ESQUISSE HISTORIQUE DE LA NOSOGRAPHIE ÉTIOLOGIQUE

Les premiers médecins qui se sont préoccupés de l'origine des maladies les plus communes ont dû nécessairement s'en prendre aux agents extérieurs et notamment à ceux qui impressionnent le plus vivement nos sens, le froid et le chaud, le sec et l'humide. Ignorant totalement le rôle des autres facteurs pathogéniques, ils ont rapporté presque toutes les manifestations morbides à l'action des météores, et nous comprenons d'autant mieux cette conception, que ces premières observations médicales ont été faites dans le bassin méditerranéen remarquable, comme nous le verrons plus tard, par la régularité de la marche des affections annuelles et leur étroite connexion avec l'évolution des saisons.

Cette doctrine de l'origine météorique des maladies a traversé les âges : elle florissait encore au siècle dernier, et s'est conservée avec sa signification primitive dans le groupe actuel des maladies dites saisonnières. Des médecins éminents, les Pringle, les Stoll, les Zimmermann essaient même de la compléter en donnant de l'action des météores une interprétation conforme à la physiologie de Galten. Les qualités de l'atmosphère, par leurs brusques variations ou leurs excès, provoquent dans les humeurs des fermentations qui font naître des substances morbifiques : fibrineuse, muqueuse, atrabilaire, putride. Ces matières peccantes constituent les causes immédiates des maladies. Ce sont elles qui, par leur rétention dans le saugouleur transport dans les dinérents organes, déterminent les fièvres et les diverses localisations morbides. L'étiologie est tout intérieure; l'impression extérieure n'est que la cause éloignée des troubles qui sur-

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Yieuuent dans la santé. C'est la doctrine humorale que l'on croyait reléguée pour toujours parmi les erreurs du passé, et qui renaît aujourd'hui •de sa poussière, rajeunie, éclairée et agrandie dans le rôle attribué aux produits solubles élaborés par les microbes et les cellules organiques.

On connaissait pourtant depuis longtemps un élément étiologique de la plus haute importance, la contagion, dégagée par Fracastor de la grande •épidémie de typhus du début du xvi° siècle, et reconnue également comme un des attributs essentiels des fièvres éruptives.

D'autre part, Pringle, tout en rapportant aux météores le développement de la dysenterie et des fièvres malignes, démontrait, d'après ses •observations dans les camps et les ambulances, que les afïections putrides pouvaient aussi naître directement dans l'atmosphère vicié par les souillures du sol ou l'encombrement, sans le concours des météores; c'est la corruption des humeurs avec les maladies qu'elle comporte, produite direc" tement par celle de l'air ambiant : c'est l'infection reconnue, presque •définie par ce grand observateur.

C'était en même temps un premier pas fait vers la notion de l'origine extérieure des causes morbigènes. Cette notion préoccupait tous les grands médecins de cette époque. Ltnd aux colonies, Lancisi dans les États pontificaux, recherchent l'origine des maladies moins dans la constitution anormale des humeurs que dans le milieu ambiant, dans les qualités de l'air, de l'eau et du sol. Par une surprenante intuition, ils soupçonnent la nature iinimée des agents pathogènes; cette idée est nettement formulée dans les œuvres de Lancisi et dans une curieuse dissertation de Navier sur : «Plusieurs maladies populaires qui ont régné à Châlons- sur -Marne <1763) ».

Ce qui caractérise l'étiologie de la médecine ancienne, c'est qu'elle ne faisait aucun cas de la recherche des causes externes; ces causes, c'est-àdire les vicissitudes météoriques ayant cessé d'agir, ne pouvaient fournir aucune indication thérapeutique ni diagnostique, les seules dont on se préoccupât alors. Ce n'est que vers le milieu du xvm° siècle, alors que la pathologie humorale, ébranlée par les découvertes de la physiologie, per- •dait son crédit, que commença à prévaloir l'idée que les maladies étaient produites par un agent morbide venu du dehors, et que cet agent restait présent et efficient dans l'organisme pendant tout le cours de l'affection.

On voit, d'après cet exposé, que dès la fin du dernier siècle, les méde- •cins avaient une notion suffisamment précise des grands facteurs étiologiques : les météores, la contagion, l'infection, les poisons morbides. Mais la théorie humorale ne pouvait les conduire à la distinction spécifique, <î'est-à-dire causale des maladies : elle en était môme en quelque sorte la

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uégatiou, puisque sous sou empire la pathologie spéciale ue pouvait se coustituer.

Broussats vint alors, et la nosographie étiologique, au lieu d'avancer, retomba dans l'oubli pendant plus d'un demi-siècle. La doctrine du grand novateur fit table rase des précieuses acquisitions du passé.

