GRANDS KYSTES. — PATHOGÉNIE

méabilité de l'épidiclyme, coïncidant avec des kystes de cet organe. Les produits de la sécrétion spermatique ne pouvant librement se faire jour au dehors, retenus, par conséquent, dans les canaux qu'ils parcourent, on comprend que, de ce fait, puisse résulter une pression excentrique, s'exerçant en arrière de l'obstacle ; de là aussi, la dilatation possible des conduits, dans les points où leurs parois sont faibles ou mal soutenues par les tissus voisins. Les canaux du rete et les vasa aberrantia satisfont à ces conditions de moindre résistance. Aussi est-ce à leurs dépens que se formeraient la plupart des kystes sous-épididymaires.

II ne serait pas nécessaire du reste, pour que cet effet se produise, que l'oblitération épididymaire soit complète. Une imperméabilité partielle, un simple rétrécissement des canaux d'excrétion, peut amener une rétention, partielle aussi, mais suffisante pour provoquer la dilatation de l'un des conduits, la circulation continuant à se faire dans les canaux voisins. Kocher fait remarquer à ce sujet que, dans aucun autre organe glandulaire, les obstacles à l'excrétion ne sont aussi considérables, ni aussi nombreux, que dans l'appareil séminal — longueur du trajet parcouru, coudures multiples des conduits, modifications de calibre, etc. Le simple épaississement des produits de sécrétion pourrait même, dans certains cas, déterminer le ralentissement de la circulation du sperme et la dilatation des conduits qui le contiennent. C'est, du moins, ce qui ressort d'une observation rapportée par Hochenegg dans son mémoire.

Cette théorie qui rattache l'origine de certains kystes de Tépididyme à la dilatation partielle des conduits séminifères, a été soutenue, il y a longtemps déjà, par Dolbeau. Il s'appuyait, pour cela, sur l'examen de plus de 100 testicules injectés au mercure, et étudiés de près.

Dès 1836, il défendait cette thèse, au sein de la Société anatomique (1). Il a résumé plus tard (1862) ses vues à ce sujet dans un travail plus étendu (2). Il montrait qu'il n'était pas rare de rencontrer sur le trajet des vaisseaux efférents, soit des dilatations en fuseau, soit des petites tumeurs kystiques renfermant un liquide chargé de spermatozoïdes. Par analogie avec ce qui se passe dans les mamelles, où il avait pu suivre tous les intermédiaires, Dolbeau admettait que la dilatation fusiforme était le premier degré du kyste proprement dit; en augmentant, la dilatation changeait d'aspect et se présentait sous forme d'une petite tumeur sphérique; en même temps,

(1) Dolbeau (F.), Bulletins de la Société anatomique, 1856, 2« série, t. I, p. 20 et 1858, 2e série, t. III, p. 134.

(2) V. l'Index bibl.

la communicalion entre les kystes et le canal excréteur s'oblitérait et finissait par disparaître. En effet, constamment, dans ses expériences, les dilatations fusiformes se laissaient facilement remplir par le mercure; mais jamais celui-ci ne pénétrait dans les tumeurs sphériques. Jamais non plus il ne lui fut possible de trouver, même à la coupe, la moindre communication entre ces tumeurs et les voies spermatiques.

Plus récemment Reclus (1) signalait aussi la fréquence des dilatations ampullaires de la queue de l'épididyme, et, supposant que les mêmes phénomènes pouvaient se passer au niveau de la tête de cet organe, émettait l'hypothèse que l'on pourrait expliquer, de la sorte, le mode de formation des kystes spermatiques.

M. Verneuil, dans une note déjà ancienne, insérée au Bulle /in de la Société de chirurgie (2), et son élève Villegente, dans une thèse plus récente (1874j, ont également soutenu que les kystes de l'épididyme paraissent résulter de la dilatation latérale des canaux excréteurs du testicule. Par des injections ils ont pu établir que, soit vers la queue de l'épididyme, soit surtout au niveau des cônes et des tubes droits, pouvaient exister des renflements latéraux, des cœcums, des appendices en doigt de gant, qui, s'étranglant de plus en plus, finissent par se séparer du conduit séminifère et par former une cavité indépendante.

On lit enfin dan?, Y Anatomie descriptive de M. Sappey (3), que « les vaisseaux efférents présentent fréquemment, à leur point de départ, des dilatations partielles du volume d'un petit grain de plomb », que « sur leur trajet, on trouve quelquefois des kystes, qui, au début, communiquent aussi avec la cavité du conduit, mais qui cessent de communiquer avec celle-ci dès qu'ils ont acquis le volume d'un pois. »

Tous ces témoignages concordent donc et portent à admettre que les kystes spermatiques ou grands kystes de Gosselin peuvent résulter de la dilatation des canaux excréteurs du testicule.

