VAGINALITE AIGUË. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

formes légères, Fincision dans les formes graves et suppurées, ont pu donner, sur les caractères du liquide et sur l'état des parois, des renseignements satisfaisants.

a. Vaginalite séreuse. — Elle est caractérisée anatomiquement par un épanchement de sérosité inflammatoire qui distend la vaginale.

La quantité du liquide épanché est variable. Parfois si peu abondant qu'il passe presque inaperçu, il forme, dans d'autres cas, une masse considérable, qui peut aller jusqu'à constituer sur le vivant une tumeur du volume des deux poings. En général cependant l'épanchement est modéré, et ne va pas au delà de 20 à 30 gr. au maximum.

Le liquide peut être transparent et presque incolore; plus souvent il est de couleur citrine, et plus ou moins teinté de rose, s'il a été obtenu par ponction. Par le refroidissement, se forme, dans le vase oîi on le laisse reposer, un léger dépôt, comme floconneux, flottant dans les parties déclives, qui est dù à une coagulation spontanée de la fibrine, enfermant et entraînant avec elle des globules blancs.

La nature inflammatoire de l'épanchement est encore démontrée par l'action de la chaleur et de l'acide nitrique, qui provoque une abondante coagulation. L'analyse chimique du liquide a d'ailleurs été faite; elle a donné pour 100 parties : albumine 4 à 5 p., fibrine 1,5 à 2 p., eau 93 à 95 p. (1).

C'est encore aux recherches de Béraud qu'il faut avoir recours pour décrire l'état des parois de la tunique vaginale dans ces cas simples. Les lésions siègent surtout dans la partie inférieure de la cavité vaginale. Elles paraissent débuter par le feuillet pariétal et ne gagner que consécutivement le feuillet viscéral, qui est même souvent complètement indemne. Elles se confinent volontiers dans le sillon que forme la séreuse, en se réfléchissant de la paroi sur la glande.

Dans les points malades, on constate au début une injection vasculaire, disposée souvent sous forme de foyers indépendants les uns des autres. Au même niveau la surface de la tunique vaginale est dépolie et rugueuse, par suite de la chute de l'épithélium. En même temps la séreuse elle-même, dans les points où elle forme une membrane distincte, s'épaissit par suite de l'accumulation de globules blancs et de liquide, se produisant entre les faisceaux de tissu conjonctif qui la constituent.

Des fausses membranes jaunâtres coexistent presque toujours avec l'épanchement. Elles sont ou bien appliquées sur les parois, occupant

(I) Analyse faite par M. Noël dans le service du Horteloup (Zapata, Thèse citée, p. 28).

de préférence les culs-de-sac supérieurs dans le voisinage de l'épididyme qu'elles masquent en partie ; ou flottent librement dans le liquide. Parfois très abondantes, elles peuvent aussi être si peu nombreuses qu'il faut les chercher avec soin pour les découvrir.

Dans une autopsie faite par M. Lannelongue(l), sur un sujet mort au cours d'une orchite blennorrhagique, le testicule etl'épididyme étaient enveloppés dans une fausse membrane épaisse qui simulait, à s'y méprendre, une augmentation de volume du testicule lui-même. Il en était à peu près de même, dans un fait rapporté par Béraud; la dissection seule permit de reconnaître l'intégrité de l'épididyme que l'on supposait très altéré.

Béraud a encore attiré l'attention sur un fait qui, comme nous aurons occasion de le montrer, joue un rôle important dans l'étude anatomo-pathologique des inflammations de l'appareil testiculaire ; nous voulons parler du dépôt plastique qui existe vers la queue de l'épididyme, dans l'orchite varioleuse, et qui se retrouve dans presque toutes les formes d'épididymite. Il siège à la partie inférieure de l'épididyme ou mieux vers le commencement du canal déférent, dans le point où celui-ci se recourbe, pour se porter vers le canal inguinal. A ce niveau, sous forme d'une capsule, recevant, dans sa concavité, la queue de l'épididyme et le commencement du canal déférent, s'étend, sur une hauteur de 2 à 3 centimètres, une masse assez dure, formée de couches stratifiées, évidemment de nature flbrineuse et d'origine inflammatoire. Ce produit plastique, en rapport en haut avec l'épididyme et le canal déférent, en avant avec le cul-de-sac inférieur et postérieur de la tunique vaginale, dont il est absolument distinct, est en connexion, par tous les autres points de sa surface, avec le tissu cellulaire du scrotum. Il est facilement isolable, et se laisse détacher des parties ambiantes, suivant l'expression de Béraud, à la façon d'une pièce de métal du moule qui la contient. Béraud considère ce produit comme le résultat d'un dépôt de lymphe plastique dans les vacuoles très larges du tissu cellulaire qui existent normalement tout autour de la queue de l'épididyme.

Lorsque la vaginalite séreuse se termine par résolution, et lorsque l'inflammation a eu une durée et une intensité moyennes, la résorption des produits inflammatoires, liquide et fausses membranes, peut être complète. Ces dernières en particulier, grâce à leur faible vascula-

(I) Autopsie faite par M. Lauuelougue dans le service de Richard, à Beaiijoo, rapportée par Delaporte, De l'orchite aiguë blennorrhagique [Thèse de Paris, 1866, 11° 114, p. 12, obs. VI).

VAGINALITE ÂIGUE. — ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. 139

risation et à leur organisation incomplète, disparaissent totalement sans laisser de traces. Souvent aussi elles persistent, en tout ou en partie, formant des adhérences indélébiles, qui oblitèrent plus ou moins la cavité de la séreuse (V. Vaginalite plastique).

h. Vaginalite plastique. — Nous avons peu de chose à ajouter à ce qui précède, pour rendre compte de ce que l'on doit entendre sous le nom de vaginalite adhésive ou plastique.

La division que nous établissons ici est en effet artificielle, les dépôts plastiques et les fausses membranes pouvant exister, comme nous venons de le voir, dans les vaginalites avec épanchement.

Le terme de vaginalite plastique s'applique plus particulièrement aux cas où l'épanchement faif déautt {vaginalite sèche), ou bien à ceux où les produits plastiques l'emportent sur l'épanchement par leur abondance, et surtout par leur persistance, après la chute des phénomènes inflammatoires aigus.

Dans les cas récents, ces lésions peuvent se borner à des brides lâches et faciles à déchirer, étendues entre les deux feuillets de la séreuse, ou à des fausses membranes molles, étalées à la surface interne de la cavité.

Plus tard, ces produits filamenteux ou membraneux s'organisent et deviennent solides. C'est dans ces conditions que l'on peut trouver, à l'inspection d'une vaginale qui a été enflammée, une oblitération complète de la cavité. Plus souvent ces adhérences ne sont que partielles, laissant, entre elles, des espaces cavitaires plus ou moins étendus.

Lorsqu'un épanchement séreux coexiste, il apparaît comme contenu dans des cavités secondaires, circonscrites par des cloisons qui emprisonnent le liquide.

Cette disposition est exactement celle qui a été trouvée par Huguier (1) et par Morel-Lavallée (2), chez deux sujets porteurs d'une hydrocèle récemment traitée par ponction et injection irritative, et morts d'une affection intercurrente.

La tunique vaginale, dans sa portion viscérale, comme dans la pariétale, était doublée d'une fausse membrane d'un blanc grisâtre, assez mince, moins épaisse et plus adhérente sur le testicule que sur les parois du sac vaginal. De la face interne de cette membrane se détachait une foule de lamelles délicates, se croisant dans toutes di-

(1) Huguier (R.-C), Note sur le mode de guérison de l'hydrocèle après ponction et injection sur un sujet mort de tétanos le sixième jour de l'opération [Bulletin de la Société de Chirurgie, 13 sept. 1851, If" série, t. II, p. 280).

(2) Morel-Lavallée, Apoplexie foudroyante . Mécanisme de la guérison de l'hydrocèle par l'injection [onzième jour de l'opération) [Ibidem, 20 oct. 1858, l'" série, t. IX, p. Vih).

rections, de façon à intercepter, entre elles, des loges irrégulières; ces loges contenaient une sérosité jaune très claire.

D'autres fois enfin, la vaginale, au lieu d'être parcourue par des brides, cloisons et membranes, paraît s'épaissir uniformément. Les dépôts plastiques, déposés à sa surface, s'organisent, se laissent pénétrer par des vaisseaux venus des couches sous-jacentes, et finissent par faire corps avec les parois propres de la séreuse.

L'inflammation est alors passée à l'état chronique. Nous reviendrons sur ces faits, en étudiant la vaginalite chronique; nous verrons, en particulier, le rôle que jouent ces néo-membranes dans la production des hématocèles.

On voit, en somme, que la vaginalite plastique importe surtout par les conséquences qu'elle entraine. Nous devions cependant noter ici la première phase des phénomènes, dont nous aurons à indiquer, plus tard, les suites plus ou moins fâcheuses.

c. Vaginalite suppiirée. — Les observations de vaginalite suppurée avec examen microscopique, se rapportent presque toutes à des cas anciens, dans lesquels la cavité vaginale est transformée en une poche à parois épaisses, communiquant avec l'extérieur par un ou plusieurs orifices fistuleux. Telle est l'observation de Demarquay, communiquée par Renaut; à la Société anatomique ; la castration avait été pratiquée, l'afl'ection ayant été prise pour une altération tuberculeuse de la glande (1).

D'autres fois, c'est sur le vivant et après incision de la poche purulente que l'on peut constater les lésions qui existent en pareil cas.

Les parois de la séreuse sont épaissies, couvertes d'abondants produits pseudo-membraneux, qui se détachent assez facilement par le raclage et flottent en partie dans le liquide. La cavité vaginale tantôt spacieuse, plus souvent très réduite dans ses dimensions par l'accumulation des fausses membranes qui tapissent les parois, contient un liquide purulent ou séro-purulent, parfois mélangé de sang, en quantité variable.