Ne voyant dans les maladies que des phlegmasies plus ou moins violentes, il les distingue par la quantité et non par la qualité de la cause : c'est la négation de la spécificité morbide et la condamnation de toute recherche étiologique. L'art de guérir se résume dans le maniement de la lancette et la prophylaxie dans une diététique pire que la maladie.

Toutefois, si la doctrine a eu des conséquences désastreuses dans la pratique, elle exerça une influence féconde sur le mouvement scientifique de la première moitié de ce siècle.

Broussais fut, par sa puissante impulsion, l'initiateur dans l'anatomie pathologique qui a brillé d'un si vif éclat à Paris, de 1820 à 1850.

Ce fut pendant cette grande et belle période que Laennec écrit son immortel livre , dont chaque chapitre consacre une découverte ; que BouiLLAUD nous révèle l'endocardite et ses rapports avec le rhumatisme; que Louis, enfin, fait connaître les lésions des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde, et dégage cette affection du groupe confus des fièvres putrides. Avec l'école anatomique, le diagnostic se précise, les relations entre les symptômes et les lésions se fondent ; celles-ci, elles-mêmes, sont surprises dans leur mécanisme intime : c'est à cette époque qu'appartiennent les beaux travaux de Virciiow^ sur l'embolie, travaux qui ont arraché à la vieille et obscure métastase une partie de ses secrets. Un instant, l'école organicienne conçut l'espoir de fonder la distinction des maladies non plus sur le siège ou l'étendue de la phlegmasie, mais sur les caractères de la lésion. C'était un progrès, mais il y avait illusion à penser que le scalpel suffisait aux déterminations nosographiques. C'est ainsi qu'à la faveur de cette conception, toute ulcération du gros intestin fut considérée comme de nature dysentérique, tout amas caséeux comme du tubercule; l'école histologique elle-même, s'abandonnantaux décevantes suggestions du microscope, crut un instant à la cellule cancéreuse et tuberculeuse, et ce n'est pas sans étonnement que dans le traité des tumeurs de Virchow, on trouve réunis, dans le même chapitre, sous le titre de tumeurs lymphatiques, la scrofule, le tubercule, la lièvre typhoïde, la leucémie, etc. En un mot, s'inspirant uniquement de la nature de la lésion, on en vint à réunir des maladies réellement distinctes, ou à séparer des processus identiques dans leur essence.

11 est dans la nature des choses que les diiïérentes conceptions de la maladie reflètent, en quelque sorte, les préoccupations dominantes des

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époques auxquelles elles se rapportent. Tout entiers à l'anatomie pathologique, les médecins de la première moitié de ce siècle ne virent dans la maladie qu'une lésion que pouvaient provoquer les causes les plus variées. Ces idées devaient faire place à d'autres spéculations, nées des grandes découvertes physiologiques qui illustrèrent le milieu de ce siècle. Quand Cl. Bernard eut montré que, sans introduction de quelque principe morbide dans l'organisme, et par une simple modification expérimentale de l'activité nerveuse ou circulatoire, on pouvait réaliser les affections les plus diverses, la glycosurie, l'albuminurie, la fièvre, la congestion et même l'inflammation, l'attention se détacha de la lésion pour se fixer entièrement sur le trouble fonctionnel. Pour Cl. Bernard et pour la génération formée à son école, la maladie se résumait en une simple perversion des actes physiologiques que pouvaient susciter les circonstances les plus variables et les plus indifférentes, et cette idée se trouve développée, pour ainsi dire, à chaque, page de ses livres. Mais la physiologie est tout aussi impuissante que l'anatomie à guider à elle seule la nosographie, car elle révèle seulement le mécanisme de la maladie et non sa cause.

C'est là ce que faisait ressortir, vis-à-vis des admirables découvertes dans le domaine de ces deux sciences, l'enseignement de Bretonneau et de Trousseau. C'est à ce dernier surtout que revient le mérite d'avoir renoué la tradition et montré que la nosographie devait être avant tout fondée sur la nature de la cause, le symptôme et la lésion n'ayant qu'une valeur subordonnée. Malgré les dissemblances anatomo-cliniques de la morve et du farcin, nous reconnaissons l'identité de ces processus parce que nous les savons produits par une cause unique. Les saisissantes analogies cliniques entre le choléra nostras et le choléra indien ne peuvent nous décider à réunir ces deux maladies, parce que nous les croyons spécifiquement distinctes.

