CANCER. — LÉSIONS MICROSCOPIQUES (CARCINOME

phiés, contenant des cellules épithéliales dégénérées, le plus souvent méconnaissables ; le canalicule ne se distingue plus alors que par sa forme et par la bouillie athéromateuse qu'il renferme:

b. Carcinome mou ou médullaire. — Le carcinome mou ou médullaire se présente sous des aspects histologiques divers qui ne sont pas tous d'une détermination également facile.

Le diagnostic anatomique repose toujours sur la recherche du

Fig. GC. — Coupe histologique d'un carcinome du testicule (obs. pers.).

stroma de la tumeur, la nature des cellules contenues, et l'agencement réciproque de ces deux parties.

Le cas le plus simple est celui où la texture générale du tissu se rapproche de celle que nous venons de décrire, et consiste, ici encore et d'une façon évidente, en un système d'alvéoles, dont la paroi est conjonctive et la cavité remplie de cellules.

Le carcinome médullaire se distingue, à première vue, du squirrhe par ce fait que l'élément cellulaire y domine, tandis que la trame conjonctive demeure à l'arrière-plan. Les espaces alvéolaires sont plus larges et occupent, dans le champ de la préparation, une place plus considérable (fig. 66).

De plus, le stroma lui-même est chargé de cellules. 11 est rarement

fibreux. Le plus souvent, sur une étendue plus ou moins grande, il est absolument embryonnaire, constitué soit par des cellules rondes offrant l'aspect du sarcome embryonnaire, soit par des éléments fusiformes semblables à ceux du sarcome fascicule, soit encore par des cellules étoilées faisant penser à une production myxomateuse.

Lorsque, comme il arrive souvent dans les formes tout à fait molles, cette disposition se retrouve dans la grande masse de la tumeur, il en résulte que celle-ci paraît uniquement formée par des cellules et qu'à un examen superficiel on pourrait croire avoir affaire à un sarcome. Une étude plus attentive permet cependant de distinguer une trame conjonctive fine, disparaissant presque sous l'active prolifération dont elle est le siège; les cellules indifférentes du stroma, arrondies ou fusiformes, tendent à se grouper en séries ou en traînées, de façon à limiter des alvéoles, ou, du moins, à ménager des espaces dans lesquels sont contenus des éléments cellulaires d'un autre ordre et d'un caractère tout différent.

Ceux-ci sont plus volumineux, polymorphes, à gros noyaux, ont en somme l'aspect des cellules que l'on trouve habituellement dans le carcinome, et dont nous signalions plus haut la présence dans le squirrhe du testicule. Elles constituent l'élément caractéi'istique du tissu; constatation faite de leur existence et du siège qu'elles occupent, il devient possible d'assigner à la tumeur sa véritable place dans le cadre nosologique.

c. Carcinome réticulé. — Dans le carcinome réticulé, qui n'est qu'une variété du carcinome médullaire, mais que nous devons signaler à part, car il a été particulièrement bien étudié au testicule, le diagnostic anatomique est souvent aussi très embarrassant. Les difficultés sont de même ordre que dans le cas précédent.

Le stroma est en général, cependant, plus facilement reconnaissable. Il offre une disposition plus régulière. Ce ne sont plus, il est vrai, les grandes travées du squifrhe, mais un réticulum à mailles assez étroites, limitant des alvéoles, qui ne contiennent qu'un nombre restreint de cellules.

Ici encore, c'est surtout la forme des cellules contenues dans ce réseau, ainsi que leur volume, qui empêchent de confondre ces tumeurs soit avec le sarcome alvéolaire, qui en est cependant bien voisin, soit avec le lymphadénome à grosses cellules. Dans l'une et l'autre de ces deux dernières variétés de néoplasme se trouve un véritable réticulum, mais il est occupé par des cellules embryonnaires dans le sarcome, par des cellules lymphatiques dans le lymphadénome.

