2 suppurations sur 7 cas.

Des résultats aussi mauvais sont exceptionnels. Il reste vrai de dire que si l'hydrocèle est simple, et si les précautions d'usage sont prises, l'éventualité de la suppuration de la vaginale est presque négligeable. Il en est autrement dans les conditions opposées ; malgré tous les soins apportés à la pratique de l'opération, si l'on agit sur une vaginale épaissie, la réaction peut dépasser le degré voulu. Nous avons vu qu'en pareil cas une inflammation suppurative se produit quelquefois ù la suite d'une simple ponction.

La guérison plus ou moins rapide est donc le résultat définitif habituel du traitement de l'hydrocèle par l'injection iodée.

Les récidives sont rares.

Elles s'élèvent cependant à 15,7 p. 100 dans la statistique déjà citée

(1) Weiss (0.), Ueber die Endcrfolge der Badicalopcration der Uydrocele {Clinique de Billroth.) in Wien. med. Woehenscfv., 18S4, n° I, p. 8 et suiv.

(2) Fischer (d'Ulm), Erf'afivwigen iiher Jodinjeciionen bei Uydrocele {Zeitsclir. f. Wundarz. u. Geburtsh., 18G9, t. XXII, \\° 4).

de Billroth. Mais sur llo opérés, 38 seulement purent être suivis; 6 étaient en récidive.

La proportion donnée par Gosselin, pour sa pratique hospitalière de 1862 à 1878 est meilleure : liO cas, 10 récidives, soit 0,7 p. 100. Meilleure encore, celle fournie par M. Stolz, (jui a relevé, dans sa thèse inaugurale (Kiel, 188.3), tous les cas d'hydrocèle traités par l'injection iodée à la clinique chirurgicale de Kiel de 1858 à 1883 : 265 cas, 6 récidives, soit 2,2 p. 100.

Cette proportion descend, d'après Curling, un peu au-dessous de 1 p. 100 dans la statistique du D'^ Martin, qui porte sur un total de 2,393 opérations.

Enfln M. Duplay, dans son récent traité, affirme que l'injection iodée guérit à coup sûr, et que, pour sa part, il n'a jamais vu de récidive après son emploi ; il est vrai qu'à l'exemple de quelques-uns de ses confrères il s'est toujours servi de teinture d'iode pure. Nous verrons, au reste, dans un instant que la tendance actuelle des chirurgiens les porte, pour mieux assurer le succès de l'opération, à élever, peu à peu, le titre de la solution iodée qu'ils emploient.

Aucun cependant ne paraît avoir été aussi favorisé que M. Duplay. Langenbeck, qui, lui aussi, injecte de la teinture d'iode non diluée, a observé de nombreux cas de récidive (Kocher).

Nous ferons, à ce sujet, une remarque analogue à celle que nous avons présentée, à propos des accidents de l'injection. Aucune méthode, aucun procédé, pas même l'incision large de la tumeur, ne garantissent absolument contre la récidive de l'hydrocèle.

Jusqu'ici, d'un aveu à peu près unanime, la teinture d'iode, pure ou en solution plus ou moins concentrée, paraît être, de toutes les substances liquides que l'on peut employer en injections, l'une de celles qui procure, le plus souvent, une guérison durable. Nous aurons à examiner si parmi les procédés nouveaux, préconisés récemment, il en est qui puissent la remplacer avantageusement.

d. Titre des solutions. Formulaire de l'injection iodée. — La solution, qui a été longtemps d'usage courant en France, est la solution dite au tiers; un tiers de teinture d'iode pour deux tiers d'eau. Une petite quantité d'iodure de potassium est toujours ajoutée, pour éviter que des parcelles d'iode ne restent en suspension dans l'eau.

On formulera de la façon suivante :

Teinture d'iode du Codex

Eau

lodure de potassium

q. s. pour dissoudre.

20 grammes.

Gosselin qui, à l'exemple de Velpeau, s'était, au début de sa pratique, toujours servi de cette solution, préfère aujoiu'd'hui l'injection à moitié, pour les sujets qui ont dépassé la cinquantaine.

Nous avons vu que l'on a eu aussi recours à la teinture d'iode pure. Celle-ci peut être employée, à la façon ordinaire, en laissant écouler, après l'opération, la plus grande partie du liquide injecté (Langenbeck, Duplay) ; ou bien, en abandonnant dans la cavité la totalité de l'injection (Demme, Syme). Dans ce dernier cas la quantité de liquide introduit dans la vaginale est fixe et déterminée d'avance ; elle ne doit pas dépasser 8 grammes (Hillis) (1).

C'est à ce dernier procédé que Kocher donne la préférence. Il recommande dévider bien exactement la tumeur avant de procéder à l'injection; la teinture d'iode se coagulant en partie au contact du liquide de l'hydrocèle, et son action étant, par là, sensiblement diminuée.

Withusen (de Copenhague) a cherché à établir par des chifires que, par ce moyen, le traitement était moins long : 17 malades, traités par la solution au tiers, ont été 540 jours en traitement ; 18 malades, traités par la teinture d'iode pure, ont été 41-4 jours en traitement. Les récidives seraient aussi moins fréquentes

B. Des autres procédés de. cure de l'hydrocèle par irritation DIRECTE. — L'injection de teinture d'iode est douloureuse; elle nécessite le repos au lit ou au moins à la chambre ; elle peut être suivie de récidive ou parfois de suppuration.

Nous nous sommes déjà expliqués sur ces deux derniers points. Quant aux deux premiers, ils ne sont pas contestables. Aussi est-il évident que si l'on parvenait à produire une irritation suffisante de la vaginale en provoquant une douleur moindre, et sans troubler la vie ordinaire du malade, le mode de traitement, qui assurerait un pareil résultat, devrait avoir le pas sur tous les autres.

C'est à le trouver que les chirurgiens modernes ont appliqué leurs efforts. Malheureusement, parmi les nombreux procédés proposés, aucun n'a encore, pour lui, la consécration d'une longue expérience.

Nous devons cependant les passer rapidement en revue. On verra, par cet aperçu, s'il en est dont l'épreuve semble devoir être poussée plus loin.

Nous commencerons cet examen par celui des substances liquides qui, comme la teinture d'iode, sont injectées dans la vaginale préalablement vidée. Le manuel opératoire, à quelques variantes près, est toujours essentiellement le même.

(1) Hillis (J. D.), Lancet, 1879, t. 11, p. 351.

(2) Withusen (G.) , Notes cliniques ; anal, in Canslati's Jahresber. f. 1868, t. II, p. 289.

Nous indiquerons ensuite les substances solides qui ont été introduites dans la vaginale également vidée (1).

Nous verrons enfin qu'on a aussi essayé d'agir sur l'hydrocéle sans l'évacuer, soit en changeant les qualités du liquide contenu, soit en modifiant les parois du sac.

Nous terminerons en disant quelques mots du séton et du drainage, appliqués à la cure de l'hydrocèle, procédés dont la description doit évidemment trouver place dans ce paragraphe.

a. Agents irritants portés, à l'étal liquide, dans la vaginale préalablement vidée. — Nous ne faisons que mentionner les liquides employés concurremment avec l'alcool (2) et le vin chaud, avant l'adoption presque générale de la teinture d'iode. Ce sont l'eau froide et l'eau chaude (3), les solutions d'alun et de sulfate de zinc (4), l'eau de chaux, et d'autres encore que nous oublions sans doute.

Les substances plus i-écemment recommandées sont nombreuses.

Acide phénique. — Au contraire de la plupart des procédés dont l'énumération va suivre, ce mode de traitement de l'hydrocèle se présente avec un cortège d'observations suffisant, pour s'imposer à l'attention du praticien.

Il parait avoir été préconisé pour la première fols par Levis (5), chirurgien américain, qui lors de la publication de son mémoire (1881) l'employait avec succès depuis dix ans.

Il se sert d'acide phénique pur cristallisé que l'on fait passer à l'état liquide par la chaleur, ou par addition de quelques gouttes

(!) Pour être complets nous devrions rappeler que les gaz doivent aussi être comptés au nombre des agents irritants employés pour la cure de l'hydrocèle, puisque Baudens a eu l'idée de faire des injections d'air dans la vaginale pour y déterminer une inflammation curative [voy. Curling, Oiiv. cité, trad. franc., p. 148 (Note du traducteur) et Billot, Tlièse de Paris, 1851, n" 150].

