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Fig. 10.

>j< ,j, ^ Moyenne mensuelle des décès par pneumonie dans les hôpitaux civils de

Paris, pendant la période 1866-1882 (ciiilTres absolus), d'après les rapports de M. Besnier à la Société médicale des hôpitaux.

• • • Moyenne mensuelle des admissions pour pneumonie à l'hôpital général de

Vienne pendant une période de vingt ans. Les chiffres sont rapportés à la morbidité générale représentée par 100. (Emprunté à l'article Pneumonie croupale de Juergensen in Handb. der Spec. Pathol. u. Therap. von Ziemsse.n, t. V, II, p. 16.)

Diverses tentatives ont été faites, notamment dans ces dernières années, pour déterminer la part d'influence qui revient, dans la marche annuelle de la pneumonie, à chacun des agents météoriques en particulier; elles n'ont abouti à aucun résultat certain. Ki^ller (4) à Tubingen, Edlefsen (o) à Kiel, PuRJESZ (6) à Klausenburg, ont cru reconnaître que la fréquence annuelle de la pneumonie était en raison inverse de la quantité d'eau tombée dans les différents mois de l'année. Esciibaum à Bonn, assigne au contraire un rôle prépondérant à l'humidité associée à l'abaissemeut ou aux variations de la température, Sturgiîs (T) au règne des vents du nord et du nord-ouest. Storïz (8), enfm, déclare, d'après ses observations à Wiirzbourg, qu'aucun des agents atmosphériques u'e.Kerce à lui seul une influence décisive sur la morbidité pneumonique. Ce pouvoir exclusif

n'appartient en eïïet à aucun météore, pas môme au froid ni aux oscillations brusques et étendues du thermomètre; car, ce ne sont pas les mois dont la température est la plus basse qui sont les plus propices à la pneumonie, et celle-ci sévit souvent au milieu des groupes que leur condition sociale met à l'abri des brusques variations de la température.

Il n'en reste pas moins certain, malgré ces observations contradictoires, que par leur action simultanée, les météores exercent sur la marche annuelle de la pneumonie une influence des plus puissantes: de toutes les maladies infectieuses, elle est une de celles dont le caractère saisonnier est le plus nettement dessiné.

B. Évolution multiannuelle, épidémies. - Mais indépendamment de ses recrudescences hivernales et vernales, elle présente, à travers les années et pour une localité déterminée, notamment pour les grands centres, des fluctuations qui élèvent et abaissent alternativement son niveau; véritable évolution multiannuelle dont les points culminants, séparés par des périodes plus ou moins longues de décroissance et d'ascension régulières, représentent l'expansion épidémique proprement dite. L'intervalle qui sépare deux épidémies successives est des plus variables, il embrasse en moyenne une période de trois à dix ans.

Cette marche cyclique à travers les années, cette périodicité du retour des épidémies, sont des caractères qui n'appartiennent qu'aux maladies mfectieuses, et qui, dès le premier abord, témoignent en faveur de la spécificité de la pneumonie.

Ce sont ces épidémies que nous avons interrogées pour mettre en rehef les divers moteurs pathogènes de cette maladie; celles qui surviennent dans les localités rurales fixeront plus particulièrement notre attention. Groupés sur un espace restreint que l'observation d'un seul suffit a embrasser, les faits s'y laissent plus facilement étudier dans leurs rapports entre eux et avec les conditions du milieu ambiant.

C. Caractères généraux des épidémies de pneumonie. — Eu France, dès 1838, Torchet a donné de l'épidémie observée par lui à Noyers, une description qui réunit les principaux caractères de toutes les épidémies ûe village signalées depuis en Allemagne, en Angleterre et dans les i-tats-Unis (9).

Parmi les traits généraux de leur histoire, nous relevons tout d'abord ieur peu de tendance à couvrir de grandes surfaces, comme en témoiëuent les exemples suivants.

Dans la commune de Lustnau, du ressort de la policlinique de Tubingen de nombreuses pneumonies se montrèrent brusquement au commencement de l'année 1881. Tandis que, dans les temps ordinaires, ce

MALADIES ÉI'IDÉJIIOUES. ,~

village n'en compte que dix-huit à vingt par an, il y en eut quarantetrois du commencement de janvier au 23 mai 1881, sur une population de mille six cent trente-huit âmes, soit 2,7 p. 100 habitants. L'épidémie évolua en trois périodes, séparées chacune de la précédente par un intervalle de quelques jours. Elle se déclara simultanément sur diflérents points de la localité dont les habitations sont largement séparées; la conta-ion semble être restée étrangère à son extension. Certaines parties du viîlao-e furent pourtant plus éprouvées que d'autres, et dans quelques maisons" plusieurs cas se montrèrent simultanément ou se succédèrent a de courts intervalles. Le refroidissement ne put être incriminé dans aucun cas et il est à noter que l'épidémie respecta les localités voisines (10).

Un épisode semblable eut lieu l'année suivante dans la commune d'Erbenheim Du 2 au 24 novembre 1882, cette localité de mille cinq cents habitants compta cinquante-neuf pneumoniques, dont cinq nioumrent : soit un morbidité de 4 p. 100 habitants et une mortalité de 8,5 p. 100 malades. La localisation de l'épidémie fut des plus étroites : celle-ci atteignit certaines rues à l'exclusion d'autres, des groupes de maisons contiguës, enfin quelques familles liées par la parenté qui se visitaient récipro-

"^Tnfin dins l'hiver de 1884, la commune de Becherbach, du cercle de Meisenhéim, fut atteinte d'une pneumonie maligne, qui, sur une population de quatre cent soixante habitants, en frappa vingt, soit 4 p. 100, et en tua huit ou 40 p. 100 malades. L'épidémie éprouva surtout les individus aui avaient eu antérieurement des pneumonies, puis les personnes âgées et les enfants; les sujets de l'âge moyen furent presque complètement épargnés par elle. D'autre part, elle sévit avec une prédilection marquée dans certaines familles, les liens de la parenté guidèrent mamfestement son extension. Après avoir été isolées et légères au début, les atteintes augmentèrent peu à peu en nombre- et en gravité, puis l'épidemie s'eteignit rlTelle avait' commencé, par des cas épars et abortifs, sans avoir jamais dépassé les limites de la commune de Becherbach (12).

