HYDROCÈLE LAITEUSE OU GRAISSEUSE

Celte variété d'hydrocèle, signalée pour la première fois en France par Vidal de Cassis sous le nom de galactocèle, a reçu, des différents auteurs qui l'ont étudiée par la suite, diverses dénominations. Le liporocèle de Kocher, le b/mp/iocèle de Gubler, le chylocèle de Magalhaës, V hydrocèle laiteuse ou graisseuse des auteurs français correspondent à l'entité morbide dont nous avons à faire l'étude.

De ces deux dernières dénominations, la seconde, adoptée par M. Le Dentu, nous semble préférable à toutes les autres, car elle ne préjuge en rien la question si controversée de la pathogénie de l'affection.

L'hydrocèle graisseuse, fort rare dans nos climats, existe à l'état endémique dans les pays chauds où elle a été assez fréquemment observée.

Peu étudiée en Europe jusque dans ces dernières années, elle n'avait été sommairement décrite que par Vidal (de Cassis).

A côté de l'observation de cet auteur (1), nous ne trouvons encore à citer que les faits isolés d'Astley Cooper (2), Velpeau (3), Demarquay (4), Fergusson (5), celui enfin de M. Le Dentu dont il sera question plus loin (6).

L'hydrocèle laiteuse était cependant connue depuis longtemps dajis les pays intertropicaux où divers auteurs, que nous aurons occasion de citer par la suite, avaient déjà donné une bonne description de cette maladie.

C'est à leurs travaux que nous devons, en particulier, la connaissance de

(1) Vidal (de Cassis), Obscrv. comm. à VAcad. de Médecine '(Bull, de l'Acad. de Méd. de Paris, 1848, séance du 22 août, t. XIII, p. 1345), et lettre à la Gazette médicale de Paris, 1848, u" 36, p. 097.

(2) Ast. Cooper, Ouvrage cite, trad. franc., p. 489. (Cas douteux : le liquide est blanc et opaque, •< et si on le laisse reposer quelque temps, il s'en précipite un grand « nombre de flocons de matière albumineuse ; la sérosité qui surnage est limpide « et incolore ». Ce fait est cependant partout cité, comme un exemple d'hydrocèle laiteuse.)

(3) Velpeau, Observation mentionnée dans ses Nouv. Élém. de Méd. opératoire, 1' édit. Paris, 1K39, iu-8, t. IV, p. 248. — Un second cas du même auteur (1860) est cité par Dcsprès (A.), Essai sur le diagnostic des tumeurs du testicule, Thèse de Paris, 1861, in-i", p. 20.

(4) Demarquay i,I.-N.), Kyste du testicule ou de la tête de l'épididytrie, contenant un liquide semblalde à du lait; maladie improprement nommée Galactocèle, par Vidal [de Cassis) (Gaz. des Hôpitaux, 1862. p, 'il4).

(5) Fergusson (W.), Case of milky fluid from the tunica vaginalis {Transact. of the pathol. Soc. of London. 1865, t. XVI, p. 184).

(6) 'Dans le fait mentionné par Siebel, d'après Schoenlein [Voy. Koller, De lactis e scroto secretione anomald [Thèse de Zurich, 1833)], et donné quelquefois comme un exemple d'hydrocèle laiteuse, il s'agit seulement d'une prétendue sécrétion lactée à Ij. surface des organes génitaux de l'homme. — On sait, au reste, que Vidal (de Cassis) croyait fermement que, dans le cas qui lui est personnel, il y avait eu véritable épanchement de lait dans la vaginale. L'examen chimique fait par son pharmacien l'avait confirmé dans cette vue.

quelques points intéressants de la pathogénie de l'Iiydrocèle graisseuse.

On sait, du reste, aujourd'hui que ces épanchements chyliformes ne sont point spéciaux à la vaginale, qu'ils peuvent siéger dans diverses autres séreuses et s'y présenter avec les mêmes caractères.

Parmi les travaux récents qui ont mis en lumière cette notion importante, nous citerons le mémoire de M. Debove, la thèse de M""'Perrée, le travail si complet et si étudié de M. Barth.

Mais dans le domaine de la chirurgie, et pour ce qui a trait à rhydrocèle laiteuse, nous ne trouvons dans la littérature médicale moderne qu'une seule étude d'ensemble relative à cette question, c'est le mémoire publié, à propos d'une observation personnelle, par M. Le Dentu dans les Bulletins de la Société de chirurgie {I88à).

Nous avons fait, pour la rédaction de cet article, de nombreux emprunts à ce travail.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de l'hydrocèle graisseuse est assez complexe, en raison des lésions qui peuvent la précéder, l'accompagner ou lui succéder.

Dans les cas les plus simples, il n'y a autre chose à noter que la présence du liquide cliyliforme dans la séreuse.

D'autres fois, le scrotum ne conserve pas son aspect normal, il est épaissi, offre à sa surface des bosselures plus ou moins disséminées; il peut aussi être entièrement éléphantiasique et acquiert, alors des proportions énormes.

Quelques observateurs ont enfin signalé l'hypertrophie du testicule ou l'engoi^gement de l'épididyme, coexistant avec l'éléphantiasis diffus ou nœvoïde du scrotum (1).

Mais le caractère pathognomonique de l'hydrocèle laiteuse est l'aspect spécial du liquide épanché et sa constitution chimique.

La quantité de ce liquide est ordinairement la même que dans les autres variétés d'épanchement de la vaginale. Il peut varier dans des limites assez étendues. Il va de 50 grammes à 200 grammes, parfois, mais exceptionnellement, au delà.

Il ofï're assez grossièrement l'aspect du lait. Il est blanchâtre, opalin, présente à sa surface des gouttelettes graisseuses ou huileuses. Il laisse déposer de petits caillots irréguliers, renfermant quelques globules sanguins.

Sa constitution chimique, non moins que ses propriétés organolepti-

(1) Voir, à ce sujet, un travail tout récent de M. Le Dentu sur l'hypertrophie êle'pluintiasique du testicule chez les individus originaires des pays chauds [Société de c/iiruryie, séance du 2 novembre 1887. — Bîdt. et Mém., etc., 1887, t. Xlll, p. 615).

IlYDROCÈLE GRAISSEUSE. — PÂTHOGÉNIE.

ques, le rapprochent de la lymphe. Sa densité est de i0±2, sa réaction est neutre. Il renferme de l'albumine, de la fibrine spontanément coagulable, beaucoup de graisse et un assez grand nombre d'éléments figurés, des globules blancs et des hématies.

Indépendamment de ces éléments normaux de l'économie, on a signalé également, dans ce liquide, l'existence d'organismes parasitaires à divers états de développement.

Ces parasites appartiennent à la classe des nématodes et ont été désignés par Lewis (de Calcutta), sous le nom de filaria sanguinis hominis.

Leur présence n'est pas constante, ainsi que nous le verrons, en étudiant la pathogénie de FatTection; elle n'a été constatée que chez les malades, ayant habité les pays chauds.

Pathogénie. — Le point le plus obscur de l'histoire de l'hydrocèle graisseuse est assurément sa pathogénie.

On verra qu'il en est de même pour les épanehements analogues qui peuvent avoir leur siège, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, dans d'autres grandes séreuses de l'économie.

On comprend en effet que, sans insister particulièrement sur ceuxci, et tout en ayant surtout en vue les collections laiteuses delà vaginale, nous soyons nécessairement conduits à considérer la question dans son ensemble. Quelle que soit la loi qui préside à leur production, la bonne entente du sujet ne peut que gagner au rapprochement de ces faits rares, anatomiquement semblables en apparence.

Deux opinions absolument différentes sur la nature, et, par conséquent, sur l'origine des épanehements dits chyliformes, ont été mises en avant par les auteurs.

Pour les uns, il n'est pas douteux qu'ils ne soient tous, quel que soit leur siège, de provenance lymphatique.

On invoque, à l'appui de cette théorie, non seulement l'apparence physique du liquide, qui est celle du chyle ou de la lymphe, mais surtout les analyses chimiques qui en ont été faites. La parité n'est évidemment pas absolue, mais les ressemblances telles, cependant, que ce fait seul constitue une forte présomption en faveur de cette première hypothèse.

Dans un mémoire récent, M. Straus (1) est venu apporter, dans le débat, un argument nouveau et d'un grand intérêt. Pour établir la relation étroite qui existait, chez son malade, entre le système chylifère

(I) Straus (J.), Sur un cas d'ascitc chyleuse [Arch. de physiologie norm. et pathol. Paris, Î886, 3° série, t. VII, p. 367).

et l'épanchement, cet auteur s'est attaché, au moyen d'une alimentation par les graisses, à modifier la composition du chyle ; i) put constater que la teneur en matières grasses du liquide épanché subissait des variations simultanées. Il paraissait donc bien évident qu'il devait y avoir, dans ce cas, communication directe entre la cavité séreuse et les vaisseaux chylifères. Le fait fut au reste, comme nous le verrons, constaté par M. Straus, à l'autopsie de son malade.

