SI S

Fi"- 14 — Accroissement annuel du rhumatisme dans l'armée prussienne depuis 1872. Les cliiffres sont rapportés à 1 000 hommes d'effecLif.

C. Rapport du rhumatisme articulaire aigu avec le sol et les habitations. — Depuis que la clinique, procédant par induction, a établi la nature infectieuse du rhumatisme, l'épidémiologie se demande si, indépendamment de sa subordination étroite aux iulluences générales, cosmiques ou autres, cette maladie ne relève point également de certaines conditions locales, notamment de celles qui sont journellement incriminées dans l'étiologie des maladies infectieuses. Des témoignages affirmatifs dans ce sens ont été produits dans ces derniers temps.

Dans ses patientes investigations sur le rhumatisme articulaire à Kiel, Edlefsen a constaté que celui-ci recherchait certaines habitations de préférence à d'autres. Port a signalé également sa prédilection pour diverses garnisons de la Bavière, et pour certaines casernes de la môme garnison. Scii.vPER {loc. cit.) attribue en partie l'augmentation de la fréquence du rhumatisme dans la ville de Hanovre à l'infection croissante du sol, et notamment pour l'année 1886, à l'abaissement exceptionnel de la nappe d'eau souterraine.

Enfin, tout récemment, le D"" Fiessinger d'Oyonnax (10) a fait remarquer que dans cette petite ville, la moitié des rhumatismes articulaires observés par lui depuis plusieurs années, se rôpartissaient en une dizaine d'hab'.-

ICTÈRE, PLEUIIKSIE, PNEUMONIES ET RlluMATISME

tatious relativement saines, groupées dans une petite rue à la vérité humide, mais bien aérée. Cette tendance de l'arthropathie à s'endémiser dans certains quartiers et dans certains logements, accuserait, suivant ce médecin, l'infection permanente de ces loyers par un germe pathogène. M. FiESSiNGER est même disposé, d'après quelques cas de rhumatisme rayonnant dans une sphère restreinte autour de ses premiers tributaires, à attribuer à cet agent l'aptitude à se propager par la contagion, opinion qui a déjà été exprimée il y a quelques années par le D'' Mantle (11).

Ces observations ouvrent une voie nouvelle aux recherches étiologiques sur le rhumatisme. Elles sont à peine ébauchées; mais il est permis de souhaiter qu'elles soient poursuivies, car il n'est pas téméraire d'espérer qu'elles contribueront à dissiper le mystère qui enveloppe la nature de cette affection.

Les développements qui précèdent résument nos connaissances sur les causes générales qui règlent la marche du rhumatisme à travers les saisons et les années. Mais pour être étroitement lié aux influences cosmiques ou cosmo-telluriques, celui-ci n'en est pas moins assujetti dans sa genèse à des facteurs individuels multiples, les uns d'ordre physiologique, les autres accidentels. L'étiologie les désigne à chaque instant à l'attention du médecin ; nous devons en préciser la valeur, après avoir établi celle des autres.

D. Influence de l'âge. — La condition étiologique introduite par l'âge doit figurer en tête de toutes les autres. Rare avant cinq ans, le rhumatisme articulaire ne commence réellement à se montrer qu'entre cinq et quinze ans, devient commun à partir de vingt ans, s'élève à l'apogée de sa fréquence entre trente et quarante, décroît ensuite lentement de quarante à cinquante-cinq ans, et assez rapidement à partir de ce dernier terme.

La statistique communiquée en 1885 au congrès de Wiesbaden par Edlefsen, est conforme aux données précédentes, formulées par M. Besnier dans son remarquable travail {loc. cit.) ; 575 cas réunis par le médecin de Kiel se répartissent, au point de vue de l'âge, de la façon suivante :

38 cas entre 0 et 9 ans

145 — 10 et 19 ans

239 — 20 et 39 ans

93 — 4U et 50 ans

54 — 50 et 70 ans

6 au delà de 70 ans.

Il est douteux que le rhumatisme se montre pour la première fois après l'âge de soixante ans. Son apparition à l'autre extrême de la vie est tout

aussi exceptiounelle, en dépit des assertions de quelques anciens observateurs, qui' sans doute l'ont confondu avec l'arthrite pyémique ou syphilitique dont les exemples ne sont pas très rares chez le nouveau-né et le nourrisson. Les médecins des enfants, Bouchut, Roger, Rauciifuss, Wii:- DEuiioKER, Stager, s'accordcut pour anirmer l'extrême rareté du rhumatisme dans le premier âge.