Quelquefois l'épidémie, prenant une expansion un peu plus grande se répand sur un certain nombre de localités voisines les unes des aut es La pneumonie sévit dans l'arrondissement de Châteaudun tout entier et Loir) pendant l'hiver et le printemps de 1855 (13), et dans 1 ai^n-

dissement de Vouziers en 1885 (14). L'épidémie qui atteignit en J 886 a

sXt oTudens, soixante et une personnes sur une population de six milh.

habtn s gagna vers la finValeutine (15), et celle qui apparut au cominenement d^ 1889 à York, se répandit sur tout le territoire du comte 16 • Ma s de pareils faits sont exceptionnels. Le caractère dominant de

,pi» ^pneumonie est leur tendance â se localiser, â se renferiiiei

DES PNEUMOiNIES 227

dans des circonscriptions territoriales étroites. Môme dans ces foyers restreints, cette tendance se traduit encore par une distribution particulière des cas morbides, parla réunion de la plupart d'entre eux dans une rue, dans un quartier, dans un groupe de maisons contiguës. i ■ m

La littérature médicale de ces vingt dernières années est riche en exemples de ces singuliers groupements. Tels sont ceux qui ont été rapportés par TuoRESEN (17), Couldrey (18), Herr (19), Feldaausen (20), Moell- MANN (21), Lôbercx (22). Ces explosions limitées à un quartier, à une me; à un groupe de maisons contiguës, ont été notées également par M. le D-- Alison dans les intéressantes recherches qu'il a faites sur la pneumonie qui a régné, pendant les années 1880-1882, dans plusieurs localités de la circonscription de Baccarat (23) .

Enfin, souvent les atteintes, occupant une surface plus restreinte encore, se renferment dans les étroites limites d'une maison ou d'une famille.

Vers la fin de l'automne 1873, on vit éclater successivement dans la pauvre maison d'un garde-champêtre, à Gougenheim, trois cas de pneumonie sur quatre habitants, plus deux autres concernant des parents qui étaient venus visiter les premiers malades (24).

Du 13 au 18 mars 1879, la pneumonie frappa à Hambourg cinq personnes demeurant dans la même maison, plus deux autres sujets qui avaient séjourné à plusieurs reprises dans la chambre où furent atteints les cinq autres malades. On crut devoir attribuer cette petite épi ^ demie à l'infection de la pièce incriminée par les excréments d'oiseaux des îles (perroquets) (2o) qui y séjournaient depuis quelque temps. De pareils épisodes sont également rapportés par G. Sée (26), Winter^Blyth (27), Bielenski (28), Daly (29), Paget (30), enfin par W. Smith (31).

D. Rôle de l'infection. — Ce peu d'aptitude de la pneumonie à se Më-' lopper sur de grandes surfaces, cette tendance presque constante 'à se renfermer dans des foyers restreints, constituent un nouveau trait qui la rapproche des maladies infectieuses; d'autre part, ces caractères mettent en rehef un deuxième facteur pathogène non moins important que' lës météores dans son étiologie, l'influence des conditions locales.

a). Infection du sol. - L'infection du sol a pu être mise en cause aans la genèse de la pneumonie, non seulement d'après les recherchas statistiques de Kelleu {loc. cit.) et de Seitz (32), qui pensent avoir. oecouvert un rapport intime entre sa fréquence et les oscillations de la nappe d'eau souterraine, mais aussi d'après quelques faits particuliers men propres à mettre en relief le rôle de ce facteur. Sur trente-neuf cas^de. pneumonie relevés par M. Alison dans huit villages à pente, vingt-troia,

appartiennent à des maisons situées dans les parties déclives, où s'accumulent les matières organiques et où se réunissent en mares stagnantes les ruisseaux qui traversent les localités, seize seulement reviennent à des maisons bâties en haut ou au milieu de la pente ; l'espacement des habitations était le môme sur les différents points qui furent l'objet de cette enquête {loc. cit., p. 290).

Cette insalubrité du sol a pu être justement accusée d'avoir suscité la pneumonie dans deux intéressantes épidémies dont l'histoire a été rapportée par ce dernier observateur.

Dans la commune de Ilablainville (arrondissement de Baccarat), de quatre cent vingt habitants, il y eut de la fin de janvier au milieu de juin 1875, trente et une pneumonies lobaires, réparties en deux poussées séparées par un intervalle de deux mois (16 mars au 20 mai), et cinquantedeux cas de catarrhe fébrile des voies respiratoires, correspondant vraisemblablement à des formes atténuées de la phlegmasie parenchymateuse qui entraîna dix-sept décès. Les influences météoriques ayant paru insuffisantes pour justifier le développement de cette épidémie, M. Alison' en chercha la cause ailleurs et ne put s'en prendre qu'à la circonstance suivante.

