TRAITEMENT

Lorsque, en raison de l'épaisseur des parois de la poche ou de la nature de son contenu, ou de son énorme volume, les procédés d'irritation paraissent devoir échouer, mieux vaut assurément pratiquer d'emblée, ou après une injection reconnue infructueuse, la large incision, ou peut-être même l'excision de la tumeur.

Uincision de l'hydrocèle biloculaire a été pratiquée avec succès par Pano, Humphry, Trendelenburg, à la suite de ponctions simples ou d'injections iodées qui n'avaient» pas donné le résultat voulu.

L'incision sera faite sur la poche scrotale, elle remontera assez haut pour assurer le facile écoulement de la collection supérieure.

On n'oubliera pas cependant que, dans certains cas, comme nous le rappellions il y a un instant, on risque de rencontrer dans son chemin le péritoine, lorsqu'on intéresse trop largement la paroi abdominale.

Humphry a pu néanmoins, sans inconvénient, conduire son débridement jusqu'à l'anneau inguinal interne. Trendelenburg n'a pas dépassé l'anneau externe, se contentant de faire un drainage exact du prolongement supérieur.

La tumeur ouverte, on se comporte comme dans le traitement de l'hydrocèle commune par incision; on s'efforce, à l'aide d'un pansement antiseptique soigneusement fait, d'obtenir la rapide oblitération de toute la poche.

M. Bazy, dans le cas intéressant dont nous avons déjà fait mention, où, en raison de l'énorme volume de la tumeur, l'injection iodée sembla dangereuse et la simple incision insuffisante, a conçu et exécuté une opération plus hardie et plus radicale, consistant dans Yexcision et V ablation complète de la poche. A la faveur d'une incision portant sur toute la hauteur du scrotum et s'arrêtant au niveau de l'anneau inguinal externe, il détacha d'abord de ses connexions toute la partie scrotale de l'hydrocèle ; poursuivant le décollement de bas en haut, il parvint à amener au dehors tout le prolongement abdominal. Il reconstitua ensuite une vaginale au testicule mis à nu et draina avec soin la plaie opératoire par le moyen d'un tube qui pénétrait jusque dans le petit bassin. La guérison fut complète et rapide.

M. Bazy incline à penser que ce procédé de traitement est applicable à la plupart des cas d'hydrocèle biloculaire.

Ce serait aller trop loin. Il en est tout d'abord, nous l'avons vu, qui sont justiciables de l'injection iodée, assurément moins dangereuse. Il en est d'autres, lorsque le prolongement abdominal n'est

pas trop considérable, où l'incision simple doit suffire, à défaut de l'injection irritante, pour procurer une bonne guérison.

L'opération préconisée par M. Bazy doit donc être réservée aux cas où la tumeur abdominale a des dimensions telles que Ton ne peut espérer l'ouvrir assez largement pour en assurer la prompte oblitération. On sera autorisé, en pareille circonstance, à pratiquer l'ablation complète. 11 faut savoir, au reste, que ces tentatives d'énucléation peuvent échouer, ou bien que l'on reconnaîtra au cours de l'opération qu'elles ne peuvent être poussées à bout sans danger. On se contenterait alors de réséquer toute la portion accessible de la poche, en drainant avec soin les parties que l'on serait obligé d'abandonner dans la plaie.

Il est à peine besoin de dire qu'une pareille opération ne pourrait être entreprise que si l'on s'entoure des précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

•4. — Hydrocèle diverticulaire (hydrocèle de béraud).

Cette variété d'hydrocèle mériterait, comme la précédente, le nom de biloculaire, si l'on tenait seulement compte de ce fait que le liquide, ici encore, occupe deux poches distinctes et communiquant entre elles.

Mais en réalité cette disposition, difficilement appréciable sur le vivant, peut, même à l'examen anatomique, passer inaperçue, l'une des cavités tendant toujours à prendre le pas sur l'autre, et constituant, en définitive, la masse principale de la tumeur.

Celle-ci, tout entière contenue dans le scrotum, ne diffère, en apparence, de l'hydrocèle. ordinaire que par son volume, habituellement considérable, et par l'extrême minceur de ses parois.

Elle n'en forme pas moins, dans l'histoire de l'hydrocèle, en raison de son mode de développement, une variété distincte.