Toute différente est l'opinion de Guéneau de Mussy, reproduite par Veil, dans une thèse récente (1).

Au lieu d'admettre, comme Straus et comme les anciens auteurs, l'origine lymphatique des épanchements graisseux, Guéneau de Mussy considère ces liquides comme étant le résultat d'une transformation granulo-graisseuse d'un ancien épanchement purulent.

Il est certain qu'un bon nombre d'observations, parmi celles réunies par Veil, Debove, Letulle (2) et d'autres auteurs, semblent pouvoir être interprétées de la sorte.

Aussi comprend-on que, pour les ascites chyliformes du moins, il soit encore impossible de formuler la théorie générale de leur développement. Il semble qu'il soit rationnel d'admettre que l'aspect graisseux d'un épanchement, se produisant dans une des grandes cavités séreuses de l'économie, n'a qu'une valeur symptomatique, et peut être le résultat de processus morbides différents, puisque les deux principales hypothèses pathogéniques, jusqu'ici proposées, comptent chacune, à leur actif, des observations qui paraissent démonstratives.

Cette conclusion est à peu près celle à laquelle arrive M. Debove, qui s'est contenté de recueillir des faits, en rappelant les explications qui en ont été données, sans en accepter aucune, parce qu'aucune n'est absolument satisfaisante.

Il n'en est pas tout à fait de même, si l'on se borne à envisager l'hydrocèle graisseuse, qui forme, en définitive, le principal objet de cette étude.

Pour celle-ci on peut, croyons-nous, sans hésitation, laisser de côté la théorie de Guéneau de Mussy.

La marche spéciale de l'hydrocèle graisseuse, l'ensemble des conditions au milieu desquelles elle se développe, sa fréquence sous certains climats, et surtout la reproduction, facile dans certains cas, du liquide

(1) Veil (F.), Études sur la pathogénie des asciies chyliformes {Thèse de Paris, 1882, n" 21); et Guéneau de Mussy, Clinique médicale. Paris, 1874, in-8", t. I, p. C58.

(2) Letulle (M.), Note sur un cas d'épanchement chi/Uforme du péritoine chez un enfant de htiit ans, etc. {Revue de médecine, 18.S4, p. lit). — Nouvelle observation d'épanchement chyliforme de l'abdomen chez un enfant {ibid., 1885, p. 973J.

HYDROCÈLE GRAISSEUSE. — PATHOGÉNIE. 2ol

après ponction — circonstance qui ne peut absolument s'expliquer par la transformation granulo-graisseuse d'un ancien épanchement purulent — nous conduisent nécessairement à considérer les épanchemenis graisseux de la vaginale, comme étant constitués par un liquide morbide très voisin du liquide lymphatique.

Nous croyons, en d'autres termes, que la théorie de l'origine lymphatique de l'épanchement est seule applicable aux observations peu nombreuses d'hydrocèle laiteuse dont nous pouvons disposer.

Ceci admis, nous devons nous demander par quel mécanisme la lymphe peut, en totalité ou en partie, faire issue hors de ses réservoirs naturels.

Deux hypothèses sont, à priori, capables de rendre compte de ce fait. On peut supposer, tout d'abord, une rupture d'un tronc lymphatique, donnant lieu à une communication directe entre la séreuse et la cavité des vaisseaux.

On peut encore, et d'une façon peut-être plus plausible, admettre qu'il existe de véritables exsudations lymphatiques, analogues aux exsudalions sanguines, et reconnaissant pour cause un ensemble de conditions, semblables à celles qui président à la production des œdèmes.

Examinons, de plus près, ces deux opinions et voyons jusqu'à quel point elles s'adaptent à l'explication des cas qui nous occupent.

Jusqu'à présent, l'existence d'une lymphorragie séreuse par rupture ne repose sur aucun fait anatomique probant, si l'on ne considère que la séreuse vaginale.

Tout au plus serait-il permis de rattacher, à un phénomène de cet ordre, les observations d'hydrocèle laiteuse publiées par Hashimoto (1) et Kendall (2).

La tuméfaction avait succédé à un traumatisme du scrotum et l'on put supposer qu'il y avait eu rupture d'un tronc lymphatique; hypothèse dont on n'eut pas la démonstration anatomique, les malades ayant guéri.

Pour les autres séreuses, on connaît quelques observations moins discutables.

Tous les auteurs qui se sont occupés de la question citent, à cet égard, les observations de Bass (3) (épanchement chyliforme dans la

(1) Hashimoto (de Tokio), Galactocèle delà lunique vaginale [Annals of Sxirgenj, 1885, t. II, p. 335).

(2) Kendall (T. M.), Hydrocele containing milky fluid. {Austral, med. Gaz., Sydnej', 1885, t. IV, p. 249 et Brit 7ned. journ., 10 avril 18S5).

(3) Bass, cité par Donald Monro [Essai sur l'hydropisie et ses différentes espèces, trad. franc. Paris, 1761), in-12, p. 36 (en note)].

plèvre, rupture du canal tlioracique), et de Munson (l) (ascite chyleuse, rupture du canal tlioracique au niveau du pancréas).

Une lésion analogue a été supposée, mais non établie par l'autopsie, dans les cas de Hoppe-Seyler (2), Wilhelms (péritoine) (3; et Quincke (plèvre) (4).

Plus récemment, Withla (de Belfast) (5) a montré qu'une lésion spontanée (tuberculeuse) du canal thoracique pouvait avoir le même résultat.

L'observation déjà citée de M. Straus est de même ordre. La lésion (cancéreuse) portait sur les vaisseaux chylifères; elle avait eu pour elTet la formation de deux fistulettes lymphatiques, mettant en communication directe les vaisseaux chylifères et la séreuse péritonéale.

Il n'est donc pas douteux que les épanchements séreux de la plèvre et du péritoine peuvent résulter de l'ouverture spontanée ou traumatique d'un tronc lymphatique, qui déverse son contenu dans la séreuse.

Le fait, pour la vaginale, peut être considéré comme probable, bien que non encore absolument démontré.

L'épanchement par exsudation lymphatique, le second des deux processus dont il a été fait mention plus haut, nous paraît, pour la vaginale du moins, une hypothèse plus acceptable encore. Ce serait même, selon nous, à ce mode d'origine qu'il faudrait peut-être rattacher la plupart des hydrocèles graisseuses.

Il suffît de remarquer, en effet, que, dans la plupart des cas, rien ne permet de songer à une rupture des conduits lymphatiques ; on n'a même, pour ainsi dire, jamais constaté la compression des gros troncs, ni aucune lésion apparente de leurs parois.

On est ainsi conduit, pour expliquer la présence, dans la vaginale, d'un liquide semblable à la lymphe, à admettre que les vaisseaux peuvent, dans certaines circonstances qui seront à déterminer, laisser exsuder leur contenu.

La physiologie n'établit-elle pas, au reste, entre les vaisseaux lymphatiques et les vaisseaux sanguins de nombreux points de contact?

(1) Munson, Rwp^Kre du canal tlioracique dans un cas d'apoplexie pulmonaire [London médical Record, mai 1873 et Gazette liebd. de Paris, 1873, n° 29, p. 470).

(2) Hoppe Seyler, Ueber den Ort der Zersetzung von Eiweiss und anderen Nahrstoffen im tliierischen Orçianismus \Pfluger's Arcli., 1873, t. VUI, p. 399 (407)].

(3) Wilhelmp, Platzendes Duclus Ihoraciciis. Ergiiss von Lynq he in der Bauchhôhle {Correspondenzbl. d. ùrztl. Ver. in Rheinland, elc, 1874 et Centraibl. f. Chir., 1874, t, I, u" 36, p. 571. Anal, in Rev. des se. médic, 1875, t. V, p. G08).

(4) Quincke (H ), Veber fetlliallige Transsudate. Hydrops citylosus und Hydrops adiposus (Arch.f. klin. Medicin, 1875, t. XVI, p 121).

(5) Withla [W.], Chylous ascites [Bril. medic. Journal, 30 mai 1885, p. 1030).

HYDROCÈLE GRAISSEUSE. — PATIIOGÉNIE. 2o3

Pourquoi dès lors ne pas reconnaître que, de même qu'il existe des œdèmes d'origine hématique, il peut se produire des œdèmes d'origine lymphatique ?

La réalité d'un tel processus n'a encore été démontrée ni pour la vaginale ni même pour les grandes séreuses; mais elle n'est pas discutable dans d'autres régions, où l'existence des œdèmes lymphatiques est aujourd'hui, grâce en pai'ticulier aux travaux de Renaut, absolument reconnue (I).

Renaut a établi que c'est aux œdèmes lymphatiques que doivent être attribués certains éléphantiasis secondaires, ressemblant absolument à l'éléphantiasis, probablement parasitaire, des pays chauds.