Pendant les mois pluvieux de novembre et décembre 1874, les conduites d'eau en bois pourri qui servaient à la canalisation des- deux fontaines communales, avaient été relevées dans toute leur longueur et remplacées par des tuyaux en grès. Non seulement les habitants étaient restés exposés pendant cette opération à toutes sortes d'émanations provenant des matières putrides entassées dans le fond des tranchées; mais les travaux une fois terminés, les tuyaux pourris et imprègnes de matières organiques putréfiées furent déposés çà et là par tas de cmq à quinze devant la plupart des maisons du village, et y restèrent jusqua la fin de l'année 1875.

C'est aux émanations putrides fournies par ces amas que ce médecin distingué rapporte le développement de l'épidémie. Il croit même que les eaux potables, souillées des mêmes matières putrides, ont ete les complices des émanations. . ^

En efïet, les pluies abondantes quilavèrent pendant toute la duiu des travaux les fossés de drainage, ont pu, grâce à la porosité du soi calcaire et à l'absence de cimentation des puits alimentant les pompes ménagères, se mêler à l'eau potable et la corrompre. Cette supposition e^s d'autant plus plausible, que pendant les travaux, les habitants etaiem réduits à puiser à la pompe leur eau de boisson, qui, à la vue et au goi^ était souvent manifestement polluée, et dans laquelle le permanganate (te potasse décelait toujours une forte proportion de matières organiques.

L'autre épisode rapporté par M. Alison est exactement le pendant du précédent. Le hameau de Xermamont, de cent quatre-vingts habitants, faisant partie de la commune de Vacqueville dont il n'est séparé que par un petit ruisseau, la « Verdurette », compta du 28 janvier au 8 avril 1875, vingt bronchites et dix-huit pneumonies lobaires, dont huit décès. Le village de Vacqueville proprement dit, fut complètement préservé de l'épidémie, que l'auteur rapporte aux émanations d'une mare d'égouts placée au nord-est du hameau, et qui était obstruée par toutes sortes de matières organiques en putréfaction.

Telle est encore la grave épidémie de pneumonie qui sévit pendant l'hiver de 1877 à 1878 à Florence. Elle fut rapportée par Banti à des foyers d'infection tellurique multiples, notamment au croupissement, par suite de la sécheresse prolongée de mai en octobre, des eaux de l'Arno, du Mugnone et des fossés d'écoulement situés autour de la ville (33).

Le rôle de ces foyers de putréfaction dans la genèse de la pneumonie est attesté d'une manière plus précise encore par des atteintes plus ou moins circonscrites à des groupes d'individus qui s'y trouvaient directement exposés. C'est ainsi qu'une épidémie qui se répandit de mars à mai dans la commune de Riethnordhausen (quarante-deux personnes atteintes, frappa tout d'abord treize enfants fréquentant la nouvelle école élevée dans le voisinage d'un cimetière. Un brusque abaissement de la nappe d'eau souterraine, jusqu'alors très haute, fut suivi de la diffusion dans le sol d'une masse de gaz cadavériques, qui, entraînés par les vents régnants vers l'école auraient, d'après Penkert, témoin de cet épisode, causé l'infection des petits élèves (34). Cette interprétation est d'autant plus plausible que les fôtes de Pâques étant arrivées sur ces entrefaites, et les enfants ayant cessé de fréquenter l'école, il ne survint plus un seul cas parmi eux.

Si l'on peut hésiter sur la signification de ce fait, le doute ne paraît guère possible à l'égard des quatre observations de pneumonie typhoïde recueillies en 1883 à la Salpôtrière par M. le docteur Le Gendre. Pendant l'hiver et le printemps de cette année, on entreprit dans cet établissement, en vue de la réparation des égouts, des travaux de terrassements auxquels assistaient en curieuses les femmes hystériques et épileptiques, malgré tout le soin que l'on prit pour les tenir éloignées des tranchées bordées d'une terre noire, grasse et infecte.

Les travaux furent exécutés successivement dans les trois cours principales; or, l'ouverture de chaque nouvel embranchement d'égout fut suivi à bref délai d'un nouveau cas de pneumonie. Comme les quatre femmes atteintes étaient de celles qui s'approchaient sans cesse des tranchées, que l'état sanitaire ne fut en aucune façon troublé parmi les autres pension-

naires de la section qui travaillaient toute la journée dans l'atelier, M. Legendre croit pouvoir attribuer ces pneumonies à l'infection du sol dies égouts (35).

Des observations semblables ont été publiées en Angleterre sous le nom de pneumonies par gaz d'égout (36), en Irlande sous celui de pythogénique pneumonie. A Dublin notamment, Grimshaw et Moore ont noté l'aceroissement des pneumomies en 1874, pendant une sécheresse prolongée qui avait diminué d'une façon considérable l'eau d'irrigation des égouts de la ville (37). On cite tel épisode où cette étiologie s'est imposée avec la force de l'évidence. La pression du gaz d'un égout ayant augmenté brusquement sous l'influence d'une forte marée, cinq personnes qui couchaient en face de la bouche principale, furent atteintes en moins de vingt-quatre heures; celle-ci fut fermée et cette petite épidémie s'éteignit tout aussitôt (38). Enfin Alison conclut également de ses consciencieuses recherches, que les groupes de pneumonie se produisent le plus souvent dans les maisons, les quartiers ou les villages entourés de foyers putrides {loc. cit., p. 437), et dans une intéressante étude sur ce sujet,;BoHN a été amené à formuler des assertions semblables (39).

b). Infection des lieux habités. — Mais ces foyers se trouvent souvent dans l'intérieur même des maisons. En voici un exemple saisissant rapporté par Mendelsohn (40). Un cocher de trente-cinq ans emménage le 3 avril 1883, avec sa femme et ses trois enfants, dans un logement d'une malpropreté indescriptible, au point que les premiers jours de l'installation, durent être employés exclusivement à en éloigner les immondices. Comme, l'appartement ne se composait que d'une pièce, la famille fut obligée de vivre pendant tout ce temps au milieu de la poussière soulevée dans l'atmosphère par le nettoyage. Le 20 avril, la femme est atteinte de pneumonie ; le lendemain, l'aînée des enfants, fillette de cinq ans, en présente les symptômes à son tour; un jour plus tard, la cadette, âgée de quiûxe mois, est frappée. Le troisième enfant, un garçon de trois ans, fut épargné. Mais sur ces entrefaites le père commence à tousser, et la pneumonie, se confirme chez lui le 26 avril.

