III. — La cause de l'ictère est un agent infectieux

La limitation des atteintes à certains groupes, l'étroite circonscription des foyers épidémiques nous amènent en dernier ressort à recourir à

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une cause locale, à un ageut infectieux développé sur place, en dehors de l'organisme, et difïusible dans une certaine mesure.

.1 Rôle du sol dans sa genèse. - Le sol nous apparaît comme le foyer générateur par excellence de cet agent. Le fond vaseux des fossés, des mares, semble être le milieu le plus favorable à la conservation et t> la multiplication de ce dernier.

Déjà, en 1859, Frttscu dit Lang crut devoir attribuer à une influence tellurique l'épidémie qui régna dans la garnison de Civita-Vecchia, au mois de janvier de cette année, car ce furent les militaires occupés aux travaux de fortifications qui fournirent, à quelques rares exceptions, presque tous les cas d'ictère (30).

La double épidémie d'Arras {loc. cit.) est à ce point de vue des plus

précises.

Le 22 décembre 1864, on effectua le curage du fossé des fortifications alimenté par un petit ruisseau, le Crinchon, qui traverse la ville. Cette opération n'avait pas été pratiquée depuis dix ans. La vase fut déposée aux points extrêmes de la pièce récurée, et recouverte d'une hauteur de terre de trente centimètres. Au commencement de février suivant, à la suite d'une élévation brusque de la température, il se développa une petite épidémie d'ictère sans gravité parmi des militaires logés dans un bâtiment parallèle à la pièce d'eau nettoyée, épidémie qui ne s'étendit pas au reste de la garnison. Mais, fait important, le Crinchon ayant été curé à ce moment même (février 1865) au milieu de la ville, neuf cas dïctère se déclarent dans des habitations civiles situées sur le parcours des travaux. Un premier concernant une jeune femme est signalé en regard de l'égout collecteur de la rue d'Amiens ; deux autres sont observés rue du Bloc chez des enfants de dix à onze ans ; un enfant et deux femmes sont atteints à la hauteur du port. Enfin, les trois derniers cas sont relevés dans la rue des Teinturiers, « là où aboutissent le plus grand nombre d'égouts, et où, en raison de la déclivité du sol, la vase acquiert toujours la plus forte hauteur » (Rizet, loc. cit.).

Si l'on conservait quelques doutes sur les rapports de l'épidémie avec la cause incriminée, ils se dissiperaient certainement devant les événements qui survinrent ultérieurement.

L'année suivante, en effet, l'opération du curage du fossé non achevée en 1864 ayant été reprise, six nouveaux cas d'ictère se déclarèrent tout aussitôt dans les mêmes bâtiments militaires et dans les mômes compagnies où s'était développée la première épidémie ; mais aucun des six malades n'avait été atteint précédemment.

Cette deuxième épidémie, plus sévère dans sa physionomie clinique

que la première, fut marquée par la prostration et l'accablemeat général que présentèrent tous les malades; il n'y eut toutefois aucun décès, et la durée moyeuue du traitement fut seulement de six jours.

Eu janvier 1807, on effectue l'enlèvement des immondices dans une partie du lit du Crinclion, et des huit ouvriers employés à cette tâche, un est pris d'ictère.

Enfin, un ollicier de la garnison qui, par désœuvrement, avait suivi pendant quelques heures le travail de ces manœuvres, fut pris, à quatre jours de là, d'un ictère général accompagné de fièvre intermittente et d'éruption urtiée.

Cet intéressant épisode est un témoignage décisif en faveur de l'origine extérieure et tellurique de la cause de l'ictère catarrhal. — Il n'est pas isolé, tant s'en faut.

L'épidémie observée au 10'' bataillon de chasseurs à pied par notre collègue, M. Eudes, s'est développée dans des circonstances à peu près semblables à celles d'Arras. Ce bataillon était logé dans des baraques élevées hors de la ville sur un terrain d'alluvion; l'ictère survint pendant l'exécution autour et dans l'intérieur même des baraques de travaux d'aménagement du sol, ayant pour objet l'installation d'un égout et la transformation du plancher de plusieurs chambres.