Or, nous avons dit qu'aux bourses ces œdèmes éléphantiasiques coexistent parfois avec les épanchements graisseux de la vaginale. C'est même dans l'épaisseur des parois d'un scrotum atteint d'éléphantiasis nœvoïde, que Manson a pu constater la présence du parasite qui joue, comme nous le verrons, un rôle important dans la production de l'hydrocèle graisseuse.

Si l'on adopte notre manière de voir, il sera facile d'expliquer, par la nature même du processus initial, pourquoi le liquide graisseux des épanchements chyliformes, toujours analogue à la lymphe ou au chyle, en diffère cependant par certains points importants; pourquoi, par exemple, il ne contient jamais qu'un très petit nombre d'éléments figurés. Dans l'hypothèse d'une exsudation lymphatique, ce fait, et d'autres de même ordre, sont une conséquence nécessaire du mode de production de la lésion.

Nous arrivons donc, en somme, à cette conclusion que les épanchements graisseux de la vaginale peuvent se produire par deux mécanismes; l'un très rare, la lymphorragie par rupture, l'autre plus commun, l'exsudation lymphatique.

Quelle est la cause déterminante de l'une ou l'autre de ces lésions? C'est le dernier point que nous ayons maintenant à examiner.

Nous avons vu que, parfois, on pourrait rapporter à un traumatisme, prochain ou éloigné, et, par conséquent, à la rupture probable d'un vaisseau lymphatique, le développement de l'hydrocèle graisseuse. Ce cas doit être tout à fait exceptionnel; nous ne trouvons en effet, malgré la fréquence relative des traumatismes du scrotum, que les observations de Hashimoto et de Kendall, relatées plus haut, où cette étiologie puisse être invoquée.

(1) Voy. Renaut (J.), Recherches anatoiniques sur l'éri/s/piHe et les œdèmes de la peau [Al ch. de physiol. norm. et pathol. Paris, 1874, 2" série, t. J, p. 23i).

Bien mieux établie paraît être l'opinion, d'après laquelle l'altération quelconque, qui tient sous sa dépendance l'épanchement graisseux de la vaginale, — qu'il s'agisse d'une perforation véritable des vaisseaux, ou d'un simple trouble circulatoire — doit être rattachée à la présence, dans les voies lymphatiques, d'un parasite, la Filaiia sanguinis kominis, dont la présence a été signalée, comme nous l'avons vu plus haut, dans le liquide de l'hydrocèle graisseuse.

La fréquence, dans les pays chauds, de certaines lésions du système lymphatique, la chylurie, l'éléphanliasis, le craw-craw, etc., qui peuvent coïncider avec l'hydrocèle graisseuse, avait depuis longtemps fait naître l'idée de leur origine parasitaire.

La démonstration du fait a été donnée, pour la chylurie, presque en même temps, par Wucherer au Brésil (1) et par Lewis ; pour les lymphangites exsudatives d'autre nature, par Salisbury, dans l'Amérique du Nord, par Spencer Cobbold à Port-Natal, par Crevaux à la Guadeloupe. Ces auteurs avaient en eff'et rencontré, soit dans l'urine des chyluriques, soit dans les lymphorragies cutanées, un parasite spécial.

Manson, à qui l'on doit les premières observations à ce sujet, a été aussi le premier à montrer que l'hydrocèle graisseuse pouvait avoir la même origine que les afTections, que nous énuraérions plus haut.

Il signalait, en effet, la présence du parasite de Wucherer dans le liquide, s'écoulant à la surface des bourses, chez un malade, atteint à la fois d'éléphantiasis nœvoïde du scrotum et d'hydrocèle graisseuse.

Presque en même temps que lui un médecin australien, Bancroft, découvrait la fîlaire adulte m situ, dans le liquide provenant d'une hydrocèle du cordon.

Depuis cette époque, d'autres observations sont venues appuyer les faits signalés par Manson et par Bancroft (2).

Le nombre des cas publiés est encore peu considérable. Malgré cela, la concordance des résultats est assez grande, pour qu'on puisse considérer, comme démontrée, l'origine parasitaire des hydrocèles graisseuses des pays chauds.

Nous devons encore signaler spécialement les recherches de M. Pedro de Magalhaës (de Bahia) et celles de Le Dentu, qui ont coordonné

(1) Wucherer(0.), Découverte d'un nouvel entozoaire dans un cas de chylurie. (Gaz. med. de Bahia, 15 décembre 18G8.! — Pour plus de détails sur ces faits intéressants, que nous ne pouvons qu'indiquer sommairement, nous renvoyons aux mémoires de Barth et de Le Dentu et aux autres travaux cités dans notre Index bibliographique.

(2) La présence de la filaire a été constatée, notamment, par M. Le Dentu dans le liquide de l'hydrocèle graisseuse, dont il a présenté l'observation à la Société de chirurgie.

IlYDROCÈLE GRAISSEUSE. — SIGNES.

et réuni les faits anciens et poursuivi, en le complétant, le travail de Manson.

Grâce à tous ces auteurs, on connaît aujourd'hui les principales particularités de l'existence du parasite, son mode de migration, son habitat familier à l'état embryonnaire ou adulte.

On sait que ce nématode, vivant dans l'eau des marais, peut s'introduire dans le corps humain de deux manières, soit par contagion directe, soit, plus fréquemment, par l'intermédiaire des moustiques et de leurs piqûres.

Manson a pu, en effet, constater que les moustiques conteaaient, en quantité considérable, des embryons de filaires et expliquer, par là, leur rôle dans la contagion.

Parvenus dans le corps de l'homme, ces œufs passent par les phases habituelles de leur développement, se transforment en scolex, puis en individus adultes qui se reproduisent et émigrent.

Pendant la période de veille, ils se fixent plus spécialement dans le système lymphatique qui paraît être leur lieu d'élection, mais, pendant le sommeil, ils semblent se réfugier dans le système des vaisseaux sanguins. On peut dès lors, comme l'a fait Manson, constater directement, par l'examen du sang, la pi'ésence du parasite.

La connaissance de tous ces faits est venu jeter un grand jour sur la pathogénie si obscure des épanchements chyliformes.

La présence d'amas de parasites, directement constatée par Manson, Hancroft et d'autres, dans les vaisseaux lymphatiques du scrotum, explique la compression et l'oblitération de ces troncs, l'apparition de l'éléphantiasis nœvoïde, et permet de comprendre le mécanisme de la perforation des vaisseaux ou de l'exsudation du liquide lymphatique, en totalité et en partie, hors de ses réservoirs naturels.

Signes et diagnostic. — La symptomatologie de l'hydrocèle graisseuse est sensiblement la même que celle de l'hydrocèle vulgaire. L'augmentation de volume des bourses, l'apparence piriforme de la lumeur, la sensation de fluctuation qu'elle donne, l'intégrité de la peau, sont des signes communs à toute variété d'épanchement dans la vaginale. Mais tandis que, dans les collections purement séreuses, la transparence du liquide est la règle, on ne trouve^ au contraire, da,ns l'hydrocèle laiteuse qu'une transparence obscure, douteuse, mais plus nette cependant que dans l'hématocèle (Le Dentu).

L'affection se développe, le plus souvent, peu à peu, d'une manière lente et insidieuse, sans prodromes, sans phénomènes douloureux.

sauf peut-être un peu de gêne de la marche. Il n'y a là encore rien de caractéristique.

Plus important, pour le diagnostic, est le l'ait que l'épanchement est souvent double et symétrique. On tiendracompte aussi de la coïncidence, non constante il est vrai, mais d'un grand secours quand elle existe, de l'épaississement éléphantiasique du scrotum, à forme diffuse ou nœvoïde, ou d'un engorgement indolent et assez considérable du testicule et de l'épididyme.

A fortiori, l'existence concomitante d'une chylurie, d'un éléphantiasis des membres, de l'affection connue dans les pays intertropicaux sous le nom de craw-craw, éclairerait-elle singulièrement la situation.

Malgré tout, le diagnostic demeure en général très difficile, et l'affection ne peut le plus souvent qu'être soupçonnée.

On se base, pour le poser, sur des présomptions, qui résultent soit du séjour antérieur du malade dans les pays chauds, soit, comme nous venons de le dire, de l'existence de lésions concomitantes, pouvant être rattachées à une origine commune.

Le seul procédé certain pour se mettre à l'abri d'erreurs, bien pardonnables d'ailleurs, consiste à pratiquer, dans les cas douteux, une ponction exploratrice, qui mettra évidemment fin à toute incertitude.

Pronostic. — L'hydrocèle graisseuse n'est pas, par elle-même, une affection grave.

Elle peut se terminer par la guéi'ison, ainsi qu'en témoignent les observations de Magalhaës et de Le Dentu.

Souvent, cependant elle s'est montrée rebelle au traitement et sujette à récidive.

On tiendra compte aussi de la présence, dans le sang, d'un parasite qui a pu être la cause de l'épanchement vaginal et pourrait provoquer ailleurs d'autres troubles de même ordre.

