I . — Pathogénie

Le typhus, d'après tous les médecins de Crimée, naît des miasmes humains qui s'accumulent dans les milieux encombrés, et de diverses autres conditions, dont les unes aident aux effets de l'encombrement, tandis que les autres paraissent ordinairement nécessaires pour que ce miasme animal acquière ses propriétés spécifiques. Voyons quels sont la signification, le mode d'action et l'enchaînement de ces divers facteurs.

a) Encombrement. — L'encombrement fut général dans cette rude campagne, qui réunit près de deux cent mille hommes sur l'étroit plateau de Crimée, se prolongea à travers deux hivers rigoureux, et donna lieu à un nombre colossal de malades. Il fut créé dans les tentes où, après les factions, les travaux, les corvées et les marches, se pressaient des hommes épuisés par la fatigue et mouillés par la pluie ou la neige ; puis dans les ambulances de Crimée et les hôpitaux de Constantinople, où l'on entassait le double et quelquefois le triple de l'effectif des malades qui devait leur être attribué.

Le rôle de l'encombrement fut assurément considérable; de nombreuses observations en portent témoignage. C'est la première fois depuis le commencement de cette étude, que nous voyons son action aussi nettement dessinée. Avec la saison rigoureuse, le typhus se développe deux fois de suite, et deux fois de suite il se dissipe au retour de la saisou chaude qui permet la ventilation des demeures et la vie à l'air libre. Certains corps

qui se sont soumis à des mesures d'aération sévère, ou que la nature de leurs occupations retenaient presque constamment en plein air (train des équipages chargé du service des corvées) furent bien moins éprouvés que d'autres dont ils partageaient pourtant les fatigues et le régime alimentaire. Dans les hôpitaux, la diminution du nombre des malades par suite d'une évacuation, était toujours marquée par une suspension momentanée de la marche de l'épidémie. Les établissements où les conséquences de l'encombrement étaient encore aggravées par le défaut de ventilation étaient toujours plus maltraités ; enfin, les salles les moins aérées étaient aussi celles qui fournissaient le plus grand nombre de typhiques.

b) Misère, maladies et fatigues. — Mais l'encombrement n'a pu, à lui seul, engendrer le typhus; car celui-ci n'est apparu que dans la deuxième période de la campagne, tandis que celui-là a subsisté à toutes les phases de cette dernière, depuis l'embarquement des troupes aux ports de Toulon et de Marseille, jusqu'à leur rapatriement. Quelles sont donc les circonstances qui lui sont venues en aide ? Il suffit de suivre l'armée dans ses vicissitudes pathologiques pour apprendre à connaître quels ont été les auxiliaires de ce facteur.

Après l'épidémie de choléra qui sévit à Varna, Gallipoli, la Dobrudja, et qui se prolongea, comme une longue traînée de poudre, pendant toute la durée de la campagne, des diarrhées et des dysenteries apparurent dans le courant de l'année 1854, et commencèrent à porter une première atteinte à la santé de l'armée. L'état sanitaire de celle-ci continua à fléchir sous l'influence combinée de l'abaissement de la température, des travaux excessifs et de l'insuffisance de la réparation par suite d'une nourriture qualitativement inférieure. C'est dans cet état de choses que se développa, dans l'hiver de 1854-1855, le scorbut, auquel s'associa ensuite, en février 1855, le typhus. Ce dernier fut tout d'abord enrayé dans sa marche, grâce aux changements que l'adoucissement de la température permettait d'opérer dans l'assiette générale des camps. Le scorbut diminua également pendant la belle saison, sans s'eflacer complètement ; mais les causes qui l'avaient fait naître continuaient à agir sourdement, et quand il reparut dans le second hiver, il traîna à sa suite un typhus des plus meurtriers. Ce fut à partir du mois de janvier 1857, en effet, que celui-ci prit son essor et devint véritablement épidéraique. Il surgit partout, sous les tentes, notamment sous celles qui étaient établies sur des trous creusés dans la terre, dans les ambulances et les hôpitaux encombrés.