La construction de l'égout nécessita d'abord l'établissement, à proximité des baraques et dans l'intérieur du casernement, d'une fosse provisoire destinée à recevoir les eaux ménagères et pluviales ; cette fosse ne tarda pas à se transformer en une véritable mare d'où s'échappaient des effluves nauséabonds, et qui se desséchant par les temps chauds, laissait à nu une couche noirâtre de matières en décomposition, dont les poussières étaient amenées sur les baraques par les vents du nord.

D'autre part, l'enlèvement du plancher de certaines baraques avait mis à découvert une couche de 20 centimètres d'épaisseur en moyenne d'une terre molle, imprégnée depuis plusieurs années de matières organiques de toute provenance ; cette terre, rejetée en dehors des baraques, ne fut pas toujours enlevée immédiatement.

C'est au milieu de ces conditions qu'apparaissaient dans un laps de temps relativement court vingt-deux cas d'ictère que M. Eudes n'hésite' pas à rapporter à l'infection du sol du casernement, car l'épidémie resta circonscrite au 10-= bataillon, et elle atteignit surtout la S'' compagnie plus rapprochée que les trois autres des sources d'infection relevées par cet observateur.

De pareils faits sont signalés aussi dans la littérature étrangère.

Seeland, médecin militaire russe du district d'Amur (Sibérie orientale), est amené par l'analyse d'un certain nombre d'observations à rapporter

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l'icière au sol et uoa aux défectuosités du régime (31). A propos de l'épidémie surveuue daus la garnisou de Neuf-Brissach au printemps de 1876, le médeciu-major IIclfer (32) met en cause un agent d'origine tellurique se développant dans les foyers de décomposition organique : presque tous les cas provenaient en elïet d'un bâtiment situé dans le voisinage immédiat du fossé où se déversent les égouts de la ville et le canal de Vauban dont la pente est extrêmement faible.

L'origine tellurique reçoit d'ailleurs une démonstration indirecte de la coexistence, signalée plusieurs fois, d'épidémies d'ictère et de fièvre intermittente.

Dans le mémoire de M. Eudes, nous trouvons mentionnés un certain nombre de cas de fièvre d'accès isolés ou associés à l'ictère, et notre collègue insiste sur l'étroitesse des rapports étiologiques qui lui paraissent unir ensemble les deux processus.

Au cours des travaux de nivellement exécutés par les soins de l'administration du chemin de fer sur le célèbre étang Saint- Jean, à Nancy, l'ictère simple était observé en même temps que des fièvres d'accès parmi les ouvriers (33).

En février 1865, au moment même où quelques cas de jaunisse étaient signalés à Arras parmi les habitants des rues d'Amiens, du Bloc et des Teinturiers, deux praticiens éminents de la ville, MM. Stival et Dupuich, avaient à soigner dans les rues voisines des précédentes un grand nombre de fièvres larvées et d'accès de fièvres intermittentes irrégulières ; manifestations insolites dans cette localité qui furent rattachées par ces deux médecins à l'opération de la vidange du Crinchon.

De même, en 1876, à Neuf-Brissach, une vingtaine de cas de fièvre intermittente étaient signalés dans les bâtiments où régnait l'ictère, et cette circonstance est un des arguments invoqués par le médecin-major Helfer en faveur de la nature infectieuse de ce dernier.

Enfin, à l'occasion de l'épidémie qui s'est manifestée au ^o" régiment d'artillerie à Vannes, en 1888, on n'a pas craint d'incriminer, faute d'une autre cause plus plausible, la constitution palustre du sol de cette ville où les lièvres intermittentes ne sont pas rares.

Nous ne voulons pas laisser entendre par ces citations que le sol palustre est plus propre qu'un autre à l'élaboration de l'agent ictérogène. Il serait trop aisé de réfuter une pareille opinion. Les épidémies d'ictère catarrhal ne sont pas plus fréquentes en Algérie qu'en France, et les historiens de la guerre américaine font expressément ressortir qu'il n'y a eu aucune concordance entre la fréquence respective de l'ictère dans les diverses fractions de l'armée et celle de la malaria dans les régions occupées par elles (34).