Le testicule ou bien fait saillie au fond de la poche, ou bien, et le plus souvent, est perdu dans les fausses membranes, atrophié et difficilement reconnaissable. La modification apparente des parties est parfois telle que l'on peut se demander, même pièces en mains, si l'on a aff'aire à une orchite ou à une vaginalite suppurée. 11 faut une dissection attentive, parfois même l'intervention du microscope,

(1) Demarquay (J. N.), BiiUet. de la Soc. Anat. 1871, 3" sér., t. VI, p. 182 (Obs. com. par M. A. Reuaut).

VA.GINALITE ÂIGUE. — ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 141

pour parvenir à retrouver le testicule au milieu des produits inflammatoires qui l'entourent.

Cette recherche est d'autant plus difficile que la glande n'est pas toujours intacte. On a constaté parfois une perte de substance de l'albuginée, à travers laquelle s'échappent des tubes séminifères. Cette perforation est tardive; nous la croyons en effet toujours secondaire. 11 s'agit là, pour nous, d'un phénomène analogue à celui qui se produit dans la pleurésie suppurée, lorsque le poumon est perforé et que le pus contenu dans la plèvre passe à travers les bronches et donne lieu H une vomique.

En dehors de cette circonstance, le testicule est sain, et ne présente que des lésions de voisinage et d'ordre purement mécanique.

Dans les conditions que nous venons de supposer, la vaginalite suppurée aiguë n'est, à proprement parler, qu'un accident, survenu au cours d'une vaginalite chronique pseudo-membraneuse.

Pareille complication peut se produire, comme nous le verrons, dans la vaginalite chronique simple avec épanchement (hydrocèle). Les lésions se bornent alors à la présence du pus, mélangé ou non à la sérosité primitivement contenue dans la poche, et à l'épaississement plus ou moins considérable des parois de la vaginale. A la longue et si l'on tarde à donner issue à la collection, ou si l'ouverture faite est insuffisante, les lésions pariétales s'accusent; la surface interne delà cavité se couvre de bourgeons charnus, ou se tapisse de produits membraneux. L'état anatomique de la vaginale se rapproche, en pareil cas, de celui que nous avons décrit plus haut.

Les lésions sont plus atténuées encore dans les cas où il s'agit simplement d'une vaginalite séreuse aiguë, aboutissant à la suppuration. Cette terminaison est tout à fait exceptionnelle, et l'on a eu rarement occasion d'observer les altérations qui l'accompagnent. On sait cependant qu'à la suite des incisions, faites en pareille circonstance, on trouve, après écoulement du pus, une vaginale rouge, épaissie, un peu tomenteuse, avec des fausses membranes molles, appliquées à sa surface ou nageant dans le liquide.

d. Etat du testicule et de Vépididyme. — Il résulte de tout ce qui précède que, dans les autopsies de sujets ayant succombé au cours d'une vaginalite aiguë, le testicule doit être trouvé habituellement sain et l'épididyme habituellement malade.

La vaginalite étant, en effet, dans bien des cas, sous la dépendance d'une irritation de l'épididyme, il est naturel que ce dernier organe porte les traces de la lésion qui a été la cause première du mal.

On n'oubliera pas cependant que la vaginalite peut être réellement primitive et que l'épididyme est alors absolument intact. On se souviendra surtout que l'on ne doit pas, pour apprécier l'état de l'épididyme, s'en rapporter seulement aux sensations perçues sur le vivant. Nous rappelons que de préteîidus engorgements épididymaires, constatés par la palpation à travers la peau des bourses, n'étaient, en réalité, constitués que par des produits plastiques accumulés autour de l'épididyme; celui-ci restant absolument sain, ou ne présentant que des lésions insignifiantes.

Le testicule, avons-nous dit, est ordinairement sain, en ce sens que, n'ayant pas été le point de départ de la maladie, il ne présente pas les lésions originelles que l'on peut rencontrer dans l'épididyme. Il n'est pas cependant sans ressentir quelque atteinte de l'affection qui s'est développée dans son voisinage. Nous avons vu que, dans la vaginalite suppurée, l'albuginée a pu être perforée, laissant à nu la substance testiculaire; ce cas est exceptionnel. Bien plus souvent dans la vaginalite plastique ou pseudo-membraneuse, avec ou sans collection de pus concomitante, la glande séminale présente une altération spéciale, décrite par Gosselin sous le nom d'a7iémie testiculaire et qui aboutit à une atrophie plus ou moins complète. Cet état, qui s'observe surtout lorsque la maladie a eu une certaine durée, relève plutôt de la vaginalite chronique ; nous aurons occasion d'y revenir plus loin (v. Hématocèle).

Symptômes et Diagnostic. — Les symptômes de la vaginalite aiguë se confondent, le plus souvent, avec ceux de l'épididymite sousjacente. Elle possède cependant des signes qui lui sont propres et qui permettent habituellement de reconnaître la part qu'elle prend au processus inflammatoire.

La douleur, par exemple, spontanée ou provoquée par la pression, locale ou irradiant vers le pli de l'aine jusque dans le ventre ou vers la région lombaire, parfois d'une extrême intensité, parait bien due à la distension de la vaginale enflammée. Nous n'en voulons d'autre preuve que le prompt soulagement que procure souvent l'évacuation du liquide par la ponction.

Le gonflement est plus caractéristique encore. Il peut être considérable. La bourse est rouge, chaude, tendue ; il semble qu'elle ait doublé ou triplé de volume.

L'exploration locale des parties, est, à ce moment, presque impossible, en raison de la douleur que provoque le moindre contact; aussi est-il difficile de se rendre un compte exact de l'état de la vaginale.

VÂGINALITE ÂIGUE. ~ SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC.

Cependant la participation des enveloppes scrotales à la phlegmasie suffit à indiquer que la séreuse testiculaire est atteinte; l'inflammation, partie de celle-ci, gagne facilement le tissu cellulaire qui la double et . s'étend, de proche en proche, à toute l'épaisseur des bourses.

Au bout de quelques jours, ou dès le début, lorsque l'inflammation est moins vive, on parvient ordinairement à constater, par la palpation, l'existence du liquide épanché dans la vaginale.

Il faut, pour cela, saisir de la main gauche la bourse malade, et la comprimer légèrement, puis avec un doigt de l'autre main, déprimer avec une certaine brusquerie la paroi antérieure du scrotum. Si la tunique vaginale est le siège d'un épanchement, et si celui-ci n'est pas trop abondant, on sent manifestement, par ce moyen, que le doigt chasse devant lui une certaine quantité de liquide et rencontre plus profondément une partie dure et résistante, qui est le testicule. Si cette petite manœuvre échoue, en raison de laréplétion trop grande de la vaginale, les doigts de la main gauche sont du moins soulevés par le liquide refoulé, et l'on obtient ainsi une sensation de fluctuation, qui n'est ordinairement pas trompeuse.

Quand il n'y a pas d'épanchement, l'inflammation de la vaginale peut encore être quelquefois reconnue à la sensation de frottement, comparable à celle que donne la neige écrasée entre les doigts, que l'on perçoit en explorant, avec douceur, la partie antérieure des bourses, et en s'appliquant à faire glisser l'une sur l'autre les deux feuillets de la séreuse. Ce signe, qui est loin d'être constant, est essentiellement fugace, et ne peut être constaté qu'au début de l'inflammation.

C'est par des manipulations analogues que, au déclin de la maladie, on parvient à reconnaître si la vaginale ne conserve pas les traces des lésions dont elle a été le siège. A l'état normal, lorsqu'on cherche à saisir, entre le pouce et l'index, la partie antérieure du testicule, celui-ci fuit devant la pression, et l'on ne conserve sous le doigt que les enveloppes scrotales, parmi lesquelles le feuillet pariétal de la vaginale, dont la présence ne se révèle par aucune sensation particulière. Lorsque l'on répète l'expérience sur une vaginale qui a été enflammée, on ne pourra plus, si des adhérences se sont produites, détacher du testicule, par la même manœuvre, les couches qui sont immédiatement en contact avec lui ; ou, si l'on y parvient, l'augmentation de volume et de densité des parties, qui seront ainsi saisies, permettra de reconnaître l'épaississement qu'a subi la membrane. Nous insistons sur ce signe auquel on n'a pas donné jusqu'ici l'importance qui lui est due.

C"est par la palpation que l'on pourra aussi se rendre compte de l'état des organes voisins.

Lorsque l'épanchement est à son summum, il peut être difficile et même impossible d'explorer l'épididyme. Mais, au début ou à la fin de la maladie, ou lorsque le liquide épanché est peu abondant, on parvient à reconnaître les modifications de volume qu'il a pu subir et H éveiller à son niveau, par le toucher, une véritable sensation douloureuse ; double caractère qui indique que l'épididyme a pris part au mal. Nous rappelons que cette part n'est pas directement proportionnelle à l'augmentation de volume apparente de l'organe.

Une sensibilité à la pression nettement localisée au testicule, ou encore une douleur spontanée, mais obtuse et profonde, permettraient de supposer que la glande elle-même est intéressée. Il résulte de ce que nous avons dit que le cas doit être peu fréquent. C'est surtout dans les vaginalites secondaires, survenant au cours ou au déclin des fièvres, que l'on devra, si l'on veut préciser le diagnostic, chercher à se rendre compte de l'état du testicule ; celui-ci est, en effet, souvent alors plus sérieusement atteint que son canal excréteur ou que son enveloppe séreuse.

La vaginalite d'origine uréthrale, comme l'épididymite de même cause, est ordinairement unilalérale ; ou bien, si les deux côtés sont frappés, ils le sont successivement, à quelques jours de distance. Plus souvent la vaginalite secondaire se montre d'emblée bilatérale.

Les sijmplùmes généraux manquent parfois complètement dans la vaginalite aiguë, ou bien sont très atténués et passent inaperçus.

Il en est souvent ainsi, par exemple, dans les vaginalites secondaires ; l'épanchement vaginal s'établit silencieusement; la douleur locale et l'augmentation de volume des bourses sont les seuls signes qui attirent l'attention.

D'autres fois la réaction fébrile est intense. Mais habituellement, en ce cas, il y a épididymite concomitante, et il est difficile, dans l'ensemble symptomatique, de faire la part de ce qui appartient, en propre, à l'inflammation de la vaginale. Nous renvoyons donc à l'article Epididymite ce que nous pourrions avoir à dire à ce sujet.

