SECTION PREMIÈRE INFLAMMATION DES ENVELOPPES

(VAOllNALITE, HYDROCÊLE, HÉMATOCÈLE.)

L'inflammation de la tunique vaginale se manifeste ordinairement sousforme d'un épanchement se produisant dans sa cavité , aussi est-ce sous le nom (ïhydrocèle, hydrocèle aiguë, hydrocèle chronique, que sont décrits, dans les auteurs, la plupart des faits que nous avons à étudier dans ce chapitre.

Il nous a paru que, sans rejeter le mot hydrocèle, qui est d'usage courant et d'un emploi commode, il convenait de montrer, dès l'abord, qu'il ne fallait voir dans l'afTection, généralement décrite sous ce nom, qu'un des modes de l'inflammation delà tunique vaginale.

Le fait n'est pas contesté pour l'hydrocèle aiguë, qui, de l'aveu de tous, n'est autre qu'une vaginalite. Il est moins généralement admis pour l'hydrocèle chronique, et nous aurons plus loin à établir que l'opinion que nous soutenons est conforme à la saine interprétation des faits. Nous nous contenterons de rappeler ici que tous les épanchements séreux intra-vaginaux, qui ne sont pas sous la dépendance d'une aflfection générale, d'une maladie du cœur ou des reins — qu'ils se produisent d'une façon lente ou rapide — ofl"rent ce caractère commun, que leur composition est celle des liquides inflammatoires, c'est-à-dire

VAGINÂLITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE.

qu'ils contiennent de la fibrine spontanément coagulable. Il est donc permis d'admettre qu'ils doivent tous avoir une origine commune, l'inflammation, dont l'intensité seule varie, suivant les cas.

L'enveloppe séreuse du testicule subit en somme, sous l'influence de l'inflammation, des modifications semblables à celles que l'on observe dans les autres séreuses de l'économie. De môme, pour prendre un terme de comparaison, que l'inflammation de la plèvre peut être sèche ou avec épanchement, que cet épanchement lui-même peut être séreux, purulent ou hémorrhagique ; de même l'inflammation de la vaginale pourra amener la formation de fausses membranes, qui oblitéreront plus ou moins sa cavité, ou s'accompagner d'un épanchement séreux ou purulent, ou se compliquer d'un épanchement sanguin. En d'autres termes, la vaginalite sera, suivant les cas, plastique, séreuse, purulente ou hémorrhagique.

On voit qu'en envisageant les choses de la sorte, nous sommes amenés à ranger l'hématocèle vaginale elle-même dans le cadre des inflammations.

Il est, en eff'et, de connaissance aujourd'hui vulgaire que l'une des conséquences possibles de l'inflammation des séreuses est la production de fausses membranes tapissant la paroi de la cavité, que ces fausses membranes, largement pourvues de vaisseaux à parois peu épaisses et se rompant aisément, peuvent donner lieu à des épanchements sanguins qui ont reçu des noms divers, suivant le lieu où ils se forment. Telle est, du moins, l'origine des collections sanguines, se produisant spontanément dans une tunique vaginale épaissie, et décrites sous le nom à'hématocèle.

L'hématocèle, si elle n'est pas unephlegmasie, ce que personne ne soutient, est donc manifestement d'origine inflammatoire, et son histoire présente avec celle des inflammations chroniques de la vaginale trop de points communs pour qu'il n'y ait pas avantage à les rapprocher l'une de l'autre.

Nous aurons donc à décrire les trois affections suivantes : 1° la vaginalite aiguë ou hydrocèle aiguë et ses différentes formes; 2° la vaginalite chronique ou avec épanchement, hydrocèle chronique; 3° la vaginalite hémorrhagique ou hématocèle.

ARTICLE I". — VAGINALITES AIGUËS

Etiologie. — La vaginalite aiguë est rarement idiopathique ou primitive. Nous ne connaissons pas d'exemple où elle ait succédé à la

simple impression du froid ; et si la séreuse est nécessairement atteinte dans une plaie qui intéresse le testicule, sa blessure compte habituellement pour peu de chose, à côté de celle de la glande. Nous avons vu que, dans la contusion même violente des bourses, la vaginale, si elle est saine, échappe ordinairement à l'action de l'agent vulnérant.

On comprend facilement, au contraire, que les traumatismes divers, produits par des instruments contondants, piquants ou tranchants, puissent intéresser la vaginale, à l'exclusion du testicule, lorsqu'une collection liquide sépare la glande de son enveloppe séreuse.