La spécificité morbide I Elle domine toute la pathologie; sans elle, la recherche de la cause, cette notion fondamentale, erre à l'aventure et la prophylaxie reste incomplète. Toutes les maladies qu'embrasse le cadre de l'épidémiologie sont considérées aujourd'hui comme spécifiques; une maladie mérite cette qualification loi:squ'elle est produite par une cause propre, une, invariable, qui ne peut engendrer qu'elle, ni être suppléée par une autre dans cet acte ; cause première, d'essence supérieure aux influences pathogôniques ordinaires, telles que les jeux des météores, les vices de l'alimentation ou de l'habitation, lesquels n'assument qu'un rôle secondaire dans la pathogénèse.

En efiet, l'invariabilité des syndromes cliniques et des lésions qui constituent chacune de ces maladies n'implique- t-elle pas nécessairement la fixité, l'invariabilité de la cause productrice? Que l'on considère les elîels

déterminés sur nos organes par les agents physiques ou les substances médicamenteuses : le 1er rouge, la pâte arsenicale, la pâte de potasse appliqués sur nos tissus produisent tous des eschares; mais l'eschare est spéciale pour chacune de ces substances. Quelle que soit la quantité de potasse employée, on ne produira jamais avec elle une lésion semblable à celle du fer rouge, et inversement celle-ci possède des caractères qu'on n'observera jamais dans les effets de la potasse. Les symptômes déterminés par la strychnine sont toujours semblables à eux-mêmes, et quelle que soit la dose employée, ils ne cesseront de rester distincts de ceux de la morphine, qui eux-mêmes offriront invariablement une physionomie propre, inimitable par l'action de quelque autre substance.

Qu'il s'agisse de caustiques ou d'agents toxiques, le caractère des lésions ou des symptômes permettra d'affirmer avec certitude la nature spéciale de la cause productrice. Ce qui est vrai dans cet ordre de faits ne l'est-il pas aussi en pathologie ? Chaque maladie a sa physionomie propre, en quelque sorte individuelle; même lorsqu'elle est incomplète dans son expression, on y trouve toujours le trait caractéristique. Cette spécificité de l'effet n'implique-t-elle pas celle de la cause? Personne n'y contredira quand il s'agira de la dothiénentérie, des fièvres éruptives ; mais il n'eu sera pas de même pour bien d'autres maladies que l'on oppose aux affections spécifiques, précisément parce qu'on leur prête une étiologie banale et indifférente. La dysenterie, cette maladie si constante et si imposante dans ses caractères anatomo-cliniques, n'est- elle pas rapportée encore à des facteurs multiples, agissant isolément ou simultanément? Le refroidissement, les écarts de régime ne sont-ils pas invoqués à tour de rôle comme cause directe de l'ictère catarrhal? Inversement, n'assigne-t-on pas une étiologie unique à des processus morbides divers? Ici c'est le froid qui produit indistinctement une angine, une bronchite, une pneumonie, une pleurite; ailleurs c'est la chaleur qui développe indifféremment la diarrhée, la fièvre gastrique ou le choléra nostras. Depuis dix ans, nous nous élevons dans notre enseignement contre cette nosographie indécise, et nous croyons avec une conviction profonde à la spécificité étiologique de toutes nos maladies communes, depuis la bronchite jusqu'à la variole.

Mais d'où viennent et que sont ces causes morbigènes? L'école vitaliste, continuant les traditions de la doctrine humorale, répondait qu'elles naissaient en nous-mêmes, par les seuls efforts de l'organisme. La spontanéité était surtout invoquée pour les maladies infectieuses, qui par leur spécificité clinique se prêtaient plus difficilement aux interprétations d'ordre physiologique que certaines affections moins complexes, telles que l'albuminurie, le diabète, etc. ]\Ialgré la transmissibilité manifeste de la plupart de ces maladies, on n'en persistait pas moins à admettre que l'organisme

pouvait engendrer de toutes pièces leur cause à la faveur d'influences banales, telles que les fatigues, l'encombrement, l'alimentation vicieuse. Une pareille doctrine était la négation de la spécificité morbide, puisqu'elle faisait naître toutes ces maladies sous l'empire des mômes conditions, par les seules forces de l'économie; et d'autre part, elle conduisait fatalement à l'abandon de l'hygiène prophylactique, car à quoi bon isoler ou désinfecter, puisque le contage qu'on veut éviter ou détruire peut naître spontanément à tout instant chez le premier venu? L'organisme, sans doute, ne reste pas indifférent dans l'élaboration du processus morbide, il peut affirmer sa spontanéité en imprimant à ce dernier une forme déterminée, mais il est impuissant à en créer la cause.