L'existence d'un éléphantiasis du scrotum, ou d'un engorgement notable du testicule, est évidemment aussi de nature à assombrir le pronostic.

Traitement. — On a utilisé, pour le traitement de l'hydrocèle graisseuse, les moyens divers par lesquels on combat d'ordinaire les épanchements séreux en général.

Comme pour ces derniers, la ponction simple est le plus souvent insuffisante. Elle peut cependant, comme dans le fait déjà cité de Kendall, avoir pour effet de transformer l'épanchement graisseux en épanchement séreux; le liquide, à une troisième ponction, avait le ca-

HÉMâTOCÈLE. — DÉFINITION.

ractère de celui d'une hydrocèle ordinaire. Ce cas, évidemment favorable, est absolument exceptionnel.

La ponction suivie d'injection iodée a donné un succès complet à M. Le Dentu, un demi-succès à Hashimoto.

Magalhaës préféra avoir recours à une injection de glycérine, espérant sans doute, par là, détruire plus sûrement le parasite, auteur du mal. L'hydrocèle était double ; d'un côté le liquide se reproduisit avec les filaires, mais de l'autre la guérison fut obtenue.

Ajoutons enfin que l'incision et le drainage de la poche ont été récemment employés avec succès par Davies (1).

En somme, les principes généraux, que nous avons formulés à propos du traitement de l'hydrocèle commune, trouvent ici encore leur application. Les moyens simples ont donné des succès, on les mettra tout d'abord en usage; s'ils échouent, on s'adressera à un procédé plus radical. Peut-être dans l'hydrocèle d'origine parasitaire, en raison de la dilatation réelle ou supposée des voies lymphatiques, l'incision devrait-elle, plus encore que dans l'hydrocèle vulgaire, être considérée comme une ressource extrême, qui ne saurait être employée, sans une indication formelle.

L'origine parasitaire de l'épanchement a pu aussi faire naître la pensée d'un traitement général, destiné à détruire le parasite dans le système circulatoire. Mais, jusqu'à présent, toutes les substances, conseillées dans ce but, n'ont eu aucun succès.

§ 2. — Vaginalite chronique hémorrhagique. Hématocèle.

Nous avons^déjà eu, à deux reprises, occasion de signaler l'existence d'épanchements sanguins, se faisant dans la cavité vaginale; une première fois, à propos des traumatismes qui atteignent la glande séminale et ses enveloppes [hématocèle traumatique vraie) ; une seconde fois, en traitan t des complications de l'hydrocèle [hydro-hématocèle traumalique) . Dans les deux cas, l'épanchement succède à un traumatisme direct ou à un effort violent; dans tous deux aussi, la source de l'hémorrhagie est ordinairement extra-vaginale.

C'est de faits d'un tout autre ordre qu'il doit être question ici.

Non que le traumatisme ne joue aucun rôle dans la production de cette nouvelle variété d'hématocèle. Bien au contraire, comme nous

(1) Davies (S.), A case of milky hydrocèle {Brit. med. Journ., 20 juiu 1885, 1. 1, p. 1246). MoNOD ET Terrillon. 17

le verrons, c'est très souvent à la suite d'une violence extérieure agissant sur les bourses que l'épanchement de sang se manifeste. Mais, pour que cet effet se produise, une condition préalable est nécessaire; il faut que la tunique vaginale présente un état pathologique qui la prépare, pour ainsi dire, à subir l'action du traumatisme.

L'hémorrhagie se lie donc à une altération de la vaginale ; c'est dans les lésions dont elle est le siège et non, comme précédemment, en dehors d'elle, qu'il faut en chercher l'origine réelle.

La nature de ces lésions est bien connue, nul ne conteste aujourd'hui qu'elles sont d'ordre inflammatoire. La forme qu'elles revêtent explique suffisamment la production de l'épanchement sanguin dont elles s'accompagnent.

Il s'agit là, au reste, d'un cas de pathologie générale sur lequel la discussion n'est plus possible. Il est universellement reconnu, en effet, qu'un des résultats les plus constants de l'inflammation chronique des séreuses est le dépôt à leur surface interne, en couches superposées, de néo-membranes, qui, minces d'abord, s'épais^issent peu à peu, s'organisent et deviennent vasculaires. Les parois des vaisseaux nouveaux qui les parcourent, exclusivement formées de tissu embryonnaire, sont fines et friables et se déchirent aisément. La cause la plus légère, quelquefois même un simple mouvement congestif suffit à déterminer cette rupture. Il en résulte une hémorrhagie qui, lorsqu'elle est limitée, ne se manifeste que sous forme de petits foyers apoplectiques contenus dans l'épaisseur de l'exsudat; si elle est plus considérable, le sang se fait jour dans la cavité séreuse et s'y accumule. Bien plus souvent, il se mêle au liquide déjà épanché et en change le caractère; la collection, de séreuse qu'elle était, devient hémorrhagique.

On sait que la pleurésie, la péricardite, la péritonite hémorrhagiques, la méningite hémorrliagique (pachyméningite) se produisent d'après ce mécanisme.

La tunique vaginale enflammée n'échappe pas à cette loi générale. La substitution, par cette voie, d'une hématocèle à une inflammation pseudo-membraneuse y est même fréquente. C'est au professeur Gosselin que l'on doit la démonstration de ce fait. Il a le premier établi que l'hématocèle -vaginale n'était autre qu'une vaginalite hémorrhagique. Son opinion, à cet égard, est aujourd'hui communément admise. Elle justifie, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, la place que nous donnons, parmi les inflammations de la vaginale, à Tétude de l'affection connue sous le nom d'hématocèle vaginale spontanée.

HÉMâTOCÈLE. —

ANA.TOMIE .PATHOLOGIQUE.

Gosselin n'a pas créé, de toutes pièces, la doctrine qu'il défendait. Quelques auteurs, avant lui,Boyer, en particulier, avaient su distinguer à la fois, de l'hydrocèle simple et de Thématocèle traumatique, certaines tumeurs impi'oprement appelées sarcocèles, se caractérisant par l'épaississement considérable de la séreuse et la nature du liquide contenu; d'autres encore avaient constaté le fait d'une collection sanguine se faisant dans une vaginale à parois épaisses. Mais aucun n'avait vu le lien étroit qui rattachait l'épanchement sanguin à l'épaississement de la vaginale ; aucun n'avait compris qu'il s'agissait là d'une affection nettement définie, d'origine manifestement inflammatoire, à laquelle s'appliquait une thérapeutique particulière, double point de vue que Gosselin a eu le mérite de mettre en évidence (1).

On comprend, d'après ce qui précède* que pour être logiques, nous devrions, renonçant au mot hématocè le, qui prête à confusion, réserver à l'affection dont nous allons fairel'étude, le nom, plus exact, de vaginalite chronique kéinorrhagigue, que l'on a pu, du reste, lire en tête de ce chapitre. Nous avons préféré, au cours de notre description, nous conformer, comme pour l'hydrocèle, à l'usage courant, et ne point rompre, pour une question de forme, avec une tradition, à certains égards, respectable. Il nous suffit d'avoir précisé ce que les mots veulent dire.

Anatomie pathologique. — • Nous étudierons successivement les altérations de la paroi de l'hématocèle — la nature, les qualités physiques et chimiques des parties contenues — enfin l'état du testicule et de l'épididyme, et les changements de situation que ces organes ont pu subir.

1. t»apoi. — a. Caractères macroscopiques. — Lorsque l'on a occasion, sur le vivant ou sur le cadavre, d'inciser une hématocèle déjà ancienne, on est frappé de l'épaisseur souvent considérable de ses parois. Cette disposition s'explique par une altération de la vaginale elle-même, devenue dense et fibreuse, mais surtout par la présence d'une fausse membrane, qui double la séreuse testiculaire dans toute son étendue, aussi bien dans sa partie pariétale qu'au niveau de la glande.

L'épaisseur de cette néo-membrane varie. Dans les cas extrêmes elle peut arriver à mesurer 2 et 3 centimètres, quelquefois même davantage. Elle est toujours beaucoup plus épaisse sur les parois des

(1) Ou consultera avec intérêt sur cette question d'historique les indications réunies par Gosselin dans son mémoire, par Jamain dans sa thèse d'agrégation, et l'excellent exposé qu'eu a présenté M. Reclus, dans son article Hématocèle, du Dictionnaire encyclopédique, paru pendant que ces ligues étaient sous presse.

bourses qu'à la surface du testicule. Elle paraît même quelquefois faire complètement défaut svir la glande, ou n'y être représentée que par une mince couche de fibrine. Elle semble constituée par une série de couches superposées ; celles-ci sont cependant toujours plus ou moins fusionnées entre elles, si bien qu'il est presque impossible de les détacher les unes des autres en une lame continue.

On découvre habituellement entre elles et dans leur épaisseur des foyers sanguins, véritables noyaux apoplectiques, de volume variable, dont le contenu est à des degrés divers de régression; lantôt ils

Fig. 30. — Hématocèle vaginale (obs. persoûuelle).

ne renferment que du sang pur récemment épanché, tantôt une bouillie athéromateuse, formée de granulations graisseuses et de pigment sanguin.

