HYDROCÈLE COMPLIQUÉE

ordinaire, en forçant l'anneau inguinal qu'elle franchit. Rencontrant, sur son passage, la tunique vaginale distendue, elle passe en arrière d'elle ; puis refoulant peu à peu la paroi séreuse, elle finit par faire saillia dans la cavité de l'hydrocèle.

I/intestin est donc renfermé, comme toute hernie accidentelle, dans un véritable sac, formé par le prolongement du péritoine; sac et intestin sont contenus dans la vaginale, qui leur forme comme une seconde enveloppe.

Le nom de hernie à double sac ou à sac intra- vaginal est bien, par conséquent, celui qui répond le mieux à la réalité des faits.

Il arrive quelquefois que les deux enveloppes séreuses, tunique vaginale et sac péritonéal, se rompent au point oîi elles sont adossées. L'intestin est alors à nu dans la cavité vaginale. Il en était ainsi dans une observation célèbre de Dupuytren.

D'autres fois la tunique vaginale seule a cédé, et l'intestin pénètre dans la cavité de l'hydrocèle, encore recouvert de son feuillet péritonéal.

Dans l'un ou l'autre des cas que nous venons de décrire, la hernie peut s'étrangler. L'agent de l'étranglement sera, comme dans toute hernie, l'anneau ou le collet du sac ; mais il pourra aussi être constitué par l'orifice qui résulte de la rupture de la vaginale.

Il importe, au plus haut point, de bien connaître ces diverses dispositions anatomiques.

Que l'on suppose en effet, comme c'est l'ordinaire, un étranglement se produisant sur un intestin pourvu de son enveloppe péritonéale et faisant, en cet état, saillie dans la cavité vaginale, et l'on comprendra, comme le fait remarquer Bourguet (d'Aix), l'erreur dans laquelle tombera fatalement le chirurgien non prévenu. Pratiquant la kélotomie, dans ces conditions, rencontrant, après l'incision des téguments, une cavité pleine de liquide, apercevant à la partie supérieure de cette cavité une saillie plus ou moins allongée, qui se continue dans le canal inguinal et paraît pénétrer dans l'abdomen, il s'imaginera nécessairement qu'il a ouvert le sac d'une hernie ordinaire et prendra, pour l'intestin, la tumeur qui se présente à lui.

La confusion est d'autant plus facile qu'il est noté, dans plusieurs observations, que le sac herniaire vascularisé, épaissi, peut avoir, à s'y méprendre, l'apparence extérieure d'une anse intestinale.

Il n'est pas besoin d'insister sur les conséquences fâcheuses d'une pareille erreur. Pour l'éviter on devra, comme le dit encore très justement M. Bourguet, être .suj- ses gardes, c'est-à-dire être averti de la possibilité de faits pareils et y songer, si l'on découvre dans la dis-

position des parties quelque circonstance insolite. Si l'on constate, par exemple, le prétendu sac étant ouvert, qu'il est clos de tous côtés, que l'on ne peut insinuer dans sa partie supéiieure ni doigt ni instrument; si l'on aperçoit, d'autre part, le testicule à nu dans un point de cette cavité — on aura toute raison de croire que l'on n'est pas parvenu dans un véritable sac herniaire.

On s'attachera alors à reconnaître que la tumeur contenue n'est pas constituée par l'intestin. Pour cela on se conformera à une pratique, qui est d'ailleurs de règle dans toute kélotomie, et qui consiste à attirer les parties à l'extérieur. La manœuvre échouera nécessairement si, comme nous le supposons, la traction s'exerce sur le sac herniaire. Souvent, au cours de cette tentative, celui-ci se déchirera, l'intestin apparaîtra alors avec ses caractères évidents et tous les doutes seront levés.

Le diagnoslic de l'hydrocèle et delahernie concomitante ne présente, en général, et abstraction faite des circonstances exceptionnelles doni il vient d'être question, aucune difficulté sérieuse.

Si la hernie est réductible, aucune hésitation n'est possible. Si elle ne l'est pas, l'examen à la lumière transmise permettra toujours de reconnaître la nature de la tumeur, à sa partie inférieure, alors même que la partie supérieure, constituée par une masse épiploïque, ne donnerait point, à la percussion, la sonorité caractéristique de toute hernie intestinale.

Il pourrait se faire, il est vrai, que le liquide, dont on constate ainsi l'existence, fût accumulé dans un sac herniaire et non dans la vaginale; qu'il s'agit, par conséquent, d'une liydrocèle herniaire, et non d'une hydrocèle vaginale coïncidant avec une hernie.

La confusion ne serait possible que dans les hernies scrotales anciennes, volumineuses, irréductibles, qui seules peuvent s'accompagner d'un épanchement séreux notable. Alex. Munro (1), rapporte un cas de ce genre, dans lequel on retira, par la ponction , trois liti'es de sérosité; on sentit alors manifestement les circonvolutions de l'intestin et les inégalités de l'épiploon. Mais, déjà, avant l'opération, le mélange intime de ces parties avec le liquide qui les entourait, la fluctuation évidente par places, absolument absente en d'autres, avaient empêché de songer à un épanchement vaginal.