Les immortels travaux de Pasteur ont mis un terme à ces fluctuations doctrinales; ils ont fait tomber un coin du voile qui nous cache l'essence des causes morbigènes et produit dans la médecine une révolution qui a la portée de celle que La.voisier a accomplie dans la chimie. La découverte de l'agent pathogène du charbon, du choléra des poules, de la tuberculose, etc., a fixé définitivement nos idées sur la nature et l'origine des causes morbifiques et ouvert à la pathogénie un horizon illimité. L'étude approfondie de ces maladies types a été une source féconde de notions fondamentales pour l'étiologie ; elle nous a tracé d'une manière sûre la voie à suivre dans la recherche des causes morbigènes.

Dès à présent, nous savons qu'il faut faire entrer dans le cadre des maladies parasitaires non seulement toutes les pyrexies, mais encore les phlegmasies banales, telles que la pneumonie, la pleurésie, les suppurations et certaines maladies chroniques rapportées jadis à des états constitutionnels. Le nombre des maladies infectieuses est appelé à s'accroître chaque jour, au détriment des affections vulgaires, considérées naguère comme non spécifiques.

Ces brillantes découvertes ont changé radicalement la conception de la maladie. Pour les anciens, pour l'école vitaliste surtout, la maladie est en nous, et par nous, elle procède de la spontanéité vivante. Pour Pasteur et ses disciples, elle nous vient du dehors, la cause est d'origine extérieure, et cette formule ne s'applique pas seulement à ces affections aiguës, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives dont l'explosion soudaine et l'évolution tumultueuse rappellent à tant d'égards les effets des substances toxiques, mais même à ces états constitutionnels obscurs, à ces diathèses, objets de tant de discussions stériles et troublantes, le triomphe de la médecine spéculative. Que reste-t-il aujourd'hui des diathèses tuberculeuse, scrofuleuse, syphilitique; que restera-t-il peut-être demain des diathèses cancéreuse, rhumatismale?

Il y a quelque trente ans, on enseignait encore que le virus n'existait

pas en taut que corps pondérable ou isolable, qu'il y avait seulement des états virulents des tissus ou des humeurs, redevables de leur funeste pouvoir à une modification mystérieuse et insaisissable produite par la catalyse isomérique. C'est l'époque où l'on défiait le microscope de déceler la cause matérielle de la virulence, où les mots de miasme, de contage, recevant des interprétations purement personnelles et partant arbitraires, suffisaient à une étiologie forcément vague et indécise.

Que nous sommes loin aujourd'hui de ces doctrines dont les erreurs n'avaient même pas pour excuse la clarté! Le virus existe, c'est un corps vivant, qui se reproduit dans les tissus, les humeurs, ou hors de l'organisme. Pasteur a surpris et livré à notre merci cet être de raison que l'on proclamait insaisissable et impondérable. A l'heure actuelle, la nature vivante de la matière contagieuse est hors de cause. Sans doute la démonstration n'en est point faite pour toutes les maladies infectieuses. Mais les faits acquis ont une portée générale ; ils peuvent servir de guide sur le chemin de l'inconnu ; la voie est ouverte, elle est sûre et pleine de promesses; chaque jour y marque un progrès.

Nous concevrons donc les causes morbigènes, à part quelques réserves que nous formulerons plus loin, comme des agents actifs qui végètent silencieusement autour de nous, ou au sein même de notre organisme, jusqu'à ce que des circonstances favorables les réveillent de leur torpeur et les rendent envahissants. Ces circonstances sont relatives, d'une part au milieu extérieur, aux perturbations des météores, aux défectuosités du sol, aux influences cosmiques en un mot; les autres se rapportent à tout ce qui modifie le milieu intérieur de l'homme, aux vices de l'alimentation et de I habitation, aux maladies antérieures, à la constitution, à l'âge, en un mot tout ce qui est du ressort de l'hygiène individuelle. Appliquant aux grands actes de la nature le langage et les notions du laboratoire, nous dirons que ces influences cosmiques et hygiéniques, par leur perturbation éventuelle, réalisent en dehors et en dedans de l'organisme des milieux de culture favorables à l'évolution des germes. A ce titre, le médecin qui étudie une inaladie régnante dans ses rapports avec le climat, le sol, l'état des individus, poursuit le même problème, au cadre près, que le bactériologiste qui cherche dans son laboratoire la température et la composition chimique qu'il convient de donner au bouillon pour réussir la culture d'un microbe.

