CHAPITRE II

TRAUMATISMES

Le testicule, grâce à son extrême mobilité, échappe souvent aux traumatismes qui frappent la région des bourses. Glissant au milieu des enveloppes multiples qui le recouvrent, il se déplace soit en arrière vers le périnée, soit en avant vers la région inguinale, et peut ainsi ne subir en aucune façon Faction des corps vulnérants, alors même que le scrotum est plus ou moins gravement atteint.

Dans certaines circonstances cependant, que nous aurons à préciser, la glande séminale est atteinte. Piqûres, plaies simples et confuses, contusion à divers degrés, déplacements en masse ou véritables luxations de l'organe : toutes ces variétés de lésions traumatiques ont été observées avec une inégale fréquence.

Nous les passerons successivement en revue, cherchant à établir, pour chacune d'elles, les suites immédiates du traumatisme, et les résultats éloignés qui peuvent en être la conséquence.

§ 1. — Plaies.

A. Plaies par instruments piquants. — Les plaies du testicule par instruments piquants sont souvent produites par le chirurgien luimême, soit avec le trocart qui sert à ponctionner l'hydrocèle, soit avec la lancette employée dans le traitement de certaines formes d'orchite.

La piqûre par le trocart est loin d'être rare.

Il est peu de chirurgiens qui n'aient été témoins de cette faute opératoire ou qui ne l'aient eux-mêmes commise à l'occasion. Velpeau, dans son article du Dictionnaire en 30 volumes, avouant que cet accident lui est arrivé plusieurs fois, ajoute que tous les chirurgiens qui

tf ^/Wl^l KI'JINL.

rUUlCOCHlrUHUICAL SOCIETY

ont pratiqué un grand nombre d'opérations d'hydrocèle pourraient sans doute en dire autant.

Tantôt la glande a été simplement atteinte par la pointe de l'instrument; l'erreur a été reconnue à temps, grâce à la résistance du tissu, à la douleur assez vive ressentie par le malade, à l'absence de tout écoulement par la canule ou au contraire à l'issue de quelques gouttes de sang. Tantôt le trocart, brusquement poussé à travers le testicule en inversion, l'a complètement embroché.

L'accident n'entraîne le plus souvent aucune suite fâcheuse. Dans bien des cas, on n'a pas hésité, en dépit de la plaie testiculaire ainsi produite, à achever l'opération et à pratiquer dans la vaginale l'injection modificatrice habituelle.

Il n'en est cependant pas toujours ainsi. La douleur seule est parfois assez intense pour provoquer, comme dans une observation d'A. Cooper, une sorte de défaillance passagère (1).

Dans un autre fait rapporté par le même auteur, le trocart ayant été deux fois enfoncé dans le testicule, il en résulta une inflammation violente qui se termina par suppuration. Dans ce cas on pourrait, d'après nos idées actuelles, admettre que le trocart n'était pas aseptique.

Velpeau, qui considère que la blessure du testicule par le trocart n'a aucune gravité, raconte qu'une seule fois, chez un de ses opérés, la réaction fut très vive et laissa après la guérison un testicule dur, bosselé et en partie atrophié. Il est vrai que « l'instrument arrivé dans le testicule lui avait si complètement donné l'idée d'un kyste, qu'il le tourna et l'inclina dans toutes sortes de directions, de manière que le parenchyme séminal dut être complètement broyé ».(2).

Ces faits sont exceptionnels. Il n'en reste pas moins que la simple piqûre d'un testicule sain, si elle est faite avec un instrument propre, et si l'on n'y joint aucune manœuvre intempestive, est habituellement innocente. Quelques expériences, faites à notre instigation par le D'' Arteaga et rapportées par lui dans sa thèse (3), viennent absolument à l'appui de cette manière de voir.

Elle peut, au contraire, constituer un accident sérieux si elle frappe une glande déjà malade. C'est ainsi qu'une simple ponction exploratrice, pratiquée dans un testicule atteint de dégénérescence organique, donne parfois lieu à une inflammation violente. Dans un

(1) A. Cooper, OEuvres complètes-, trad. franc., p. 430.

(2) Velpeau, Dict. en 30 vol., t. XXIX, p. 436 (art. testicule).

(3) A. Arteaga, thèse citée à l'Index bihl., p. 26.

MoNOD ET Terrillom. 7

cas rapporté par Vidal (de Cassis), elle entraîna la mort du malade.

Les blessures par la lancette s'observent parfois dans les ponctions de la vaginale faites au cours d'une épididymile aiguë. Le cas est rare, la séreuse étant ordinairement assez distendue pour qu'il soit facile de respecter le testicule.

Celui-ci est au contraire volontairement atteint lorsque, comme le conseillait Vidal, on pratique dans l'orchite aiguë le débridement de la tunique albuginée. Nous reviendrons dans un instant sur ces faits, qui appartiennent plutôt à l'histoire des plaies du testicule par instruments tranchants.

B. Plaies par instruments tranchants. — Les plaies du testicule par instruments tranchants s'observent, soit à la guerre, soit dans certaines opérations où le testicule est volontairement ou involontairement atteint par le chirurgien.

Elles se comportent différemment suivant l'étendue de la blessure et suivant l'état du testicule au moment de l'accident.

Si la plaie comprend toute l'épaisseur de l'albuginée et mesure plus d'un centimètre (Velpeau) les tubes séminifères s'échappent à travers l'ouverture faite à la membrane qui les contenait. Ils apparaissent sous forme d'une tuméfaction grisâtre faisant saillie à la surface du testicule.

L'accident peut ne pas avoir d'autres suites. La petite tumeur ne s'accroît pas. Au bout de quelques jours, elle s'affaisse et disparaît.

D'autres fois, au contraire, la hernie de la substance séminifère augmente de jour en jour, et tout le parenchyme testiculaire s'exprime ainsi peu à peu au dehors.

Cet accident ne s'observe guère que si le testicule était auparavant malade ou enflammé. Normalement, en effet, la tension intra-testiculaire n'est pas telle que la substance contenue doive être fatalement chassée à l'extérieur. Une inflammation secondaire qui envahit le parenchyme testiculaire après l'accident peut avoir le même résultat. Ce dernier cas est rare. Il est remarquable en effet que l'inflammation locale provoquée par la blessure reste limitée et n'offre aucune tendance à gagner toute l'épaisseur de l'organe.

Les recherches expérimentales de Jacobson (de Saint-Pétersbourg) sur l'orchite traumatique ont établi que les lésions provoquées chez le chien, soit par la mise à nu de la substance testiculaire, soit par l'introduction dans la glande de corps étrangers laissés à demeure, se propagent à une distance très faible du point primitivement atteint.

TRAUMATISMES.

et que le reste de l'organe ne participe aucunement aux phénomènes inflammatoires (1).

Nous avons nous-même, en 1879, fait quelques expériences analogues à celles de Jacobson, qui nous ont donné des résultats identiques. Injectant, à l'aide de la fine aiguille d'une seringue de Pravaz, au centre du testicule d'un chien, quelques gouttes d'une solution faible de nitrate d'argent (solution à 1 p. 100, 1 p. 120, 1 p. 150), nous avons toujours constaté que la lésion ainsi produite restait très limitée. L'examen à l'œil nu et l'examen microscopique montraient que les parties atteintes par le caustique formaient une eschare molle, devenant plus tard le centre d'un abcès. Tout autour, mais sur une étendue qui ne dépassait pas quelques millimètres, le tissu voisin était enflammé et se transformait bientôt en un tissu fibreux, enveloppant l'abcès central, et constituant une sorte de membrane pyogénique. Les autres parties de la glande étaient absolument intactes.

Ces faits établissent que le testicule, exposé à une irritation locale, réagit faiblement, et expliquent suffisamment le peu de gravité des blessures accidentelles lorsqu'elles intéressent une glande jusque-là saine.

Les chirurgiens militaires s'accordent, en effet, à reconnaître que les plaies du testicule par armes blanches n'ont ordinairement aucune suite fâcheuse.

Salleron cite l'observation d'un soldat qui reçut dans un duel un coup de sabre divisant le scrotum sur une assez grande longueur; l'albuginée, atteinte dans une étendue de 5 à 6 millimètres, laissait voir distinctement la substance séminifère qui n'avait aucune tendance à faire hernie. La plaie scrotale fut réunie et guérit par première intention. 11 ne survint aucun accident inflammatoire du côté du testicule (2).

Dans un cas rapporté par Larrey la lésion de la glande fut plus considérable. Un coup de couteau traversant toute l'épaisseur des bourses échancra le point correspondant du testicule. Les deux plaies parallèles furent pansées simplement. La suppuration fut modérée. Au bout d'un mois une guérison complète s'était produite sans autre incident (3).

(1) Jacobson, trav. cités à l'Index bibl.

(2, Salleron, Observations d'orchite blennorrhagkjiie traitée par le débridement du testicule selon la inéthode de Vidal (de Cassis) [Arch. génér. de médecine, 1870, 6" série, t. XV, p. 163, 171).

(3) Larrey, Clinique chirurgicale. Paris, 1829, iu-8, t. IIF, p. 57.

Les observations semblables à celles que nous venons de rapporter sont rares. Le plus souvent le testicule échappe complètement à l'action de l'instrument ou bien demeure simplement à nu au fond de la plaie scrotale.

On trouverait plus facilement quelques faits où la blessure est produite par la main du chirurgien; soit que, trompé par une fausse sensation de fluctuation et croyant ouvrir une collection liquide des bourses, il porte le bistouri sur le testicule; soit encore qu'il l'intéresse involontairement dans l'opération de l'hydrocèle par incision ; soit enfin qu'à l'exemple de Vidal (de Cassis), dans certaines orchites très douloureuses, il pratique de propos délibéré le débridement de la tunique albiiginée.

Il résulte de ce que nous avons dit plus haut que la gravité du traumatisme dépend surtout en ces divers cas de l'état antérieur du testicule blessé.