Marche, durée, terminaison, pronostic. — La résolution est la terminaison habituelle de la vaginalite. La résorption de l'épanchement est ordinairement complète, du quinzième au vingtième jour.

Lorsqu'il a été très abondant ou que les phénomènes locaux ont eu une acuité particulière, le retour à l'état normal a pu tarder jusqu'au quarante-cinquième jour. Mais on a fait justement remarquer, à ce

VÂGINÂLITE ÂIGUE. — MARCHE, PRONOSTIC. 145

propos, que les vaginalites intenses coïncidaient presque toujours avec des épididymites graves, et l'on peut se demander si la durée plus longue de la maladie ne dépend pas plutôt, alors, de la violence de l'inflammation épididymaire que de la complication vaginale.

Aussi le pronostic de la vaginalite, considérée en elle-même, peut-il être regardé comme étant, dans la majorité des cas, sans gravité.

Les adhérences partielles, qui sont, comme nous l'avons dit, plus fréquentes que ne pourrait le laisser croire le simple examen sur le vivant, ne changent rien à cette proposition générale.

Ces adhérences n'acquièrent de l'importance que si elles sont étendues, soit parce qu'elles peuvent avoir un certain retentissement sur l'état du parenchyme testiculaire (Gosselin), ou bien être le point de départ des formes graves de la vaginalite chronique (hématocèle).

Le passage à Célat chronique de la vaginalite aiguë ne s'observe guère que sous la forme que nous venons de dire, celle d'adhérences ou d'épaississements plastiques qui persistent après la chute des phénomènes de phlegmasie franche.

Bien rarement, l'épanchement ne se résorbant pas* on assiste à la transformation d'une hydrocèle aiguë en une hydrocèle vaginale vulgaire. Il faut, pour que le fait se produise, qu'une lésion de la glande, ou mieux de l'épididyme, entretienne un état irritatif de la vaginale. Mais habituellement, dans ces cas, l'affection a, dès le début, pris les allures d'une maladie chronique. Certaines vaginalites subaiguës d'origine tuberculeuse font exception à cette règle. La maladie s'est présentée, d'abord, avec tous les caractères d'une inflammation aiguë franche. La persistance de l'épanchement au delà des limites habituelles, en même temps que la découverte de lésions épididymaires, souvent jusqu'alors restées inaperçues, mettent seules sur la trace de la véritable nature du mal.

La vaginalite aiguë primitive se termine va,vQmeni par suppuration. Celle qui survient dans le cours de la blennorrhagie ne donne, en particulier, presque jamais lieu à cette complication. On pourrait cependant en citer quelques exemples.

Dans les deux cas, terminés par la mort, que nous rapporterons plus loin, la vaginalite était d'origine blennorrhagique.

Le professeur Gosselin, dans une intéressante leçon clinique sur les terminaisons de l'orchite, rapporte quatre observations d'orchidoépididymite, l'une blennorrhagique, chez un homme âgé; les autres

MONOD ET TeKRILLON. 10

non blennorrhagiqiies, ayant provoqué une vaginalite suppurée. Il considère, avec raison, ces faits comme exceptionnels (1).

Ce sont principalement les épididymites d'origine uréthrale ou prostatique, celles qui succèdent à une manoeuvre du côté de Turèthre ou de la vessie, à un cathétérisme fréquemment répété, qui s'accompagnent de suppuration de la vaginale.

Nous croyons, comme nous le disions plus haut, qu'il faut souvent faire entrer en ligne de compte, pour expliquer la production de cette complication, un état maladif antérieur de la séreuse.

Deux signes permettent de reconnaître que du pus se forme ou va se former dans la vaginale : d'une part, la reprise, après une période de calme, des phénomènes généraux et en particulier de la fièvre; de l'autre, la persistance de la douleur et du gonflement, qui doivent, dans les cas ordinaires, aller en s'atténuant à partir du troisième ou du quatrième jour.

Bientôt, du reste, la peau du scrotum devient, en un point, plus rouge et plus tendue; à ce niveau, apparaîtra une bosselure, donnant une fluctuation superficielle; elle indique que la vaginale est perforée et que le liquide contenu a gagné le tissu cellulaire sous-cutané du scrotum.

La suppuration de la vaginale n'entraîne ordinairement aucun accident grave, à condition toutefois que l'intervention chirurgicale, hâtive et large, assure un facile écoulement au pus. On voit bientôt les bourgeons charnus remplir la cavité de la séreuse, la combler peu à peu, et la guérison se faire au bout d'un temps qui varie suivant les cas, mais qui est toujours assez long. Il n'y a même pas toujours adhérence totale des deux feuillets de la vaginale.

La mort est tout à fait exceptionnelle. On en cite deux cas observés par Ricord; dans l'un, elle eut lieu par péritonite, l'inflammation ayant atteint le tissu cellulaire du cordon en même temps que la séreuse ; dans l'autre, par infection purulente, à la suite de suppuration prolongée de la vaginale (2).

D'autres fois, et particulièrement lorsqu'on n'est pas intervenu à temps, les accidents traînent en longueur. Des ouvertures spontanées se foi-ment, restent fistuleuses; elles conduisent dans une cavité à parois épaissies, qui se vide mal ou fournit une suppuration sanieuse et

(1) Gosselin (L.), Cliniqite chirurçjicale de l'hôpital de la Charité, Z'' édit. Paris, 1879, iii-8°, t. II, p. 630.

(2) Hardy (Ch.), Étude sur les inflammations du testicule. Thèse de Paris, 1800, W 2U7, p. 37.

VAGINALITE AIGUE. — TRAITEMENT.

parfois fétide. Nous avons vu que, dans ces conditions, la véritable nature du mal peut être complètement méconnue et que l'on a pu croire à des lésions tuberculeuses dont il n'existait nulle trace.

Traitement. — Le traitement de la vaginalite aiguë simple se confond, à vrai dire, avec celui de l'épididymite qui l'accompagne le plus souvent. Nous verrons, à propos de celle-ci, en quoi il consiste.

L'existence d'un épanchement dans la vaginale peut seule donner lieu à quelque indication particulière. Lorsqu'il est très abondant et que la douleur est vive, on peut admettre que celle-ci est causée et entretenue par la distension de la séreuse. Il y aura donc avantage, en pareil cas, à évacuer le liquide ; celui-ci, le plus souvent, se reproduira, mais en moins grande abondance, et le soulagement sera notable.

En dehors de cette circonstance spéciale, il vaudra mieux s'abstenir de toute intervention active.

Il nous parait au moins inutile de faire la ponction de la vaginale, comme on Fa conseillé, toutes les fois que l'on a constaté qu'elle contient du liquide. II ne nous est pas du tout démontré que cette petite opération abrège la durée de la maladie.

Si l'on se décide à la pratiquer, on se souviendra des conseils donnés à cet égard par Vidal (de Cassis) : se servir d'une lancette ou d'un bistouri très aigu; faire à la vaginale une ouverture d'un centimètre et demi ; dès que l'instrument aura pénétré dans la séreuse, lui imprimer un mouvement de demi-rotation qui écartera les bords de la petite plaie et facilitera l'issue du liquide. La lancette ne sera retirée qu'après l'évacuation complète de la vaginale, de crainte que les lèvres de la plaie et celles de la séreuse ne perdent leur parallélisme et que l'écoulement ne s'arrête trop tôt.

Est-il besoin d'ajouter que, si l'on veut se mettre sûrement à l'abri de tout accident, la peau sera lavée, au niveau du point qui sera ponctionné, avec une solution antiseptique, et la propreté de l'instrument minutieusement vérifiée?

La vaginalite suppurée ne réclame évidemment d'autre traitement que l'incision large de la vaginale, dès que la suppuration sera reconnue. Le drainage de la cavité et les lavages répétés amèneront une guérison durable.

Si, par suite d'une intervention trop reculée, on se trouvait en présence d'une vaginale épaissie, l'ablation des fausses membranes avec une cuiller tranchante sera utile.

On pourra, dans les mêmes conditions, être conduit, de propos dé-

libéré ou par suite d'une erreur de diagnostic, à faire la castration ; pratique bien défendable, du reste, puisque la glande est, en général, perdue pour la fonction.

ARTICLE IL — VAGINAL ITES CHRONIQUES

§ 1. — Vaginalite chronique hydropique ou avec épanchement. Hydrocèle.

Nous étudierons, sous le nom d'hydrocèle, l'épanchement de sérosité qui se forme dans la tunique vaginale ou dans le conduit vagino-péritonéal non oblitéré.

Cette définition nous permettra de laisser de côté certaines affections rapprochées par les auteurs, à tort selon nous, de l'hydrocèle vaginale.

Il semblerait, en effet, pour quelques-uns, que le mot àliydrocèle s'applique à toute collection séreuse située au niveau des bourses et du cordon.

On en est arrivé ainsi à multiplier à l'infini les variétés de la maladie et à apporter, dans le sujet, une réelle confusion.

Il est évident, par exemple, qu'il n'y a pas lieu de traiter ici, à l'exemple de Curling, de Yhijdrocèle herniaire. L'épanchement séreux qui se fait parfois dans un sac déshabité peut, en effet, avoir, cliniquement, quelque ressemblance avec l'hydrocèle vaginale. Mais ce n'est pas une raison suffisante pour mettre sur le même plan deux affections qui, anatomiquement, sont aussi dissemblables.

Nous en dirons autant de l'hydrocèle dite par infiltralion, qui n'est autre que l'œdème des bourses.

Les hydrocèles enkystées soit du cordon, soit de l'épididyme doivent aussi, selon nous, être absolument distinguées de l'hydrocèle vaginale, bien que le diagnostic différentiel de ces deux affections puisse être difficile à établir. Les hydrocèles, dites enkystées, sont en effet des kystes; leur histoii'e trouvera sa place naturelle dans une autre partie de cet ouvrage. C'est en décrivant les kystes de d'organe séminal, et en particulier les kystes de l'épididyme, que nous discuterons les diverses hypothèses qui ont été émises sur le mode de formation de ces tumeurs, et que nous indiquerons les signes qui leur sont propres.

