SIGNES ET DIAGNOSTIC

servation sous un aspect qui varie sensiblement, suivant l'âge de la maladie et l'épaisseur acquise par les parois de la cavité.

Lorsqu'elle est de date relativement récente et que les enveloppes scrotales ont conservé leur souplesse ,elle revêt, à s'y méprendre, les caractères extérieurs de l'hydrocèle. Nous pouvons donc, pour éviter d'inutiles répétitions, renvoyer à la description que nous avons donnée de celle-ci. Tout au plus, parviendra-t-on à reconnaître, par l'exploration manuelle, que le liquide est contenu dans une poche à parois denses, donnant aux doigts une sensation de résistance, plus grande que dans l'hydrocèle vulgaire. De plus, et il semble que ce caractère devrait avoir pour le diagnostic une importance capitale, la transparence de la tumeur à la lumière transmise fait absolument défaut. L'hématocèle n'est pas et ne peut pas être transparente, les qualités physiques du liquide ou, du moins, l'épaisseur des parois s'y opposent. Dans l'hydrocèle, au contraire, la transparence est la règle et constitue un caractère presque pathognomonique de l'affection.

On se souviendra, cependant, que, dans certaines hydrocèles, ce signe n'est que difficilement constaté. On devra donc, en raison même de son importance, apporter le plus grand soin à sa recherche. Avant d'affirmer qu'une tumeur sc'rotale est absolument opaque, il faudra s'être entouré de précautions diverses (éclairage intense, chambre noire, sthétoscope), qui permettent d'éviter toute erreur. Nous nous sommes déjà longuement expliqués sur ce point.

Au reste, comme nous aurons occasion de le dire plus loin, c'est surtout l'étude de la marche de la maladie, des circonstances dans lesquelles elle a pris naissance et s'est développée, qui, dans la plupart des cas, éclairera le diagnostic toujours difficile de l'hématocèle vaginale.

Dans un second groupe de faits, ce n'est pas avec les tumeurs liquides mais bien avec les tumeurs solides des bourses que l'hématocèle peut être confondue. Elle forme, en pareil cas, une tumeur habituellement volumineuse, lourde, absolument opaque, dure, non fluctuante, donnant même quelquefois, sous le doigt qui la comprime, la sensation dite parcheminée; elle est, enfin, indolente à la pression, au point qu'on ne peut même souvent, en aucun point, réveiller la douleur spéciale qui indique la présence du testicule.

La dureté partout égale et la forme régulière de la tumeur éveilleront l'attention, et suffiront pour éloigner l'idée d'une tumeur solide du testicule. Il est rare, en effet, que celle-ci ait un contour absolument régulier et une consistance qui ne varie pas, suivant les points que l'on explore. Le plus souvent, des bosselures visibles ou du moins des

inégalités appréciables au doigt, les unes molles, les autres plus dures, peuvent être découvertes à sa surface. Bien plus, on pourrait soutenir que la tumeur solide est habituellement plus molle et plus vraiment fluctuante que Mhématocèle à parois épaisses.

Le fait peut dépendre de la nature du produit néoplasique, constitué par une masse demi-dure qui donne, sous le doigt, une sensation de fausse fluctuation. Plus souvent la fluctuation est vraie, mais limitée ; elle n'est perçue qu'à la partie antérieure de la tumeur, et indique l'existence, dans une portion conservée de la tunique vaginale, d'une petite quantité de liquide. M. Gosselin a depuis longtemps insisté sur ce signe des tumeurs solides du testicule. En prenant la bourse à pleine main et en déprimant avec une douce brusquerie les téguments de la région antérieure, on reconnaît que l'on n'arrive sur la masse solide sous-jacente qu'après avoir déplacé une couche liquide étalée à sa surface.

Il n'est pas rare cependant, comme nous l'avons vu en traitant des lésions de l'hématocèle, que celle-ci présente des inégalités de surface ou de dureté qui feront nécessairement errer le diagnostic.

Ici encore on se guidera surtout, pour porter un jugement, sur des considérations tirées de la marché de la tumeur et de son mode de dé veloppement.

Les fautes commises sont, au reste, nombreuses. II nous serait facile d'en réunir bien des exemples, empruntés à la pratique des meilleurs chirurgiens. De toutes les affections des bourses, l'hématocèle est assurément celle qui, dans les cas obscurs, expose le mieux aux erreurs les plus grossières.

Quelle estlavaleur, dans ces cas difficiles, de la ponction exploratrice?

Il semble qu'elle soit en état de lever tous les doutes. Elle rend en effet service, lorsque, pénétrant évidemment dans une cavité, ce qui se reconnaît aux mouvements qui peuvent être imprimés à la pointe de l'instrument, elle fournit de plus un liquide sanglant ou séro-sanguinolent, s'écoulant facilement en assez grande abondance. Quelques gouttes de sang ne suffisent pas, car elles peuvent provenir d'une tumeur solide et vasculaire.

Mais le plus souvent la ponction exploratrice est trompeuse ou inutile; elle peut même être dangereuse.

Elle est inutile ou trompeuse, ou bien parce qu'elle ne donne rien, alors même que la tumeur n'est pas solide, le contenu de la vaginale étant trop épais pour s*écouler à travers la fine canule du trocart ; ou bien parce que le liquide évacué sera transparent ou seulement

HÉMATOCÈLE. — MARCHE, COMPLICATIONS. 211

légèrement teinté de sang, alors même qu'il proviendrait d'une hématocèle, la sérosité du sang épanché pouvant, dans une tumeur ancienne, être séparée des parties solides et colorées (1).

Elle peut être dangereuse parce que, trop souvent, elle a provoqué dans une hématocèle jusque-là indifférente, une réaction violente, suivie de suppuration pouvant mettre les jours du malade en danger (2). Aussi est-il recommandé, lorsque l'on croira devoir pratiquer une ponction dans une tumeur douteuse des bourses, de se tenir prêt, si cette exploration révèle l'existence d'une hématocèle, à ouvrir largement la collection et à faire une opération radicale. Nous ajouterons cependant que l'on n'a, sans doute, pas toujours apporté à cette petite intervention tout le soin désirable, et qu'en s'entourant des précautions antiseptiques, qui devraient être de rigueur toutes les fois qu'il s'agit d'ouvrir une cavité close, la ponction simple d'une hématocèle pourrait être rendue inoffensive.