Ainsi, dans l'espace de six jours, quatre membres sur cinq dout se composait la famille, furent atteints presque simultanément de cette dernière aflection, après avoir pris possession d'un local d'une saleté révoltante, à laquelle le père et la mère n'hésitèrent pas, sans y avoir été incités par les questions du médecin, à attribuer cette cruelle épreuve. Ajoutons que le chef de cette infortunée famille, sorti convalescent de l'hôpital, à la fin de mai, y revint au mois de juin avec une nouvelle pneumonie contractée à son domicile.

Ces faits mettent hors de doute l'inauence des foyers putrides sur la crenèse de la pneumonie. Mais celle-ci trouve souvent dans les habitations un autre moteur, non moins efficace, c'est l'encombrement, facteur des plus énergiques, qui a manifesté maintes fois sa puissance au milieu des agglomérations renfermées dans des locaux trop étroits, et notamment dans les prisons, les dépôts de mendicité, etc.

c). Pneumonie dans les prisons. — L'endémicité de la pneumonie dans les prisons et ses rapports avec l'encombrement ont déjà été signalés à une époque où le refroidissement résumait toute l'étiologie de cette affection (41). Depuis qu'elle a pris rang parmi les maladies infectieuses, les observations qui témoignent de ce rapport ont mieux fixé l'attention, et la littérature médicale de ces dernières années en contient quelquesunes dont la signification parait décisive.

C'est ainsi que la pneumonie, endémique dans la maison de correction de Mohringen (Hanovre), prit soudain une formidable expansion épidémique sous l'influence d'une brusque augmentation de la population, qui réduisit à cinq ou six mètres cubes le volume d'air par tète dans chaque dortoir, sans défalcation du lit. Quatre-vingt-trois détenus sur cinq à six cents furent atteints; quarante-cinq d'entre eux présentèrent cette forme grave, typhoïde, décrite par Leichtenstern sous le nom de pneumonie asthénique primitive ; seize succombèrent : chez tous, l'autopsie révéla la pneumonie lobaire avec ses caractères classiques (42).

A peu près à la même époque, de février à juin 1876, Rodman a observé à la prison de Frankfort (Kentucky) une épidémie de pneumonie miasmatique infectieuse qui ne compta pas moins de quatre-vingt-dix-huit cas, avec vingt-cinq décès, sur une population de sept cents détenus. Ce médecin la rapporta aux émanations putrides des cellules qui toutes se trouvaient dans un état de malpropreté eflroyable (43).

Plus près de nous, Kercrensteiner rapporte que dans les cinq premiers mois de l'année 1880, la prison d'Amberg fut éprouvée par une épidémie de pneumonie, qui, sur mille cent cinquante condamnés, en atteignit cent soixante-un, et détermina quarante-six décès (44). Cette population était composée presque tout entière d'hommes vigoureux, dont la prédisposition pour la maladie régnante parut être en raison inverse de la durée de leur détention, observation qui avait déjà été faite par KuiiN dans la prison de Mohringen (43). C'est en vain qu'on chercha la cause de l'épidémie dans le genre d'occupation, la nourriture, l'eau de boisson des prisonniers. L'enquôte minutieuse à laquelle on se livra, dénonça uniquement l'encombrement des dortoirs, dont pas un seul ne fut épargné.

EufiD, tout récemment, dans l'hiver de 188G-1887, le dépôt de mendicité d'Albigny, comprenant de six cent trente à six cent cinquante individus, subit une épidémie de pneumonie qui dura cinq mois, atteignit soixante-dix individus, et en emporta cinquante-neuf, dont cinq infirmières. M. le D"" RoDET, qui a été témoin de cette épidémie, fait ressortir qu'elle sévit dans les divers quartiers, et que son intensité ainsi que sa durée furent inversement proportionnelles à l'aération de ces derniers, et surtout à leur installation (46).

L'encombrement n'est cerles pas la seule cause de la fréquence et de la gravité de la pneumonie dans les prisons. Nous avons montré ailleurs (47) que cette affection figurait constamment parmi celles qui déciment les populations vouées d'une manière permanente à l'insuffisance du régime alimentaire. Ce facteur n'est assurément pas étranger à l'endrmicité de la pneumonie carcéraire. Mais nous nous réservons d'en mesurer la puissance plus loin, quand nous traiterons de la pneumonie des prisonniers de guerre.

Il résulte de ces divers témoignages que l'étiologie de la pneumonie n'est pas moins complexe que celle de la plupart des maladies infectieuses. Sans doute, les faits produits dans la littérature médicale sous cette dénomination, ne se rapportent pas tous à la pneumonie légitime. De pareilles observations devront être dorénavant éclairées à la lumière de la bactériologie. Il est, en elïet, d'autres phlegmasies du poumon déterminées par divers agents phlogogènes, voire même le bacille d'EBERTu, que la clinique et l'anatomie pathologique, réduites à elles-mêmes, sont souvent impuissantes à difi:érencier de la pneumonie fibrineuse. Mais cette signification spéciale n'appartient certes qu'au plus petit nombre des épisodes auxquels il a été fait allusion plus haut, et les enseignements qui se dégagent de leur ensemble à l'égard de la pneumonie franche ne s'en trouvent pas ébranlés.