Notre étude se bornera donc à Vhydrucèle vaginale simple et à ses variétés.

Sous ce dernier titre, nous envisagerons tout d'abord Vhydrocèle vagino-pé)Htonéale, dite aussi hydrocèle congénitale. Elle diffère de

nYDROCÈLE. — ÉTIOLOGIE. 149

riiydrocèle simple par ce fait que le liquide, épanché dans la vaginale, est en libre communication avec le péritoine, par l'intermédiaire du conduit vagino-péritonéal non oblitéré. Cette circonstance influe suffisamment sur les signes de la maladie, sur sa marche, et sur son traitement, pour qu'il soit nécessaire de lui consacrer un paragraphe distinct.

A celle-ci nous joindrons la description de certaines autr^es formes plus rares de l'hydrocèle vaginale qui, en raison de l'âge auquel l'épanchement se produit, ou à cause de certaines particularités anatomiques, méritent aussi une mention spéciale. Nous en donnerons plus loin l'énumération.

A. — Hydrocèle vag^inale simple.

Étiologie. — Pour la plupart des auteurs du commencement du siècle, l'hydrocèle vaginale était une hydropisie résultant du « défaut de proportion entre l'exhalation et l'absorption des surfaces contiguës » (1).

On ne s'expliquait pas autrement sur la cause qui détruisait cet équilibre nécessaire à l'intégrité de l'organe.

Disons tout de suite, pour n'y plus revenir, qu'en effet une certaine quantité de liquide peut s'accumuler dans la vaginale, sous l'influence des causes capables de déterminer une anasarque, telles que l'albuminurie, certaines cachexies, certaines affections de cœur, etc. La compression des veines du cordon peut avoir le même effet.

Mais toutes ces variétés d'hydropisies vraies de la vaginale, qu'on pourrait appeler hydrnpisies passives, ne présentent aucun intérêt chi- i rurgical. Elles ne sont qu'un épiphénomène, survenant au cours d'une affection locale et générale, qui reste au premier plan. L'épanchement vaginal n'est souvent que passager. Rarement très accentué, il attire d'autant moins l'attention qu'il peut être masqué par un œdème concomitant et habituellement considérable des enveloppes scrotales.

Il ne s'agit évidemment pas, dans les cas de ce genre, d'hydrocèle, au sens ordinaire du mot.

On s'accorde à ne désigner, sous ce nom, que les collections séreuses de la vaginale, survenant d'une façon en apparence spontanée ou sous l'influence d'une irritation locale.

Dans le premier cas, l'hydrocèle est dite idiopathique, c'est-à-dire que la cause réelle de l'épanchement échappera le plus souvent.

Dans le second, elle sera symplomalique.

(1) Boyer (A.), Dict. en 60 vol., art. Hydrocèle, t. XXII, p. 200. Paris, 1818, iia-8.

Toute tumeur, tout néoplasme du testicule ou de l'épididyme, tubercule, gomme, sarcome, carcinome, etc., peut, à une certaine période de son évolution, déterminer du côté de la séreuse des phénomènes d'irritation ou d'inflammation lente, dont le résultat habituel est le développement, dans la vaginale, d'une quantité variable de liquide.

Cet épanchement séreux présente, suivant la nature de la production qui lui a donné naissance, les plus grandes variétés dans sa nature, son abondance, sa ténacité, ainsi que dans ses époques d'apparition.

Aussi le groupe des hydrocèles symptomatiques forme-t-il véritablement, dans l'histoire de l'hydrocèle, une classe à part, qui mériterait une étude spéciale (1).

Mais, dans ce cas encore, l'épanchement n'est qu'un accident surajouté à la maladie principale, et c'est à propos de celle-ci, c'est-àdire dans les chapitres consacrés aux maladies et tumeurs du testicule et de l'épididyme, que nous aurons occasion de parler plus longuement des lésions vaginales qui les accompagnent.

Il en est tout autrement de l'hydrocèle dite idiopathique. Ici la collection séreuse semble, au premier abord, constituer toute la maladie. Chez un enfant, un adulte ou un vieillard se forme lentement et sans cause appréciable, et en particulier sans lésion évidente du testicule et de l'épididyme, une accumulation de liquide dans la vaginale, qui n'offre ordinairement aucune tendance à disparaître spontanément, mais, au contraire, augmente progressivement, au point de prendre parfois des propoi"tions énormes.

Telle est l'hydrocèle vulgaire, celle que tous les auteurs ont surtout en vue lorsqu'ils traitent de l'hydrocèle vaginale sans autre qualification.

Les causes de l'affection ainsi comprise sont des moins connues.

Un travail important du professeur Panas (2), qui a eu un grand retentissement, semblait de nature à jeter sur la question un jour tout nouveau, et la trancher d'une façon définitive.

Pour cet auteur, l'hydrocèle essentielle n'existe pas. Toujours elle est symptomatique d'une lésion de l'épididyme. 11 en donne pour preuve que toujours, après la ponction de l'hydrocèle, on constaterait, dans la région de l'épididyme, une induration manifeste, ne laissant, à ses yeux, aucun doute sur l'altération primitive de cet organe.

.(l)Voy. Boursier [k.), Étude sur les hydrocèles symptomatiques des tumeurs du testicule {Thèse de Pa>is, 1880, n" 9).

(2) Panas (P.), Sur les causes et la nature de l'hydrocèle vaginale simple {Arch. gén. de médecine, 1872, 6<= série, t. XIX, p. 5). — Voy. aussi Vetault (E.) {Thèse de Paris, 1872, n° 221). — Lobit (A.) [Thèse de Paris, 1873, n" 390). — Ramos da Fonseca (Y.) {Thèse de Paris, 1876, n° 296).

HYDROCÈLE. — ÉTIOLOGIE.

loi

Ces lésions de l'épididyme, qui ne seraient autres que celles d'une inflammation chronique, pourraient elles-mêmes être rattachées à des altérations du col de la vessie ou de la prostate, si fréquentes chez les sujets qui ont dépassé l'âge de quarante à cinquante ans.

Malheureusement cette ingénieuse théorie ne reposait que sur un examen clinique fait au lit des malades. Il n'avait pas été démontré, pièces en main, que l'induration, constatée par la palpation, siégeait véritablement dans l'épaisseur même de l'épididyme.

Les recherches anatomiques faites par M. Lannelongue à Bicêtre, et exposées devant la Société de chirurgie en 1873 (1), confirmées, comme nous le montrerons plus loin, par celles de M. Marimon qui en fit l'objet de sa thèse inaugurale (2) et par les nôtres, montrèrent qu'en effet M. Panas et ses élèves avaient été le jouet d'une illusion. Nous verrons, en étudiant l'anatomie pathologique de l'hydrocèle, que, dans la grande majorité des cas, les lésions de l'épididyme sont purement mécaniques. 11 est aminci et comme étalé à la surface de la séreuse distendue. L'induration, perçue parle palper sur le vivant, est due à un épaississement du tissu cellulaire, qui double la tunique fibreuse à ce niveau, induration qui est constante dans toutes les formes de vaginalite.

Elst-ce à dire que l'épididyme dans l'hydrocèle soit toujours ou ait toujours été intact? Telle n'est pas notre pensée.

Pour nous, comme nous l'avons déjà dit et comme nous l'établirons plus loin, l'épanchement intravaginal est ordinairement lié à une inflammation de la séreuse testiculaire.

Or, il est de mieux en mieux établi que celle-ci n'échappe pas à cette loi de pathologie générale, qui veut que les inflammations des séreuses soient rarement primitives, mais le plus souvent consécutives aux aff"ections des organes qu'elles tapissent.

Il se pourrait donc que des congestions passagères de l'épididyme, se rattachant elles-mêmes à quelque trouble survenu du côté des voies urinaires, que des froissements légers de l'organe, impuissants à laisser dans l'épididyme aucune trace appréciable, fussent cependant capables d'agir indirectement sur la vaginale et de déterminer l'inflammation sourde qui aboutit à l'épanchement.

Nous avons du reste, déjà à diverses reprises, insisté sur la facilité avec laquelle les lésions de l'épididyme retentissent sur la vaginale.

Il faudrait, en se mettant à ce point de vue, attacher une certaine

(1) Lannelongue (0.) (Rullet. de la Soc. de Chirurgie, 18*3, 3« série, t. II, p. 421). ('!) Marimon (S.), Recherches sur- l'anatomie vathologique des grosses hydrocèles Thèse de Paris, 1874, n° 257).

importance aux uréthriles et particulièrement aux urétlirites blennorrhagiques, qui, sans aller jusqu'à provoquer une épididymite véritable, ne sont cependant pas sans avoir quelque influence sur l'intégrité de l'appareil testiculaire.

On pourra aussi songer à une pareille filiation, lorsque l'hydrocèle sera survenue chez des sujets porteurs d'un rétrécissement uréthral ancien, ou, comme le disait M. Panas, d'une lésion chronique de la prostate ou du col de la vessie.

Cette pathogénie n'est cependant pas applicable à tous les cas. Il semble bien que, dans certains, l'épanchement vaginal puisse être rapporté à une irritation directe de la séreuse.

Cette irritation pourrait être d'origine traumatique, si l'on veut bien qualifier ainsi les froissements répétés auxquels, dans certaines professions, les bourses sont soumises.

Un élève de Volkmann, A. Genzmer (1), mettant à profit, pour étudier l'étiologie de l'hydrocèle, les nombreux cas traités par l'incision à la clinique de son maître, est arrivé à la conclusion que le traumatisme devait être considéré comme une cause fréquente de vaginalite chronique avec épanchement. Le groupe des « hydrocèles traumatiques » serait, après celui des hydrocèles de cause uréthrale, le plus nombreux. Il s'appuie, pour soutenir cette opinion, sur ce fait, qu'il est habituel de trouver, dans la vaginale, les traces d'un ancien épanchement sanguin. Aussi est-il tenté de faire revivre, en partie du moins, la théorie de Velpeau, rapportant à la présence d'un caillot sanguin intravaginal le développement de certaines hydrocèles.

