ENCHONDROME. — DIAGNOSTIC. PRONOSTIC. TRAITEMENT

n'en existe pas une autre, à marche moins rapide et moins nécessairement fatale.

Diagnostic. — Il résulte de tout ce qui précède que le diagnostic de Teaciiondrome n'est pas impossible. Lorsque chez un homme jeune encoreou dans la force de l'âge, ontrouvedanslescrotum une tumeur relativement volumineuse, plus volumineuse du moins que ne peut l'être un simple engorgement de testicule; tumeur survenue lentement ou ayant subi, depuis peu, une poussée qui a notablement augmenté son volume ; à surface régulière; de consistance, au moins par places, remarquablement dure; indolente à la pression; ne donnant lieu qu'exceptionnellement à des douleurs spontanées ; respectant parfois l'épididynie et presque toujours le cordon ; ne paraissant d'ailleurs n'avoir aucun retentissement sur l'état général — il sera permis se songer à un enchondrome.

Une hématocèle vaginale à parois indurées pourrait donner le change, surtout lorsque la tumeur parait avoir succédé à un coup. La ponction exploratrice, qui doit toujours précéder une opération plus radicale, suffira, dans les cas douteux, à fixer le diagnostic.

Nous renvoyons à ce que nous avons dit de la tumeur kystique du testicule pour les signes qui permettent de distinguer cette affection de l'enchondrome. Nous rappellerons seulement que la constatation de cavités fluctuantes multiples et prédominantes empêchera de songer à l'enchondrome pur, le seul dont il soit question ici. Pour nous, la tumeur qui a été décrite sous le nom d'enchondrome kystique n'est autre qu'un kystome du testicule avec mélange de tissu cartilagineux et non un enchondrome.

Pronostic. Traitement. — Il semble ressortir de l'analyse de la plupart des observations connues que l'enchondrome du testicule est une affection toujours maligne, se terminant nécessairement par la généralisation et la mort. On peut remarquer, eu effet, que dans les cas oti cette terminaison fatale n'a pas été constatée (Demarquay, Lhonneur, etc.), ou bien les malades n'ont pas été revus, ou bien ils n'ont pas été suivis assez longtemps pour que l'on puisse affirmer que la guérison ait été définitive.

Un fait de M. Th. Anger, communiqué à la Société de chirurgie, en 1878, fait seul exception : un homme de quarante-trois ans porteur d'un volumineux « fibro-enchondrome du testicule » opéré en 1875, ne présentait, deux ans et demi plus tard, aucune trace de récidive ni de généralisation.

Cette observation isolée suffit-elle pour établir qu'il existe une forme d'enchondrome du testicule méritant le nom d'enchondrome

bénin? Nous saurions d'autant moins l'affirmer que le fait a été rapporté d'une façon trop sommaire, surtout en ce qui concerne la structure de la tumeur, pour qu'il soit possible d'admettre sans conteste le diagnostic anatomique porté. On peut ajouter qu'une survie même de deux ans et demi ne suffit pour éloigner absolument toute crainte de retour du mal.

L'enchondrome du testicule demeure donc pour nous une tumeur maligne, susceptible de récidive et surtout de généralisation. Pour lui, comme pour celui des parties molles en général, « le beau rêve de la bénignité absolue de l'enchondrome est bien évanoui » (Virchow).

On ne saurait trop tôt délivrer les malades qui en sont porteurs. L'observation ultérieure montrera si une castration hâtive est en état de donner de meilleurs résultats que ceux jusqu'ici constatés.

ARTICLE IV LYMIMIADÉNOME.

Historique. — L'élude du lymphadénome testiculaire est de date récente.

C'est en 1874, que Malassez (1) établissait le premier que certaines tumeurs du testicule étaient essentiellement constituées par un tissu tout à fait analogue à celui des ganglions lymphatiques. Cinq ans plus tard (1879), Talavera, son élève, dans une thèse que nous avons déjà eu occasion de citer, complétait, à l'aide de deux observations nouvelles, la démonstration faite par Malassez.