Ces enseignements portent que le développement de cette affection, au moins sous sa forme épidémique, se trouve étroitement lié, comme celui de la fièvre typhoïde, à l'infection des milieux ambiants, notammeut â la souillure banale du sol, des habitations, et peut-être même de l'eau de consommation.

E. Des facteurs étiologiques individuels. — Mais indépendamment de ces influences plus ou moins dilïuses, l'étiologie de la pneumonie admet aussi des facteurs individuels qui sont principalement actionnés dans les cas sporadiques. ^

Ces facteurs sont bien connus. Nous examinerons plus spécialement

riiifluence du refroidissement, des conditions sociales, de l'âge, du sexe, de la constitution des traumatismes, enfin la prédisposition créée par les atteintes antérieures.

a) . Refroidissement. — C'est en vain que l'on voudrait aujourd'hui nier son influence, si longtemps admise à l'exclusion de toute autre. Les expériences négatives de Heidenhain (48), invoquées il y a quelques années encore comme témoignage de la spécificité de la pneumonie, prouvent uniquement que le rôle du refroidissement n'est pas essentiel. Faire valoir contre ce dernier que les ouvriers qui travaillent au grand air sont moins éprouvés par la pneumonie que les personnes sédentaires, c'est donner à un fait d'observation une interprétation que l'on serait en droit de récuser, en attribuant simplement le privilège des premiers à ce qu'ils ont moins d'occasion de se refroidir que les seconds.

On a sans doute abusé de cette étiologie banale, et l'on ne s'étonne guère des protestations qu'elle arrachait déjà au siècle dernier à J. Frank. On ne peut cependant pas nier, que dans mainte circonstance, l'observation a noté un rapport si étroit entre l'impression du froid et l'apparition des premiers signes de la pneumonie, que l'idée de la relation de cause à effet entre l'une et l'autre s'imposait invinciblement à l'esprit (49). Si cette relation a pu être révoquée en doute, il y a quelques années, c'est qu'on la croyait en opposition avec la notion de la spécifité de la pneumonie, inconciliable avec la théorie parasitaire. Les doctrines nouvelles se sont adoucies. Renonçant aux formules absolues du début, elles reconnaissent aujourd'hui que les parasites produisent rarement une maladie, s'ils ne sont secondés par des circonstances accessoires agissant isolément ou simultanément. Or, parmi celles qui sont aptes à actionner le pneumocoque, le refroidissement peut être considéré comme une des plus efficaces. S'il est difficile d'évaluer par des chiffres la fréquence de son intervention, comme ont tenté de le faire Grisolle (oO) et Jqergensen (ioc. cit.), on ne saurait cependant méconnaître la réalité de 'cette intervention dans un grand nombre de cas. Et c'est ainsi que se trouve réintégré dans sa place légitime, sans préjudice pour les doctrines nouvelles, un facteur auquel

l'étiologie traditionnelle a attribué une si haute importance. J.

b) . Conditions sociales. — La pneumonie règne dans tous les rangs de la société.' Il est admis que les classes aisées eu souffrent moins que les autres, sans qu'il soit possible de le prouver, puisque nous ne connaissons pas la proportion exacte des riches et des pauvres. Toutefois, à défaut de chiffres précis, l'observation journalière nous la montre, exerçant principalement ses ravages parmi les classes ouvrières, et notamment au milieu

des groupes voués aux privations et à toutes les défectuosités de l'iiygièue, qu'ils vivent d'ailleurs à l'air libre, ou qu'ils soient entasssés dans des habitations insalubres. La misère favorise son développement comme celui de toutes les autres maladies infectieuses.

c). Age. — Aucun âge ne met à l'abri de la pneumonie. Celle-ci frappe l'enfant jusque dans la vie intra-utérine (SI) comme le vieillard, l'adolescent comme l'homme parvenu à la maturité. Mais, pour des raisons que Grisolle déjà faisait valoir (loc. cit., p. 98-100), il est bien difficile de déterminer dans quelles proportions sont atteintes ces différentes catégories de sujets. D'abord, elles ne sont pas toutes également portées à solliciter l'admission à l'hôpital où sont puisés les éléments de ces statistiques; il est probable, que si les jeunes gens de seize à vingt-cinq ans tiennent la tête de l'échelle de la morbidité, c'est que, n'ayant généralement pas encore de foyers propres, ils vont plus volontiers à l'hôpital qu'avant et après cette période de l'âge. Puis, s'il est aisé de reconnaître la pneumonie chez l'adulte, son diagnostic rencontre parfois de sérieuses difficultés chez l'enfant, où elle a tant de chances d'être confondue avec la broncho-pneumonie, et chez le vieillard, où ses lésions exiguës sont souvent dissimulées par gravité des symptômes généraux. Ensuite les tables de mortalité ne la peuvent pas non plus servir dans l'espèce : la résistance à la maladie n'étant pas la même aux différents âges, la proportion respective des malades ne saurait être déduite de celle des morts. Enfin, pour être comparables entre eux, les chiffres de morbidité fournis par les divers âges devraient être respectivement rapportés à ceux de la population correspondante, ce que l'insuffisance des documents statistiques ne permet guère de faire.