(2) L'alcool qui fut, comme nous l'avons vu, l'une des premières substances employées pour la cure de l'hydrocèle par injection, abandonné plus tard à cause de la vive douleur qu'il provoquait, a été, depuis, préconisé à nouveau par Richard, mais à beaucoup plus faible dose. Richard n'injectait dans la vaginale, complètement évacuée, que S grammes d'alcool à 36" qu'il abandonnait dans la cavité. La douleur était presque nulle, la réaction très modérée, et les malades n'étaient pas obligés de garder le lit. Richard se loue beaucoup de l'emploi de ce moyen, anquel il attribue, en outre, cet avantage, qu'il assure la guérison de l'hydrocèle, en respectant l'intégrité de la séreuse (*).

(3) Employée autrefois par Gerdy, plus récemment par Albanese (E.) (de Palerme) [Gaz. hebd. de Paris, 1870, n" 20)."

(4) Moyen conseillé de nouveau par Davey [Brit. med. Journal, 15 mars 1862).

(5) Levis (J.), The Ireatment of hydrocele and serons cysts in gênerai by tlie injection of carbolic acid (Boston 7ned. and surg. Journ., 8 déc. 1881, t. CV, p. 540).

(*) Richard (A.), De l'opération d<> l'hydrocèle par l'injection alcoolique à très faible dose, abandonnée dans la tunique vaginale (Gaz, hèbd. de Paris, 17 nov. 1S54, n» 59, p. 1030 cl Pratique journnlière de la Chirurgie, 2' éiit, Paris, m-S', 392j.

d'eau ou de glycérine. La quantité d'acide injectée est minime, elle ne doit pas dépasser 2 grammes. La douleur est insignifiante ; au bout de vingt-quatre heures de repos au lit, les malades peuvent vaquer à leurs affaires. La guérison serait accomplie en deux semaines.

Ce moyen est très usité aujourd'hui en Amérique, si nous en jugeons du moins d'après les faits successivement publiés par Roberts (1), Sandidge (2), >Veir (3), Abbe (4), Jonah (o), Nicolson (6). Weber (7), Bull (8), Keyes (9), etc..

Les récidives seraient, d'après les plus chauds partisans du procédé, absolument inconnues. Il est plus vrai de dire qu'elles sont très rares; on n'en trouve qu'une seule, dans le relevé fait par M. Bull, portant sur 82 cas (Weir et Abbe).

Les accidents seraient nuls; affirmation fausse ou du moins prématurée. Wile (10) a, en effet, récemment publié un travail, que nous n'avons malheureusement pu nous procurer, sur les résultats désastreux, consécutifs à l'injection d'acide phénique pour la cure de l'hydrocèle. Bull compte lui-même 3 cas de suppuration sur les 82 dont il vient d'être question. Par contre, Keyes, sur plus de 50 cas personnels, n'a observé ni accident ni insuccès.

Il est donc difficile de porter, sur ce mode de traitement, un jugement définitif. Son indolence, le peu de réaction qu'il provoque, la rapidité de son action, son efficacité et son innocuité relatives parlent cependant, jusqu'à plus ample informé, en sa faveur.

L'acide phénique a été aussi employé d'une toute autre façon, en solution bien moins forte, mais en quantité plus grande.

Schœtzke (de Trebnitz) (11), par exemple, injecte 13 grammes d'une solution phéniquée de 3 à 8 p. 100. La douleur provoquée par l'injection à 8 p. 100 est vive ; aussi l'auteur recommande-t-il de se servir

(1) Roberts (J.\ Philudelph. med. Times, 1880-1, t. XI, p. 90.

(2) Sandidge (P. E.). Americ. Practit., Louisville, 1882, t. XXV, p. 199.

(3) Weir (R. F.), Med. Record, New-York, 1882, t. XXII, p. 57.

(4) Abbe (R.), New-York med. Joitrn., 1883, t. XXXVIII, p. 682.

(.S) Jooah (J. M.), Canada med. and surg. Joiirn., 1883-4, t. XII, p. 13.

(6) Nicolson (W. P.), Tr. of ihe Georgia Med. Assoc. Atlanta, 1884, p. 134.

(7) Weber (W.), Med. Record. New-York, 1885, t. XXVllI, p. 649.

(8) Bull (W.), New-York .surgic. Society, 23 février 1886 {New-York med. Joitrn., mars. 1886, p. 294).

(9) Keyes (E. L.), Tlie radical treatment of varicocele and of lnjdrocelc, reduced lo wliat appears to bc nenrhi ultimate simplicitij in Medic. Record, New-York, 1886, t. XXIX, p. 202 (c'est le procédé de Levis, avec une petite modification instrumentale).

(10) Wile (W. C), Disastrous results following tlic injection of pure carbolic acid for tlie radical cure of t^ydrocele [N. Engl. Med. Montk. Journ., Bridgeport, Conn., 1885-1886, t. V, p. 435).

(11) Schœtzke, Zur Heilung der Hydrocele [Berlin, klin. Wochenscti., sept. 1879, a" 39, p. 588.;!

d'abord de la solution à 3 p. 100 pour habituer (?) le patient à supporter la solution à 8 p. 100, seule réellement efficace. La guérison a été obtenue, de cette façon, dans 4 cas. L'opération terminée, Schœtzke comprime le scrotum avec des bandelettes agglutinatives.

La pratique de Bompiani (de Rome) (1), ne diffère, que par ce dernier point, de celle de Schœtzke. Il injecte, lui aussi, une solution phéniquée dans la vaginale, mais, pour mieux adosser les parois de celle-ci, il applique une série de points de suture qui font adhérer les faces antérieure et postérieure du scrotum. La réaction inflammatoire serait sans gravité ni importance.

La solution employée par Wagner (2) est beaucoup moins forte (1 p. 100); il n'en injecte qu'une petite quantité (1/2 à 1 gramme), mais l'abandonne tout entière dans la cavité, préalablement vidée. Réaction nulle, mais succès incertain ; 5 récidives rapides sur 37 cas.

11 est plus difficile encore, faute de documents suffisants, d'apprécier la valeur des divers agents d'irritation dont les noms suivent :

Chloi'cil. — Recommandé par Lampugnani (3) en Italie; parties égales de chloral cristallisé et d'eau chaude ; chez l'enfant, 1 à 2 grammes de cette solution, chez l'adulte 4 grammes, chez le vieillard 6 grammes.

Dans une discussion récente, à la Société de chirurgie, M. Marc Sée (4) a annoncé qu'il ne traitait plus l'hydrocèle que par le chloral à 10 p. 100; il injecte 60 grammes de cette solution. La douleur est très légère; la réaction modérée, la guérison certaine. Sur vingt cas, traités de cette façon, M. Sée n'a eu aucun insuccès.

Perchlorare de fer. — Dans une notice lue à l'Académie de médecine (1880), Houzé (de l'Aulnoit) (5), dit s'être bien trouvé de l'emploi d'une petite quantité de perchlorure de fer à 16°. Il vide complètement la vaginale, y réintroduit 30 grammes de sérosité, et injecte ensuite, à l'aide d'une seringue de Pravaz, dans la tumeur, une solution représentée par 2 gouttes de perchlorure de fer pour 1 gramme et demi d'eau. Aucune douleur, réaction peu vive, guérison rapide. Procédé employé 14 fois; une récidive (6).

Nous trouvons, dans la Gazette hebdomadaire de 1870, l'analyse d'un

(1) Bompiani (A.), Lo Sperimentale, Juillet 1882.

(2) Wagner (W.), Zw Betiandlung der Hydrocete congmUa {Deutsche med. Woche7isc/ir., 1878, n" 30).

(3) Lampugnani (C), Gaz. med. ital. lomh. Milano, 8» série, 1882, t. IV, p. 253.

(4) Marc Sée, Bull, et Mém. de la Soc. de cJiir. de Paris, 1886, t. XII, p. 541.

(5) Houzé (de l'Aulnoit), Bull, de VAcad. de méd., 1880, 2'^ série, t. IX, p. 134.

(6) Voy., pour plus de détails, Decouvelaere (J. U.), Tliése de Lille, 1880, n" 14.

travail du professeur Marcacci (1) sur l'emploi chirurgical du perchlonire de. fer et de manganèse. Cette substance employée à 6° de concentration, laissée en contact avec la vaginale pendant deux minutes, a procuré la guérison complète d'une hydrocèle en dix jours. Dans d'autres cas, la sortie du malade n'a eu lieu que le vingtième jour. La réaction est, en général, assez vive. Dans un cas, d'ailleurs complexe, il y eut même formation d'abcès.

Chlorure de zinc. — Employé par M. Polaillon (2). Petite quantité (2/3 de la seringue de Pravaz) d'une solution au dixième. Forte réaction dans les premières vingt-quatre heures ; puis amélioration rapide. Le malade peut quitter l'hôpital le douzième jour.

Acide chromique. — Recommandé par Melillo (3). Le trait particulier du procédé est que la solution (acide chromique et eau, parties égales) est injectée, en faible quantité, dans l'hydrocèle non vidée. Au bout de cinq minutes, le tout, liquide et solution, est évacué. Aucun fait n'est cité, à l'appui de cette manière de faire.

