CHAPITRE VII

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

Historique. Définition. — Avant d'étudier les tumeurs proprement dites du testicule, nous devons entrer dans quelques détails sur une affection spéciale de cet organe, longtemps confondue avec les tumeurs, et qui, cependant, ne constitue pas une maladie à part. Elle peut être considérée comme le reliquat ou la résultante d'une affection antécé-. dente de nature variable. Nous avons déjà eu l'occasion d'en parler à propos de chacune des altérations du testicule : traumatisme, inflammation, tubercules, syphilis, qui peuvent lui donner naissance.

Les discussions qui ont eu lieu à propos du mode de formation et de la structure de cette pseudo-tumeur, les traitements divers qui ont été proposés pour la combattre, sont les raisons principales qui militent en faveur d'une descriptioQ isolée.

L'expression de fongus bénin est ordinairement opposée à celle de fongus malin; on doit réserver celle-ci aux excroissances qui surmontent une tumeur maligne du testicule lorsque celle-ci, après avoir ulcéré le scrotum, fait issue au dehors sous forme d'une masse végétante et d'apparence fongueuse.

Le premier auteur qui donna à cette affection le nom de fongus bénin est Callisen: il le décrit de la façon suivante : « Si de la surface de la tunique albuginée ou de la tunique vaginale des excroissances s'élèvent, entourent à la fin tout le testicule et figurent un squirrhe ou un fongus, la substance du testicule lui-même ne s'écartant que peu ou point de l'état normal, le mal se comporte comme un lipome, et à peu près jamais ne devient un squirrhe ou un carcinome. »

Callisen, qui écrivait cette phrase en 1800, admettait donc que le fongus était purement superficiel et n'attaquait en rien le parenchyme testiculaire.

Quelques années après, Samuel Cooper (1807) déclare que le fongus vient souvent de la substance glanduleuse elle-même ; mais il n'en donne aucune démonstration anatomique.

Ce fut Lawrence qui, le premier, reconnut la présence des tubes testiculaires dans la masse végétante, et démontra ainsi la réalité du fongus testiculaire.

En 1830, Astley Cooper, tout en admettant cette lésion qu'il considère comme le résultat d'un abcès ayant perforé l'albuginée, décrit la tumeur fongueuse sousle nom de tumeur granuleuse (granular swelling).

Pour lui, ce n'est pas le parenchyme du testicule lui-même qui s'échappe au dehors de l'albuginée pour former le fongus, mais ce sont des végétations nées des parois de l'abcès qui font issue au dehors et bientôt débordent, par un orifice plus ou moins large, la surface du scrotum pour constituer une masse fongueuse.

Brodie insiste sur cette même variété en montrant par quel mécanisme se produit la sortie du parenchyme testiculaire à travers la tunique albuginée ouverte.

Nous arrivons ensuite à une période plus récente, dans laquelle l'histoire du fongus bénin est complétée par des documents plus précis et bien discutés.

Jarjavay (1), dans son mémoire, admet nettement deux variétés de fongus, l'une, qu'il désigne sous le nom de fongus superficiel, qui n'est autre que l'affection indiquée par Callisen; l'autre, qu'il appelle fongus glandulaire, qui est celui décrit par Lawrence.

Depuis cette époque on discute surtout sur l'origine et la cause réelle du fongus. Deville (2) démontre qu'il reconnaît souvent pour cause un abcès tuberculeux. Rollet (1858) insiste sur ce fait que le fongus bénin succède quelquefois à la fonte et à la perforatiou d'une gomme syphilitique.

Enfin, M. Hennequin (3), en 1865, reprend toutes ces discussions, et, depuis lors, on admet assez généralement ces deux variétés de tumeur fongueuse, qu'on peut désigner de la façon suivante.

Le fongus superficiel (fig. 41) serait dû à la végétation du tissu conjonctif de l'albuginée exposée à l'air et aux liquides irritants de la suppuration, après la perfoi'ation des enveloppes du scrotum. Ce serait une simple hernie du testicule à travers une perforation scrotale [prolapsus testiculaire de Koçher).

(1) Des différentes formes de fongus testiculaire, in A rch. ç/énérales de méd. ,]mn 1849.

(2) Fongus et liernie du teslicute {Moniteur des /(o;j., 1853). (.3) Du fongus bénin du testicule. Paris, th., 1865.

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

Le fongus profond [iig. 42) serait le résultat de l'issue du parenchyme glandulaire à travers une perte de substance dé l'albuginée. Après avoir perforé le scrotum, il viendrait s'étaler à sa surface sous forme d'un champignon fongueux.