Quoi qu'il en soit de ces réserves, les statistiques les plus récentes dénoncent l'enfance et la vieillesse comme les périodes de la vie les plus chargées de pneumonies. Sur cinq cent trois cas, Juergensen (o2) a trouvé que trois cent treize, c'est-à-dire 62 p. 100 appartiennent à l'enfance au-dessous de quatorze ans, tandis que les cent quatre-vingt-dix restants se répartissent de telle sorte que la maturité et la vieillesse eu comptent deux fois plus que l'adolescence et l'âge adulte. Wolffberg (53) a relevé également l'excessive réceptivité de l'enfance pour la pneumonie. « Ce n'est qu'à l'âge de soixante-dix ans, conclut-il, que la réceptivité est aussi grande et plus grande que dans les cinq premières années; jusqu'à dix ans, elle est encore plus grande qu'à aucune période ultérieure comprise entre cet âge et soixante-dix ans ; ce n'est qu'entre dix et quinze ans qu'elle est moindre, comparable à celle de la cinquantaine. Elle tombe à son minima entre quinze et quarante ans : mais elle augmente sans cesse dans cet intervalle, et au delà de quarante ans, jusqu'à

la plus extrême vieillesse. » Ces propositions concordent à peu près avec celles qui ont été formulées il y a longtemps par Grisolle {loc. cit., p. 100).

d) . Sexe. — La statistique attribue en général une réceptivité plus «rrande à l'homme qu'à la femme. Mais la différence paraît moins sensible qu'on ne l'admet d'ordinaire, presque tous les chiffres étant fournis par les hôpitaux qui reçoivent d'habitude plus d'hommes que de femmes (54).

Les recherches de Keller, qui embrassent la population d'une localité tout entière {loc. cit., p. S5), portent 54 hommes et 46 femmes pour 100 atteintes, différence peu marquée si on la compare à celle qui ressort des chiffres de Grisolle. Ce dernier considère cependant comme douteuse l'influence exercée par le sexe, et incline à rapporter à la différence des occupations et des habitudes de l'homme et de la femme, la disproportion des atteintes entre le premier et la seconde. Mais cette opinion elle-même devient sujette à caution, si l'on considère que la même différence se retrouve chez les enfants des deux sexes dont les conditions d'existence ne sont pas encore distinctes.

e) . Constitution. — On a écrit que les hommes forts étaient plus sujets à la pneumomie que les individus affligés d'une constitution chétive. Il est certain qu'on voit sbuvent cette maladie attaquer des sujets doués d'une santé robuste et d'un tempérament vigoureux, et c'est sans doute cette observation journalière qui a accrédité une pareille opinion. Mais pour tirer légitimement cette conclusion de l'observation, il faudrait connaître exactement la proportion respective des hommes forts et des hommes faibles. Or, cette connaissance nous fait absolument défaut.

Loin d'adhérer à cette opinion paradoxale, nous croyons au contraire que la vigueur de la constitution est une garantie contre les atteintes de la pneumonie. L'endémicité de cette maladie dans les prisons et au milieu des populations faméliques, sa fréquence et sa gravité chez les vieillards, les sujets cachectiques, notamment chez les diabétiques, les alcooliques, les impaludés, son explosion dans le décours ou la convalescence des maladies infectieuses, témoignent qu'elle ne s'écarte pas de la loi commune, qu'elle a d'autant plus de prise sur l'organisme que celui-ci est plus faible, quelle que soit d'ailleurs la cause de sa débilitation. L'opinion contraire a pu prévaloir à une époque où, ne disposant que - de moyens de diagnostic rudimentaires, on ne savait guère reconnaître la pneumonie que chez les hommes forts, doués de toute leur puissance réactive, tandis qu'on la méconnaissait facilement chez les faibles, les cachectiques, les sujets déjà épuisés par une autre maladie, parce que l'adynamie ou les symptômes étrangers émoussaient ses traits caractéristiques et la dérobaient à l'observation impuissante.

/). Traumatisme. — Le rôle du traumalisme comme cause prédisposante aux maladies infectieuses a été établi expérimentalement à plusieurs reprises dans ces derniers temps, et l'on ne sera pas étonné de le trouver mentionné dans l'étiologie de la pneumonie. Celle-ci se montre très rarement, si tant est qu'elle puisse se produire, à la suite des plaies pénétrantes de la poitrine par instruments tranchants ou piquants. Mais elle succède parfois à la fracture des côtes et à la contusion du poumon, comme l'a indiqué dès 1847 le professeur GossELiN (55), et comme en témoignent un certain nombre d'observations éparses dans la littérature médicale, notamment dans les thèses de MM. Courtois (56) et Caeen (57). Ces observations prouvent que les lésions de la paroi thoracique, et notamment les fractures des côtes, ne sont point nécessaires à sa production. La plus simple contusion suffit à la faire naître. Ce sont môme ces pneumonies par contusion qui ont plus spécialement fixé l'attention des praticiens. Liïten (58) leur a consacré un mémoire important auquel on ne peut reprocher que l'ignorance des observations antérieurement publiées, ignorance qui amène l'auteur à émettre la prétention d'avoir été le premier à faire mention de cette étiologie de la pneumonie.