La même année, à propos d'une observation recueillie dans le service du Professeur Guyon, nous essayions nous-mêmes de tracer l'histoire anatomique et clinique du lymphadénome du testicule, qui n'avait pas encore trouvé place dans aucun de nos traités classiques.

Nous rajtiiellions, dans ce travail, qu'en Allemagne la tumeur qui faisait l'objet de notre élude avait, sans doute, été confondue avec le sarcome, et particulièrement avec le sarcome à petites cellules. En effet, Birch-Hirschfeld, dans son récent Traité d'Anatomie pathologique, tout en tenant compte des recherches faites en France, se refuse

(I) Presque en même temps Gallasch, en Allemagne, et Fr. Taylor, en Angleterre, découvraient, à l'autopsie d'enfants succonibant ù une leucocythémie généralisée, des uéoformatious lymphatiques dans les deux épididymcs (Taylor), dans le testicule luimême (Gallasch). mais se contentaient de signaler le fait sans s'y arrêter davantage. (V. Brousses et Gérardin, LympJiadénome, Paris, 1886. Broch. in-é-^.) (G. Masson).

LYMPHADÉNOME.

à considérer le lymphadénome du testicule comme une variété propre de néoplasme, et le range encore parmi les sarcomes à cellules rondes. Kocher fait de même dans la seconde édition de son Traité.

Nous persistons à croire que la distinction établie par M. Ma- Jassez, qui repose à la fois sur des données anatomiques précises et sur certains caractères cliniques particuliers, mérite d'être conservée.

Nous avons, depuis 1879, relevé trois observations nouvelles de lymphadénome du testicule publiées dans les Bulletins de la Société anatomique (1). Ces faits nouveaux, ainsi que quelques autres plus anciens, qui nous avaient échappé lors de notre premier travail, n'ont pas sensiblement modifié les conclusions auxquelles nous avaient conduits nos études antérieures (2).

Étiologie. Fréquence. — Comme pour la plupart des tumeurs de la glande séminale, on ne sait rien de précis sur les causes qui pourraient provoquer l'apparition du lymphadénome.

Les coups et les froissements, auxquels les malades rapportent si souvent l'origine de la tuméfaction, ne se trouvent notés dans aucune des observations que nous avons recueillies.

Si l'on met à part les deux cas de Taylor et de Gallasch, qui se rapportent à des lymphadénomes généralisés, développés chez des enfants, on constate que, dans les autres, l'âge des sujets atteints a varié de trente-quatre à cinquante ans; il n'y a là rien de spécial au lymphadénome du testicule.

Le lymphadénome du testicule est une affection rare. Nous n'en possédons que douze observations, dont trois seulement publiées depuis 1879. Il est à croire cependant qu'en raison même de l'intérêt qui s'attache à un sujet nouveau, et du soin qui aujourd'hui est, en général, apporté à l'examen des pièces recueillies dans les hôpitaux, aucun fait n'a été laissé intentionnellement dans l'oubli. Encore peut-on mettre à part, dans ce nombre, quatre cas où la tumeur était secondaire, ou un simple épiphénomène au cours d'une lymphadénie généralisée; ces faits n'ont guère d'intérêt qu'au point de vue anatomo-pathologique. Il n'en reste donc que huit où l'affection se

(1) Observations de Maunoury, Bulletins de li Soc. anatomique, 1881, p. 434; de Doyea (Schwartz), IbicL, 1882, p'. 312; de Ricard (Berger), Ibid., 1883, p. 274.

(2) Les faits de lympliadénome du testicule venus à notre connaissance sont, par ordre de date, ceux de : Gallasch (<1éc. 1873); Taylor (1874); Péan (Malasscz), 1874 ; Després (Renaut), 1875; Duplay (Talavera), I87G; Trélat (Letulle), 187C; Thomas (Ledouble), 1877 ; Nicaise (Talavera), 1877 ; Guyon (Segond et Bazy), 1879; Maunoury (1881) ; Schwartz (Doyen), 1882; Berger (Ricard), 1883 (V. Index bifAiographique).