Lorsque ces foyers sanguins sont très rapprochés de la face interne de la néo-membrane, ils ne sont séparés de la cavité vaginale que par une lame très mince, qui cède facilement, sous l'influence d'im nouvel épanchement, ou à la suite d'un traumatisme léger. Leur contenu se mêle au liquide que renferme déjà la poche sanguine; certaines augmentations subites du volume de la tumeur ne reconnaissent pas d'autre cause. Cette rupture de foyers pariétaux a souvent été constatée, au cours de l'opération d'une hématocèle par incision (Gosselin).

HÉMÂTOCÈLE. — ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE.

Lorsque ces foyers occupent, au contraire, la partie externe des néomembranes, les épanchements nouveaux dont ils sont parfois le siège peuvent se manifester à l'extérieur, sous forme de bosselures, appréciables au palper, qui altèrent la configuration de la tumeur, et obscurcissent le diagnostic, comme nous le verrons, plutôt qu'elles ne lui viennent en aide.

La surface interne de la néo-membrane est irrégulière, bosselée, tomenteuse. Elle présente souvent une coloration foncée, d'un brun rougeâtre, due à son contact avec le liquide contenu. On trouve parfois des tractus flbro-celluleux, allant de l'une des parois à l'autre; ces brides peuvent être assez étendues, pour former des cloisons incomplètes qui limitent des loges irrégulières, communiquant largement entre elles.

Ces caractères physiques de la fausse membrane sont ceux qu'elle présente dans les cas typiques, en quelque sorte classiques, de l'affection. On ne saurait, par là, avoir une idée complète des lésions si variables de l'hématocèle.

Il est possible, en effet, de trouver dans la vaginale des épanchements sanguins, d'origine récente, à marche rapide, dans lesquels l'altération des parois est beaucoup moins manifeste ; et d'autres, au contraire, où l'ancienneté de l'affection entraîne des modifications profondes de la poche.

Ces variations ont conduit Gosselin à établir une division de l'hématocèle en trois degrés, basée sur les différences d'épaisseur et de consistance de la membrane, division qui est devenue ^^'^S- 21. - Hématocèlc vaginale (d'après

le modèle eu cire d'une pièce de Du- Classique. pnytren. Musée Dupuytren, n° 482).

Dans un premier degré, l'épaisseur de la fausse membrane ne dépasse pas 1 à 2 millimètres; elle est souple et flexible. La vaginale est peu ou point modifiée; elle est simplement plus vascularisée qu'à l'état normal, et ne présente avec

la couche déposée à sa surface qu'une très faible adhérence. Le tout forme une poche, non rigide, capiible de s'affaisser sur elle-même, après évacuation du liquide.

Dans un second degré , la membrane atteint 3, 4, 5 millimètres et plus; elle est peu flexible et s'affaisse difficilement. Elle ne cesse d'ailleurs d'augmenter d'épaisseur et de dureté, et finit par former, avec la vaginale sous-jacente, qui s'épaissit elle-même, un sac fibreux rigide, ou, du moins, difficilement dépressible. Ainsi se trouve réalisé le type que nous avions tout à l'heure plus particulièrement en vue

(fis- 20).

Plus tard enfin, à mesure que le mal se prolonge, de nouvelles modifications se produisent. Il est fréquent de voir, dans les vieilles hématocèles, la fausse membrane prendre, par places, ou dans la plus grande .partie de son étendue, les caractères extérieurs du cartilage. Ces îlots cartilaginiformes deviennent à la longue calcaires. Il peut arriver, en pareil cas, que la cavité soit tout entière limitée par une paroi solide qui a l'apparence d'une coque osseuse. C'est le troisième degré de Gosselin.

Si une transformation aussi générale n'est pas fréquente, il est, du moins, habituel de trouver, dans l'épaisseur de la néo-membrane, des plaques cartilagineuses ou calcaires isolées.

Ces distinctions souvent appréciables en clinique, ont, pour la thérapeutique de l'affection, une réelle importance.

b. Caractères microscopiques et mo'le de fonuation. — L'étude histologique des lésions, dont nous venons de décrire l'aspect à l'œil nu, montre que la texture de la fausse-membrane diffère suivant son âge et suivant son épaisseur.

Au début, on n'y trouve que de la fibrine, des cellules épithéliales plus ou moins transformées par l'inflammation, et de nombreux globules blancs. La fibrine est ordinairement disposée en un réseau irrégulier, limitant des alvéoles qui contiennent les cellules. Souvent déjà, on rencontre, par places, de petits foyers contenant des globules sanguins ovi des granulations pigmentaires avec des cristaux d'hématoïdine, les unes et les autres provenant de l'altération régressive des globules rouges.

La fausse membrane n'est encore, on le voit, qu'un simple caillot fibrineux déposé à la surface interne de la séreuse.

Bientôt elle devient le siège d'un véritable travail d'organisation. Elle est, alors, surtout constituée par du tissu conjonctif jeune et des vaisseaux, mais peut, cependant, acquérir déjà une épaisseur considé-

HÉMATOCÈLE. — ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE.

rable. Les vaisseaux de formation nouvelle qui la parcourent sont embryonnaires; leurs parois, mal soutenues par le tissu, embryonnaire lui-même, dans lequel ils sont plongés, se rompent avec la plus grande facilité. Aussi les foyers sanguins, renfermant du sang plus oumoins altéré, sont-ils, à cette période, constants, souvent nombreux et considérables.

Dans une dernière phase de développement, le tissu embryonnaire passe à l'état adulte et devient tissu conjonctif vrai. La fausse membrane a pris l'aspect et la résistance d'un tissu fibreux plus ou moins dense. Dans les couches les plus extérieures, cette évolution est toujours plus accentuée. Les vaisseaux y deviennent moins abondants, mais restent à l'état de capillaires à parois minces.

La transformation cartilagineuse et calcaire de la fausse membrane n'est qu'un accident possible de ce travail d'organisation. En certains points la prolifération conjonctive est telle qu'elle donne lieu à la formation de plaques épaisses, constituées par des couches de tissu fibreux superposées. Les noyaux cartilaginiformes sont un degré plus avancé de ces plaques; les vaisseaux, à leur niveau, sont rares ou absents, aussi est-il fréquent de les voir s'infiltrer de sels calcaires. Lorsque cette transformation se produit sur une grande étendue, ou sur divers points qui finissent par se réunir pour former une surface continue, la paroi de l'hématocèle forme la coque calcaire, d'apparence osseuse, qui a été décrite plus haut.

Cesmodifications diverses ne s'accomplissent pas, àla fois, dans toute l'épaisseur de la néo-membrane.

La couche qui est immédiatement appliquée contre la séreuse en a été, tout d'abord, le siège. Elle devient elle-même le point de départ d'une nouvelle coagulation fibrineuse, qui subit, à son tour, la même transformation, pendant qu'à la surface interne se forme tôt ou tard un troisième dépôt fibrineux.

Plus la maladie se prolonge, plus la membrane s'épaissit par l'adjonction successive de nouvelles couches de fibrine, qui s'organisent tour à tour. Des Ilots de fibrine interposés marquent souvent les étages de cette stratification.

Un travail parallèle s'accomplit, en même temps, dans la séreuse ou mieux dans le tissu conjonctif qui la double. Ce tissu, dans sa partie la plus interne, celle qui confine à la néo-membrane, se vascularise et donne naissance à des bourgeons qui se portent du côté de la fausse membrane, tandis qu'inversement les vaisseaux de celleci tendent à pénétrer dans la vaginale. Ces' communications vascu-

laires finissent par établir, entre les deux parties, des connexions plus ou moins intimes.

Cette union n'existe pas dès le début. Pendant longtemps, la faussemembrane est simplement appliquée sur la séreuse. Le revêtement épithélial de celle-ci, conservé par places, permet de reconnaître, au microscope, l'intervalle qui les sépare. Plus tard cette distinction devient moins facile ; cependant la couche élastique superficielle, qui n'est ordinairement pas détruite sur toute son étendue, indique encore la situation de la séreuse.

En même temps que la vaginale se vascularise, elle s'épaissit, par prolifération du tissu conjonctif sous-jacent; elle subit, à la longue, une véritable transformation fibreuse, et peut même devenir, comme la fausse membrane, cartilagineuse et calcaire.

La fausse membrane ne forme donc pas à elle seule, au moins dans les cas anciens, ia paroi propre de l'hématocèle ; la vaginale épaissie entre toujours, pour une part plus ou moins importante, dans la constitution de la poche.

Il résulte de ce qui précède, que la décortication de la fausse membrane, bonne méthode de traitement de l'hématocèle, aux premières périodes de l'affection, peut devenir assez rapidement impossible, ou, du moins, qu'il peut être souvent difficile de la limiter à la membrane seule. Dans un cas que l'un de nous a eu occasion d'observer, et où l'opération avait paru marcher à souhait, nous avons pu établir, par l'examen microscopique, que le lambeau décollé comprenait la paroi propre de l'hématocèle tout entière, c'est-à-dire la néo-membrane et la tunique vaginale épaissie; le décollement s'était fait au niveau des couches encore intactes du tissu sous-séreux.

