DÉCÈS

p. lonoo h. p

Ainsi Aire comptait dans la période

— Chartres

— Tarbes ...

— Quimper

Nous devons ajouter cependant que quelques villes font tache sur ce tableau. C'est ainsi qu'à Pontivy, la mortalité a été successivement en s'aggravant : de 2,8 (1872-76), elle s'est élevée à 24 (1877-82), et finalement à 65,3 (1882-86). Mais ces faits sont exceptionnels : ils ont été impuissants à enrayer le mouvement de décroissance que subit la mortalité typhoïde depuis vingt ans dans toute l'armée. Elle y a été de 29 sur 10,000 hommes pour la période 1872-84; de 18,5 pour la période 1885-88; enfin en 1889 elle s'est abaissée à 15,6.

Ces heureux changements portent un éclatant témoignage de la constance et de l'énergie avec laquelle les médecins de l'armée luttent contre cette cruelle endémie. La tâche assurément est loin d'être achevée : il est encore de nombreuses garnisons où celle-ci est sans doute réprimée, mais où elle n'a point complètement désarmé. Nous voyons dans la statistique officielle de 1889, que Troyes, Caen, Dinan, Rennes, Lorient, Agen, Poitiers, Perpignan, Marseille, n'ont pas cessé de mériter la triste réputation qu'elles se sont acquises dans les annales de l'épidémiologie militaire. La morbidité dans ces différents centres n'a pas été au-dessous de oO p. 1000 pendant cette année; et dans quelques-uns, comme à Agen, Diuau, Lorient, elle s'est élevée jusqu'à 60 p. 1.000 et au-dessus. La vigoureuse campagne entreprise dans ces dernières années par le service de santé de l'armée pour l'amélioration du régime des eaux de consommation, et les heureux résultats qui sont venus couronner ces efforts, sont de nature à donner pleine confiance dans l'avenir. Car la suppression des chances de souillure de l'eau équivaut à la suppression d'un des facteurs typhogènes les plus puissants de nos grands centres.

Quoi qu'il en soit, les données géographiques qui précèdent, sont le contre-pied de celles qui ont été publiées il y a trente ans par l'Académie de médecine. Les départements de l'ouest et du midi, loin d'être privilégiés, sout au contraire les plus cruellement éprouvés. Ceux de la Bretagne

356 DliS FlÈVllKS CONTINUKS

et du littoral méditerranéen , entre autres, sont trois ou quatre fois au moins plus chargés que ceux du nord et de l'est.

La divergence entre ces résultats et ceux qui ont été avancés par M. M.\GNE, tient sans doute à rinsulfisancc des documents exploités par ce dernier. Cette explication est d'autant plus plausible, que les départements du midi et de l'ouest sont de ceux qui ont été le plus souvent accusés par l'Académie d'envoyer des renseignements insuffisants sur les maladies régnantes, ou de ne pas en envoyer du tout.

Ce sont pourtant les recherches de M. Magne, qui ont servi de base aux médecins militaires prussiens dans leurs études sur la fièvre typhoïde de l'armée allemande pendant sa campagne de F rance (10). Persuadés que les régions du nord et de l'est, où se sont déroulés les principaux événements de la guerre, constituaient la zone de prédilection de la fièvre typhoïde dans notre pays, ils ont imputé aux influences endémiques exceptionnelles des départements envahis les cruels ravages déterminés par cette maladie dans leur armée. Il nous plaît de constater que cette interprétation est plus flatteuse pour leur amour-propre que conforme à la réalité des choses.

La connaissance de la distribution de la fièvre typhoïde sur le sol de notre pays est d'une haute importance. D'une part, elle est un des éléments de premier ordre de la géographie médicale; de l'autre, elle est précieuse pour l'hygiène publique, à qui elle indique de quel côté doivent surtout se porter les mesures prophylactiques réclamées par cette maladie. Qu'il nous soit permis de marquer que c'est principalement aux observations faites dans l'armée que l'on doit ces notions si éminemment utiles. Les médecins militaires ont consacré à la fièvre typhoïde des travaux considérables et justement considérés, qui ont jeté, comme nous le verrons plus loin, une vive lumière sur son étiologie. Cette maladie est une de celles qui témoignent le plus de leur large participation aux fécondes recherches de l'épidémiologie moderne.