Entre ces deux types de l'hématocèle, que nous venons d'envisager, la tumeur souple et dépressible, et celle qui est assez dure pour faire croire à une tumeur solide, il est facile d'imaginer tous les intermédiaires, différant les uns des autres par la consistance plus ou moins grande de leurs parois.

Marche. Complications. — Le début de l'hématocèle varie avec la cause qui lui a donné naissance. Nous retrouverons ici les distinctions que nous avons faites, en traitant de l'étiologie.

L'hématocèle primitive, celle qui se produit dans une vaginale non distendue par un épanchement, apparaît ordinairement presqu'à l'insu du malade. C'est par hasard qu'il découvre, un jour, la tumeur qui occupe les bourses. Parfois cependant il rapporte nettement à un coup plus ou moins violent, ou à quelque froissement du scrotum, le gonflement dont il a suivi, depuis lors, les progrès constants.

Nous ne tenons pas compte ici des cas, pour nous du reste très rares, où une tuméfaction subite survient à la suite d'une forte contusion. 11 ne s'agit plus là d'une hématocèle au sens, où nous avons pris le mot, mais d'un traumatisme des bourses dont l'histoire a été faite ailleurs. Lorsque l'hématocèle succède à une hydrocèle, la transforma- Il) V. à ce sujet une intéressante observation de Gosselin rapportée par Guillon {Thèse de Paris, 1877. citée à l'Index, p. 25). Ce ne fat qu'après une large incision que l'on reconnut la véritable nature du mal (kyste hématique dans une tumeur du testicule). Trois ponctions antérieures qui avaient fourni une notable quantité de sang, et avaient donné l'impression que l'on pénétrait dans une cavité étendue, ne paraissaient laisser aucun doute sur le diagnostic d'hématocèle, porté avant l'opération.

(2) Donnay (Em.), De l'hématocèle de la tunique vaginale et de ses complications 4 {a suite des ponctions exploratrices. Thèse de Paris, 1877, n° 190-

tion peut encore se faire sans éclat, sans qu'aucun phénomène subjectif ne vienne attirer l'attention du malade. Mais, le plus souvent, l'épanchement sanguin qui se produit dans la cavité vaginale se révèle, à l'extérieur, par une augmentation subite du volume de la tumeur. Une ecchymose étendue, ou même une véritable bosse sanguine, indiquant que l'écoulement sanguin s'est fait jour à la fois dans la séreuse et en dehors d'elle, empêchent parfois alors l'examen des parties plus profondément situées. Ce n'est que plus tard, après la disparition de l'épanchement sous-cutané, ou lors d'une intervention opératoire, que l'on constatera les changements survenus dans l'hydrocèle préexistante.

L'hématocèle constituée, sa marche ultérieure se poursuit suivant deux types assez différents. Ou bien, elle augmente lentement et progressivement de volume, ne troublant en rien la santé du malade, ne s'accompagnant d'aucune douleur, et, encore moins, d'aucun signe de réaction générale ; elle ne devient une gêne ou un souci que par le poids qu'elle acquiert. Ou bien, elle procède par poussées, qui correspondent à de nouveaux épanchements sanguins, se produisant dans la cavité.

Ce second mode de progression est caractéristique et distingue absolument l'hématocèle vaginale de l'hydrocèle. La tumeur, jusque-là stationnaire et se développant lentement, augmente tout à coup de volume. Ce changement s'accompagne, habituellement, d'une sensation de tension douloureuse avec irradiation vers les lombes, due à la distension trop rapide des parois.

Une hématocèle d'un volume relativement modéré peut être ainsi transformée, par degrés, en une tumeur de la grosseur des deux poings et au delà (1).

Quelle que soit, du reste, l'allure de l'affection, sa durée est toujours longue, et ses progrès essentiellement lents. Ce n'est qu'au bout de mois, ou même d'années, que l'hématocèle huit par acquérir un volume notable. C'est alors, en raison de l'épaississement parallèle des enveloppes, qu'elle peut être confondue avec les tumeurs solides du testicule. Mais celles-ci marchent habituellement avec une certaine rapidité.

Cette considération suffit parfois au diagnostic. On songera à une hématocèle, toutes les fois que l'on sera en présence d'une tumeur

(1) Voy. Hofmokl, Hœmatocele testis seltener Grosse {Anzeig.der. k.k. Gesellsch. d. Mrtze in W/en, 1881, p. 23) et Laurent (P.), Hématocèle vaginale ; opération par la décor tication ; giiérison {Gaz. hebd. de méd., Paris, 1882, 2" sér., t. XIX, p. 463), (tumeur énorme contenant 1,800 grammes de liquide).

HÉMATOCÈLE. — MARCHE, COMPLICATIONS. 279

des bourses, volumineuse, mais dont le début remontera manifestement à une date éloignée.

L'erreur commise eût été certainement évitée dans un cas, fort instructif à cet égard, présenté par M. Ballue à la Société anatomique, si l'on avait mieux su tenir compte de cet élément important de diagnostic (1).

Parmi les complications qui peuvent traverser la marche de l'hématocèle, il en est une qui, par sa fréquence, acquiert presque la valeur d'un signe ; nous voulons parler des poussées inflammatoires dont la tumeur peut être le siège.

Elles se produisent dans des circonstances variables; elles peuvent être provoquées par un coup ou une ponction faite dans la cavité ; sou^^ent aussi, elles éclatent sans cause appréciable.

La tumeur devient douloureuse, la peau du scrotum est rouge, tendue, œdématiée et chaude. En même temps, l'étatgénéral est atteint ; une fièvre vive survient, avec état saburral, soif céphalalgie, etc. Elle est quelquefois précédée par des frissons intenses, et souvent, au début, accompagnée de vomissements.