L'histoire des péripéties de l'armée de Crimée met en pleine lumière les conditions qui réalisent le milieu épidémique propre au typhus de guerre. Il apparaît surtout au sein des masses qui supportent depuis long-

temps les soufîrauces inséparables des longues luttes, chez lesquelles les forces morales et physiques ont fléchi, dont la matière organique est profondément dégradée par les fatigues et les privations prolongées, et surtout par les maladies qui naissent de l'insuflisance du régime alimentaire, telles que la diarrhée, la dysenterie et le scorbut. Ce sont ces conditions qui ont attiré le typhus sur les débris de la grande armée, ce sont elles qui lui ont livré l'armée de Crimée à la fin de sa longue et glorieuse campagne.

On comprend, d'après ces considérations, quels sont les complices en quelque sorte indispensables à l'encombrement pour lui faire acquérir le pouvoir typhogène. On peut les résumer en un mot : c'est la détérioration organique résultant de l'insuffisance de l'alimentation et du surmenage chronique, avec les états morbides qu'elle entraîne à sa suite. L'encombrement n'engendre le typhus que lorsqu'il est réalisé par des sujets dont l'organisme est profondément modifié par la misère physiologique ou par les maladies qu'elle engendre. Parmi ces dernières, la dysenterie et le scorbut, qui ouvrent d'habitude la série des maladies faméliques, exercent une influence presque décisive. Dans l'immense majorité des cas, l'état typhique s'est manifesté chez des hommes antérieurement ou actuellement atteints de scorbut (36).

L'affinité entre celui-ci et le typhus a paru telle à certains médecins de Crimée, qu'ils ont été amenés à les réunir en une seule affection dont ce dernier serait l'expression la plus grave. Pour M. Netter, c'est le scorbut qui a engendré le typhus de l'armée d'Orient, opinion déjà formulée par Frank: « Facile suspiciunt qui scorbuto laborant » (37).

A la vérité, il fallut abandonner cette idée, quand on vit des médecins, des sœurs, des infirmiers, sans indice de scorbut antérieur, être frappés d'une affection qui présentait tout l'appareil symptomatique du typhus greffé sur le scorbut.

La haute signification de la misère physiologique dans la genèse du typhus, se déduit encore avec une très grande précision des observations faites dans l'armée anglaise pendant les années 1834-55 et 1853-56. Surprise par une grande guerre continentale à laquelle elle ne s'attendait pas, l'Angleterre n'avait pu donner à ses troupes, dans le premier hiver, le confortable qu'elle leur assure d'ordinaire dans leurs expéditions militaires. Manquant môme du strict nécessaire, elles se trouvaient dans des conditions pires que les nôtres, et eurent beaucoup à souffrir. Or, c'est chez elles que le typhus apparut tout d'abord ; elles en furent plus éprouvées durant ce premier hiver que notre corps expéditionnaire (38).

Mais en décembre 1833, une seconde épidémie commence en Crimée. Les Anglais qui, dans l'intervalle, ont modifié leur régime et leur administration, qui sont mieux nourris, moins fatigués et incomparablement mieux

■''^'^ J)ES FIÈVllES CONTINUES

installés que nous, qui grùce à ces mesures libérales ont su se préserver du scorbut, les Anglais échappent complètement au typhus auquel l'armée française est dorénavant vouée jusqu'à la fin de la campagne

Du reste, sans sortir de notre armée, la préservation presque complète des officiers mieux logés et mieux nourris que les soldats, porte témoi gnage du rôle dévolu aux conditions organiques dans le développement du typhus, ou dans la réceptivité à l'égard de cette affection.

Le surmenage, mis déjà en cause plus haut à propos du bagne de Toulon a sans doute apporté aux autres facteurs son redoutable concours et tous les médecins d'Orient ne manquent pas de l'incriminer. Pourtant, il semble . avoir eu une action bien moins puissante qu'eux. Ainsi l'armée a été beaucoup plus fatiguée en 18S5, époque du siège, des surprises, des tranchées et des combats, qu'en 1856, puisque la prise de Sébastopol a mis fin aux grands travaux, et que l'armistice a bientôt amené un repos relatif et cependant le typhus, en 1856, a été beaucoup plus intense que celui de l'année précédente. (F. Jacquot, loc. cit., p. 62.)

c) RÔLE RESPECTIF DE CES DIVERS FACTEURS. — Il résultc de ces développements que le typhus de guerre ressortit à des causes multiples, à l'encombrement, aux privations, aux fatigues et aux nombreuses maladies qui lui servent de prélude. Sa pathogénie est plus complexe que celle du typhus famélique ; l'analyse toutefois n'est pas impuissante à préciser la valeur respective de ces divers agents pathogènes, et à discerner ceux d'entre eux qui doivent être placés au premier rang dans l'étiologie.