S'il est sain ou peu malade, non distendu par l'inflammation, la hernie des tubes, lorsqu'elle se produira, n'aura aucune tendance à progresser. Kocher raconte qu'ayant par mégarde, lors de l'incision d'une hydrocèle, ouvert l'albuginée, il ferma aussitôt la plaie par deux points de suture et obtint une réunion par première intention.

Il est bien difficile d'admettre que les choses se passeront aussi bien, lorsque la section portera sur un testicule enflammé. Salleron dans un travail intéressant, où il se livre à une juste critique du procédé recommandé par Vidal (de Cassis) dans le traitement de l'orchite blennorrhagique, rapporte deux observations où le débridement de l'albuginée fut suivi de l'évacuation complète de la substance séminifère et de la perte absolue de la glande (1). Vidal affirme cependant avoir pratiqué 400 fois cette opération sans aucun accident et au plus grand bénéfice des malades (2). Il est permis de se demander, avec le professeur Gosselin, si, dans les cas rapportés par Vidal, l'instrument pénétrait toujours jusqu'à l'enveloppe propre du testicule, et si le plus souvent la vaginale seule n'était pas ouverte (3).

M. Arteaga (A) a montré qu'il fallait aussi tenir compte, au point de vue de l'avenir réservé au testicule atteint, de l'étendue de la blessure. Dans les expériences qu'il a instituées, lorsque celle-ci était très longue, intéressant la glande dans presque toute sa hauteur, la

(1) Salleron, Mém. cité, p. 164.

(2) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, t. V.

(31 Gosselin, m Curling, Traité, trad. franc., p. 316. [Note du traducteur.) (4) Arteaga, loc. cit., p. 38.

guérison se produisait sans complication apparente après une suppuration de courte durée, mais toujours le testicule s'atrophiait au point de disparaître presque complètement. Les altérations qui se produisent alors, étudiées au microscope, sont tout à fait comparables à celles qui succèdent à la contusion de la glande. Nous en donnerons, dans le paragraphe suivant, la description complète.

Les plaies du testicule par instruments tranchants ne réclament ordinairement aucun traitement spécial.

On tentera, par des pansements bien faits et légèrement compressifs, de s'opposer à l'issue progressive des tubes séminifères. On se gardera surtout d'exercer aucune traction sur les fdaments qui se présenteront dans la plaie, sous prétexte d'en vérifier la nature ou d'en faciliter l'élimination. On imiterait bien plutôt, dans les cas de coupures nettes et peu étendues de l'albuginée, la conduite de Kocher, cherchant à obtenir à l'aide d'un ou deux points de suture la réunion primitive.

C. Plaies contuses. Plaies par armes à feu. — Nous ne possédons sur les plaies du testicule par inslrum'"nts cuntondants et en particulier sur les plaies de cet organe par armes à feu, que des documents insuffisants.

Les chirurgiens militaires les mentionnent sans y insister. Au reste, il est rare que l'on ait occasion, à la guerre, d'observer des plaies limitées au testicule. Les blessures de la glande séminale s'accompagnent ordinairement, non seulement de lésions étendues des enveloppes scrotales, mais de plaies du pénis, du périnée, des membres inférieurs et du bassin. La gravité des désordres concomitants diminue l'importance du traumatisme testiculaire.

Tous s'accordent cependant à reconnaître que l'atrophie de la glande est la conséquence ordinaire de l'inflammation provoquée par la blessure. Souvent aussi des douleurs névralgiques, dont le point de départ est dans les bourses, surviennent tardivement, et peuvent motiver l'ablation du testicule guéri ou simplement atrophié.

Nous reviendrons plus longuement sur ces faits en étudiant la contusion du testicule.

Otis (1), dans son important compte rendu des principaux faits de médecine et de chirurgie observés dans la Guerre de Sécession, rap-

(1) Otis, The médical and surgical history of the war oj tlie Rébellion, part. 2, vol. II. Surgical history prepared under the direction of J. K. Barnes, surgeo7i gênerai, by G. A. Otis, assistant. Washington, 18*6, in-4 ; ch. vir, sect. m, p. 405.

porte 586 cas de contusions, plaies contuses ou lacérations du testicule par armes à feu (1).

L'extirpation du testicule blessé dut être faite 61 fois. La mortalité s'éleva à 18 pour 100.

On n'observa que chez deux blessés la mélancolie avec tendance au suicide, qui a été parfois signalée à la suite des plaies des organes génitaux entraînant la perte des fonctions viriles.

Cette dernière considération, jointe à celle de l'innocuité relative des plaies du testicule, explique qu'on ait donné le conseil de ne pratiquer qu'en dernier ressort, et seulement en cas de nécessité absolue, l'ablation de la glande blessée.

D. Hernies traumatiques. Dénudation du testicule. — A côté des plaies proprement dites du testicule, nous devons encore une mention aux hernies traumatiques et aux dénudations de cet organe.

L'élasticité bien connue des enveloppes scrotales fait qu'à la suite de plaies les intéressant dans toute leur épaisseur, elles abandonnent facilement la glande et la laissent absolument à découvert.

Nous signalons ici ces faits, bien qu'ils appartiennent plutôt, semble-t-il, à l'histoire des plaies du scrotum, parce que l'on s'est surtout préoccupé, en pareil cas, du sort réservé à la glande ainsi mise à nu.

Nous nous contentons, pour le moment, de dire à ce sujet que le testicule supporte, en général, assez bien d'aussi graves désordres, et que, dans ce cas encore, ce serait une faute que de procéder trop hâtivement à son extirpation.

Si la plaie scrotale est nette, on tentera, après avoir remis la glande en place à l'aide de sutures, d'en obtenir la réunion immédiate. La réduction du testicule exige parfois un débridement plus ou moins étendu de la plaie.

Dans les cas de plaies contuses, on ramènera, à l'aide de pansements appropriés, les enveloppes scrotales au devant du testicule, et l'on veillera, pendant toute la période de cicatrisation, à ce que celui-ci conserve cette situation.

11 est établi que, dans ces diverses circonstances, le testicule hernié offre, le plus souvent, une tendance naturelle à la réduction spon-

(1) Les cas de plaies du testicule cités par Chenu dans ses rapports sur les campagnes d'Orient et d'Italie sont eu nombre infiniment moins considérable. Pour la campagne d'Orient, il n'a eu connaissance que de 11 cas, tous terminés par guérison, 6 fois avec perte de l'organe, 4 fois avec atrophie. Dans celle d'Italie, les plaies du testicule furent observées 13 fois; la guérison fut encore constante, 8 fois avec perte de l'organe, 3 fois avec atrophie. {Rapport, etc., campagne d'Orient, lnG5, p. 207. — Statistique médico-chirurgicale de la campagne d'Italie, 1859-1860, t. II, p. 518 et suiv.)

TRâUMâTISMES.

tanée; les bourgeons charnus de la plaie scrotale s'unissent à ceux qui se forment à la surface de la glande pour lui constituer une enveloppe qui finit par la recouvrir entièrement. Exceptionnellement, il peut, comme l'a montré Malgaigne (1), rester en dehors et subir une gangrène partielle. On n'hésiterait pas en pareil cas à intervenir activement pour détruire les adhérences qui le retiennent, pour le replacer, pour ainsi dire, de vive force dans le scrotum, en lui créant au besoin une cavité nouvelle de réception, dans laquelle il serait maintenu par la suture des téguments avivés (Malgaigne).

§ 2. — De la contusion du testicule.

La contusion du testicule a été longtemps mal connue. Diversement appréciée par les auteurs, les uns lui accordant une importance exagérée et lui attribuant une série d'altérations pathologiques de la glande, dans lesquelles elle ne joue certainement qu'un rôle très secondaire; les autres allant jusqu'à nier son existence, elle n'a été étudiée avec soin que dans ces dernières années.

L'atrophie, qui, parfois à brève échéance, succède â un coup porté sur les bourses, déjà signalée par A. Cooper, avait cependant depuis longtemps attiré l'attention des observateurs. Mais on ignorait et les conditions exactes dans lesquelles se produisait cette grave complication et les lésions anatomiques auxquelles elle correspond.

C'est sur ce dernier point surtout que se sont concentrés les efforts des contemporains. Les travaux de Malassez, de Reclus, de Rigal, de Kocher, les recherches que nous avons nous-mêmes entreprises à ce sujet, celles que nous avons inspirées à notre élève le D'^ Coutan (2), en précisant les désordres immédiats produits par la contusion testiculaire et les lésions définitives qui en sont la conséquence presque fatale, permettent aujourd'hui d'écrire une histoire à peu près complète de cette importante variété de traumatisme du testicule.

Nous résumerons dans les lignes qui suivent les travaux des auteurs que nous venons de citer, ainsi que nos études personnelles, renvoyant, pour les détails qui ne pourraient trouver place dans cet ouvrage, aux mémoires plus étendus que nous avons publiés ailleurs sur la matière (3).

Causes. Fréquence. — La contusion vraie du testicule n'est pas

(1) Malgaigne, De la hernie traumatique du testicule, ïnRevue méd.-dnr. Février 1847.

(2) Coutan, thèse citée à Vlndex bihl.

(3) Monod et Terrillon, Trav. cités à l'Index bibl.

fréquente. Le plus souvent la glande, fuyant devant le coup porté, ne reçoit, pour ainsi dire, qu'en passant une atteinte légère. La douleur peut être assez vive, mais elle disparaît sans laisser de trace.

D'autres fois le testicule, brusquement saisi et fixé contre le pubis ou le périnée, ne peut s'échapper et subit alors le choc dans toute sa violence.

C'est alors que se produisent dans le parenchyme testiculaire des lésions permanentes, reconnaissables à l'œil nu ou au microscope, qui caractérisent au point de vue anatomique la contusion proprement dite, et dont on trouvera plus loin la description.

"Violence du coup et fixité de l'organe, telles sont donc les deux conditions nécessaires à la production de la contusion testiculaire.