Ergot, ergotine. — Un chirurgien anglais, Walker (4), voulant traiter une hydrocèle par la teinture d'iode pure, se trompa de flacon, et injecta, dans la vaginale, 2 drachmes (3s'',l/2) de la solution d'ergot, dite de Battey. Il n'y eut aucune inflammation, ni douleur; le malade put retourner le lendemain à ses occupations. La guérison fut complète, et se maintenait sept ans plus tard. Satisfait de ce résultat, Walker a deux fois, intentionnellement, employé le même procédé.

On peut se demander pourquoi il n'y a pas eu plus souvent recours.

Plusieurs années auparavant, Green (de Philadelphie) (5), avait, dans 4 cas, fait usage d'une solution contenant de 3/4 à 1 grain (5 à 6 centigr.) d'ergotine. Il n'en injectait que 20 gouttes, qu'il abandonnait dans la cavité, après l'avoir vidée. Réaction et douleur modérées. Au bout de cinq à huit jours, le malade peut aller à ses afiaires.

Chloroforme. — Employé autrefois par Langenbeck, abandonné aujourd'hui par lui, comme trop dangereux (Kocher).

Sublimé. — Nous avons vu que les injections de sublimé dans l'hydrocèle ont été tentées dès 1667 par Lambert. L'idée a été reprise par le professeur Richet. M. Sarrazin, (6) à l'instigation de son maître,

(1) Marcacci (G.), Lo S2:>erimentale, juillet 1870, et Gaz. hebdom. de Paris, 1870, p. 476.

(2) Polaillon (,]. F.), Bidl. et Mcm. de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. G48 et Gaz. méd. de Paris, 1884, n" 31.

(3) Melillo (J.), Il Morqagni Napoli, déc. 188?, t. XXIV, p. 76G.

(4) Walker (J. E.), Brit. med. Journal, 17 mars 1883, p. 511.

(5) Green (C. D.), Philadelph. niedic. Times, .'» déc. 1874.

(6) Sarrazin, Thèse de Paris, 1885, n" 190.

a consacré sa thèse inaugurale à l'étude de ce procédé. La solution employée est au millième (liqueur de van Swieten) ; 100 grammes environ du liquide injecté sont laissés dans la cavité. La réaction est vive, mais peu douloureuse. Sept à huit jours de lit. Guérison en trois ou quatre semaines (1).

Ce moyen n'offre donc aucun avantage sur la teinture d'iode. Il a un inconvénient; sur les cinq cas rapportés par Sarrazin, il y eut une fois de la stomatite mercurielle.

On voit, en somme, que les liquides irritants, récemment recommandés pour la cure de l'hydrocèle, ont été employés, comme la teinture d'iode elle-même, de deux façons différentes : ou bien en solution plus ou moins étendue, mais en quantité notable (chloral, acide phénique étendu d'eau, sublimé); ou bien purs ou en solution très concentrée, mais en quantité minime (acide phénique pur, chlorure de zinc, acide chromique, perchlorure de fer, ergotine).

Cette dernière manière de faire est celle qui paraît avoir, de plus en plus, la préférence. De même que les partisans de la teinture d'iode ont, peu à peu, élevé le degré de la solution et en sont venus à se servir delà liqueur pure, sans addition d'eau, mais en faible quantité; de même les chirurgiens, en quête de procédés nouveaux et plus efficaces, n'ont pas craint de s'adresser à des substances assez énergiques pour provoquer, sous un faible volume, la réaction nécessaire. L'acide phénique paraît, le mieux, assurer ce résuftat, sans dépasser le but, tout en ne déterminant qu'une très faible douleur.

b. Agents irritants portés, à l'état solide, dans la vaginale préalablement vidée. — Deux corps seulement appartiennent, que nous sachions, à cette catégorie.

L'un est l'ïorfo/'orme, d'application récente, qui n'a donné lieu jusqu'ici qu'à des tentatives isolées et insuffisantes. Nous ne ferons que le mentionner.

L'autre est le nitrate d'argent, qm mérite, au contraire, une sérieuse attention (2).

lodoforme. — La première idée de l'emploi de l'iodoforme pour le traitement de l'hydrocèle revient, croyons-nous, à Hayes, chirurgien

(1) I'. aussi Miller (.1), Curative treatment of vaginal liydrocele by cori-osive sublimate (Lancet, Lond., 1886, t. II, p. 10T2).

(2) Mention devrait encore être fuite ici de la tentative, faite par Lloyd en 1850, de cure de l'hydrocèle par le protoazotate de mercure on poudre (*); les résultats furent satisfaisants. Le procédé n'en est pas moius complètement tombé en oubli.

(') Voy. Radley, Medic. Times, juillet 1839.

anglais (1). Il se sert, pour vider la tumeur, d'une canule un peu large, à travers laquelle il fait pénétrer, jusque dans le sac, une petite quantité d'iodoforme en poudre. L'avantage de ce moyen serait son extrême indolence: les malades ne sont pas obligés de garder un instant le lit. Mais son efficacité parait douteuse. Nous voyons, en effet, que, si la tumeur est très volumineuse, l'opération doit être recommencée deux ou trois fois.

Ferrari (2) a modifié le procédé de Hayes en ce qu'il emploie le liquide de l'hydrocèle, comme véhicule, pour porter l'iodoforme dans la cavité vaginale. Pas plus qu'Hayes, il ne cite, à l'appui de sa manière de faire, des observations probantes.

Nitrate d'argent. — Le nitrate d'argent, en solution plus ou moins concentrée, était employé depuis longtemps dans le traitement de l'hydrocèle, lorsque Defer, chirurgien de Metz, eut la pensée de se servir de la même substance, portée à l'état solide dans la vaginale évacuée (3).

Le procédé est d'une simplicité extrême. Defer se servait d'un mandrin spécial porte-caustique. M. Désormeaux, qui, dès 1860, adoptait la pratique de Defer et l'a, depuis lors, toujours employée (-4), a montré que l'on pouvait faire usage d'une sonde ou d'un stylet cannelé ordinaire ou de tout autre instrument mince, muni à son extrémité d'une petite cavité.

On aura seulement soin de s'assurer qu'il pénètre facilement dans la canule du trocart, et la dépasse sur une étendue de 1 à 2 centimètres.

On charge la rainure ou la cuvette de l'instrument, soit en y faisant tomber une petite quantité de nitrate d'argent, fondu à la tlamme d'une lampe à alcool, ou mieux en y plaçant quelques parcelles de caustique, et en portant le tout à la flamme; le nitrate d'argent enti^e en fusion et devient adhérent au métal. On prendra garde que cette adhérence soit solide pour éviter la chute du caustique dans la vaginale. Les irrégularités ou aspérités du sel fondu peuvent être détruites à l'aide d'un chiffon humide.

Les choses étant ainsi disposées, on procède à l'opération, comme à

(1) Hayes (P. J.), Brit. medic. Joimuil, 10 déc. 1881, p. 98G.

(2) Ferrari (P.), Lo Sperimentale, mars 1883, p. 259 et suiv.

(8) Defer fit connaître sou procédé dans une note adressée à l'Académie de médecine en 1856. M. Véry (.1.) (Thèse de Paris, 1858, n" 47) publia les premiers résultats obtenus. Depuis, plusieurs thèses ont été soutenues sur ce sujet. Nous citerons celles de : Roussel, Strasbourg, 1859; Girandier (P.), Paris, 1869, n» 256; Masseloux ^P.), Paris, 1S7I, npà'i; Ganzin (Ch.),, Paris, 1874, n" 138; Chopinet (G.), Paris, 1875, n» 270; Roi (L. M.), Paiis, 1880, n" 155.

(4j Désormeau.v (A.1, Revue de thcrap. médico-chir., 15 février 1875, n" 4, p. 88.

l'ordinaire. La tumeur étant ponctionnée et évacuée, on introduit le petit porte-caustique à travers la canule jusque dans la vaginale; on fait rapidement décrire à son extrémité plusieurs mouvements de spire, de façon à toucher divers points de la séreuse, et l'on retire successivement le stylet, puis la canule.

La manœuvre doit être très rapide. Il nous est arrivé de ne laisser l'instrument que deux à trois secondes dans la vaginale, et d'obtenir cependant une réaction suffisante.

Les suites de l'opération sont exactement comparables à celles de l'injection iodée, à ceci près, qu'il nous a toujours paru que la douleur immédiate était moins vive.

Les avantages sont la simplicité d'exécution, qui n'exige ni aide ni instrumentation spéciale, et son innocuité. Par ce moyen on évite, H coup sûr, la pénétration du médicament dans les parois scrotales; nous ne connaissons, d'autre part, aucun cas où l'on ait observé, à sa suite, la suppuration de la vaginale.