Différente de la phlegmasie traumatique déterminée par les instruments piquants et tranchants ou les petits projectiles d'arme à feu, phlegmasie qui succède immédiatement à la lésion pulmonaire, la pneumonie de contusion, due à une commotion violente que subit le poumon, ne se produit qu'un ou deux jours après l'accident, alors que le blessé, remis de l'émotion et de la douleur provoquées par ce dernier, a repris son travail et oublié l'événement. Aussi Litten pense-t-il que les pneumonies qui reconnaissent cette origine sont plus fréquentes qu'on ne le pense généralement, notamment parmi les groupes ouvriers, occupés à de grands travaux de construction où les accidents sont communs. Sur trois cent vingt cas de pneumonie (les hommes seuls sont compris dans ce chiffre) qu'il a eu l'occasion d'observer pendant six ans à la clinique de Frerichs à l'époque où s'élevèrent les constructions nouvelles de Berlin, notamment les gares urbaines, ce médecin a trouvé que quatorze fois, c'est-à-dire 4,4 p. 100 la contusion en a été la cause. Même dans les cas où le traumatisme avait déterminé une fracture des côtes (quatre fois, c'est-à-dire 29 p. 100), la pneumonie ne s'est développée que quelques jours après l'accident, ce qui détermine l'auteur à rapporter — et sans doute avec raison — le développement de la phlegmasie pulmonaire non à une lésion de poumon par un fragment de côte, mais toujours à l'ébranlement nerveux occasionné par la commotion. Cette interprétation est d'autant plus plausible, que la pneumonie se produit fréquemment dans ces cas dans une région diamétralement opposée à celle qui a subi la contusion.

En ce qui concerne les caractères anatomo-cliniques de cette plilegmasie, ils ne diffèrent aucunement de ceux des pneumonies franches ordinaires. La prognose est généralement bonne ; quand il y a eu en môme temps contusion que commotion du poumon, du sang pur peut se trouver mêlé en plus ou moins grande abondance aux crachats rouillés. Dans ces cas aussi, l ioflammation peut aboutir au sphacèle, avec ou sans gangrène de la portion mortifiée. Enfin, on a vu parfois le processus sauter d'un segment du poumon à l'autre, sans intéresser les parties intermédiaires ; ces migrations sont probablement en rapport avec des déchirures multiples du parenchyme.

Aux pneumonies traumatiques proprement dites, on peut rattacher celles que semblent provoquer diverses circonstances qui actionnent énergiquement le poumon, telles que le port de fardeaux très lourds (Grisolle, J. Frank), le chant trop longtemps prolongé {TRxmE,Beitrâge, etc., 3, p. 141), l'introduction d'eau dans les voies aériennes pendant la submersion (Leicu-

TENSTERN et WaGNER, Ctc).

Malgré les assertions contraires de Litten, nous croyons la pneumonie de contusion rare. Grisolle, qui n'ignorait pourtant pas les faits anciens deLiEUTAUD (o9) et de Portal (60), n'a pu en citer aucun cas authentique, et Juergensen, sur sept cent soixante-huit observations de pneumonie, n'ep a trouvé qu'une seule qui méritât d'être rapportée à la contusion. Il n'est, pas inutile, pensons-nous, d'insister sur cette rareté, à une époque où l'on est si enclin à attribuer les états morbides les plus divers à des accidents professionnels.

fj). Influence d'une atteinte antérieure. Récidive. — Enfin la pneumonie, loin de conférer l'immunité par une première atteinte comme tant de maladies infectieuses, semble au contraire prédisposer l'organisme à ses retours. Sur cent cinquante-sept pneumoniques interrogés avec soin à ce point de vue par Grisolle, cinquante-quatre avaient éprouvé antérieurement plusieurs symptômes d'une pneumonie suffisamment caractérisée, et le nombre des récidives a varié pour chaque individu de 1 à 8 [loc. cit., p. 110). Sur deux cent dix cas, réunis par Moellmann (61), la récidive est notée treize fois.

Ces chiffres, qui concordent d'ailleurs avec les enseignements de l'observation journalière, ne laissent point de doute sur l'influence réelle exercée par une première atteinte, et suffisent à faire ressortir le rôle de ce facteur.

Telles sont les diverses causes générales ou individuelles, que l'observation dénonce comme éminemment propres à actionner l'agent de la pneumonie. Mais il est certain que celle-ci naît et se propage souvent sans

leur concours, dans des conditions qui accusent l'intervention d'un facteur nouveau. Ce n'est que dans ces dernières années qu'il a pris le rang qu'il mérite dans l'étiologie de la pneumonie : nous avons nommé la contagion.

F. Contagion de la pneumonie. — Grisolle niait la contagion de la pneumonie ; il la déclarait tout à fait insoutenable et en complète opposition avec les faits journellement observés {loc. cit., p. 1S7).

Il est certain que l'aptitude de l'affection à se transmettre par la contagion est faible, mais elle est réelle, et c'est en la contestant qu'on se met en contradiction avec les enseignements de l'expérience. L'opinion de Grisolle est celle d'un médecin qui recueille ses impressions à l'hôpital d'une grande ville, champ d'observation peu propice aux études étiologiques.

Il est en effet nombre d'épidémies, et môme des faits isolés où ce caractère s'est affirmé de la façon la plus nette. La contagion dans la pneumonie, comme dans toutes les maladies infectieuses, est une propriété contingente, subordonnée dans ses manifestations aux variations de l'énergie du virus et de la prédisposition des individus.

Dans un intéressant travail, inséré aux Archives générales de médecine, M. Netter (62) a réuni les observations de contagion pneumonique éparses dans la littérature médicale. Elles n'ont pas toutes la même valeur, tant s'en faut. Nous n'oserions pas attribuer à la contagion les atteintes qui se succèdent à des intervalles très rapproché^ dans une maison où il n'est point venu de pneumoniques du dehors, car elles pourraient être revendiquées avec autant de fondement par l'infection sévissant dans un foyer très circonscrit. Dans le nombre, il est pourtant des faits dont la signification ne saurait être révoquée en doute. C'est ainsi qu'à l'occasion de l'épidémie de Berenbach citée plus haut, Butry raconte que le fils d'un meunier, étant venu se faire soigner chez ses parents habitant un moulin isolé pour une pneumonie double qu'il avait contractée au dehors, le père, la mère et le petit-fils contractèrent successivement cette affection peu de temps après l'arrivée de ce jeune homme.