Ces conditions se trouveront réalisées dans les circonstances suivantes, qui sont en effet, d"après la plupart des auteurs, celles où le testicule est le plus exposé à être sérieusement atteint : chute du cavalier sur le pommeau de la selle, ou encore chute à califourchon sur un corps dur quelconque ; coups violents portés sur les bourses, coup de pied d'homme ou d'animal (âne, cheval, etc.) ; coup de lanière dans le supplice du fouet; pincement violent ou écrasement du testicule entre les mains, parfois d'un mauvais plaisant, plus souvent d'un adversaire dans une lutte corps à corps.

On a cité encore des cas de contusion légère résultant d'un simple froissement de la glande dans un mouvement trop rapide de croisement des cuisses.

Rappelons enfin, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, que le testicule en ectopie, par le fait seul de la fixité à laquelle il est assujetti, est, dans cette situation, plus souvent atteint par les coups et les chocs.

Nous avons vu que cette circonstance a paru suffisante pour expliquer les dégénérescences si souvent observées dans cette variété d'anomalie de la glande.

Lésions anatomiques. — Les lésions anatomiques de la contusion testiculaire ont été bien rarement étudiées chez l'homme. Les cas de mort immédiate ou simplement rapide à la suite d'une contusion du testicule sont tout à fait exceptionnels; nous ne savons pas si jamais un examen sérieux de la glande confuse a été fait dans ces conditions. Parfois on a pu, sur le vivant, se rendre compte de l'état d'un testicule écrasé, lorsque l'extrême tension des parties a conduit à pratiquer des débridements nécessaires ; ces faits sont encore très rares et les renseignements que l'on obtient ainsi absolument insuffisants.

On aura plus souvent occasion d'examiner des testicules atrophiés à la suite d'une contusion ancienne et rencontrés par hasard à l'ouverture d'un cadavre. Mais on se trouve alors en présence de lésions achevées depuis longtemps et ne donnant que très imparfaitement, et par une interprétation souvent mal fondée, la notion des diverses phases qu'elles ont dù parcourir.

Ces difficultés d'étude et les obscurités qui en résultent devaient fatalement engager les observateurs dans la voie expérimentale. Kocher avait déjà fait quelques tentatives dans ce sens, lorsque Rigal ht paraître son important travail sur la contusion du testicule artificiellement provoquée chez le rat. Mais les recherches de cet auteur ne se rapportent qu'aux chocs et aux pincements violents, allant jusqu'à la rupture de l'albuginée. Dans celles que nous avons entreprises, nous avons essayé de reproduire les diverses variétés de contusion. Toutes nos expériences ont été faites sur des chiens. La situation isolée de l'organe rendait l'opération facile, et la similitude presque absolue de structure permettait de conclure, sans grande chance d'erreur, de l'animal à l'homme.

Un premier point ressort de ces expériences, c'est que, comme Velpeau, en s'appuyant seulement sur l'observation clinique, l'a fait remarquer un des premiers, le testicule, dans les traumatismes qui portent sur l'appareil séminal, est toujours intéressé, et ordinairement à un plus haut degré que l'épididyme (1).

Nous aurons plus d'une fois, dans la suite, à tenir compte de ce fait intéressant, qu'il importait dès l'abord de mettre en lumière.

Il résulte également, soit des recherches expérimentales, soit de l'observation des faits cliniques, que les lésions anatomiques de la contusion testiculaire sont de deux ordres et doivent être étudiées à deux périodes distinctes : lésions primitives succédant immédiatement à un coup porté ; lésions consécutives, d'abord simplement réactionnelles, mais amenant ensuite, et parfois assez rapidement, dans le parenchyme testiculaire des désordres irrémédiables.

a. Eiésions primitives. — Nous avons montré ailleurs que l'analyse des résultats obtenus par l'expérimentation permettait de distinguer trois degrés de contusion du testicule.

(1) Un fait observé par M. Després (") daos lequel l'épidiclyme parut seul atteint est tout au moins très exceptionnel. On remarquera d'ailleurs qu'il ne s'agit, dans ce cas, que d'une observation recueillie sur le vivant, et que la nature exacte de la lésion produite est peut-être discutable.

(*) Delahaye, De l'hématocèle de l'épididyme. Thèse de Paris, 1877.

Premier degré. — A ce degré, les lésions sont fort peu accentuées, et demandent souvent un examen attentif pour ne pas passer inaperçues. Elles se bornent à quelques hémorrhagies capillaires disséminées dans toute l'étendue de la glande, se traduisant à l'œil nu par de fines traînées rouges, qui tranchent à peine sur le tissu blanc du parenchyme.

L'examen microscopique ne laisse aucun doute sur l'existence de véritables extravasations sanguines. On reconnaît de cette façon qu'elles siègent dans les travées minces de tissu conjonctif qui séparent les tubes séminifères. Ceux-ci n'ont pas subi d'altération notable ; ils n'ont en particulier éprouvé aucune rupture.

Il semble que le traumatisme ait entraîné un déplacement rapide des tubes les uns sur les autres ; d'oîi est résulté un tiraillement en tous sens des travées conjonctives intertubulaires, et, par suite, une déchirure des vaisseaux très fins qui rampent dans ce tissu et à la surface des tubes.

L'épididyme peut être atteint en même temps et d'une façon analogue. Il présente alors aussi de fines hémorrhagies entre les flexuosités de son canal; celui-ci est lui-même légèrement altéré, son épithélium est détaché par places.

La tunique vaginale contient souvent quelques gouttes de liquide sanguinolent.

Quelle que soit la bénignité apparente de ces lésions primitives, nous verrons qu'elles peuvent suffire pour compromettre gravement les fonctions de l'organe séminal.

Nous rappelons qu'il faut, pour les produire, que le traumatisme soit assez violent, et que le testicule soit fixé avec une certaine force.

Deuxième degré. — Le coup porté est plus considérable encore, pas assez cependant pour faire éclater l'albuginée.

Aux lésions du premier degré s'ajoutent alors, irrégulièrement disséminés dans l'épaisseur de l'organe, de véritables petits foyers de contusion, facilement visibles à l'œil nu, du volume d'un pois à celui d'un noyau de cerise.

Au microscope, on constate qu'à leur niveau les tubes sont dilacérés et mélangés à d'abondants globules rouges.

Jamais, dans nos expériences, alors du moins que le coup porté n'allait pas jusqu'à produire la rupture de l'albuginée, nous n'avons observé ces gros foyers apoplectiques, décrits par les auteurs sous le nom à.' hématocèle intrn-testiculaire.

Pour nous, en effet, cette lésion ne peut se produire sans que l'ai-

TRAUMA.T1SMES.

buginée soit rompue. Elle est d'ailleurs infiniment rare. L'un de nous a montré, dans un travail lu devant la Société de chirurgie (1), que la plupart des cas publiés se rapportent en réalité à des cancers ou sarcomes ramollis, au centre desquels s'était formée une cavité anfractueuse remplie de sang et de débris du tissu pathologique. La marche de l'affection et souvent aussi l'examen anatomique de ces tumeurs ne laissent aucun doute sur l'interprétation qu'il convient de donner à ces faits.

Troisième degré. — Ce degré est caractérisé par la rupture, dans une étendue variable, de la tunique albuginée.

Lorsque celle-ci est largement ouverte, il y a un véritable écrasement du testicule. Les tubes séminifères sont répandus dans la vaginale, mélangés à du sang épanché.

Si la rupture est moins considérable, les tubes s'échappent également par l'ouverture. De plus, on constate presque toujours la présence d'un foyer sanguin intra-testiculaire qui se continue avec un caillot sanguin, remplissant plus ou moins la vaginale.

L'hémorrhagie est habituellement abondante. Elle est due à la rupture des vaisseaux volumineux qui rampent dans l'épaisseur de l'albuginée.

C'est dans ce cas seulement qu'il peut être question à' hérnatocèle parenchijmateusc intra-testiculaire.

L'épididyme, peu résistant, n'est jamais rompu. Il a subi cependant des altérations profondes, se traduisant à l'œil nu par la présence de véritables foyers sanguins, que l'on rencontre surtout vers la tête de l'organe.

Les lésions du troisième degré de la contusion ne s'observent que si le coup a été très violent. Il faut, en effet, pour produire une rupture de l'albuginée, déployer une force considérable, qui peut, d'après nos expériences, être évaluée à 50 kilogrammes.

Il convient d'autre part de faire remarquer, avant de terminer cette rapide revue des lésions primitives de la contusion, qu'il nous est plusieurs fois arrivé, à la suite d'un coup en apparence bien appliqué, ayant d'ailleu rs produit une vive douleur, de n'observer, ni à l'œil nu ni au microscope, aucune lésion appréciable du parenchyme testiculaire.

Ces faits concordent avec ceux observés chez l'homme, dans lesquels un coup porté sur le testicule n'a déterminé d'autre phénomène

(1) Ch. Monod, trav. cité kVIndex bibl.

primitif qu'une douleur violente, et n'a été suivi, du côté de la glande, d'aucun phénomène réactionnel ni d'aucun trouble consécutif.

Kocher et Rigal ont été amenés, dans leurs expériences, à faire la même remarque.

h. Liésions consécntiTes. — A la contusion succède rapidement dans l'organe touché une inflammation plus ou moins vive, dont il importe de bien connaître les caractères anatomiques.

On comprend, en effet, en se rendant compte de la nature de ces lésions et de leur évolution, la gravité de l'orchite ainsi provoquée et la fréquence de l'atrophie qui en est la conséquence.

Au niveau du testicule, le tissu conjonctif intertubulaire, partout où il a été le siège des extravasations sanguines qui s'observent aux deux premiers degrés de la contusion, subit une irritation manifeste; il s'œdématie, se vascularise et prolifère.

Les tubes eux-mêmes ne restent pas intacts. Leurs parois s'épaississent et deviennent plus friables. Les cellules intratubulaires se troublent; souvent entre elles apparaissent de petits globes réfringents, indices certains d'un travail d'irritation et de production exagérée.