C'est une variété de vaginalite traumatique que produit le chirurgien lorsqu'il traite une hydrocèle par la ponction suivie d'une injection iodée. L'inflammation ainsi provoquée peut être considérée comme un type de vaginalite aiguë.

Une piqûre accidentelle ou une simple ponction peuvent, dans certaines circonstances, avoir le même résultat.

Il importe, en effet, de faire remarquer que le traumatisme, qu'il soit accidentel ou produit par le chirurgien, lorsqu'il frappe une vaginale déjà malade, entraîne parfois des conséquences plus sérieuses qu'on ne pourrait le supposer a priori. L'inflammation n'est le plus souvent que séreuse ou adhésive; tel est, du moins, le but que l'on poursuit et que l'on atteint le plus ordinairement dans le traitement de l'hydrocèle par injection irritante. Mais il peut se faire qu'elle dépasse ce degré, et aille jusqu'à la suppuration. Ce cas se présente en particulier, suivant la remarque de Gosselin, dans les hydrocèles qui s'accompagnent d'un épaississement de la tunique vaginale. Les plaies les plus petites peuvent, dans ces conditions, déterminer la suppuration de la poche (1).

Bien plus souvent, la vaginalite aiguë est deutéropatkique ou secondaire. Elle succède habituellement à la lésion d'un organe voisin, testicule, épididyme, cordon, etc. Elle peut aussi, mais bien plus rarement, survenir à titre de complication dans le cours d'une maladie générale, fièvre éruptive, fièvre typhoïde, rhumatisme, etc.

h'épididymite est, de toutes les inflammations de voisinage, celle qui s'accompagne le plus facilement de vaginalite. Gendrin avait fait remarquer depuis longtemps que les affections testiculaires retentis-

(11 Nous devons ajouter cependant que, dans deux cas recueillis par M. Valnot (Tlièse citée kVhidex ôibl., p. 9), la vaginalite parut pouvoir être rapportée, dans l'uu, à une contusion, dans l'autre, à un effort violent. L'effort est aussi indiqué comme seule cause appréciable, dans une observation, moins concluante il est vrai, de M. Després (Mickaniewski, Thèse citée à. Vin de x bibL, p. 42).

VAGINALITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE.

saient moins facilement sui* la vaginale que celles de l'épididyme (1). Depuis, le fait a été universellement reconnu. Dans un mémoire publié par l'un de nous en collaboration avec le D"- Schwartz, nous avons pu en donner la démonstration expérimentale. Toutes les fois que, au moyen d'une injection irritante pratiquée dans le canal déférent (chiens) , nous produisions une inflammation de la queue ou du corps de l'épididyme, toujours nous trouvions la vaginale enflammée au voisinage du point où l'épididyme était atteint; souvent même, lorsque l'épididymite provoquée était intense, l'inflammation s'était étendue à toute la surface de la vaginale. Cette propagation facile trouve une explication suffisante dans les connexions intimes qui existent entre la séreuse testiculaire et le tissu cellulo-graisseux périépididymaire. On sait, en efl'et, que le tissu cellulaire qui relie entre elles les flexuosités de l'épididyme est en relation directe avec celui qui double la vaginale (Gendrin).

La vaginalite qui accompagne l'épididymite blennorrhagique a été, en raison de la fréquence de celle-ci, tout particulièrement étudiée. Il résulte de relevés, faits par M. Rémy dans le service du D'^ Horteloup à l'hôpital du Midi, qu'elle existe dans plus de la moitié des cas (2). Il n'est pas exact de dire, comme le soutenait Ricord, qu'elle ne se rencontre que dans les épididymites très aiguës.

Il est même probable que la proportion indiquée plus haut ne correspond pas exactement à la réalité des faits. En effet, les auteurs qui ont cherché à se rendre compte du degré de fréquence de l'inflammation de la vaginale, au cours de l'épididymite, n'ont guère tenu compte que des cas où un épanchement se faisait dans la séreuse, la distendant au point de ne laisser aucun doute sur la part que celle-ci prenait à la maladie. Or l'anatomie pathologique et l'expérimentation démontrent que la vaginalite sans épanchement est beaucoup plus fréquente que ne le laisserait supposer le simple examen clinique. Le professeur Gosselin, dans ses leçons cliniques, a insisté avec raison sur ce détail important.

Nous avons dit que ïorchite, ou inflammation de la glande testiculaire elle-même, donne bien moins souvent lieu à la vaginalite aiguë. L'anatomie normale donne encore de ce fait une explication naturelle : on remarquera, en effet, que la glande, loin de se trouver, comme l'épididyme, par le moyen d'un tissu cellulaire peu serré, comme en continuité de tissu avec la vaginale, en est séparée par la

(1) Gendrin (A. N.), Histoire anatom. des inflammations, Pavi?, 1826 in-8°, 1. 1, p. Ci.