Ces faits constitueut siinplemeut des preuves en faveur de l'origine tellurique du germe morbide et montrent qu'à l'occasion la malaria et l'ictère essentiel, issus d'un foyer générateur commun, peuvent s'associer dans leur règne épidémiqueet parfois dans leurs manifestations cliniques.

B. Rôle des habitations. — Du reste, les épidémies de maison prouvent que l'ictère peut naître au voisinage de foyers putrides situés ailleurs que sur le sol môme. A l'occasion d'une épidémie de chambrée observée à Mulhausen, en 1876, FRonncii dénonça comme source de l'infection une poutre pourrie qui fut découverte sous le plancher (35), et une étiologio à peu près semblable fut attribuée à quatre cas d'ictère survenus brusquement dans une chambre d'une caserne de Rastadt, en 1883 (36), Enfin, en 1875, Stitzer {loc. cit.), ayant observé cinq cas d'ictère chez cinq femmes du même ménage, ne put assigner d'autre cause à cet épisode que l'infection produite par la putréfaction des déchets de cuisine, arrêtés dans le tuyau d'écoulement des eaux ménagères obstrué par un os.

Ces observations, notamment celles qui ont été relevées à Arras, pourraient être aussi invoquées comme des témoignages en faveur de la véhiculation atmosphérique de l'agent infectieux réduit en poussière, et de son entrée dans l'organisme sous cette forme par les voies respiratoires.

C. Rôle de l'eau de boisson souillée. — Mais les faits qui attestent la présence de cet agent dans les eaux chargées de matières organiques et son introduction dans le corps par les voies digestives, sont tout aussi nombreux et non moins précis que les précédents. Déjà, les deux épidémies des casernes, de Saint-Gloud et de Lourcine ont été rapportées par WoRMS et Laveran à l'eau de boisson souillée par la vase accumulée au fond des réservoirs (loc. cit.).

Une étiologie analogue a été assignée aux observations faites à Magdebourg pendant les années 1873-1876 (37).

De nombreux cas d'ictère apparurent chaque année pendant la saison des baignades parmi les pontonniers et les militaires qui fréquentaient une école de natation installée sur l'Elbe, au dehors de la ville, à proximité des dernières maisons et en aval du point où les égouts se jettent dans le fleuve. Pendant l'été de 1874, les eaux constamment basses de ce dernier laissaient à découvert sur les bords une boue noirâtre et infecte, formée par les immondices accumulées de cette cité populeuse et industrielle. Les hommes exercés à la natation et au plongeon, avalaient involontairement des gorgées d'eau souillée par la vase sura-

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hondmte qu'Us remuaient iucessammeat. Le médeciu-major To"»^^ 7»" bonciauie qu n» . • ^ iM^t^^rp • l'ao-ent infectieux mêlé a 1 eau

l u de a vîne, le nombre des ictériques constamment très eleve pen- ^1 es Périod s estivales précédentes, s'abaissa brusquement a d.x. et cl 1877 on n'en compta plus que huit pour les six mois de l'été et pour toute la garnison de Magdebourg. Notons en passant que les '^o^P^J^ payèrent leur tribut à l'ictère, subirent en même temps les attemtes de la fièvre typhoïde dans une proportion beaucoup pins forte que le reste

^'MaiHuiuu exemple ne démontre mieux le rôle de l'eau dans la genèse de celte ailectiou que la petite épidémie observée en 1885 a la caserne de la Nouvelle-France (38). Elle n'atteignit que les hommes (au nombre de 7 ) qui consommaient de l'eau de l'Ourcq filtrée sur deux appareils de sable et de charbon, et conservée dans un réservoir de bois à fond bourbeux. Elle cessa à partir du moment où les hommes recueillirent 1 eau directement à la sortie du filtre. Un seul sujet succomba : ce fut le casernier qui avait pénétré au fond de la cuve et passé plusieurs heures à son nettoyage.