Du côté de l'épididyme, on constate également dans le tissu conjonctif interstitiel, au niveau des points hémorrhagiques, une prolifération évidente des éléments cellulaires. Les canaux flexueux se dilatent et souvent dans des proportions considérables. Leur épithélium est altéré ; il perd ses cils vibratiles et se couvre de boules réfringentes.

Dans la tunique vaginale, enflammée elle-même, on trouve ou des fausses membranes d'origine récente appliquées à sa surface interne, ou, dans sa cavité, une certaine quantité de liquide.

Enfin, le tissu cellulaire périphérique et les parois scrotales peuvent aussi participer à cette réaction inflammatoire. Le gonflement de ces parties masque et même parfois fait méconnaître les altérations plus sérieuses des organes sous-jacents.

c. Terminaisons. — L'inflammation réactionnelle du testicule contus aboutit à des terminaisons diverses.

La plus favorable, mais l'une des moins fréquentes, est la résolution et le retour complet des parties à l'état normal.

La suppuration est loin d'être commune. On observe cependant parfois, à la suite d'une contusion, de véritables abcès parenchymateux du testicule, plus rarement encore de l'épididyme, ceux-ci surtout au niveau de la tête de cet organe (Kocher).

Nous rappellerons dès à présent que bien des suppurations, dites

TRAUMATISMES.

traumatiques du testicule ou de l'épididyine, sont en réalité d'origine tuberculeuse, la contusion n'ayant joué d'autre rôle que celui de cause déterminante, ou ayant été trop légère pour que l'on soit légitimement autorisé à tenir compte de son influence.

Il importe d'autant plus de mettre en relief les faits où l'origine traumatique de la suppuration n'est pas contestable. Il en était ainsi dans une observation de M. Gosselin, publiée par Ch. Remy (1), qui a fait de ce cas une intéressante étude. La contusion du testicule était survenue pendant un exercice à cheval ; l'inflammation provoquée par le coup avait été violente ; la vaginale et la glande elle-même suppurèrent. A travers une ouverture spontanée de la séreuse et de l'albuginée, on vit sortir du pus d'abord, puis au bout de quelques jours un bourgeon, qui prit les proportions et l'aspect d'un véritable fongus. La castration devint nécessaire pour obtenir la guérison.

M. Rémy, après un examen minutieux de la pièce, put établir que les lésions franchement inflammatoires n'ofi'raient aucunement les caractères d'une affection diathésique, tuberculeuse ou syphilitique.

L'orchite avait été surtout interstitielle, comme dans toute orchite traumatique succédant à une contusion. La prolifération du tissu cellulaire interposé avait amené la nécrose des tubes. Ceux-ci au lieu de disparaître par voie de résorption lente (atrophie) s'étaient éliminés à travers une perforation de l'albuginée, donnant lieu à une variété de fongus bénin, qui n'était autre qu'une hernie de la substance testiculaire.

Les choses ne se passent pas ordinairement de la sorte. 11 est permis d'attribuer aux fatigues subies ou aux excès commis par le malade peu auparavant les suites fâcheuses qu'entraîna l'accident dans ce cas exceptionnel.

Il résulte en effet de l'ensemble des faits connus que Yatrophie simple est la terminaison habituelle de l'orchite provoquée par la contusion du testicule.

Le processus anatomique qui y conduit a été bien étudié par Rigal dans ses expériences. Nous avons montré nous-mêmes, contrairement à l'opinion de certains auteurs qui plaçaient dans les tubes seuls les lésions de l'atrophie traumatique du testicule, qu'en réalité il se produit en ce cas une double altération occupant à la fois les tubes eux-mêmes et le tissu interstitiel.

La prolifération du tissu conjonctif intertubulaire qui marque les

(1) Ch. Réniy, travail cité à VIndex bibl.

premières phases de rinflammation traumatique de la glande poursuit activement son cours. Ce sont d'abord des cellules fusiformes de formation nouvelle se disposant autour des tubes en couches concentriques de plus en plus épaisses, et finissant par combler entièrement les espaces libres qu'ils laissent entre eux. Ce tissu, purement cellulaire à l'origine, subit rapidement l'organisation fibreuse et forme bientôt une masse compacte qui agit en se rétractant sur les tubes séminifères qu'il emprisonne et dont il efiace le calibre.

Les tubes offrent en même temps des lésions qui leur sont propres et qui marchent dans le même sens.

Ils subissent promptement une notable diminution de volume que n'explique pas suffisamment l'altération du tissu conjonctif voisin. De plus, leur tunique interne s'hypertrophie, elle prolifère et donne naissance à des éléments arrondis qui obstruent la lumière du canal. Celui-ci n'est bientôt plus représenté que par un petit cordon plein dans lequel on ne distingue ni épithélium ni cavité centrale.

Cette sorte de sclérose propre du tube, s'ajoutant à celle du tissu cellulaire ambiant, aboutit à la disparition complète de la glande.

Chez le rat, l'évolution des lésions que nous venons de décrire serait, d'après M. Rigal, accomplie au bout de cent jours.

On voit, en résumé, que la contusion du testicule a pour effet de provoquer dans le parenchyme de cet organe une inflammation spéciale que l'on peut désigner sous le nom à'orchite interstitielle et tubulaire scléreiise. qui se termine nécessairement par l'atrophie des parties atteintes.

Cette inflammation peut être partielle et se limiter à un département de la glande ; bien plus souvent elle est générale et intéresse celle-ci dans toute son étendue.

Il importe surtout de faire remarquer que des contusions, légères en apparence, ont souvent pour conséquence une atrophie totale du testicule. Les conditions qui facilitent cette fâcheuse terminaison sont encore mal connues. Nous verrons que le jeune âge parait avoir sur sa production une influence dont on s'explique mal la nature.

L'atrophie de l'épididyme est beaucoup plus rare que celle du testicule. On a même soutenu que l'intégrité de l'épididyme à la suite de l'orchite traumatique était une règle presque sans exception. Nous avons établi ailleurs que cette opinion était certainement exagérée. L'étude des faits démontre que l'atrophie, dans certains cas, porte à la fois sur la glande et sur son canal excréteur (Stanley).

S3-rinptômes, marche. — Une douleur très vive et d'un caractère

TRAUMATISMES.

tout spécial est le premier symptôme accusé par le blessé au moment de la contusion.

Elle peut être d'une intensité telle qu'elle provoque une syncope immédiate.

Celle-ci est ordinairement courte, et le patient reprend vite ses sens. Il semble cependant qu'elle puisse être mortelle. On ne trouve pas du moins d'autre cause de mort dans le cas suivant. Un homme dans une rixe est saisi par son adversaire au niveau des meurt, parties sexuelles; il jette un grand cri, tombe en convulsions et La seule lésion trouvée à l'autopsie fut une rupture des vaisseaux spermatiques à la hauteur de l'anneau inguinal interne (1).

Fischer rapporte aussi l'histoire d'un homme qui, mordu par un cheval en fureur, mourut au bout de quelques heures. L'animal avait pris et maintenu un certain temps entre ses dents le testicule et le scrotum de ce malheureux. L'autopsie ne fut pas faite ; la mort fut attribuée au choc traumatique (2).

Ces faits sont exceptionnels. Nous avons vu plus haut que, dans les S86 cas de contusions et plaies confuses rassemblés par Otis, pas une seule fois la mort ne fut immédiate ou seulement rapide.

Jamais non plus, dans nos expériences, nous n'avons vu l'animal succomber malgré la violence parfois considérable du coup et la vive douleur ressentie.

Le plus souvent la douleur produite par la contusion s'accompagne seulement d'un sentiment de défaillance, parfois de vomissements subits. Poignante, causant un sentiment d'angoisse indéfinissable, elle a un caractère tout particulier et bien connu, qui indique nettement que la glande séminale a été touchée.

Elle a son maximum d'intensité au niveau des bourses, mais remonte habituellement le long du cordon jusqu'aux reins. Se propageant parfois sur le trajet des diverses branches du plexus lombaire, elle retentit aux cuisses et à la partie inférieure de la paroi abdominale.

Lorsque la contusion a été très légère, la douleur quoique vive est de courte durée. La partie reste sensible pendant quelque temps; puis tout rentre dans l'ordre, il ne reste aucune trace du traumatisme.

D'autres fois, la souffrance disparait de même presque complètement au bout de quelques heures ; le blessé, d'abord très vivement impres-

(1) Schlesier, Casper's Wochenschvift, 22 oct. 1842, cité par Curling, Traité, trad. franc., p. 85.

(2) Fischer, ouvr. cité par Kocher, loc. cit., p. 209.

sionné par l'accident, cesse de se plaindre', il peut reprendre ses occupations sans éprouver d'autre inconvénient qu'une douleur sourde, accompagnée d'un peu de gêne locale ou de pesanteur. Il se croit guéri, lorsque subitement ou peu à peu apparaît toute la série de phénomènes qui indiquent la réaction inflammatoire de l'organe contus.

Ou bien enfin la douleur persiste presque sans s'atténuer, pour augmenter ensuite et prendre un nouveau caractère, au moment où éclatent les phénomènes inflammatoires.

Il est intéressant de faire remarquer que l'intensité de la douleur primitive n'est pas toujours un indice certain de la gravité de la contusion et de l'intensité des désordres produits par le choc dans le parenchyme testiculaire.

La période de réaction qui succède, parfois immédiatement, ordinairement au bout de quelques heures seulement, ou même au bout de quelques jours, à celle que nous venons de décrire, s'annonce tout d'abord par un gonflement douloureux de la partie contuse.

Le testicule lui-même est augmenté de volume. Sa consistance varie ; dans certains cas il semble plus mou qu'à l'état normal, le plus souvent au contraire il est dur, tendu, résistant.

L'épididyme participe le plus souvent à ce gonflement. On le reconnaît à sa forme spéciale, à sa situation, à la façon dont il coiffe comme un casque le bord supérieur de la glande.