On a depuis longtemps fait remarquer que cette décortication, alors même qu'elle se fait assez aisément, sur presque toute l'étendue de la poche, échoue ou ne réussit que très imparfaitement au niveau du testicule. En ce point, la néo-membrane est à la fois plus mince et plus adhérente ; il est presque impossible de parvenir à la détacher autrement que par petits fragments.

La connaissance du mode de formation de la paroi membraneuse de l'hématocèle rend bien compte de ce fait.

Nous avons vu que lorsque la séreuse s'épaissit, c'est principalement dans le tissu conjonctif qui la double que se passent les phénomènes de prolifération qui aboutissent à la transformation de la vaginale en une lame dense et fibreuse, d'une épaisseur qui varie avec l'ancienneté de l'afTection.

HÉMA.TOCÈLE. — ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 265

Or, ce tissu faisant presque complètement défaut autour de la glande, la vaginale étant réduite, en ce point, à une simple couche épithéliale, il est clair que la séreuse ne prendra que peu ou point part à la constitution du sac membraneux, que celui-ci sera, à ce niveau, nécessairement moins épais et ne se laissera que difficilement enlever d'une seule pièce.

On peut ajouter que, l'albuginée formant au testicule une enveloppe hermétique, le système vasculaire, sanguin et lymphatique, de la glande ne peut participer au travail de prolifération qui se produit dans son voisinage ; circonstance à elle seule suffisante pour expliquer que la séreuse testiculaire demeure relativement indifférente.

Les conditions sont tout autres au niveau de Tépididyme. Ici le tissu sous-séreux reparaît, la vaginale reprend, pour ainsi dire, une existence propre ; on sait de plus qu'il existe, entre les vaisseaux de l'épididyme et ceux qui l'avoisinent, des connexions multiples. De là résulte qu'en ce point les dépôts fibrineux sont plus nombreux, qu'ils s'organisent plus vite, et entrent promptement en relation intime avec la séreuse, qui s'épaissit elle-même et se vascularise de bonne heure. Mince et adhérente sur le testicule, l'enveloppe membraneuse de Thématocèle est sur l'épididyme épaisse et plus facile à détacher.

2. Contenu. — Le contenu de l'hématocèle vaginale est ou du sang plus ou moins altéré ou un mélange de sang et de sérosité. Sa coloration et sa consistance varient sensiblement, suivant les cas.

Ce peut être un liquide limpide, très fluide, de couleur rosée ou de teinte plus foncée et franchement sanguine; la sérosité est alors abondante. La coloration sera d'autant plus intense que la proportion de sang mélangé sera plus forte.

Lorsque celui-ci arrive à former la majeure partie de l'épanchement, la couleur et la consistance du liquide se modifient considérablement. Il prend un aspect noirâtre, qui l'a fait comparer à du chocolat ou à de la suie délayée, en même temps il devient épais et comme sirupeux. On trouve parfois, à l'ouverture de la tumeur, un magma gélatineux noirâtre, ou une masse boueuse, foncée, demi-solide.

Ces divers aspects sont dus aux altérations du sang épanché et à la résorption de sa partie liquide.

Le sang se rencontre encore dans Thématocèle à l'état de caillots, soit libres et nageant dans un liquide sanguin, soit légèrement adhérents aux parois. Leur apparence est variable : tantôt fibrineux et décolorés, tantôt mous, s'écrasant facilement et de couleur noirâtre, ils sont parfois aréolaires et peuvent même présenter, dans leur inté-

rieur, de véritables cavités kystiques, remplies de liquide ou d'une boue sanguinolente ; ils ressemblent alors à ces caillots fibrineux, ramollis au centre, que l'on observe fréquemment dans certaines formes d'endocardite.

On a signalé, et nous avons observé nous-mêmes, une apparence toute spéciale du contenu de l'hématocèle, qu'il importe de bien connaître. Dans un liquide brun peu abondant est, comme suspendue, une substance fîbrillaire, de même couleur, qui, par la traction, se laisse résoudre en fibrilles assez longues, isolées, simulant au premier abord des tubes testiculaires. A un examen superficiel, on pourrait croire que l'on est en présence de la glande séminale dont les tubes se laissent étirer. Il est ordinairement facile de reconnaitre que ce tissu fîbrillaire n'est, en réalité, constitué que par de la fibrine, dont les filaments, au lieu de s'agglutiner entre eux, sont restés libres et isolés dans le liquide.

11 n'est pas rare, lorsque l'affection date de longtemps, de trouver de la cholestérine, sous forme de paillettes qui se réunissent à la surface du liquide, lorsqu'on le laisse séjourner dans un vase. Elle peut être tellement abondante qu'elle donne à l'épanchement un aspect brillant tout particulier. Dans un cas rapporté par Curling, on découvrit dans la poche une masse relativement volumineuse, dense, de couleur brunâtre, presque exclusivement composée de cristaux de cholestérine.

Dans les mêmes conditions, c'est-à-dire dans les hématocèles anciennes, le liquide contenu est parfois complètement décoloré, ou n'a conservé qu'une teinte bistrée-; la matière colorante s'étant déposée sur la paroi interne de la poche.

Il faut savoir enfin que, dans certains cas, assez rares il est vrai, une vaginale qui présente d'ailleurs, sur ses parois, toutes les lésions de l'hématocèle, dont on a même, à une première ponction, retiré du sang, peut cependant, lorsqu'on l'incise, ne renfermer qu'un liquide séreux et transparent. Le fait n'a rien d'absolument extraordinaire, et qui ne concorde avec la conception, actuellement reçue, de l'hématocèle. Celle-ci n'étant, en réalité, qu'une vaginalite chronique, on comprend que l'épanchement dont elle s'accompagne puisse n'être formé que de sérosité ; la présence du sang dans la cavité n'est qu'un accident qui peut, à la rigueur, faire défaut.

L'examen microscopique du liquide de l'hématocèle permet de reconnaitre que la fibrine et les globules sanguins ont subi des altérations, qui sont en rapport avec l'ancienneté de l'épanchement et son

HÉMATOCÈLE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

apparence extérieure. Les globules rouges se conservent, pendant un certain temps, sans grande modification ; puis ils disparaissent, après avoir passé par l'état granuleux. Leur matière colorante se retrouve sous forme de cristaux d'hématoïdine ou de granulations pigmentaires.

Les autres particules solides que l'on découvre dans le champ du microscope sont des granulations de fibrine, des cellules épithéliales altérées, des globules blancs, de la graisse et des noyaux de caractère indéterminé.

Nous empruntons au traité de Pitha et Billroth l'analyse chimique des liquides de l'hématocèlc, faite par Bœdecker (1). Cette recherche a été rarement faite et ne présente, du reste, aucun intérêt particulier. Le liquide était brun jaunâtre, gélatineux ; sa quantité de 640 centimètres cubes; son poids spécifique 1011 ; sa réaction légèrement alcaline. On y trouvait de la cystine, de l'urée, du sucre, du chlorure de sodium (0,684 p. 100), de laleucine, de la giutine, de la paralbumine et des albuminates de soude (albumine 1,90 p. 100).

Ajoutons enfin que la cavité de l'hématocèle contient parfois des gaz, dont on s'explique mal le mode de formation. Ils sont toujours en quantité médiocre et n'ont jamais été constatés qu'à l'ouverture de la poche sur le vivant (2).

3. Testicule et épidiiiymc. — a. Situation. — Le testicule conserve ordinairement sa position et ses rapports normaux. Il arrive souvent cependant qu'il se dissimule dans la paroi de l'hématocèle, au point qu'on peut avoir quelque peine à le découvrir.

Sans que les choses aillent à ce point, il est habituel que la saillie qu'il doit former dans la vaginale distendue soit moins nette que dans l'hydrocèle.

Ce fait s'explique aisément si l'on tient compte de la disposition de la séreuse et du tissu sous-séreux, par rapport aux diverses parties de l'appareil testiculaire.

Nous avons déjà rappelé qu'au niveau de l'épididyme et de la partie attenante du testicule le feuillet viscéral de la vaginale est doublé d'un tissu cellulaire plus ou moins lâche qui s'épaissit par l'inflammation; on sait de plus que c'est au niveau des culs-de-sacs péri-épididymaires de la séreuse que les fausses membranes de la vaginalite

(1) Bœdecker, cité par Kocher, toc. cit.., p. 143.

(2) Voiries observations de Alliii i^Cli. AJ. , A peculiar case of hsematocele [Amer. Journ.of med. sciences, janv. 18G6) et de Bouilly (G.), Gaz. méd. de Paris, 1880, G" s., t. I, p. -'(7 7.

chronique se forment avec la plus grande abondance; on comprend donc que l'épididyme, perdu dans les épaississemeuLs inflammatoires, ne fasse, dans la cavité de l'hématocèle, aucun relief appréciable. Il en est de même, et pour la même raison, de la partie voisine de la glande.