Dans cet épisode comme dans le précédent, nous pourrions invoquer comme une preuve indirecte de l'origine hydrique de l'ictère, la concomitance de celui-ci et de la fièvre typhoïde. Treize cas de la seconde de ces affections, dont trois décès, furent observés pendant le règne de la première. Et comme témoignage des plus plausibles de la réelle communauté d'origine des deux processus, l'on peut faire valoir que chez presque tous les dothiénentériques les symptômes de la fièvre typhoïde , étaient dénaturés par les traits de l'autre maladie régnante, ce qui ne se conçoit guère que dans l'hypothèse d'une double infection contractée a la môme source.

On eût également de fortes raisons de soupçonner l'eau dans l'épidémie de Lorient (39). Elle fut formellement incriminée dans quelques épidémies de maison, notamment dans celle de Tiiéodor (citée par Hennig), où l'association de la fièvre typhoïde à l'ictère porte encore témoignage, entre autres preuves, en faveur de l'origine hydrique.

D. L'ictère communiqué par la vaccine. — Peut-être existe-t-il encore d'autres sources d'infection que le sol et l'eau, et d'autres portes d'entrée

pour l'agent infectieux que le poumon et l'intestin. Cette réflexion nous est suggérée par la curieuse épidémie qui régna à Brème d'octobre 4883 â avril 1884 parmi les ouvriers d'une grande usine métallurgique élevée sur la rive droite du Weser. Sur 1 500 personnes de toute catégorie employées dans cet établissement, près de 200, vivant dans les conditions les plus diverses, furent atteintes d'ictère. Ni le sol, ni l'eau, ni l'alimentation, ni aucune des causes habituellement dénoncées ne pouvaient être sus pectées dans cette circonstance. Seules, les revaccinations pratiquées du 13 août au l'"" septembre avec de la lymphe humaine glycérinée fourni, par un pharmacien, qui lui-môme la tenait de troisième main, parurent devoir être incriminées. En eiïet, l'ictère ne se montra que parmi h< ouvriers vaccinés à l'établissement avec la lymphe suspecte ; il épargna complètement un groupe de 87 employés qui furent vaccinés au dehors avec un vaccin de provenance différente, ainsi que 500 sujets qui furent admis parmi les travailleurs entre le l*^"- septembre, date de la clôture des opérations, et avril 1884, qui marqua la fin de l'épidémie. Enfin, 9 cas d'ictère furent observés chez des ouvriers qui avaient quitté l'établissement après y avoir été vaccinés (40).

Cette étiologie, dont nous laissons la responsabilité à Lûrmann qui a relaté l'histoire de cet épisode, est plausible, quelque étrange qu'elle puisse paraître. Si elle devait être confirmée ultérieurement, elle démontrerait non seulement l'inoculabilité de l'ictère, mais encore la longue durée de son incubation (2-8 mois), puisque les vaccinations ayant cessé le l'^'" septembre, l'épidémie poursuivit néanmoins son cours jusqu'au mois d'avril suivant.

E. L'ictère est-il contagieux? — L'inoculabilité probable de l'ictère soulève la question de la contagion de cette affection. Les faits lui sont bien peu favorables. Il ne s'en trouve guère dans la littérature médicale, et nous ne pourrions pas en citer un seul exemple tiré de notre pratique personnelle, bien qu'il nous ait été donné d'observer maintes fois l'ictère à l'état sporadique ou épidémique.

D'autres pourtant ont été plus heureux. M. le D"" Révillout raconte à ce sujet l'épisode suivant, dont il a été témoin à la fin de l'année 1871 :

A cette époque, l'ictère régnait au sud de Paris dans les positions que les Allemands avaient occupées pendant le siège, notamment à Meudon. Or, les élèves du séminaire des missions étrangères, dont M. Révillout est médecin, étant venus, selon leur habitude, se reposer quelques heures chaque semaine dans une maison de campagne que l'établissement possède dans cette localité, plusieurs d'entre eux furent pris d'ictère, et bien que les voyages à Meudon fussent supprimés à partir de ce moment, la

maladie ne s'en répandit pas moins en passant de l'un à l'autre, de sorte aue bientôt le tiers de la maison en était atteint (41)

Ce fait est peu concluant. S'il est vrai que l'incubation de 1 ictère peut être très longue, il est permis de supposer que tous les malades se sont infectés à Meudon. D'autre part, peu de temps après cet épisode, 1 ictère se répandit dans Paris, et dès lors ne pourrait-on pas objecter que les habitants du séminaire ont été les premiers à payer le tribut a 1 influence épidémique régnante ?