Si l'encombrement n'a qu'un rôle effacé, du moins d'après ce que nous avons vu en Algérie, dans la genèse du typhus famélique, il n'en va pas de même dans celle du fyphus de guerre, où il semble appelé à suppléer en partie à l'insuffisance d'un facteur prédominant dans l'étiologie de celui-là, la famine.

Il n'y a pas en effet famine à proprement parler dans les armées. Quelque grande qu'y soit la misère, elle ne s'élève jamais à ce point extrême, pas même dans les sièges où l'on ne subit de la faim que ce qui est donné à la volonté humaine d'en supporter. Les armées, même les plus malheureuses, soufirent de l'insuffisance du régime, mais elles ne sont pas réduites à la privation absolue d'aliments. Aussi, au milieu d'elles, ce facteur u'at-il pas, sur l'éclosion du typhus, l'énorme influence que nous avons reconnue à la famine absolue et durable. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'il est mis en cause, à l'exclusion de tout autre, par les épidémiologistes militaires. MoNRo, par exemple, attribue uniquement à la misère, le typhus qui régna, en 1760, sur les troupes confédérées anglo-allemandes campées sous VVurzbourg ; « Les soldats, et môme les habitants du pays étaient réduits

à la misère la plus affreuse : les uns et les autres manquèrent de tout, et se voyaient en proie à une fièvre maligne qui dépeuplait presque entièrement les villages (39). »

PuiNGLE, qui observait le typhus dans la même armée que son compatriote et contemporain, l'a vu naître, pendant la campagne de Flandre de '17^2, dans des hôpitaux surchargés de malades qui n'avaient pas été en proie à la misère. « La dysenterie, écrit-il, ayant éclaté au camp de Hanau, on choisit, pour servir d'hôpital, le village de Feckenheim, à environ une lieue du camp. On y envoya du camp, pendant le séjour que l'armée fit à Hanau, environ quinze cents malades, sans compter les blessés, et de ce nombre la plus grande partie avait la dysenterie. Au moyen de quoi l'air . se corrompit à un tel point, que non seulement le reste des malades eut la dysenterie, mais encore les apothicaires, les gardes-malades et autres personnes employées dans les hôpitaux en furent pareillement attaqués, avec la plus grande partie des habitants du village. Il s'y joignit encore une maladie beaucoup plus formidable, la fièvre d'hôpital ou des prisons, suite ordinaire d'un air infecté par la corruption animale, et par une trop grande quantité de personnes resserrées dans le même endroit. Ces deux maladies combinées occasionnèrent une grande mortalité dans ce village, parmi les habitants de même que parmi les soldats; tandis que d'un autre côté, ceux d'entre nous qui eurent la dysenterie et qu'on ne transporta pas hors du camp, quoique dépourvus d'ailleurs de toutes les commodités dont jouissaient ceux qui étaient dans les hôpitaux, se virent exempts de cette fièvre et recouvrirent, la plupart, la santé. » (40.)

Ainsi, l'insuffisance du régime alimentaire n'est même pas mentionnée par Pringle dans l'étiologie du typhus de Feckenheim ; mais l'illustre médecin anglais a merveilleusement saisi les rapports de cette affection avec les états pathologiques antérieurs, ainsi que la haute signification de ceux-ci.

En guerre en effet, les états morbides préexistants dominent le rôle des privations, puisqu'ils peuvent susciter le typhus sans le concours de cellesci. La fièvre tachetée se développe avec une prédilection constante au milieu des agglomérations compactes de malades. Elle est née dans les hôpitaux encombrés de Torgau, comme elle est apparue tout d'abord dans les ambulances et les hôpitaux surchargés de malades de l'armée d'Orient. Fièvre d'hôpital est bien son nom; celui de fièvre des camps ne lui convient guère.

En résumé, les vastes expériences de l'Algérie, de l'Irlande et de la Silésie nous enseignent que la famine est apte à susciter le typhus. Elle l'engendre à condition d'être intense et de durer. Elle y aboutit par l'intermédiaire de maladies banales, telles que la diarrhée, la dysenterie, la suppuration. Mais l'histoire des guerres nous montre que ces états

pathologiques aidés de l'encombrement, suffisent à le faire naître L'in suffisance quantitative ou qualitative du régime alimentaire apporte sans doute son concours, mais son rôle est secondaire par rapport à celui des deux autres facteurs.