On a objecté à celte théorie, si simple en apparence, l'impossibilité que Ton éprouve presque toujours à démontrer l'existence de la disposition anatomique, qui y correspond, à établir par conséquent d'une façon indubitable, que le point de départ du kyste est bien dans un canalicule séminifère dilaté.

Ce n'est pas à dire cependant que cette union entre le kyste et les

(1) Reclus (P.), Bullet. de la Société anatomique, 1875, série, t. X, p. 5fiG.

(ï) Verneuil (A.), Bulletin de la Société de chirurgie, 1857-58, l"' série, t. VIII, p. 412

(3) Sappey (C), Traité d'cmatomie descriptive, 2<= édit. Paris, 1874, t. IV, p. 610.

GRANDS KYSTES. — PATIlOGÉNlli. 537

voies séminales, pour difficile qu'elle soit à trouver, n'existe pas en réalité ou n'ait pas existé à la première période de formation de la tumeur. Il se peut qu'elle échappe à un examen superficiel; il se peut aussi que le kyste ait fini par s'isoler complètement. Nous avons vu que, pour Dolbeau, cette dernière circonstance est la règle.

Il n'en est cependant pas toujours ainsi. Dans un fait fort bien anal3'sé par Steudener la communication avait persisté, et put être dé-

Fig. 51. — Kyste de répididyme Fig. 52. — Coupe de la pièce représentée (d'après Steudener). dans la figure précédente.

1, testicule. — 2, origine du kyste sur le testicule. — 3, corps de l'épididyme. —

4, canal déférent. — 5, tête de répididyme entre la paroi du kyste et la tunique vaginale. — 6, cavité du kyste sperinatique. — 7, vaisseaux et nerfs du testicule. —

5, cordon spermatique. — 9, cavité de la tunique vaginale.

montrée. Il y avait adhérence entre le kyste et l'extrémité supérieure de la glande, en un point qui correspondait à la partie supérieure du 7'cte testis, et cela, sur une étendue qui ne dépassait pas 3 millimètres de long sur 1 millimètre et demi de large. On put reconnaître sur la coupe qu'un certain nombre de canaux séminifères s'ouvraient dans la cavité du kyste à travers de petits orifices, qui admettaient à peine une fine soie de sanglier. Les figures ci-jointes, empruntées au mémoire de

Steudener, montrent les rapports du kyste avec l'appareil testiculaire [Rg. 51 et 52). On comprend que des trajets aussi peu considérables puissent facilement passer inaperçus.

Une observation semblable a été publiée dans le même recueil par Rosenbach.

Luschka rapporte aussi avoir observé un cas où le kyste communiquait librement avec une dilatation du conduit épididymaire, comparable à une hydatide vésiculaire.

Kocher, enfin, dans un cas, réussit à remplir les canaux efférents au

moyen d'une injection de carmin poussée dans la cavité d'un kyste épididymaire.

Ces faits parlent donc en faveur d'une communication réelle entre la cavité du kyste et les conduits séminaux.

On pourrait encore en rapprocher ceux où une injection mercurielle, faile dans le canal déférent, a pu pénétrer jusque dans le kyste. Le métal distend d'abord l'épididyme, puis vient sourdre à la surface interne de la cavité kystique, par un petit orifice qui devient nettement appréciable.

Curling et Queckett ont, les Fig. 63 (d'après Kocher) montraut : le testi- premiers, donné la démonstracule à gauche, le kyste à droite; entre les ^fon de cette disposition intédeux l'épididyme ; eu haut le canal déférent

encore muni de la canule à injection. Sur ressante qui a été, depuis lors, la paroi du kyste un groupe de canaux du retrouvée par quelques autres rete distendus par le mercure; l'un d'eux

isolé porte une ouverture par où s'échappe observateurs. Mais il est fort une goutte de métal injecté; celui-ci lancé probable que, dans la plupart par le canal déférent a donc pu pénétrer

jusque dans la cavité du kyste. des cas de ce genre, comme le

soutient Curling, la communication se fait, à une époque relativement tardive, par rupture d'un des canalicules qui rampent à la surface du kyste.

Nous devons dire cependant que, sur une pièce préparée et étudiée par Kocher (fig. 53), la disposition des parties était telle, qu'il était difficile de croire à une ouverture accidentelle.

GRANDS KYSTES. — PATIlOGÉNIlî.

Quelle que soit d'ailleurs la théorie que l'on adopte sur le mode de formation de ces kystes, un point demeure en suspens et demande éclaircissement. Quelle est la raison de la présence si fréquente des spermatozoïdes dans le liquide contenu? Quel est le mécanisme de leur pénétration dans la poche kystique?

