HydROCÈLE BILOCULAIRE. (VARIÉTÉ ABDOMINALE

IIydrocèle en bissac.

L'hydrocèle biloculaire, décrite par Dupuytren sous le nom d'hydrocèle en bissac, vue antérieurement et mieux comprise par Chelius, a été bien étudiée, particulièrement au point de vue de son mode de formation, par Berger, par Malgaigne et enfin par M. Duplay dans son excellente thèse inaugurale.

Plus récemment Kocher, Trendelenburg, Witzel, Tillmanns, en Allemagne, Syme, Humphry en Angleterre, Lannelongue et Bazy en France, ont contribué, par des observations nouvelles, à éclairer certains points de l'iiisloire de cette curieuse variété d'hydrocèle.

Anatomie pathologique. — L'hydrocèle en bissac est caractérisée par ce fait, que la tumeur est constituée par deux poches distinctes, communiquant plus ou moins librement entre elles; l'une est inférieure et occupe les bourses; l'autre est supérieure et siège au pli de l'aine, derrière la paroi abdominale. Elle mérite donc bien par sa forme générale le nom d'hydrocèle en bissac ou en calebasse qui lui a été donné.

La disposition et les rapports du prolongement supérieur sont intéressants à connaître.

Il atteint parfois des dimensions vraiment colossales. Dans une observation de Rochard, il remplissait une partie de l'abdomen, allant en haut jusqu'à l'ombilic, dépassant latéralement la ligne médiane, et se perdant en arrière profondément dans la fosse iliaque. On retira, par la ponction, près de trois litres de liquide.

Il était plus considérable encore chez le malade de M. Bazy, puisqu'il dépassait de beaucoup l'ombilic et la ligne médiane (fig. 16).

Ces cas sont exceptionnels, mais toujours du moins la collection abdominale forme une poche distincte reliée à celle qui occupe le scrotum par une portion rétrécie qui correspond au cordon.

Tantôt elle reste cantonnée à l'aine où elle est plus ou moins facilement découverte, tantôt elle se développe du côté du ventre, soit en glissant

derrière la paroi abdominale, soit en se portant vers le petit bassin, oîi elle plonge plus ou moins profondément.

Sa forme est habituellement sphérique:

dans les cas de Kocht r cependant elle s'allongeait, comme un saucisson, le long de l'arête du détroit supérieur.

Quels que soient sa disposition extérieure et son volume, la collection intra-abdominale forme toujours une poche close par en haut, absolument indépendante de la cavité péritonéale.

Les rapports exacts qu'elle affecte avec le péritoine ont été assez mal indiqués par les auteurs. M. Bazy a justement insisté sur ce point important. Il a essayé d'établir que toujours le feuillet péritonéal qui tapisse la paroi abdominale, demeurait intact, que la tumeur, en se développant, suivait les éléments du cordon qui rampent dans la fosse iliaque, que, par conséquent, elle ne décollait et ne soulevait que le péritoine iliaque, appliquant ce dernier, sans interposition aucune, contre celui de la paroi abdominale. Il résulterait de ce fait que le prolongement supérieur de l'hydrocèle en bissac est toujours séparé de la peau par un double feuillet séreux, qu'il ne peut donc être abordé de ce côté sans que la séreuse soi! intéressée.

Fig. IG. — Hydrocèle en bissac volumineuse (d'après Bazy, figure demi-schématique).

HYDROCÈLE BILOCULAIRE. — SIGNES.

M. Ba?y fait remarquer à ce sujet que si, sur le cadavre, avec le doigt introduit dans le canal inguinal, on cherche à décoller le péritoine de bas en haut, en le repoussant, c'est toujours le péritoine iliaque et non le péritoine pariétal antérieur qui cédera à cette pression ; il en sera de même si l'on insuffle un petit ballon de caoutchouc, placé à vide dans le trajet inguinal.

Cette disposition, constatée par M. Bazy chez le malade opéré par lui, n'est peut-être pas aussi constante qu'il le suppose. Dans le cas de Tillmanns, par exemple, il est dit expressément que la tumeur s'était développée entre la paroi abdominale et le péritoine, adhérent assez fortement à ce dernier, se laissant, au contraire, assez facilement détacher de la paroi cutano-musculaire.

La plupart des observations manquent malheureusement de détails précis sur ce point qui appelle, par conséquent, de nouvelles recherches. Il suffît, du moins, que le fait signalé par M. Bazy puisse exister, pour qu'il soit absolument contre-indiqué de jamais s'attaquer au prolongement supérieur de l'hydrocèle en bissac, en l'abordant directement à travers la paroi abdominale.