Le bord convexe du testicule, au contraire, et une portion des deux faces latérales, qui sont recouvertes par la séreuse sans interposition de tissu sous-séreux, demeurent libres et proéminent à la face interne de la poche, masquées seulement par la fausse membrane, habituellement peu épaisse à ce niveau. Cette saillie est, cependant, toujours peu considérable (fig. 19).

Dans les hématocèles anciennes, soit que Fépaississement périphérique s'étende de plus en plus sur la glande, soit que les fausses membranes aient acquis une épaisseur et une densité notables, soit encore que le testicule, par suite de l'épanchement, ait subi un certain degré de compression qui l'affaisse, il arrivera, comme nous le disions plus haut, qu'aucun relief ne marquera plus la place de l'appareil testiculaire. Ce n'est que par une dissection attentive que l'on découvrira, au niveau de la partie la plus épaisse de la coque, le testicule et son canal excréteur, emprisonnés dans des amas fibreux et pseudo-membraneux, qui le dérobaient complètement à la vue.

Nous avons pu étudier un fait de ce genre qui était absolument caractéristique.

Cette disposition a pu faire croire à certains auteurs que, dans les vieilles hématocèles, le testicule, refoulé et comprimé par les fausses membranes, s'ati^ophiait et pouvait même disparaître complètement. Il n'existe aucun fait authentique, à l'appui de cette assertion. Toujours, lorsqu'on Fa cherchée avec soin, on est parvenu à découvrir, dans l'épaisseur de la poche, la glande, ayant à peu près conservé son volume normal, ou légèrement aplatie.

b. Lésions. — Est-ce à dire que le testicule ne subisse, dans ses éléments constituants aucune espèce d'altération? Nous sommes loin de le croire. Gosselin a insisté sur l'apparence particulière que présente souvent à la coupe la glande séminale, dans les hématocèles anciennes. Le parenchyme était pâle et flasque et semblait peu vasculaire ; il présentait, en un mot, les caractères de l'état anatomique décrit par cet auteur, sous le nom d'anémie testiculaire.

Il est, en effet, permis de penser que le testicule ne peut occuper la situation que nous avons dite, sans que, par suite de la gène de la circulation qui en résulte, les échanges nutritifs ne soient notablement entravés. La glande souffre et fonctionne moins activement.

HÉMATOCÈLE. — ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 269

Aussi, dans les canaux excréteurs des testicules ainsi comprimés, Gosselin a-t-il toujours constaté une diminution considérable, quelquefois une absence complète de spermatozoïdes.

Mais il ne s'agirait pas là, pour cet auteur, d'une lésion irrémédiable. Il admettait que le testicule, débarrassé des fausses membranes et du liquide qui l'entourent, peut reprendre son fonctionnement normal. Aussi considérait-il la décortication de la fausse membrane comme devant être le procédé de choix, dans le traitement de l'hématocèle.

Il est certain que Gosselin a été trop loin, en affirmant l'intégrité relative et presque constante du parenchyme testiculaire dans l'hématocèle.

L'examen microscopique, qui seul pourrait fournir, sur ce point, des renseignements précis, n'a malheureusement pas toujours été fait avec tout le soin désirable.

Il résulte cependant déjà, de deux faits brièvement rapportés par Kocher, que les lésions peuvent être considérables; dans un cas, la glande était traversée, en tous sens, par de nombreux faisceaux de tissu coujonctif ; dans l'autre, elle était tout entière transformée en un tissu fibreux, dans l'épaisseur duquel on découvrait des foyers granuleux et pigmentaires.

Cet état, d'après Kocher, serait exceptionnel. Le plus souvent on retrouverait des tubes séminifères avec leur aspect caractéristique ; tout au plus sont-ils affaissés, et leur contenu épithélial ou bien absent ou manifestement altéré.

Les conclusions que l'on peut tirer des recherches toutes récentes de M. Pilliet (1) sont très différentes. Il semble que, de bonne heure, se produise, dans l'épaisseur du testicule, un travail de sclérose irritative, qui, parti de l'albuginée, envahit surtout la membrane lamelleuse des tubes et des vaisseaux, et finit par amener la disparition totale des éléments essentiels de la glande.

Sur un testicule provenant d'un homme qui portait une hématocèle ancienne et volumineuse, il put constater que l'organe tout entier était envahi par des bandes de tissu scléreux, se continuant largement avec l'albuginée. Ce tissu remplaçait le tissu interstitiel et la membrane même des tubes. Un grand nombre de tubes étaient atrophiés, complètement aplatis, sans lumière centrale ; dans les autres, les cellules étaient serrées les unes contre les autres, polygonales, chargées de granulations jaunâtres.

(1) Pilliet, Note sur l'état du testicule dans l'hématocèle vaginale [Comptes- rendu de la Soc. de biologie, 1887, 8° série, t. IV, p. 324).

Sur deux autres pièces, M. Pilliet put suivre l'évolution de ces lésions qui se présentaient à un degré moins avancé. Toujours le point de départ de ce travail de sclérose est à la superficie ; il y a comme une prolongation, dans l'épaisseur de la glande, de l'inflammation chronique de la vaginale.

Cette sclérose, qui atteint à la fois les tubes séminifères et les vaisseaux, aboutit à une atrophie totale de la glande.

Nous avons déjà rappelé, en traitant de l'anatomie pathologique de l'hydrocèle, que notre regretté collègue le D' Poulin, dans sa thèse sur les « atrophies viscérales consécutives aux inflammations chroniques des séreuses », avait, après Charcot, Brouardel, Potain et d'autres, montré qu'il s'agissait là d'un fait qui pouvait être généralisé aux inflammations chroniques de toutes les séreuses. Il avait laissé la séreuse vaginale en dehors de son étude. Nous croyons, d'après les recherches de M. Pilliet, que les lésions du testicule, dans l'hématocèle, sont du même ordre que celles des poumons et du foie, si bien mises en lumière par Poulin.

L'atrophie du testicule que l'on observe en pareil cas, ressemble, par beaucoup de points, à celle décrite par nous-mêmes chez les sujets dont le testicule a été violemment contus. Elle en diffère cependant en ce que l'épididyme est toujours atteint. Le Cordon, d'après M. Pilliet, serait lui-même envahi, à la longue, par cette sclérose fibreuse.

Il est clair qu'à la suite de pareilles altérations la sécrétion de la glande ne sera pas seulement suspendue, mais à tout jamais perdue.

Il n'en reste pas moins que cette lésion, étant lentement progressive, demeure, pendant un certain temps, limitée aux parties superficielles de la glande, et ne gagne que peu à peu en profondeur. Il peut donc y avoir intérêt non seulement à intervenir de bonne heure, mais, tant que le mal n'est pas trop ancien, à user pour le combattre, comme le voulait Gosselin, de procédés opératoires qui, en agissant sur la vaginale malade, respectent l'intégrité de l'appareil séminal.

Etiologie. Pathogénie. — Nous avons suffisamment établi, soit dans les considérations générales présentées au début de cet article, soit dans l'étude que nous venons de faire des lésions de l'hématocèle, la pathogénie de l'affection.

L'épanchement sanguin se lie à un état inflammatoire chronique de la vaginale, cela est surabondamment démontré.

Nous nous contenterons de rappeler une fois encore, que dans la vaginale, comme dans les autres grandes séreuses de l'économie.

IIÉMÂTOCÈLE. — ÉTIOLOGIE.

rinflammation peut avoir pour conséquence, soit un épaississement simple des parois (vaginalite chronique simple), soit, et plus souvent, la formation de fausses membranes, déposées à la surface de la séreuse en couches plus ou moins épaisses (vaginalite pseudo-mem-. braneuse) ; qu'à cette lésion des parois s'ajoutait presque fatalement un épanchement liquide, parfois seulement séreux, ordinairement hémorrhagique ; que, dans ce dernier cas, l'épanchement sanguin s'explique facilement par la rupture des vaisseaux à parois fragiles qui parcourent les fausses membranes en voie d'organisation.

Toute la pathogénie de l'hématocèle, ou mieux de la vaginalite membraneuse hémorrhagique, est contenue dans ces quelques lignes.

Il nous reste, pour achever l'étude étiologique de l'hématocèle ainsi comprise, à indiquer les causes de cette inflammation primordiale, ainsi que les circonstances qui facilitent les ruptures vasculaires, donnant lieu à l'épanchement sanguin.