CANCER. — (carcinome. — VARIÉTÉS). 581

Il faut ajouter que, dans ces cas difficiles, la recherche des petits vaisseaux qui parcourent la tumeur, l'étude de leur structure et de leur disposition viennent éclairer le diagnostic. Dans les diverses variétés de carcinome, les capillaires sont contenus dans l'épaisseur des trabécules, ils ont une paroi distincte et se présentent, au micros- ■cope, avec un double contour très net. Dans le sarcome, au contraire, les vaisseaux sont à parois embryonnaires ou dépourvus de parois propres ; le sang est en contact direct avec les cellules.

Comme dans le squirrhe, et plus communément encore, les canalicules spermatiques , dans le carcinome médullaire, disparaissent rapidement, au point de ne laisser aucune trace. On a cependant trouvé quelques vestiges de parenchyme dans des tumeurs encore jeunes. C'est en analysant avec soin des cas de ce genre que l'on est parvenu, comme nous le verrons plus loin, à avoir quelques notions sur le point de départ et le 7node de développement du tissu néoplasique.

Formes compliquées. — Variétés. — Certaines formes compliquées s'écartant parfois considérablement des types relativepient simples que nous venons de décrire sont, avons-nous dit, fréquentes au testicule.

Elles peuvent être rattachées à des modifications survenant soit dans la charpente conjonctive du néoplasme, soit dans les cellules qui y sont contenues, soit encore dans la glande elle-même profondément altérée, mais non complètement détruite.

a. Carcinome hématode. — De ces variétés l'une des plus communes résulte de la vascularisation excessive du tissu morbide. La tumeur prend l'aspect des productions autrefois décrites sous le nom de fongus hématode^ et que l'on désigne plus habituellement aujourd'hui sous celui de cancer télangiectasique, carcinome érectile ou hématode.

Cette transformation s'observe souvent lorsque le cancer franchit les limites de l'albuginée et de la vaginale, pour s'étaler, à la façon d'un champignon ou d'un fongus, sur la face externe du scrotum. Mais elle se produit aussi dans des tumeurs encore contenues sous les •enveloppes scrotales.

A l'œil nu, l'apparence est celle d'une production franchement vasculaire ou érectile. Sur une coupe, on découvre habituellement des foyers hémorrhagiques disséminés, provenant de la rupture des minces vaisseaux qui parcourent le tissu.

Il est facile de se rendre compte, au microscope de la cause anatomique de ces modifications extérieures. Le stroma de la tumeur est

parcouru par un nombre considérable de vaisseaux fins. Ils sont tellement multipliés par places qu'ils arrivent à former, presque à eux seuls, la charpente du néoplasme. Il en était ainsi dans une tumeur du testicule examinée par Rindtleisch. Nous donnons ci-contre une

figure reproduisant ce fait intéressant.

Rarement, au reste, la lésion se borne à la multiplication et à la dilatation des petits vaisseaux ; ceux-ci se mettent ordinairement en communication avec certaines cavités alvéolaires, dont le contenu disparaît par voie de dégénérescence colloïde ou muqueuse. Il se produit, par ce mécanisme, un véritable tissu caverneux, qui contribue singulièrement adonner à la tumeur l'aspect érectile ou hématode.

b. Cysto-carcinome. — Immédiatement à côté de la variété précédente on peut placer, par ordre de fréquence, les transformations kystiques dont le carcinome du testicule peut être le siège [cysto-carcinome, cancer kystique).

Nous ne parlerons ici que pour mémoire des cavités irrégulières résultant d'un ramollissement partiel, de la fonte kystique, pour employer l'expression reçue, de certains départements de la tumeur. Cet état s'explique par la transformation graisseuse et caséeuse des cellules du carcinome, et leur destruction sur place. Ainsi se forment des foyers d'apparence kystique, de véritables pertes de substance, dans lesquelles on retrouve des débris cellulaires, des globules sanguins altérés et un liquide muqueux plus ou moins coloré par le sang. Cette évolution régressive, qui est ordinairement sous la dépendance d'oblitérations vasculaires partielles, se produisant dans l'épaisseur de la tumeur, peut s'observer dans toute variété de carcinome, quel qu'en soit le siège. Nous n'y insistons pas davantage.