Si ces phénomènes sont modérés et ne dépassent pas une certaine limite, ils rétrocèdent d'eux-mêmes au bout de sept à huit jours, et ne laissent, derrière eux, qu'un épaississement du scrotum et de la paroi propre de l'hématocèle ; la tumeur parait plus dense, ses enveloppes plus résistantes.

Si, au contraire, l'inflammation est, dès le début, très intense, ce qui se voit surtout lorsqu'elle succède à un choc violent ou à une ponction, la suppuration ne peut guère être évitée.

Les douleurs deviennent lancinantes, de légers frissons se montrent à intervalles irréguliers, l'état général s'aggrave. Au bout de quelques jours, la paroi scrotale se montre, en un point, plus saillante, plus molle, de coloration violacée. La fluctuation est évidente. L'abcès s'ouvre ou est ouvert; il en sort du pus sanguinolent et souvent des caillots putrides. L'abondance même de l'écoulement qui se fait, par cette voie, montre bien qu'il ne s'agissait pas d'une simple collection sous-cutanée ; c'est la cavité vaginale ouverte qui se vide ainsi au dehors. Mais l'orifice est petit, anfractueux, l'évacuation se fait mal ; si le foyer n'est pas rapidement et largement ouvert, le malade présente bientôt tous les symptômes de l'empoisonnement septique. L'inflammation scrotale peut elle-même s'étendre au delà des limites de

(1) Ballue, Bullet. de la Soc. anatomique, 1884, 4« série, t. IX, p. 464.

la région, et être le point de départ d'un phlegmon qui gagne la paroi abdominale et la racine des cuisses; phénomène non moins redoutable et qui aggrave singulièrement la situation.

Il est cependant habituel que l'on parvienne, par une intervention active, à conjurer tous ces accidents. Le malade guérit. Il guérit et de la complication inflammatoire et de l'hématocèle elle-même, par élimination spontanée de la fausse membrane, qui sort parfois tout d'une pièce (1), et par oblitération consécutive de la vaginale.

Nous avons vu, en traitant de l'anatomie pathologique de l'hématocèle, que les épanchements sanguins qui se forment dans l'épaisseur de la paroi se portent parfois vers l'extérieur et forment des bosselures à la surface de la tumeur.

L'enveloppe, ordinairement mince, qui limite ces petits foyers, peut se rompre sous l'influence d'un effort ou d'un léger traumatisme, et, par là, le contenu de la poche tend à se répandre dans le scrotum ; véritable rupture sous-cutanée de l'hématocèle, analogue à la rupture sous-cutanée de l'hydrocèle, mais pouvant avoir des conséquences plus sérieuses. D'ordinaire, des accidents inflammatoires intenses s'en ensuivent, nécessitant une prompte et large intervention (2).

Terminaisons. Pronostic. — Ce que nous venons de dire des complications de l'hématocèle montre combien le pronostic de cette affection doit être réservé, puisque le malade qui en est atteint est toujours sous le coup d'accidents qui peuvent mettre ses jours en danger.

En l'absence même de toute complication, l'hématocèle n'en reste pas moins une maladie sérieuse. La tumeur, tendant en effet à s'accroître incessamment, finit par atteindre un volume tel que, de ce fait seul, l'opération s'impose ; or nous verrons que l'intervention chirurgicale, surtout lorsqu'elle s'attaque à une tumeur ancienne et volumineuse, est loin d'être toujours innocente.

L'hématocèle vaginale peut-elle guérir spontanément ? Assurément non, si l'on entend, par là, la disparition complète de la tumeur et de son contenu. Nous avons bien dit qu'il est des cas, oii une collection vaginale, reconnue sanglante à une ou deux ponctions successives, n'a fourni, à une intervention ultérieure qu'un liquide séreux (3). Mais la vaginalite chronique subsistait et pouvait toujours devenir l'ori-

(1) Voir une communication de M. Panas à la Société de Ctdrurgie (Bullet. de la Soc. de Chir., 1868, 2» sér., t. IX, p. 139).

(2) Voy. Lucas (R. G.), Ruptured tixmatocelc of the tunica vaginalis ; incision; castration; recovery (Lancet, 21 août 1880, t. II, p. 299) etDenucé, Cas analogue (Bull, de la Soc. de cfiir., 1861, 2^ sér., t. II, p. 277).

(3) Levrat, Lyon mêd.^, 1884, t. XLVI, p. 386.

HÉMâTOCÈLE. — TERMINAISONS, PRONOSTIC. 281

gine d'un nouvel épanchement sanguin. Nous ne pouvons voir, dans ce fait, qu'une modification momentanée de la nature de l'épanchement.

Kocher rapporte deux cas, dont l'un appartient à Desgranges (de Lyon) (1) et l'autre à lui-même, dans lesquels une hématocèle parut se transformer en sarcome. Après incision de la vaginale, la plaie ne se ferma pas et donna passage à une tumeur fongueuse, prenant un développement rapide. Dans l'observation de Desgranges, la mort survint rapidement avec généralisation abdominale ; le malade n'était âgé que de vingt-sept ans. Dans celle de Kocher, la castration put être faite en temps opportun. Il est évident, que, dans ces faits, l'hématocèle, qui paraissait spontanée et avait été traitée comme telle, était symptomatique d'une tumeur du testicule. Telle est, du reste, l'opinion des auteurs de ces observations.

Ce que nous avons dit, plus haut, de l'état anatomique du testicule dansles vieilles hématocèles, permet de prévoir que le fonctionnement de la glande peut, à la longue, être sérieusement compromis. Sur ce point, les observations précises font défaut ; l'intégrité habituelle de l'autre testicule masquant les troubles qui peuvent survenir du côté malade.

On peut cependant admettre a priori que, dans les hématocèles récentes, la glande testiculaire reste intacte. Il en serait encore ainsi, ou du moins la sécrétion spermatique ne serait que suspendue avec possibilité de retour, lorsque les lésions se bornent à ce que M. Gosselin a décrit sous le nom A' anémie testiculaire ; cet état pouvant disparaître, si l'on débarrasse la vaginale de son contenu, et surtout le testicule des fausses membranes qui le compriment.

Plus tard l'altération est plus prononcée, la glande peut devenir le siège d'une véritable sclérose, à la suite de laquelle elle est définitivement perdue.