Nous avons déjà rappelé que Yelpeau avait avec raison fait remarquer que l'orchite traumatique par contusion offrait ce caractère particulier, que le gonflement portait aussi bien sur le testicule que sur l'épididyme, que souvent même le testicule restait seul affecté depuis le commencement jusqu'à la fin de la maladie.

L'augmentation de volume de l'épididyme, dont l'expansion n'est pas limitée par une enveloppe fibreuse peu extensible, peut cependant paraître relativement plus considérable que celle du testicule.

Les sensations perçues sont d'autant plus trompeuses que bien souvent, comme nous le verrons en étudiant les lésions inflammatoires de l'épididyme, l'infiltration des parties périphériques peut faire croire à une lésion de cet organe, plus importante qu'elle ne Test en réalité, qui parfois même manque absolument.

Ce point est important à signaler, car il est la cause d'une erreur assez fréquemment commise. On croit, en se fondant sur l'apparence des parties, que la contusion n'a frappé que l'épididyme, alors que le testicule est en réalité seul sérieusement atteint. Seul en effet bien

TRÂUMâTISMES. 113

souvent il est ultérieurement atrophié , alors que l'épididyme , qui semblait au début plus malade, reprend peu à peu son aspect normal.

Il reste donc parfaitement établi que l'orchite traumatique paicontusion se distingue des orchi-épididymites d'origine uréthrale par la participation presque constante du testicule lui-même à l'inflammation provoquée par le coup.

Le canal déférent est ordinairement intact.

Il n'en est pas de même de la tunique vaginale; mais les lésions habituellement assez légères dont elle est le siège sont difficilement appréciables sur le vivant. Seule l'accumulation de liquide, lorsqu'elle est assez abondante pour donner la sensation de fluctuation, est souvent reconnue. Il semble même que dans certains cas une vaginalite avec épanchement soit l'unique résultat sensible de la contusion testiculaire. Il se produirait dans ces conditions une véritable hydrocèle d'origine traumatique.

Les parties tuméfiées sont en même temps douloureuses, lourdes et très sensibles à la moindre pression.

Les parois scrotales peuvent elles-mêmes participer aux phénomènes inflammatoires; les bourses sont alors rouges et tendues.

La réaction générale est ordinairement modérée. Il y a peu ou point de fièvre.

En l'absence de commémoratifs, il serait souvent difficile de distinguer l'inflammation traumatique du testicule de l'épididymite blennorrhagique la plus vulgaire. La confusion a été faite plus d'une fois ; et il faut reconnaître que les tromperies voulues ou inconscientes des malades peuvent rendre l'erreur difficile à éviter.

L'issue de la maladie, et en particulier l'atrophie considérable et inattendue de la glande, succédant à une inflammation qui paraissait modérée, éclaire seule, bien souvent, sur sa véritable nature.

Terminaisons. — Il n'est pas impossible cependant que l'orchite provoquée par un coup se termine par larésolulion.

On voit alors, et ordinairement à bref délai, le gonflement et la douleur disparaître. Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, il ne reste plus trace de la lésion. L'épididyme reste parfois légèrement induré; ou bien encore la surface du testicule, en raison des adhérences de la vaginale, semble inégale et comme rugueuse. Mais ces points sont négligeables, car ils n'ont aucune conséquence sérieuse.

h'atrophie de la glande et la suppuration peuvent être considérées, MoNOD ET Terrillon. 8

ainsi que nous l'avons établi plus haut, comme les terminaisons habituelles de Torchite par contusion.

V atropine est surtout fréquente. Elle se présente sur le vivant avec des caractères qui varient un peu suivant les cas.

Le plus souvent elle commence immédiatement après la chute des phénomènes inflammatoires, et s'établit d'une façon graduelle, mais relativement rapide. Le gonflement et la douleur disparaissent ; il semble que la résolution soit franche et que l'affection va se terminer à souhait. Mais bientôt l'on constate que la glande, au lieu de revenir simplement à ses dimensions normales, continue à diminuer de volume. Avant la fin du premier mois l'atrophie est souvent déjà manifeste, et elle ira s' accentuant de plus en plus.

D'autres fois, l'organe malade parait devenir le siège d'une sorte d'inflammation chronique et rebelle. La douleur locale et la chaleur persistent un certain temps, et la glande durcit. A cette période en succède une seconde, ordinairement assez longue, qui ne s'accompagne pas de vives douleurs, pendant laquelle le testicule diminue lentement mais progressivement de volume. L'atrophie définitive ne se produit dans ce cas qu'après un temps souvent assez long.

Enfin le processus atrophique se produit parfois par saccades, avec des périodes d'accalmie complète, suivies de poussées inflammatoires. Cette forme s'observe particulièrement chez certains individus prédisposés par leur profession à des contusions répétées (cavaliers, manœuvres, etc.).

Le testicule atrophié se présente habituellement sous forme d'une petite masse qui ne rappelle que très imparfaitement l'aspect de la glande normale. Son volume peut être singulièrement réduit, et ne pas dépasser celui d'une noisette ou d'un haricot. Sa consistance varie ; rarement dur et fibreux, il est plus souvent remarquablement mou et flasque. Il semble parfois que l'on saisisse entre les doigts une sorte de coque à moitié vide (Gaujot).

D'autres fois, par suite d'une atrophie limitée à une région de la glande, celle-ci prend une foi-me particulière. On croirait qu'elle a subi comme une perte de substance qui lui donne l'aspect d'un rein ou d'un cotylédon

Lorsque l'épididyme est intact, il est facilement reconnaissable et contraste par ses dimensions avec le petit corps qui lui est accolé. Lorsqu'il est lui-même atrophié, on ne trouve plus, perdue dans le scrotum, qu'une masse irrégulière dans laquelle il est impossible de distinguer par la palpation les traces des deux organes.

TRAUMÂTISMES.

Le testicule atrophié est absolument incapable de former des spermatozoïdes ; aussi n'a-t-on jamais trouvé d'animalcules dans les voies séminales correspondantes. La fonction cependant reste intacte si l'autre testicule esi sain.

Lorsque les deux testicules sont atrophiés, l'infécondité est absolue. Il peut s'y joindre un certain degré d'impuissance. On a même signalé quelques changements dans l'habitus extérieur, lorsque l'accident est survenu avant l'adolescence.

A ces phénomènes tout négatifs ne se bornent pas toujours les conséquences qu'entraîne après elle l'atrophie du testicule. Dans certains cas, il s'y joint un état névralgique tout à fait comparable à celui que nous décrirons sous le nom de testicule douloureux etqui peut être tel que la castration a dû être pratiquée pour délivrer les malades de leurs souffrances.

L'atrophie du testicule à la suite de la contusion paraît plus fréquente chez l'enfant et l'adolescent que chez l'adulte. A. Cooper et plus récemment le professeur Gosselin avaient fait cette remarque, qui s'applique, d'après ce dernier, à toutes les variétés d'atrophie testiculaire.

L'analyse des observations recueillies par M. Coutan dans sa thèse inaugurale nous a conduits nous-même à une conclusion semblable. Sur huit cas dans lesquels l'atrophie a succédé au traumatisme, cinq fois le blessé était âgé de moins de 20 ans ; dans les trois autres, il avait 23, 24 et 31 ans.

Il faut ajouter cependant que l'orchite traumatique paraît ellemême plus fréquente dans le jeune âge que chez les individus dont le développement est absolument achevé. Il semble que la glande séminale, avant et au moment de la puberté, supporte moins bien que plus tard l'action du traumatisme. Cette remarque, si elle se confirme, ôterait à la précédente une partie de sa signification. Le nombre relativement grand d'atrophies observées chez les jeunes gens serait simplement en rapport avec la fréquence, plus grande à la même époque de la vie, de l'inflammation qui les provoque.

La suppuration est une terminaison rare de l'orchite par contusion.

Il est incontestable cependant que, dans certains cas, la suppuration peut, avec raison, être considérée comme la conséquence directe du traumatisme.

Nous en avons rapporté plus haut un exemple suffisamment démonstratif, emprunté par M.. Rémy à la pratique du professeur Gosselin.

Elle se produit ordinairement dans la glande elle-même, parfois aussi dans l'épididyme.

On peut la soupçonner, lorsqu'après la chute des phénomènes inflammatoires de la période aiguë, il reste une douleur locale spontanée ou réveillée par la pression.

Au même point apparaît bientôt sur le scrotum une bosselure rouge qui devient fluctuante et qui, au bout de quelques jours, spontanément ou à la suite d'un coup de bistouri, donnera issue à du pus.

Le diagnostic d'abcès parenchymateux du testicule ne devient cependant certain que si aux produits ordinaires de la suppuration se joint la sortie des tubes séminiieres, qui s'échappent bientôt sous forme de filaments facilement reconnaissables.

Ordinairement, le testicule tout entier est ainsi peu à peu éliminé.

L'ouverture se ferme alors. Contrairement à ce qui se passe dans les abcès d'origine tuberculeuse, il ne reste pas de trajets flstuleux d'une durée indéfinie. La guérison, au prix il est vrai de la perte de la glande, s'est faite du premier coup complète. On ne trouve plus dans le scrotum qu'un noyau dur, bosselé, constitué par la vaginale épaissie, ratatinée, souvent surmontée encore par l'épididyme intact.

Il ne semble pas que la fréquence de la suppuration dépende de la violence de la contusion. L'âge du sujet et son état général paraissent avoir sur ce mode de terminaison une influence bien plus certaine. Il résulte en eff'et des quelques observations connues que les vieillards et les individus surmenés y sont plus exposés que d'autres.

Diagnostic. — Il ne suffit pas, pour que l'on puisse affirmer la contusion du testicule, que le coup porté sur les bourses ait atteint la glande séminale, ce qui se reconnaît assez à la douleur vive et de nature toute spéciale éprouvée par le patient.