Il en est autrement des véritables kystes à paroi propre et à épithélium distinct, qui se rencontrent fréquemment dans les tumeurs du testicule et qui en rendent la définition histologique souvent fort difficile.

Fig. C7. — Cancer télaiigiectasique du testicultî. Stroma avec capillaires très larges, portant des appendices en culde-sac, indiquant leur formation par bourgeonnement.

CANCER. — (CYSTO-CARCINOME). 583

Ces productions kystiques ne sont pas, comme on l'a soutenu, propres au carcinome. Elles existent aussi dans le sarcome, et, semble-t-il, avec une fréquence égale; mais il ne faut pas oublier que le sarcome kystique des anciens auteurs n'est bien souvent qu'un carcinome méconnu.

Nous ne reproduirons pas toutes les hypothèses auxquelles ces tumeurs d'apparence kystique ont donné lieu. Nous nous contenterons de dire sous quel aspect les kystes se présentent dans le carcinome du testicule, et comment on a essayé de se rendre compte de leur mode de développement.

Les kystes du carcinome testiculaire peuvent offrir toutes les variétés de forme, de nombre et de volume que l'on peut imaginer. Ce sont ou de rares cavités, ordinairement groupées en un point de la tumeur, ou des kystes multiples, disséminés dans toute la masse. De forme parfois arrondie, au point qu'au premier coup d'œil on les prendrait volontiers pour de simples tubes testiculaires considérablement agrandis, ils sont plus souvent allongés ou ovalaires, ou bien revêtent l'apparence la plus irrégulière, se réduisant souvent à des espaces inégalement creusés dans l'épaisseur des tissus.

Mais toujours, et c'est là ce qui les distingue des simples foyers de ramollissement, ils sont limités par une paroi continue, à la surface de laquelle, sur des pièces suffisamment fraîches, on peut retrouver un véritable revêtement épithélial.

La paroi est conjonctive; l'épithélium infiniment variable. C'est tantôt une simple couche de cellules cylindriques ou caliciformes, les premières parfois à cils vibratiles; tantôt un véritable revêtement stratifié, formé de plusieurs couches de cellules, dont la disposition varie de la profondeur vers la surface : celles qui sont en contact ^vec la paroi sont régulièrement prismatiques et perpendiculairement implantées; plus superficiellement, elles deviennent irrégulières, globuleuses, évidemment caduques, se mêlant au contenu de la cavité qu'elles contribuent à former.

Ce contenu lui-même varie. Ses qualités dépendent probablement de la nature de l'épithélium qui revêt les parois de la cavité. Ce peut être un liquide absolument clair et transparent comme de l'eau, ne renfermant aucune particule solide; plus souvent il est filant, visqueux, parfois presque concret, ou se coagulant facilement par l'action des liquides servant à la conservation des pièces. Sous l'une et l'autre forme il peut être coloré, si quelque vaisseau rompu s'est mis en communication avec le kyste; il sera franchement hémorrhagique

■OU simplement teinté en jaune ou en brun par les matières colorantes <iu sang, suivant l'étendue et l'ancienneté de la rupture.

On a longtemps admis que le point de départ de ces kystes ne pouvait être que dans les cavités existant normalement dans la glande, c'est-à-dire dans les canalicules spermatiques.

Cette opinion, soutenue par A. Cooper et par Cruveilhier, pour les tumeurs kystiques du testicule qu'ils considéraient comme des cancers alvéolaires, est actuellement encore défendue par Rindfleisch. Il est difficile d'en démontrer la vérité. On n'a jamais pu, en effet, croyons- Jious, observer entre les cavités kystiques et les tubes séminifères normaux des formes intermédiaires indiquant le passage de l'état normal à l'état pathologique. Les kystes les plus petits, ceux qui, par leur diamètre, se rapprochent le plus des canalicules spermatiques, en diffèrent absolument par la nature de leur revêtement épi- (thélial.