L'explication de ce fait anatomique se rattache nécessairement, comme nous le disions plus haut, à l'étude de la pathogénie des kystes de l'épididyme.

Deux solutions du problème ont été proposées, qui ne se contredisent pas absolument l'une l'autre, et s'appliquent certainement chacune à un certain nombre de faits différents.

Suivant une première hypothèse, la pénétration des spermatozoïdes dans la cavité kystique serait originelle, primitive; elle serait intimement liée au mode de formation du kyste.

On comprend que cette manière de voir soit défendue par ceux qui attribuent aux kystes de l'épididyme une origine séminale. La tumeur se formant, pour eux, aux dépens d'un conduit efTérent dilaté, il est facile de comprendre que les spermatozoïdes normalement contenus dans les conduits puissent se retrouver dans la cavité kystique.

On pourrait bien plutôt, si tel est bien le mode de développement du kyste, se demander comment les spermatozoïdes peuvent y faire parfois défaut. Ne devrait-on même pas voir, dans cette absence, un argument puissant contre l'origine séminale des kystes de l'épididyme?

Nous ne le pensons pas. Nous avons vu, en effet, que l'orifice qui fait communiquer la cavité kystique avec les voies séminales, et dont l'existence est, dans certains cas, indubitable, ne persiste ordinairement pas; il' s'oblitère et le liquide spermatique ne peut plus, dès lors, aborder la cavité. On comprend que, dans ces conditions, le kyste, s'il existe depuis un certain temps déjà, puisse ne plus contenir de spermatozoïdes. Il n'est pas démontré, en effet, que les éléments actifs du sperme demeurent toujours intacts dans le liquide kystique. On ne sait pas exactement combien de temps cette conservation est possible, mais il est certain qu'elle ne peut être indéfinie.

11 est plus facile encore d'expliquer l'absence de spermatozoïdes dans le liquide, si l'on admet avec d'autres auteurs, que leur pénétration est non primitive, comme nous venons de le supposer, rnais bien secondaire^ se faisant, par conséquent, dans un kyste déjà formé.

Curling, qui a le premier formulé cette hypothèse, s'appuie, pour la défendre, sur une disposition anatomique, dont nous avons déjà fait mention plus haut. Il a vu qu'à mesure que la tumeur augmente de volume, les canaux qui relient l'épididyme au testicule, ainsi que ceux de la tête de l'épididyme, sont tiraillés et s'étalent sur le kyste. En pareille situation, leur rupture devient facile; il suffît alors de la plus légère contusion pour la déterminer et établir une communication entre le kyste et les voies séminales. Et, en effet, en analysant les observations publiées. Curling a remarqué que souvent la tumeur s'était formée peu à peu, à la suite d'un coup reçu sur les bourses ; bien plus, dans deux cas, il était évident qu'une petite tumeur avait existé, sans s'accroître, avant le traumatisme; tandis que, depuis lors, elle s'était manifestement développée.

L'orifice ainsi formé ne reste pas nécessairement béant; il est probable au contraire que, bien souvent, il est obstrué, par suite de la compression qu'exerce sur les parties voisines le kyste distendu. Cette occlusion est définitive ou seulement momentanée, l'ouverture redevenant libre, lorsque la tumeur est vidée par la ponction.

Cette théorie est aujourd'hui généralement adoptée. Elle a l'avantage de pouvoir s'appliquer aussi bien aux kystes d'origine séminale, qui ne sont plus en communication avec leur lieu d'origine, qu'à ceux qui auraient toujours été complètement indépendants des conduits séminifères.

Elle permet, du reste, de se rendre compte des cas divers qui se rencontrent dans la pratique. L'absence de spermatozoïdes dans le liquide fourni par la ponction d'un kyste, qui a tous les caractères cliniques du kyste spermatique, s'explique par le fait que l'opération a été pratiquée avant que la communication dont nous venons de parler se soit établie. Leur présence, au contraire, lors d'une ou de plusieurs ponctions successives, indique une communication persistante. Enfin la constatation de leur existence à une première ponction, leur disparition à une seconde, permettent de penser que l'ouverture s'est oblitérée pendant le temps qui s'est écoulé entre les deux interventions.

Quelle conclusion convient-il en somme de tirer de l'exposé des diverses hypothèses que nous venons de passer en revue?

Il nous semble que deux cas peuvent se présenter.

Nous admettons volontiers que les kystes sus-épididymaires résultent parfois de la dilatation de quelques vestiges du corps de Wolff.

GRANDS KYSTES. — ÉTIOLOGIE.

Nous ne reproduirons pas les arguments qui ont été invoqués à Tappui de cette hypothèse, qui manquera toujours cependant d'une démonstration rigoureuse. Il est probable qu'elle s'applique à un certain nombre de faits et particulièrement à ceux où la tumeur donne à la ponction un liquide clair et transparent comme de l'eau de roche, et où elle s'est développée chez des sujets encore jeunes.