On peut redouter, il est vrai, la chute du nitrate d'argent dans la cavité ; mais la quantité de caustique employée est tellement faible, que sa dissolution dans le liquide, qui n'est jamais, comme nous l'avons dit plus haut, entièrement évacué, ou sa transformation en chlorure d'argent inactif se font assez vite, pour que cet accident ne présente aucun danger. L'inflammation est seulement un peu plus accentuée. L'un de nous a été une fois tém.oin d'un fait de ce genre ; il n'y eut aucune suite fâcheuse.

Il sera peut-être prudent, en prévision de cette éventualité, de s'appliquer intentionnellement à ne pas vider entièrement la tumeur.

Les résultats définitifs, donnés par le procédé de Defer, n'ont pas été établis par des statistiques exactes. Tous les chirurgiens qui l'ont mis en usage s'accordent, du moins, à reconnaître qu'il procure, dans la grande majorité des cas, une guérison durable.

Nous avons déjà dit que M. Désormeaux a, depuis plus de vingt ans, traité par ce moyen tous les cas qui se sont présentés à lui. Maisonneuve y avait souvent recours. M. de Saint-Germain, dans son récent article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, le recommande d'une façon spéciale.

Nous l'avons nous-mêmes, l'un et l'autre, depuis quelques années, presque exclusivement employé, et n'avons jamais eu lieu de nous en repentir

Cautérisation élecliique. ~ Nous mentionnerons ici, en raison des analogies qu'il offre avec le précédent, un procédé d'application de

l'électricité à la cure de l'Iiydrocèle, récemment proposé par R. Rodolfi (1).

Le liquide étant évacué, on excite la surface interne de la séreuse en la touchant, sur divers points, avec un stylet boutonné, convenablement garanti dans sa longueur, relié au pôle négatif d'une batterie de Bunsen composée de quatre éléments; le pôle positif est appliqué, au moyen d'une éponge humide, sur le scrotum ou sur le cordon inguinal.

La séance doit durer six minutes pour les enfants (2 élém.), dix pour les adultes (3 élém.), douze pour les vieillards (4 élém.). La douleur est très modérée. La réaction se produit après huit ou dix heures chez les enfants; elle se fait attendre jusqu'à douze heures chez les adultes et les vieillards. Elle cède au bout de deux à trois semaines au plus.

Sur huit cas, trois fois seulement la guérison fut obtenue dans les délais voulus. Dans la plupart des autres, il fallut, à plusieurs reprises, recommencer l'opération. On fut même deux fois obligé de s'adresser à un moyen plus actif (2).

c. Agents irritants introduits dans la vaginale sans évacuation du liquide. — Alcool. — Nous ne connaissons qu'un procédé d'injection liquide qui puisse être rangé dans cette catégorie, c'est celui que M. Monod père a communiqué à la Société de chirurgie en 1871 (3).

On sait en quoi il consiste : retirer, à l'aide de la seringue de Pravaz, un ou deux grammes du liquide de l'hydrocèle et y substituer une quantité égale d'alcool à 40°. Suivant l'auteur, les modifications apportées, par cette injection, à la composition du liquide le mettraient dans des conditions favorables à la résorption.

L'opération ne cause aucune espèce de douleur, et n'interrompt pas un seul instant la vie habituelle du malade.

C'est là son principal avantage. Son inconvénient est qu'elle échoue souvent.

Dans les cas favorables, la tumeur diminue peu à peu de volume, sans réaction inflammatoire, et finit par disparaître complètement. 11

(1) Rodolû ("R.), Nmvo metodo nella cura dell' idrocele, con l'elettricita (Gaz. med. ital. lomb., 1873, n" H et 1874, 32); du même : V idrocele curato colV elettricita [Ibi'i., 1878, u» 37).

(,2) D'après une analyse du Cannstalt's Jahresberichtfur 1874, t. I, p. 534.

(3) Monod (Gust.), Note sur la possibilité de guérir les collections séreuses en injectant de l'alcool dans la cavité qui contient la sérosité accumulée {Bull, de la Soc. de chirurgie de Paris, 1871, 2^ série, t. XII, p. 197 et 207). 2" Note du même auteur {ibidem, 1872, série, t. I, p. 227). — Voy. encore sur le même sujet: Vieillard (.\.) {Thèse de Paris, 1873, n» 99), et Labat (H. F.) {Thèse de Paris, 1878, n" 508).

faut ordinairement, pour obtenir ce résultat, répéter l'opération plusieurs fois, ce qui est sans danger. Il nous a paru qu'il y avait profit, dans les séances ultérieures, à augmenter progressivement la quantité d'alcool injectée, jusqu'à la rendre double ou triple de celle du liquide retiré.

Nous ne nous expliquons pas bien, sinon par quelque faute de manœuvre ou par l'emploi d'un instrument malpi'opre, comment certains chirurgiens ont pu observer des accidents graves, à la suite d'une opération aussi simple.

Nous convenons, d'autre part, que l'inefficacité habituelle du procédé, chez l'adulte, doit le faire réserver aux vieillards, ou encore à ceux auxquels des nécessités sociales interdisent la moindre interruption dans leurs occupations, et qui préfèrent, à une opération sûre mais leur imposant le repos, une intervention incertaine mais leur laissant toute liberté.

Electricité . E lectro-pinicture . — C'est à cette place que mention doit aussi être faite de l'application de l'électricité, sous forme d'électropuncture, au traitement de l'hydrocèle, puisque l'on tente, par ce moyen, d'agir directement sur le liquide ou sur la vaginale, pour amener la disparition de la tumeur, sans l'évacuer.

On connaît mal le mode d'action exact de l'électricité dans ce cas. Il résulte des expériences de Scoutteten qu'il n'y a pas action électroly tique, au sens propre du mot, mais « résorption électrique » du liquide (Kocher).

Les procédés d'application ont varié, suivant les opérateurs. Les uns enfoncent, dans le sac, deux aiguilles correspondant aux deux pôles de la pile, les autres une seule, l'électrode de nom contraire reposant sur le scrotum ou étant placée dans la main du malade. Variables aussi le nombre et la durée des séances, la quantité d'éléments employés, le mode de composition de la pile, etc.

Nous ne croyons pas devoir insister plus longuement sur les détails d'un procédé que nous con.damnons absolument.

En effet, si quelques cas de succès ont été publiés par Rodolfl (1), Burdel (2) , Delstanche (3) , Schuster (4) , Flies (5) , Pecchioli (6), Powell (7),

(1) Rodolfl, Gaz. med. ital. tomb., 1857. (5) Burdel, Union médicale. 1859, n° 1.3.

(3) Delstanche, Journ. de Bruxelles, juillet 185!).

(4) Schuster, Bull, de thérnp. médico-cldr., février-mars 1859.

(5) Flies, Berl. klin. Wochenschr., 1865, u» 38.

^6) Pecchioli, cité ainsi que les précédents d'après Kocher (Ouvr. cilé, p. 104). (7) Powell (G. D.), Med. Press and Circular, G dov. 18G7.

Curade (1), Murray (2), Bianchi (3), et tout récemment encore par Engelskjon (de Copenhague) (4), nous ne saurions oublier que les revers ont été nombreux, que Socin a même observé un cas de suppuration du sac (5).

De plus le moyen est douloureux, et il nécessite une instrumentation très spéciale.

Il n'a pour lui que la rapidité de son action, lorsqu'il réussit.

Mais cet avantage est trop aléatoire, et parfois trop chèrement acheté, pour que nous puissions nous résigner jamais à abandonner, pour lui donner la préférence, les divers procédés de cure radicale, à la fois moins dangereux et plus efficaces, dont il a été question jusqu'ici.

d. Séton. Drainage. Corps étrangers divers. — L'idée de provoquer dans l'hydrocèle une inflammation curative, à l'aide d'un corps étranger laissé à demeure (fd, mèche, canule, sonde souple ou métallique), date de loin.

Malgré les efforts de Chassaignac pour la remettre en honneur, malgré son affirmation que, par le passage d'un drain, ses malades étaient guéris en moins de quinze jours (6), il est trop évident que ce moyen, pas plus que ceux du même genre employés avant lui, ne sera jamais un procédé de choix pour la cure de l'hydrocèle simple.

A peine pourrait-on soutenir que le drainage pourrait être appliqué dans les cas où les procédés d'irritation habituels ont échoué, ou dans ceux où il existe im épaississement manifeste de la vaginale.

Et encore, en telles circonstances, l'incision large de la vaginale, telle qu'elle est aujourd'hui pratiquée, c'est-à-dire avec les précautions antiseptiques d'usage, nous paraît-elle infiniment préférable (7).