On pourrait plutôt, avec Talavera, appliquer aux formations 'kystiques du carcinome testiculaire la théorie soutenue par Malassez pour les tumeurs kystiques (épithéliome kystique) du même organe. Les kystes se développeraient au sein même du stoma conjonctif de la tumeur, et cela aux dépens de petits amas épithéliaux, apparaissant •dans les lacunes du tissu conjonctif. Ces amas, d'abord pleins, se creusent d'une cavité centrale qui, peu à peu, prend la forme et les proportions d'un véritable kyste (1).

Rappelons, d'ailleurs, que le carcinome testiculaire n'est autre chose qu'une modalité atypique de l'épithéliome kystique. Le cysto-carci- •nome ne serait donc, en se plaçant à ce point de vue, qu'une tumeur en voie de transformation, contenant à la fois des parties typiques *t des parties atypiques.

Il n'est pas probable que toujours les kystes du carcinome se forment suivant le mode que nous venons d'indiquer. Il est une autre explication de leur développement qui répond sans doute à bien des cas. La cavité résulterait simplement de la métamorphose kystique de l'alvéole carcinomateux, par dégénérescence ■colloïde et destruction des cellules qui en occupent le centre. Les

(I) Oû peut, d'une façon analogue, expliquer la présence, dans ces tumeurs, de perles éjndeinniques. Nons AYons vu, en effet, que les cavités kystiques offrent souvent un revêtement épithélial stratifié, dont les différentes couches peuvent être comparées, par leur structure et par leur évolution, à celles de l'épiderme normal. Les cellules les plus internes se détruisent et tombent dans la cavité. Mais elles peuvent aussi persister, subir sur place une sorte de transformation cornée. La cavité n'est plus •alors remplie de liquide, mais occupée par une accumulation de cellules épithéliales, dite perle épidermique ,

CANCER. — (carcinome. — DÉVELOPPEMENT). 585

cellules qui subsistent à la périphérie prennent l'aspect d'éléments épithéliaux et forment, sur la paroi de l'alvéole transformé, un revêtement continu.

A vrai dire, nous croyons que les deux hypothèses sont conciliables ou plutôt qu'elles correspondent à deux variétés distinctes de productions kystiques. Dans certains carcinomes du testicule, on trouve des cavités contenant un liquide clair, analogue à celui que l'on observe dans la maladie kystique du testicule ; ces cavités sont tapissées par un revêtement épithélial encore assez typique et continu. Ce sont là les kystes auxquels s'applique l'hypothèse développée par Malassez. Dans d'autres cas on rencontre, coexistant ou non avec la forme précédente, des cavités à contenu colloïde renfermant un plus ou moins grand nombre d'éléments cellulaires en voie de dégénérescence, dont les parois sont tapissées par des cellules plus atypiques et ne formant pas un revêtement continu. Ces kystes sont pour nous des kystes de dégénérescence se formant d'après le mécanisme dont nous avons parlé en second lieu.

c. Carcinome MÉLANiQUE. — Mentionnons encore, pour mémoire et afin de ne laisser de côté aucune des formes possibles du cancer du testicule, le carcinome mélanique.W n'a jamais été, que nous sachions, rencontré primitivement au testicule, mais seulement à l'état de tumeur secondaire dans les cas de généralisation d'un carcinome mélanique, développé dans une autre région.

Développement. Histogenèse. — Birch-Hirschfeld qui, l'un des premiers, a donné une bonne étude anatomique du carcinome du testicule, est aussi celui qui a le mieux vu son mode de développement.

Pour lui, le point de départ du carcinome testiculaire est à l'intérieur des canalicules spermatiques, dans les cellules épithéliales qui tapissent leur surface interne.

Pour établir ce fait, il ne suffisait pas de la ressemblance évidente qui existe entre les cellules épithélioïdes du carcinome et les cellules épithéliales de la glande. Il fallait pouvoir suivre pas à pas, pour ainsi dire, la transformation des canalicules altérés en alvéoles du cancer.