Les graines pathologiques, pour devenir actives, exigent, comme celles du règne végétal, une température, une composition atmosphérique, un sol appropriés, et pour prendre possession de l'organisme, un milieu intérieur adapté à leur culture par tout ce qui est susceptible de modifier sa composition, l'aliment vicieux ou insuffisant, l'air impur, les maladies

antérieures, etc. Les études bactériologiques ne soDt point la négation de l'étiologie traditionnelle. Loin de là, elles sont appelées à la préciser en lui apportant des lumières nouvelles; elles en sont en quelque sorte le développement logique, comme l'histologie a été celui de l'anatomie générale macroscopique. Il n'y a aucune opposition entre le passé et le présent, l'un s'enchaîne étroitement à l'autre. Toutefois, quels que puissent être dans l'avenir les progrès de la bactériologie, jamais elle ne pourra se substituer à l'observation des conditions pathogéuiques des maladies épidémiques, à la recherche des causes secondes, c'est-à-dire à l'étude des milieux de culture que réalise le grand laboratoire de la nature dont les secrets, quoi qu'on fasse, ne tiendront probablement jamais tous dans nos ballons.

Mais nous avons d'un autre côté la conviction profonde, fondée sur nos recherches épidémiologiques et les acquisitions scientifiques récentes, que les météores, le sol, les conditions sociales et individuelles, quelque importants qu'ils soient, ne sauraient engendrer de toutes pièces les maladies épidémiques. Nous établirons par leur histoire en particulier que ces facteurs n'ont pas le caractère de suffisance nécessaire pour être érigés en cause efficiente; que telle affection rapportée directement aux météores, au méphitisme de l'encombrement ou au vice de l'alimentation, se développe parfois sans le concours de la circonstance étiologique habituellement incriminée, et qu'on arrive ainsi forcément à reconnaître à chacune de nos maladies une cause supérieure aux facteurs ordinaires de l'hygiène, un agent spécifique. C'est ainsi que la dysenterie saisonnière de nos climats est rangée encore par beaucoup de médecins parmi les affections météoriques; elle est en effet étroitement liée à la saison chaude, se montrant vers la fin de l'été et disparaissant aux premiers froids de l'automne. Mais il existe des épidémies comme celle de Crimée qui, loin de céder devant l'abaissement de température, vont en s'accroissant jusqu'au cœur de l'hiver. N'est-ce point la meilleure preuve que la vraie cause de cette affection est en dehors des influences estivo-automnales? Réside-t-elle dans les défectuosités du régime? Certes, cette circonstance a eu une importance capitale dans la dysenterie de Crimée, mais elle s'efface à son tour si nous envisageons ces nombreuses épidémies rurales qui surviennent au milieu des populations aisées. On peut ainsi prendre l'une après l'autre toutes les causes qui ont été mises en avant, il n'en est pas une que l'on ne trouve en défaut vis-à-vis de telle ou telle épidémie, il n'en est pas une qui ait le caractère de suffisance nécessaire pour s'adapter à l'ensemble des faits. Ce raisonnement peut s'appliquer à toutes ces maladies populaires dont la nosographie reste encore indécise. Assurément il existe dans l'histoire des épidémies d'innombrables témoignages en faveur de l'origine alimentaire

du scorbut. Mais si l'on prétendait, d'après ces documents, assigner pour cause directe à celte affection la privation de végétaux frais, on tracerait à son histoire un cadre infiniment trop étroit; les déductions étiologiques que l'on tirerait d'un groupe de faits où le famélisme a marqué son rôle, sont contredites par d'autres, où il n'a que faire, témoin cette vaste explosion qui, semblable à une pandémie de typhus ou de variole, s'est étendue sur toute l'Europe de 18o4 à 1835, frappant indistinctement les populations aisées et les groupes voués aux défectuosités de l'hygiène. Ce n'est qu'en faisant intervenir la spécificité étiologique que l'on comprendra comment une môme maladie peut survenir dans des conditions pathogéniques contradictoires, ou pourquoi le même facteur sera justement invoqué dans la genèse de maladies différentes. Les causes secondes se suppléent mutuellement dans leur insuffisance respective. Lorsque le germe de la dysenterie rencontre des populations faméliques, il triomphe de la résistance que lui oppose la saison, et se manifeste par des épidémies hivernales. Le froid et l'humidité, en augmentant l'énergie de la cause efficiente du scorbut, rendent souvent inutile l'intervention des défectuosités du régime. Avec des hommes épuisés par la dysenterie et le scorbut, le typhus peut se développer sans le concours de l'encombrement. La fièvre typhoïde n'estelle pas remarquable par la multiplicité des conditions souvent contradictoires au milieu desquelles elle se développe?