On pourrait peut-être joindre aux précédentes mie observation de Volkmann, publiée par P. Kraske (V. Index bihl.) sous le nom de Sarcome bilatéral du testicule.

présentait à l'état de tumeur du testicule isolée, justiciable de la castration, et pouvant être confondue avec d'autres néoplasmes testiculaires. C'est particulièrement ces derniers faits que nous aurons en vue dans la description qui va suivre.

Il importait cependant de signaler l'existence du lymphadénome secondaire; on ne peut, en pareil cas, contester que dans le testicule, aussi bien que dans d autres régions de l'économie, puisse se développer un tissu lymphatique de formation nouvelle; c'est établir du même coup la réalité d'un lymphadénome de la glande séminale, distinct du sarcome à petites cellules.

Anatomie pathologique. — a. Caractères macroscopiques. — Le volume de la tumeur varie avec la période où elle est examinée. Rarement et seulement lorsqu'elle date de loin, elle atteint des dimensions relativement considérables. Le plus souvent le volume ne dépasse pas des limites moyennes; et il est vrai de dire que le lymphadénome ne compte pas parmi les tumeurs volumineuses du testicule.

La forme est plus caractéristique. Exceptionnellement, elle est irrégulière ; dans la plupart des cas, la tuméfaction forme une masse ovoïde qui donne, au premier aspect, l'impression d'une simple augmentation de volume de la glande d'origine inflammatoire ou diathésique.

La consistance est uniforme. Résistante au doigt, élastique, la tumeur, abstraction faite des sensations qui peuvent résulter de la présence d'un épanchement liquide dans la vaginale, n'offre, en général, aucune partie fluctuante, correspondant à des points ramollis ou kystiques.

Sur une coupe, le tissu présente un aspect très particulier, qui diffère, du moins, de ce que l'on observe dans la plupart des tumeurs du testicule.

La surface, ordinairement égale et sans saillies, parait souvent assez nettement lobulée ; de plus, les lobules,' au lieu d'être, comme dans le carcinome et le sarcome, irrégulièrement disséminés, rappellent, par leur disposition, la structure normale de l'organe. Ils rayonnent à partir du corps d'Highmore, comme si l'envahissement se faisait en même temps, quoique par degrés divers, dans les différents départements tubulaires, respectant un certain temps les travées conjonctives qui du corps d'Highmore vont à Falbuginée. Malassez a le premier signalé cette apparence qui est assez caractéristique. M. Maunoury, dans une des observations nouvelles dont nous avons parlé plus haut, la signale également, sans connaître l'importance que peut avoir cette disposition pour le diagnostic de la lésion.

La coloration est d'un gris rosé, sensiblement la même sur toute la

LYMPHÂDÉNOME. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 657

surface. Dans l'observation de M. Maunoury, des ilôts de substance d'un gris franc semblaient correspondre à des parties de substance séminale non encore envahie ; l'examen microscopique montra qu'en effet, dans ces points, le tissu testiculaire était conservé.

Les hémorrhagies sont rares ; on en a vu sous forme de piqueté rougeâtre, ou même en foyer. Parfois quelques points sont en dégénérescence caséeuse ; cette altération est bien moins fréquente que dans le sarcome ou dans le carcinome.

On comprend, d'après ce qui précède, que l'aspect de la coupe puisse être tel, qu'il rappelle à s'y méprendre celui d'une simple hypertrophie du testicule.