Mais, si l'origine anatomique du fongus superficiel n'est plus soumise à aucune discussion, et si tous les auteurs admettent qu'il succède à la production de bourgeons végétants à la surface de l'albuginée, il n'en est plus de même à propos du fongus profond.

Après avoir été considéré comme étant le résultat de l'intlammalion

Fig. 41. Fig. 42.

E, épididyme; F, fongus; S, scrotum; T, testicule; C.V, cavité vaginale.

et de la prolifération du parenchyme testiculaire lui-même, faisant issue à travers l'albuginée, certains auteurs admettent maintenant que presque toujours il a une autre origine.

M. Reclus (1), reprenant les idées de A. Cooper, cherche à démontrer que le fongus profond se développe presque toujours aux dépens de la face interne et bourgeonnante d'un abcès ou d'une gomme, et qu'il ne contient que très rarement des tubes testiculaires. Lorsqu'il succède à l'ouverture d'une gomme syphilitique, ce serait le tissu scléro-gommeux entourant la cavité vide de son contenu qui, en proliférant et faisant issue au dehors, formerait le fongus.

Dans certains cas, le fongus naîtrait de la face interne de l'albugi-

(1) Fongus syphilitique du testicule {Progrès tne'd., 1882, t. X, page 19

née à la suite de l'évidement du parenchyme lesticulaire survenu par le fait d'un abcès ou d'une plaie de cet organe.

Mais des faits bien étudiés, tels que celui de Rémy (1), prouvent que, dans certains cas, le parenchyme lui-même peut sortir de l'albuginée, s'entlammer, augmenter de volume, surtout par prolifération du tissu cellulaire, et constituer ainsi un véritable fongus parenchymateux contenant des tubes séminifères plus ou moins altérés dans son intérieur.

Ce fongus parenchymateux a été admis par de nombreux auteurs, parmi lesquels nous pouvons citer Jarjavay, FoUin et Duplay {2) et Schwartz (3).

Nous admettons également que cette variété existe, tout en étant persuadés qu'elle est relativement rare ; mais elle nous semble suffisamment prouvée par les faits publiés.

Il est nécessaire d'ajouter une dernière remarque : on ne devra pas confondre, ainsi que l'ont fait quelques auteurs, ce fongus avec l'évidement simple du testicule. Nous avons vu, en effet, à propos du traumatisme et des abcès du testicule, que le parenchyme de la glande peut, dans certaines circonstances, faire issue au dehors sous forme d'une petite masse jaunâtre filamenteuse. Ces filaments s'éliminent petit à petit et se détruisent par mortification. Le testicule se vide, pour ainsi dire, et, après quelques jours, cet organe est réduit à la membrane albuginée revenue sur elle-même et formant un noyau très petit.

Ce processus, qu'on a désigné quelquefois sous le nom de fonte du testicule, ne constitue pas le fongus, car il est passager et assez rapide, tandis que le fongus proprement dit est une affection lente et à développement presque progressif.

Maison peut supposer que, pendant cette période d'élimination, le tissu glandulaire s'enflamme et que le tissu conjonctif qu'il contient prolifère abondamment ; cette substance enflammée, faisant issue au dehors, se couvre bientôt de bourgeons charnus, et on pourra voir alors se constituer un fongus parenchymateux profond.

Ce mécanisme de la formation du fongus parenchymateux a été bien étudié dans diverses circonstances, et il est notamment indiqué par M. Duplay (4) à propos du fongus traumatique.

(1) Note histologique sur un cas d'orchite traumatique interstitielle terminée par un fongus bénin (Journal de l'anat. et de la phys.]. Paris, 1880, p. HO.

(2) Path. ext.. t. VII, page 322.

(3) Art. Testicule. Encyclopédie chirurgicale, page 317, 1887.

(4) Fongus du testicule. Fongus tuberculeux et Fongus traumatique [Gazette des hôp., t. LUI, p. ;49, 1880).

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

Le même phénomène a été observé à la suite de l'évidement d'une gomme syphilitique dans une observation de M. Letenneur, et dont l'anatomie pathologique a été faite par Ra'nvier (1).

Le fongus bénin est une affection qui ne se rencontre guère que chez l'adulte, car c'est à cette époque de la vie que la tuberculose et la syphilis agissent le plus souvent sur le testicule.

Les exemples chez les vieillards sont rares.

On connaît un cas de fongus bénin chez un enfant de deux ans : ce fait a été rapporté par Fusci (2).