C'est à Béraud (1) que l'on en doit la connaissance, aussi est-elle souvent décrite sous son nom [hydrocèle de Béraud). Celui à' hydrocèle diverticulaire, que nous proposons, nous semble préférable, parce qu'il rappelle le mécanisme suivant lequel elle se produit.

Ce mécanisme a été bien indiqué par l'auteur que nous venons de citer.

Pour lui, il existe normalement, dans certaines tuniques vaginales,

(1) Béraud (J. B.), Remarques sur l'anatomie pathologique d'une forme de l'hydrocèle {Arch. gén. de médecine, 1856, 5« série, t. VU, p. 670).

HYDROCÈLE DIVERTICULMRE.

de petits enfoncements, véritables diverticules microscopiques, susceptibles de prendre, sous l'influence d une accumulation de liquide, un énorme développement.

Leurs parois plus minces, mal soutenues par la tunique fibreuse péri-vaginale qui les recouvre, se laissent plus facilement distendre que la vaginale elle-même. Il se forme ainsi peu à peu, par dilatation de l'un de ces appendices, une cavité de formation nouvelle, dont le volume s'accroit progressivement ; celle-ci finit par constituer, comme nous le disions plus haut, la masse principale de la tumeur, la séreuse testiculaire proprement dite conservant, à peu de chose près, ses dimensions normales (fig. 18).

L'orifice de communication des deux cavités ne subit lui aussi qu'une très médiocre distension.

On le retrouve, à l'examen anatomique, arrondi, petit, permettant à peine le passage du petit doigt.

Parfois on découvre, lui faisant suite, un canal plus ou moins tortueux ou allongé, très visible sur une pièce présentée par l'un de nous à la Société anatomique.

Ce phénomène de distension diverticulaire, poussé moins loin,

rendrait compte des bosselures que l'on trouve, assez souvent, à la surface de l'hydrocèle ordinaire, et dont il a été question plus haut.

L'hydrocèle diverticulaire n'a été étudiée par Béraud que sur le cadavre ; mais il suppose que les hydrocèles volumineuses et à parois minces, que l'on rencontre assez souvent dans la pratique, doivent appartenir à cette catégorie de faits.

L'hydrocèle de Béraud se présente, en effet, sous l'apparence d'une tumeur très fluctuante, beaucoup plus transparente que l'hydrocèle vulgaire. Elle semble immédiatement sous-cutanée, au point de donner l'idée d'un kyste du scrotum, plutôt que d'une hydrocèle vaginale. Le liquide est évidemment contenu dans une cavité dont les parois, sur toute leur étendue, présentent une grande ténuité.

Parfois, lorsque la tension n'est pas trop considérable, on parvient, en pressant alternativement les deux parties de la tumeur, à faire

Fig. 18 (d'après Béraud). — A, testicule. — B, épididyme. — G, cordon.

— D, cavité profonde on vaginale. — E, cavité superficielle. — F, pean du scrotum. — G, dartos et tissus sonscutanés.

passer le liquide de l'une dans l'autre. Ce déplacement de la masse contenue s'accompagne souvent d'une sensation de remous, perçue par la main; dans certains cas même, on peut entendre un léger susurrement, produit par le passage du liquide à travers le point rétréci.

Nous avons pu trois fois constater ces particularités sur le vivant.

A propos de ces mêmes faits, nous avons eu occasion de remarquer que le traitement de l'hydrocèle diverticulaire réclame parfois certaines précautions spéciales. Il peut arriver, en effet, que l'orifice, qui fait communiquer le diverticule avec la poche principale, soit trop étroit, pour que le liquide, injecté dans celle-ci, pénètre facilement dans celui-là. Il suffit d'être prévenu de la possibilité d'un pareil incident, pour parer aux conséquences qu'il entraîne. Si, après avoir exactement vidé les deux tumeurs, accessoire et principale, on reconnaît que la substance modificatrice introduite ne distend pas également les deux cavités, il sera évidemment indiqué de faire, séance tenante, ou même quelques jours plus tard, lorsque le liquide se sera en partie reproduit, dans la poche qui n'aura pas été touchée par l'agent irritant, une ponction et une injection nouvelles.