(2) Zapata (R.}, travail cité à V Index bibl , p. 9.

tunique albuginée, qui forme barrière à la propagation de l'inflammation. Ce rôle protecteur de l'albuginée était manifeste dans nos expériences. Lorsqu'au moyen de l'aiguille fine d'une seringue de Pravaz, nous injections une substance irritante ou caustique au centre du parenchyme testiculaire, nous produisions un foyer inflammatoire dans le tissu glandulaire, mais la vaginale demeurait intacte. Elle n'était altérée que si la tunique albuginée elle-même avait été atteinte par le caustique.

La vaginalite aiguë succède rarement aussi aux affections du cordon. On connaît cependant quelques cas de varicocèle enflammé, ayant provoqué par propagation l'inflammation de l'épididyme et de la vaginale.

On comprend aussi que les affections inflammatoires du scrotum, érysipèle, phlegmon diff"us urineux, gangrène, brûlure, etc., puissent se compliquer de vaginalite. Il s'agit alors d'un phénomène de voisinage ordinairement sans importance. Gosselin a cependant observé un cas de vaginalite suppurée survenue à la suite d'un érysipèle gangréneux des bourses. Il est vrai que le malade était atteint d'hydrocèle, lorsque l'érysipèle se déclara (1).

Il semble, enfln, que la vaginalite aiguë puisse être quelquefois rattachée à une irritation de Yurèthre. MoUière rapporte en effet avoir vu un épanchement se produire dans la vaginale, à la suite d'un simple cathétérisme, épanchement qui disparut de lui-même, au bout de deux jours; il ne s'accompagnait d'aucune tuméfaction ni d'aucune douleur du côté de l'épididyme (2). Les vaginalites que l'on rapporte à la masturbation seraient de même ordre.

Il est plus que probable cependant qu'ici encore l'inflammation débute par l'épididyme. Il en fut ainsi, du moins, dans trois cas de vaginalite, observés par Gosselin, à la suite de cathétérismes répétés ou d'excès de masturbation. L'inflammation de l'épididyme, beaucoup moins sérieuse que celle de la vaginale, et qui aurait pu passer inaperçue, avait été cependant le point de départ de tous les accidents (3).

Les inflammations aiguës de l'appareil testiculaire qui surviennent dans le cours des maladies générales atteignent soit la glande ellemême, soit la vaginale; l'épididyme est ordinairement hors de cause. Les cas où la vaginale est intéressée doivent seuls nous arrêter ici.

L'orchite rhumatismale, par exemple, dont l'existence n'est pas dou-

(1) Clugoet (J.-A.), travail cité à \ Index bibl., p. 36. [1) Ibid., p. 2G.

(3) Gosselin (L. ! , Clin. chir. de l'Hôp. de la Charité, 3= édit. , Paris, 1879,111-8", t. II, p. 686.

VAGINALITE ÂlGUE. — ÉTIOLOGIE.

teuse, se localise parfois dans la vaginale. StôU en. rapporte un cas qui psrait démonstratif (1). Pour le professeur Bouisson (de Montpellier), qui a consacré à ce sujet une intéressante monographie, la vaginalite ou hydrocèle aiguë serait même une des formes habituelles de l'afTection rhumatismale du testicule (2).

L'orchite de la scarlatine est la plus rare de toutes ces variétés d'inflammation testiculaire, puisqu'on n'en connaît, comme nous le verrons plus loin, que deux observations. Si nous la mentionnons à celte place, c'est que précisément, dans l'un de ces cas, la lésion parut limitée à la vaginale.

L'orchite varioleuse mérite plus d'attention, tant par sa fréquence relative, qu'en raison de ce fait, bien mis en lumière par les recherches de Béraud, que, dans la plupart des cas, la vaginale est atteinte, à l'exclusion de la glande elle-même.