Développement du fong^ns. — Le mode de développement du fongus n'est pas toujours le même et diffère suivant les maladies du testicule qui lui donnent naissance.

Le plus souvent, le chirurgien n'est appelé à le constater que lorsqu'il est entièrement formé ; cependant, il peut quelquefois assister à son évolution; c'est ce qui a permis d'étudier celle-ci assez cornplètement.

Le fongus bénin traumatique succède à une plaie du scrotum, souvent assez étendue, et qui a laissé le testicule faire issue en totalité ou en partie à travers la solution de continuité de ses enveloppes.

Le plus souvent, on peut empêcher la surface du testicule de séjourner au contact de l'air en réunissant avec soin les bords de la plaie scrotale, et en les soutenant et les rapprochant avec des bandelettes. Mais il arrive quelquefois que, par le fait d'une perte de substance trop étendue du scrotum qui empêche la réunion de la plaie scrotale, la surface de l'albuginée est en contact avec l'air. Alors on voit la membrane fibreuse du testicule se recouvrir de bourgeons et constituer un fongus superficiel. Quand l'albuginée, au lieu d'être intacte, est ouverte par le traumatisme, le tissu de la glande peut sortir, s'enflammer et constituer un fongus parenchymateux.

Cette variété est la plus rare.

Toutes les causes qui, en dehors du traumatisme, détruiront une partie plus ou moins grande du scrotum ou le perforeront, pourront produire le même résultat, c'est-à-dire l'issue de l'albuginée au dehors à travers l'ouverture ainsi produite; de là le bourgeonnement de sa surface.

Le sphacèle des parois scrotales dû à des causes variées, et surtout celui qui succède aux phlegmons diffus des bourses d'origine urinaire, peut être une des causes fréquentes du fongus. Soffiantini (3)

(1) Corail et Ranvier, Histologie palhologique, t. II, p. 659.

(2) In Gior. Internat, cl. se. mecl. Xapoli, 1879, LXVII, 490-497, 2 pl. Fongus du testicule allez un enfant de deux ans.

(3) Giorg. ital. d. mal ven. Milano, 1884, XIX, p. 289.

en cite un exemple assez remarquable qui a été observé à la suite d'une inflammation gangréneuse.

Les abcèssuccédant aux orchites, surtout à celles d'origine uréthrale, peuvent avoir la même terminaison. Mais les deux causes les plus fréquentes du fongus sont la syphilis ou plutôt la gomme syphilitique ouverte et ulcérée, et la tuberculose, quand celle-ci donne lieu à des abcès.

Dans la syphilis, l'apparition du fongus se fait à des époques variables de la maladie; tantôt il semble apparaître quelque temps après le début de la contagion, vers la deuxième ou troisième année; tantôt il est tardif et ne se montre que plusieurs années après (Moustier).

L'évolution du fongus est lente, et le testicule est malade pendant plusieurs mois avant que le fongus se développe.

Voici comment les choses se présentent ordinairement : une gomme se développe ; elle est d'abord dure, légèrement saillante, puis elle se ramollit et envahit la peau du scrotum. Celle-ci s'ulcère; ainsi se forme un orifice plus ou moins large, qui laisse sortir un liquide visqueux, puis les débris jaunâtres de la gomme.

Après cette élimination, et du fond de cette cavité, sort une masse fongueuse qui végète au dehors, déborde le scrotum ; le fongus est constitué.

Si la gomme est superficielle, on aura un fongus de l'albuginée. Mais ce fait est rare; ordinairement la gomme testiculaire nait dans l'intérieur du testicule après destruction de l'albuginée dans une étendue variable, alors elle fait issue au dehors.

Le fongus profond ou parenchymateux ainsi constitué peut, d'après ce que nous avons déjà dit, contenir des tubes séminifères mélangés au tissu de granulation. Dans ce cas, le parenchyme même du testicule enflammé a été le point de départ de la végétation.

Dans la tuberculose, les choses se passent plus rapidement, et souvent avec un caractère un peu aigu, car la masse tuberculeuse qui se ramollit pour donner naissance au fongus s'abcède quelquefois rapidement. L'abcès tuberculeux perfore le scrotum, le détruit dans un espace souvent étendu ; par cet orifice large, le testicule sort, et l'albuginée mise à nu végète rapidement.

M. Reclus explique cette ouverture du scrotum par la fonte de pro duits tuberculeux développés dans l'épaisseur du scrotum et mettant ainsi à nu l'albuginée après leur ramollissement.