Ce que nous savons de la rareté des lésions vaginales à la suite des contusions du testicule ne nous permet d'accepter qu'avec les plus expresses réserves cette manière de voir. Il nous paraît infiniment plus probable que l'épanchement sanguin doit être sous la dépendance d'une vaginalite préexistante, et se faire dans une vaginale déjà altérée.

Le même auteur constate la coexistence fréquente, avec l'hydrocèle, de petits kystes de l'épididyme. Duplay père et Gosselin avaient déjà signalé ce fait. D'après eux, ces petites tumeurs pourraient avoir une réelle influence sur la production de la collection séreuse. Il n'est pas irrationnel de penser que le liquide de ces kystes rompus, déversé dans la vaginale, soit assez irritant pour provoquer la formation d'un épanchement séreux, ou bien encore que le kyste intact agisse dans

(1) Genzmer (A.), Sammlung klin. Vortraege, 1878, et Broch. in-S". Leipzig, 1878.

HYDROCÈLE. — ÉTIOLOGIE.

le même sens, à la façon d'un corps étranger et par sa seule présence.

A fortiori pourrait-on soutenir que les corps étrangers de la vaginale peuvent être une cause réelle d'iiydrocèle, par l'irritation locale qu'ils entretiennent. Il est cependant généralement admis qu'ils sont, comme répancliement lui-même, le résultat d'une inflammation chronique de la séreuse, dont la cause véritable reste inconnue.

Mention doit encore être faite ici des cas où l'hydrocèle semble être manifestement sous la dépendance d'une hernie inguinale, venant jusqu'au contact de la séreuse. Bouisson (1) a, de nouveau, appelé l'attention sur cette complication des hernies,connue depuis longtemps (2), mais qui s'observe surtout lorsque la tumeur herniaire est volumineuse.

On peut admettre de même que la présence, au voisinage de la vaginale, d'une tumeur, telle qu'un grand kyste de l'épididyme ou d'un kyste du cordon, puisse, par un mécanisme semblable, déterminer une inflammation subaiguë de la séreuse avec épanchement. Il n'est pas rare que ces deux lésions coexistent, sans qu'il soit toujours possible de déterminer dans quel ordre elles ont évolué; les probabilités cependant sont en faveur de la préexistence du kyste. Dans une observation de M. Pautier, par exemple, le kyste du cordon était double, l'hydrocèle vaginale seulement à droite (3).

Quel que soit, au reste, le soin que l'on apporte à l'étude de l'étiologie de l'hydrocèle, les cas demeurent encore nombreux où l'on ne parvient à découvrir à la maladie aucune cause apparente. Nous avons la conviction qu'ils deviendront de moins en moins fréquents, à mesure que l'on se pénétrera mieux de la pensée, que l'épanchement doit être toujours rattaché à une irritation phlegmasique de la séreuse, et que l'on s'appliquera à découvrir toutes les causes possibles de cette inflammation.

Dans cet ordre d'idées, sans admettre, avec M. Panas, une lésion constante et évidente de l'épididyme, nous acceptons volontiers que c'est du côté de cet organe qu'il faudra surtout s'attacher à chercher le point de départ vrai de la vaginalite chronique avec épanchement.

Nous devons encore signaler, en terminant cette revue des causes possibles de l'hydrocèle, la coïncidence relativement fréquente, bien que difficile à expliquer, de l'éléphantiasis des membres et surtout du

(1) Bouisson (E.-F.), De l'hydrocèle cauzde par une hernie volumineuse. Ilijclrncèle (Je Gibbon {Montpellier médical, février 1867).

(2) Voy. Velpeau (A.), Nouveaux éléments de médecine opératoire, S" édit. Paris, 18:i0, in-8°, t. IV, p. 19G.

Pautier (T. N.), Hydrocèle double enkystée de cordon et hydrocèle de la tunique vaginale du côté droit {Gaz. hebdom. de Paris, 1868, n" 18).

scrotum avec l'épanchement vaginal. Peut-être faut-il voir, dans ce fait, la confirmation indirecte de cette donnée d'anatomie générale, d'après laquelle les cavités séreuses devraient être assimilées aux espaces lymphatiques du tissu conjonctif ; la séreuse n'étant, à vrai dire, qu'un espace lymphatique plus développé. Il n'y aurait plus, dès lors, lieu de s'étonner de voir, en même temps que les phénomènes irritatifs, qui ont pour siège' principal le tissu conjonctif des membres ou du scrotum et qui aboutissent aux lésions éléphantiasiques, des troubles de même ordre se produire dans une séreuse voisine et y provoquer l'apparition d'un épanchement séreux.

On s'est demandé enfin si l'épanchement vaginal 'ne pourrait pas être quelquefois une manifestation locale d'un état diathésique géné ral, tel que la goutte ou le rhumatisme.

Le professeur Verneuil a fait soutenir cette thèse par un de ses élèves, le D'^ ChoUet, dans un travail récent (1).

L'hydrocèle est une affection tellement fréquente qu'il faudrait un plus grand nombre d'observations que celles rapportées par M. Chollet pour établir qu'il ne s"agit pas, en pareil cas, d'une simple coïncidence.

Il nous reste, pour terminer ce chapitre, à indiquer certaines conditions étiologiques générales de l'hydrocèle relatives à sa fréquence absolue, à \'ûge auquel elle s'observe de préférence, au côté le plus ordinairement atteint, enfin à l'influence de Y hérédité sur sa production.

Kocher a réuni, sur ces divers points, des renseignements statistiques empruntés soit à sa pratique particulière, soit à celle de Socin (de Bâle), de Baum (de Gottingen) et de Langenbeck, que l'on ne consultera pas sans intérêt.

La fréquence absolue de l'hydrocèle serait, d'après cet auteur, moins considérable qu'on ne serait tenté de le croire. Relevant en effet toutes les affections chirurgicales, traitées ou seulement examinées à l'hôpital de Berne, pendant une période de sept ans (1860-1867), il arrive à un total de 5,969 cas, sur lesquels on ne compte que 44 hydrocèles, ce qui donne, pour cette affection, une proportion de 0,73 p. 100.

Ce chiffre est relativement faible; ce qui tient sans doute à cette circonstance que beaucoup de malades, porteurs d'hydrocèle, ne s'en inquiètent pas autrement, et ne vont pas, pour si peu, prendre l'avis du médecin.

(1) Chollet (L.), Recherches sur l'étiologie de l'hydrocèle (Thèse de Paris, 1879, Q" 273).

HYDROCÈLE. — ÉTIOLOGIE. 1S5

La fréquence de l'hydrocèle varie suivant les climats. Elle est beaucoup plus considérable dans les pays chauds (1).

Au Brésil, par exemple, la maladie est considérée comme endémique; à Rosette (Égypte), le tiers des habitants en serait atteint; à Bangkok (Siam) peu d'hommes, après cinquante ans, en sont exempts (Lancereaux).

On a invoqué, pour expliquer ces faits, la plus grande longueur des bourses, exposant les parties à des froissements multipliés, l'ardeur sexuelle des habitants de ces régions, etc.. Nous préférons, avec M. Lancereaux, nous contenter de faire remarquer que ces contrées sont précisément celles où se rencontrent l'éléphantiasis, l'érysipèle et l'angioleucite endémique; et que ces affections, diverses en apparence, mais de même ordre en réalité, doivent dépendre d'une même cause jusqu'ici mal connue. Nous avons, du reste, déjà eu occasion de rappeler qu'il semble y avoir entre les séreuses et le système lymphatique, une véritable parenté anatomique.

L'hydrocèle s'observe à tous les âges. Assez commune chez les enfants à la mamelle, rare dans la seconde enfance, elle atteint son maximum de fréquence à l'âge adulte.

Ce fait ressort bien de l'importante statistique dressée par le D'' Dujat (2), d'après la pratique du D'^ Martin, dans un voyage qu'il fit à Calcutta. Sur 1000 cas d'hydrocèle, traités à l'Hôpital des Natifs de cette ville, du 1" janvier 1836 au 1" janvier 1838, on compta :

de 18 à 20 ans 41 cas.

21 à 25 ans 173

26 à 35 ans 473

36 à 45 ans 257

46 à 59 ans 43

60 à 70 ans 13

1000 cas.

On voit, en consultant ce tableau, que la moitié des cas. ou à peu près, appartient à la période de dix années qui s'étend de vingt-six à trente-cinq ans. Dans la suivante (36 à 45 ans) la proportion tombeau quart du total des faits recueillis. Elle est cependant encore considérable et ne s'abaisse notablement que vers la cinquantaine et au delà.

Sur ce relevé de 1,000 cas, 903, soit plus des 9/10, ont été observés chez des individus âgés de vingt et un à quarante-cinq ans.

(1) Voy. à ce sujet les nombreuses indications réunies par M. Lancereaux {Traité d'anat. pathologique. Paris, 1879-81, gr. in-8°, t. Il, p. 354).

(2) Dujat, Considérations sur l'hydrocèle, au Bengale, et sur le traitement de cette maladie, par les injections iodées, selon le procédé du docteur Martin, chirurgien de l'hôpital des Natifs, à Calcutta [Gazette médicale de Paris, 1838, t. VI, p. 561).

L'iiydrocèle est donc bien une maladie de la période moyenne de la vie.

La statistique de Kocher, établie d'après les faits, au nombre de 198, qui lui ont été communiqués par Socin, Baum et Langenbeck, parle dans le même sens.

Ici encore, c'est de vingt et un à cinquante ans que se groupent la plupart des faits observés.

Nous empruntons aux mêmes auteurs les conclusions auxquelles ils sont arrivés sur la fréquence relative des hydrocèles uni ou bilatérales, droites ou gauches.

Il résultait de la statistique de Dujat que l'hydrocèle était plus fréquente à gauche qu'à droite. Curling, au contraire, concluait d'après sa pratique personnelle à une prédominance pour le côté droit. Dans le relevé de Kocher, enfin, les chiffres se balancent de façon à peu près égale.