Cette conséquence pratique des recherches de notre collègue est assez importante pour justifier les détails qui précèdent.

Les dimensions respectives des deux poches qui constituent l'hydrocèle en bissac varient, suivant les cas. Le volume de la partie scrotale peut être proportionné à celui du prolongement abdominal ; dans le cas déjà cité de Rochard, à une tumeur ventrale énorme correspondait une collection scrotale, considérable aussi, descendant jusqu'à mi- cuisse. D'autres fois, la partie supérieure de l'hydrocèle l'emporte de beaucoup sur l'inférieure (cas de Tillmanns). Ou bien c'est l'inverse qui se produit ; dans une des observations de Kocher, la poche abdominale ne dépassait pas le volume d'une noix. Le testicule est ordinairement dans le scrotum, en même situation que dans l'hydrocèle ordinaire. Parfois, il est en ectopie inguinale ou même paraît complètement absent (ectopie abdominale).

L'hydrocèle en bissac est ordinairement unilatérale ; elle a été vue, cependant, siégeant des deux côtés à la fois (Kocher, Fano).

Signes et diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement facile. On reconnaîtra d'abord, aux signes ordinaires de l'hydrocèle, la nature de la tumeur scrotale. On cherchera ensuite à s'assurer que le liquide contenu est en communication avec celui de la tumeur abdominale.

L'orifice ou les trajets intermédiaires peuvent être plus ou moins

MALADIES DU TliSTICULE ET DE SES ANNEXES.

larges, et la communication entre les deux poches plus ou moins facile à apprécier. On se trouvera, à cet égard, en présence de difficultés semblables à celles que nous avons déjà signalées à propos de l'hydrocèle congénitale. On les surmontera par des moyens analogues.

La réduction n'est, du reste, jamais absolue, comme elle peut l'être dans l'hydrocèle congénitale. Souvent, au contraire, on parvient à constater que la tumeur abdominale se tend et augmente de volume à mesure que la tumeur scrotale s'affaisse sous la pression de la main. Ce caractère suffit pour distinguer les deux affections.

Il n'en est cependant pas toujours ainsi. La poche abdominale peut être, particulièrement chez les enfants, assez profondément située pour échapper à une exploration superficielle. La distinction entre l'hydrocèle en bissac et l'hydrocèle congénitale ou communicante est alors réellement difficile.

Il sera utile, dans ces cas douteux, de répéter l'examen, comme le recommande Kocher, dans le sommeil chloroformique. Deux fois, cet auteur put ainsi, chez des enfants de 1 et de 13 ans, reconnaître que la réductibilité de l'hydrocèle n'était qu'apparente. Les sujets étant endormis, il constata, à l'aide du palper abdominal combiné avec le toucher rectal, l'existence d'une poche fermée, cachée dans le ventre, dans laquelle s'était réfugié le liquide contenu dans la tumeur scrotale.

Étiologie. Pathogénie. — L'hydrocèle en bissac est une affection rare. On compte les observations qui en ont été publiées. Plusieurs ont été mentionnées ou reproduites in extenso dans la thèse de M. Duplay. D'autres plus récentes sont dues aux auteurs que nous avons cités plus haut.

La plupart de ces cas se rapportent à des sujets encore jeunes, ou, du moins, est-il presque toujours possible de constater que le début de l'affection remonte à l'adolescence ou aux premières années de l'âge adulte. Nous venons de voir, par les faits de Kocher, qu'elle peut être observée chez l'enfant. Il en était de môme dans un cas de Lannelongue communiqué à M. Bazy.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la façon dont il convient de comprendre la pathogénie de l'hydrocèle biloculaire, et particulièrement le mode de formation de son prolongement abdominal.

Pour Dupuytren, la tumeur ne serait autre qu'une hydrocèle vulgaire, dans laquelle, par suite d'une accumulation excessive de liquide, la cavité vaginale se serait étendue du côté du cordon, remontant plus

HYDROCÈLE BILOCULMRE. — ÉTIOLOGIE.

OU moins haut dans le canal inguinal. Celte manière de voir est encore admise, pour certains cas, par Kocher.

M. Duplay fait justement remarquer, à ce sujet, qu'il est fréquent d'observer des exemples d'hydrocèle, où la tunique vaginale est distendue à un degré extrême, sans que, pour cela, l'épanchement dépasse jamais, par en haut, les limites ordinaires de la séreuse testiculaire.