Nous croyons que l'origine de l'abcès tuberculeux est trop vaguement indiquée par cette expression « abcès du scrotum», et nous pen-

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

sons que l'on peut considérer l'origine de ces abcès comme étant plus localisée, et nous croyons que souvent cette suppuration vient de la vaginale.

Nous avons vu déjà, p. 387, à propos des désordres de cette membrane dans la tuberculose du testicule, qu'elle est souvent altérée, ainsi •que Simonds l'a démontré.

C'est donc la vaginale plus ou moins cloisonnée par de fausses membranes qui suppure, au même titre que la plèvre, les articulations et le péritoine altérés par la tuberculose.

Les couches scrotales sont amincies et perforées par l'abcès qui tend à faire issue au dehors, et, lorsque celui-ci est ouvert, comme il entraine la destruction d'une portion du scrotum et de la partie correspondante de la vaginale pariétale, une certaine étendue de l'albuginée se trouve mise à nu. Maintenue ainsi au contact de l'air, elle végète, se couvre de granulations qui s'étalent au dehors par la large ouverture pratiquée dans le scrotum.

Telle est l'explication qui nous semble la plus rationnelle pour indiquer le mécanisme de cette formation du fongus superficiel. Les abcès venant de l'épididyme ne peuvent perforer le scrotum dans un point correspondant à l'albuginée et ne peuvent donner lieu à cette forme •de fongus.

Quand des masses tuberculeuses profondes intra-testiculaires se ramollissent et font issue au dehors à travers une perforation de l'albuginée et du scrotum, il peut y avoir fongus profond, par un mécanisme analogue à celui des gommes syphilitiques ramollies.

Mais cette production du fongus profond tuberculeux paraît plus rare, à cause du peu de fréquence des abcès tuberculeux intra-testiculâires.

Anatomie pathologique. — Le fongus superficiel est d'une faible •épaisseur. 11 est constitué par une couche de bourgeons charnus, qui naissent de l'albuginée et végètent au dehors.

Tantôt il occupe toute la surface de cette membrane, si le testicule est sorti en entier à travers une ouverture assez large du scrotum; tantôt il se développe seulement sur une partie de la membrane d'enveloppe du testicule, celle qui est en rapport avec l'extérieur et mise au contact de l'air.

Ces bourgeons charnus ont la structure ordinaire de ceux qui recouvrent les plaies en voie de suppuration ; ils sont cependant plus gros, plus saillants et plus vasculaires que ceux qu'on trouve à la surface des plaies simples. Leur base semble se confondre avec le tissu ' de l'albuginée (fig. 41).

Celle-ci, au niveau du fongus, est épaissie, altérée et très vasculaire. Cette lésion s'étend quelquefois à une petite distance de la partie recouverte par le fongus.

Enfin, il est rare que le tissu parenchymateux sous-jacent et immé-

g diatement appliqué àl'al-

dans le voisinage, surtout au niveau des parties déclives.

Cette masse fongueuse présente les plus grandes variétés dans son volume et son apparence extérieure, mais, en général, elle ne dépasse guère le volume d'un œuf de pigeon. Au lieu d'être arrondie, elle peut présenter les formes les plus bizarres, qui sont dues soit à la disposition de l'ouverture scrotale, soit à la cause profonde qui lui a donné naissance.

Le fongus profond est plus épais, surtout vers le centre, qui se perd dans l'épaisseur du testicule. Lorsqu'on pratique une coupe sur cette tumeur, on trouve la confirmation des dispositions signalées plus haut, c'est-à-dire qu'elle se prolonge dans l'intérieur du testicule lui-même (fig. 43 et -44). Mais sa structure intime doit être analysée avec plus de précision.

On constate d'abord que le fongus est constitué par une masse jau-

Fig. 43. — Fongus (Rocher). — T, testicule; R, épi- (Jidyme; S, scrotum; P, fongus.

La partie superficielle de la tumeur donne lieu à un écoulement séropurulent qui est quelquefois très abondant. Ce liquide est composé par des globules purulents et du mucus, qui le rend adhérent aux parties sur lesquelles il séjourne. Il irrite la peau du scrotum, qui est rouge et peut être légèrement ulcérée

vier,Duplay). Quelquefois cette altération occupe une zone assez épaisse du testicule.

buginée ainsi épaissie ne participe pas au processus inflammatoire chronique (Cornil et Ran-

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

nâtre, assez dense, sillonnée par des vaisseaux et des tractus fibreux plus ou moins saillants. Cette substance, qui a été signalée par Astley Cooper, Brodie et Curling, était considérée par eux comme un produit de l'orchite chronique.