En résumé, malgré la haute portée de notre point de . vue nosographique, le rôle des causes secondes n'en est point ébranlé, celles-ci ne sont en aucune façon déchues de leur importance traditionnelle. Loin de les sacrifier aux entraînements de la doctrine nouvelle, nous en relevons la valeur, en en précisant la signification. Ce n'est que par elles que nous avons prise sur les causes premières; leur détermination ne cessera d'être l'objet capital de l'épidémiologiste.

L'air, l'eau et le sol, ces principes de toute vie, sont aussi justement considérés depuis Hippocrate comme la source de nos maladies. Mais ies différents systèmes qui se sont succédé en médecine ont tour à tour accordé un rôle prépondérant ou même exclusif à chacun de ces éléments dans la genèse des maladies populaires. L'action des météores, sur laquelle s'est édifié le dogme des constitutions saisonnières, a dominé à peu près exclusivement jusqu'au commencement de ce siècle; elle a fait place ensuite, sous la pression des travaux suscités par la malaria, à la doctrine du méphitisme dusol, qui lui-même a dû céder devant l'importance grandissante du rôle des eaux de consommation, auxquelles l'étiologie actuelle semble accorder toutes ses préférences.

On ne se préservera de ces exagérations qu'en envisageant chaque maladie, non pas dans un milieu unique, mais dans les différentes condi-

tiens sociales ou climatériques où elle se montre habituellement, ce n'est qu'à ce prix qu'on pénétrera les secrets de son éliologie.

L'enquête portée dans ces foyers de développement variés met en relief pour chacun d'eux une cause seconde différente, climatique, hygiénique ou tellurique, qui peut devenir prépondérante à son tour, au point de rendre l'intervention des autres inutile.

La suppléance de ces causes les unes par les autres, et non l'exclusion des unes au bénéfice des autres, tel est le trait le plus saillant de l'étiologie.

Jamais la médecine n'a serré de plus près le but suprême qu'elle poursuit depuis des siècles, au prix de tant de labeurs et à travers tant de vicissitudes doctrinales, à savoir combattre et prévenir les maladies, en s'adressant directement à leur cause.

Après avoir été tour à tour anatomique ou physiologique, elle s'est complètement orientée vers la détermination des causes morbigènes. Tous ses efforts, les investigations cliniques, les recherches expérimentales tendent vers ce but. L'anatomie pathologique elle-même, qui jusque dans ces dernières années ne visait que la description des lésions et leur rôle dans la pathogénie des symptômes, dont elles sont la condition matérielle, s'est élevée à la notion étiologique : aujourd'hui, son principal objectif est de saisir les rapports intimes de ces lésions avec la cause productrice. L'anatomie pathologique de la tuberculose, pour ces quinze dernières années, est empreinte à un haut degré de cette tendance.

La médecine s'est donc peu à peu transformée : d'anatomique et clinique, elle est devenue entièrement étiologique.

Il est juste de reconnaître que ce mouvement a précédé les grandes découvertes modernes : il date de 1830 et surtout de 1854, de l'époque de nos grandes guerres. Les médecins militaires, les premiers, ont senti la nécessité de reprendre ces études si chères aux épidémiologistes du dernier siècle. Qu'il me soit permis de marquer ici la grande part prise par eux à cette évolution, part qui a reçu en quelque sorte sa consécration officielle dans la fondation, vieille déjà de près d'un demi-siècle, d'une chaire d'épidémiologie au Val-de-Gràce, la seule qui existe encore en France.

§ 3. LA MÉDECINE d'aIIMÉE ET l' ÉPIDÉMIOLOGIR

La médecine d'armée, comme toute médecine qui s'adresse non pas à l'individu, mais aux grandes collectivités, a dû s'appliquer de

tout temps à la recherche des causes morbigènes. Aussi a-t-elle puissamment contribué aux progrès réalisés au cours de ces cinquante dernières années dans l'étiologie et la prophylaxie des grandes maladies populaires. Il n'en est pas une d'entre elles qui ne porte témoignage de ses importantes et incessantes contributions. Ce sont les médecins de l'armée d'Afrique qui ont fixé les limites indécises du groupe des fièvres palustres. Ce sont les observations recueillies dans les difïérentes situations de la vie militaire qui ont conduit à l'étiologie la plus large et la plus compréhensive de la fièvre typhoïde. La grande découverte de la nature infectieuse de la tuberculose est due à un médecin militaire. C'est enfin dans l'armée qu'a été posée, il y a bien longtemps, la question des revaccinations; c'est là qu'elle a fait ses preuves, avant de passer dans la pratique générale.