Il est malheureusement impossible, au lit du malade, de prévoir l'état exact du testicule. On se souviendra, du moins, que plus la maladie est ancienne, plus on pourra craindre que la glande n'ait subi des lésions irrémédiables.

On doit tenir compte aussi, au même point de vue, des lésions mécaniques, que peut subir l'épididyme, et des conséquences qu'elles entraînent. Nous avons vu, en faisant l'histoire de l'hydrocèle, qu'elles sont communes, lorsque la tumeur est ancienne et volumineuse. Elles peuvent, dans les vieilles hématocèles, exister au même titre et produire le même trouble fonctionnel.

(1) Kocher, Ouv. cité, p. 154.

Toutes les variétés d'iiydrocèle dont il aété question plus haut peuvent se transformer en hématocèle, à l'exception toutefois des hydrocèlos des enfants, chez lesquels cet accident est, pour le moins, tout à fait exceptionnel (1). Il suffit de signaler le fait, sans y insister davantage.

On se rappellera seulement que ces cas peuvent être d'une interprétation difficile. Tels étaient ceux observés par Annandale (2) et par Gray (3). Il s'agissait, selon nous — dans le premier, d'une hydrocèle diverticulaire ou de Béraud ; — dans le second, d'une hydrocèle en bissac — ayant l'une et l'autre subi la transformation sanguine (4).

Traitement. — On conçoit aisément que la présence, à la face interne de la séreuse vaginale, d'une fausse membrane d'épaisseur variable, de vitalité médiocre et cependant facile à enflammer, occupée par des foyers sanguins multiples et plus ou moins étendus, limitant enfin une cavité remplie de sang ou de sérosité sanguinolente, place l'hématocèle vaginale, au point de vue du traitement qu'il convient de lui appliquer, dans des conditions spéciales.

Si, dans certains cas, lorsque cette membrane est mince et souple, les moyens les plus simples, ceux qui réussissent dans l'hydrocèle vulgaire, peuvent donner de bons résultats, il faudra, au contraire, lorsqu'elle sera épaisse et rigide, avoir recours à des procédés complexes ou plus énergiques, capables soit de la modifier,' soit de la supprimer complètement.

On aura aussi à compter avec la gravité des phénomènes inflammatoires qui parfois, à la suite de l'intervention la plus minime, éclatent dans la poche sanguine et dans la membrane qui la tapisse ; altération rapide des produits épanchés, résorption, septicémie ; ou, plus simplement, propagation aux parois du scrotum, phlegmon diffus, gangrène des bourses.

La crainte de telles éventualités, ou bien l'insuccès prévu ou constaté de moyens moins radicaux, a pu conduire jusqu'au sacrifice complet de l'organe et de son enveloppe.

(1) Holmes (T.) (TItérapeulique des maladies chirurgicales des enfants, trad. par 0. Larcher. Paris, 1S70, in-8°, p. 887) n'en connaît aucun exemple. — Bryant {Clinival Surgery, London, 1866, iu-8°, p. 407) dit avoir observé un cas d'iiématocèle chez un enfant de deux ans. Ce fait, cité de souvenir et sans autre détail, est le seul dont nous trouvions mention dans les auteurs.

(2) Annandale (Th.), Note on an unusual form of liœmatocele [Edinh. med. Journ., février 1873, p. 715, avec 2 pl.).

(3) Gray (W.), On a case of combined scrotal and abdominal hxmatocele (Lancet, 22 sept. 1883, t. II, p. 495).

(4) V. aussi Rochard (J.), Notes sur les hématoceles de la tunique vaginale qui remontent dans l'abdomen, à travers le canal inguinal {Union médicale, 18C0, 2* série, t. VII, p. 3591.

HÉMATOCÉLE. — TRAITEMENT.

Nous venons de tracer, en quelques mots, les grandes lignes du traitement de l'hématocèle.

L'expérience a montré, en effet, qu'il ne peut être d'une seule venue, qu'il doit varier suivant les cas, et particulièrement suivant l'état dans lequel se présente la lésion caractéristique de l'afTection, la fausse membrane.

Aucun des procédés divers, conseillés par les auteurs, ne mérite exclusivement la préférence ; tous ont leur raison d'être et leur indication spéciale.

Nous les passerons donc tout d'abord en revue, cherchant à préciser, pour chacun, les circonstances oii il devra être mis en œuvre; nous réservant d'indiquer ensuite, dans une vue d'ensemble, les règles générales du traitement de l'hématocèle.

1. Ponction et injection irritante. — Cette méthode est celle dont nous avons longuement étudié, à propos de l'hydrocèle, les divers .modes d'application. Aucune des substances irritantes, liquides ou solides, dont nous avons donné l'énumération, ne saurait être a priori rejetée du traitement de l'hématocèle.

On se souviendra seulement que le choix est ici particulièrement difficile. Plus que pour l'hydrocèle, on peut craindre de provoquer une irritation trop faible et par conséquent inefficace, ou trop intense qui serait éminemment dangereuse.

En fait on n'a guère jusqu'ici, en pareil cas, fait usage que de la teinture d'iode, pure ou étendue d'eau à moitié.

Certaines précautions spéciales devront être prises.

Tout d'abord, on s'efforcera de déterminer, aussi exactement que possible, par la palpation, la position du testicule. Si l'on n'y parvient pas, ce qui e'st le cas habituel, on agira, comme nous l'avons dit à propos de l'hydrocèle non transparente, on enfoncera le trocart dans la partie externe et antérieure de la tumeur.

Le liquide extrait est souvent épais, noirâtre, grumeleux. Aussi, avant de procéder à l'injection, devra-t-on laver la cavité à grande eau. On se servira, de préférence, d'eau tiède, mais préalablement bouillie. Plusieurs lavages, souvent huit ou dix, seront nécessaires pour entraîner le sang, les caillots et les grumeaux fîbrineux.

La solution iodée est alors introduite dans la poche ; elle y séjournera deux ou trois minutes; au bout de ce temps, on la laissera s'écouler, autant que possible, en totalité.

