PETITS KYSTES. — PATHOGÉNIE

Nous résumerons les principaux arguments sur lesquels repose cette hypothèse.

On peut tout d'abord, pour établir les relations étroites qui relient les tumeurs que nous étudions aux conduits de l'épididyme, faire remarquer la ressemblance qui existe entre le revêtement épithéliai de ces derniers et celui qui tapisse la face interne de la paroi kystique. L'épithélium kystique forme rarement une couche complète; il manque souvent par places, sans doute par suite d'accidents de préparation; mais partout où on le rencontre il rappelle, par ses caractères, celui des conduits de l'épididyme. Le fait est d'autant plus évident que la tumeur est moins volumineuse.

Mais c'est surtout l'étude du parenchyme épididymaire lui-même, dans les parties voisines des kystes, qui ne laisse aucun doute sur le mode de formation de ceux-ci.

Chez presque tous les sujets qui ont dépassé la cinquantaine, même en l'absence de toute altération kystique, existent, à des degrés divers, des lésions que l'on pourrait appeler les lésions séniles de l'épididyme. Ces lésions consistent essentiellement en un travail de sclérose qui envahit progressivement tout l'organe séminal, non seulement dans sa portion épididymaire, mais encore au niveau du testicule luimême (1).

Cet état s'accuse déjà à un examen superficiel. Sous la pression du doigt, l'organe paraît plus dur, le tissu parenchymateux est comme condensé; à la coupe cependant sa résistance n'est que peu modifiée, et la surface de section n'est pas notablement altérée.

A l'examen microscopique, il est facile de reconnaître que cette apparence résulte d'une transformation scléreuse du tissu conjonctif intra-épididy maire. La densification de ce tissu, qui paraît se produire d'abord autour des ramifications vasculaires, s'étend bientôt aux faisceaux qui entourent les conduits épididymaires.

A cette altération se rattache, pour nous, la production des petits kystes de l'épididyme. En effet, en même temps que cette sclérose péricanaliculaire, se produit une modification du calibre des conduits épididymaires, qui apparaissent les uns plus larges, les autres plus étroits qu'à l'état normal.

Les canaux élargis sont le siège d'une véritable dilatation variqueuse ; leur épithélium se desquame en partie et tombe dans la cavité du conduit; cette cavité, se renflant plus ou moins par places,

(1} Voy. Arthaud (G.), Étude sur le testicule sénile. Thèse de Paris, 1885.

est comblée par une exsudation albumineuse contenant des débris de cellules épithéliales. D'autres conduits sont, au contraire, évidemment diminués de calibre. Ils sont resserrés, étouffés sous l'influence de la compression qu'exercent sur eux les couches conjonctives stratifiées qui les enveloppent; leur lumière, de plus en plus petite, peut être complètement effacée (fig. 49).

On comprend comment ce double processus de dilatation d'une partie du canal, et de disparition atrophique de l'autre, peut aboutir à la formation de cavités kystiques. Il est rationnel d'ad-

Fig. 49. — Coupe d'un épididyme parsemé de petits kystes (MoDod et Arthaiid). — A, A, dilatatious ampullaires de conduits dont l'épithélium est en partie desquamé. — B, conduit en voie d'atrophie. — C, sclérose péricanaliculaire autour du conduit. — D, tissu coujonctif moins dense interposé aux conduits.

mettre que les véritables kystes, qui se voient à côté de simples dilatations ampullaires, ne sont autres que celles-ci à une phase ultérieure de développement. ,\ucun autre caractère bien tranché ne les distingue les uns des autres, sauf cependant le volume habituellement plus considérable du kyste, et peut-être aussi la nature de son contenu qui devient plus franchement albumineux et colloïde.

On sait, du reste, que les choses se passent de la sorte dans le rein et dans les glandes, dont le conduit excréteur a été oblitéré. Là, comme dans l'épididyme, se produit une sclérose péricanaliculaire diffuse entraînant la dilatation de certains canaux, le rétrécissement de certains autres et, en dernière analyse, la formation de cavités

PETITS KYSTES. — PATHOGÉNIE. 527 kystiques aux dépens des dilatations partielles dont les conduits sont le siège.

L'absence habituelle de spermatozoïdes dans, la cavité des petits kystes de l'épididyme n'est pas, pour nous, en contradiction avec l'hypothèse que nous défendons. D'abord le fait, comme nous l'avons vu, n'est pas constant. Le serait-il, au reste, que l'on peut se demander si ces éléments, qui font défaut au moment où l'on pratique l'examen du kyste, n'existaient pas à une période antérieure de son développement. Nous rappelons que c'est par hasard, pour ainsi dire, à l'autopsie de vieillards succombant à des affections diverses, que ces tumeurs sont ordinairement découvertes ; elles datent probablement de loin et leur contenu a pu se modifier. Le petit volume de ces productions n'est pas une raison suffisante pour affirmer qu'elles sont récentes; il parait bien établi, en effet, que les kystes de la tête de l'épididyme n'ont, en général, aucune tendance à s'accroître et restent habituellement petits.