Toutefois, ces données sont loin d'être rigoureuses, d'abord parce que nous ne connaissons point le chiffre de la population correspondant aux dilïérentsàges; et ensuite, parce que les statistiques ne séparent pas en général les premières atteintes des récidives, qui surchargent naturellement tous les chiffres se rapportant à la deuxième période de l'âge milr.

E. Influence du sexe. — Placés dans des conditions identiques, les deux sexes présentent une aptitude à peu près égale pour le rhumatisme aigu et subaigu. Sur un total de 992 décès causés par cette affection dans les hôpitaux de Paris, de 1865 à 1874 inclusivement (moins les années anormales de 1870 et 1871), M. Besnier trouve 500 hommes et 492 femmes {loc. cit.). A Berlin, sur 1,370 malades traités d'août 1866 à septembre 1870, Senaïor compte 678 hommes et 692 femmes (12). Sur 769 cas observés à Kiel de 1865 à 1885, soit à la polyclinique, soit dans la pratique particulière, 399 concernent des hommes et 370 des femmes (Edlefsen, loc. cit.). La disposition pour la maladie est donc à peu près la même chez les deux sexes. Cette indifférence du rhumatisme articulaire aigu à l'égard du sexe est bien remarquable si on l'oppose à la prédilection si marquée de la goutte pour l'homme, et du rhumatisme articulaire chronique pour la femme.

F. Influence des atteintes antérieures. — Une première atteinte de rhumatisme renforce la prédisposition, et celle-ci semble s'accroître avec chaque nouvelle attaque; car l'intervalle qui sépare deux atteintes successives devient de plus en plus court, et il arrive assez souvent que chacune d'elle se prolonge davantage, de telle sorte que l'état chronique se substitue quelquefois peu à peu aux manifestations arthropathiques aiguës. Toutefois, le nombre des personnes qui ont eu un grand nombre d'attaques de rhumatisme est relativement peu considérable, parce que les sujets atteints dans la jeunesse contractent souvent des affections du cœur qui les enlèvent de bonne heure, tandis que dans la vieillesse, la disposition au rhumatisme diminue, comme nous l'avons vu plus haut.

^ G. Refroidissement. — C'est une donnée banale que le refroidissement d'une partie ou de la totalité du corps, l'action prolongée du froid dans

320 IGTKUE, PLF'IURKSIE, PNEUMONIES ET RHUMATISME

des habitations humides, l'exposition brusque du corps couvert de sueur à une température moins élevée que la sienne, sont les causes occasiouuelles les plus puissantes du rhumatisme articulaire aigu.

L'observation au milieu des groupes militaires nous met souvent à môme de surprendre en quelque sorte sur le fait le pouvoir pathogène de ces diverses causes. Que de fois ne voyons-nous pas le rhumatisme se développer chez des individus prédisposés ou non, peu d'heures après une exposition prolongée à la pluie, le corps étant en sueur, ou après une averse reçue pendant la marche, ou à la suite d'une nuit passée sur la terre humide ?

Il ne semble pas que l'abaissement absolu de la température soit spécialement apte à réveiller la diathèse, car les hivers exceptionnellement froids ne sont pas plus féconds en rhumatisme que les autres, et les récits des explorateurs du pôle Nord témoignent que cette maladie épargne, à peu près complètement, les hardis navigateurs qui subissent pendant des années les terribles rigueurs de ces climats extrêmes.

Le froid qui rhumatise est souvent peu intense : il n'est pas toujours perçu, et n'a parfois rien de pénible. Il semble que la condition la plus dangereuse soit la soustraction rapide d'un excès de calorique à la surface du corps. Cette éventualité est notamment à craindre, lorsqu'à la suite d'un exercice musculaire énergique, le sang afflue à la périphérie pour y subir la réfrigération, et que l'évaporation de la sueur ajoute ses effets, au point de vue de la déperdition de la chaleur, à ceux du rayonnement.

Ajoutons enfin qu'un refroidissement très minime est susceptible de provoquer une polyarthrite très intense et inversement. Il n'existe point de rapport habituel ou nécessaire entre l'intensité ou la brusquerie des alternatives d'échauffement et de refroidissement du corps, et l'acuité du rhumatisme qui s'ensuit, ni entre la diffusion de l'action réfrigérante et la multiplicité des localisations articulaires.