Dans l'observation qui nous est propre, l'apparence était, à ce point de vue, tout particulièrement remarquable. La teinte était absolument celle d'un testicule normal coupé en deux; à tel point que notre premier mouvement, malgré le diagnostic porté avant l'opération, fut de voir s'il n'était pas possible, à l'aide d'une pince, d'étirer les tubes testiculaires comme dans une glande saine. L'expépérience échoua; nous parvînmes, il est vrai, à saisir quelques fdaments qui étaient bien, comme le microscope le montra, des tubes testiculaires, mais ils se brisaient aussitôt. L'altération était donc très réelle et profonde. L'examen histologique établit plus tard que celle-ci portait surtout sur le tissu intertubulaire, les tubes eux-mêmes étant relativement sains. Ce fait expliquait et l'aspect que nous venons de décrire, et la possibilité de saisir les tubes entre les mors d'une pince, comme aussi leur fragilité ; on ne réussit, en effet, à les extraire par traction que si le tissu cellulaire lâche qui les entoure est intact.

Sur plusieurs pièces Vépididyme a été retrouvé intact. Nous verrons que, d'après ce que l'on sait du développement du lymphadénome, il doit en être habituellement ainsi, au moins pour les tumeurs encore jeunes. La recherche de l'épididyme doit être faite avec soin; il peut échapper à un examen rapide. Dans notre cas, ce ne fut qu'après une dissection attentive que l'on découvrit, caché dans les débris de la vaginale, le corps épididymaire, atrophié et comme effacé derrière la tumeur principale, tout entière développée aux dépens de la glande testiculaire.

La tunique vaginale contient souvent un peu de liquide, jamais elle n'a été trouvée adhérente au tissu pathologique, qui ne dépasse pas les limites que lui forme la tunique albuginée.

b. Caractères microscopiques. — Le fait capital, celui qui forme comme la caractéristique du lymphadénome, est l'existence d'un

MoNOD ET Terrillon. 42

réticulum, semblable à celui des ganglions lympathiques. On le met facilement en évidence, en chassant au pinceau les cellules nombreuses qui encombrent la préparation.

Nous n'avons pas à insister sur la disposition de ce réticulum qui, dans cette forme de lymphadénome, n'offre ordinairement rien de particulier. Les travées qui le constituent, cylindriques et légèrement

aplaties, plus ou moins fines, réfringentes, circonscrivent des mailles renfermant encore, après le lavage, les éléments cellulaires qui les remplissaient avant cette opération. Ces cellules, toutes semblables entre elles, de même forme et de même volume, sont arrondies, mesurent 8 à 12 li,, présentent un noyau volumineux pourvu de plusieurs nucléoles, et un protoplasma peu abondant. A la surface des travées on peut distinguer des cellules plates à noyaux allongés. Des vaisseaux traversent ce tissu et donnent insertion par leur surface externe aux travées du réticulum.

Il était intéressant de rechercher où ce tissu réticulé se développe et ce que deviennent les tubes testiculaires, en présence de cette dégénérescence de la glande.

On sait que, sur une coupe de testicule normal, les canalicules spermatiques apparaissent comme des tubes, coupés en travers ou en long, à parois minces limitant une cavité remplie par des cellules épithéliales, presque immédiatement serrés les uns contre les autres, au point que le tissu conjonctif intertubulaire semble presque faire défaut.

Tout autre est l'aspect de la préparation, dans le lymphadénome; étant supposé, d'ailleurs, que la section a porté sur un point où les tubes testiculaires sont conservés.

On est frappé tout d'abord par ce fait que ceux-ci sont sépai'és les uns des autres par des espaces considérables occupés par le tissu

Fig. 82. — Coupe d'un lymphadénome du testicule, gross. de 40 diamètres (d'après Cornil et Ranvier).

aa, lumières des tubes séminifères:

— 71, paroi propre des tubestransformée en tissu réticulé : — m, tissu conjonctif propre du tissu transformé en tissu réticulé. — Ces détails se voient bien sur la figure 83 dessinée à un plus fort grossissement.

LYMPHADÉNOME. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 659

réticulé que nous venons de décrire. C'est dans leur intervalle que le tissu pathologique s'est développé, et, il le semble du moins, aux dépens du tissu conjonctif rare que l'on trouve à l'état normal en ce point (fig. 82).