Il sera souvent nécessaire, pour modérer l'inflammation provoquée.

d'appliquer sur les bourses des liquides réfrigérants ou même une vessie de glace.

Il n'est pas rare, en effet, que la réaction soit trop violente; on voit alors apparaitre tous les signes qui annoncent la suppuration de la vaginale. On se hâtera, en pareil cas, de donner, par une large incision, libre issue aux liquides altérés.

Dans les cas favorables, au contraire, tout se passe comme dans l'hydrocèle simple. Après une période inflammatoire d'intensité et de durée modérées, la tumeur dimmue progressivement de volume et finit par disparaître complètement.

Mais il peut arriver aussi que cette heureuse terminaison ne se produise pas. L'inflammation réactionnelle a été franche et de bon aloi; elle semble avoir été suffisante, sans pouvoir donner aucune inquiétude sérieuse, mais elle ne cède pas. La tumeur persiste ; elle est même plus volumineuse qu'avant l'opération ; les parois semblent s'être épaissies sous l'influence de l'irritation dont la cavité a été le siège. Un autre procédé plus énergique et plus efficace devra évidemment être mis en œuvi'e.

2. Draiiiaiïe. — L'ouverture de la poche en deux points opposés, permettant la sortie plus ou moins facile des liquides contenus dans la cavité, et de ceux qui s'y formeront plus tard, a été conseillée par un grand nombre de chirurgiens anciens et modernes.

Jusqu'à la découverte de Chassaignac, la béance des orifices ainsi constitués était obtenue à l'aide de moyens variés, sétons, sondes, canules, etc. Le tube à drainage en caoutchouc qui permet un libre écoulement et des lavages répétés, est aujourd'hui seul employé. Le procédé, ainsi perfectionné, a donné de bons résultats (1).

Si l'inflammation provoquée reste modérée, si le drainage fonctionne bien, les accidents sont rares et la tumeur, lorsque ses parois sont peu rigides, revient peu à peu sur elle-même et guérit par suppuration et bourgeonnement de sa surface interne.

Le drainage n'est cependant plus guère usité. On lui préfère, avec juste raison, lorsque la ponction et l'injection seront jugées insuffisantes, la large incision, plus efficace, et, depuis l'emploi des antiseptiques, assurément moins dangereuse.

(I) Voy. Chassaignac, Demarquay, cas rapportés par M. Bourdillat [Gaz. des hôpitaux, 1869, n" 7, p. 2.S); — Richet, Revue ynédicale française et étrangère. Paris, 1879, t. II, p. 360; — Da Silva Lima, Trad. de la Gaz. med. da Bahia in Courrier méd. Paris, 1879, t. XXIX, p. 74 ; — et les thèses de Carayonopulo (Paris, 1868), Boiillet (Paris, 1869), Guillemiu (Paris, 1878), citées à VIndex bibl.

HÉMâTOCÈLE. — TRAITEMENT.

3. Incision. — L'iiîcision peut être employée de deux façons ou, si l'on veut, dans deux conditions différentes.

Ou bien on applique à l'hématocèle le procédé que nous avons décrit, d'après Volkmann, pour la cure radicale de l'hydrocèle; on tente par ce moyen, après avoir ouvert la poche et l'avoir débarrassée des produits liquides et solides qu'elle contenait, d'en obtenir l'oblitération par rapide adhésion des surfaces. Ou bien on abandonne à la suppuration la cavité largement ouverte ; la fausse membrane est peu à peu éliminée, la surface interne bourgeonne, et la tumeur, de cette façon, se rétrécit peu à peu jusqu'à disparition complète.

Le premier de ces deux procédés ne pourra évidemment être employé que dans un nombre de cas assez restreint. Il faut, en effet, pour qu'il puisse aboutir, que la paroi de l'hématocèle soit peu épaisse, peu rigide, susceptible, par conséquent, de revenir assez facilement sur elle-même.

Or, ce sont là précisément les conditions favorables à 1 emploi de l'injection irritante. On comprendra cependant que les insuccès fréquents de celle-ci et ses dangers, que les bons résultats fournis, au contraire, par l'incision, dans la cure de l'hydrocèle à parois épaisses, puissent faire donner d'emblée la préférence à la seconde méthode sur la première (1) .

L'incision large de l'hématocèle, non suivie de tentative de réunion, sera beaucoup plus souvent indiquée.

L'opération comporte certaines précautions.

La section des tissus — et cette remarque s'applique à tous les procédés d'incision de l'hématocèle — doit être faite couche par couche, de façon à pouvoir épargner la glande, si on la rencontre en chemin.

L'incision devra, déplus, atteindre les parties les plus déclives, pour assurer le libre écoulement des liquides.

On a conseillé d'avoir recours, pour la pratiquer, au thermo- ou au galvano-cautère, ou encore à l'écraseur linéaire (2). On veut éviter ainsi

(1) Foy. Roustan (M.), Traitement de l'/iémalocêlepar la méthode de Volkmarin[Montpellier méd., 1884, 2'= sér., t. II, p. 50-G8). — Terrillou (0.),Hydro-hcmatocèle ; application du procédé de l'incision {Gaz. des hôpitaux, 1884, ii° 8). — Ferret, Hématocèle spontanée de la tunique vaginale ; guérison par l'incision et le pansement de Lister [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1886, n. s., t. XII, p. 700).

Consulter, de plus, les auteurs cités plus haut, à propos de la cure radicale de l'hydrocèle par l'incision. Dans la plupart des statistiques publiées, quelques cas d'hématocèle ou d'hydro-hématocèle figurent à côté des hydrocèles simples ; les unes et les autres traitées, avec un égal succès, par le procédé de Volkmann plus ou moins modifié.

(2) Voy. Bouilly (G.), Hématocèle ancienne enflammée et suppurée Large excision de

la paroi antérieure du scrotum à l'écraseur linéaire; cautérisation au thermo^cautère; guérison rapide. (Gaz. méd. de Paris^ 1880, 6» s., t. II, p. 477.)

de laisser, au contact de produits qui s'altèrent vite, une plaie saignante dont la surface absorbe facilement. Le danger n'est pas là, comme nous le verrons dans un instant; d'ailleurs fût-il réel, des lavages antiseptiques et un pansement soigneux suffiraient à l'écarter. Chez les vieillards cependant, ou lorsque la tumeur est très volumineuse, il peut être avantageux d'obtenir une section exsangue.