§ 4. — SES CARACTÈRES ÉP IDÉ MIOLO GI QUE S GÉNÉRAUX; SON ÉVOLUTION MULTIANNUELLE

Dans les grands centres, la fièvre typhoïde règne en permanence. Maladie à évolution multiannuelle, elle y subit des oscillations assez régulières qui, abaissant et élevant alternativement son niveau, ramènent périodiquement un paroxysme épidémique. Les tracés n"^ 17 et 18, qui représentent la marche de la fièvre typhoïde pendant une série d'années à Paris et à Troyes, deux centres des plus éprouvés, donnent une idée assez nette

|)K LA FlfiVIlK TYl'imÏDE

des péripéties que la maladie subit au cours du temps dans sesV'prin paux foyers d'eudéniicité.

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Fig, 17. — Mortalité typhoïde sur 10,000 vivants pendant la période 1875 à 1888 à Paris. (Emprunté à une analyse de V Annuaire slalislique de la ville de Paris, par M. Longuet. — Arch. méd. miL, t. XIV, p. 495.)

Fig. 18. — Décès dans la garnison de Troyes par fièvre lypiioïde de 1872 à 1886. (Emprunté à un travail de M. Thoinot: La fièvre typhoïde à Troyes. — Revue d'hygiène, 1888, t. X, p. 133.)

Les dépressions des courbes correspondent au minimum de la morbidité et de la mortalité; elles embrassent une période de trois à quatre ans. Les phases d'ascension et de déclin comprennent à peu près le même intervalle; elles sont couronnées par un sommet très pointu, qui marque que la maladie se maintient une seule année à la période suraiguë. Le cycle complet de cette évolution épidémique est donc de cinq à sept années. Et ce qui montre bien que ces oscillations sont soumises, non à des causes accidentelles, mais générales, c'est qu'elles évoluent à peu près parallèlement chez les militaires et les habitants, malgré la différence des facteurs étiologiques propres à chacun des groupes de population.

Ces recrudescences périodiques, dont l'importance varie suivant les époques, sont régies par des inffuences qui nous échappent encore et qui vraisemblablement font partie des agents cosmiques auxquels les graines pathologiques sont soumises comme celles du règne végétal. En attendant, il importe d'en tenir compte dans le jugement à porter sur la valeur des méthodes de traitement ou des mesures prophylactiques dirigées

contre la fièvre typhoïde, sous peine d'attribuer à la thérapeutique ou à rhygiôue des changements qui reviennent à l'évolution naturelle de cette maladie à travers les années dans chacun de ses foyers. Pour s'imposera l'attention, les observations qui prétendent à juger l'efficacité d'une mesure prophylactique, doivent toujours comprendre un grand nombre d'années, c'est-à-dire plusieurs cycles d'évolution multiannuelle.

Ces oscillations ne se retrouvent plus dans les centres d'habitation secondaires, notamment dans les localités rurales. La dothiénentérie ne s'y montre guère qu'à l'état épidémique, et ces épidémies sont d'ordinaire séparées par des intervalles de temps d'une durée irrégulière, mais qui comprennent, en général, un grand nombre d'années.

Quel que soit le milieu où apparaissent les épidémies de dothiénentérie, elles présentent, comme caractère fondamental, de rester généralement limitées à un groupe de la population. Différentes du choléra, de la variole, de la grippe, etc., qui se déploient souvent en vastes pandémies, elles sont d'ordinaire locales; elles se renferment dans les étroites limites d'une ville, d'un hameau, d'un groupe de maisons, d'une caserne, voire même d'une maison isolée. Elles s'éteignent sur place, dans le foyer même où elles ont pris naissance; ou, si elles se propagent au voisinage, elles seconfmeut dans une zone d'un rayon restreint ; rarement elles s'étendent à une région tout entière.