Cette étude anatomo-patbologique a été faite avec soin par Romano(l) et par Cornil etRanvier (2).

Ces derniers admettent qu'il s'agit ici d'un processus inflammatoire chronique qu'ils rattachent à l'orchite chronique, dans certains cas.

Ils admettent aussi l'origine tuberculeuse et syphilitique. Cette partie fongueuse a la structure des bourgeons charnus, constituant ainsi un véritable granulome, c'est ainsi que la désignent certains auteurs.

Si le fongus profond ne vient pas du bourgeonnement de la substance testiculaire enflammée, on trouve alors dans toute l'épaisseur du foyer et même dans son pédicule, du tissu conjonctif aux différents états de son développement, tissu embryonnaire, faisceaux conjonctifs en voie d'organisation fibreuse et un grand nombre de vaisseaux qui sillonnent ce tissu dans tous les sens. I.a partie la plus profonde du pédicule se continue avec un tissu fibreux plus dense qui le sépare du parenchyme testiculaire. Cette partie fibreuse doit être l'enveloppe de la gomme tuberculeuse ou syphilitique qui a été la cause première du foyer.

Lorsque le fongus profond est le résultat de l'inflammation de la substance du testicule, il a une structure différente et plus compliquée. On trouve vers les parties centrales et surtout au niveau des parties pédiculées de la tumeur, des tractus brunâtres contournés sur eux-mêmes, qui ne sont autres que des tubes séminifères plus ou moins altérés, séparés les uns des autres par la substance précédente.

L'examen microscopique montre que la substance jaunâtre vasculaire qui forme une partie de la masse, n'est autre chose qu'un tissu

— Fongus tuberculeux (musée Dupuytreu, n" 536).

(1) Du fongus bénin et autres néoplasmes du testicule qui prennent l'aspect fongueux,ia Morgagni Disp., IV-V, p. 297 et 403, 1873.

(2) Loc. cit.

■embryonnaire dont les éléments sont plus ou moins altérés; celui-ci est le résultat de l'inflammation chronique qui accompagne toute suppuration ancienne. Les tubes testiculaires qu'on trouve dans la masse de la tumeur ont subi' des altérations variables. En général, leurs parois sont épaissies; ils sont séparés les uns des autres par une quantité plus ou moins grande de tissu embryonnaire; enfin, souvent ils sont oblitérés ou remplis d'une matière granulo-graisseuse.

Pour donner une idée exacte de ces lésions nous n'avons qu'à reproduire une description assez complète qui est due à M. Rémy (1). En pratiquant une coupe dans l'épaisseur de la tumeur on peut distinguer les difl'érentes couches suivantes :

1» Une couche corticale ayant un demi centimètre d'épaisseur, constituée par du tissu conjonctif, dont les faisceaux sont maintenus par une substance plastique homogène, très dense et permanente, de granulations moléculaires.

2° Une couche centrale grise et jaunâtre, d'apparence myxomateuse, mais de consistance ferme, où l'on trouve, mélangés avec les éléments conjonctifs, de nombreux tubes séminifères. Ceux-ci sont altérés, leurs parois amincies et leur calibre diminué; par places ils sont complètement oblitérés.

Le pédicule de la tumeur est constitué par les canaux de l'épididyme, et par la partie inférieure du cordon spermatique.

Toute la tumeur est très vasculaire et contient des branches artérielles volumineuses.

De l'albuginée partent des tractus fibreux qui rayonnent dans la tumeur. Cette membrane est épaissie et plus vasculaire. Enfin, la cavité vaginale est oblitérée par des adhérences anciennes. Quelquefois elle peut n'être oblitérée que partiellement et alors on trouve des petits espaces remplis de liquide (Duplay).

Symptômes. — Les deux variétés du fongus que nous venons d'étudier ont un aspect à peu près uniforme qui empêche de les différencier l'une de l'autre d'une façon très nette, dans un grand nombre de cas. Aussi, la description que nous en donnerons sera la même pour les deux espèces. Cependant, comme il peut se rencontrer certains signes assez bien définis pour donner à chacun des fongus un caractère particulier spécial, nous aurons soin de les indiquer chemin faisant.

Le fongus se présente ordinairement sous l'apparence d'une masse

(1) Loc. cit.