Nous ne nous attarderons donc pas à décrire des procédés anciens aujourd'hui abandonnés (sonde flexible de Larrey, canule de Baudens, etc.).

Les auteurs qui, dans ces derniers temps, ont essayé de réhabiliter des pratiques de cet ordre, se sont appliqués, pour en diminuer le

(1) Curade (E.l, T/ièse de Montpellier, 18fi8.

(2) Murray (A. L.), New-Yor/c ined. Record, 15 Jaiiv. 1872.

(3) Biauchi {A..), Movimento. Napoli, 1879, 2" série, I, p. 7t.

(4) EDgelskJôn, Centralbl. f. Chirurgie, 1882, n» --IS, p. 547.

(5) Socin (A.), Observ. comm. à Kocher [Ouvr. cité, p. 104).

(6) Cliassaigaac (E.), Confér. cliniq. à l'hôpital Lariboisière, in Carayannopulo (N.), Quelques mots sur l'hydrocôle et Vltématoc'ele, avec épaississetnent pseudo-membraneux delà tunique vaginale et de leur traitement par le drainage {Thèse de Paris, I8GS, n" 2G1).

(7) Telle n'est pas l'opinion de M. R. Wenz qui, dans une série d'articles parus dans YAllg. Wien. med. Zeitung, 1868, n°s 36 à 42, vante longuement les bienfaits du drainage dans l'hydrocèle, procédé selon lui plus sûr que l'injection iodée, moins douloureux, moins dangereux et donnant une guérison plus rapide que l'incision.

danger, ou à réduire le volume du corps étranger introduit dans la vaginale [fil métallique (1), cheveux (2)], ou à abréger la durée de son séjour (trois ou quatre jours seulement) (3), ou bien encore ont préconisé l'emploi d'une substance rendue aseptique (catgut) (4).

On a voulu, de la sorte, éviter l'inflammation suppurative de la séreuse. Mais cet espoir a été trop souvent déçu pour que de pareils exemples puissent être suivis.

Pour nous, même réduit à ces termes, le traitement de l'hydrocèle, par l'introduction d'un corps étranger quelconque, doit être complètement abandonné ou réservé à des cas absolument exceptionnels.

On comprend que nous ne nous y arrêtions pas davantage (5).

C. De L'État anatomique de la vaglnale a la surrE de l'emploi des PROCÉDÉS DE LA MÉTHODE IRRITANTE. — Cette questiou mérite d'être posée, puisque de la solution qu'elle comporte dépend, pour certains auteurs, le choix qu'il convient de faire entre les divers procédés de la méthode.

On a cru pendant longtemps que, pour obtenir une guérison certaine et durable de l'hydrocèle, il était nécessaire de provoquer dans la vaginale une inflammation intense, capable d'oblitérer la séreuse par adhérence de ses deux surfaces.

Curling, l'un des premiers, démontra par des faits cliniques que cette manière de voir n'était pas exacte, et qu'une irritation relativement modérée, qu'on était tenté, au premier abord, de qualifier d'insuffisante, était, au contraire, très souvent suivie du meilleur résultat.

Mais ce fut surtout les recherches bien connues de Hutin qui établirent définitivement que l'oblitération de la séreuse n'était nullement une condition nécessaire de guérison (6).

(I) Youug, Bull, de la Soc. médico-chirurgicale d'Èdimboiirg, séance du 4 mai 1859 (Edinb. med. .Journal, 186'J, p. 1144).

{•£) Brown (G.), Lancel, 1" déc. 1877, t. II, p. 800.

(3) Curling, Ouvrage cité, p. 133.

(4) Fiorani (G.), Gaz. med. ital. lomh., 1885, u" 2.

(5) Nous ne faisons que mentionner le procédé du chirurgien américain, Bartow, décrit par lui sous le titre de « Nouvelle opération pour la cure radicale de l'hydrocèle ». — Incision de la peau; mise à nu ou dissection, dans une petite étendue, du sac vaginal; ponction de celui-ci et canule à demeure; tout est abandonné au processus de guérison par granulation — . M. Bartovr n'a pas craint de pratiquer deux fois cette opération, et ses malades ayant échappé aux accidents auxquels il les exposait bénévolement, il publie « son procédé » et le recommande (*).

(G) Hutin, Mémoire présenté à l'Académie de médecine [Rapport de M. Larrey). Séance du 28 juin 1853. Nous citons ce travail d'après l'analyse critique qu'en donne Galvani (M.) (T/ièse citée, p. 17 et suiv.l.

(*) Barto-»- (B.), A new opération for the " radical" cure of hydrocele [Buffalo med. and surg . Journ., 1879-80, t. XIX, p. 527).

IlYDROCÈLE. — TRAITEMENT. 209

Ayant eu 16 fois l'occasion de pratiquer l'autopsie de malades opérés par l'injection iodée au tiers, il trouva 8 fois une oblitération complète de la séreuse; 4 fois il n'y avait point d'adhérences; 4 fois les adhérences étaient partielles. La guérison, dans ces derniers cas, ne s'en était pas moins maintenue.

Ces résultats firent grand bruit à l'époque où ils furent annoncés; ils entraînèrent les chirurgiens à donner à l'injection iodée le pas sur tous les autres procédés en usage, et particulièrement sur l'injection vineuse.

Il faut ajouter, cependant, que les autres modes de traitement de l'hydrocèle n'avaient pas été soumis à la même épreuve.

Hutin rapporte bien dans le même travail que, sur 33 malades opérés d'hydrocèle par des moyens divers, autres que l'injection iodée, il a eu 27 fois occasion de vérifier l'état de la vaginale, et que toujours il l'a trouvée complètement oblitérée. Mais, dans la plupart decescas^ on avait eu recours à des procédés (séton, incision, potasse caustique sonde à demeure) qui entraînent presque fatalement la suppuration de la séreuse. Cinq fois seulement l'injection vineuse avait été employée. Et encore, comme le fait très bien remarquer M. Galvani dans sa thèse (1), rien n'établit que quelques-uns des opérés par injection vineuse ne furent pas parmi les survivants, dont M. Hutin ne put faire l'autopsie.

Leur nombre est, en tous cas, trop faible, pour que l'on puisse dire, comme on le fait souvent, que l'injection vineuse entraîne toujours une oblitération de la vaginale, pas plus qu'il ne serait permis de soutenir, d'après les chiffres mêmes de Hutin, que l'injection iodée l'évite à coup sûr (2).

Nous avons déjà eu occasion de montrer, en étudiant les effets de cette dernière substance, que la vaginale réagit d'une façon très inégale, suivant les individus, alors même que le titre de la solution ne varie pas. Nous avons attribué à l'état antérieur, variable lui-même et mal connu de la séreuse, cette sensibilité plus ou moins grande à l'action du médicament.

Cette remarque ne s'applique pas seulement à l'usage des deux substances que nous envisageons en ce moment, mais à celui des procédés nouvellement recommandés pour la cure de l'hydrocèle.

(1) Galvani, Thèse citée, p. 18.

(2) Une autopsie faite par Velpeau, et rapportée par lui dans son article du Dict. en 30 vol., t. XV, p. 4G9, montre que l'iiydroccle, à la suite de l'injection vineuse, peut guérir sans oblitération de la cavité. Il rappelle que A. Cooper a aussi observé un cas où la vaginale n'était qu'incomplètement oblitérée.

MoNOD ET Terrillon. 14

Pour ceux-ci les documents, nous permettant d'établir l'état anatomique de la séreuse à la suite de leur emploi, nous font absolument défaut.

Quel que soit, au reste, le moyen auquel on s'adresse, il est vrai de dire, en thèse générale, que toutes les fois que la réaction aura été considérable, on pourra s'attendre à trouver une oblitération plus ou moins complète de la séreuse.

Ne voyons-nous pas, en effet, celle-ci constatée, dans une des autopsies de Hutin, chez un malade qui n'avait cependant subi que la ponction simple, mais suivie d une inflammation considérable?

Aussi bien la question a-t-elle toute l'importance que, sous l'influence des recherches et des idées de Gosselin, on lui a attribuée?

Pour cet auteur, l'existence d'adhérences intra-vaginales aurait pour conséquence d'entraîner une compression de la glande, et, par suite, cette anémie testiculaire qu'il a décrite, et dont il redoute les effets sur la sécrétion spermatique.

Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point. Pour nous, l'anémie testiculaire de Gosselin n'est rien moins que démontrée ; nous croyons, d'autre part, que les cas de stérilité qui ont été observés, dans les hydrocèles doubles, dépendent plutôt des lésions de l'épididyme que d'une altération, quelqu'étendue qu'elle soit, de la séreuse testiculaire.