§ 3^ CONCLUSIONS ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR l'iCTÈRE

• Nous ne connaissons pas encore l'agent pathogène de l'ictère. En raison de sa bénignité habituelle, cette affection n'a guère tenté la bactériologie. Tout au plus l'ictère grave a-t-il été l'objet de quelques recherches entreprises par Klebs, Eppinger (42), Hlava (43), Corntl et Basés (44), Boinet et Boy-Tessier (45), et encore ces tentatives n'ont-elles conduit qu'à des résultats douteux.

Mais, si nous restçns dans l'ignorance sur l'essence de la cause, l'épidémiologie nous permet du moins d'en préciser et l'origine et les conditions qui président à son développement.

Il résulte, en effet, de l'enquête que nous venons de faire : 1° Que l'ictère sporadique ou épidémique est une maladie spécifique infectieuse ;

2° Que l'agent infectieux se développe d'ordinaire en dehors de l'organisme ;

3° Que ses foyers générateurs sont les mares, les vases, le sol riche en matières organiques de nature végétale ou animale, enfin les eaux tenant en suspension ces matières ;

4" Que ces foyers infectieux lui étant communs avec la malaria, la dothiénentérie, on conçoit la coïncidence fréquemment signalée des épidémies d'ictère et de fièvre intermittente ou typhoïde.

Nous reconnaissons sans peine que ces conclusions que nous avons formulées, il y a déjà plusieurs années, dans une note publiée dans la Revue de Médecine (46), ne sauraient être prises à la lettre. Quelques mots sont nécessaires pour en préciser le sens et fixer la portée.

En concevant l'ictère essentiel comme une maladie infectieuse, dont le catarrhe des premières voies, quand il existe, est un effet et non une cause, nous n'avons pas eu la pensée de nier qu'il y eût des ictères qui reconnaissent pour origine l'obstruction des canaux biliaires par le mucus, encore qu'il fût difficile d'en fournir des exemples authentiques.

Notre but a été de montrer que cet ictère simple, qui est susceptible de s'élever de l'état sporadique à l'état épidémique, ne pouvait être assimilé aux conséquences banales d'une indigestion, que la clinique et l'épidémiologie protestaient contre cette patliogénie grossière, et assignaient à cette alïection si bénigne d'ordinaire une place parmi les maladies générales.

D'autre part, nous ne voudrions pas certifier que l'agent infectieux vienne constamment du dehors. Les faits épidémiologiques produits dans ce chapitre enseignent qu'il vit volontiers dans des foyers de putréfaction divers. Il serait, à ce titre, permis de supposer sa présence éventuelle dans l'intestin, ce milieu si propice à l'évolution des saprophytes. Dès lors, les émanations fournies par les foyers putrides (pierre à évier, poutres pourries, etc.) ou l'ingestion d'eaux sales pourraient, être les moteurs pathogènes de l'ictère, soit par les souillures banales, soit par les agents spécifiques qu'elles introduisent dans l'économie. En créant, dans le premier cas, la putridité intérieure, elles appelleraient à l'activité pathogène des microorganismes habituellement réduits au rôle d'agents inofîensifs.

La cause infectieuse agit-elle directement ou par ses produits de sécrétion? Autre question qu'il est plus facile de poser que de résoudre. La deuxième alternative a été soutenue par M. Chauffard {loc. cit.). Elle est rendue plausible par quelques observations d'ictère survenu très peu de temps après l'ingestion de produits putrides (47) ou d'aliments avariés ; de telles observations font naître la pensée d'une intoxication rapide plutôt que d'une infection lente par des microorganismes se multipliant et se répandant peu à peu dans les diverses parties du corps.

Il n'est pas invraisemblable enfin, que des substances toxiques, des ptomaïnes de nature et de provenance variables, soient aptes à produire le syndrôme clinique de l'ictère. Celui-ci n'est-il pas réalisé expérimentalement par des substances chimiques différentes, l'hydrogène arsénié, le chlorure de sodium, le phosphore, la toluylendiamine (48)?