L'incision faite, le liquide et les détritus contenus dans la poche étant évacués, nous croyons qu'il est utile d'enlever par grattage, à l'aide d'une cuiller tranchante, en tout ou en partie, la fausse membrane appliquée à la surface interne de la vaginale. Nous nous sommes, à diverses reprises, bien trouvés de l'emploi de ce moyen; il raccourcit singulièrement la période d'élimination qui doit nécessairement précéder celle de retrait et de cicatrisation.

Curling a certainement exagéré les dangers qui peuvent résulter de l'irritation directe de la fausse membrane. C'est, pour l'éviter, qu'il donne le conseil de ne pas inti'oduire, dans la cavité, de la charpie ou du coton, même imbibés d'un liquide antiseptique, et de se contenter d'un simple pansement à plat. Nous recommandons, au contraire, de remplir la poche de gaze iodoformée. Celle-ci pourra rester quelques jours en place, jusqu'à ce qu'elle tende à être entraînée par la suppuration. La cavité aura naturellement été, au préalable, soigneusement lavée (acide phénique, sublimé, chlorure de zinc faible) ; on agira de même après chaque pansement. Celui-ci sera renouvelé plus ou moins souvent, suivant l'abondance de la sécrétion, et suivant l'état général du malade, indiqué par la courbe de la température.

Ainsi conduite, l'opération est sans danger. L'inflammation est souvent assez vive, mais n'a aucune tendance à diffuser. La réaction locale cède bientôt; les surfaces suppurent, bourgeonnent; la cavité se comble à la façon des plaies profondes et anfractueuses, mais souvent après un temps assez long (1). ^

Une condition cependant est nécessaire, pour que cet heureux résultat se produise. Il faut que la paroi membraneuse de l'hématocèle, tout épaisse qu'elle soit, ait encore assez de vitalité pour participer au travail inflammatoire, qui doit en amener la destruction progressive. Il est clair que, lorsque la fausse membrane a subi la transformation fibreuse, cartilagineuse ou calcaire, lorsqu'elle forme une doublure

(1) Le traitement de l'hématocèle par incision paraît de plus en plus employé, en Angleterre (Voy. Berry, Lancet, 1882, 1. 1, p. 348 ; Bryant, ibid., 1883, 1. 1, p. 451 ; Paton, ibid., 1883, t. II, p. 1040). Il semble qu'il en soit de même, en Allemagne. Rocher se rallie complètement à ce procédé, auquel il donne le pas sur tous les autres.

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absolument rigide, véritable corps étranger qui résiste à tous les efforts d'élimination spontanée, la cavité ne pourra se combler d'ellemême. Alors même que le malade ne serait pas emporté par les accidents de suppuration prolongée, conséquence nécessaire d'un pareil état, il conserverait une poche, réduite peut-être, mais encore béante, communiquant avec l'extérieur par des trajets fistuleux intarissables.

En pareils cas, l'incision simple, môme avec l'aide du grattage, serait insuffisante. Seules, l'ablation de la fausse membrane par décortication et excision, ou bien la suppression complète de l'organe (castration) peuvent, alors, assurer la guérison.

4. itécortication. — Le professeur Gosselin s'était fait l'ardent défenseur de ce mode de traitement de l'hématocèle. Il consiste, comme on le sait, à détacher la fausse membrane par décollement et arrachement, et à l'exciser au ras du testicule.

Gosselin considérait que cette pratique avait, sur l'incision simple, l'avantage de diminuer l'intensité du travail inflammatoire, toujours long, parfois trop intense et par conséquent dangereux, qui accompagne l'élimination spontanée de la fausse membrane, et sur la castration, celui de conserver au malade un testicule qui pouvait n'être pas encore perdu pour la fonction.

Antérieurement déjà, on avait eu l'idée de réduire l'étendue de la poche, en en réséquant une partie (excision) (1). Sabatier, Boyer, Dupuytren, Blandin avaient agi de la sorte et obtenu des succès; mais aucun, à l 'exception de Blandin peut-être, ne s'était appliqué à ne détacher que le feuillet pariétal de la séreuse, moins encore à limiter leur action à la fausse membrane seule. Bien avant eux, au dix-septième siècle, Savard, comme le rappelle Gosselin, put, dans un cas d'hydrocèle ancienne, décoller la fausse membrane « comme on sépare la membrane interne du gésier de la volaille ». Malgaigne eut aussi occasion de faire une opération semblable (2).

Mais c'est à Gosselin, en définitive, que revient, sans conteste, le mérite d'avoir montré que la décortication, faite suivant des règles qu'il

(1) L'excisiou ne mérite pas nue place à part, parmi les procédés de traitement de l'hématocèle. Elle ne constitue, à vrai dire, que le premier temps de l'incision simple, ou suivie de décortication, lorsque la tumeur est très volumineuse. L'attention a été, de nouveau, récemment attii'ée sur ce point parBertet de Cercoux (') et Labat, de Bordeaux (**).

(2) Observation rapportée par Hattier (Revue médico-chirurgicale, 1848, t ly p. 313).

^*) Bertet de Cercoux, Observations d'hématocèle vaginale, traitée par l'excision quelque peu modifiée {Jown. de méd. de Bordeaux, 7 février 1869).

(**) Labat (M. H.), Quelques réflexions sur le traitement de l'hématocèle vaginale (Journal de méd de Borde avril 1869).

a précisées, répond à des indications spéciales, et doit, dans certaines variétés d'hématocèle, être préférée à tout autre mode de traitement. L'opération se compose de trois temps principaux. Le premier temps comprend l'ouverture de la poche. L'incision est faite couche par couche, en évitant le testicule, dont on aura cherché, par la douleur provoquée, à déterminer la position. Lorsqu'il ne reste plus qu'une petite épaisseur de tissus à couper, on plonge l'instrument dans la cavité, et l'on agrandit la section avec le bistouri ou les ciseaux, en s'assurant, avec le doigt, de la situation du testicule.