Il est nécessaire de se souvenir, à cet égard, que l'accident peut se produire dans deux conditions différentes : tantôt la vaginale est déjà le siège d'un épanchement séreux (hydrocèle) ; tantôt elle est saine en apparence, ou, du moins, n'est point antérieurement distendue par un liquide. L'hématocèle est évidemment secondaire dans le premier cas; elle semble primitive ou spontanée dans le second.

a. Héniatocèle secondaire [à une hydrocèle). — Nous avons vu, en étudiant l'anatomie pathologique de l'hydrocèle, que, dans cette affection, les parois du sac vaginal acquièrent parfois une épaisseur considérable ; état qui résulte soit de l'épaississement propre de la séreuse, soit de la présence de dépôts membraneux accumulés à sa surface interne.

Il est évident que, lorsque ces conditions anatomiques existent, il suffit de la cause la plus insignifiante, d'un froissement léger et qui passe souvent inaperçu, parfois d'un mouvement brusque, ou d'un simple effort augmentant la tension sanguine, peut-être d'une congestion active survenant sans cause appréciable, pour amener la rupture des vaisseaux jeunes à parois minces, qui se sont développés dans les parois du sac vaginal.

Le traumatisme peut, dans quelques cas, être plus évident et plus considérable, sans que la physionomie générale de l'accident en soit modifiée.

Les causes de cette vaginalite, qui devient ainsi hémorrhagique, se confondent évidemment avec celles de la vaginalite séreuse qui l'a précédée.

On sait mal sous quelle influence se fait le passage de l'une à l'autre.

Il est admis que la longue durée de l'hydrocèle, soit par le fait même de sa persistance et des progrès incessants du travail inflammatoire dont la séreuse est le siège, soit par suite de l'action des traumatismes répétés auxquels la tumeur est exposée, favorise cette transformation. Nous avons dit que la crainte d'une pareille éventualité doit être une des principales indications de la cure prompte et radicale de l'hydrocèle.

Il faut reconnaître cependant que, dans certaines hydrocèles, même très anciennes, la vaginale n"a subi aucune altération importante.

Les modifications des parois de la vaginale qui prédisposent à la formation de l'hématocèle semblent résulter parfois, pour une part du moins, de l'inflammation qui a été artificiellement produite, pour amener la guérison d'une hydrocèle. La vaginalite ainsi provoquée, au lieu de se terminer par résolution complète, laisse à sa suite un état subinflammatoire permanent de la séreuse. Dans ces conditions, le liquide se reproduit et il est souvent plus ou moins teinté de sang. Ce n'est là que le premier degré de lésions qui peuvent aboutir à la constitution de l'hématocèle- vraie, avec tous ses caractères.

Ce résultat fâcheux pourrait s'expliquer par l'existence d'un état pathologique antérieur de la séreuse, plus accentué qu'il ne l'est d'ordinaire dans l'hydrocèle simple. Souvent aussi, on peut invoquer l'action de quelque cause accessoire venant troubler l'évolution normale de la vaginalite adhésive ; on a pu, par exemple, s'en prendre à l'imprudence du malade, se levant trop tôt après l'opération, et soumettant, par conséquent, la bourse enflammée à des froissements ou à des contusions variées.

D'autres fois l'état général de l'opéré semble pouvoir être mis en cause.

Nous pouvons, à cet égard, citer le fait suivant, observé par l'un de nous. Un jeune homme âgé de seize ans, bien portant et bien constitué d'ailleurs, entre à l'hôpital, porteur d'une hydrocèle double. Il est opéré, â droite, par la ponction et l'injection iodée ; le liquide était celui d'une hydrocèle ordinaire. Presque immédiatement après, il est atteint d'une fièvre typhoïde dont il guérit ; on constate au moment de la convalescence que la tuméfaction s'est reproduite. Le malade est revu, six mois plus tard ; les deux bourses sont à peu près aussi volumineuses l'une que l'autre, et toutes deux le siège d'un épanchement, opaque à droite, transparent à gauche. Une ponction, faite à droite, donne issue à 50 grammes d'un liquide tellement rouge qu'il semble formé de sang pur; parle repos, cependant^ il se sépare en deux couches, dont l'inférieure seulement et la moins considérable était ma-

HÉMATOCÉLE. — ÉTIOLOGIE.

nifestement sanglante. A gauche, il s'écoule 90 grammes environ d'un liquide séreux, jaune citrin, dont les dernières gouttes seules sont légèrement teintées de sang. On peut admettre que, dans ce cas, la vaginalite provoquée était devenue hémorrhagique, sous l'influence de l'état général créé par la fièvre typhoïde, et des lésions vasculaires qui en sont la conséquence.

Nous rappi'ocherons de ce fait une intéressante observation de M. Cauchois, relative à une « hématocèle ayant pris un développement considérable pendant le cours d'une variole » (1).

b. Hématocèle primitive. — Le mode de production de l'épanchement sanguin n'est pas aussi évident lorsqu'il est primitif ou paraît tel, c'est-à-dire lorsqu'il survient chez un individu bien portant, dans une tunique vaginale saine en apparence, ne contenant auparavant aucun liquide.

On admettait autrefois, pour expliquer ces faits, que la séreuse vaginale pouvait être le siège d'une exhalation sanguine semblable à celle que l'on observerait parfois dans la plèvre et le péricarde (Vidal (de Cassis), Moulinié). Cette exhalation pourrait être sous la dépendance de l'afflux sanguin qui se fait vers les organes génitaux, à l'époque de la puberté (E. Cloquet), ou bien encore se rattacherait à un vice général de l'économie ou à quelque altération des viscères, du foie en particulier (A. Cooper).

M. Gosselin a parfaitement montré que cette issue spontanée de sang, fourni par une membrane aussi faiblement pourvue de vaisseaux que la vaginale, est impossible; que tout s'explique, au contraire, de la façon la plus plausible, si l'on admet l'existence d'un état inflammatoire antérieur de la séreuse, d'une de ces « vaginalites larvées », si souvent constatées à l'autopsie, sans que rien, sur le vivant, ait pu y faire songer, mais qui modifient cependant profondément l'état anatomique de la vaginale.

Il suffît alors, ici encore, d'une de ces causes futiles dont nous faisions plus haut mention, du moindre traumatisme, d'une simple augmentation de la pression abdominale à la suite d'un eff"ort, pour provoquer les ruptures vasculaires et l'épanchement sanguin.

En établissant ces faits, M. Gosselin renversait du même coup la théorie, très en vogue à cette époque, deVelpeau, qui admettait une marche précisément inverse des phénomènes. Velpeau appliquant à la vaginale ses idées sur l'organisation du sang épanché dans les

(1) Cauchois (C), Bullet. de la Soc. anat., 1872, 3e série, t. VII, p. 240. MONOD ET Terrillon- 18

tissus, soutenait que, dans l'hématocèle, l'épanchement sanguin était le phénomène primitif, et que la fausse membrane résultait de la transformation de celui-ci.

E. Cloquet pensait de même, mais ajoutait, non sans quelque raison, que l'épaississement de la séreuse provenait à la fois de l'organisation du sang, et du travail inflammatoire provoqué, à la surface de la vaginale, par la présence des caillots.

Ces théories, qui ont eu autrefois un grand retentissement et que nous ne pouvions, pour cette raison, passer absolument sous silence, n'ont plus guère qu'un intérêt historique.

Nous admettons donc, avec Gosselin, que l'hématocèle, dite spontanée, ne peut se rencontrer que chez des individus dont la vaginale porte la trace de phénomènes inflammatoires, survenus antérieurement.

Il n'est pas toujours possible de découvrir la cause de cette inflammation primitive. Tantôt la phlegmasie a été manifeste et le malade fournit à ce sujet des renseignements sufûsants (orchite, épididymite, hydrocèle traitée par l'injection irritante, etc.); tantôt elle a passé absolument inaperçue, et ne peut être expliquée que par les froissements, les petites contusions, auxquels le testicule et ses enveloppes, en raison de leur situation, sont journellement exposés.

On se trouve ici en présence de difficultés analogues à celles que nous avons signalées dans le chapitre précédent, lorsque nous avons cherché à préciser les causes de la vaginalite chronique qui tient l'épanchement séreux sous sa dépendance. Nous ajouterons seulement que, dans ce cas comme dans l'autre, l'inflammation de la séreuse doit le plus souvent être rattachée à quelque lésion évidente ou cachée de la glande et particulièrement de l'épididyme (V. Hydrocèle).

c. Hémutocèle symptomatique. — L'hématocèle, comme l'hydrocèle, peut aussi être manifestement symplomatique. Nous entendons, par là, qu'elle peut survenir au cours de certaines affections du testicule; celles-ci constituant la maladie principale, l'épanchement sanguin n'étant qu'un phénomène accessoire et sans grande importance : c'est ainsi que la vaginalite chronique avec ses épaississements membraneux, s'accompagnant d'une collection sanguine ou séro-sanguine, a été signalée dans certains cas de tuberculose, de syphilis, voire même de tumeurs malignes du testicule. Ces faits doivent être absolument séparés de ceux que l'on étudie, communément, sous le nom d'hématocèle vaginale.

Signes et diagnostic. — L'hématocèle vaginale se présente à l'ob-

HÉMAÏOCÈLE. —