Ce processus paraissait parfaitement net dans une pièce examinée par Talavera, au laboratoire d'histologie du Collège de France, et dont nous avons pu nous-mêmes prendre connaissance. On y trouvait deux variétés d'espaces cavitaires. Les uns circulaires, situés au voisinage des tubes séminifères normaux, plus larges que ceux-ci, mais

de même aspect, encore pourvus d'une membrane propre, et remplis par des cellules épithélioïdes ; les autres, de forme irrégulière, tout à fait analogues à ceux que l'on rencontre communément dans le carcinome, dans lesquels, par conséquent, les cellules contenues étaient en rapport direct avec le stroma conjonctif, sans interposition d'une membrane propre qui avait disparu. Entre ces deux variétés se trouvaient des formes intermédiaires conduisant insensiblement de l'une à l'autre. Par places, au niveau de tubes relativement intacts, on distinguait des bourgeons ramifiés partant de la paroi et pénétrant dans ks tissus voisins.

Il était permis de conclure de cette disposition que la prolifération épithéliale née dans les tubes séminifères, après avoir fait disparaître la membrane propre, s'était répandue au dehors et avait, de proche en proche, amené la transformation du parenchyme glandulaire.

Birch-Hirschfeld avait été amené à soutenir la même opinion, acceptée d'ailleurs par Waldeyer, par une constatation plus directe encore. Il était parvenu, dans un cas de cancer du testicule, à isoler quelques boyaux cellulaires, offrant l'aspect de tubes séminifères, à l'aide d'une solution faible d'acide chlorhydrique. Sur ces boyaux épithéliaux, on pouvait apercevoir, de distance en distance, des renflements noueux, indices de l'active prolifération dont ils étaient le siège. Quelques-uns de ces renflements paraissaient s'élargir rapidement pour plonger dans le tissu de la tumeur. Cette apparence, rapprochée de celle fournie par les coupes minces, conduisait à admettre que l'élément glandulaire du testicule prend part à la formation de la tumeur, ou en d'autres termes que le point de départ de celle-ci est dans l'épithélium intra-canaliculaire.

Plus récemment Langhans, dans la deuxième édition du Traité de Kocher, est arrivé à la même conclusion par l'étude attentive et minutieuse de quelques cas de carcinome testiculaire, dans lesquels le tissu glandulaire était en partie conservé.

Ces faits nous permettent donc de ranger le carcinome du testicule dans la catégorie des tumeurs épithéliales (carcinomes épithéliaux, épithélioma métatypique) (1).

Nous avons cependant une restriction à faire à l'exposé qui précède.

(1) Tizzoni (Voy. Index bibl., 1876) a décrit sous le nom d' l'pUhélioma du testicule uu carcinome dont le point de départ intra-canaliculaire semblait des plus évidents. La même origine est indiquée dans un fait bien étudié de Lagrange {Bull. Soc. aixat.,

1882, p. 575). — Voy. encore : Caponotto, Epitelioma del testiculo iOsservatore Turin,

1883, t. XIX, p. 372).

CANCER. — (carcinome. — MODE DE PROPAGATION). G87

Un point est hors de contestation, c'est la nature épithéliale des éléments qui constituent la tumeur. Mais rien ne nous autorise à conclure que les canalicules spermatiques préexistants soient le point de départ de la production morbide. On a démontré, en effet, que la tumeur était formée sur un plan analogue à celui du testicule, mais on n'a nullement prouvé qu'il y ait, entre elle et la glande, une véritable continuité de tissu. Nous serions tout au contraire portés à admettre, comme l'a fait Malassez pour la maladie kystique, que les boyaux épithéliaux qui ont été pris pour des canalicules spermatiques normaux se forment aux dépens des germes embryonnaires inclus dans la glande génitale à une période plus ou moins avancée de leur développement. Cette manière de voir est seule compatible avec la théorie de Cohnheim, que nous avons longuement développée plus haut.

C'est là, au reste, une controverse portant sur le mode de développement de la tumeur, qui ne touche en rien à la nature épithéliale de ces productions, adoptée aujourd'hui, sans conteste, par la plupart des histologistes.