Dans certains cas, le traumatisme n'est pas douteux, mais il n y a pas eu de lésion produite. Tout se borne à des phénomènes douloureux qui peuvent être ititenses mais sont passagers. L'accident n'a aucune suite.

Il ne peut alors être question de contusion. On pourrait plutôt, par analogie avec ce qui se passe dans d'autres organes, parler de commoiion du testicule.

Cette distinction a de l'importance. Les chocs douloureux du testicule sont en effet d'observation vulgaire, alors que la contusion proprement dite avec ses conséquences graves, telles que l'inflammation et l'atrophie de la glande, est, au contraire, relativement rare.

TRAUMATISMES.

La contusion du testicule n'est certaine que si au coup porté succède la réaction inflammatoire locale que nous avons décrite.

On se gardera cependant de rapporter trop facilement au traumatisme toute inflammation du testicule qui paraîtra s'être développée à la suite d'un coup. On ne se contentera pas sur ce point des affirmalions du malade, qui aura toujours tendance à mettre les souffrances qu'il éprouve au compte d'une violence extérieure, souvent imaginaire, ou dont il s'exagère du moins la portée.

On s'assurera donc tout d'abord de la réalité du traumatisme, soit par un interrogatoire bien dirigé, soit par l'examen du scrotum qui, souvent, portera la trace du coup.

Mais surtout, on s'astreindra à une recherche minutieuse des autres causes possibles de l'orchite (uréthrites diverses, cathétérisme, oreillons, tuberculose, etc.). On ne saurait, en particulier, trop insister sur l'examen exact et répété du canal de l'urèthre, et particulièrement de ses parties profondes, à l'aide d'une bougie à boule (Duplay).

La contusion reconnue, sera-t-il possible, au lit du malade, de distinguer les trois deffrés dont l'étude anatomique nous a révélé l'existence ?

11 faut bien reconnaître que l'on ne peut avoir en ce sens que des présomptions plus ou moins fondées.

Ce que nous savons des lésions du premier degré de la contusion fait supposer que l'aflfection devra alors être caractérisée par une inflammation relativement modérée, habituellement suivie d'une atrophie plus ou moins rapide de la glande, pouvant cependant se tei-miner par résolution avec retour complet des parties à l'état normal.

La réaction inflammatoire plus vive, la résolution absolument exceptionnelle, l'atrophie presque constante, la suppuration possible, tels seront, au contraire, les principaux faits qui permettront, au moins rétrospectivement, de reconnaître le second degré de la contusion.

La rupture de l'albuginée, qui caractérise anatomiquement le troisième degré, devra enfin être soupçonnée lorsque, à la suite d'un choc d'une extrême violence et malgré la vive inflammation qui en aura été la conséquence, on pourra constater une subite diminution du volume et une mollesse spéciale de la glande indiquant un véritable écrasement de l'organe.

Ce n'est pas ainsi cependant que les choses devront le plus souvent se passer. La contusion portée à ce point donne presque inévitablement lieu à un épanchement sanguin intra-testiculaire se faisant jour, à travers l'albuginée rompue, jusque dans la cavité vaginale.

Les signes de ïhématocèle parenchymateuse du testicule l'emportent alors sur ceux de l'orchite trauniatique.

Ces cas sont d'un diagnostic difficile. Ce n'est que le bistouri à la main, bien souvent, lorsque le gonflement excessif a rendu nécessaire une incision faite aux bourses distendues, que l'on est arrivé à reconnaître la véritable nature de la lésion produite. La vaginale ouverte, le sang qu'elle contenait évacué, on constate la rupture de l'albuginée et la présence d'un foyer sanguin dans l'épaisseur même du testicule (1).

Pronostic. — Il est inutile d'insister sur la gravité de l'orchite par contusion au point de vue de la fonction de l'organe atteint.

Plus que toute autre variété d'inflammation testiculaire, elle peut, à tous les degrés, entraîner l'atrophie de la glande séminale. Ce fait est surabondamment établi.

Mais la contusion du testicule peut avoir des conséquences plus graves encore et parfois bien inattendues. Il arrive, chez certains sujets prédisposés, que l'inflammation même légère qui succède à la contusion détermine dans un testicule, jusque-là absolument sain, une véritable poussée tuberculeuse. Il se produit en ce cas comme le réveil d'une diathèse auparavant méconnaissable, phénomène qui n'est pas rare dans l'histoire pathologique d'autres organes, dans celle des articulations, par exemple. On sait, en efl'et, combien souvent, dans des circonstances analogues, c'est-à-dire lorsque la tuberculose est encore en puissance, si l'on peut s'exprimer ainsi, et n'a encore donné lieu à aucune manifestation appréciable, une arthrite de cause traumatique, présentant d'abord les allures de l'inflammation la plus franche, se transforme insensiblement en une arthropathie fongueuse ou tuberculeuse.

D'autres fois, la tuberculose a déjà élu domicile dans l'appareil séminal, mais son évolution a été lente. Elle se développait sourdement sans attirer l'attention ni du malade ni du médecin. Survienne un coup, un choc, parfois un simple froissement, et la scène change brusquement; une orchi-épididymite, dont la nature tuberculeuse est bientôt révélée par la marche de l'afl'ection, éclate et poursuit son cours jusqu'à sa terminaison presque inévitable par suppuration, fistules et destruction plus ou moins complète de l'organe.

Nous avons vu plus haut que ces cas peuvent être d'une interprétation difficile et que bien des exemples d'orchites dites traumatiques

(1) V. les observations de J.-L. Petit et de Giraldès dans le mémoire de Béraud , Considérations sur l'hématocile [Arch. génér. de médecine, 1851, 4° série, t. XXV, p. 2141).

traumâtismes.

ayant donné lieu à la formation d'abcès doivent, en réalité, être mis au compte de la diathèse tuberculeuse.

Nous nous contentons de signaler, sans nous y arrêter plus longuement, cette double conséquence possible du traumatisme testiculaire. Il s'agit là de faits aujourd'hui bien connus et indiscutables.

On a soutenu que l'orchite syphilitique, et en particulier la variété interstitielle diffuse se terminant par sclérose, pouvait aussi succéder à une simple contusion du testicule. Les cas de ce genre sont assurément plus rares et prêtent plus à contestation. L'hypothèse cependant est plausible et cadre assez bien avec ce que l'on sait de l'influence du traumatisme sur certaines manifestations locales de la syphilis.

Traitement. — La contusion du testicule demande comme soins immédiats le repos absolu, les opiacés ou autres narcotiques pour calmer la douleur qui est très vive, et des moyens locaux divers pour modérer autant que possible l'inflammation.

C'est ainsi que l'on a recommandé les sangsues qui ont une action si puissante sur les circulations locales ; le froid sous forme de compresses souvent imbibées d'eau glacée, ou d'une vessie de glace, séparée des bourses par plusieurs doubles de linge pour éviter le sphacèle ; ou simplement des applications émollientes et calmantes.

Demme (1) dit s'être bien trouvé, dans certains cas d'orchite traumatique, d'applications de teinture d'iode; le moyen est douloureux, mais serait souverain. Dans le même ordre d'idées on a conseillé les badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent.

§ 3. — Orchite traumatique. — Orchite par effort.

a. i>e l'orchite traumatique. — Il résulte avec évidence de ce qui vient d'être dit que l'existence de l'orchite traumatique n'est pas contestable.

C'est à peine, il est vrai, si la faible réaction locale qui accompagne les plaies du testicule mérite ce nom.

Par contre, on a vu qu'à la suite de la contusion il peut se produire une véritable inflammation du parenchyme testiculaire, inflammation peu aiguë, sans grande augmentation de volume, frappant surtout le tissu interstitiel de la glande, et entraînant à sa suite une atrophie plus ou moins étendue ; véritable orchite parenchymateuse par conséquent, très différente des inflammations d'origine uréthrale

(1) Demme, Specielle Chirurgie der Schusswiinden nach Erfahrungen in den Norditai Hospit. v. 1859, io-S», Wiirzbourg, 1861, p. 158.

qui ont surtout pour siège l'épididyme et le tissu cellulaire ambiant.

Cette distinction n'a pas toujours été faite et pendant longtemps les observateurs, confondant entre elles les diverses variétés d'inflammation du testicule, accueillant d'autre part trop facilement les affirmations des malades, avaient singulièrement exagéré la fréquence de l'orchite traumatique. Trop souvent on rapportait à un coup complaisamment invoqué le développement d'une épididymite, dont l'origine réelle devait être cherchée dans une inflammation de l'urèthre. L'erreur était d'autant plus facile que la complication épididymaire coïncide souvent avec la disparition ou la diminution momentanée de l'écoulement blennorrhagique.

Une réaction se produisit, qui dépassa même le but. Elle était fondée sur une meilleure connaissance des diverses formes d'inflammation de l'épididyme.

Il fut démontré en effet que l'orchite des tuberculeux et même des syphilitiques pouvait, au moins au début, suivre une marche aiguë ou revêtir toutes les allures d'une inflammation simple ou de cause urèthrale. Comme d'autre part, en pareil cas, l'urèthre était trouvé absolument sain, il était naturel qu'on en fiit venu à attribuer l'accident à un traumatisme léger, qui avait pour les malades une importance qu'il ne méritait pas. La marche ultérieure de l'affection éclairait seule sur leur véritable nature.

Nous avons vu au reste que, dans certains cas de tuberculose chronique et comme latente de l'épididyme, un coup ou un froissement peut provoquer l'apparition d'une poussée aiguë. L'action du traumatisme est donc réelle, mais il n'intervient qu'à titre de cause occasionnelle. Ce n'est évidemment pas là de l'orchite traumatique au sens où ce mot doit être pris.

On en venait donc ainsi et peu à peu à nier presque complètement l'existence de l'orchite traumatique, ou à ne l'admettre que de la façon la plus dubitative.

C'était aller trop loin.