La question n'a pas grande importance. Ce qui est bien établi, c'est la rareté relative de l'hydrocèle double, et, pour l'hydrocèle unilatérale, une fréquence sensiblement égale pour les deux côtés, droit et gauche.

Pour ce qui est de l'hérédité de l'hydrocèle, les documents font défaut et seront difficilement réunis. Comme le fait très justement remarquer Kocher, l'hydrocèle est une affection tellement fréquente, qu'on la rencontrera souvent chez des individus dont les pères ont été eux-mêmes atteints d'hydrocèle.

Il croit cependant devoir citer le fait assez remarquable observé par Pluskal; un homme opéré d'une hydrocèle vit la même affection se développer chez ses trois fils.

Anatomie pathologique. — L'étude des lésions anatomiques de l'hydrocèle comprend l'examen du contenu (caractères du liquide épanché), du contenant (état de la tunique vaginale), des parties voisines (testicule et épididyme).

1. l^iiquitie épanché. — La quantité de liquide contenu dans la vaginale est très variable. Les malades soigneux de leur santé viennent souvent consulter le médecin, dès que la tuméfaction des bourses devient évidente. Une ponction, faite à ce moment, peut ne donner que 30 à 40 grammes de liquide. Mais ce n'est pas ainsi que les choses se présentent d'ordinaire. Dans l'hydrocèle commune, dans celle en particulier que l'on est appelé à traiter dans les hôpitaux, l'épanchement est habituellement de 2 à 300 grammes. Il va souvent à 500 grammes et au delà.

On cite, à titre de cas tout à fait exceptionnels, ceux où il s'élevait

à plus (le 3 litres (Dujat) à près de 7 litres (Cline, obs. de l'historien Gibbon) à 26 litres (Bouisson).

* Les caractères physiques du liquide de l'hydrocèle sont ceux des épanchements séreux en général. C'est une sérosité jaunâtre, citrine ou jaune-paille, transparente, très fluide, dans laquelle nagent quelquefois des flocons albumineux.

Au microscope, on n'y rencontre habituellement aucun élément figuré; parfois quelques cellules épithéliales déformées, quelques globules blancs et rouges. Ces derniers peuvent être assez abondants pour donner à l'épanchement une teinte rosée. Cette altération ne se rencontre guère que dans les hydrocèles symptomatiques d'une tumeur du testicule. Nous la retrouverons bien plus accentuée dans la vaginalite hémorrhagique.

C'est à cette dernière forme bien plutôt qu'à la vaginalite hydropique qu'appartiennent les liquides brunâtres que l'on obtient parfois, contre toute attente, à la ponction d'une hydrocèle. Et cependant, il faut se rappeler que la rupture d'un vaisseau, survenu soit spontanément, soit à la suite d'un coup, au cours du développement de la tumeur, suffit à modifier sensiblement la couleur du liquide contenu. L'épaississement pseudo-membraneux, qui est le propre de la vaginalite hémorrhagique, fait, en pareil cas, défaut; en dépit de cette complication, l'affection conserve toutes les allures de la vaginalite séreuse.

Le liquide de l'hydrocèle commune peut présenter encore d'autres modifications qui n'altèrent davantage ni la marche ni le traitement de la maladie. Sa couleur peut être plus foncée qu'à l'ordinaire, être d'un jaune plus chaud, ou prendre une teinte verdàtre. Il est parfois complètement vert. La cause de ce fait n'est pas bien connue. Nous observons, en ce moment, un malade, chez lequel deux ponctions, faites à plusieurs mois de distance, ont, l'une et l'autre, donné issue à un liquide qui offrait cette coloration. Ni l'examen du liquide que M. Méhu a bien voulu faire à notre demande, ni l'examen local des parties, ni la marche de la maladie ne nous ont permis de constater, dans ce cas, d'autres caractères que ceux de l'hydrocèle la plus vulgaire.

Le liquide de l'hydrocèle contient parfois de la cholestérine. Il présente alors un aspect brillant et une teinte brune tout à fait caractéristiques, dus aux nombreuses petites paillettes qu'il tient en suspension.

Pour Curling cette particularité s'observerait surtout chez les vieillards. Il cite un cas dans lequel 570 grammes d'un liquide brun foncé, fourni par la ponction d'une hydrocèle ancienne, contenait environ 45 centigrammes de cholestérine.

M. Méhu (1) considère le fait comme rare. Il n'en a, le plus souvent, constaté que des traces à peine appréciables au microscope, et encore seulement après avoir épuisé le résidu de l'évaporation du liquide par le chloroforme. Deux fois cependant, sur les quarante cas qu'il a analysés, la quantité de cholestérine était notable. C'était chez deux vieillards septuagénaires, porteurs l'un et l'autre d'une hydrocèle contenant près d'un litre de liquide ; chez l'un, elle datait de six mois et ne renfermait que 9 centigrammes de cholestérine ; chez l'autre, elle était vieille de quatre ans, la proportion de cholestérine s'élevait à 1 gramme environ.

M. Méhu fait du reste remarquer qu'il suffit de quelques centigrammes de cholestérine pour donner, à un litre de liquide séreux, l'éclat particulier que nous signalions plus haut.

L'étude des caractères chimiques de l épanchement vaginal a permis d'établir, comme Yirchow l'a fait, croyons-nous, le premier, son origine inflammatoire, et de montrer à quel point il diffère d'une hydropisie simple.

La composition du liquide de l'hydrocèle est, à peu de chose près, celle du sérum sanguin.

Comme ce dernier, il se coagule abondamment par la chaleur ou sous l'action de l'acide nitrique, fait qui dénote sa richesse en albumine. Les substances solides dissoutes y sont même, dans la moitié des cas (Méhu), plus abondantes que dans le sang; condition qui ne se rencontre jamais dans les liquides simplement hydropiques.

A ce premier caractère il faut en joindre un autre, non moins important, la présence constante, dans le liquide, de fibrine ou du moins de substance flbrinogène ; produits qui font toujours absolument défaut dans les hydropisies.

Ce fait capital a été longtemps méconnu.

Il est rare, en effet, que les liquides de l'hydrocèle se coagulent spontanément, peu après leur extraction, et se prennent en gelée plus ou moins ferme, à la façon du liquide d'une pleurésie aiguë, par exemple. Il faut pour cela ou que l'hydrocèle soit très récente ou que l'épanchement se soit rapidement reproduit à la suite d'une ponction.

Dans les cas ordinaires cependant, la coagulation peut se produire, mais elle est lente, et n'apparaît que si le liquide a été abandonné un certain temps au contact de l'air. Le caillot est très ténu, transparent,

(1) Méhu, trav. cité à l'Index bibl., p. 530.

il se rétracte un peu vers le centre du vase, en emprisonnant les quelques éléments solides qui étaient en suspension.

La formation de ce coagulum fihrineux est la preuve manifeste que l'épanchement est bien d'origine inflammatoire.

On ne met, au reste, ainsi en évidence qu'une partie de la fibrine contenue dans le liquide. Il en est une autre qui demeure dissoute et qui ne peut être reconnue qu'à l'aide de certains artifices.

Si l'on ajoute par exemple au liquide, obtenu par la ponction de l'hydrocèle, une petite quantité de sang, la coagulation se produit plus rapide et plus abondante.

Buchanan, de Glascow, avait, dès 1845 (1), constaté ce fait et montré l'influence que la présence du sang exerçait sur la coagulation du liquide de l'hydrocèle. Il comparait ce phénomène à la précipitation de la caséine par les acides.

Alexandre Schmidt (2) a été plus loin et a vu qu'il se produisait, dans les liquides coagulables comme le plasma du sang, une substance pouvant provoquer la précipitation de la fibrine.

D'après les travaux de Schmidt et de ses élèves, ce ferment de la fibrine représenterait un produit de destruction des éléments figurés.

Les recherches de Buchanan et de Schmidt, le travail plus ancien de Denis (3), les travaux d'Hammarsten (4), de Prédéricq, de Virchow, d'Hayem, ont d'ailleurs élucidé, en grande partie, le mécanisme intime de la coagulation spontanée du sang et des liquides séreux.

On sait aujourd'hui qu'il existe, dans les liquides de l'organisme spontanément' coagulables, une substance albuminoïde, la plasmine de Denis, la substance fibrinogène de Schmidt et d'Hammarsten, pouvant se dédoubler, sous l'influence de certains corps, en fibrine concrète ou fibrine ordinaire et fibrine dissoute, autre matière albuminoïde qui reste en solution dans le sérum.

(1) Buchauan, On the coagulation of ihe blood and other fibrinoserous liquida (Lond. m-d. Gaz., 1845, t. I, p. 617).

(2) Schmidt (A. j, Ueberden Fasersloff und die Ursachen seinër Gerinnung (Virchoiv's Archiv, 1861, p. 545). Même sujet : Weiteres ûber, etc. (ibid., 1862, p. 469, 533). Ueber Faserstoffgerinnung [PflUger's Arch., 1872, t. V, p. 481). Neue Untersuchungen uber etc.. i^ibid. t. VI, p. 413).

Denis (de Commercy), Mémoire sur le sang considéré quand il est fluide, pendant qu'il se coagule et l>rsquiL est coagulé {Comptes rendus de l'Acad. des sciences, séance du 20 Déc. 1858).

(4) Hammarsteu (0), Zur Lehre von der Fasersto/f gerinnung (Pfliiger's Arch., 1877, p. 211). Ueber das Paraglobulin {ibid., t. XVII, p. 4l3, t. XVIII, p. 38). Ueber dos Fibrinogen {ibid., t. XIX, p. 563). Ueber die Beziehung des Faserstoffcs zu den Blutkorperchen, etc.. {ibid., 1874, t. IX, p. 353, et 1875, t. XI, p. 291 et 515).

Celle-ci se coagule sous l'iulluence du sulfate de magnésie et peut être ainsi extraite et dosée.

Le phénomène de la coagulation du sang et des liquides séreux est donc un phénomène chimique de dédoublement. Mais ce dédoublement doit, pour se produire, être provoqué par la présence d'une ou de plusieurs substances qui jouent le rôle de ferment soluble.