Le typhus de guerre et le typhus famélique diffèrent donc assez sensi blemeut dans leur étiologie pour nous justifier d'avoir scindé leur étude

Les facteurs que nous venons de mettre en relief, ne créent pas assurément la maladie de toutes pièces, mais ils la font naître sur place par le réveil de germes latents jusqu'alors, ou bien ils contribuent à son expansion quand ces germes sont apportés du dehors au milieu des masses.

Il est arrivé assez souvent que l'origine première du typhus de guerre a soulevé les mêmes débats que mainte épidémie observée dans les populations civiles. Est-il né sur place ou a-t-il été communiqué aux troupes par le contact? Cette question a été notamment agitée à propos du typhus de l'armée d'Orient qu'on fut tenté, il y a une vingtaine d'années, d'attribuer à l'importation russe, contrairementau sentiment de tous les médecins du corps expéditionnaire, convaincus de sa genèse autochtone. Il est difficile de se prononcer d'une manière ferme sur ce point. Nous n'éprouverions aucune répugnance à nous ranger à l'opinion des observateurs de l'armée d'Orient, bien qu'y ayant été contraire jadis (41), parce que, comme nous le verrons plus tard, à la même époque le typhus se montrait dans des foyers divers et très éloignés les uns des autres, sans y avoir été importé, et parce que les ambulances et les hôpitaux de Grimée et de Constantinople réunissaient les éléments propres à le créer sur place, c'est-à-dire l'encombrement des locaux par des sujets en proie aux maladies et aux privations. On ne peut cependant pas se dissimuler, que l'endémicité bien certaine du typhus sur le théâtre de la guerre est un facteur moins négligeable que ne le pensaient les médecins du corps expéditionnaire, qui lui auraient sans doute accordé plus d'attention s'ils n'avaient été absorbés parla préoccupation de faire ressortir avant tout la haute puissance typhogène des influences que subissait l'armée. Peut-être celle-ci, au lieu de faire sortir le germe de son propre sein, l'a-t-elle puisé dans le milieu ambiant, et lui a-t-elle simplement communiqué l'activité et la puissance expansive qui lui ont été si funestes ? Cela n'est pas improbable, mais nous nous garderons d'aller à cet égard au delà des conjectures.

Nous nous sommes souvent demandé si le développement du typhus au contact de malades qui paraissent en être exempts a été observé dans les milieux militaires comme parmi les populations faméliques. L'affirmative nous paraît très vraisemblable, et nous supposerions volontiers que le fléau a dû bien des fois prendre naissance dans les ambulances de Grimée ou de Constantinople, comme dans les dépôts de mendicité de l'Algérie en 1868.

A la vérité, les médecins de l'armée d'Orieut ne sont pas explicites à cet égard dans leurs écrits ; mais en maint endroit ils laissent entendre qu'il en fut ainsi. D'ailleurs le nombre considérable de victimes que l'épidémie a prélevées sur eux et sur les infirmiers, dans les services ordinaires comme dans les salles de typhiques, rappelle les ravages qu'elle a exercés en 1868 parmi les Européens valides qui se trouvaient en contact avec les Arabes faméliques atteints d'affections banales. Et, circonstance plus suggestive encore, nous savons, par le témoignage des médecins de la marine, qu'elle s'est souvent manifestée au milieu de l'équipage des navires ramenant en France des matelots ou des convalescents non typhiques évacués de Crimée.

Au reste, les anciennes annales du typhus de guerre portent des observations qui se rapportent très probablement à cet ordre de faits. A Torgau, par exemple, les diarrhées et les dysenteries attaquaient plutôt les jeunes gens exténués par les fatigues et les privations, le typhus frappait les hommes faits et relativement valides encore, et ceux-ci le contractaient au contact de ceux-là, plus volontiers qu'au contact des premiers typhiques (42). Le germe du typhus élaboré dans le corps de sujets épuisés par les privations et les maladies banales, était moins redoutable pour eux que pour leurs voisins plus résistants. Peut-être les épidémies semées sur les routes de France par les malheureux prisonniers de guerre se développaient-elles fréquemment ainsi ; les observations de Fodéré que nous rapporterons plus loin ne sont pas pour infirmer cette supposition.