Le second temps est celui du décollement de la fausse membrane. Celle-ci est d'abord séparée, en un point, de la séreuse sous-jacente, soit par traction simple avec une pince, soit à petits coups de bistouri ou de ciseaux. Une fois la voie faite, il est facile, d'ordinaire, de poursuivre le décollement avec le doigt ou un corps mousse quelconque. On s'arrête lorsqu'on est parvenu au niveau du testicule. La manœuvre est répétée successivement de chaque côté.

Le troisième temps est constitué par l'excision, à l'aide du bistouri ou mieux des ciseaux, de la fausse membrane décollée. Cette section se fait au niveau du point où elle adhère au testicule, d'une façon trop intime, comme nous l'avons vu, pour qu'elle puisse être détachée sans danger. Lorsque Fhématocèle est très volumineuse, il est bon, dans le premier temps, d'exciser un segment de la paroi, circonscrit par deux incisions verticales semi-elliptiques.

Le pansement est le même qu'à la suite de l'incision simple. Si la plaie est nette, bien saignante, pas trop anfractueuse, on pourrait tenter la réunion par des sutures profondes et superficielles et un drainage soigneusement fait.

La décortication est, en somme, une opération rationnelle. Elle est fondée sur un fait anatomique bien observé, l'existence, dans l'hématocèle, d'une fausse membrane pouvant être isolée et par conséquent enlevée, et sur un fait clinique incontesté, les lenteurs de guérison et les dangers qui résultent de la présence d'un corps étranger dans le foyer inflammatoire, créé par l'incision. Mais encore faut-il qu'elle soit possible.

Or elle ne l'est pas dans les hématocèles jeunes, dans celles où la fausse membrane ne forme pas une coque rigide qui puisse être enlevée d'une pièce. Dans ces cas d'ailleurs, l'injection irritante ou, mieux encore peut-être, l'incision simple, avec ou sans grattage de la poche, suffisent à procurer une bonne guérison.

Elle ne l'est pas, non plus, dans les hématocèles très anciennes; dans

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celles où la fausse membrane adhère aux tissus sous-jacents trop intimement, pour que le décollement soit possible, ou bien forme une masse pierreuse, rebelle à toute tentative d'extraction régulière. La glande est alors nécessairement et irrémédiablement altérée, et l'on ne saurait refuser au malade le bénéfice d'une castration, qui, faite avec soin, amène une guérison plus rapide et plus sûre.

C'est pour n'avoir pas suffisamment distingué les cas où elle est applicable que la décortication, si diversement jugée, a été prônée ou dénigrée, à l'excès, par les chirurgiens de nos jours.

A diverses reprises, au sein de la Société de Chirurgie, particulièrement en 1868, à propos d'un fait de M. Panas (1) et plus récemment (1884), à la suite d'une communication de M. Polaillon (2), elle a été l'objet de vives attaques. On l'accusait d'être une opération difficile à pratiquer, et susceptible de s'accompagner de complications graves, hémorrhagies rebelles (3), phlegmon des bourses, etc. Demarquay et Denonvilliers rapportaient même avoir chacun perdu deux malades, à la suite de tentatives de ce genre.

Gosselin n'en est pas moins resté, jusqu'à la fin de sa vie, fidèle à une pratique dont il n'avait eu qu'à se louer (4).

Les accidents, observés par d'autres, n'en sont pas moins réels. Ils s'expliquent, pour la plus grande partie, selon nous, par une circonstance anatomique que nous avons mentionnée plus haut, et qui n'a pas été suffisamment mise en relief par les auteurs. Nous avons dit que les connexions, qui unissent la fausse membrane de l'hématocèle à la séreuse sous-jacente, deviennent rapidement assez étroites, pour qu'il soit bien difficile de limiter à la fausse membrane seule les manœuvres de décortication. C'est presque fatalement en dehors de la vaginale que l'instrument et les doigts cheminent, c'est-à-dire dans une région parcourue par des vaisseaux ordinairement dilatés par le fait de l'inflammation voisine, et occupée par un tissu cellulaire qui est largement en communication avec celui des enveloppes scrotales. De là, le développement facile des deux ordres d'accidents, signalés par les adversaires de la décortication : l'hémorrhagie et le phlegmon des bourses, avec toutes ses conséquences.

Un examen attentif de la surface saignante, des pansements anti-

(1) Bullet. de la Soc. de chirurgie, 1868, 2^ série, t. IX, p. 139 et 145.

(2) Polaillon (J.), Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie, 1884, t. XI, p. 649.

(3) Voir une observation de M. Duplay (S.), dans la thèse de Francou (Paris, 1817, p. 24) (thèse citée, à l'Index bibl.):

(4) Gosselin (L.), Lettre sur le traitement de l'hématocèle, adressée à M. le Polaillon (i4?'c/). gén. de méd., Paris, 1885, t. I, p. 5).

Mo.NOD ET Terrillon. 19

septiques soigneusement faits mettraient, sans doute, le malade à l'abri de ce double danger. Mieux vaut cependant ne pas l'y exposer, c'est-à-dire ne pas poursuivre les tentatives de décortication, s'il ne paraît pas que la fausse membrane seule puisse être facilement enlevée.

Gosselin ne l'avait, du reste, Jamais entendu autrement. Il y réussissait probablement mieux que d'autres, et obtenait des résultats meilleurs.

Il n'y aurait lieu, dans les cas graves où l'incision simple est manifestement impossible et qui paraissent ne relever que de la castration, de s'acharner, si l'on peut s'exprimer ainsi, à des tentatives de décortication, ou du moins de se résigner à pratiquer l'excision, à la façon de Boyer et de Dupuytren, que si, l'hématocèle étant bilatérale, il y avait un sérieux intérêt à laisser au malade l'illusion d'un testicule moral.

5. Castration. — Gosselin raconte, dans son mémoire, que Denonvilliers, <i à l'opinion duquel il attachait d'autant plus de prix qu'il connaissait mieux la prudence et la justesse de son jugement », soutenait que, de toutes les opérations proposées pour la cure de l'hématocèle, la castration lui paraissait la meilleure, parce qu'elle était la moins grave de toutes.