IL Hérédité. — Pour n'être pas aussi étroitement lié que la goutte aux dispositions morbides des ascendants, le rhumatisme n'en est pas moins une affection qui compte l'hérédité parmi ses facteurs pathogéniques essentiels. Toutefois, il s'en faut que celle-ci soit notée dans tous les faits ; elle est souvent mise en cause, mais il est dilTicile de déterminer numériquement la fréquence de son intervention. Les statistiques n'ont pas toujours sous ce rapport la précision désirable, parce qu'on se borne souvent à chercher chez les ascendants des déterminations articulaires du rhumatisme, oubliant que les formes larvées sont aussi aptes qu'elles à assurer la transmission de la diathèse d'une génération à l'autre. Cette enquête d'ailleurs est des plus ardues, et les investigations les plus péue-

l,aLiles sont souvent tennes en échec par l'ignorance des malades ou par d'autres circonstances indépendantes de la volonté du médecin.

Malgré ces réserves, on peut cependant compter comme l'expression approKimative de la vérité, les évaluations deFuLLER etdeB.NCKE, ainsi que celles de M. Besnier, d'après lesquelles le tiers au moins des cas doit être rapporté à l'hérédité. Celle-ci est d'ailleurs notée d'autant plus souvent que les sujets sont plus jeunes, le rhumatisme spontané survenant d'ordinaire à l'âge moyen de la vie, qui expose plus que tout autre à ses causes occasionnelles les plus puissantes.

Si la diathèse rhumatismale n'est pas toujours congénitale, il faut bien admettre que ces causes peuvent susciter dans les cellules organiques des déviations nutritives identiques à celles qui caractérisent la disposition héréditaire. Cet état anormal, une fois constitué, se perpétue dans toutes les générations cellulaires suivantes, et est susceptible de se transmettre en définitive aux descendants du sujet qui l'a créé ainsi de toutes pièces.

Parmi les facteurs capables non seulement de réveiller, mais encore de créer la diathèse rhumatismale, il en est un qui nous est déjà connu, c'est le froid. Si son action est indéniable, il est pourtant bien difficile de saisir le lien qui unit la cause à l'efiet, d'autant plus que celui-ci est souvent indirect, c'est-à-dire qu'il se manifeste sur des articulations éloignées de celles qui ont subi l'impression réfrigérante. Le mécanisme intime du froid est des plus obscurs ; il serait oiseux de chercher à le pénétrer, tant que nous ignorerons l'essence même du rhumatisme.

I. Surmenage. — La place prédominante que le refroidissement a prise dans l'étiologie du rhumatisme à la faveur des enseignements de BouiLLAUD, a fait négliger longtemps un autre facteur, qui, pour être plus effacé, n'en a pas moins une signification importante. C'est la fatigue corporelle, l'excès du mouvement, l'abus fonctionnel, le surmenage. Son rôle a été nettement indiqué depuis Bouillaud, par Trousseau, Hardy et Béuier, GuDLEH, MoNNERET, Peter, Geruardt, et plus récemment par M. Mathieu (13).

La pathologie générale établit que l'imminence morbide d'un organe est en rapport direct avec son activité fonctionnelle, et que le refroidissement agit surtout sur le corps ou les parties du corps surmenées et échaufïées par le travail.

Or, le surmenage corporel ouvre la porte au rhumatisme à deux titres : par les déchets qu'il accumule dans les milieux intérieurs, par l'épuisement nerveux qu'il laisse à sa suite, il crée la prédisposition morbide générale ; par les modifications nutritives, et surtout l'attritiqu mécanique

MALADIKS ÉIMDÉMigUES. 21

ICTÈRE, rj.liUllÉSlK, l'NEUMUNlES ET KIIUMATISME

qu'il détermine clans les articulations, il appelle vers celles-ci la Iluxion rhumatismale chez les individus prédisposés. Il y a lonj^temps déjà cme Trousseau a fait observer que les localisations rhumatismales se produisaient surtout dans les régions les plus fatiguées, que le cœur et le cer veau y étaient d'autant plus sujets que la résistance de ces viscè-es se trouvait amoindrie par un état pathologique antérieur ou une idiosvn crasie habituelle. Le digne disciple de Trousseau, M. le professeur Peter a donné une expression plus saisissante encore de la proposition du maître en proclamant que ce n'était point le froid qui déterminait les localisations principales du rhumatisme articulaire, mais l'usure, l'excès de charge, de frottement, de travail, qui incombent à certaines jointures et qui les placent dans un état d'imminence morbide de premier ordre Ainsi s'explique la fréquence extrême des déterminations initiales du rhumatisme articulaire aigu aux genoux, aux cous-de-pied, qui, dans la station et la marche, supportent le poids du corps et sont le plus actionnés dans le travail mécanique. D'après Lebert et Geruardt (14), plus des deux tiers des rhumatismes articulaires aigus débutent par les extrémités inférieures, et les exceptions à cette règle, rapportées par le dernier de ces médecins {loc. cit.), ont été observées précisément chez des individus dont les bras sont plus actionnés dans le travail que les jambes. D'après mes statistiques personnelles, 80 à 85 fois sur 100, dans l'armée, le rhumatisme commence par les membres inférieurs; et généralement quand il s'étend aux bras, c'est le bras droit qu'il atteint avant le gauche.