Nommer la malaria, la dothiénentérie, la tuberculose, c'est évoquer dans l'esprit de chacun les noms de Maillot, Colin, Villemin, ces maîtres qui ont si bien mérité de la science française. Mais derrière leurs œuvres, il y a le labeur incessant de tous ; il y a les innombrables observations recueillies depuis plus d'un siècle dans les garnisons, les camps, les guerres, les colonies, observations conservées dans notre Recueil trop peu lu du public, ou dans les riches Archives du comité de santé de la guerre, où nous avons puisé de précieux matériaux pour cet ouvrage.

On comprend aisément que les casernes, les camps, les expéditions sont des milieux spécialement favorables aux études que nous avons en vue ici.

Au sein des populations urbaines, les recherches étiologiques sont toujours malaisées et souvent décevantes, en raison de la variété et de la complexité des facteurs pathogéniques en jeu, de la difficulté de réunir et d'enchaîner dans leur ordre naturel les faits essentiels de l'épidémie disséminés sur une vaste surface.

Dans les milieux militaires, les conditions pathogéniques sont sinon plus simples, du moins plus accessibles à l'analyse. Renfermées dans les étroites limites d'une caserne ou d'un camp, les épidémies se laisseront aisément pénétrer dans leurs détails et embrasser dans leur ensemble. Sévissant au milieu de groupes d'individus similaires quant à l'âge, aux conditions hygiéniques et aux prédispositions morbides, elles permettront à l'étiologiste d'écarter de ses préoccupations les inconnues introduites ailleurs par la diversité des conditions sociales, la variété infinie des modes de réaction créée par l'âge, le sexe, et tant d'autres circonstances de la vie. Dans les groupes homogènes comme ceux de l'armée, les maladies épidémiques peuvent être suivies pas à pas, depuis leur naissance jusqu'à leur extinction, étudiées sans trop de chances d'erreur dans leurs

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rapports avec le sol, l'habitation, l'eau, l'air, les météores; en un mot, les conditions de leur développement et de leur propagation sont bien plus accessibles que sur aucun autre théâtre épidômique.

Que l'on parcoure nos annales, qui remontent, en y comprenant le vieux journal de Dkiiorne, jusqu'à la fin du siècle dernier, on y trouvera l'étiologie et la prophylaxie de nos maladies populaires formulées dans leurs grandes lignes à l'occasion d'épidémies de caserne dont les relations sont aussi attrayantes qu'instructives; on y lira des observations précises sur les propriétés des contages rubéolique, variolique et scarlatineux, sur la durée de leur conservation, les conditions de leur transmission; on y verra nos prédécesseurs soutenir déjà la nature infectieuse de la fièvre typhoïde et le rôle des foyers de putréfaction dans sa genèse, à l'époque où la gastro-céphalite et les influences étiologiques banales tenaient encore toutes les maladies aiguës sous leur joug. Déjà à la fin du dernier siècle Read, médecin du régiment de Béarn à Metz (1770) (3), et Rambaud, médecin de l'hôpital militaire de Sedan (4), imputaient aux eaux d'un puits polluées par des matières fécales des épidémies de dysenterie et de fièvre putride; leurs observations ont toute la précision de celles qui ont été produites de nos jours en faveur de l'origine hydrique de ces deux maladies.

Indépendamment des études étiologiques proprement dites, il en est d'autres qui ont pour objet de les compléter et auxquelles les médecins de l'armée ont attaché leur nom, je veux parler de la géographie médicale qui apporte tant de contributions utiles et même indispensables à l'étiologie, et qui a une importance pratique de premier ordre pour les groupes mobiles comme les armées.

Sans faire valoir l'utilité de la géographie médicale pour les expéditions lointaines, et en ne restant que dans nos climats, n'est-il pas indispensable au médecin de corps de troupe de connaître la topographie médicale des garnisons où il établira successivement sa résidence, au directeur du service sanitaire du corps d'armée celle de la région qui va ressortir a sa juridiction médicale, à tous ceux enfin qui ont charge de la santé publique d'être fixés sur la nature et les limites précises des maladies endémiques, ainsi que sur la fréquence et la gravité respectives des maladies communes dans les différents points de notre territoire?

Mais cette géographie médicale est à peine ébauchée, maigre les précieux travaux laissés par les épidémiologistes du siècle dernier qui se sont imposé la louable tâche d'écrire les constitutions médicales de leur région, malgré les documents envoyés chaque année à l'Académie de médecine sur les maladies régnantes de nos dilïérents départements. Or, ce sont les médecins d'armée qui travaillent sans cesse à parfaire cette œuvre, à com-

bler ces précieuses archives de la santé publique, et peut-être trouverait-on, dès aujourd'hui, dans leurs écrits des matériaux suffisants pour un essai de Géographie médicale de la France.