Or il est aujourd'hui établi que certains épanchements des cavités séreuses, celui de la vaginale en particulier, contiennent de la substance fibrinogène ; ils ne renferment par contre, dans la plupart des cas, aucun élément pouvant provoquer la coagulation. Quand on ajoute, sous une forme quelconque, une des substances décrites sous le nom de ferment de la fibrine^ la coagulation s'efTectue avec ses caractères habituels.

De là vient que la nature inflammatoire de l'hydrocèle a été longtemps méconnue.

Le défaut de coagulation ne prouvait, en effet, que l'absence du ferment et non l'absence de plasmine.

D'ailleurs, comme l'a montré M. Méhu, le liquide de l'hydrocèle récemment formé est, comme le sérum sanguin, spontanément coagulable. Mais bientôt surviennent des transformations moléculaires, qui augmentent d'abord la fluidité du liquide, modiflent peu à peu les substances albuminoïdes qui y sont contenues (Hammarsten, Béchamp)(l), de façon à amener, à la longue, la disparition graduelle du fibrinogène ou des substances provoquant la coagulation spontanée.

La faible proportion de substance fibrinogène, l'absence du ferment de la fibrine rendent compte de la fluidité des liquides de l'hydrocèle qui filtrent aisément et complètement au travers du papier.

D'autre part, ce liquide est très chargé en substances salines qui augmentent encore la fluidité des substances protéiques.

On y trouve, en effet, une assez grande proportion de carbonates alcalins qui lui donnent sa réaction basique. Il renferme, en outre, une quantité notable de chlorure de sodium, représentant les deux tiers du poids total des sels anhydres (Méhu).

En résumé, par la présence de la substance fibrinogène, ainsi que par sa richesse en sels et en albuminates alcalins, le liquide de l'hydrocèle se rapproche beaucoup du sérum sanguin. Il appartient, avec ceux de la pleurésie aiguë, de l'hydrothorax, de l'ascite, de

(1) Béchamp, trav. cités à l'Index bibl .

l'hydarthrose du genou, h la classe des liquides désignés par M. Méhu sous le nom de liquides séreux, qu'il oppose aux liquides dits séro'ides, tels que le liquide céphalo-rachidien, l'humeur aqueuse de Fœil, le liquide contenu dans les kystes de l'épididyme, etc.

Nous aurons, à propos de ces derniers, à revenir sur cette distinction.

3. Tunique Ya«rinaie. — La face interne de la vaginale dans l'hydrocèle ne présente ordinairement aucune altération appréciable. Elle est blanchâtre, lisse, comme lavée, et offre une apparence légèrement nacrée.

Les fausses membranes qui la tapissent quelquefois, en couches plus ou moins épaisses, n'appartiennent pas à l'hydrocèle commune ou vaginalite séreuse. Elles constituent la lésion caractéristique de la vaginalite plastique, qui, elle-même, n'est ordinairement que le premier degré de la vaginalite hémorrhagique ou hématocèle.

Par contre, il est assez fréquent de constater, en même temps qu'un épancliement purement séreux, quelques brides fibreuses, formant, en certains points, des cloisonnements incomplets. On les trouve surtout au niveau du cul-de-sac supérieur de la cavité vaginale, et, d'une façon générale, vers les points de réflexion de la séreuse. Ces brides paraissent, le plus souvent, être le résultat d'une vaginalite aiguë, qui a précédé la vaginalite chronique.

Il n'est pas rare, enfin, de trouver de petits corps fibreux pédiculés, implantés à la surface de la vaginale ou libres à l'intérieur de la cavité.

Les parois de la séreuse testiculaire peuvent être, dans l'hydrocèle, ■ou bien très aminciçs par la distension qu'elles ont subie, ou bien notablement épaissies.

Il est plus fréquent de les trouver dans un état intermédiaire à ces deux extrêmes; ou, plus exactement, l'épaississement qu'elles semblent avoir subi n'est qu'apparent; il ne leur appartient pas en propre, mais bien aux tissus périphériques.

Lorsque l'on dissèque une hydrocèle chronique un peu ancienne, •on constate que, tout autour de la vaginale, simplement distendue et souvent amincie, règne une membrane plus ou moins épaisse, fibreuse, nacrée, enveloppant non seulement la séreuse, mais le testicule, l'épididyme et même le canal déférent, sur lequel elle se prolonge. Cette membrane n'est autre que la tunique fibreuse commune au testicule et à ses dépendances, épaissie par voie d'inflammation de voisinage. Elle se laisse facilement séparer de la vaginale; mais devient plus dense et plus adhérente, au niveau de l'épididyme.

MoNOD ET Terrillon. 11

Lorsque les lésions sont très anciennes, la tunique vaginale ne reste cependant pas toujours indifférente. Elle s'épaissit elle-même au point d'acquérir, par places, plusieurs millimètres d'épaisseur ; sur une coupe, elle reste rigide et béante; sa surface interne est devenue rugueuse ou tomenteuse (fig. 10). Cet épaississement est dû soit à la prolifération et à la transformation fibreuse du tissu conjonctif qui la constitue, soit à l'organisation des produits pseudo-membraneux déposés à sa surface interne. Il se produit surtout au voisinage du

Fig. 10. — Hydrocèle volumineuse et aucieaue (d'après une pièce déposée par Blaudin au musée Dupuytren, u" 465).

testicule et de l'épididyme. Il peut, à ce niveau, acquérir une telle importance, qu'il arrive à masquer complètement ces deux organes et à simuler une tumeur néoplasique, formée à leurs dépens.

Il existe, dans la science, des exemples de castration pratiquée dans ces circonstances; l'erreur commise n'a été reconnue qu'à l'examen de la pièce. On retrouve, en effet, par la dissection, après l'ablation de la soi-disant tumeur, le testicule et l'épididyme absolument sains, ou seulement légèrement diminués de volume et anémiés, perdus dans la partie la plus épaisse des parois de la cavité vaginale.

11 en élait ainsi dans une intéressante observation de M. Ricord, présentée à la Société anatomique en 1872, par M. Girard (1).

L'un de nous, remplaçant M. Duplay à l'hôpital Saint-Louis en 1878, a vu un fait semblable qui n'a pas été publié. Il s'agissait d'un homme de quarante-trois ans, porteur d'une hydrocèle, qui avait été traitée plusieurs fois par la ponction et l'injection iodée. La récidive constante, ainsi que l'épaississement de la région testiculaire, ne paraissaient laisser aucun doute sur la nature de l'affection. La castration fut pratiquée; après avoir ouvert la cavité qui contenait

Fig. 11. — Dépôts calcaires de la tunique vaginale (d'après Virchow).

encore un peu de liquide citrin, on reconnut que le testicule et l'épididyme, non dégénérés, étaient en dehors de la poche; ils étaient cachés sous une masse de tissu iibreux ayant l'aspect d'une tumeur, mais qui n'était, en réalité, constituée que par la vaginale enflammée et épaissie. Le malade, qui réclamait l'opération depuis longtemps, guérit rapidement.

Ce tissu fibreux de formation nouvelle peut subir la dégénérescence calcaire, et donner naissance à ces véritables coques pierreuses qui enveloppent parfois le testicule. Ce cas est rare.

(1) Girard, Bulletins de la Société anatomique, 1872, 3" série, t. VII, p. 281.

Cohn a publié un fait, plus exceptionnel encore et probablement unique, d'ossification véritable de la vaginale, recueilli dans le service du D"" Blasius (1).

L'épaississement fibreux de la vaginale peut être bien plus localisé que nous ne venons de le dire. Il se montre alors sous forme de plaques fibreuses, ou quelquefois calcaires, développées dans l'épaisseur de la séreuse et faisant saillie à sa surface (fig. 11). Cette altération se rencontre dans les vieilles hydrocèles, principalement chez les vieillards.

3. Testicule et épi<ii«iyme. — On a beaucoup discuté sur les altérations que poun-ait subir le testicule dans l'hydrocèle. Les opinions les plus diverses ont été soutenues à ce sujet.

Les uns, avec John Hunter (2) , admettent qu'il a augmenté de volume; les autres, avec J. L. Petit (3), que tantôt il augmente de dureté et de volume, tantôt au contraire « il se flétrit, s'affaisse et s'anéantit ». Boyer(4), Curling (5), Humphry (6), soutiennent qu'il est presque toujours sain et conserve son volume normal. Curling ajoute cependant qu'il peut être modifié dans sa forme, aplati par la compression qu'il a subie, et atteint d'une atrophie partielle.

Gosselin enfin dit avoir trouvé la substance glandulaire, pâle, comme anémiée, et la sécrétion des spermatozoïdes abolie (7). On ne sait pas si, pour lui, cette anémie testiculaire, dont il a voulu faire une maladie spéciale, a lieu dans tous les cas.

Ces observations, en apparence contradictoires, montrent que l'état du testicule varie avec la forme et l'âge de l'hydrocèle. La glande est intacte au début. Plus tard, sous l'influence non pas tant de la pression du liquide que de l'épaississement des tissus périphériques, qui le compriment et entravent sa nutrition, le testicule subit certaines altérations de forme, de volume, de consistance et de coloration, qui peuvent, à la longue, lui donner l'aspect d'un organe atrophié.

Il résulte même des recherches de M. Pilliet sur l'état du testicule dans l'hématocèle (V. Hématocèle), que la glande, dans les vaginalites chroniques, peut être le siège d'une véritable sclérose; altération qui

(1) Cohn (F.) Orcliidomeningitis ossificans (Diss. inaug.. Halle 1863, et Virch. Archiv, t. XXIX, 3 et 4).

(2) J. Hunter, Œuvres complètes, trad. Richolot. Paris, 1843, in-S", t. I, p. 512.

(3) J.-L. Petit, Œuvres posttiumes. Paris, 1774, in-8°, t. II, p.' 492.

(4) Boyer (A.), Traité des maladies chirurgicales, 4^ édit. Paris, 1831, in-S", t. X, p. 192 et suiv.

(5) Curling, Ouv. cité, trad. française, p. 101.