11 est, par contre, très habituel que, dans les hernies étranglées, le sac herniaire contienne du liquide; mais il est ordinairement en petite quantité et n'est reconnu qu'au moment de l'opération.

(1 ) Munro (A.), Of lujdivcele, hœmatocele^ pneumatocele, etc. {Edimb. medir. Essays, t. V, p. 299).

IIYDROCÈLE COMPLIQUÉE. 245

Curling- (1) cite cependant trois cas, empruntés à Pott, à Scarpa et au D'' Than (de Middlesex), où répanchement était tel qu'il en imposait pour une hydrocèle.

L'erreur est ici sans importance. En pareil cas, les accidents d'étranglement dominent la situation, l'opération s'impose et lèvera tous les doutes, à condition toutefois que l'examen des parties soit fait avec tout le soin voulu.

Dans l'observation de Pott, l'incision du sac donna issue à un quart de litre de liquide limpide, dont l'évacuation entraîna la disparition complète de la tumeur scrotale ; on crut alors que le chirurgien s'était trompé et avait pris une hydrocèle pour une hernie ; mais il restait du gonflement et de la dureté près de l'anneau, et l'introduction du doigt permit de sentir, en haut, une petite portion d'intestin, engagée dans l'orifice abdominal oîi elle était fortement serrée.

Dans le fait de Scarpa, la tumeur ressemblait absolument à une liydrocèle volumineuse » pour laquelle on aurait pu, en effet, la prendre, s'il n'y avait eu des signes évidents d'étranglement intestinal ». A l'incision, 1500 grammes de liquide s'écoulent, et l'on aperçoit, à la partie supérieure du sac, une anse d'intestin étranglée.

On pourrait se demander si, dans ces deux cas, observés l'un et l'autre chez des hommes encore jeunes (22 et 25 ans), il ne s'agissait pas de hernies vaginales. Ils n'en sont pas moins intéressants à. noter, au point de vue du diagnostic.

Pour ce qui est du pronostic de l'affection, nous avons vu que l'existence d'une hydrocèle peut singulièrement aggraver celui de la hernie qui l'accompagne, soit en facilitant son étranglement, soit en rendant la kélotomie, si elle devient nécessaire, plus difficile et plus périlleuse. Dans la hernie non étranglée elle-même, la présence d'une collection volumineuse dans les bourses, remontant jusqu'à l'anneau, peut être la source d'embarras réel dans le traitement, en mettant obstacle à l'application d'un bandage.

La réciproque n'est pas vraie.

Il est bien rare, en effet, que la hernie ait, sur la marche ou sur le iraitenient de l'hydrocèle, une influence fâcheuse.

Curling parait craindre, cependant, qu'une inflammation trop vive, provoquée dans la vaginale pour amener la disparition de l'épanchement, ne retentisse sur le sac herniaire, et, par suite, sur le péritoine abdominal. Il recommande, en tous cas, de réduire la hernie, avant d'en-

(1) Curling, Ouvr. cilé,iï&à. franç., p. 227.

Ireprendre le traitement de l'hydrocèle. 11 ajoute même que, si Ton constate entre les deux cavités une contiguïté intime et étendue, mieux vaut renoncer à toute intervention opératoire.

Ces craintes sont peut-être exagérées. Tout au plus y aurait-il lieu de s'abstenir, si l'on a quelque raison de supposer que l'intestin, pourvu ou non de son enveloppe séreuse, fait saillie dans la cavité de l'hydrocèle, à travers une perforation de la vaginale.

Il sera, du reste, toujours plus prudent, si la hernie est irréductible, de chercher, par une ponction préalable, à se rendre un compte aussi exact que possible des rapports réciproques des parties.

On peut, pour un autre motif encore, hésiter à intervenir activement dans les hydrocèles volumineuses, menaçant de s'accompagner de hernie. Il semble, en effet, que, dans certains cas, la tunique vaginale, s'appliquant àl'anneau, s'oppose à la sortie de l'intestin. Il en fut, du moins, ainsi dans un cas, rapporté par Curling : à la suite d'une ponction ayant donné issue à près d'un litre de liquide, une hernie se produisit, au cours même de l'opération, à mesure que l'hydrocèle diminuait de volume.

Il n'y a pas évidemment là, cependant, une raison suffisante pour faire renoncer à une opération, jugée d'ailleurs nécessaire ou seulement utile, puisqu'il suffira d'un bandage approprié pour remplir le rôle que jouait l'hydrocèle, et maintenir la hernie réduite.

On peut se demander, du reste, si toutes ces réserves sont encore aujourd'hui justifiées, alors que l'application de la méthode antiseptique aux opérations pratiquées dans cette région autorise certaines hardiesses.

Plutôt que de s'abstenir dans les cas douteux, où cependant le volume de l'hydrocèle, son accroissement incessant, la présence d'une hernie menaçante ou mal réductible, ou toute autre circonstance de ce genre commandent l'intervention ; plutôt que d'avoir recours à l'injection irritante, qui, d'après Curling, pourrait être dangereuse, — mieux vaudrait, selon nous, pratiquer l'incision large et antiseptique de la tumeur, s'assurer de l'état des parties, se comporter suivant les indications que fournira cet examen, et chercher à obtenir, du même coup, la cure, dite radicale, de l'hydrocèle et de la hernie.