Scurœter, de Liebenzell (63), a rapporté des observations non moins précises parmi lesquelles nous relevons la suivante. Un jeune homme de vingt-quatre ans souffrait en octobre 1887 de rhumatisme. Au bout de six semaines, alors qu'il était convalescent et pouvait quitter le lit quelques heures par jour, son père, journalier qui travaillait au dehors, fut apporté à la maison, atteint d'une pneumonie gauche qui guérit au bout de quatorze jours. Père et fils partageaient le môme lit. Vers le huitième jour de la maladie du premier, le second, qui n'avait pas encore quitté la chambre, eut du malaise accompagné de frisson, et une pneumonie se déclara a

droite. ScuRŒTER fait remarquer qu'à l'époque où il recueillit cette observatiou, il y avait très peu de pneumonies dans la contrée.

Telle est encore l'observation rapportée par Wynter Blytii (64) d'une jeune femme qui contracta une pneumonie en soignant son père atteint de cette affection, et qui, transportée chez elle, la communiqua ensuite à son

Enfin, nous n'avons garde d'oublier, parmi ces témoignages a 1 appui de la contagion, l'intéressante communication faite par M. Proby à la Société des Sciences Médicales de Lyon (6S). Il s'agit de trois cas de pneumonie développés successivement dans un même local, chez un boulanger dont l'enfant venait d'être atteint de cette affection. Tandis que ce dernier était convalescent, la pneumonie frappe brusquement le garçon boulanger : c'était le dO décembre. A la date du 15 décembre, un deuxième garçon vient pour remplacer le malade ; il couche dans le même lit et dans les mômes draps que son prédécesseur, et, deux jours après, subit le même sort que lui. Un troisième garçon est appelé le 18 décembre; il couche avec le deuxième les nuits du 18 et du 20, et trente heures après, il est pris à son tour. Il est à noter que ces derniers malades venaient de quartiers différents et éloignés de la maison du boulanger, et qu'aucune autre personne ne fut atteinte dans cette dernière ni dans le voisinage.

Si l'on peut concevoir des doutes sur l'origine des deux premiers cas, il serait difficile de ne pas admettre un lien très étroit au moins entre les deux derniers, où, comme dans les exemples cités plus haut, la transmission a eu lieu manifestement au lit que partagèrent le troisième pneumonique et le sujet appelé à le remplacer.

Ce contact intime et prolongé avec le patient n'est pas nécessaire pour forcer la résistance organique. Les observations rapportées par Hardwich (66) et par Flindt (67) démontrent qu'une simple visite faite au malade suffit à assurer la contagion. Celle-ci peut même avoir lieu sans la participation directe du pneumonique. Mendelsoun (68) raconte qu'un convalescent de fièvre typhoïde contracta une pneumonie mortelle pour avoir été coucher dans un lit occupé auparavant par un sujet atteint de cette affection; et c'est encore par l'intermédiaire des objets de literie que paraît s'être effectuée la contagion du second au troisième des quatre malades de M. Proby {loc. cit.).

Enfin, la transmission peut s'opérer par l'intermédiaire de personnes qui se sont trouvées en contact avec le patient, sans cependant avoir été contaminées par lui. Wynter-Blytii {loc. cit.) rapporte qu'une jeune fille en condition dans la famille d'un cultivateur dont plusieurs membres venaient d'être atteints de pneumonie, quitte la maison de son maître pour se réfugier chez sa sœur, résidant dans une localité éloignée. Peu de temps

après son arrivée, la pneumonie se déclare dans son nouveau domicile et frappe plusieurs personnes de sa famille. Des observations semblables ont été relevées dans l'épidémie de la prison de Mohringen. Des surveillants, épargnés par la maladie, la portèrent au dehors et la communiquèrent à des membres de leur famille qui n'avaient jamais mis le pied dans l'établissement. M. KanN, le médecin, fut lui-même atteint, ainsi que sou cocher qui brossait ses vêtements; puis la contagion gagna la servante qui remplaça ce dernier dans cet office lorsqu'il fut tombé malade, et une fillette de quatre ans de M. Klon, qui avait l'habitude de se suspendre au cou de son père quand il rentrait de l'établissement, et avant qu'il n'eût changé de vêtements. La servante, une fois remise, est envoyée en convalescence chez ses parents qui demeuraient à trois lieues du pénitencier ; elle emporta quelques pièces de vêtements utilisés durant sa maladie et conservés dans sa chambre depuis ce moment : huit jours exactement après son arrivée, sa sœur avec laquelle elle couchait prit une pneumonie. Les principaux modes de transmission^se trouvent en quelque sorte réunis dans cet intéressant épisode.

Il semble que la contagion peut s'effectuer également par l'intermédiaire de l'air, comme en témoignerait la contamination de malades frappés à l'hôpital, sans avoir quitté leur lit placé dans le voisinage d'un pneumonique. Ces faits, dont M. Nettér a rapporté un certain nombre d'exemples {loc. cit. p. S42), sont plausibles. Ils ne peuvent pourtant rece^ voir une semblable interprétation que s'il est établi que la transmission n'a pas été assurée par une personne tierce, médecin ou infirmier; cette condition s'impose d'autant plus qu'il est reconnu que l'atmosphère ne saurait transporter les germes pathogènes qu'à de très faibles distances.