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

de volume variable,' arrondie, d'aspect jaunâtre et dont la surface est chagrinée. Elle s'étale sur le scrotum, en le recouvrant à une petite distance. Si on soulève les bords qui sont indépendants de la surface cutanée, on constate bientôt què la peau est perforée circulairement et forme un orifice arrondi, par lequel la masse extérieure se continue au moyen d'un pédicule avec les organes profonds, qui est le testicule plus ou moins altéré.

En un mot, on peut comparer le fongus à un champignon dont la base se confond avec le testicule, dont le col est entouré par la peau du scrotum perforé et dont la partie saillante déborde plus ou moins sur la surface scrotale (fig. 44 et 45).

Un stylet introduit sous le re- J)ord cutané qui limite cet étranglement du pédicule delà tumeur, peut quelquefois pénétrer à une faible dislance, ce qui indique que la paroi scrotale est décollée circulairement.

La surface du fongus, souvent recouverte d'une couche de mucus purulent, est toujours humide et la quantité de liquide qu'elle fournit chaque jour peut être assez abondante pour nécessiter un pansement fréquemment renouvelé. Elle est peu sensible à la pression; on peut la toucher, la piquer, sans provoquer une douleur vive. Les douleurs spontanées sont également rares. Cependant, Jarjavay a signalé des cas dans lesquels le fongus était devenu le siège d'une sensibilité vive et aiguë qui était imnimée par le moindre attouchement ou les frottements même superficiels.

Si on saisit le fongus entre les doigts et qu'on le presse transversar lement, il est ordinairement indolore. Cependant, dans le fongus superiiciel, én corpprimant transversalement la masse sur laquelle repose le fongus, on provoque aussitôt la douleur testiculaire caractéristique. Ceci indique que lè testicule est intact au-dessous du fongus. C'est là un signe différentiel entre le fongus superficiel et le MoxoD ET Terrillo.\. 32

- Fongus Luniii, d'après Péaa (moulage hôpital Saiot-Louis).

fongus profond, sur lequel a insisté spécialement RoUet (de Lyon).

Mais le fongus superficiel est encore reconnaissable par le caractère suivant: en arrière de la masse fongueuse, la forme du testicule, souvent surmonté par l'épididyme induré, est encore perceptible. Dans le fongus profond, la glande normale est à peine sentie et semble avoir disparu dans la masse fongueuse.

L'écoulement du pus à la surface du fongus entretient toujours sur les parties voisines du scrotum un état de rougeur et d'irritation manifeste. Celui-ci est épaissi, ridé et forme des bourrelets durs sur lesquels repose la masse végétante.

Ordinairement le fongus bénin est peu saignant à sa surface; on n'a signalé que quelques cas qui aient donné une hémorrhagie réelle et surtout inquiétante.

Cette affection constitue une infirmité dégoûtante à cause de la suppuration permanente qu'elle entretient. Elle met le malade dans l'impossibilité de faire des marches prolongées ou de se livrer à ses occupations, soit à cause des douleurs qu'il éprouve, ce qui est heureusement assez rare, soit à cause des pansements abondants qui doivent être disposés à sa surface. Aussi, elle a un grand retentissement sur l'état moral des malades, qui deviennent tristes, moroses et hypocondriaques.

Marche et pronostic. — Le fongus du testicule a une marche val iable suivant les cas et aussi suivant sa nature ou sa cause.

Lorsqu'il a une tendance à guérir, ce qui est rare sans l'emploi de quelque traitement local ou général, on voit après quelque temps les granulations s'affaisser, la suppuration séro-purulente diminuer et se tarir, et bientôt apparait vers la périphérie une ligne cicatricielle qui tend à s'accroître et à gagner de proche en proche le centre des masses granuleuses.

Ce processus se montre surtout quand le fongus est peu végétant et ne dépasse pas beaucoup le niveau du scrotum.

Dans les fongus saillants et assez gros il est assez fréquent de voir la masse s'affaisser, rentrer, pour ainsi dire, dans le fond du scrotum et être recouverte par les enveloppes de ce dernier, qui se rencontrent en avant de lui, à mesure que sa surface se cicatrise.

Quant à l'intégrité du testicule après la guérison, elle varie beaucoup suivant les circonstances et suivant la forme du fongus. Dans le fongus profond, ordinairement la glande a disparu en partie formant un noyau dur, ratatiné et bosselé, uni à l'épididyme et adhérant au scrotum par une cicatrice enfoncée.

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

Quand le fongus est superficiel, le testicule peut conserver sa forme et sa consistance normales, mais le scrotum lui est uni par une cicatrice assez étendue.