Mode de propagation et de généralisation. — Le cancer du testicule, comme toutes les productions de ce genre, quel qu'en soit le siège, tend à se propager au loin en infectant toute l'économie.

On sait que cette généralisation peut se faire de deux façons, soit par contiguïté en suivant la voie lymphatique ou veineuse, soit par continuité, c'est-à-dire par envahissement successif et de proche en proche des tissus qui environnent le foyer primitif du mal.

Au testicule la propagation parles lymphatiques est de beaucoup la plus fréquente. Elle se révèle à l'examen cadavérique par la tuméfaction des ganglions lombaires, aboutissant normal des lymphatiques de la glande séminale.

Cette tuméfaction peut acquérir des proportions énormes. Dans un cas observé par l'un de nous elle remplissait tout l'abdomen. Ace degré, les organes voisins, la veine cave, l'aorte, les nerfs lombaires, le rein lui-même peuvent être comprimés, déplacés ou soulevés; de là résultent des troubles de voisinage ou à distance dont nous aurons à tenir compte.

Nous ne discuterons pas la question encore controversée du mécanisme intime de cette propagation. Ya-t-il simple transport des éléments du cancer par les lymphatiques, ou ceux-ci sont-ils eux-mêmes envahis par le tissu morbide ? Y a-t-il pour le testicule , comme M. Debove l'a constaté pour le cancer du sein, une véritable lymphangite cancéreuse? Nousne connaissons pas de recherches ayant spécialement porté

sur ce point. Il est plus que probable que l'infection peut se faire de l une et l'autre façon.

La propagation ne s'arrête pas toujours aux ganglions lombaires, elle peut s'étendre à ceux du médiastin, aux ganglions bronchiques, et même aux ganglions du cou.

On peut encore trouver des foyers secondaires dans la colonne vertébrale, dans le foie, dans le poumon, dans le mésentère; parfois même des noyaux sont disséminés dans tout le péritoine. Il n'est pas toujours possible, dans ces divers cas, de déterminer exactement le ^chemin suivi par les produits d'infection.

La propagation se fait aussi, bien que plus rarement, par voie veineuse. On a pu, du moins, constater la pénétration du tissu cancéreux dans les veines, soit dans les veines testiculaires au niveau de latumeur primitive, soit dans les veines caves ou dans les veines rénales (Broca), lorsque les ganglions lombaires sont déjà envahis. On peut expliquer ainsi le transport en nature de fragments de tissu morbide, qui peuvent être au loin l'origine de foyers secondaires.

La généralisation du cancer du testicule de proche en proche, ou par continuité, est rare, en raison de ce fait, déjà indiqué, que le mal est longtemps contenu à l'intérieur de l'albuginée. Mais lorsqu'il a franchi la barrière que cette membrane lui formait, il envahit rapiilement les enveloppes des bourses, gagne la peau, et rien ne s'oppose plus à sa dissémination.

C'est aussi à cette période de l'évolution du cancer testiculaire que les ganglions de l'aine, où se rendent les lymphatiques du scrotum, peuvent être atteints à leur tour, et former un nouveau centre de propagation.

II est difficile de fixer d'une façon précise l'époque à laquelle se fait ou commence à se faire la généralisation du cancer du testicule. La tuméfaction des ganglions lombaires peut en effet, sur le vivant, échapper pendant longtemps à la plus minutieuse inspection ; et d'autre part •on a bien rarement occasion d'examiner, sur le cadavre, des tumeurs assez jeunes pour qu'il soit possible de surprendre le début de la propagation lymphatique.

Il est certain du moins que celle-ci doit être précoce. Nous verrons en effet que bien rarement les malades, même opérés de bonne heure, échappent à la récidive ; et celle-ci se fait presque toujours non au niveau de la tumeur primitive, mais dans les ganglions; preuve suffisante que ceux-ci étaient déjà infectés au moment de l'intervention chirurgicale. Au reste, la remarquable richesse de la glande séminale en lymphatiques rend bien compte de cette propagation rapide.