L'armée constitue un réactif malheureusement trop sensible des causes morbigènes ambiantes. Sans doute, elle en élabore dans son sein qui lui sont propres ; mais elle est plus souvent passive qu'active dans la genèse des maladies épidémiques, elle les reçoit plus ordinairement du milieu ambiant qu'elle ne les lui donne, elle réfléchit fidèlement la pathologie des différentes régions de la France. A ce titre, l'histoire pathologique des régiments disséminés sur le territoire peut être considérée comme la géographie médicale de notre pays, et à ce deuxième point de vue les écrits des médecins militaires ne sont ni moins utiles ni moins méritants qu'à celui de l'étiologie pure. Les médecins d'armée ont compris les premiers la haute importance de la géographie médicale ; il y a plus de cent ans, que dans un admirable chapitre, les rédacteurs du Journal de Médecine militaire en ont fait ressortir l'utilité et convié tous leurs collègues à écrire les vicissitudes pathologiques de leurs régiments respectifs (5). Cet appel a été entendu : notre recueil contient d'innombrables mémoires de topographie médicale se rapportant à la France, à l'Algérie et à tant de régions lointaines où a été planté notre drapeau depuis près d'un siècle. L'étiologie a largement puisé dans ces matériaux immenses que quelques-uns de nos prédécesseurs, les Boudin (6), les Pauly (7), ont essayé de réunir dans de puissantes synthèses, œuvres magistrales, les seules de ce genre qui aient encore été tentées en France.

§4. — DOUBLE POINT DE VUE DES ÉTUDES PAT HO G É NI Q UES CAUSES PREMIÈRES ET CAUSES SECONDES

Ce parallèle entre le passé et le point de vue actuel de la médecine etiologique montre les immenses progrès réalisés dans cette voie, et suffit à préciser la tâche qui nous est imposée.

Les études pathogéniques visent aujourd'hui deux objets : les causes premières, ou les agents infectieux proprement dits, inaccessibles à la medecme d'autrefois; et les causes secondes, les seules dont celle-ci pût se préoccuper, qui se résument dans l'action combinée ou isolée des météores, du climat, du sol, des vices du régime ou des habitations, des prédispositions constitutionnelles (8), et qui sont en fin de compte les multiples circonstances adjuvantes des autres. Malgré leur dénomination, les causes secondes n'en ont pas moins une importance capitale, car sans elles les'

MALADIES ÉPIDÉMIQUES. o

KïlOLOGIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALES

autres seraient réduites à l'impuissance. La notion des microbes, fondamentale en étiologie, ne doit pas nous détourner un seul instant de la recherche des circonstances qui favorisent leur évolution, ou qui désarment l'organisme devant eux. Cette tâche sera toujours celle de l'épidémiologie; ■elle n'a pas varié au milieu des rénovations doctrinales; elle est actuellement ce qu'elle fut il y a trente ans. Aujourd'hui comme par le passé, elle a pour objet de mettre en relief le rôle de ces causes secondes, qui sont les •complices indispensables des microbes, et sur lesquelles doit se porter plus spécialement l'effort de la prophylaxie. L'étiologie ne saurait être exclusi- Tement microbienne.

Avant d'entrer dans le vif de notre sujet, il convient, pour éclairer nos •démonstrations et prévenir des redites, d'examiner à un point de vue général les agents pathogènes, de fixer leurs caractères les plus saillants, leur mode de pénétration dans l'organisme, leurs rapports avec les symptômes et les lésions; puis de considérer la maladie qu'ils suscitent en elle-même, •dans les modifications de forme et de fréquence qu'elle subit suivant les temps et les lieux ; enfin de l'envisager dans ses divers modes, sporadique, endémique et épidémique. Ces vues d'ensemble constituent l'intioduction indispensable à l'étude des maladies en particulier.

Bibliographie.

i. Michaux. — De la contagion du cancer. Semaine médicale, 1889, p. 238.

■2. ScHEURLEN. — Die Aetiologie des Carcinoms. Vortrag. geh. im Ver. f. inn. Med.

(Deutsche Med. Wochenschr., 1887, no 48, p. 1033.) .•3. Read. — Siu' la dys. qui a été traitée à l'hôp. mil. de Metz, pendant juillet 1781.

(Journal de méd. mil., publié par ordre du roi, 1782, t. I, p. 181.) 4. Rambaud. — Sur la f. putr. et mal. qui a régné à l'hôp. mil. de Sedan pendant

l'hiver 1776-1777. (Ibid., 1783, t. II, p. 480.) •5. Dehobne. — Projet d'une géogr. méd. de la France à Vusage des troupes. (Ibid.,

6. Boudin. — Eléments de statist. et de géogr. génér., Paris, 1860.