Mais nous inclinons à croire que, le plus souvent, le kyste doit être en relation originelle soit avec les canaux du r.ete testis, soit avec les conduits efférents, soit encore avec les vasa aberrantia, plus nombreux qu'on ne pense au voisinage de la tête de l'épididyme.

Cette théorie qui cadre bien avec ce que l'on sait du développement des kystes en général, qui repose sur les recherches anatomiques des auteurs que nous avons cités, rend, en outre, bien compte du siège habituel de ces tumeurs et du grand volume qu'elles peuvent acquérir, le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux efférents étant lâche et se prêtant facilement à la formation et au développement de la poche kystique.

L'absence ou la présence de spermatozoïdes ne suffît pas, comme nous l'avons vu, pour nier ou pour affirmer l'origiae séminale de ces tumeurs. Il paraît bien établi, en effet, que la pénétration des éléments du sperme dans leur cavité peut être secondaire, suivant le mécanisme indiqué par Curling. La communication qui s'établit entre le kyste et les voies spermatiques peut donc se faire, aussi bien lorsque la tumeur est primitivement indépendante de l'appareil séminal (kystes Wolffiens), que lorsqu'elle s'est développée aux dépens des canalicules excréteurs. Dans ce dernier cas cependant, l'existence des spermatozoïdes dans le liquide doit être plus fréquente, puisqu'elle peut résulter, soit de la persistance de la communication originelle du kyste avec les voies séminales, soit d'une communication secondaire s'établissant, lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume.

Étiologie. — L'importance que l'on peut attacher à la recherche des causes déterminantes des grands kystes de l'épididyme varie suivant la théorie pathogénique à laquelle on donne la préférence.

Il est clair que nous ne savons rien des causes qui peuvent provoquer la formation de kystes développés aux dépens des débris du corps de Wolff. Aussi, pour ceux qui rattachent à cette origine la grande majorité des kystes de l'épididyme, les données étiologiques, acceptées par certains auteurs, sont-elles sans valeur.

Si l'on admet, au contraire, que les kystes de l'épididyme sont habi-

tuellement des kystes de rétention^ on comprend que l'on soit porté H faire entrer en ligne de compte, pour expliquer la formation de la tumeur, toutes les causes capables d'arrêter ou d'entraver l'excrétion spermatique.

Il faut reconnaître cependant que l'on manque, à cet égard, de données positives; ou plutôt il est acquis, particulièrement depuis les travaux de Gosselin, qu'une oblitération totale des voies d'excrétion ou bien n'a aucun retentissement en amont de l'obstacle, ou bien entraîne une dilatation générale du canal épididymaire. Jamais, en pareil cas, on n'observe les lésions circonscrites, qui pourraient être l'origine de kystes de l'épididyme (V. Spermatocèle).

Iln'en serait pas de même de certaines formes d'obstructions partielles. De quelques faits recueillis par Hochenegg, il parait en effet résulter que les kystes de l'épididyme s'accompagnent parfois d'épaississements sous-séreux, de synéchies plus ou moins étendues, d'origine inflammatoire ou traumatique, siégeant au niveau de la tète de l'épididyme, ou dans les replis qui relient celui-ci au testicule. Il est permis d'admettre que des lésions de cet ordre peuvent déterminer l'oblitération de quelques canaux efférents. On sait, du reste, que les malades font souvent remonter à un coup, antérieurement reçu, le début de la tumeur qu'ils portent.

Nous n'en dirons pas davantage sur ce point qui appelle assurément de nouvelles recherches.

Nous avons déjà parlé de la fréquence relative des kystes de l'épididyme.

Pour ce qui est de Y âge auquel ils se développent de préférence, les relevés de Hochenegg et de Kocher établissent qu'à partir de vingt-cinq ans les grands kystes de l'épididyme peuvent se rencontrer à tous les âges. Leur fréquence semble cependant être plus grande après qu'avant quarante-cinq ans.

Symptômes. — Les caractères extérieurs d'un kyste de l'épididyme varient avec son âge et, par conséquent, avec le volume qu'il présente.

Au début, lorsque ses dimensions ne dépassent pas celles d'un grain de raisin par exemple, il forme au-dessous de l'épididyme, sur les confins du testicule, dans la région du rete iestis, une saillie manifeste, mais qui ne se distingue pas nettement des parties qui l'avoisinent. Plus tard, la tumeur, plus grosse, arrondie, tendue, fluctuante cependant, semble encore adhérer à la partie supérieure du testicule; mais un examen attentif permet de reconnaître qu'elle ne se confond