Les tubes eux-mêmes ont subi une altération manifeste ; ce n'est que de loin en loin qu'on en retrouve quelques-uns conservant en-

Fig. 83. — Coupe d'un lymphadéuome du testicule, passant à travers uû tube séminifère (gross. de 300 diamètres).

La ligure montre la coupe d'un tube séminifère, dont la paroi très épaissie est transformée en tissu adénoïde et dont la lumière très étroite présente quelques cellules libres. Tout autour, tissu réticulé, contenant des cellules lymphatiques.

core des cellules épithéliales. Mais surtout la constitution de leur paroi a complètement changé de caractère (fig. 83).

La membrane interne, peu visible, à l'état normal, au point qu'on en a parfois contesté l'existence, a acquis une épaisseur qui la rend méconnaissable.

On reconnaît de plus que la paroi du tube, subissant une modification analogue à celle du tissu intertubulaire, est elle-même occupée par un véritable réticulum. La lésion se présente ici, cependant, avec quelques caractères particuliers. Au lieu de former une trame lâche à travées entre-croisées en divers sens, le réticulum, dans l'épaisseur de la paroi du tube séminifère, offre une texture plus serrée, et comme engainante, qui respecte la forme cylindrique de l'organe

6t)0 MALADIES DU TESTICULE ET DE SES ANNEXES.

envahi. La lumière du tube parait, en effet, limitée par de fines lamelles concentriques unies entre elles par de petites travées ; le tout i constituant un système régulier, dans les mailles duquel sont contenues les cellules lymphatiques. i Il est facile, du reste, de reconnaître que les tubes finissent par dis- i paraître devant les progrès de la néoplasie. En examinant d'autres points de la tumeur, on ne retrouve plus trace de la texture nor, maie de la glande, ou bien on n'aperçoit que quelques rares cordons ! de tissu réticulé plus serré, derniers vestiges des tubes qui ne sont plus.

La tunique albuginée prend elle-même part à l'altération de l'or- • gane, mais continue pendant longtemps à former une barrière qui i empêche la propagation du mal au dehors. Sur les coupes faites aux ii limites de la tumeur, elle apparaît, bien distincte de la glande, épaissie, \ et comme infiltrée d'éléments cellulaires abondants. Par le procédé |' du pinceau, on y découvre aisément un réticulum à travées plus |; serrées, plus épaisses, formant des lames parallèles à la surface de la ! membrane. j

Le réticulum peut être moins net que nous ne l'avons supposé dans » la description qui précède. Il semble, parfois que l'on n'ait sous les yeux rien autre que le tissu réticulaire intertubulaire du testicule normal, devenu il est vrai plus abondant et richement infiltré de cellules lymphoïdes. Les tubes testiculaires sont eux-mêmes relativement intacts ; leur paroi n'a pas subi la transformation adénoïde ; ils sont simplement plus écartés les uns des autres qu'à l'état normal. La lésion paraît alors se réduire à une agglomération considérable de cellules, semblables à celles des ganglions lymphatiques, dans le parenchyme de la glande, sans que la texture de celle-ci soit notablement altérée.

Cette remarque est intéressante, parce qu'elle permet de se rendre compte du mode de développement du lymphadénome. Il semble que pour le testicule, comme pour le foie (Ranvier), la lésion débute par une infiltration de cellules lymphoïdes dans le parenchyme glandulaire, sans qu'il y ait tout d'abord trace de réticulum; l'apparition de ce dernier serait consécutive et correspondrait à une phase ultérieure de la dégénérescence. On a remarqué, en effet, que, dans deux cas de lymphadénome testiculaire où le réticulum ne se montrait pas avec la netteté habituelle, les tumeurs étaient de date relativement récente.

Nous avons, dans notre premier travail sur le lymphadénome du testicule, soutenu que la glande elle-même était plus souvent atteinte