Diagnostic. — Le fongus du testicule est ordinairement assez facile à diagnostiquer, surtout lorsqu'il se présente avec des caractères assez tranchés et qu'il n'a pas encore pris un développement exagéré.

Mais il est des cas dans lesquels le diagnostic présente une assez grande difficulté.

A cause de son importance au point de vue du pronostic et du traitement, il est utile d'indiquer quelques signes qui permettront de le différencier des affections qui peuvent le simuler et aussi de reconnaître ses variétés.

Le cancer ulcéré et végétant sous forme de champignon extérieur au scrotum est très rare (Curling). Il se présente avec l'aspect d'une masse sanieuse, donnant une grande quantité de liquide qui souille les linges de pansement. La surface est anfraclueuse, saignant facilement au moindre contact et souvent spontanément. Enfin, il repose ordinairement sur un testicule très volumineux. En même temps se manifeste de la cachexie et il est rare qu'on ne rencontre pas les ganglions prélombaires altérés et volumineux. Le champignon cancéreux sort par un orifice du scrotum dont les bords sont déchiquetés.

Par ces différents caractères, ordinairement bien tranchés, il est donc facile de reconnaître le cancer végétant. Nous reviendrons sur ces détails à propos de l'étude des tumeurs ulcérées du testicule.

Lorsqu'on a reconnu la nature du fongus et qu'on est assuré qu'il s'agit d'un fongus bénin, il faut encore rechercher quelle est sa variété, s'il est superficiel ou profond, et quelle est la cause qui lui a donné naissance.

Le fongus superficiel, d'origine traumatique ou inflammatoire, est très rare. Il fait peu de saillie, n'a que peu de tendance à augmenter, bientôt il reste stationnaire. Comme il est constitué par la surface de l'albuginée faisant issue à travers une perte de substance du scrotum et couverte de bourgeons charnus, il est ordinairement facile de voir que cette surface granuleuse se continue directement avec le testicule sans pédicule intermédiaire.

Les circonstances dans lesquelles il s'est produit éclaireront également le diagnostic. Il succède à un traumatisme qui a laissé une plaie du scrotum par laquelle le testicule a fait plus ou moins hernie. On peut même ajouter que la production du fongus superficiel est le

résultat de la négligence avec laquelle a été soignée cette plaie scrotale, car on l'évite facilement en appliquant un pansement qui repousse le testicule dans les enveloppes scrotales ou, ce qui est encore préférable, en réunissant la plaie scrotale au moyen de sutures aussitôt après qu'elle a été produite (Duplay) (1).

Il résulte aussi souvent d'une gangrène du scrotum, ou d'un phlegmon diffus gangréneux de cause urinaire, sur lesquels nous avons déjà insisté.

Le fongus superficiel d'origine tuberculeuse forme un champignon à pédicule large et se continuant par sa base avec la surface du testicule. L'orifice scrotal par lequel il sort n'a pas l'apparence d'un trou déchiqueté, mais les bords de la peau ne paraissent pas se continuer avec la partie fongueuse.

La surface est d'un rouge vif et constituée par une série de petites granulations fines qui font un relief peu prononcé,

La consistance est molle dans toute la partie exubérante, mais on sent que celle-ci repose sur une partie plus profonde, élastique, qui est le testicule.

En palpant cette partie malade, on provoque une douleur obtuse, profonde : la douleur testiculaire. Souvent il est impossible de sentir, en arrière de la masse sur laquelle repose le fongus, les indurations de l'épididyme.

Ordinairement sur quelques points de la surface se voient quelques parties ulcérées ou d'autres portions saillantes présentant une couche pultacée grisâti'e qui se détache difficilement. La suppuration et l'écoulement de liquide sont peu abondants.

Nous n'insistons pas sur les autres caractères utiles pour le diagnostic que l'on peut rencontrer du côté du cordon, de la prostate, car nous avons déjà insisté sur ces signes lointains et qu'il faut toujours rechercher avec soin. Ils formeront très souvent un appoint très important pour éclairer le diagnostic; on sait, en effet, que les lésions tuberculeuses des organes génitaux urinaires sont rarement isolées. Enfin, l'état général du malade mettra souvent sur la voie du diagnostic.

Le fongus parenchymateux ou profond se continue nettement par un pédicule profond avec la masse testiculaire plus ou moins altérée.

Dans la plupart des cas il est d'origine traumatique ou syphilitique et a succédé à un abcès gommeux assez étendu qui a détruit une partie de l'albuginée et du scrotum. La substance testiculaire restante s'en-

(1) Gaz. des hôpit., 1880, p. 50,

FONGUS BÉNIN DU TESTICULE

llamme, bourgeonne par l'orifice extéi-ieur et le fongus est constitué.