On ne saurait, il est vrai, s'entourer de trop de précautions avant d'affirmer qu'une inflammation de l'épididyme ou du testicule a réellement pareille origine. On tiendra compte des circonstances exactes du trauma, de la forme de l'inflammation, de sa marche, de l'état dans lequel sera trouvée la glande à sa suite (atrophie). D'autre part l'examen de l'urèthre sera pratiqué avec soin et plusieurs fois renouvelé ; on explorera la prostate, les vésicules séminales, le cordon, l'épididyme du côté opposé. On n'oubliera pas enfin l'interrogatoire

TRAUMATISMES. 121

minutieux du malade au double point de vue de la tuberculose et de la syphilis.

Si toutes ces recherches n'aboutissent qu'à un résultat négatif, alors, mais alors seulement, le traumatisme pourra être mis en cause.

Nous avons dit que l'orchite traumatique ainsi comprise résulte dans la majorité des cas d'une contusion directe du testicule. C'est donc au chapitre précédent que nous renvoyons pour tout ce qui a trait aux lésions produites ou à la marche de l'affection.

Mais ne peut-elle point se produire d'autre façon ? L'orchite dite par effort existe-t-elle? La question, très discutée et très diversement tranchée, vaut bien que nous nous y arrêtions un instant.

b. De l'orchiie fiiiepar effort. — L'oîT^i^e par e/for^ était admise sans conteste par Velpeau. Tout en reconnaissant que les malades, de bonne foi ou pour cacher la véritable origine de leur mal, attribuent trop souvent « à un violent effort » l'orchite dont ils sont afl'ectés, il ajoute qu'un examen attentif de la question l'autorise à croire que cette étiologie ne doit pas toujours être repoussée à priori, comme on est tenté de le faire.

« Une marche forcée, dit-il, la station verticale, l'action de porter, de soulever un lourd fardeau, tous les genres d'efforts en un mot, susceptibles de retentir dans l'aine, sont de nature à causer l'inflammation du testicule. »

Ce fait résulte pour lui de la disposition des fibres les plus externes du grand droit de l'abdomen qui passent en anse sur le canal déférent pour aller se terminer sur la lèvre interne de l'os iliaque. Ces fibres, lorsque le grand droit se contracte, redressent leur concavité, compriment tous les éléments du cordon, qui se trouvent par là comme pincés dans une espèce de boutonnière, toutes les fois que l'homme se livre à des efforts un peu violents. Ce pincement peut être porté au point de provoquer une inflammation de la glande, qui débute par l'épididyme ou le canal déférent, qui a par conséquent toutes les allures de l'orchite blennorrhagique, et peut être facilement confondue avec elle.

Cette manière de voir, malgré l'autorité de Velpeau, ne trouverait plus guère aujourd'hui de défenseurs. On s'accorde à reconnaître que si l'orchite par effort existe, elle ne peut résulter que d'une contraction énergique du crémaster qui entraînerait brusquement le testicule vers l'anneau ; la glande, dans ce mouvement ascensionnel subit, serait fortement appliquée et contusionnée contre le pubis (Tillaux).

D'après cette hypothèse l'orchite par effort serait donc une orchite par contusion.

M. Duplay (1) et son élève M. Delome (2j se sont attachés à prouver que, même ainsi réduite, l'orchite dite par effort devait être très rare. Sur une série de malades étudiésà ce point de vue, qui rapportaient à un effort l'origine de leur épididymite, et qui d'ailleurs ne présentaient en apparence aucune lésion uréthrale, ils sont parvenus à démontrer que celle-ci existait en réalité, mais confinée dans les régions profondes du canal ; une bougie à boule poussée assez loin ramenait toujours une cei'taine quantité de pus, indice certain d'une uréthrite dissimulée ou méconnue.

Est-ce à dire qu'il faille absolument nier la possibilité d'une orchite produite par le mécanisme que nous exposions il y a un instant? Nous ne le pensons pas.

Nous ferons remarquer tout d'abord que l'apparition de douleurs plus ou moins vives accompagnant la brusque ascension du testicule est un fait connu et non discutable. Lecomte, dans sa thèse, rapporte qu'il a vu, dans le service de Larrey au Val-de-Grâce, un malade soigné pour un rétrécissement, chez lequel, à chaque séance de cathétérisme, le testicule se portait brusquement et très haut dans le canal inguinal et devenait douloureux.

Le même auteur ajoute qu'Arnaud avait connu « un jeune conseiller au Parlement, dont les testicules, chaque fois qu'il se trouvait en compagnie de dames, remontaient dans les canaux inguinaux, et lui causaient des douleurs si vives, qu'il était obligé de se retirer. »

Nous aurons occasion plus loin, à propos des déplacements traumatiques des testicules, de rapporter d'autres exemples de ce genre et de montrer que, dans ces conditions, une véritable inflammation peut atteindre la glande chassée hors des bourses.

Mais, dans tous ces cas, celle-ci s'est logée dans le canal inguinal, l'orchite s'explique alors par l'étranglement du testicule, ou du moins par la compression qu'il subit entre les plans fibreux et inextensibles de l'abdomen.

Il en est autrement lorsque l'organe est simplement transporté au devant de l'anneau inguinal, eL ne s'engage pas entre les piliers. Et cependant, alors encore, une orchite vraie peut se produire; le cas suivant observé par l'un de nous (3) paraît absolument démonstratif. Un homme de quarante-cinq ans, qui avait toujours eu les deux tes-

(1) Duplay, Trois cas de prétendues orchi-épididymites par effort in Arch. gén. de médecine. 1876, 6° série, t. XXVIII, p. 363.

(2) Delome, De V orchi-épididymi te prétendue jmr effort, Thèse de Paris, 1877.

(3) Terrillon, De l'orchite par effort; sa terminaison par l'atrophie testiculaire in Annales des maladies des voies génito-iirinaires, 1885, p. 230.

TRA.UMA.T1SMES.

ticules dans les bourses, éprouva un jour, en faisant un effort violent pour soulever une barre de fer, une douleur extraordinairement vive dans le testicule gauche; la douleur alla jusqu'à provoquer une syncope. Revenu à lui, et porté dans son lit, le malade s'aperçut que le testicule était remonté dans la région de l'aine et qu'il était très douloureux. Uneorchite véritable suivit avec phénomènes abdominaux. Au bout de trois semaines les accidents aigus étaient calmés, mais le testicule restait dans l'aine et était le siège de douleurs telles, qu'on dut proposer au malade et qu'il accepta avec empressement la castration. Au cours de l'opération on constata que le testicule était en effet fixé en avant de l'anneau inguinal, que, de plus, il avait subi une atrophie manifeste. Au microscope on reconnut que la glande présentait les lésions caractéristiques de l'atrophie qui succède à l'orchite traumatique.

Comment expliquer cette inflammation survenue à la suite d'un traumatisme aussi faible que celui qui peut résulter de la contraction du crémaster, projetant le testicule contre l'anneau inguinal?

Il nous parait difficile d'admettre avec M. Tillaux qu'il y ait simplement, en pareil cas, contusion de la glande contre le pubis. Nous avons vu que, pour produire les lésions de la contusion, il faut exercer une notable violence, supérieure du moins à celle qui est ici en jeu.

Pour nous, il nous semble qu'il faut faire intervenir, pour éclairer la pathogénie des accidents, le fait même de la fixation du testicule en dehors des bourses. Il est certain que l'organe déplacé, alors même qu'il ne s'engage pas entre les piliers, est plus ou moins à l'étroit dans sa situation nouvelle ; les tissus qui l'entourent n'ont évidemment pas la souplesse et l'élasticité que présente à un si haut point le scrotum. Si l'on ajoute qu'il a pénétré de force au milieu d'eux, on comprendra que, sans subir un étranglement vrai, il doive, en dehors de l'anneau, aussi bien que dans ce canal, subir un certain degré de compression aiguë qui suffira à l'enflammer.

L'orchite résulterait donc plutôt de la compression que de la contusion de la glande; ou, si l'on veut, de Faction combinée de ces deux genres de violence.

C'est dans ces conditions, croyons-nous, que Vefforl peut déterminer l'inflammation du testicule, c'est dire que Yorchite par effort n'est qu'une complication des déplacements traumatiques du testicule, et qu'elle ne mérite pas une étude à part.

§ 4. — Luxations du testicule. — Ectopies acquises.

La mobilité du testicule dans le scrotum grâce à laquelle, comme nous le rappelions plus haut, il échappe à l'action des corps contondants, est telle que, chez certains individus et dans certaines circontances, brusquement entraîné ou repoussé vers le canal inguinal, il subit un déplacement notable, qui peut devenir permanent.

La situation dans laquelle on le découvre alors est souvent la même que celle qu'il occupe dans les ectopies congénitales, d'où le nom d'ectopies acquises, qui peut être donné aux cas de ce genre.

Plus rarement, la glande se fixe dans une position plus ou moins éloignée, qui ne correspond à aucune des étapes qu'elle parcourt dans son mouvement de descente de l'abdomen dans les bourses. Il s'agit alors vraiment d'une sorte de luxation du testicule.

Il est probable que certaines conditions anatomiques (laxité des tissus, dimensions trop grandes de l'anneau inguinal externe, persistance partielle du canal vagino-péritonéal) favorisent ces déplacements. Mais elles n'ont été jusqu'ici que soupçonnées, l'occasion ayant manqué d'en faire la vérification sur le cadavre.

Causes. — Les ectopies acquises et les luxations du testicule paraissent pouvoir se produire dans deux circonstances différentes : — ou bien à la suite d'un violent eft'ort ; la contraction énergique du crémaster semble en ce cas être l'agent de la translation de la glande vers le pli de l'aine ; — ou bien à la suite d'un coup, d'un choc, d'un écrasement du scrotum; le testicule échappe par glissement à l'action directe du corps contondant, mais en même temps est chassé hors des bourses.