Cette conclusion était, en effet, celle à laquelle arrivaient peu à peu les chirurgiens du milieu de ce siècle, découragés par les l'ésultats désastreux delà méthode sanglante, dont ils avaient été témoins.

Les recherches et la pratique de Gosselin modifièrent cette impression. Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés aux pansements antiseptiques, on peut aller plus loin et dire que, non seulement la décortication, mais la plupart des procédés d'incision ou d'excision de l'hématocèle, lorsqu'il paraîtra utile d'y avoir recours, peuvent être appliqués avec une sécurité relative.

Les indications de la castration se restreignent d'autant.

Pour nous, elle ne s'impose que si les parois de la poche sont tellement rigides et adhérentes que , l'ablation complète de la fausse membrane (décortication) étant d'ailleurs impossible, l'excision partielle laisserait encore, après elle, des parties absolument impropres à un travail d'élimination et de réparation spontanées.

La castration serait encore indiquée chez des sujets très âgés ou affaiblis, et, par suite, incapables de faire les frais d'une longue suppuration (Duplay); ou bien encore, dans certains cas d'inflammation spontanée, ou provoquée par une intervention intempestive, s'ac-

HÉMÂTOCÈLE. — TRAITEMENT.

compagnant d'accidents phlegmoneux graves, et nécessitant une action radicale et prompte (1).

Nous devons ajouter enfin que la castration peut encore être tardivement indiquée après des essais, en apparence heureux, incomplets en réalité, de chirurgie conservatrice.

Parfois, en etTet, la décortication ou le drainage laissent, après guérison, une masse indurée, volumineuse, gênante, dont les malades euxmêmes demandent l'ablation. Il en était ainsi chez un des opérés de Gosselin, revu plus tard par l'un de nous (2).

Ces faits sont exceptionnels et de prévision difficile. Il était bon cependant de les signaler. Ils peuvent, pour une part, influer sur la décision que, dans certains cas embarrassants, le chirurgien est appelé à prendre.

Il résulte, en somme, de tout ce qui précède que le chirurgien, placé en présence d'un malade porteur d'une hématocèle, se comportera de la façon suivante.

Lorsque la tumeur est jeune, d'un volume moyen, lorsque ses parois sont souples, on sera toujours autorisé à tenter la ponction et l'injection iodée.

Si ce moyen échoue, ou si, dès l'abord, on reconnaît, avec ou sans ponction exploratrice, que les parois sont trop épaisses pour qu'il puisse avoir quelque chance de succès, on pratiquera l'incision large de la tumeur, et l'on agira ensuite de façons diverses, suivant les cas.

Dans certains, on pourra se contenter de laver soigneusement la cavité et l'on essayera d'obtenir la réunion rapide des surfaces, comme dans la cure de l'hydrocèle, d'après le procédé de Volkmann.

Plus souvent, il faudra, avec une curette, débarrasser la face interne de la vaginale de la membrane qui est en voie de développement.

Lorsque celle-ci, plus épaisse, déjà organisée, paraîtra pouvoir être aisément détachée, c'est à la décortication que l'on aura recours.

Dans ce cas, comme dans les précédents, on pourra tenter la réunion. Il sera, croyons-nous, en général plus sûr de se borner au pansement antiseptique ouvert.

Si la décortication d'emblée, ou après un essai infructueux, est reconnue impossible ou trop pénible, on pourra souvent, avant de se

(1) Voy. Mouod (Ch.), Pièce et observation présentées par M. Roiixeaux à la Soc. anatomique {Bull, de la Soc. anatomique, 1880, k« série, t. V, p. 234).

(2) V. aussi Stokes (Will.), Large scrotal tumor, consisting mainly of Ihe thickened sac of an old hœmatocele : excision, recovery [British med. Journal, Lond., 1878, t. II p. 922).

résigner à la castration, se contenter de l'incision simple, avec ou sans excision partielle de la paroi, opération qui, dans ces derniers temps, a donné des succès de plus en plus nombreux.

La castration est la ressource ultime, mais souvent nécessaire, réservée aux hématocèles anciennes, dans lesquelles les moyens qui précèdent sont manifestement impraticables, ou aux malades qui se trouvent dans les conditions d'état général mauvais, ou de phlegmasie locale grave, que nous indiquions il y a un instant.

Corps étrangers de la vaginale.

Il n'est pas rare, au moins chez l'adulte, de rencontrer, dans la vaginale, de petits corps, ordinairement libres dans la cavité, quelquefois adhérents, par un pédicule plus ou moins large, à la surface de la séreuse.

Signalés pour la première fois par Morgagni, qui découvrit un de ces corps nageant dans le liquide d'une hydrocèle, ils ont été depuis retrouvés et étudiés par un grand nombre d'auteurs, dont nous aurons occasion de citer les principaux.

Le nom de corps étrangers, sous lequel on les décrit habituellement, est défectueux, car il implique l'idée d'une origine extérieure, tandis qu'ils ont toujours pour point de départ la vaginale elle-même.

Il n'y a pas lieu cependant de changer une désignation qui est reçue et qui ne peut guère prêter à confusion.

Celle de corps libres, qu'on leur donne souvent, a l'inconvénient de ne s'appliquer qu'à un de leurs états, le plus fréquent il est vrai.

Nous nous servirons, du reste, indifféremment de l'une et de l'autre de ces deux dénominations.

Anatomie pathologique. — Ces productions se présentent sous des aspects assez dissemblables.

Leur volume varie depuis celui d'une tête d'épingle à celui d'une lentille ou d'un haricot. Exceptionnellement, ils peuvent être gros comme une noisette ou une balle de fusil. Tel était le cas, probablement unique, de Chassaignac, dont il sera question plus loin, où le corps, extrait par lui, mesurait 2 centimètres de long sur 12 millimètres de large. Le plus souvent ils sont petits.

Leur forme est tantôt discoïde et lenticulaire ; tantôt, et le plus souvent, sphérique. Rarement, comme dans un cas de M. Legroux, ils sont cubiques.

Leur surface est ordinairement lisse et polie; parfois irrégulière.