Et d'ailleurs, une thèse tout opposée n'a-t-elle pas été soutenue? Les partisans de la méthode sanglante, dont nous parlerons dans un instant, ne sont-ils pas revenus tout récemment à l'opinion ancienne, et ne soutiennent-ils pas, avec quelque apparence de raison, que le meilleur moyen d'éviter les récidives de l'hydrocèle est d'obtenir l'oblitération ou, mieux encore, la destruction de la vaginale.

Ces considérations diverses nous conduisent à conclure que, sans se préoccuper de l'oblitération de la cavité séreuse, qu'aucun des procédés de la méthode irritante ne permet d'obtenir ou d'éviter à coup sûr, on s'efforcera seulement de provoquer une inflammation suffisante pour amener une guérison durable, en se gardant, cependant, d'une réaction trop vive, par crainte d'une suppuration possible.

D. Choix du procédé. — Nous venons d'indiquer la condition principale à laquelle doit satisfaire le procédé dont on fera choix. On aura aussi à se préoccuper, bien que d'une façon secondaire, de la douleur éprouvée par le malade (1), et de la durée du séjour au lit ou à la chambre qui devra lui être imposé.

(1) Burdel (de Vierzon), Ch. Périer, Bazy, Dubuc ont montré, et nous avons pu nousm îmes constater, que la douleur, souvent si intense, que provoque l'injection iodéCi

IIYDROCÈLE. — TRAITEMENT.

P<armi les procédés nouveaux que nous avons énumérés, nous avons vu qu'il en est un qui parait réunir ces avantages divers : efficacité, innocuité, indolence, rapidité d'action. Nous voulons parler des injections d'acide phénique pur, selon la méthode de Levis. Ce mode de traitement n'a malheureusement été que peu pratiqué en France; notre expérience en particulier, à ce sujet, est très limitée (1). Ajoutons que nous avons dû faire des réserves sur son innocuité.

Les autres moyens dont il a été question plus haut méritent moins encore que l'on s'y arrête. Les uns n'offrent, sur les procédés habituels, aucun avantage évident, les autres sont ou insuffisants ou dangereux.

Pour nous, jusqu'à meilleure information, nous continuons à mettre, en première ligne, la vieille pratique des injections de teinture d'iode étendue d'eau au tiers ou à moitié, et, concurremment avec elle, le procédé de Defer (nitrate d'argent solide). Nous inclinons, par préférence et par expérience personnelles, vers ce dernier, tout aussi efticace, au moins aussi innocent, mais d'une exécution plus simple, plus facile, et, ce qui n'est pas à dédaigner, plus propre.

'k'^" méthode. Ouvertare largue. — L'ouverture large de l'hydrocèle peut être faite par cautérisation ou par incision sanglante.

Cautériiation. — Paul d'Égine se servait du fer rouge, Guy de Chauliac, Dionis des caustiques, pour donner largement issue au liquide.

Il n'y a vraiment pas lieu de discuter, ni même d'exposer ces procédés barbares, qui présentent tout au plus quelque intérêt historique.

Incision. Excision. — Le traitement de l'hydrocèle par l'incision de la vaginale date aussi de loin ; il était, jusqu'à la fin du siècle dernier, de pratique courante, sous forme, soit d'incision simple, soit d'excision de la séreuse, préalablement disséquée de dehors en dedans, comme le recommandait Boyer, perfectionnant le procédé proposé par Douglas (de Londres) en 1753 (^).

Mais les accidents nombreux et graves (infection purulente, septicémie, érysipèle, etc.), qui accompagnaient souvent l'emploi de ce

peut être absolument supprimée par rinjection préalable, dans la cavité vaginale vidée, d'une solution de cocaïne. — Foy. Burdel [Union médic, 1886, 3° sér. , t. XLII, p. 185); Baillet ('/7iès/? d-; Paris, 1887); Thiéry {Gaz. méd. de Paris, 1887, 7' sér., t. IV, p. 208 et 217); Dubuc [Ann. des mal. des v. gén.-urin., 1887, t. V, p. ^132).

(1) L'un de nous a tout récemment mis à l'essai le procédé de Lévis. Il a été frappé, comme les chirurgiens américains, de la faible douleur provoquée et de la réaction modérée, qui suit. Il a paru même que celle-ci pourrait être insuffisante. Dans un cas, du moins, le travail de résorption s'arrêta et l'opération dut être recommencée. Nous nous hâtons d'ajouter que nos faits sont trop peu nombreux, pour qu'il nous soit possible d'en tirer encore une conclusion précise.

(2) Voir à ce sujet: Velpeau, art. Hydrocèle {Did. en 30 vol., t. XV, p. 466, et Sahatiev, Mém. cité à l'Index hibl, p. 449 et suiv.).

moyen, l'existence de récidives certaines, malgré l'étendue du sacrifice accompli, les succès, de mieux en mieux démontrés, des injections avaient fait, peu à peu et presque complètement, abandonner les divers procédés de la méthode sanglante.

Sous l'influence des pratiques de Lister, et fort de la sécurité que procure la méthode antiseptique, Volkmann, en I87G, proposa de revenir à l'incision de la vaginale, comme traitement ordinaire de l'hydrocèle.

Le manuel de l'opération est le suivant :

Chloroformisation. Lavage exact des bourses, à l'aide d'une brosse trempée dans une solution phéniquée à 3 p. 100, chaude, pour éviter le retrait du scrotum qui gênerait pour l'incision.

Incision de la peau et des tissus sous-cutanés, sur toute la hauteur de la tumeur. Hémostase parfaite.

Incision de la vaginale de même dimension que celle de la peau.

Examen, toilette (ablation des corps étrangers, kystes, fausses membranes...), et enfin lavage de la cavité avec la solution phéniquée à 3 p. 100.

Suture des bords de la plaie vaginale à ceux de la plaie cutanée, à l'aide de points de suture très multipliés (15-20) en catgut.

Drain dans la vaginale à la partie déclive; pansement antiseptique, rigoureux, très étendu (allant jusqu'à l'hypogastre et au pli de l'aine) et un peu compressif, pour faciliter l'adhésion des surfaces ; laissé en place deux à trois jours.

Au bout de deux ou trois pansements, on peut se contenter de ouate salicylée maintenue par un suspensoir. Dans ses opérations récentes, Volkmann (1) se contente même d'un seul pansement, fait le troisième ou le quatrième jour. Il enlève le drain et applique l'ouate et le suspensoir (Weinrich). La guérisona lieu du dixième au douzième jour.

(1) Volkmann (R.), Der llydrocelenschnitL bei antiseptischer Naclihehandlung {Berlin, klin. Wochenschrift, 1876, n" 3). Les idées de Volkmann et les résultats obtenus ont été exposés successivement, à sept ans de distance, par deux de ses élèves : Genzmer (A.), trav. cité à la p. 152 (G9 cas), et Weinrich (H.), Th èse inaug. Halle, 1885 (100 cas).

Ea France la méthode de l'incision pour la cure de l'hydrocèle a été décrite et discutée dans les thèses de Labadie (J. B.) (Bordeaux 1881), de Mehling (S. J.) (Montpellier, 1883) et de Nimier (G.) (Paris, 188G, n" 195).

Fip;. 14. — Opération dej'hydrocèle par incision.

La vaginale n'est excisée, que si elle déborde trop largement la plaie cutanée.

Plusieurs modifications ont été apportées au procédé de Volkmann. Nous citerons les principales.

La préoccupation des auteurs qui les ont proposées a été surtout de provoquer une oblitération certaine de la cavité vaginale. Comme l'a fait remarquer M. Heydenreich, avec un pansement très soigné, l'irritation peut être insuffisante pour amener une adhérence entre les feuillets de la séreuse.

Julliard (de Genève) (1), conseille, à cet eflet, de toujours réséquer une partie de celle-ci, et de n'en laisser que la quantité nécessaire pour recouvrir exactement le testicule. II ferme isolément la vaginale et la peau par un double plan de sutures au catgut. Il ne place pas de drain dans la vaginale, mais en dehors d'elle, dans la plaie scrotale; quelquefois même il ne draine pas. Enfin le malade n'est pas chloroformé ; la section de la peau seule est douloureuse, et ce temps est très rapide.

Augagneur (de Lyon) (2) sectionne la vaginale, au ras de l'incision cutanée; ce qui suppose une résection étendue, la peau se rétractant toujours beaucoup, tandis que la vaginale garde ses dimensions premières. Pour assurer l'adhérence des surfaces, il fait deux plans de suture, l'un profond, fils métalliques et plaques de plomb, correspondant à la séreuse ; l'autre superficiel, pour la peau. Un petit drain est toujours placé dans la vaginale, et sort par la partie inférieure de la plaie.