Mais, ces foyers d'explosion du mal sont très variables d'une période à l'autre, l'influence typhoïgène se déplace en quelque sorte incessamment. Chaque année, la fièvre typhoïde sévit dans une série différente de localités urbaines ou rurales d'une région déterminée. Cette mobilité de ses foyers épidémiques n'est pas un de ses traits les moins caractéristiques. Peut-être n'a-t-elle pas été prise en considération suffisante dans certaines doctrines étiologiques, qui attribuent aux influences locales une importance prépondérante dans la genèse de cette affection.

La fréquence et la gravité de la dothiéueutérie diffèrent également beaucoup d'une époqueà l'autre. Dans notre pays, certaines années sont marquées par le grand nombre des épidémies, par leur forte léthalité, par leur explosion simultanée sur les points les plus divers d'une surface considérable du territoire, et au milieu de centres de population soit très compacts, soit fort éloignés les uns des autres. D'autres années sont, au contraire, pauvres en manifestations de ce genre, et celles-ci revêtent généralement un caractère bénin. C'est ainsi entre autres, qu'en 1875, '1,171 localités ont été atteintes par des épidémies de fièvre typhoïde, tandis qu'en 1S7(), il n'y en eut que 140. Puis eu 1881, la fièvre typhoïde se montre de nouveau presque partout; ses recrudescences furent en quelque sorte générales.

Il est à remnrtruer dans col ordre de faits, que dans Tannée 1808. où

i)K LA fièviil; TYl'lloiDI';

le chiffre de la mortalité par fièvre typhoïde a presque double dans 1 ar- L française, il a augmenté à peu près dans la môme proportion dans l'armée prussienne; comme si ces deux grandes agglomérations si éloignées l'une de l'autre, été avaient soumises dans^le môme moment a des influences typhogènes exceptionnellement sévères ^

Il n'y a guère qu'une cause générale, vraisemblablement quelque modification encore mal déterminée de l'atmosphère, qui soit susceptible d'enoendrer cette simultanéité des oscillations du mal dans des lieux séparés par de si grandes distances. Si l'on songe aux profondes modifications que les agents cosmiques sont aptes à imprimer aux microbes, on reconnaîtra certainement que cette interprétation, pour rappeler par certains côtes le rôle vague attribué jadis aux constitutions épidémiques, n'en reste pas moins très scientifique. , Enfin pour terminer ces considérations générales, ajoutons que 1 épidémie, envisagée en elle-même, peut présenter dans sa naissance et son évolution deux modalités distinctes et pour ainsi dire opposées. Tantôt lente et laborieuse dans ses phases initiales, elle atteint progressivement son maximum d'intensité et d'expansion, pour disparaître ensuite peu a peu en suivant une gradation en sens inverse. D'autre lois elle éclate brusquement, ayant d'emblée ou atteignant en peu de temps son plus haut degré de violence, pour cesser au bout d'un temps variable par extinction lente et progressive. Dans le premier cas, l'agent peu virulent au début, d'une origine difficile à préciser, peut-être un saprophyte, se multiplie et se renforce par des passages successifs. Le deuxième implique une infection soudaine et générale, d'une activité exceptionnelle. Les épidémies à origine hydrique se comportent ordinairement suivant ce dernier mode. Celles qui reconnaissent toute autre origine, évoluent plus volontiers suivant le premier.

Après avoir fixé ainsi les caractères épidéiniologiques fondamentaux de la fièvre typhoïde, nous allons pénétrer dans le cœur même du sujet, et dégager des innombrables documents que nous possédons sur cette maladie^les traits essentiels de son étiologie, à savoir : les propriétés de l'agent pathogène, ses habitats de prédilection, l'influence exercée par les milieux divers sur sa conservation et son activité, les conditions et les

AIIMIJK FUANÇAISE AHMÉE PRUSSIENNE

1802. . . . 1,85 (lécôs p. 1000 (l'olkcliC.

]5J(î!; l'to - 1807.... 7,5 (lécf's p. 1000 d'effectif.

1809. . . . 2,2rj — 18t30. ... 7,7 —

ItES KIKVllKS CONTINUAS

Véhicules de sa propagation, enlin les circonstances qui créent à son égard l'aptitude morbide.