La théorie que nous proposons pour expliquer la formation des petits kystes de l'épididyme s'appuie sur l'examen microscopique des pièces que nous avons eues entre les mains; étude qui, chose étrange, paraît n'avoir jamais été faite et qui fournit des résultats absolument démonstratifs. Elle cadre bien avec ce que l'on sait du siège et de la multiplicité de ces tumeurs, de leur fréquence, de l'âge auquel elles se développent; toutes circonstances qui s'accordent mal avec l'hypothèse habituellement reçue qui rattache leur origine à des modifications survenues dans les vestiges du corps de WolfT.

Gosselin, dans son premier mémoire, écrivait que ces kystes se formaient « en vertu d'une tendance particulière, se manifestant à « l'époque où le fonctionnement normal pour la sécrétion du sperme « commence à se ralentir ». Nous avons donné corps à cette hypothèse — qui n'était qu'une simple vue de l'esprit, mais avait cependant pour base des faits bien observés, — ^en montrant que les petits kystes sus-épididymaires, comparables aux kystes d'involution de la glande mammaire, n'étaient en somme que des épiphénomènes du travail de sclérose, qui aboutit plus tard à l'atrophie sénile du testicule.

Est-ce à dire que les petits kystes de l'épididyme se forment tous, suivant le mécanisme que nous venons d'indiquer? Nous ne voudrions pas le soutenir. Ceux, en particulier, qui se rencontrent, très exceptionnellement il est vrai, chez l'enfant, ne sauraient avoir pareille origine. Il faut sans doute, pour ceux-ci, se rattacher à l'une des hypothèses dont nous aurons à nous occuper plus loin, et qui s'appliquent à

d'autres variétés de kystes de l'appareil séminal (transformation kystique des vestiges du corps de Wolff ou de l'hydatide de Morgagni, rétrécissement congénital ou acquis, traumatisme ou inflammation des conduits épididymaires, etc.).

La théorie pathogénique que nous adoptons ne vise en somme que les petites cavités kystiques, habituellement sus-épididymaires, qui se développent chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Nous avons vu que ce sont de beaucoup les plus fréquentes.

Marche. Terminaison. Diagnostic. — Nous avons déjà dit que le caractère propre des petits kystes de l'épididyme, d'après Gosselin, était de rester tels, et d'échapper par conséquent sur le vivant à toute exploration. Nous pourrions donc nous borner à l'étude anatomique qui précède, et passer sous silence l'histoire clinique de ces tumeurs, si nous n'avions, à cet égard, deux réserves à faire.

Nous devons tout d'abord faire remarquer qu'il n'est pas démontré que l'assertion de Gosselin soit absolument fondée. Sans aller jusqu'à soutenir, avec Broca, que la distinction établie entre les petits et les grands kystes n'a aucune raison d'être, et que les premiers ne sont que la première phase des seconds — ce qui n'est certainement pas conforme à la réalité des faits — il est permis cependant de se demander si, dans certains cas, le kyste sus-épididymaire ne peut dépasser le volume sous lequel il se présente habituellement sur le cadavre.

L'un de nous a eu récemment occasion d'observer un fait qui vient, nous semble-t-il, à l'appui de cette opinion. Le sujet de cette observation était un homme de soixante-trois ans, qui faisait remonter à deux mois et demi environ le début de la tuméfaction testiculaire pour laquelle il venait nous consulter. Celle-ci était fluctuante, ne siégeait évidemment pas dans la vaginale, reposait sur une masse dure qui paraissait être épididymaire et n'avait pas l'indépendance que présentent d'habitude les kystes spermatiques vulgaires. Une ponction donna issue à 50 grammes d'un liquide citrin, ne contenant pas de spermatozoïdes. Quelques mois plus tard, ce malade revenait nous voir, la tumeur ponctionnée s'était reproduite ; déplus, elle était enflammée et contenait, comme on put s'en assurer plus tard, en l'incisant, du sang et du pus. En outre, une seconde collection s'était formée, indépendante de la première; on constata, lors de la ponction, qu'elle ne renfermait qu'un liquide transparent. L'âge du malade, l'apparition relativement récente de ces tumeurs, le fait même de leur duplicité, leur siège à la partie antérieure et supérieure du scrotum, leurs relations intimes avec l'épi-