Bergmann (de Berlin) (3), s'attache aussi à réséquer la vaginale sur la plus grande étendue possible « presqu'au voisinage du testicule et de l'épididyme. »

La pratique de Yogt (de Greifswald) (4), rappelle celle de Julliard en ceci, qu'il ne laisse, de la vaginale, que juste ce qu'il faut pour recouvrir le testicule, et qu'il en suture très exactement les bords. Elle diffère, par contre, de celle de tous les opérateurs précédents en ce qu'il ne ferme pas la plaie cutanée ; il se contente de la bourrer de gaze iodoformée, par-dessus laquelle il applique une large couche d'ouate, qui enveloppe toute la région. Le pansement extérieur (y

(1) Julliarcl (G.), De l'incision antiseptique de l' hydrocèle, (Revue de chirurgie, 1884, t. IV, p. 81.)

(2) Augagneur (V.), Traitement de l'Hijdrocèle par l'incision et la résection partielle de la tunique vaginale [Gaz. hebd. de méd. et de chir. de Paris, 1886, p. 222).

(-3) Von Bergmann in Brarnann, Die Volkmann'sche Radicaloperation der Hydrocele [Berlin, klin. Wochensc/i., 1885, n" 14, p. 209).

(41 P. Vogt in Zietlow, Die Hydrocele und ilire operative Behandlung nach einer neuen Méthode {Thèse inaug. Grcifs\sald, 1884).

compris au besoin la gaze iodoformée) est renouvelé tous les deux jours. Guérison en deux à trois semaines et demie.

Antérieurement déjà Jacobson, en Angleterre fl), avait montré qu'il y avait avantage à laisser la plaie largement ouverte. Il se conlente d'introduire, dans la cavité, de la gaze imbibée d'huile phéniquée et fait un pansement antiseptique. Au bout de huit jours le malade se lève; à la fin de la seconde semaine il quitte l'hôpital.

Reyher (2) s'est appliqué, au contraire, à diminuer autant que possible l'étendue du traumatisme. Il fait une incision juste suffisante pour l'introduction du drain; suture, après écoulement du liquide, les bords du sac vaginal à ceux de la plaie; lave enfin J;i cavité avec une solution phéniquée au 1/20 ou au 1/40. Dès que la sécrétion diminue et que la poche commence à revenir sur elle-même, le drain est enlevé, souvent dès le premier pansement. D'après l'auteur, en agissant ainsi, le pansement serait plus facile à maintenir et la durée du traitement plus courte. Les résultats qu'il a obtenus soni d'ailleurs excellents (8 opérations, 8 guérisons).

Quels sont les résultats donnés par ces divers procédés d'incision? Quels sont leurs avantages, quels sont leurs inconvénients?

Leurs avantages, pour les partisans de cette manière de faire, sont nombreux. Douleur insignifiante, ou nulle si l'on emploie le chloroforme; l'opération finie, en effet, la guérison se poursuit et s'achève sans souffrance. Durée beaucoup plus courte du traitement; dans la majorité des cas, lorsque tout marche à souhait, les malades peuvent au bout de huit, dix ou douze jours retourner à leurs affaires avec un suspensoir garni d'ouate; avec deux pansements, un seul même, suivant la pratique récente de Volkmann, l'opéré est conduit à ce poinl. Apyrexie souvent absolue (56 fois sur 100 cas, dans le dernier relevé de Volkmann) ; l'occlusion de la plaie vaginale et de la plaie scrotale s'obtient sans suppuration. Récidives, enfin, moins fréquentes qu'à la suite de l'emploi des procédés de la méthode irritante. Nous reviendrons sur ce dernier point.

Les inconvénients et même les dangers de la méthode sanglante ont été mis récemment en lumière dans la thèse d'Albers(de Berlin) (3).

Nous passons condamnation sur des accidents légers, tels qu'une dysurie passagère, difficile à expliquer, sans importance d'ailleurs;

(1) Jacobson (W. H. A.), On incision of Jujdrocele antisepticalbj as a means of radical cure in certain cases {Lancet, sept. 1877), t. 11, p. 309).

(2) 'Reyhc.v [C], Der Hydrocelenschnittwifer antiseptiscfien Cautelen {St-Pelershvrfi. med. Wochensc/ir., 1876, n" 2S).

(3) Albers (W.), Deitrag zur Statistik der Hydrocelen. [Inaug. Diss. Berlin, 1883 )

tels encore que des poussées inflammatoires survenant du côté du testicule ou de l'épididyme, pouvant aller cependant jusqu'à l'orchite et l'épididymite véritables, et méritant alors, on en conviendra, une certaine attention (1).

Plus sérieux sont les cas d'hémorrhagie secondaire (Schwab) (2) el surtout ceux de phlegmon du scrotum (3 fois sur 46 opérations) et de gangrène de la vaginale (en proportion semblable), signalés par Albers.

Le même auteur, enfin, cite deux faits où les opérés succombèrent.

Il fait encore remarquer que la durée du traitement est plus longue qu'on ne l'a dit. Elle a été, en moyenne, de cinq à six semaines dans les 44 observations relevées par lui à la Charité (de Berlin).

Nous accordons volontiers qu'Albers est tombé sur une série malheureuse, que les précautions antiseptiques n'ont pas été prises, peutêtre, avec toute la rigueur nécessaire.

Mais peut-on regarder, comme absolument recommandable, un procédé, après l'emploi duquel une erreur ou une négligence, bien pardonnables lorsqu'on opère dans une région aussi difficile à protéger, peuvent entraîner des accidents sérieux?

Lorsqu'on parcourt les observations publiées, on s'aperçoit aisément qu'à côté des cas de guérison rapide, il en est un grand nombre d'autres oi^i elle a été retardée par hémorrhagie, par suppuration, ou par des phénomènes inflammatoires plus graves.

De pareds résultats peuvent-ils être mis en balance avec ceux que fournit l'injection iodée, par exemple? avec la sécurité presque absolue qu'elle donne, et la brièveté relative du traitement? Pour intense qu'ait été, au début, la réaction inflammatoire, il est rare que les malades ne puissent se lever et, par conséquent, retourner, s'ils le veulent, à leurs occupations, vers le douzième ou quinzième jour. Certains procédés nouveaux de la méthode irritante sembleraient même, nous l'avons vu, assurer la guérison à moins de frais encore. S'il était démontré cependant que l'incision garantit absolument

(1) Nous ne mentionnons aussi que pour mémoire les cas tout à fait exceptionnels de convulsions (Holscher) (*) et de tétanos survenant à la suite de l'incision de l'hydrocèle (Paolini, Clot-Bey) (**). Les mêmes complications ont été observées après la simple injection iodée (Huguier (**'), Mascarel) {****), Boursier et Loumeau (•••**).

(2) Schwab, Ein Beitrag zu den ublen Ereignissen nach den Radical-Operationen der Hydi'ocele {Memorabil., 1876, n" 2, p. 70).

(*) Holscher in Kocher, loc. cil., p. 113. (**) Paolini, Clot-Bey, ibid.

("*) Huguier, Bull, de la Soc. de Chir., 18SI-52, l" série, t. 11, p. 280. (*•'*) Mascarel, ibid., p. 320.

("***) Boursier et Loumeau, Journ. de méd. de Bordeaux, I880-8O, t. LV, p. 523.

2i6 MALADIES DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.

contre la récidive, peut-être accepterait-on plus facilement d'en faire habituellement usage.

A cet égard aussi, des réserves doivent être faites. Il n'est pas douteux que les procédés d'incision paraissent, mieux que l'injection, procurer une guérison définitive. Une comparaison exacte est cependant difficile à faire. La proportion des récidives, à la suite de l'injection iodée, n'a jamais été établie d'une façon certaine ; les uns admettent qu'elle n'est que de 2 à 3 p. 100, d'autres qu'elle s'élève à 10 p. 100, ce qui est fort exagéré. D'autre part la méthode sanglante est depuis trop peu de temps remise en vigueur, pour que l'on puisse encore arriver à des conclusions fermes, reposant sur des cas à la fois assez nombreux et revus à distance suffisante de l'opération (1).

Ce qui est certain du moins, c'est que des exemples incontestables de récidive ont été publiés; ils ne sont même pas absolument rares (2).

Et cela se comprend aisément. Nous avons vu en effet que l'ouverture et le drainage de la vaginale n'ont pas toujours pour résultat l'oblitération complète de sa cavité, alors même qu'à l'incision on a ajouté une excision plus ou moins étendue de la séreuse.

Celte incertitude relative sur les bienfaits de l'incision, jointe à la considération de ses dangers possibles, a fait que la méthode sanglante, après une période d'engouement, perd, semble-t-il, en ce moment plus de teri'ain qu'elle n'en gagne, ou, du moins, qu'on tend de plus en plus à la réserver à certains cas déterminés.