Beaucoup de médecins de l'armée attribuent en partie la prédominance du rhumatisme dans les mois de février^ mars et avril, aux fatigues de l'instruction militaire, toujours activement poussée dans cette période à l'égard des nouveaux incorporés. Le répit d'avril à septembre correspond au repos relatif qui succède aux exercices d'entraînement des premiers mois. Les travaux ultérieurs, notamment ceux des manœuvres, avec leurs alternatives variables, fatiguent plutôt l'ensemble de l'organisme qu'ils ne sollicitent les articulations. Ce qui corrobore cette manière de voir, c'est que les jeunes soldats de moins d'un an de service, auxquels incombent plus spécialement ces fatigues, subissent les atteintes du rhumatisme dans une proportion notablement plus forte que les

anciens.

Quoi qu'il en soit de cette interprétation, le surmenage des articulations n'est certainement pas une quantité négligeable dans l'étiologie du rhumatisme. Son rôle est marqué d'une façon grandiose dans l'histoire des maladies qui ont éprouvé l'armée allemande pendant la guerre de 1870-71.

Sur le tracé n° IS, construit d'après les chilïres inscrits aux tableaux 4* et 5* du deuxième volume de l'Histoire médicale de la guerre (15), ou voit

DU UllUMATJSMK AUTlCULAlUE AIGU

la courbe commeucer sou ascension dès la mobilisation, au cœur de l'été, alleindre son apogée eu octobre, s'y maintenir jusqu'à la lin de '1870, pour décliner ensuite sans interruption à partir de janvier jusqu'en mars. Elle s'élève à son fastigium pendant la pédode des opérations actives, des marches forcées, des elïorts suprêmes, pour fléchir ensuite, en plein hiver, après la signature de l'armistice. En d'autres termes, l'évolution du rhumatisme obéit plus aux péripéties de la guerre qu'aux fluctua-

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Fig. 15.

Évolution mensuelle 'du rhumatisme articulaire dans les armées allemandes pendant la guerre de 1870-71. Les unités morbides sont rapportées à 10 000 hommes d'elïectif.

lions des saisons. — Et si l'on doutait encore de la première de ces influences, on en trouverait la preuve irrécusable dans le taux exceptionnellement élevé des rhumatisants de l'armée du Sud, qui, placée sous le commandement des généraux de Manteuffel et de Werder, reçut au commencement de 1871 la mission d'arrêter la marche du corps de BouRBAKi. Pendant ses pénibles opérations de janvier dans l'Est, le rhumatisme s'y éleva au chiffre de 52 sur 10.000 hommes d'effectif, alors que dans l'armée en général, déjà immobilisée en grande partie, il n'atteignait que 38. Puis, lorsqu'en février, après l'accomplissement de sa tâche, elle fut replacée de nouveau dans les conditions communes, son chiffre de

'■'24 ICTÈRE, PLEURÉSIE, l'iNJiUMONIES ET lUlUMATISME

rhumcUisants tomba brusquement pour se mettre au niveau de celui des autres corps de l'armée.

Le surmenage est souvent la cause unique du rhumatisme. Il suflit à le provoquer, non seulement chez les sujets prédisposés, mais encore chez ceux qui ne sont affligés d'aucune tare héréditaire (Robin, Féréol), vraisemblablement par les perturbations qu'il suscite dans la nutrition des éléments organiques. Il crée l'état rhumatismal à lui tout seul, sans le secours du froid ou de la diathèse.

Le rôle de ce facteur suffit peut-être à faire comprendre cet accroissement du rhumatisme signalé depuis vingt ans dans les armées, notamment en Allemagne. (Voy. p. 316.) Les exigences croissantes d'une instruction militaire qui vise partout à la supériorité, la nécessité de former des hommes instruits et aguerris malgré la réduction incessante de la durée du service, ont certainement élevé le taux moyen du travail du soldat, et créé des conditions de surmenage qui avaient moins de chance de se produire autrefois.