Pour être fructueuse, cette étude devra envisager la fièvre typhoïde dans les milieux divers, climatiques et sociaux, où elle est susceptible de se produire. Chacun de ces milieux, en efïet, met en relief un facteur pathogenique différent, plus ou moins effacé dans les autres. Ce n'est qu'au prix de cette investigation portée dans tous les sens, qu'on pourra se fixer sur l'ensemble des conditions qui prêtent leur concours à l'élaboration et à la diffusion de la cause morbigène, et formuler une étiolo-ie largement compréhensive de tous les faits que comporte l'histoire "de cette maladie.

Dans un premier chapitre, nous envisagerons donc la fièvre typhoïde de nos climats tempérés, au milieu des populations civiles et militaires Dans un deuxième, nous l'examinerons en Algérie, parmi les troupes vivant en garnison ou engagées dans les expéditions lointaines. Nous terminerons par un dernier paragraphe çonsacré à la dothiénentérie des régions tropicales.

§ 5. — LA FIÈVRE TYPHOÏDE DANS LES CLIMATS TEMPÉRÉS I. — Dans la population civile.

Nous utiliserons surtout dans cette enquête les documents concernant la France, tout en nous réservant de faire à la littérature médicale étrangère des emprunts propres à compléter nos renseignements, ou à fortifier nos démonstrations.

Nous étudierons séparément la fièvre typhoïde dans les campagnes et dans les villes ; car chacun de ces deux milieux met en évidence des traits étiologiques qui sont effacés dans l'autre. Les renseignements recueillis au milieu des populations rurales et urbaines se complètent mutuellement; c'est ce qui nous justifiera d'avoir scindé cette enquête.

A. — Dans les campagnes. — a. Sa fréquence et son extension. — Parmi les rapports annuels de l'Académie de médecine sur les épidémies, il n'en est pas un qui ne porte témoignage de la fréquence de la fièvre typhoïde dans les localités rurales, et l'on se tromperait fort si l'on prenait à la lettre l'épithète de malaria urbaine qu'on a parfois donnée à cette maladie. Elle frappe les villages, les hameaux, les plus petites localités, et jusqu'aux fermes isolées dans la campagne. Les explosions sont parfois d'autant plus graves que les théâtres d'observation sont plus restreints (412).

DE LA FIÈVnE TYl'IlOÏDh: 361

Indépendante des conditions topographiques, elle apparaît dans les vallées étroites et tortueuses, comme dans les plaines spacieuses et laro-ement ventilées, dans les localités basses et humides, comme dans les communes élevées à GOO mètres et au delà au-dessus du niveau de la mer. Toutefois, si les qualités physiques du sol n'ont pas une valeur décisive dans sa distribution, il n'en est pas moins certain que les villages situés sur les plateaux élevés, bien exposés aux vents régnants, propres et aisés, sont moins fréquemment atteints que ceux qui occupent les vallées profondes et étroites, où les eaux privées d'un écoulement suffisant entretiennent une humidité permanente. Rappelons enfin, pour compléter cette esquisse, que la fièvre typhoïde rurale ne se montre guère qu'à l'état épidémique, et que, dans chaque foyer, ces épidémies sont d'ordinaire séparées par des intervalles embrassant de longues séries d'années.

b). RÔLE DE l'importation DANS SON DÉVELOPPEMENT. — Uu dCS traitS ICS plUS

caractéristiques de la fièvre typhoïde rurale, c'est qu'absente depuis fort longtemps ou môme inconnue dans une localité, elle ne s'y développe qu'après l'arrivée d'un sujet qui en est ou qui vient d'en être atteint. Son importation dans le foyer où elle va se développer, par un habitant qui l'a contractée ailleurs, est signalée dans là plupart des documents adressés à l'Académie de médecine (13). C'est ce premier sujet qui est le point de départ de l'épidémie ; c'est de lui que la maladie se propage tout d'abord aux plus proches parents, père, mère, frères et sœurs, ensuite aux maisons voisines, puis aux parents éloignés qui sont venus visiter ou soigner le premier malade. Ceux-ci à leur tour forment des foyers secondaires à l'autre extrémité du village ou dans les communes voisines, et c'est ainsi que le mal se propage d'un individu à l'autre, en suivant l'ordre des relations successives.