M. Reclus (3), dans une communication récente à la Société de chirurgie, réservait l'incision au.K hydrocèles vieilles et volumineuses, à parois souvent épaissies, et à celles qui récidivent après l'emploi de la méthode irritante. 11 la préfère encore, lorsque l'on a quelque raison de soupçonner une lésion profonde du testicule; l'état de la glande pourra être vérifié de visu, et, si les altérations sont évidentes, on pourra leur appliquer, séance tenante, le traitement approprié (castration, ablation de kyste, évidement d'un foyer caséeux). L'incision peut encore être indiquée, suivant le même auteur, lorsque, l'hydro-

(1) Lumpp ('), dans le service de Maas, a essayé d'établir cette comparaison. Son travail porte malheureusement sur iin trop petit nombre d'observations. — 17 cas traités par la teinture d'iode, 12 revus, 1 récidive. — 10 cas traités par l'incision, 8 revus, 1 récidive. — D'après ces quelques faits, la balance pencherait, ou le voit, plutôt du côté de l'injection iodée.

(2) Bull (W. T.), On Ihe cure of hydrocele by antiseptic incision {New-York medic. Journ., t. XLIII, p. 294). — Comm. à la Soc. de chir. de New-York, et discussion.

(3) Reclus (P.), Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1886, t. XII, p. 534.

(*) Lumpp (F.), Ueber die Behandlung der Hydrocele nebst Bcilrag zur Statistik der Endresultale {Diss. inaug., Wurzburg, 1885).

cèle s'accompagnant d'une hernie volumineuse, et le sac herniaire étant en rapport étroit avec la vaginale, on peut craindre de voir l'inflammation provoquée par l'injection se propager au péritoine; l'opération sanglante a, de plus, cet avantage que l'on pourra tenter d'obtenir, du même coup, la cure radicale de l'hydrocèle et celle de la hernie.

A cette dernière près, au sujet de laquelle nous aurions quelques réserves à faire, nous nous associons pleinement aux conclusions de M. Reclus.

Il n'en reste pas moins, qu'en dehors de ces cas spéciaux, toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'une hydrocèle vulgaire, à contenu séreux, à parois minces, on ne devra s'adresser qu'à l'un des procédés de la méthode irritante, auxquels nous avons plus haut donné la préférence. Ils ont pour eux la bénignité, la facilité d'exécution et l'efficacité habituelle.

Conclusion générale. Cas particuliers. — Lorsque l'on cherche

à porter un jugement d'ensemble et vraiment impartial sur les divers procédés et méthodes de traitement de l'hydrocèle, on en vient à conclure que, l'affection ne se présentant pas toujours sous le même aspect, il faut savoir, à des formes différentes, faire correspondre des traitements divers.

Il est certaines variétés pour lesquelles les moyens les plus simples pourront donner un résultat utile. A l'autre bout de l'échelle se placent certaines formes compliquées soit par elles-mêmes, soit par suite de lésions des parties voisines, où des procédés radicaux, tels que l'incision, pourront seuls être de mise. Entre ces deux types extrêmes on rencontrera tous les intermédiaires, pour lesquels on a employé, avec succès, des substances modificatrices plus ou moins énergiques.

Baudens(l) l'avait bien compris lorsqu'il proposait le mode de traitement complexe, peu pratique, dangereux même, mais en somme très rationnel, auquel il s'était personnellement arrêté. Jugeant que la susceptibilité de la vaginale variait suivant les cas et suivant les individus, il essayait d'abord de simples injections d'air, et, s'il échouait, parcourait toute la gamme des substances ii*ritantes, jusqu'à ce qu'il fût parvenu à développer la réaction nécessaire. Ces interventions répétées avaient l'inconvénient de dépasser souvent le but et de provoquer parfois la suppuration de la vaginale.

(1) Baudens, trav. cité à la p. 198.

Aussi l'exemple de Baudens a'a-t-il pas été et ne doit-il pas être suivi. Mais on saura, à l'occasion, s'inspirer de l'idée qui le guidait.

La sagacité du chirurgien consistera, en présence d'un cas donné, à en apprécier aussi exactement que possible les particularités anatomiques et cliniques, et à proportionner le moyen, qu'il croira devoir employer, au but qu'il cherchera à atteindre.

Les quelques considérations qui suivent viennent encore à l'appui de cette manière de voir.

Nous avons eu surtout en vue jusqu'ici l'hydrocèle de volume moyen, unilatérale, développée chez un adulte, soumise en général, pour la première fois, à un traitement chirurgical.

Or il importe de faire remarquer que l'âge du malade, l'ancienneté de la lésion, sa bilatéralité, le volume de la tumeur, le fait qu'une première tentative de traitement a échoué, peuvent, de façon diverse, influer sur la conduite à tenir.

Nous reviendrons plus loin, dans un paragraphe spécial, sur l'hydrocèle des enfants.

Chez les vieillards, au delà de soixante-dix ans (Curling), on devra souvent se contenter d'un traitement palliatif ou se bornera l'emploi des moyens les plus anodins, tels que l'injection d'alcool, d'après le procédé de Monod père. L'injection de substances plus actives et, à plus forte raison, l'incision peuvent avoir, chez des individus très avancés en âge, des conséquences fâcheuses.

Dans les hydrocèles anciennes, datant de 15, 20 ans et plus, lorsque les parois du sac vaginal ont pris une grande épaisseur et que la transparence n'existe plus, l'incision antiseptique, à moins, ce qui peut arriver, qu'elle ne soit contre-indiquée par l'âge du malade, paraît être seule applicable. L'injection irritante doit être, en pareil cas, absolument écartée, elle serait inefficace, et, surtout elle pourrait amener une inflammation trop vive, allant jusqu'à la suppuration. La ponction simple, outre qu'elle ne serait que palliative, peut ellemême n'être pas sans danger, alors même que les précautions de propreté les plus minutieuses auront été prises.

On connaît le fait souvent cité de Dupuytren, obtenant, dans un cas 'ï/iydrocèle double, la guérison des deux tumeurs, à la suite d'une injection faite d'un seul côté. Les observations de ce genre sont très rares. M. Trélat cependant rapporte avoir vu trois fois cette circonstance heureuse se produire (1).

(1) Trélat (U.), Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 1870, 2« série, t. XII, p. 203.

VARIÉTÉS DE L'IIYDROCÈLE.

Il suffit du reste qu'elle soit possible, pour que l'on considère comme inutile d'opérer, dans les hydrocèles doubles, les deux côtés à la fois.

On pourrait craindre d'ailleurs, en agissant de la sorte, de provoquei* une réaction trop vive, pénible, sinon dangereuse, pour le malade.

Lorsque l'hydrocèle est très volumineuse, on peut aussi craindre de déterminer, dans le sac surdistendu, une inflammation trop intense. On a conseillé, en pareil cas, de ne faire tout d'abord qu'une ponction simple, et de ne procéder à l'injection irritante que plus tard, lorsque, le liquide se reproduisant, la tumeur aura acquis des dimensions moyennes. Nous avons vu, d'autre part, que le volume exagéré de l'hydrocèle peut être un motif suffisant pour faire préférer l'incision large à l'injection.

Lorsque la maladie récidive à la suite de l'injection, on devfa, selon nous, avant de se décider à pratiquer l'incision, faire un second essai de la méthode irritante, qui sera ordinairement suivi de succès.

On aura soin cependant de laisser s'écouler un temps suffisant entre les deux tentatives; d'abord, parce que, comme nous l'avons vu, la résorption, souvent très retardée, peut encore s'accomplir; ensuite parce qu'une intervention nouvelle, trop rapprochée, a pu être suivie soit d'épanchement sanguin intra-vaginal, soit de suppuration.

M. Tillaux (1) a vu la première de ces deux complications se produire dans un cas, où l'injection avait été répétée quarante jours après la première opération. Aussi donne-t-il le conseil d'attendre cinq à six semaines, au moins, avant d'intervenir de nouveau.

B. — Variétés de l'hydrocèle.

Les formes diverses de l'hydrocèle vaginale, que, pour les raisons indiquées plus haut, nous résumons sous ce titre^ sont les suivantes: 1" Hydrocèle congénitale; 2" Hydrocèle infantile.

3" Hydrocèle biloculaire ou en bissac.

■4° Hydrocèle diverticulaire ou de Béraud. 5° Hydrocèle compliquée.

6' Hydrocèle graisseuse ou laiteuse.

Ces variétés, d'importance inégale, méritent cependant toutes une mention spéciale (2).

(1) Tillaux (P.), Revue médicale, 1885, n» 9.

(2) Nous verrons plus loin (V. kystes de l'épididyme et du testicule) ce qu'il faut entendre sous le nom à'hydrocèle multiloculaire.