Parfois, comme dans le cas curieux rapporté par Godard, le déplacement se fait sans cause appréciable. Examinant un jeune homme monorchide, dont le testicule pouvait être senti dans l'aine, il apprit que l'anomalie n'était pas congénitale. Les deux testicules étaient descendus, lorsqu'à l'âge de dix ans, sans cause connue, sans coup reçu sur les parties, la glande spermatique du côté gauche était remontée dans le canal inguinal et y était demeurée.

Il s'agit évidemment ici d'une simple réascension du testicule, qui s'était probablement produite à la faveur d'une persistance du canal vagino-péritonéal.

Ce cas est exceptionnel et, le plus souvent, c'est â une contraction brusque du crémaster, survenue au moment d'un effort violent, qu'il faut rapporter le déplacement du testicule.

trâumâtismes.

L'élévation brusque du testicule dans les bourses par contraction du crémaster est un phénomène bien connu et bien distinct de l'ascension lente qui est due à l'action du dartos.

Ce mouvement d'élévation, chez certains individus et dans certaines circonstances, se produit très aisément et peut être porté assez loin. Dans quelques cas même, il est exécuté à volonté; Marshall (1), dans ses intéressantes remarques sur les nombreux conscrits examinés par lui, rapporte que certains « ont la faculté de contracter et de relâcher volontairement le muscle crémaster; il en est même qui peuvent élever le testicule d'un côté et non de l'autre. »

Alors même que par ce mécanisme la glande est transportée, comme on l'a vu, jusque dans l'aine, il ne s'agit là encore que d'un phénomène physiologique sans importance réelle.

Le cas ne devient réellement pathologique que si le testicule ainsi remonté ne peut redescendre.

Marshall termine le passage que nous venons de citer en ajoutant « qu'un petit nombre de sujets ne pouvaient ensuite faire retourner la glande dans le scrotum ».

Le plus souvent, c'est à la suite d'une contraction brusque et involontaire que cette impossibilité se présente. Elle peut n'être que passagère. Deux fois M. de Saint-Germain l'a vue disparaître après un temps variable chez des enfants de neuf à dix ans (2). Chez l'un, après un mouvement brusque fait pour éviter un coup, les deux testicules remontèrent dans l'abdomen ; au bout de deux mois et demi ils avaient repris leur place. Chez l'autre, le déplacement, survenu à la suite de coups de pieds sur le ventre, céda aussi spontanément.

Kocher rapporte un fait analogue observé chez un adulte. Au cours d'un coït brusquement interrompu par une peur subite, les deux testicules remontèrent à l'anneau; ils y restèrent cinq mois, puis rentrèrent d'eux-mêmes dans les bourses.

"Variétés. — Lorsque la glande ne reprend pas sa situation normale ou ne peut être promptement réintégrée dans le scrotum, des adhérences indélébiles ne tardent pas à la fixer définitivement dans sa situation nouvelle.

Celle-ci varie suivant qu'il S'agit d'une ectopie acquise ou d'une luxation vraie.

a. Ectopie acquise. — L'ectopie acquise peut se présenter sous deux formes ou à deux degrés différents.

(1) Marshall, loc. cit.

(2) De Saint-Germain, Journal de méd. et de chir. pratiques, 1879, p. -iOG.

Dans l'un, le testicule s'arrête au pli de l'aine, au devant de l'anneau inguinal externe; dans l'autre, il franchit l'anneau, se loge entre les piliers, ou pénètre dans le canal et y demeure, ou bien encore rentre dans le ventre et disparait.

Le premier degré est très rare. L'un de nous en a observé un bel exemple que nous avons déjà eu occasion de citer à propos de la discussion de l'orchite par effort.

Il est difficile d'expliquer par quel mécanisme le testicule reste dans cette situation et ne rentre pas de lui-même dans les bourses. Il faut admettre que l'inflammation, promptement établie dans la glande et propagée au tissu cellulaire voisin, provoque la formation d'adhérences qui immobilisent l'organe déplacé.

Le second degré de l'eclopie acquise est plus fréquent. Les observations ne sont cependant pas nombreuses. Godard, outre le fait dont il a déjà été question, paraît en avoir vu un autre, oîi le déplacement résulta d'une contraction brusque du crémaster. Celui de Salmuth qu'il cite est du même ordre, « les testicules rentrèrent dans le ventre par suite d'un excès de coït )>.

Les autres cas rapportés par lui sont d'origine traumatique. « Un enfant reçoit un coup de pied sur un testicule, la glande rentra dans l'aine, la fièvre survint et l'enfant succomba (Salmuth) ». « Un homme, étant à cheval, a le testicule gauche repoussé dans l'aine par le pommeau de la selle ; depuis, il fut impossible de faire redescendre la glande » (Schenkins). Dans ce dernier cas, le malade était tellement tourmenté par son infirmité qu'il se décida à se faire opérer. Il mourut. A l'autopsie on trouva le testicule sous le péritoine et adhérant aux muscles profonds de l'abdomen.

Ces divers exemples montrent du même coup que l'ectopie accidentelle peut s'accompagner d'accidents assez sérieux. Le testicule dans sa situation nouvelle, comprimé ou éti^anglé entre les plans fibreux et musculaires voisins, peut s'enflammer et donner lieu à ces phénomènes d'apparence si graves que nous avons décrits à propos des complications de l'ectopie inguinale.

Ordinairement la crise est passagère, le calme se fait promptement ; mais la glande déplacée peut rester douloureuse ou occasionner une gêne telle qu'on peut être conduit à en faire l'ablation.

Il résulte de l'observation faite par Godard, que, chez les jeunes sujets au moins, même en l'absence de tout phénomène inflammatoire, le testicule déplacé s'atrophie peu à peu.

b. Luxation. — Les luxations proprement dites du testicule sont

TRAUMÂTISMES.

infiniment rares. Nous n'en connaissons que deux observations. Dans l'une, qui appartient à Hess, la glande fut trouvée sous la peau de la racine de la cuisse; dans l'autre, rapportée par P. Bruns, elle était sous la peau du pubis vers la racine de la verge. Nous ne faisons que mentionner un cas cité par Godard d'après J. Wolfius en ces termes: « Un homme âgé de soixante-huit ans eut les testicules repoussés jusqu'à l'os pubis par un coup violent. »

L'observation de Hess(l) présente cet intérêt particulier que le testicule luxé put être remis en place. Il s'agit d'un homme renversé sous une voiture. Trois jours plus tard on constatait les faits suivants :

Testicule gauche normal. Scrotum peu tuméfié; mais on sentait que la moitié droite était vide. Sur la face interne de la cuisse droite, à la hauteur du scrotum (environ 2 pouces et demi au-dessous du pli de l'aine), se trouvait une tumeur, du volume d'une amande, se laissant facilement déplacer de bas en haut, mais très douloureuse au moindre mouvement de latéralité.

La vacuité de la moitié droite du scrotum ne laissait place à d'autre diagnostic que celui-ci : expulsion du testicule droit de sa situation normale à la suite d'un choc brusque; il avait dû, dans un premier temps, être chassé dans le canal inguinal, un second coup portant sur les cuisses rapprochées l'avait transporté sous la peau de la cuisse.

En raison de la vive sensibilité des parties, la réduction fut renvoyée au lendemain.

Celle-ci fut pratiquée de la façon suivante : le testicule fut d'abord repoussé directement en haut, puis, grâce à la continuité du tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse et du scrotum, facilement ramené à sa place; un bandage simple maintint la réduction. Aucune réaction ni aucune suite fâcheuse; le malade, revu plus tard, ne présentait aucun trouble des fonctions sexuelles.

Dans le fait de Bruns (2), l'accident remontait à une date trop éloignée pour que la réduction fût possible. Il s'agissait cette fois encore d'un homme renversé par une voiture. Bruns ne le vit que quatre semaines plus tard. Il trouva la moitié droite du scrotum vide; le testicule qui, avant l'accident, était dans sa situation normale, fut découvert sous la peau du pubis, au-dessus de la racine du pénis; on pouvait sentir le canal spermatique allant de la glande déplacée à l'orifice externe du canal correspondant. On fit des tentatives pour déplacer le testicule et le réduire, mais elles furent inutiles. Le blessé fut revu au

(1) Hcs:., Covresp.-Blatt. fier Schweizer Aerzte, 18*4, n° 21.

(2) Bruns, Mitlhcil. aus der chir. Klin. zu Tiibingen, 1883-4, T, p. 485-489.

bout d'un an et demi, ne ressentant aucun trouble de cette infirmité. Bruns ne dit pas si le testicule s'était atrophié.

On remarquera que, dans ces deux cas, le traumatisme fut considérable, que, dans les deux aussi, le blessé fut pris sous les roues d'une voiture. On comprend, sans que nous ayons besoin d'insister, l'action particulière que peut avoir sur le déplacement de l'organe un corps animé d'un mouvement de roulement. Nous rappellerons que c'est dans des conditions semblables qu'a été observée la lésion singulière décrite sous le nom de luxation du pénis (1).

Pronostic et Traitement. — Il ressort de ce qui vient d'être dit que le pronostic des déplacements traumatiques du testicule varie suivant les cas.

Si la glande reprend d'elle-même sa situation normale, ou si l'on parvient à la replacer dans les bourses, l'accident n'a aucune suite fâcheuse. Si, au contraire, le déplacement devient permanent , il pourra en résulter des accidents douloureux, soit aigus et d'allure grave, soit à marche plus lente, continus ou revenant par crises, et pouvant imposer une intervention chirurgicale active.

Il parait enfin établi que le testicule déplacé s'atrophie tôt ou tard.

On ne saurait donc trop insister sur la nécessité de faire, et de faire promptement, toute tentative capable de repousser le testicule dans les bourses, où il sera maintenu par un bandage approprié.

Si l'on échoue , et si aucun accident ne survient , on pourra attendre qu'une indication nouvelle surgisse. Au bout de quelques semaines, lorsqu'il sera démontré que toute réduction est devenue impossible, et si, d'autre part, le testicule luxé détermine des douleurs et une gêne considérables, on sera autorisé à pratiquer la castration.

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