Gosselin, dès 1847 (3), signalait les accidents inflammatoires qui, au cours de la variole, pouvaient survenir du côté de l'appareil testiculaire. Mais c'est à Béraud que l'on doit surtout une bonne étude du sujet. Dans un mémoire publié en 1859 dans les Archives de médecine (4), il put réunir 11 cas d'orchite varioleuse, la plupart avec autopsie. Depuis lors, les faits de ce genre se sont multipliés. Dans un travail récent (5), le D"' Faneuil arrive à un total de 23 cas, dont l'analyse le conduit à conclure dans le même sens que Béraud, et à soutenir, contrairement à l'opinion de Velpeau et de Gosselin, que l'orchite varioleuse, habituellement bilatérale, se présente le plus souvent sous forme de vaginalite

Les 23 observations du D'' Faneuil se groupent en effet de la façon suivante, au point de vue du siège des lésions : 17 fois il s'agissait d'une vaginalite avec épanchement, le plus souvent double (une seule fois elle était unilatérale) ; 5 fois seulement l'orchite était parenchymateuse, avec ou sans participation de la vaginale; 2 fois enfm, l'inflammation était limitée à l'épididyme sous la forme d'une induration douloureuse de la queue de cet organe.

(1) StoU (M.), Encyclopédie des se. médicales, Paris, 1837, 7« divis. {Médecine pratique pa.v Stoll), p. 2-34.

(2) Bouisson (E.-F.), De l'orclnte rluimatismale lu Tribut à la chirurgie. Montpellier et Paris, 1858, in-4o, t. II, p. 341, 353.

(3) Gosselin (L.), liulletins de la Soc. anatojnique, 1847, p. 107 et Curling, Ouvr. cité, édit. franc., p. 127 [note du traducteur).

(4) Béraud (J.-B.), Recherches sur l'orchite et l'ovarite varioleuses [Arch. génér. de médecine, 1859. 5= série, t. X!1I, p. 274 et 557).

(5) Faneuil (E.), Recherches sur l'orchite varioleuse. Thèse de Paris, 1873, n" 433.— Voir encore Goubeau, Des accidents qui compliquent la yarfo/e. Thèse de Paris, 1869,

Une observation de M. Quinquaud sur laquelle nous aurons occf:sion de revenir (v. Orchite), démontre que cette induration, qui est presque constante et se retrouve même dans les cas où la vaginale paraît seule malade, qui habituellement est due à des dépôts plastiques péri-épididymaires, peut aussi, dans quelques cas, correspondre à une lésion de l'épididyme lui-même.

Mention pourrait être faite ici de l'orchite dite omygdalienne, qui paraît parfois ne frapper que la vaginale (1). Son histoire, cependant, ne saurait, comme nous le verrons, être séparée de celle de l'orchite ourlienne, qui, elle du moins, atteint toujours de préférence le testicule lui-même (v. Orchite).

La vaginalite aiguë chez les enfants ne saurait être passée sous silence. Elle parait se rencontrer dans deux circonstances différentes — ou bien à la suite d'une péritonite, ordinairement puerpérale, qui s'étend jusqu'à la vaginale, à travers un conduit vagino-péritonéal non oblitéré ; nous ne faisons que signaler cet accident qui n'a pas, au point de vue où nous nous plaçons, bien grande importance (2) — ou bien, comme complication d'une hydrocèle préexistante ; nous reviendrons plus loin sur ce fait, qui peut avoir une réelle gravité, lorsque l'hydrocèle est communicante (v. Hydrocèle congénitale).

Nous renvoyons aussi aux chapitres Tubercule et Syphilis du testicule ce que nous pourrions avoir à dire des vaginalites tuberculeuse et syphilitique, qui n'affectent, au reste, habituellement pas la forme aiguë.

Anatomie pathologique. — Comme la pleurésie et les inflammations des séreuses en général, la vaginalite aiguë peut être séreuse, adhédve ou suppurée. On sait, sans que nous y insistions, ce que ces mots veulent dire. Nous nous contenterons d'indiquer la forme particulière que peuvent revêtir, dans la tunique vaginale, ces diverses variétés d'inflammation.

Les documents ne font pas défaut. Nous avons déjà dit les autopsies relativement nombreuses qui ont été faites, dans les cas de vaginalite variolique. D'ailleurs, sur le vivant même, la ponction dans les

(1) Verneuil (A.), Des épanchements dans la tunique vaginale, métastatiques des inflammations de l'arrière-bouche {Arch.gén. de Méd. 1857, 5° sér., t. X, p. 452).

(2) Lorain, dans sa thèse (*), a insisté sur ces faits, et montré que l'épanchement vaginal, séreux ou purulent, qui se produit en pareil cas, peut être d'un grand secours pour le diagnostic de la péritonite chez le nouveau-né.

L'observation du Eberth (de Zurich) ("*) — vaginalite suppurée chez un nouveauné, sans cause appréciable, épanchements purulents dans toutes les cavités séreuses de l'économie — appartient sans doute à la même catégorie.

(') Lorain (P.), Delà fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nomeau-né (Thèse de Paris, 1855). (**) Eberth, cité par Kocher, loc. cit. p. 77.