Lorsqu'il naît sous l'influence de la fatigue excessive, le rhumatisme prend volontiers des allures graves ; il se complique d'état typhoïde (Féréol), d'endocardite ulcéreuse (16), de suppuration des articulations (17). Cette physionomie spéciale a déterminé quelques médecins à le séparer du rhumatisme ordinaire, et à le considérer comme d'essence distincte de celle de ce dernier. Telle est cette affection qui a été décrite dans ces derniers temps sous le nom de pseudo-rhumatisme infectieux (BoucnARD, BouRCY, Marfan). Nous n'avons garde de nous élever contre cette conception. Nous pensons cependant que tant que nous ne serons pas fixés sur la cause prochaine du rhumatisme, il sera difficile d'introduire une conclusion ferme en pareille matière. Les désordres fonctionnels et organiques du rhumatisme infectieux ne suffisent pas pour en faire une maladie spéciale : l'état typhoïde et la suppuration sont des caractères nosographiques d'une valeur secondaire qui se rapportent plus souvent à la gravité exceptionnelle d'un processus qu'à son essence même. L'induction autorise à penser ([u'il y a entre le rhumatisme infectieux et l'autre, la même relation qu'entre la pneumonie typhoïde et la pneumonie simple, et qu'en fin de compte, il n'y a pas plus de motif à séparation dans le premier cas que dans le second. Nous estimons jusqu'à plus ample informé, que dans un grand nombre de cas du moins, les caractères spéciaux du rhumatisme infectieux de surmenage déocucent, comme dans la pneumonie typhoïde, une maladie mixte, uue infection secondaire occasionnée, chez un rhumatisant, par des agents pyogènes, qui trouvent un accès et des conditions d'implantation faciles dans un organisme épuisé et souillé par les déchets.

DU lUIlIMATISMl': AIlTICUI-AinK AIGU 32i>

/ Traumatisme. - Le rôle du traumatisme dans le développement du rluMualisuie a été signalé pour la première fois, au commencement de ce siècle, par B«ugikhe (18), Villeneuvi. (19) et Scudamore (^20), mais n'a guère été pris eu considér.atiou, par suite de l'importance prépondérante accordée en étiologie aux météores. C'est à MM. V.rneuil (21), Charcot (22) et PoTAiN (23) que revient le mérite d'avoir fixé de nouveau l'attention sur ce sujet. Ces trois maîtres rapportent toute une série de faits démontrant le pouvoir que possède le traumatisme de réveiller inopinément le rhumatisme endormi, de rappeler à l'activité temporaire la diatlièse latente, ou de transformer un rhumatisme chronique en une attaque de rhumatisme généralisé.

Les chances de manifestation de la diathèse sont indépendantes de la nature de la lésion chirurgicale. Les blessures les plus variées possèdent cette puissance excitatrice ou provocatrice. Parmi elles, on voit figurer les contusions, les opérations légères ou graves dans les parties les plus différentes du corps, l'avulsion d'une dent, les ulcérations superficielles, les écorchures minimes, jusqu'à l'introduction de la sonde dans la vessie (24), ou la cautérisation ponctuée (25).

Lorsque le traumatisme fait naître l'arthropathie, c'est généralement chez des sujets qui en ont déjà eu antérieurement des attaques. Il en est cependant chez lesquels on n'a trouvé ni antécédents personnels, ni tare héréditaire, peut-être parce que l'enquête s'est bornée à rechercher les déterminations articulaires du rhumatisme, sans se préoccuper de ses différentes formes larvées, telles que les affections cutanées diverses, les migraines ou les troubles gastriques. Il y a cependant des cas où l'examen le mieux dirigé, l'attention la plus pénétrante ne parviennent à relever aucune manifestation, aucune trace de la diathèse. Il est possible que ces sujets se soient trouvés, à une époque antérieure, dans des conditions spéciales de froid et d'humidité qui ont pu jeter les premiers fondements de la diathèse. Dans ces cas, le traumatisme n'a fait qu'avancer l'époque d'apparition de la maladie. Peut-être, est-il capable de jeter lui-même ces fondements, comme le supposait Hunter. Cette hypothèse n'a rien d'invraisemblable, l'action du froid n'est-elle pas au fond une sorte de traumatisme ?

Parmi les différentes manières d'être du rhumatisme, il n'en est pas qui se manifestent plus spécialement après le trauma. Toutes peuvent apparaître à la suite de ce dernier, non seulement les arthropathies, mais aussi les manifestations abarticulaires, telles que l'endopéricardite, les inflammations cutanées, les douleurs névralgiques disséminées, les congestions pulmonaires. Enfin le rhumatisme chronique lui-môme peut naître dans ces conditions.