Pour cet auteur, comme pour Malgaigne, il faut, pour comprendre le développement de l'hydrocèle en bissac, admettre que le liquide dé l'épanchement trouve, le long du cordon, une cavité toute formée, préexistante, dans laquelle il s'accumule.

Cette cavité n'est autre que le conduit vagino-péritonéal imparfaitement oblitéré.

Il ne s'agit plus ici, comme dans l'hydrocèle congénitale, d'une communication entre la tunique vaginale et le péritoine, mais simplement d'un défaut survenu dans le mode de fermeture du trajet qui s'étendait entre les deux séreuses. La séparation s'est produite, mais non à la hauteur et sous la forme habituelles.

L'oblitération se fait ordinairement, en pareil cas, près de l'anneau inguinal interne, quelquefois plus bas, mais toujours à une distancé telle qu'une quantité notable de liquide, puisse s'amasser dans la portion non comblée du prolongement vagino-péritonéal, formant par conséquent une collection, qui communique directement avec la tunique vaginale.

On comprend, dès lors, que le liquide accumulé dans celle-ci puisse après l'avoir distendue, remtDuter dans le canal inguinal, puis gagner l'abdomen, la collection ne trouvant de ce côté à son accroissement

— Hydrocéle eu bissac. Piùco déposée au musée Dupuytren par M. Terrillon.

incessant aucun obstacle réel. On comprend aussi que l'épanchement pouvant se former primitivement dans la partie non oblitérée du conduit vagino-péritonéal, la poche sujjérieure ou abdominale soit, en pareil cas, prédominante; la poche inférieure ou scrotale conservant des dimensions moindres, et n'étant pour ainsi dire qu'une diversion de la première.

Il existe, le plus souvent, à l'union des deux tumeurs, un étranglement, à travers lequel le liquide ne chemine qu'à l'aide d'une certaine pression (fig. 17).

Cet étranglement peut être réduit à une sorte d'orifice, correspondant au point où le conduit vagino-péritonéal s'unit à la séreuse testiculaire; on a signalé, en effet, à ce niveau, l'existence d'une bandelette fibreuse qui résiste à la pression excentrique du liquide. Plus souvent, et surtout lorsque la tumeur se développe du côté du ventre, cette partie plus étroite forme un véritable trajet qui répond à. la portion funiculaire du conduit non oblitéré.

Ces vues ingénieuses sur la pathogénie de l'hydrocèle en bissac trouvent leur confirmation dans les recherches anatomiques de Camper et de J. Cloquet. Il est, en effet, bien établi que le mode d'oblitération du conduit vagino-péritonéal, sur lequel elle repose, n'est pas une simple hypothèse (1).

L'hydrocèle en bissac se lie donc, comme la variété décrite dans le paragraphe précédent, à un vice de développement de l'appareil testiculaire.

Elle pourrait, par conséquent, être considérée, ainsi que l'ont voulu certains auteurs (Chelius), comme une forme de l'hydrocèle congé nitale.

L'usage a cependant prévalu, et avec raison croyons-nous, d'établir entre ces deux affections une distinction bien tranchée.

Cliniquement, en effet, elles ont une importance toute différente, puisque, dans l'une, toute communication entre la collection séreuse et le péritoine fait défaut, tandis que, dans l'autre, l'existence de cette communication est, au contraire, le point capital et caractéristique de son histoire. De ces deux conditions opposées découlent, tant au point

(1) Malgaigne {l. c, p. 6) décrit, d'après Jules Cloquet, une pièce, prise sur le cadavre d'uu jeune homme, « montrant le canal de communication oblitéré seule- « ment près de sou orifice péritonéal ; le reste formait uu tube conoïde très « allongé, et qui, s'élargissant toujours, allait s'aboucher sans rétrécissement appa- « rent avec la tunique vaginale. Sur une autre pièce la communication se faisait, au n contraire, par un passage notablement rétréci. » — V. aussi Ramonède (L.), Le canal péritonéo-vaginal et ta hernie péritonéo-vayinale étranglée. Thèse de Paris, 1883. n« 101.

HYDROCÈLE BILOCULÂIRE. — PRONOSTIC.

de vue du pronostic que du traitement, des conséquences pratiques que l'on ne saurait trop mettre en relief.

Marche. Pronostic. — Les dangers que l'hydrocèle biloculaire peut faire courir à celui qui en est porteur proviennent surtout du grand volume que la tumeur acquiert parfois et des rapports plus ou moins intimes que la partie abdominale affecte avec le péritoine. Il résulte de l'une et de l'autre de ces circonstances certaines difficultés de traitement qui font qu'en pareil cas, le pronostic doit être réservé.