(6) Huraptiry, in Holmes, A si/stemof surgery. Londres, 1871, in-8°, 5^ édit., t. V, p. 83.

(7) Gosselin, in Curling, ouv. cité, p. 81. {Addit. du traduct.)

parait être sous la dépendance d'un travail irritatif, parti de l'enveloppe malade, et s'étendant à l'organe sous-jacent.

Il est probable que pareille disposition doit se rencontrer dans les vieilles hydrocèles, avec épaississement notable des parois.

Elle peut, au contraire, faire absolument défaut dans l'hydrocèle simple, même ancienne, lorsque la vaginale demeure relativement intacte. Marimon rapporte, en effet, dans sa thèse, l'observation fort complète d'une hydrocèle, datant de quarante ans, dans laquelle le testicule, à l'examen microscopique, fut trouvé absolument sain.

L'épididyme, au voisinage d'une hydrocèle, ne présente, en général, au moins à l'œil nu, aucune altération essentielle. Les modifications qu'il subit sont consécutives et d'ordre purement mécanique; elles ne sont pas, comme on l'a soutenu, au moins pour la plupart primitives et d'origine inflammatoire.

Nous avons déjà touché ce point, en traitant de l'étiologie de l'hydrocèle.

Nous rappelons, qu'en effet, sur le vivant, l'épididyme parait souvent dur et augmenté de volume. Mais, lorsque l'on a occasion de procéder à l'examen cadavérique, on peut constater qu'il s'agit là de lésions périphériques auxquelles l'organe sous-jacent ne prend aucune part. Nous avons vu plus haut que les épaississements fibreux qui accompagnent la vaginalite chronique se forment, de préférence, aux points de réflexion de la séreuse. Ils sont tout particulièrement fréquents et abondants au niveau de l'épididyme. Perçus par le palper à travers les parois scrotales, ils en imposent facilement pour une altération de l'épididyme. Si l'on parvient, ce qui n'est pas toujours facile, tant la fusion de ces parties est intime, à les détacher par la dissection, on retrouve le plus souvent au-dessous d'eux l'épididyme intact, n'ayant subi aucune modification de texture appréciable.

Dans d'autres circonstances, et particulièrement dans les hydrocèles volumineuses et déjà anciennes, l'apparence extérieure de l'épididyme est beaucoup plus profondément troublée.

Déjà Curling avait noté que le corps de l'épididyme pouvait être soulevé et comme détaché du testicule ; au-dessous de lui se formait une cavité secondaire ou diverticule dont le fond se portait en dedans, l'ouverture demeurant en dehors. On sait qu'à l'état normal il existe sous l'épididyme, entre cet organe et le bord supérieur du testicule, un cul-de-sac à ouverture externe, dû à la réflexion de la séreuse. La disposition que nous venons de décrire n'est donc que l'exagération d'un état qui est habituel.

Curling signale encore une autre altération qui n'est qu'un degré

plus élevé de la précédente. L'épididyme n'est plus seulement soulevé ; il est allongé et déplacé, sa partie moyenne s'éloigne considérablement du testicule; on ne trouve plus, en pareil cas, la poche accessoire dont il vient d'être question.

Cette lésion peut s'accentuer encore davantage, au point que l'épididyme devient presque méconnaissable. Sous l'influence de l'accumulation croissante du liquide contenu, la vaginale se. laisse de plus en plus distendre, son étendue augmente considérablement aux dépens de ses divers culs-desac, qui se déplissent. L'épididyme lui-même est entraîné; le corps de l'organe est soulevé tout d'abord, comme nous venons de le dire; la tête cède à son tour, elle s'allonge, s.'amincit en s'aplatissant; bientôt elle n'est plus retenue au testicule que par les vaisseaux droits, minces et peu résistants. Seule la queue de l'épididynie résiste ; très adhérente au testicule, elle lui reste intimement unie.

Lorsque l'on examine, sur le cadavre, une hydrocèle parvenue à cet état, on ne trouve plus l'épididyme à sa place normale. 11 fait corps avec la vaginale, et demeure à la surface de celle-ci, étalé, pour ainsi dire, et considérablement aminci. Les canaux efférents qui relient encore la tête au testicule sont allongés, amincis eux-mêmes et souvent presque méconnaissables (fîg. 12).

Fig. 12. — (D'après Marimon) destinée à montrer l'état de l'épididyme dans les hydrocèles volumineuses. — T, testicule recouvert par la vaginale, aperçu par transparence ; E, corps de l'épididyme sous forme d'un ruban mince, étalé sur le feuillet sous-séreux, et décrivant des flexuosités à courte courbure ; — entre l'épididyme et le testicule existait un espace ovalaire considérable ; t, tête de l'épididyme, étalée en large quadrilatère, de laquelle partent des tractus, qui sont les cônes sémiuifères allongés (longs de 5 à 6 centimètres) ; C, canal déférent. — Sur cette pièce l'épididyme put être disséqué tout entier à la surface de l'hydrocèle non ouverte, sans qu'il s'écoulât une goutte de liquide il était manifestement contenu dans l'épaisseur même de la paroi.

HYDROCÈLE. — ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 167

"Leur recherche est rendue souvent plus difficile encore, lorsque l'épaississement fibreux périphérique vient augmenter la confusion.

Cette disposition des vaisseaux efférents, dans les grosses hydrocèles, est semblable à celle qui est observée dans les cas où un kyste se développe entre la tête de l'épididyme et le testicule, el écarte ces deux organes. Ce fait vient à l'appui de l'opinion qui ne voit dans cette lésion qu'un résultat mécanique de la distension (Marimon).

Ces altérations et leur mécanisme ont été étudiés avec soin par Lannelongue et Marimon, dans les travaux que nous avons déjà eu occasion de citer. L'un de nous les a constatées de nouveau, et a pu en présenter un beau spécimen à la Société anatomique (1).

Quant aux lésions intimes que peut présenter l'épididyme, si l'on fait abstraction des cas, infiniment rares, où une épididymite chronique évidente a provoqué la formation de l'épanchement, on est bien obligé de reconnaître qu'elles se réduisent à peu de chose.

Le canal paraît parfois diminué de calibre et tout l'organe moins volumineux. Il semble qu'en pareil cas il s'agisse d'une sorte d'atrophie par sclérose, analogue à celle observée par M. Pilliet dans le testicule, à la suite des vaginalites chroniques avec épaississement pseudo-membraneux, et pouvant être rattachée au même processus.

11 faut noter surtout, dans les distensions extrêmes que nous venons de décrire, la gêne de communication entre la glande elle-même et son organe excréteur, qui résulte nécessairement d'un pareil état. L'altération des tubes droits, la traction qu'ils ont subie, leur allongement et leur amincissement expliquent suffisamment ce fait, qui peut avoir, comme nous le verrons, une influence très réelle sur le fonctionnement de la glande séminale.

En somme, si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les lésions caractéristiques de l'hydrocèle, on voit qu'elles se rapprochent beaucoup de celles que l'on rencontre dans d'autres séi^euses, atteintes d'inflammation avec épanchement.

Dans la pleurésie chronique hydropique, dans l'ascite d'origine inflammatoire, dans l'hydarlhrose des articulations, on constate, en eff'et, que le plus souvent la surface interne de la séreuse est relativement peu altérée, mais que les parois sont très épaissies; cette altération elle-même porte, en grande partie, sur le tissu cellulaire qui occupe leur surface externe.

(l) Terrillou, Bull, de la Soc. anat., 1870, 4<: .série, t. IV, p. 692. - Voy. aussi: Reclus etFestal, ibid., 1883, 4« série, t. VIII, p. 293.

Dans tous ces cas aussi, les viscères sous-jacents, si l'on fait abstraction des faits où ils sont le siège de lésions primitives, ayant provoqué la phlegmasie de la séreuse, ne sont atteints que secondairement et à la longue, par voie d'inflammation interstitielle, aboutissant à une véritable atrophie par sclérose (1).

Pour le testicule, ce processus, rare dans la vaginalite chronique simple avec épanchement (hydrocèle), est, au contraire, de règle, comme nous le verrons, dans la vaginalite chronique hémorrhagique (hématocèle); il se relie probablement aux épaississements membraneux considérables qui caractérisent cette dernière.

Symptomatologie. — L'hydrocèle simple se présente habituellement sous l'aspect d'une tumeur assez régulièrement ovoïde, ou légèrement piriforme, à grand axe dirigé verticalement, ou un peu incliné en avant. Son volume varie beaucoup suivant les cas.

Molle et nettement fluctuante quand elle n'est pas trop tendue, ou, au contraire, ferme et élastique, non réductible, non douloureuse au toucher, à surface lisse el unie, recouverte d'une peau saine ou seulement amincie par distension, elle est enfin, point capital, évidemment transparente lorsqu'on l'examine à contre-jour, en plaçant derrière elle une lumière assez vive.

Le testicule est perdu dans la masse de la tumeur. On parvient cependant à reconnaître sa présence et même sa situation, soit par l'examen à la lumière transmise, qui laisse apercevoir un point plus sombre tranchant sur la transparence générale, soit à l'aide d'une pression un peu forte, déterminant une douleur spéciale qui n'est autre que la douleur, dite testiculaire.

Tels sont, sommairement indiqués, les principaux caractères de l'hydrocèle. Quelques-uns d'entre eux doivent être examinés de plus près.

11 est tout d'abord certaines variétés de foi'me qu'il importe de connaître, car elles modifient parfois assez profondément l'aspect générai de la tumeur.

Il peut arriver, par exemple, que l'extrémité supéi'ieure de l'hydrocèle, ordinairement moins volumineuse que l'inférieure, s'amincisse davantage encore et semble s'insinuer entre les éléments du cordon. C'est l'exagération de l'apparence piriforme qui est habituelle.

On admet, pour expliquer cette disposition, ou bien que l'extrémité supérieure de la tumeur, franchissant les limites du scrotum, pénètre

(1) V. Poulia (A.), Étude sur les atrophies viscérales consécutives aux inflammations chroniques des séreuses. Broch. ia-S", Paris, 1881.

HYDROCELE.