Les mêmes circonstances peuvent faire succéder le fongus parenchymateux à l'ouverture d'un abcès tuberculeux intra-testiculaire, ouvert au dehors et donnant le même résultat.

La syphilis se reconnaîtra à ses signes généraux et à ce fait que le testicule est englobé dans le fongus et qu'il est peu sensible à la pression.

Si le fongus profond succède à une plaie ou à un abcès profond, les commémoratifs éclaireront le diagnostic.

Traitement. — Avant d'essayer aucun traitement contre le fongus bénin, il est absolument nécessaire de connaître la cause qui lui a donné naissance et la nature de la maladie.

Nous avons déjà vu que le fongus d'origine syphilitique s'améliore rapidement et se cicatrise même assez rapidement sous l'influence du traitement spécifique : mercure et surtout iodure de potassium à haute dose. Le traitement général agit surtout dans les cas de fongus petits et peu étendus, car, s'il est volumineux, ancien et très végétant, il est souvent nécessaire d'employer un moyen plus énergique, quelquefois même l'ablation.

Dans tous les fongus, à quelque variété qu'ils appartiennent, on a toujours cherché à favoriser l'organisation des bourgeons charnus qui le constituent. Les cautérisations répétées de la surface avec diverses substances ont souvent donné de bons résultats. L'emploi des emplâtres de Yigo et de diachylon, en les mettant à l'abri du contact de l'air, procure quelquefois une amélioration rapide.

Mais un des meilleurs moyens consiste à les recouvrir de poudres antiseptiques, acide borique, camphre. Celle qui semble avoir l'influence la meilleure sur la cicatrisation de ces bourgeons est l'iodoforme en poudre ou l'iodol.

Souvent c'est après avoir essayé en vain ces différentes substances qu'on est forcé d'intervenir autrement.

Plusieurs auteurs ont recommandé les cautérisations profondes avec le fer rouge, la potasse caustique, la pâte de Canquoin, etc. En laissant après la chute de l'eschare ainsi produite une surface bourgeonnante moins exubérante que la précédente, cette méthode fournit une plaie qui tend à se cicatriser. Cette destruction peut être renouvelée.

Quand le fongus est pédiculé, et que sa base d' implantation est assez étroite, quelques chirurgiens ont proposé de se servir de la ligature, qui agit en étranglant cette partie et mortifiant la portion végé-

tanle du fongus. Mais ce moyen est lent et souvent très douloureux. La ligature élastique pourrait, dans quelques fongus petits, saillants et très pédiculés, rendre service.

Souvent l'excision de la masse fongueuse a été pratiquée avec succès. Celle-ci est faite avec le bistouri, mais surtout ;ivec le thermocautère, qui permet de faire cette ablation sans hémorrhagie. Severin propose l'excision suivie d'une cautérisation énei'gique de la surface de sécrétion. Ce moyen a été souvent employé par M. Verneuil (Moutier).

Syme, voulant arriver à la guérison par un moyen rapide, proposa d'exciser la partie saillante du fongus et de réunir d'un côté à l'autre, au-devant de lui, les bords du scrotum préalablement avivés.

Cette méthode parait avoir donné de bons résultats. Syme faisait vers la base du fongus une incision circulaire qu'il prolongeait en haut et en bas en forme d'ellipse. La peau était disséquée avec soin, et ainsi mobilisée elle était portée au-devant du fongus d'un côté à l'autre. Le tout maintenu par des bandelettes de diachylon. Nous croyons cependant qu'elle est rarement indiquée actuellement.

Enfin, en présence du volume étendu de certains fongus, de la destruction presque certaine du testicule, surtout quand il s'agit du fongus profond et parenchymateux, on a pratiqué la castration.

Celle-ci, peu recommandée par la plupart des chirurgiens qui désirent conserver aux malades leur testicule, en tout ou en partie, serait surtout applicable aux cas de tuberculose. Quoique le plus souvent le fongus occupe la surface de l'albuginée, on ne devrait enlever cet organe qu'à cause des désordres qui existent du côté de l'épididyme et du testicule en même temps que le fongus. Ce moyen radical ne doit être recommandé que dans certaines circonstances, quand les désordres sont très étendus. Les conditions dans lesquelles la castration doit être pratiquée ont déjà été étudiées à propos de la tuberculose. Nous renvoyons donc à ce chapitre.

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