Ce que nous avons dit de la marche et des complications de l'hydrocèle ordinaire peut être presque intégralement appliqué à l'hydrocèle en bissac.

Peut-être cependant observe-t-on, plus souvent dans celle-ci que dans l'hydrocèle vaginale commune, la transformation sanguine de la collection. Cet accident survient ordinairement à la suite d'un effort violent, et particulièrement quand la tumeur est volumineuse, faisant à l'aine ou dans le ventre une notable saillie. On comprend en effet que, dans ces conditions, la contraction brusque des muscles de la paroi abdominale, comprimant violemment la poche liquide, puisse amener quelque rupture vasculaire et par suite un épanchement do sang dans la vaginale.

Traitement. — Les diverses méthodes employées pour le traitement de l'hydrocèle commune sont applicables à celui de l'hydrocèle biloculaire. Le choix qu'il convient de faire entre elles dépend surtout du volume et des connexions de la partie abdominale de la tumeur.

La ponction simple sera évidemment toujours insuffisante. Il pourra cependant être utile d'y avoir recours, avant d'employer un traitement plus actif. On se rendra ainsi mieux compte de la plus ou moins grande facilité de communication des deux poches entre elles; on saura, par conséquent, si une substance modificatrice, introduite dans la cavité inférieure, est en état de pénétrer librement dans la supérieure et d'en ressortir aisément.

La ponction suivie de Yinjection d'une substance irritante a été considérée comme dangereuse par certains auteurs, qui redoutaient que l'inflammation provoquée dans la poche abdominale ne se propageât au péritoine. L'expérience a montré que cette crainte était chimérique.

Si le procédé échoue, comme dans les cas de Fano et de Trendelenburg, au moins ne semble-t-il pas avoir jamais provoqué d'accidents.

Il a pu, par contre, être suivi de succès complet. Huguier obtint parce moyen, ù la suite d'une seule injection, la guérison d'une hydrohématocèle biloculaire, qui, à une première ponction, avait fourni 750 grammes de liquide. Il avait eu recours à l'injection vineuse. Kocher, par l'injection iodée, a eu deux résultats semblables pour des tumeurs, il est vrai beaucoup moins considérables, à contenu transparent et chez l'enfant.

M. Rochard, dans le cas dont nous avons déjà fait mention, se décida, en raison de l'énorme volume de la collection, à pratiquer une série de ponctions et injections répétées d'abord tous les jours, puis tous les deux jours. La cavité supérieure se vida dans l'inférieure; l'une et l'autre revinrent peu à peu sur elles-mêmes et finirent par s'oblitérer complètement, le traitement avait duré plus de deux mois; la guérison ne fut obtenue qu'au prix d'une suppuration qui n'avait pas été sans danger.

Cet exemple n'est pas pour être suivi. Une large incision de la tumeur eût été manifestement préférable ; et cela d'autant mieux que, dans ce cas, comme dans celui de Huguier, le liquide avait subi la transformation sanguine (hydro-hématocèle).

L'injection irritante peut encore être insuffisante par le fait d'une communication imparfaite entre la tumeur abdominale et la scrotale. Il peut résulter de là que la poche scrotale subisse seule l'action du médicament et s'oblitère, tandis que la supérieure demeure intacte.

Il semblerait tout indiqué, en pareil cas, de s'attaquer directement à la poche supérieure, à travers la paroi abdominale. Cette manière de faire, si les recherches de M. Bazy sur les rapports de la tumeur avec le péritoine se confirment, pourrait n'être pas sans danger. Nous rappelons, en effet, que d'après cet auteur, le péritoine pariétal reste appliqué contre la face postérieure de la paroi abdominale, et qu'il serait, par conséquent, nécessairement traversé par l'instrument.

En somme, l'injection irritante nous parait être de bonne pratique dans les cas d'hydrocèle biloculaire, à contenu transparent, à parois minces, à prolongement abdominal peu considérable et facilement accessible. Sans se préoccuper à l'excès du voisinage du péritoine, on pourra faire usage de l'une des substances modificatrices conseillées pour le traitement de l'hydrocèle commune, en s'adressant de préférence à celles qui s'emploient à l'état liquide et dont l'action est modérée; la teinture d'iode au tiers, par exemple, nous semble ici tout particulièrement indiquée.

HYDROCÈLE BILOCULÂIRE. —